{"id":1962,"date":"2012-10-01T01:00:00","date_gmt":"2012-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/angh.net\/abstracts\/role-de-lecho-endoscopie-dans-le-bilan-de-resecabilite-des-cancers-du-pancreas\/"},"modified":"2018-10-20T18:40:04","modified_gmt":"2018-10-20T16:40:04","slug":"role-de-lecho-endoscopie-dans-le-bilan-de-resecabilite-des-cancers-du-pancreas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/angh.net\/abstracts\/role-de-lecho-endoscopie-dans-le-bilan-de-resecabilite-des-cancers-du-pancreas\/","title":{"rendered":"R\u00f4le de l\u2019\u00e9cho-endoscopie dans le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 des cancers du pancr\u00e9as."},"content":{"rendered":"

2012<\/strong><\/p>\n

Laurent PALAZZO, clinique du Trocad\u00e9ro, Paris<\/em><\/p>\n

Gastroent\u00e9rologie <\/strong>– \u00a02012-08-11 –\u00a0CF –<\/p>\n

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Le but de cette mise au point est de r\u00e9sumer et rappeler les connaissances concernant le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 \u00e0 vis\u00e9e curative des cancers du pancr\u00e9as et plus particuli\u00e8rement le r\u00f4le de l\u2019\u00e9cho-endoscopie incluant les pr\u00e9l\u00e8vements guid\u00e9s dans cette indication et de vous faire part de mon exp\u00e9rience portant sur pr\u00e8s de 4.000 cancers du pancr\u00e9as que j\u2019ai pu examiner au cours des 25 derni\u00e8res ann\u00e9es.
\nAu moment du diagnostic, 50 % des malades ayant un cancer du pancr\u00e9as, ont une maladie m\u00e9tastatique et 30 \u00e0 35 % ont un cancer localement avanc\u00e9 non r\u00e9s\u00e9cable, tandis que seulement 10 \u00e0 20 % de ces cancers sont r\u00e9s\u00e9cables. L\u2019ex\u00e9r\u00e8se chirurgicale de ces cancers r\u00e9s\u00e9cables est curative dans 15 \u00e0 20 % des cas. Depuis une quinzaine d\u2019ann\u00e9es, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019envahissement limit\u00e9 du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte ou de la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure n\u2019alt\u00e8re pas le pronostic si une ex\u00e9r\u00e8se est possible et que la marge post\u00e9rieure est respect\u00e9e (r\u00e9section RO) mais il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que ce type d\u2019ex\u00e9r\u00e8se avec geste vasculaire est significativement plus risqu\u00e9 qu\u2019une duod\u00e9no-pancr\u00e9atectomie c\u00e9phalique habituelle ce qui justifie le recours \u00e0 des chirurgiens et des structures entrain\u00e9s.
\nDepuis plus d\u2019une dizaine d\u2019ann\u00e9es, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 des cancers du pancr\u00e9as repose sur l\u2019utilisation du scanner multi-d\u00e9tecteur dont la sensibilit\u00e9 pour la d\u00e9tection des m\u00e9tastases h\u00e9patiques et pour le diagnostic d\u2019extension vasculaire est de 80 % \u00e0 90 %, meilleure sur les art\u00e8res que sur les veines et dont la sp\u00e9cificit\u00e9 pour le diagnostic de non r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 vasculaire est sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 95 % sauf en cas de TIPMP d\u00e9g\u00e9n\u00e9r\u00e9e ou cette sp\u00e9cificit\u00e9 ne d\u00e9passe pas 50 %. Ce dernier index est fondamental car la chirurgie \u00e9tant le seul traitement qui permet de gu\u00e9rir quelques cancers du pancr\u00e9as, il faut exiger une sp\u00e9cificit\u00e9 extr\u00eamement \u00e9lev\u00e9e en terme de non r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9, si l\u2019on ne veut pas exclure du seul traitement curatif connu des patients qui auraient pu en b\u00e9n\u00e9ficier.
