{"id":1810,"date":"2005-10-01T01:00:00","date_gmt":"2005-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/angh.net\/abstracts\/traitement-endoscopique-de-lendobrachyoesophage\/"},"modified":"2018-10-20T18:39:40","modified_gmt":"2018-10-20T16:39:40","slug":"traitement-endoscopique-de-lendobrachyoesophage","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/angh.net\/abstracts\/traitement-endoscopique-de-lendobrachyoesophage\/","title":{"rendered":"Traitement endoscopique de l’endobrachyoesophage"},"content":{"rendered":"

2005<\/strong><\/p>\n

Pr jean Boyer ( Angers )<\/em><\/p>\n

Gastroent\u00e9rologie <\/strong>– \u00a02005-08-29 –\u00a0CF –<\/p>\n

________________________________<\/p>\n

L’objectif du traitement endoscopique de l’EBO est de pr\u00e9venir l’apparition de l’ad\u00e9nocarcinome ; sachant que les IPP m\u00eame \u00e0 fortes doses en continu ou le traitement chirurgical anti reflux n’ont fait preuve \u00e0 ce jour de leur efficacit\u00e9 dans la pr\u00e9vention de l’ad\u00e9nocarcinome, seules les m\u00e9thodes bas\u00e9es sur l’\u00e9radication de l’EBO sont actuellement propos\u00e9es en alternative \u00e0 la surveillance endoscopique r\u00e9guli\u00e8re ou \u00e0 l’oesophagectomie.<\/p>\n

