Formulaire inscription congrès

 

 

 

Inscription congrès site

 

Rappel : pour ceux qui auraient un hébergement choisissez le forfait correspondant à votre participation, retirez 60 euros et modifié le montant total automatisé.
Un lien spécifique de paiement est prévu après votre enregistrement à cet effet

 
Annee:
Date inscription:
Civilite: Sélectionnez un élément.
Nom: Une valeur est requise.
Prenom: Une valeur est requise.
Hopital: Une valeur est requise.
Fonction: Sélectionnez un élément.
Adresse: Une valeur est requise.
Adresse2:
Code postal: Une valeur est requise.
Ville: Une valeur est requise.
Pays: Sélectionnez un élément.
Telephone: Une valeur est requise.
Fax:
Email: Une valeur est requise.Format non valide.
Congressiste:
Membre du CA:
Conferencier:
Membre du CS:
Accompagnant:
Nom accompagnant:
Prénom accompagnant:
Ville départ: Une valeur est requise.
Date arrivée au congrès : Sélectionnez un élément.
Date départ du congrès : Sélectionnez un élément.
Repas CA:
Repas CA accompagnant:
Repas 1 17/09/2021:
Repas2 17/09/2021:
Repas3 18/09/2021:
Récapitulatif
Forfait :

Sélectionnez un élément.

Forfait 1- 205.75€ pour une personne seule, une nuit
Forfait 2- 235.75€ pour une personne seule, deux nuits
Forfait 3- 235.75€ pour une personne avec accompagnant(e) une nuit
Forfait 4- 265.75€ pour une personne avec accompagnant(e) deux nuits
Forfait 5- 0.00€ Invité pour une personne +/- accompagnant(e)
Forfait CA accompagnant: 30€ participation accompagnant au diner CA/CS
Votre choix forfait
Montant total :
Transaction Sélectionnez un élément.
Commentaire:
ajoutez svp votre mode de transport
train-avion-vehicule perso