\nQuels sont les crit\u00e8res de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 \u00e0 vis\u00e9e curative depuis l\u2019av\u00e8nement du concept de tumeur Borderline ?
\nUne tumeur pancr\u00e9atique est r\u00e9s\u00e9cable \u00e0 vis\u00e9e curative si il n\u2019y a pas de m\u00e9tastase \u00e0 distance, pas d\u2019atteinte ganglionnaire \u00e0 distance, si le liser\u00e9 graisseux est pr\u00e9sent autour du tronc coeliaque et de l\u2019art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure, sur tout leur trajet et si il n\u2019y a pas d\u2019atteinte de la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure et\/ou du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte.
\nUne tumeur du pancr\u00e9as est consid\u00e9r\u00e9e comme non r\u00e9s\u00e9cable \u00e0 vis\u00e9e curative si il existe des m\u00e9tastases \u00e0 distance ou une atteinte ganglionnaire \u00e0 distance, si il existe une thrombose de la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure ou du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte avec circulation veineuse collat\u00e9rale, si il existe une atteinte circonf\u00e9rentielle du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte ou de la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure, si l\u2019atteinte de l\u2019art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure d\u00e9passe la moiti\u00e9 de sa circonf\u00e9rence et s\u2019il existe une atteinte du tronc coeliaque ou de l\u2019art\u00e8re h\u00e9patique sup\u00e9rieure \u00e0 180\u00b0 ou de l\u2019aorte.
\nUne tumeur du pancr\u00e9as est consid\u00e9r\u00e9e comme Borderline c’est-\u00e0-dire r\u00e9s\u00e9cable mais avec un fort risque de r\u00e9section non curative R1 lorsqu\u2019il existe une atteinte de la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure ou du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte inf\u00e9rieure \u00e0 2 cm de hauteur sur moins de 180\u00b0 ou bien plus de 180\u00b0 mais sans circulation veineuse collat\u00e9rale, s\u2019il existe une thrombose de la veine m\u00e9sent\u00e9rique mais qui est courte et r\u00e9parable, s\u2019il existe une atteinte de l\u2019art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure sur moins de la moiti\u00e9 de sa circonf\u00e9rence, s\u2019il existe une atteinte de l\u2019art\u00e8re h\u00e9patique sur moins de la moiti\u00e9 de la circonf\u00e9rence et courte, c’est-\u00e0-dire r\u00e9parable chirurgicalement.
\nUn certain nombre de facteurs de mauvais pronostics, ind\u00e9pendants chez les patients r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence : tout d\u2019abord l\u2019existence d\u2019une atteinte de la marge r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ale, c’est-\u00e0-dire l\u2019existence d\u2019une atteinte du lit de l\u2019art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure et\/ou du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte. Cette atteinte est fr\u00e9quente puisque selon les s\u00e9ries, 50 % \u00e0 70 % des pi\u00e8ces op\u00e9ratoires de duod\u00e9no-pancr\u00e9atectomie c\u00e9phalique ont une marge r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ale atteinte, responsable d\u2019une ex\u00e9r\u00e8se R1. Il a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 que lorsque cette marge r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ale d\u00e9passe 1,5 mm d’\u00e9paisseur, le pronostic de l\u2019ex\u00e9r\u00e8se est significativement am\u00e9lior\u00e9. Enfin, l\u2019existence d\u2019une atteinte ganglionnaire de contigu\u00eft\u00e9 \u00e0 la tumeur est \u00e9galement un facteur de mauvais pronostic ind\u00e9pendant des autres crit\u00e8res.
\nQue sait-on des performances respectives du scanner et de l\u2019\u00e9cho-endoscopie ?
\nPresque tout ce qui a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent concernait l\u2019\u00e9cho-endoscopie radiale m\u00e9canique, qui est une technique actuellement d\u00e9pass\u00e9e : l\u2019\u00e9cho-endoscopie est significativement inf\u00e9rieure au scanner pour diagnostiquer l\u2019atteinte art\u00e9rielle non r\u00e9s\u00e9cable, mais elle est significativement sup\u00e9rieure au scanner pour diagnostiquer l\u2019atteinte veineuse m\u00e9sent\u00e9rico-portale d\u00e9butante et l\u2019atteinte ganglionnaire notamment \u00e0 distance.
