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Hepatologie

ÉPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE B EN FRANCE ET TRAITEMENT DE L’HEPATITE CHRONIQUE VIRALE B EN DEHORS DE PROTOCOLES THERAPEUTIQUES : RESULTATS D’UN OBSERVATOIRE NATIONAL ANGH (OBS-B) .

2004

Rapporteur JF Cadranel

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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Situation du sujet: L’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et les traitements reçus par les patients en dehors de protocoles thérapeutiques et d’études de cohorte sont mal connus en France.
But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une infection par le VHB.
Méthode: Du 1/4/2001 au 30/5/2002, tous les patients Antigène HBs (Ag HBs) positif suivis par les Hépato-gastroentérologues des centres de l’ANGH participants à l’étude ont fait l’objet du recueil des données anonymes suivantes: Age, sexe, mode de découverte de l’Ag HBs, lieu de naissance, activité des transaminases, statut HBe, existence d’une réplication virale, résultats de la PBH, modalités de traitement.
Résultats: 1166 patients AgHBs positifs suivis dans 58 centres ont fait l’objet de cette étude. Il s’agissait de 671 hommes et de 495 femmes d’âge moyen 40,7±15 ans. 14 (24%) centres ont vu 30 patients ou plus, 16 (28%) de 10 à 29 patients, 28 (48%) moins de 10 patients. Les principaux lieux de naissance des patients étaient : la France 33%, l’Afrique noire 24%, l’Europe du Sud 12%, l’Asie du Sud Est 11%, le Maghreb 10%. L’Ag Hbs était découvert lors d’une hépatite aiguë chez 5% des patients, les principaux autres modes de découverte étaient: élévation chronique des transaminases 26%, entourage familial ou facteur de risque d’infection virale 23%, dépistage en cours de la grossesse 18%, bilan systématique 12%, bilan prétransfusionnel ou don du sang 5%, bilan d’une cirrhose ou d’un CHC 5%. 29% des patients étaient considérés comme des porteurs asymptomatiques de l’Ag HBs (activité des transaminases normale à plusieurs reprises, échographie abdominale normales, négativité de l’antigène HBe, absence de réplication virale B et de co-infection virale Delta, C ou HIV). Cinquante pour cent avaient une hépatite chronique, 19% une cirrhose compensée ou décompensée ou un CHC, 2% une hépatite aiguë. Chez les 1095 patients pour lesquels les données étaient disponibles : 4,5% avaient une coinfection virale B-C et 4,4% des marqueurs d’infection par le VHD. Parmi les patients ayant une réplication virale 43% étaient antigène HBe positif et 57% avaient des anticorps anti HBe. Une PBH a été effectuée chez 558 (51%) patients. Les scores METAVIR moyen d’activité et de fibrose étaient respectivement de 1,6±0,8 et de 2,2±1,3. 382 patients suivis par les médecins de 54 services ont été traités pour une hépatite chronique B entre 1986 et 2002. Ce chiffre représentait la moitié [50%] du nombre de patients ayant une hépatite chronique de la base de données. Il s’agissait de 290 hommes et de 92 femmes, d’âge moyen 43,7 ± 15 ans. Parmi ces 382 patients, 225 [59%] avaient une activité sérique des transaminases ≥ 1,5 fois la normale, 119 [31%] avaient une cirrhose histologiquement documentée. Cent quatre vingt quatorze [51%] étaient infectés par un virus « mutant » (antigène HBe négatif) ; 36 des 115 patients (pour lesquels la donnée était disponible) [31%] avaient une charge virale faible en technique d’hybridation moléculaire (≤100pg/ml). Les scores METAVIR médian d’activité et de fibrose étaient de 2. Au moment de l’enquête, 272 [71%] patients étaient traités: 203 [75%] par la lamivudine, 60 [22%] par l’interféron α2a ou 2b, 9 [3%] par d’autres antiviraux. Parmi les 382 patients traités au cours de leur prise en charge, ceux traités par la lamivudine (n = 147 [38%]) se différenciaient de ceux traités par l’interféron (n = 145 [38%]) par : 1) une moindre proportion de patients nés en France (n = 76 [52%] vs n = 92 [63%], p < 0,05; 2) un âge plus élevé 50±16 ans vs 38±13 ans, p < 0.001. 3) un plus nombre de cirrhose (n= 67 [50%] vs n= 21 [14%], p < 0,001. Le sexe ratio, l'activité moyenne des transaminases, la charge virale moyenne et la proportion de malades infectés par un virus « mutant » étaient similaires. Les résultats du traitement antiviral ont été évalués chez 363 [95%] des patients traités: négativation de l’HBV-DNA sérique ,187 [52%] patients, séroconversion antigène HBe/ anticorps antiHBe, 49 [13%] patients, séroconversion antigène HBs/anticorps antiHBs, 4 [1%] patients. Conclusions. Ce travail, montre que l'infection par le VHB représente une part non négligeable de l'activité des Hépatogastroentérologues français et permet également d'en préciser certaines caractéristiques épidémiologiques, en particulier, que la majorité des patients suivis ont une hépatite chronique virale B. Ce travail confirme la prévalence importante des patients infectés par un virus « mutant » [51%] et de patients cirrhotiques [31%]. Ce travail, montre enfin l'utilisation préférentielle de la lamivudine au moment de l’étude, représentant 75% des patients traités au moment de l'enquête. Il identifie certains facteurs explicatifs de ce choix thérapeutique (lieu de naissance hors de France, âge élevé, présence d'une cirrhose).Il confirme l'efficacité du traitement antiviral (arrêt de la réplication virale chez 52% des malades). Des données complémentaires postérieures à la commercialisation de l’adefovir sont attendues.