Traitement endoscopique de l’endobachyoesophage non dysplasique.
\nDepuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es, on sait que si l\u2019on d\u00e9truit ou r\u00e9s\u00e8que l\u2019endobrachyoesophage l\u2019on peut obtenir une repousse de muqueuse malpighienne en apparence normale \u00e0 condition que l\u2019on traite efficacement le reflux acide soit par des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons soit par chirurgie anti reflux ; les premiers r\u00e9sultats chez l\u2019homme portant sur des petites s\u00e9ries de patients ont soulev\u00e9 dans le monde gastro-ent\u00e9rologique un immense enthousiasme ; actuellement on peut recenser dans la litt\u00e9rature plus de 50 publications regroupant pr\u00e9s de 900 patients ; globalement, toutes les m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques propos\u00e9es permettent d\u2019obtenir la r\u00e9gression compl\u00e8te de l\u2019endobrachyoesophage et tout particuli\u00e8rement de la m\u00e9taplasie intestinale dans environ 50% des cas ( 40% \u00e0 100% selon les techniques utilis\u00e9es ) ;les m\u00e9thodes de destruction thermique les plus adapt\u00e9es \u00e0 ce type de traitement sont l\u2019\u00e9lectrocoagulation \u00e0 plasma argon et l\u2019\u00e9lectrocoagulation bipolaire ou multipolaire; d’autres techniques r\u00e9centes sont en cours d’\u00e9valuation : la radiofr\u00e9quence et la cryoth\u00e9rapie. En France , la technique la plus diffus\u00e9e est l\u2019\u00e9lectrocoagulation argon du fait de sa simplicit\u00e9 d\u2019utilisation , son co\u00fbt et son innocuit\u00e9. Le protocole th\u00e9rapeutique habituellement pr\u00e9conis\u00e9 consiste \u00e0 coaguler la couche superficielle de la muqueuse composant l\u2019EBO en partant de son p\u00f4le sup\u00e9rieur par segments de 2 \u00e0 3 cm de fa\u00e7on circonf\u00e9rentielle jusqu\u2019\u00e0 atteindre la jonction oesogastrique anatomique rep\u00e9rable endoscopiquement en v\u00e9rifiant sur les biopsies la destruction compl\u00e8te de la m\u00e9taplasie intestinale ; les s\u00e9ances th\u00e9rapeutiques sont espac\u00e9es de quelques semaines ( 4 \u00e0 6 semaines) en prenant soin de contr\u00f4ler le mieux possible le reflux gastro oesophagien par les IPP \u00e0 une posologie double , triple voire plus de la posologie standard ; certains proposent de v\u00e9rifier le bon contr\u00f4le du reflux acide pendant la dur\u00e9e du traitement par une Phm\u00e9trie\/24h ; le nombre de s\u00e9ances n\u00e9cessaires varie en fonction de la longueur de l\u2019endobrachyoesophage ; 4 \u00e0 6 s\u00e9ances sont habituellement n\u00e9cessaires pour \u00e9radiquer un endobrachyoesophage de 4 \u00e0 5 cm de haut ; la tol\u00e9rance est satisfaisante ; les s\u00e9ances sont effectu\u00e9es en ambulatoire avec ou sans s\u00e9dation ; 25% des patients pr\u00e9sentent des douleurs passag\u00e8res mod\u00e9r\u00e9es durant 2 \u00e0 3 jours apr\u00e8s les s\u00e9ances le plus souvent soulag\u00e9es par les IPP ; Les complications sont rares limit\u00e9es \u00e0 quelques st\u00e9noses partielles r\u00e9gressives apr\u00e8s dilatation endoscopique ; les perforations sont exceptionnelles et sont le plus souvent secondaires \u00e0 des erreurs techniques ou lorsque l’on utilise des fortes puissances ( 90W ).
\nApr\u00e8s \u00e9radication de l\u2019endobrachyoesophage , il est n\u00e9cessaire de poursuivre le traitement par IPP \u00e0 forte dose ( laquelle? )ou d\u2019envisager un traitement chirurgical anti reflux pour \u00e9viter la r\u00e9cidive ; actuellement, le traitement id\u00e9al antireflux \u00e0 vis\u00e9e pr\u00e9ventive de la r\u00e9cidive n\u2019est pas connu ; ce que l\u2019on sait c\u2019est que la r\u00e9cidive survient dans les mois qui suivent l\u2019\u00e9radication de l\u2019endobrachyoesophage dans 20 \u00e0 50% des cas ; ces r\u00e9cidives sont minimes, tr\u00e8s limit\u00e9es, d\u00e9passant rarement 1 cm de haut et plus souvent sous forme de languettes que d\u2019un manchon circulaire et ceci quelle que soit la hauteur initiale de l\u2019endobrachyoesophage.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats \u00e0 long terme apr\u00e8s \u00e9radication de l\u2019endobrachyoesophage sont actuellement assez bien document\u00e9s. Au d\u00e9but de l’exp\u00e9rience des \u00e9quipes , 3 cas d\u2019ad\u00e9nocarcinomes sous \u00e9pith\u00e9liaux de survenue pr\u00e9coce, ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s, ce qui a fait suspect\u00e9 un r\u00f4le d\u00e9l\u00e9t\u00e8re des agressions thermiques sur les processus de canc\u00e9rogen\u00e8se. Or depuis, dans les \u00e9tudes ult\u00e9rieures malgr\u00e9 un suivi d\u00e9passant un an , aucun autre cas n’a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 ; dans notre exp\u00e9rience portant sur 50 patients \u00e9radiqu\u00e9s et suivis pendant plus de 5 ans aucun cas de DHG ou de cancer n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 , r\u00e9sultat identique \u00e0 celui publi\u00e9 r\u00e9cemment par Madisch A et coll chez 66 patients sur un suivi m\u00e9dian de 51 mois ; dans cette s\u00e9rie les auteurs soulignent que selon les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques 2 \u00e0 3 cas d’ad\u00e9nocarcinome auraient du survenir. Malgr\u00e9 ces r\u00e9sultats, l’\u00e9radication de l’EBO \u00e0 vis\u00e9e pr\u00e9ventive du cancer n’est pas recommand\u00e9 ; des \u00e9tudes \u00e0 plus long terme sont n\u00e9cessaires ; la technique id\u00e9ale d’\u00e9radication et le traitement pr\u00e9ventif des r\u00e9cidives restent \u00e0 d\u00e9finir ; en attendant , personnellement et de fa\u00e7on pragmatique , je propose cette m\u00e9thode de pr\u00e9vention du cancer aux patients jeunes inform\u00e9s , motiv\u00e9s ayant un EBO avec dysplasie de bas grade.<\/p>\n