\nQuelles sont les raisons de ces diff\u00e9rences d\u2019efficacit\u00e9 de ces deux m\u00e9thodes ?
\nL\u2019atteinte art\u00e9rielle t\u00e9moigne le plus souvent d\u2019une tumeur volumineuse fix\u00e9e au plan post\u00e9rieur. L\u2019atteinte veineuse m\u00e9sent\u00e9rico-portale ne t\u00e9moigne pas n\u00e9cessairement d\u2019une tumeur volumineuse et fix\u00e9e. Alors que le probl\u00e8me du scanner est son d\u00e9faut de r\u00e9solution spatiale, un volumineux cancer est habituellement tr\u00e8s bien visualis\u00e9 et son \u00e9ventuelle atteinte art\u00e9rielle \u00e9galement tandis qu\u2019un petit cancer mal plac\u00e9 ayant d\u00e9j\u00e0 une extension veineuse peut \u00eatre mal \u00e9valu\u00e9. A l\u2019inverse, le probl\u00e8me de l\u2019\u00e9cho-endoscopie radiale m\u00e9canique est sa faible profondeur de champ analysable, si bien que ce qui est volumineux au-del\u00e0 de 3 cm de diam\u00e8tre peut \u00eatre mal examin\u00e9 et de ce fait l\u2019atteinte art\u00e9rielle m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure et coeliaque en cas de volumineux cancer isthmo-corpor\u00e9al ou m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieur en cas de volumineux cancer du crochet pancr\u00e9atique peuvent \u00eatre m\u00e9connues, alors qu\u2019un petit cancer mal plac\u00e9 sera parfaitement bien examinable et son \u00e9ventuelle extension veineuse facilement objectiv\u00e9e.
\nQu\u2019en est-il de l\u2019\u00e9cho-endoscopie lin\u00e9aire \u00e9lectronique ?
\nSon utilisation permet une meilleure profondeur de champ analysable ce qui autorise la visualisation de la majeure partie des atteintes art\u00e9rielles mais \u00e9galement la mise en \u00e9vidence de petites m\u00e9tastases h\u00e9patiques m\u00e9connues (3 \u00e0 6 mm) dans les segments du foie analysables facilement, c’est-\u00e0-dire le segment II, le segment III, le segment IV et le d\u00f4me h\u00e9patique et enfin la mise en \u00e9vidence de ganglions m\u00e9tastatiques \u00e0 distance (r\u00e9gion coeliaque et surtout de la r\u00e9gion lombo-aortique r\u00e9tro-duod\u00e9no-pancr\u00e9atique). Cependant, l\u2019\u00e9cho-endoscopie lin\u00e9aire n\u2019a pas que des avantages et elle peut m\u00e9connaitre une atteinte veineuse minime \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e si l\u2019op\u00e9rateur mobilise trop rapidement le transducteur car le plan de coupe incrimin\u00e9 peut \u00eatre extr\u00eamement fin. De plus, la recherche d\u2019une extension ganglionnaire doit \u00eatre tr\u00e8s m\u00e9ticuleuse et sp\u00e9cifiquement effectu\u00e9e car les aires ganglionnaires incrimin\u00e9es n\u2019apparaissent pas de mani\u00e8re automatique autour du transducteur comme avec un appareil radial. Au total, les indications r\u00e9siduelles de l\u2019\u00e9cho-endoscopie avec ponction \u2013 aspiration \u00e9cho-endoscopiquement guid\u00e9e dans le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 des cancers du pancr\u00e9as sont : 1) la recherche ou la confirmation d\u2019une extension veineuse Borderline, 2) la confirmation d\u2019une atteinte art\u00e9rielle Borderline, 3) la recherche d\u2019une extension ganglionnaire N2 ou N3 (lombo-aortique, m\u00e9sent\u00e9rique, coeliaque, m\u00e9diastinale post\u00e9rieure), 4) la recherche de petites m\u00e9tastases h\u00e9patiques des segments du foie analysables, 5) la recherche d\u2019une carcinose p\u00e9riton\u00e9ale localis\u00e9e dans le sillon duod\u00e9no-pancr\u00e9atique ou dans l\u2019arri\u00e8re cavit\u00e9 des \u00e9piploons.