Etude présentée en Communication orale à L’AFEF(JFPD en 2003) et en Poster à l’AASLD à Boston en 2003 (Cadranel et al . Hepatology 2003 et Gastroenterol Clin Biol 2003) pour la partie épidémiologique : JF Cadranel (1), B Lesgourgues (2), X Causse (3), G Bellaiche (4), L Bettan (5), P Lahmek (2), T Fontanges (6), A Medini (7), J Henrion (8), M Chousterman (9), B Condat (10), C Eugène (11), P Hervio (12), P Periac (13), H Moindrot (14), D Grasset (15), O Nouel (16), J Denis (17) et l’ANGH (18). et en Poster à la DDW 2003( Lahmek et al en 2003, Gastroenterology 2003) : P Lahmek (1), JF Cadranel (2), N Si Ahmed (3), C Eugène (4), T Fontanges (5), B Lesgourgues (1), M Blasquez (6), G Bellaiche (7), M Chousterman (8), J Henrion (9), D Grasset (10), J Denis (11) et l’ANGH (12).

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Vie Professionnelle

ATTITUDE DES HéPATOGASTROENTéROLOGUES DES HôPITAUX GéNéRAUX FACE AU PROBLèME DE LA PRISE EN CHARGE DES MALADES EN FIN DE VIE.

2004

Denis LABAYLE, Bénédicte LAMBARE, Benjamin WISNIEWSKI
Centre Hospitalier Sud francilien EVRY

Vie Professionnelle –  2004-09-14 – CO –

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Introduction. Plusieurs affaires judiciaires récentes ont posé le problème de la prise en charge des patients en fin de vie, et de l’euthanasie en particulier. Pour la loi actuelle, toute prescription médicamenteuse susceptible d’abréger la vie du patient est considérée comme criminelle et sanctionnée comme telle. Le but de cette enquête a été d’approcher la réalité de la pratique médicale hospitalière face aux problèmes posés lors de la fin de la vie des patients et de la comparer à la législation en cours.
Méthodes. L’enquête a été réalisée au cours de la réunion scientifique annuelle de l’Association Nationale des Gastro-entérologues des Hôpitaux généraux (ANGH) qui s’est tenue les 12 et 13 septembre 2003. Un questionnaire anonyme a été remis à l’ouverture du congrès à chaque participant, en lui demandant d’y répondre individuellement, sur place, et de le remettre à la fin de la journée. Ce questionnaire portait sur plusieurs points : l’organisation structurelle des services pour la prise en charge des patients en fin de vie : existence de réunions d’équipe spécifiques, possibilité de faire appel à une équipe mobile ou à un centre de soins palliatifs ; les habitudes thérapeutiques : traitement de la douleur, drogues utilisées, posologies maximales prescrites ; la relation avec le patient et leur famille sur les risques thérapeutiques encourus ; la connaissance par les médecins de la législation actuelle sur l’euthanasie en France et à l’étranger.
Résultats. Sur 85 participants, 56 médecins, représentant une cinquantaine de services d’hépato-gastroentérologie répartis sur l’ensemble du territoire, ont répondu à l’étude. Sur les 56 médecins interrogés, 17 (30%) participent dans leur service à des réunions spécifiques pour discuter de l’attitude à adopter pour les patients en fin de vie ; 47 (84 %) ont la possibilité de faire appel à une équipe mobile de soins palliatifs, 27 (48 %) adressent éventuellement leurs patients dans une unité de soins palliatifs dont seulement 4% de façon régulière. 7 (13%) s’y refusent par principe et 19 (34%) n’en ont pas la possibilité.
En ce qui concerne les attitudes thérapeutiques, on note que 100% des médecins hospitaliers interrogés utilisent la morphine et ses dérivés pour traiter la douleur. Dix (18%) limitent la posologie jusqu’à une dose risquant d’entraîner des troubles respiratoires, 46 (82%) l’augmentent jusqu’à ce que le malade ne souffre plus quels qu’en soient les risques vitaux. La très grande majorité d’entre eux, 49 (87,5 %) prescrit des associations de morphine et de sédatifs (benzodiazépines pour 68 % dont le midazolam [hypnovel] dans 38%). Les malades sont prévenus des risques encourus trois fois sur quatre pour la morphine, une fois sur deux avec les tranquillisants. Une demande éventuelle des malades et des familles pour traiter la souffrance quels que soient les risques encourus est signalée par 50% et 94 % des praticiens, respectivement. Quatre médecins sur cinq ignorent le texte de loi sur l’euthanasie. Dix-huit % estiment que la loi n’est pas respectée mais ne doit pas être changée, 22% qu’elle n’est pas respectée et doit être revue. Les autres ne se prononcent pas.
En conclusion, en France, dans les services hospitaliers d’hépato-gastroentérologie où les médecins sont souvent confrontés au problème de la fin de vie des patients, la prise en charge de la douleur est une préoccupation réelle. La lutte contre la souffrance est considérée par la grande majorité des médecins comme prioritaire, et ils n’hésitent pas à augmenter les posologies de morphine et des benzodiazépines quels que soient les risques vitaux. L’emploi fréquent du midazolam (hypnovel), produit utilisé en anesthésie, atteste de cette volonté. Ces résultats prouvent le décalage majeur existant entre la réalité des pratiques médicales et la législation actuelle.