Traitement endoscopique de la dysplasie de haut grade (DHG) et ad\u00e9nocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage
\nClassiquement, l\u2019oesophagectomie prophylactique est conseill\u00e9e lorsque est d\u00e9tect\u00e9e une DHG sur EBO ; ceci est li\u00e9 au fait que sur 40 \u00e0 50 % des pi\u00e8ces op\u00e9ratoires \u00e9taient retrouv\u00e9es un ad\u00e9nocarcinome non d\u00e9tect\u00e9 par l\u2019endoscopie et les biopsies ; actuellement , le risque de laisser passer un ad\u00e9nocarcinome invasif apr\u00e8s avoir r\u00e9alis\u00e9 le protocole biopsique actuellement recommand\u00e9 est faible ; il est de 5 \u00e0 25% selon les \u00e9tudes publi\u00e9es ; le diagnostic est \u00ab r\u00e9cup\u00e9rable \u00bb par les contr\u00f4les ult\u00e9rieurs rapproch\u00e9s ( trimestriels) pr\u00e9conis\u00e9s ;
\nle diagnostic de DHG et\/ou d\u2019ad\u00e9nocarcinome sur EBO \u00e9tant un diagnostic tardif dans l\u2019histoire naturelle des EBO, la population de malades int\u00e9ress\u00e9e est une population dont l\u2019\u00e2ge est le plus souvent sup\u00e9rieur \u00e0 65 ans ; l\u2019oesophagectomie est une intervention sur ce terrain \u00e0 risque de morbidit\u00e9 et mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es respectivement de 40% et 5% pour des \u00e9quipes chirurgicales expertes ; c\u2019est pourquoi depuis ces 10 derni\u00e8res ann\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es des alternatives notamment endoscopiques ;
\nles m\u00e9thodes actuellement les plus \u00e9valu\u00e9es sont , la r\u00e9section par mucosectomie , l\u2019\u00e9lectrocoagulation bipolaire ou par plasma argon, et la th\u00e9rapie photodynamique.<\/p>\n

)La r\u00e9section par mucosectomie<\/p>\n

Les \u00e9tudes prospectives \u00e0 ce jour publi\u00e9es sont peu nombreuses et ne portent que sur un petit nombre de patients et un recul limit\u00e9 ; la plus importante est celle de Ell et al portant sur 64 cas ( 61 ad\u00e9nocarcinomes et 3 dysplasie de haut grade ); cent vingt r\u00e9sections muqueuses ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es en utilisant la technique de la ligature \u00e9lastique ; une seule complication ( 1 h\u00e9morragie trait\u00e9e endoscopiquement) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e ; les malades ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9par\u00e9s en 2 groupes : le premier groupe de 35 patients avait les crit\u00e8res les plus favorables : l\u00e9sions de type I,IIa,IIb,IIc < 10mm limit\u00e9es \u00e0 la muqueuse et de moins de 20 mm de diam\u00e8tre) et le deuxi\u00e8me groupe de 29 patients avait les risques les plus \u00e9lev\u00e9s d\u2019envahissement ganglionnaire( l\u00e9sions de plus de 20 mm, de type III, indiff\u00e9renci\u00e9es , avec infiltration de la sous muqueuse). Sur une p\u00e9riode de suivi de 12 mois , une r\u00e9mission compl\u00e8te a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez 97% des patients du premier groupe et seulement chez 59% des patients du second groupe ; dans 14% des cas, une r\u00e9cidive a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e au niveau de la muqueuse de Barrett r\u00e9siduelle laiss\u00e9e en place et surveill\u00e9e.<\/p>\n

3)La th\u00e9rapie Photodynamique (PDT)<\/p>\n

Les premiers essais d\u2019\u00e9radication de l\u2019endobrachyoesophage compliqu\u00e9e de dysplasie de haut grade et d\u2019ad\u00e9nocarcinome par PDT ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s par Overholt et al en 1993; ces premiers r\u00e9sultats encourageants ont justifi\u00e9 des \u00e9tudes prospectives monocentriques et multicentriques ayant permis actuellement de traiter plus de 500 patients : les 2 photosensibilisants utilis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 le porfim\u00e8re sodique( Photofrin\u00d2) et l\u2019 acide- 5-Aminol\u00e9vulinique ( 5-ALA ) ; la principale \u00e9tude publi\u00e9e est celle de Overholt et al ; 100 patients ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude prospective : 13 patients avaient un ad\u00e9nocarcinome superficiel ( T1 : 12 ;T2 : 1 ), 73 une DHG et 14 une dysplasie de bas grade. 1 \u00e0 3 s\u00e9ances de PDT par Photofrin\u00d2 \u00e9taient effectu\u00e9es compl\u00e9t\u00e9es si besoin par laser Nd-YAG sous couvert d\u2019un traitement d\u2019om\u00e9prazole. La dur\u00e9e moyenne du suivi a \u00e9t\u00e9 de 19 mois ( 4-84 mois) ; 10 des 13 cancers ont \u00e9t\u00e9 \u00e9radiqu\u00e9s et la dysplasie a pu \u00eatre \u00e9limin\u00e9e chez 78 patients ; une \u00e9radication compl\u00e8te de la muqueuse de Barrett a pu \u00eatre obtenue chez 43 patients ; La PDT a \u00e9t\u00e9 responsable d\u2019une st\u00e9nose dans 34% des cas ; Avec le 5-ALA, la profondeur de destruction tumorale est moindre ne d\u00e9passant pas 2 \u00e0 3mm ; Gossner et al, ont test\u00e9 ce photosensibilisant sur des l\u00e9sions de DHG et des ad\u00e9nocarcinomes superficiels sur endobrachyoesophage ; 32 patients ont \u00e9t\u00e9 inclus : 10 avaient une DHG et 22 un ad\u00e9nocarcinome superficiel dont 7 avaient une \u00e9paisseur < \u00e0 2 mm mesur\u00e9e par \u00e9choendoscopie ; la m\u00e9diane de suivi a \u00e9t\u00e9 de 9,9 mois ( 1-30 mois ) ; les 10 DHG ont \u00e9t\u00e9 \u00e9radiqu\u00e9es ainsi que 17 cancers sur 22 ( 77% ) ; seules les tumeurs < \u00e0 2mm d\u2019\u00e9paisseur ont pu \u00eatre \u00e9radiqu\u00e9es ( 17 sur 17 ) ; aucune complication n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e ; cette \u00e9tude montre bien les limites du 5-ALA pour le traitement des ad\u00e9nocarcinomes superficiels sur muqueuse de Barrett , et son int\u00e9r\u00eat pour le traitement des dysplasies par rapport au Photofrin\u00b0 du fait de sa tol\u00e9rance et de son innocuit\u00e9 .<\/p>\n

