2019
C. GOURIOU (1); G. BOUGUEN (1); P. LAHMEK (2); A. PELAQUIER (3); G. D’HAUTEFEUILLE (4); D. LOUVEL (5); M. MOUSSAOUI (6); C. BERGER (7); H. VANDAMME (8); A. BERETE (9); R. AROTCARENA (10); A. GARIOUD (11); S. DE MONTIGNY-LENHARDT (12); J-G. BERTOLINO (13); E. CUILLERIER (14); A. PAUWELS (15); D. ZANDITENAS (16); C. CHARPIGNON (17); Q.THIEBAULT (18); R. COMBES (19); Y. ARONDEL (20); S. GRIMBERT (21); B. LE GUILLOU (22); I. BOREL (23) S. NAHON (24); V. QUENTIN (25).
(1) CHU Rennes Pontchaillou, Rennes, France; (2) HU-Henri Mondor, Limeil-Brévannes, France; (3) Groupement Hospitalier Portes de Provence, Montélimar, France; (4) Centre Hospitalier Arles, Arles, France; (5) Centre Hospitalier de Cayenne, Cayenne, Guyane; (6) Centre Hospitalier Sud Essonne, Dourdan-Etampes, France; (7) Centre Hospitalier Mâcon, Mâcon, France; (8) Centre Hospitalier Béthune, Beuvry, France; (9) Centre Hospitalier Nevers, Nevers, France; (10) Centre Hospitalier Pau, Pau, France; (11) Centre Hospitalier GHPSO Creil, Creil, France; (12) Centre Hospitalier Général Edmond Garcin, Aubagne, France; (13) Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud, Gap, France; (14) Centre Hospitalier Dreux, Dreux, France; (15) Centre Hospitalier Gonesse, Gonesse, France; (16) Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne, France; (17) Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France; (18) Centre Hospitalier Angoulême, Angoulême, France; (19) Centre Hospitalier Niort, Niort, France; (20) Centre Hospitalier Haguenau, Haguenau, France; (21) Groupe Hospitalier Diaconesse Croix Saint Simon, Paris, France; (22) Centre Hospitalier Narbonne, Narbonne, France; (23) Centre Hospitalier Voiron, Voiron, France; (24) Centre Hospitalier Montfermeil, Montfermeil, France; (25) Centre Hospitalier de St Brieuc, Saint-Brieuc, France
Institution : ANGH pour le groupe d’étude SANGHRIA
Endoscopie – 2019-05-11 – CO –
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Introduction et objectif de l’étude :
La gestion d’un traitement anticoagulant oral reste problématique dans le cadre des hémorragies digestives hautes. Chez les patients traités par antivitamines K (AVK), le pronostic ne semble pas impacté (1) mais une antagonisation est possible contrairement aux anticoagulants oraux directs (AOD). Depuis les essais princeps, le risque hémorragique associé aux AOD reste controversé avec des données en faveur d’une augmentation des hémorragies digestives (2). Le but de cette étude est de décrire l’épidémiologie, le traitement endoscopique et le pronostic des hémorragies digestives hautes survenant chez des patients traités par un anticoagulant oral.
Méthodes :
De novembre 2017 à octobre 2018, l’étude prospective multicentrique SANGHRIA menée dans des centres hospitaliers généraux a inclus tout patient présentant un tableau d’hémorragie digestive haute. Un questionnaire en ligne (eCRF) a été utilisé pour le recueil des données. Au sein de la cohorte, tous les patients traités par anticoagulant oral ont été extraits et analysés. L’évaluation du pronostic portait sur la mortalité à 6 semaines, la récidive hémorragique dans les 6 premières semaines et la nécessité d’un traitement chirurgical ou radio-interventionnel.
Résultats :
Parmi les 2498 patients inclus, 475 (19 %) avaient un anticoagulant oral : 267 (56,2 %) par AVK (Warfarine 67 (25 %), Fluindione 200 (75 %)) et 208 (43,8 %) par AOD (Dabigatran 21 (10 %), Rivaroxaban 114 (55 %), Apixaban 73 (35%)). La cohorte de patients sous anticoagulants était composée de 65 % d’hommes, avec un âge moyen de 78,2 ans, et un score de comorbidités de Charlson de 3,2. Cent patients (21 %) avaient une comédication par aspirine et 55 (11,6 %) par un antiagrégant plaquettaire. Il n’y avait pas de différences entre les groupes AVK et AOD sauf concernant les antécédents de cirrhose et d’insuffisance rénale (plus élevés dans le groupe AVK). La quasi-totalité des patients (470) a eu une endoscopie oeso-gastro-duodénale (98,9 %), considérée normale chez 73 patients (15,3 %) et révélant un saignement actif chez 117 patients (24,9 %). L’origine de l’hémorragie était attribuée à une lésion peptique pour 289 patients (60,8 %), en lien avec l’hypertension portale pour 43 patients (9 %), d’origine vasculaire et tumorale pour 41 (8,6 %) et 27 (5,7 %) patients respectivement sans différence selon le type d’anticoagulant. Un traitement endoscopique a été réalisé chez 128 patients (26,9 %) permettant l’arrêt du saignement chez 90 patients (20 %).
La mortalité à 6 semaines était de 12,4 % (59 patients), plus élevée dans le groupe de patients sous AVK (16,1 %) que sous AOD (7,8 %) ; p < 0,01. En analyse univariée, les facteurs associés à la mortalité étaient le score de Charlson > 5, l’anticoagulation par AVK, la présence d’un état de choc à l’admission, l’origine peptique de la lésion à l’endoscopie, un score de Rockall > 2 et de Blatchford ≥ 14. Seul le score de Charlson restait significatif en analyse multivariée (OR 4,14, p < 0,0001). Cinquante-six patients (11,8 %) ont présenté une récidive hémorragique (AVK 30 (11,2 %), AOD 26 (12,5 %), p = 0.71). La comédication par un antiagrégant plaquettaire était associée à un risqué plus élevé de récidive en analyse multivariée (OR 2,72, p = 0,009) alors que les bétabloquants semblaient être protecteurs (OR = 0.41, p = 0,0072). Le recours à un traitement chirurgical ou radio-interventionnel a été nécessaire pour 18 patients (3,8 % : AVK 10 (2,1 %), AOD 8 (1,6 %) p = 0.95). L’origine tumorale du saignement était le seul facteur associé en analyse multivariée (OR = 6.66, p = 0.0064).
Conclusion : Les AOD ne semblent pas aggraver le pronostic des hémorragies digestives hautes par rapport aux AVK. Les comorbidités et traitements associés s’avèrent être les facteurs les plus impactant sur la mortalité, la récidive ou le recours à un traitement complémentaire.
Références
1. Nahon S, Hagège H, Latrive JP, Rosa I, Nalet B, Bour B, et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a French prospective multicenter study. Endoscopy. 2012 Nov;44(11):998–1008.
2. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Lond Engl. 2014 Mar 15;383(9921):955–62.
3. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1014-1022.e1.
4. Miller CS, Dorreen A, Martel M, Huynh T, Barkun AN. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2017 Nov;15(11):1674-1683.e3.