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Endoscopie

PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE DANS LE CANCER DE L’ŒSOPHAGE : RESULTATS DE 5 ANS DE PRATIQUE EN HOPITAL GENERAL.

2004

Isabelle Rosa, Hervé Hagège, Thierry Lons, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire,
Michel Chousterman.
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 av de Verdun, 94010 Créteil.

Endoscopie –  0000-00-00 – CO –

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Isabelle Rosa, Hervé Hagège, Thierry Lons, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire,
Michel Chousterman.
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 av de Verdun, 94010 Créteil.

La photothérapie dynamique (PDT) est une technique endoscopique utilisée dans le traitement des cancers de l’œsophage. Le principe de la PDT est de provoquer la nécrose d’une lésion tissulaire, après avoir injecté un agent photosensibilisant, inactif à l’état basal, activé grâce à un rayonnement lumineux d’une longueur d’ondes spécifique.
Le but de l’étude était d’évaluer les résultats de la PDT dans le cancer de l’œsophage chez des malades non sélectionnés. De 1999 à 2004, nous avons traité 13 malades atteints de cancers de l’œsophage par cette technique. Il s’agissait dans 8 cas d’un carcinome épidermoïde et dans 5 cas d’un adénocarcinome sur œsophage de Barrett. L’âge moyen était de 66 ans (de 48 à 84 ans). Le suivi moyen des malades était de 15 mois. Tous les malades ont bénéficié en pré-thérapeutique d’une écho-endoscopie (dans un cas par mini-sonde), d’un scanner thoracique et d’une échographie abdominale. Il s’agissait d’une lésion in situ dans 9 cas et dans 4 cas d’une lésion T1N0. Dans 3 cas, il s’agissait d’une récidive après radiothérapie (curiethérapie dans 2 cas). Dans 7 cas, il existait une contre-indication à la chirurgie du fait de co-morbidités (cirrhose avec hypertension portale: 2 cas, insuffisance cardio-respiratoire: 2 cas; âge >80 ans: 3 cas). Chez un malade, il s’agissait d’une récidive anastomotique post-opératoire après gastrectomie polaire supérieure et œsophagectomie partielle inférieure. Enfin, 2 malades avaient refusé la chirurgie en première intention. Les malades ont reçu une injection intra-veineuse de porphymère disodique (Photofrin) à la dose de 2 mg/kg 48 h avant la fibroscopie. Lors de l’examen endoscopique, il était délivré à l’aide d’un diffuseur de lumière cylindrique 750 Joules, avec un rayonnement lumineux de 630 nm.
Résultats: Les données de 10 malades ont pu être analysées (8 cancers in situ et 2 T1) : 2 malades ont été perdus de vue, un malade est décédé. Le traitement a permis une éradication complète des lésions chez 6 malades (60%), avec un recul de 16 mois (de 3 à 36 mois). Parmi ces malades, une 2ème lésion métachrone œsophagienne à distance de la première lésion a été diagnostiquée au cours de la surveillance endoscopique en moyenne 18 mois après la PDT. Parmi les 8 malades ayant un carcinome in situ, 6 ont eu une éradication complète (75%). En revanche, le traitement a été un échec chez les 2 malades ayant une tumeur T1.
Conclusion : Dans notre expérience, la PDT dans le cancer de l’œsophage est une technique intéressante et efficace, principalement chez les malades ayant un carcinome in situ. Elle permet d’obtenir une réponse tumorale complète satisfaisante chez des malades pour qui l’œsophagectomie n’est pas réalisable. La place de cette technique par rapport à la chirurgie et aux autres techniques endoscopiques reste à évaluer.