3)Traitements combin\u00e9s<\/p>\n

L\u2019une ou l\u2019autre m\u00e9thode utilis\u00e9e seule laissant en place un pourcentage non n\u00e9gligeable de muqueuse de Barrett expose \u00e0 une r\u00e9cidive de la dysplasie s\u00e9v\u00e8re et\/ou de l\u2019ad\u00e9nocarcinome \u00e9valu\u00e9e selon les \u00e9tudes entre 10 et 33% dans les 2 ans de suivi ; conscients de ce risque , nous avons opt\u00e9 depuis 1996 pour une strat\u00e9gie plus radicale ayant pour objectifs non seulement l\u2019\u00e9radication des foyers de dysplasie de haut grade et\/ou d\u2019ad\u00e9nocarcinome mais aussi de la totalit\u00e9 de l\u2019EBO ; cette strat\u00e9gie a \u00e9t\u00e9 conduite sur une s\u00e9rie cons\u00e9cutive de 29 patients trait\u00e9s entre 1995 et 2001 ; le traitement a consist\u00e9 entre 1996 et 1999 en une destruction de l\u2019EBO par APC ( selon un protocole personnel ) sous couvert d\u2019un traitement antisecr\u00e9toire par Om\u00e9prazole entre 40 et 60mg\/j suivi d\u2019un traitement du RGO par Om\u00e9prazole 40 mg\/j ou chirurgie anti reflux ; ce traitement a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9 en cas d\u2019EBO en DHG sans ad\u00e9nocarcinome d\u00e9celable ; \u00e0 partir de 1999, nous avons trait\u00e9 les patients porteurs d\u2019un EBO avec DHG et\/ou ad\u00e9nocarcinome intra muqueux et sous muqueux ( T1a et T1b ) par mucosectomie(s) puis APC jusqu\u2019\u00e0 \u00e9radication compl\u00e8te de l\u2019EBO, apr\u00e8s contre indication chirurgicale ; le bilan d\u2019extension comprenait outre l\u2019examen endoscopique avec biopsies multiples \u00e9tag\u00e9es , une \u00e9choendoscopie avec minisonde de 20 MHz ; en cas de survenue au cours du suivi d\u2019une r\u00e9cidive n\u00e9oplasique invasive ou d\u2019un \u00e9chec avec survenue d\u2019un cancer invasif une radioth\u00e9rapie externe a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e ( 3 patients) ; aucune complication n\u2019est survenue; la hauteur de l\u2019endobrachyoesophage allait de 2 cm \u00e0 15 cm ; nous avons obtenu l\u2019\u00e9radication compl\u00e8te des l\u00e9sions de DHG et\/ou ad\u00e9nocarcinome et de l\u2019endobrachyoesophage chez 26 des 29 patients trait\u00e9s ; 5 patients sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s dont 1 seul de son cancer apr\u00e8s 3 ans de suivi ; 24 patients ont plus de 3 ans de suivi ( extr\u00eames 42 mois \u00e0 96 mois ) ; 2 r\u00e9cidives ad\u00e9nocarcinomateuses l'une cardiale l'autre sur il\u00f4t d'EBO sont survenues apr\u00e8s 96 et 66 mois de suivi.
\nLes traitements endoscopiques de la DHG et\/ou de l\u2019ad\u00e9nocarcinome sur EBO ont actuellement une place dans la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique ; elle repose initialement sur un bilan rigoureux comportant une \u00e9tude histologique pr\u00e9cise bas\u00e9e sur un protocole endoscopique et biopsique intensifi\u00e9 , une \u00e9tude de l\u2019extension pari\u00e9tale par \u00e9choendoscopie avec une minisonde de 20 \u00e0 30 MHz ;
\nEn cas de DHG seule ou associ\u00e9e \u00e0 un ad\u00e9nocarcinome intra muqueux focalis\u00e9 , le traitement reposera avant tout sur la r\u00e9section ( mucosectomie) la plus extensive possible; le traitement \u00e0 notre sens doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 par une destruction compl\u00e8te de l\u2019endobrachyoesophage r\u00e9siduel par APC ou PDT ; en cas de cancer envahissant la muscularis mucosae (T1b) , une intervention chirurgicale carcinologique doit \u00eatre propos\u00e9e de premi\u00e8re intention ; si celle ci est contre indiqu\u00e9e , un traitement curateur pourra \u00eatre effectu\u00e9 comportant la r\u00e9section premi\u00e8re du cancer par mucosectomie coupl\u00e9e \u00e0 une radioth\u00e9rapie externe( \u00b1 chimioth\u00e9rapie ) et une destruction compl\u00e8te par APC\/PDT de l\u2019endobrachyoesophage r\u00e9siduel ; apr\u00e8s traitement endoscopique, une surveillance trimestrielle doit \u00eatre effectu\u00e9e la premi\u00e8re ann\u00e9e d\u2019\u00e9volution, puis tous les 6 mois ; un excellent contr\u00f4le du reflux est tr\u00e8s probablement utile pour pr\u00e9venir les r\u00e9cidives \u00e0 long terme de l\u2019endobrachyoesophage( et de la dysplasie?).<\/p>\n