\nQue doit absolument savoir l\u2019\u00e9cho-endoscopiste pour r\u00e9aliser un bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 utile ?
\nIl doit parfaitement connaitre l\u2019anatomie duod\u00e9no-pancr\u00e9atique et notamment les aires de drainages des diff\u00e9rentes portions de la glande pancr\u00e9atique, connaitre les crit\u00e8res clinico-biologiques de non r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 qui sont tr\u00e8s faciles \u00e0 recueillir et enfin connaitre les corr\u00e9lations qui existent entre la pr\u00e9sentation clinique, la localisation de la tumeur dans la glande, son extension locor\u00e9gionale et donc sa r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 et enfin son pronostic.
\nQuels sont les crit\u00e8res cliniques de non r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 ?
\nLe gros foie dur douloureux, l\u2019ascite, l\u2019amaigrissement r\u00e9cent sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 7 % du poids corporel, l\u2019existence de douleurs post\u00e9rieures nocturnes de d\u00e9cubitus (particuli\u00e8rement fr\u00e9quentes dans les cancers du crochet ou de la r\u00e9gion isthmo-corpor\u00e9o-caudale), l\u2019\u00e9l\u00e9vation du CA 19-9 \u00e0 plus de 400 unit\u00e9s en l\u2019absence d\u2019ict\u00e8re.
\nCorr\u00e9lations anatomo-cliniques et pronostiques :
\n1)\tLe cancer ict\u00e9rig\u00e8ne est celui qui a le moins mauvais pronostic. Quatre localisations de pronostic diff\u00e9rent peuvent \u00eatre responsables d\u2019un ict\u00e8re :
\na)\tle cancer ict\u00e9rig\u00e8ne le plus fr\u00e9quent si\u00e8ge au niveau de la partie sup\u00e9rieure et post\u00e9ro-droite de la t\u00eate du pancr\u00e9as et repr\u00e9sente 2\/3 des cas. Sa taille moyenne est de 30 mm, l\u2019ict\u00e8re est nu, le contact entre la tumeur et le bord post\u00e9ro-droit du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte est responsable d\u2019une extension veineuse pr\u00e9coce, d\u2019une extension extra-capsulaire fr\u00e9quente et donc d\u2019une extension ganglionnaire N1 fr\u00e9quente (70 % des cas) enfin, le si\u00e8ge de la tumeur au contact de la lame r\u00e9tro-portale rend cette extension tr\u00e8s fr\u00e9quente. Ce type de cancer est r\u00e9s\u00e9cable une fois sur trois, l\u2019extension duod\u00e9nale est fr\u00e9quente.
\nb)\tLe cancer du crochet pancr\u00e9atique repr\u00e9sente 20 % des cancers ict\u00e9rig\u00e8nes. Il est habituellement plus volumineux (40 mm), l\u2019ict\u00e8re est tardif, parfois angiocholitique, en raison de l\u2019envahissement de l\u2019ampoule de Vater qui rend le cath\u00e9t\u00e9risme r\u00e9trograde plus difficile. L\u2019extension duod\u00e9nale au genu inferius est fr\u00e9quente. L\u2019extension \u00e0 la veine m\u00e9sent\u00e9rique est quasi constante tandis que l\u2019extension \u00e0 l\u2019art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique est fr\u00e9quente. Il est souvent r\u00e9v\u00e9l\u00e9 par des douleurs post\u00e9rieures qui sont un crit\u00e8re de non r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9. Son extension extra-capsulaire est constante et l\u2019atteinte ganglionnaire est retrouv\u00e9e dans pr\u00e8s de 90 % des cas. Ce cancer est rarement r\u00e9s\u00e9cable.