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Gastroenterologie

FAUT-IL FAIRE UNE COLOSCOPIE DE DEPISTAGE AVANT SIGMOIDECTOMIE POUR SIGMOÏDITE ?

2004

Stéphane Nahon, François Agret, Bruno Lesgourgues, Pierre Lahmek,
Thierry Tuszynski, Tony Rahme, Nicolas Delas.

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CO –

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la réalisation d’une coloscopie de dépistage d’un cancer colorectal avant sigmoidectomie pour sigmoïdite est fréquente. Cependant, si cette attitude peut être justifiée par l’âge souvent avancé des patients, elle n’est pas pour autant basée sur une médecine factuelle. But : évaluer la fréquence d’une tumeur colorectale (TCR) chez les patients devant être opéré d’une sigmoïdite (chirurgie programmée « à froid » ou avant rétablissement de la continuité) et de comparer ces patients à un groupe contrôle constitué de patients asymptomatiques ayant une coloscopie de dépistage. Méthodes : à partir de notre base d’endoscopie (FileMaker Pro©) nous avons recensé 184 patients [103 femmes et 81 hommes, 61±13 ans (30-80)] qui ont eu une coloscopie avant chirurgie pour sigmoïdite entre 1990 et 2004. Nous avons exclu les patients qui avaient un antécédent personnel ou familial de TCR ou des symptômes évocateurs de TCR. Les patients ont été stratifiés en deux !
groupes : moins de 50 ans (groupe 1) et plus de 50 ans (groupe 2). Le groupe contrôle était constitué de 704 patients. Résultats : l’âge moyen des patients ayant une sigmoïdite (n=39, sex ratio H/F=2,55) et des sujets contrôles (n=288, sex ratio = 0,73) du groupe 1 n’était pas statistiquement différent (43,1 ± 5 vs 41 ± 6, p=0,66), dans le groupe 2 l’âge moyen des patients ayant une sigmoïdite (n=145, sex ratio =0,58) et des sujets contrôles (n=416, sex ratio=0,76) n’était pas statistiquement différent (64,1 ± 10 vs 63,2 ± 6,2, p=0,23).
Dans le groupe 1, aucun cancer n’a été noté chez les patients avec sigmoïdite et un seul parmi les sujets contrôles (p=0,9). Dans le groupe 2, aucun cancer n’a été noté chez les patients avec sigmoïdite et 7 parmi les sujets contrôles (p=0,2). Que ce soit pour le groupe 1 ou pour le groupe 2, il n’y avait pas plus de polype >10 mm chez les patients ayant une sigmoïdite comparés aux contrôles [groupe 1 : 3 vs 15 (p=0,37) ; groupe 2 : 9 vs 30 (p=0,7)].
Conclusion : cette étude suggère qu’en l’absence de symptômes évocateurs de TCR, il n’apparaît pas utile de réaliser une coloscopie de dépistage d’une TCR chez les patients devant être opérés d’une sigmoïdite.

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Hepatologie

TRAITEMENT PAR INTERFERON PEGYLE ALFA 2B ET RIBAVIRINE DE MALADES ATTEINTS D’HEPATITE CHRONIQUE C NON REPONDEURS : RESULTATS DE L’ETUDE MULTICENTRIQUE NATIONALE RIBAPEG-NR (ANGH)

2004

I Rosa, V Auray-Cartier, H Hagège, P Cassan, C Wartelle, J Denis, JP Arpurt, O Nouel, D Gargot, B Nalet, A Pariente, M Chousterman et le groupe d’étude RIBAPEG-NR.