Pour en savoir plus :<\/p>\n

Van Laethem JL . Eradication of barrett\u2019s mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression : immediate and mid term results. GUT 1998 ;43 : 747-51
\nSharma P. Durability of new squamous epithelium after endoscopic reversal of barrett\u2019s esophagus. Gastrointest Endosc. 1999 ; 50 :159-64
\nKahaleh M. long-term follow-up and factors predictive recurrence in Barrett's esophagus treated by argon plasma coagulation and acid suppression Endoscopy 2002;34: 950-5
\nBasu KK. Efficacy and one year follow up of argon plasma coagulation therapy for ablation of barrett\u2019s oesophagus : factors determining persistance and recurrence of barrett\u2019s epithelium. GUT 2002 ; 51 : 776-80
\nMadisch A. Long-term follow-up after complete ablation of Barrett's esophagus with argon plasma coagulation . World J Gastroenterol 2005; 11: 1182-6
\nGossner L. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in barrett\u2019s esophagus by means of 5-Aminolevulinic acid. Gastroenterology. 1998 ; 114 : 448-54
\nOverholt BF. Photodynamic therapy for barrett\u2019s esophagus: follow up in 100 patients Gastrointest Endosc. 1999 ;49 : 1-7
\nEll C. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in barrett\u2019s esophagus. Gastroenterology;2000 ; 118 : 670-7
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\nPeters FP. Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 61: 506-14<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

2005 Pr jean Boyer ( Angers ) Gastroent\u00e9rologie – \u00a02005-08-29 –\u00a0CF – ________________________________ L’objectif du traitement endoscopique de l’EBO est de pr\u00e9venir l’apparition de l’ad\u00e9nocarcinome ; sachant que les IPP m\u00eame \u00e0 fortes doses en continu ou le traitement chirurgical anti reflux n’ont fait preuve \u00e0 ce jour de leur efficacit\u00e9 dans la pr\u00e9vention de […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[4],"tags":[16],"class_list":["post-1810","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologie","tag-16"],"yoast_head":"\nTraitement endoscopique de l'endobrachyoesophage - Abstracts des congr\u00e8s de l'ANGH<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"ANGH R\u00e9sum\u00e9s congr\u00e8s H\u00e9patologie Gastroent\u00e9romogie Hepatology Gastroenterology Etudes cliniques Clinical study\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/angh.net\/abstracts\/traitement-endoscopique-de-lendobrachyoesophage\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Traitement endoscopique de l'endobrachyoesophage - 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