\nc)\tLe seul cancer ict\u00e9rig\u00e8ne de bon pronostic est le cancer p\u00e9ri-ampullaire, de taille moyenne 20 mm, dont l\u2019ict\u00e8re est pr\u00e9coce et parfois angiocholitique. L\u2019atteinte vasculaire est exceptionnelle, l\u2019extension extra-capsulaire est rare (cancer T1-T2), l\u2019extension ganglionnaire est donc peu fr\u00e9quente, il est presque toujours r\u00e9s\u00e9cable et repr\u00e9sente la quasi-totalit\u00e9 des survivants apr\u00e8s chirurgie d\u2019ex\u00e9r\u00e8se c\u00e9phalique.
\nd)\tDans 10 % des cas, le cancer ict\u00e9rig\u00e8ne correspond \u00e0 l\u2019extension c\u00e9phalique post\u00e9rieure d\u2019un cancer isthmique ou c\u00e9phalique ant\u00e9rieur. Il s\u2019agit d\u2019un volumineux cancer de plus de 50 mm de diam\u00e8tre, responsable d\u2019un ict\u00e8re nu et d\u2019une atteinte constante non r\u00e9s\u00e9cable du confluent m\u00e9sent\u00e9rico-porte. Une st\u00e9nose duod\u00e9nale au genu superius est fr\u00e9quente, les douleurs post\u00e9rieures quasi constantes, ce cancer n\u2019est jamais r\u00e9s\u00e9cable.
\n2)\tLes cancers de la moiti\u00e9 gauche du pancr\u00e9as sont souvent volumineux, rarement r\u00e9s\u00e9cables \u00e0 vis\u00e9e curative, souvent r\u00e9v\u00e9l\u00e9s par des douleurs post\u00e9rieures, s\u2019accompagnent fr\u00e9quemment de m\u00e9tastases h\u00e9patiques, d\u2019une extension p\u00e9riton\u00e9ale particuli\u00e8rement fr\u00e9quente. L\u2019extension ganglionnaire est la r\u00e8gle, l\u2019extension vers le bas au 3\u00e8me duod\u00e9num est parfois rencontr\u00e9e. Ces cancers sont souvent pr\u00e9c\u00e9d\u00e9s dans les 18 mois qui pr\u00e9c\u00e9dent le diagnostic par des douleurs d\u2019allure pancr\u00e9atique qui passent inaper\u00e7ues ou plus rarement une pancr\u00e9atite aigu\u00eb mal explor\u00e9e, un diab\u00e8te r\u00e9v\u00e9lateur \u00e9tant \u00e9galement rencontr\u00e9 assez fr\u00e9quemment.
\nCONCLUSION :
\nL\u2019\u00e9cho-endoscopie avec biopsie \u2013 guid\u00e9e a retrouv\u00e9 un r\u00f4le non n\u00e9gligeable dans le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 des cancers du pancr\u00e9as depuis l\u2019av\u00e8nement du concept de tumeur Borderline et des traitements n\u00e9oadjuvants pr\u00e9op\u00e9ratoires. De plus, le d\u00e9veloppement de l\u2019imagerie \u00e9chographique de contraste ouvre des perspectives suppl\u00e9mentaires pour les prochaines ann\u00e9es.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

2012 Laurent PALAZZO, clinique du Trocad\u00e9ro, Paris Gastroent\u00e9rologie – \u00a02012-08-11 –\u00a0CF – ________________________________ Le but de cette mise au point est de r\u00e9sumer et rappeler les connaissances concernant le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 \u00e0 vis\u00e9e curative des cancers du pancr\u00e9as et plus particuli\u00e8rement le r\u00f4le de l\u2019\u00e9cho-endoscopie incluant les pr\u00e9l\u00e8vements guid\u00e9s dans cette indication et de […]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[4],"tags":[23],"class_list":["post-1962","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologie","tag-23"],"yoast_head":"\nR\u00f4le de l\u2019\u00e9cho-endoscopie dans le bilan de r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 des cancers du pancr\u00e9as. - 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