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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L’attitude thérapeutique concernant les malades atteints d’hépatite chronique C non répondeurs n’est pas codifiée et l’efficacité et les modalités de la bithérapie pegylée doivent être évaluées chez ces malades.
Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité et la tolérance de deux schémas thérapeutiques associant l’interféron pegylé alfa 2b (PEG-IFN) à la ribavirine (RBV) chez des malades n’ayant pas répondu à un premier traitement par interféron standard en monothérapie ou en association avec la ribavirine.
Malades et méthodes : il s’agissait d’une étude ouverte multicentrique de phase 3, randomisée. Les malades recevaient soit : un traitement d’induction PEG-IFN 2µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 8 semaines puis PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 40 semaines (Bras A), soit : PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 48 semaines (Bras B). Les malades étaient stratifiés à l’inclusion selon le génotype (1 versus non-1), et selon le traitement antérieur (IFN versus IFN + RBV). Le traitement était stoppé si l’ARN du VHC était positif à la 24ème semaine. Le critère principal de jugement était la réponse virologique prolongée (RVP) définie par un ARN du VHC négatif 6 mois après la fin du traitement. L’analyse était réalisée en intention de traiter.
Résultats : 233 malades ont été inclus dans 53 centres hospitaliers généraux, 118 dans le bras A et 115 dans le bras B. Les malades étaient infectés par un génotype 1 dans 69% des cas et la charge virale était >800 000 UI/ml dans 71% des cas. Cinquante deux pour cent des malades avaient un score de fibrose F3-F4 selon METAVIR et 24% avaient une cirrhose constituée. Quarante deux pour cent des malades avaient été traités par de l’IFN en monothérapie et 58% avaient reçu IFN +RBV. Le poids moyen des malades était de 73 kg (de 44 à 150 kg). La réponse virologique en fin de traitement était significativement supérieure chez les malades ayant reçu un traitement d’induction (Bras A), respectivement 31% versus 19% (Bras B) (p=0,02). A S72, la RVP globale était de 15,5%. Les facteurs prédictifs de réponse étaient le génotype non 1 (26% versus 11%, p=0,002) et un traitement antérieur par IFN en monothérapie (21% versus 11%, p=0,02). En revanche, la RVP n’était pas significativement différente dans les deux groupes induction/non induction, respectivement 16% versus 15%.
Conclusion :1) Chez les malades non répondeurs, la réponse virologique en fin de traitement est significativement supérieure dans le bras induction. 2) L’efficacité supérieure du traitement par induction n’est pas maintenue à S72, la RVP globale étant de 15,5%. 3) Le bénéfice du traitement par induction pourrait être conservé par une durée d’induction plus longue ou par une durée totale de traitement supérieure à 48 semaines. 3) Une dose de RBV supérieure à celle de 800 mg/jour utilisée dans l’étude pourrait permettre d’améliorer la RVP globale.

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Gastroenterologie

Colite sévère à Cytomégalovirus, complication  » rare  » des Rectocolites Ulcéro Hémorragiques ?

2004

Jean-Marc Maisin, Jean Pierre Chami, Michael Schapira, Jean Michel Ghilain, Jean Henrion
Hôpital de Jolimont, 7100 Haine-St-Paul, Belgique

Gastroentérologie –  2004-06-10 – CO –

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Le diagnostic d’une surinfection colique par le cytomégalovirus (CMV) chez les patients présentant une colite ulcéreuse n’est pas aisée par la réalisations de biopsies coliques . Cette complication grave est cependant loin d’être rare et est surtout observée chez les patients présentant une colite corticodépendante. Le diagnostic rapide par le dosage de l’antigène viral sérique est donc important chez ces patients souvent immunodéprimés. Le traitement anti viral précoce permet d’éviter dans un certain nombre de cas une colectomie. Nous rapportons le cas d’une colite sévère à cytomégalovirus avec atteinte systémique chez une patiente atteinte de rectocolite ulcéreuse. Puis nous ferons une revue de la littérature de la prévalence, du traitement et du pronostique des colites à CMV dans les colites ulcéreuses.

Observation: La patiente agée 39 ans est hospitalisée dans notre institution en urgence le 12 février 2004 pour une diarrhée sanglante (15-20 fois/j) associée à des douleurs abdominales. Une colite ulcéreuse gauche confirmée à l’histologie et évoluant depuis 1985 était déjà connue. Elle a eu plusieurs crises de coliques néprétiques. Le traitement débuté depuis plusieurs années comprend de l’Azathioprine à la dose de 150 mg/j ; du 5-ASA 3 fois 1 gr/j; du Colifoam 1/j; de la Méthylprednisolone 16 mg/j; du Buscopan 10 mg ; de l’oméprazole 20 mg/j. L’examen clinique montrait une sensibilité du flanc gauche et de l’hypochondre gauche mais sans défense, le transit était présent. Son poids était de 64Kg et elle était afébrile. L’ASP ne montrait pas de colectasie. La prise de sang montrait un syndrome inflammatoire avec une augmentation des globules blancs mais sans autre anomalie particulière. Une rectosigmoidoscopie montrait une colite ulcéreuse avec des ulcérations profon!
des dès le rectum et sur les 20 cm examinés. A l’histologie l’on retrouvait des signes de colite ulcéreuse sévère en poussée aiguë. Les coprocultures sont restées stériles; Le scanner abdominal montrait une colite diffuse du rectum remontant jusqu’à l’angle gauche sans complication. Le traitement à l’admission a consisté en un régime sans résidus, une corticothérapie IV à 125 mg de Méthylprednisone; 5-ASA 4 fois 1gr; Imuran 150mg. Après une amélioration transitoire de 5 jours, les diarrhées sanglantes récidivaient et le syndrome inflammatoire réaugmentait. Une nouvelle rectosigmoidoscopie montrait l’absence d’amélioration des lésions. Un traitement par Cyclosporine IV était débuté le jour même. Le soir elle présentait un état fébrile (38.8°C) avec une accentuation des douleurs abdominales. Un nouveau scanner abdominal était réalisé ne montrant pas d’aggravation des images précédentes. La prise de sang montrait l’apparition d’une cholestase GGT 440 (<50), Ph. Alcaline 853 (<3!
00) et d'une cytolyse ASAT 177 (<41), ALAT 144(45) avec une leucopénie (2200) et une hypoplaquettose (95.000). L'ensemble des cultures sont revenues négatives. Un traitement empirique a été introduit en IV avec du Tazocin (Pipéracilline + Tazobactam) et du Diflucan (Fluconazole). La T° persistait entre 38-39.5°C. La Cyclosporine était stoppée et toutes les sérologies virales ont été prélevées. La seule sérologie revenue positive était le CMV IGM (+) et l'IGG 1/320. L'Ag viral sérique (CMV) était demandé et est revenu positif. Une PCR pour le CMV est revenue très élevée à 34958 copies/ml. De nouvelles biopsies rectales furent réalisées et révélaient cette fois la présence du CMV à l'examen direct et à l'Immunohistochimie. Les antibiotiques furent arrêtés et la Ganciclovire fut débutée en IV pendant 14 jours. L'évolution fut lentement favorable avec une disparition complète des diarrhées, des douleurs abdominales et normalisation de toute la biologie. L'Ag CMV !
sérique s'est négativé et la PCR aussi. Une coloscopie complète fut réalisée 1 mois après la fin du traitement et a objectivé une guérison de tous les ulcères. Les biopsies n'ont plus montré de CMV.

Discussion: La Colite liée au CMV est une complication connue mais rare des colites ulcéreuses. Plusieurs études prospectives récentes ont montré que la prévalence d'une surinfection par le CMV de colite ulcérée en poussée sévère à modérée est de 25-34%. Le diagnostic du CMV doit combiner plusieurs méthodes car les biopsies seules même avec le marquage immunohistochimique ne sont positives que dans moins d'1 cas sur 2. Il faut en outre rechercher l'Ag IGM, l'Ag viral sérique et faire un dosage quantitatif par PCR. Une colite à CMV est observée essentiellement chez les patients présentant une corticodépendance ou une corticorésistance. Le traitement précoce par gancilovire permet de "sauver" des colons. Selon certaines études les auteurs ont pu obtenir 66.7% de rémission après le traitement. Cependant la surinfection par le CMV reste de mauvais pronostic car outre une morbidité et une mortalité non négligeable, une colectomie est souvent nécessaire dans plus 1/3 des cas.

En Conclusion: Chez tout patient présentant une colite ulcéreuse en poussée sévère, surtout s'il est corticodépendant, une recherche systématique du CMV doit être réalisée, non seulement par biopsies mais surtout par la recherche de l'Ag sérique du CMV. Un traitement rapide et adéquat par un antiviral permet d'éviter dans près de 2/3 des cas une colectomie.
Références :
1) Intractable Ulcerative Colitis caused by Cytomégalovirus infection. Yoko Wada et al. Dis. Colon Rectum 2003 Oct ;46 :S59-65
2)Prevalence of Cytomegalovirus infection in IBD patients. Dis Colon Rectum.2004 Mars 25
3) Refractory Ulcerative Colitis complicated by a CMV requiring surgery : report of a case. Surg today.2004;34(1):68-71
4)Systémic Cytomégalovirus infection complicating ulcerative colitis: a case report and review of literature. Postgrad Med J 2004;80:233-235
5) CMV infection in severe refractory ulcerative and Crohn’s colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96:3464-5
6) Outcome of Cytomegalovirus infection in patients with IBD Am J Gastroenterol 2001; 96:2137-42

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Gastroenterologie

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN.

2004

Yves Panis
Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Lariboisière
2, rue Ambroise Paré, 75475 Paris Cedex 10

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CF –

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La chirurgie est nécessaire chez plus de 80 % des patients atteints de maladie de Crohn (MC). Quel que soit le type d’intervention réalisée, celle-ci ne guérira pas le patient, qui sera exposé à long terme à une récidive sur l’intestin restant, et ce dans la majorité des cas. Le traitement chirurgical des lésions intestinales dues à la MC doit donc obéir à deux critères essentiels: n’opérer que les formes compliquées et résistantes au traitement médical, et pratiquer une résection intestinale la plus limitée possible, enlevant les seules lésions responsables des symptômes observés. Une étude randomisée a démontré que le taux de récidive sur l’intestin restant était similaire en cas de marge de sécurité de 2cm ou de 12 cm après résection iléocaecale. Chez les patients opérés à plusieurs reprises, il est parfois utile de réaliser des stricturoplasties multiples, technique qui permet de lever les sténoses sans nécessiter de résection intestinale.
La laparoscopie a été recemment proposée, avec des résultats équivalents ou meilleurs que ceux de la laparotomie, pour le traitement chirurgical de la MC. Plusieurs arguments plaident pour son utilisation dans la MC: (a) le moindre traumatisme de la paroi chez les sujets jeunes (où le soucis esthétique est important); (b) le risque élevé d’interventions itératives; (c) la réduction de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation permettant une reprise plus rapide de l’activité professionnelle.
Aujourd’hui, la mortalité est quasi-nulle après résection intestinale pour MC. La morbidité concerne principalement les complications septiques et en premier lieu les désunions anastomotiques. Une analyse mutlivariée retrouvait 4 facteurs de risque indépendants demorbidité: une albuminémie < 30g/L, une corticothérapie préopératoire, et un abcès ou une fistule découvert en peropératoire.
La récidive survient dans l’immense majorité des cas sur l’anastomose iléocolique et le grêle sus-anastomotique. Dans une série récente portant sur plus de 1900 patients avec MC, 71% étaient opérés au moins une fois dans les 10 ans suivant le diagnostic de MC. Une récidive clinique était noté chez 33% des patients à 5 ans et 44% à 10 ans. En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants de récidive clinique étaient: le sexe féminin (RR=1,2), une localisation sur le grêle ou iléo-colique (versus colorectal) (RR=1,8), et l'existence d'une fistule périnéale (RR=1,4). Le rôle du tabac est aussi actuellement bien démontrée et impose de fortement suggérer au patient d'arréter de fumer en cas de MC (opéré ou non). Enfin, il est admis que l'aspect endoscopique 1 an après l'intervention permet de prévoir le risque ulétérieure de récidive.
En conclusion, la grande majorité des patients porteurs d’une maladie de Crohn, quel qu’en soit la localisation, nécessitera au cours de l’évolution de la maladie un traitement chirurgical. La connaissance du risque élevé de récidive justifie que la chirurgie soit réservée aux formes compliquées, résistantes au traitement médical. Cette chirurgie doit être économe en terme de résection intestinale. Enfin, ce risque élevé de récidive postopératoire doit maintenant faire proposer un traitement médical postopératoire préventif des rechutes, notamment par les dérivés salicylés, et les immunosuppresseurs.

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Endoscopie

ACTIVITE D’ENDOSCOPIE DIGESTIVE ET RESSOURCES AFFERENTES DANS LES CENTRES HOSPITALIERS GENERAUX FRANÇAIS.

2004

Bernard Denis, Philippe Perrin pour l’ANGH
Hôpitaux Civils de COLMAR

Endoscopie –  2004-08-26 – CO –

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L’évaluation en santé peut porter sur 3 champs : les structures, les processus et les résultats. L’évaluation des structures consiste à comparer les ressources matérielles, humaines et financières et l’organisation de la structure à un référentiel. Il n’en existe pas en endoscopie digestive.
Le but de ce travail était de faire un état des lieux national sur l’activité d’endoscopie digestive réalisée dans les Centres Hospitaliers Généraux (CH) et d’évaluer les ressources y étant affectées.
Méthodes : un questionnaire était adressé aux chefs des services de gastro-entérologie de 320 CH. L’activité d’endoscopie mesurée était celle de l’année 2003 et les ressources affectées étaient évaluées à la date du 31/12/2003.
Résultats : les résultats ci-dessous portent sur les 90 CH (13 GCH de 600 lits et plus) ayant répondu à la date du 19/08/2004. Seuls 26 (29 %) CH pouvaient chiffrer leur activité d’endoscopie en ICR, souvent partiellement, seulement pour l’activité réalisée en hospitalisation. L’activité chiffrée en lettres clefs (NGAP) était disponible pour 67 CH (74 %) : elle variait de 29 000 à 353 500 K avec une moyenne de 118 000 (202 000 pour les GCH). Le nombre d’endoscopies était connu de 86 CH (95,6 %) : il variait de 200 à 5 878 endoscopies annuelles, (moyenne = 2 020 ; 3 640 pour les GCH). 120 à 2 895 gastroscopies annuelles étaient réalisées (moyenne = 1 190 ; 2 080 pour les GCH) et 80 à 2 624 recto-sigmoïdoscopies et coloscopies (moyenne = 750 ; 1 320 pour les GCH). 37 CH (41 % ; 85 % des GCH) réalisaient des échoendoscopies, de 18 à 370 par an (moyenne = 116). 50 CH (55,6 % ; 100 % des GCH) réalisaient des CPRE, de 3 à 421 par an (moyenne = 76). 26 CH (29 %) réalisaient des manométries, de 3 à 158 par an (moyenne = 53). 59 (65,6 %) CH réalisaient des pHmétries, de 2 à 178 par an (moyenne = 38). L’exploration endoscopique du grêle restait marginale : 2 CH disposaient d’un entéroscope et 8 de la capsule.
33 % des CH n’avaient pas d’astreinte médicale d’endoscopie la nuit, 36 % une astreinte opérationnelle et 31 % une astreinte de sécurité. Seuls 13 % des CH avaient du personnel soignant d’astreinte la nuit pour les endoscopies. En cas d’endoscopie réalisée la nuit, l’endoscope ne bénéficiait d’une procédure immédiate et complète de nettoyage et de désinfection que dans 60 % des CH, réalisée par le médecin lui-même dans 17 % des CH. 30 % des CH n’avaient pas d’astreinte médicale d’endoscopie le week-end, 43 % une astreinte opérationnelle et 27 % une astreinte de sécurité. 17 % des CH avaient du personnel soignant d’astreinte le week-end pour les endoscopies. En cas d’endoscopie réalisée le week-end, l’endoscope bénéficiait d’une procédure immédiate et complète de nettoyage et de désinfection dans 66 % des CH.
Le temps anesthésiste disponible variait selon les CH de 1 à 50 heures par semaine (moyenne = 14 heures). Dans 10 % des CH la majorité des coloscopies étaient faites sans anesthésie générale. Au contraire, dans 69 % des CH, 90 à 100 % des coloscopies étaient réalisées sous anesthésie générale. Elles étaient réalisées principalement au bloc opératoire (68 % des CH) et le créneau moyen hebdomadaire disponible était de 13 heures (extrêmes 1 – 47 heures).
Le nombre d’ETP gastro-entérologue par CH variait de 0,5 à 6,5 (moyenne = 3) avec un temps consacré à l’endoscopie variant de 8 à 90 %. Le nombre d’endoscopies réalisées par ETP gastro-entérologue variait selon les CH de 224 à 1 880 (moyenne = 712). 64 % des CH disposaient de personnel affecté exclusivement à l’endoscopie. Les autres partageaient leur personnel principalement avec la pneumologie, les consultations externes, l’hospitalisation ou le bloc opératoire. Le nombre d’ETP soignant (IDE + AS) affecté à l’endoscopie variait selon les CH de 0,5 à 10 (moyenne = 3,2). Le nombre d’endoscopies réalisées par ETP soignant variait selon les CH de 240 à 2 820 (moyenne = 800).
83 % des CH disposaient de locaux dédiés à l’endoscopie. Lorsque les locaux étaient partagés, c’était principalement avec la pneumologie ou avec la chirurgie. Le nombre de salles dédiées à l’endoscopie variait de 1 à 3 (moyenne = 1,6) avec une surface variant de 10 à 50 m2 (moyenne = 23 m2). Les horaires d’ouverture variaient de 2 à 10 heures par jour (moyenne = 7,4 heures). Les locaux d’endoscopie étaient ouverts le samedi matin dans 17 % des CH.
Tous les CH disposaient d’au moins une colonne vidéo et 79 % des endoscopes étaient des vidéoendoscopes. La proportion d’endoscopes vidéo variait de 29 % à 100 % selon les CH. Le nombre d’endoscopes par CH variait de 4 à 38 (moyenne = 12,6) et le nombre d’examens annuels réalisés par endoscope variait de 50 à 381 (moyenne = 165). La proportion d’endoscopes de moins de 5 ans variait de 16 à 100 % selon les CH. Globalement, les 2/3 des endoscopes avaient moins de 5 ans. La moitié des CH avait un contrat de maintenance pour leur parc d’endoscopes.
36 % des CH disposaient d’un nasogastroscope et 22 % d’un gastroscope à gros canal opérateur. 66 % étaient équipés d’un gastroscope pédiatrique et 28 % d’un coloscope pédiatrique. 74 % des CH qui réalisaient des CPRE disposaient d’un jumbo duodénoscope et 35 % de ceux qui réalisaient des échoendoscopies disposaient d’un échoendoscope à ponction. Le bistouri électrique « endocoupe » était disponible dans 94 % des CH. La disponibilité des outils d’hémostase endoscopique variait de 88 % pour les clips, 71 % pour les endoloops, 63 % pour le plasma d’Argon à 18 % pour le Bicap. 93 % des CH utilisaient exclusivement du matériel à usage unique pour les anses à polypectomie et 73 % pour les sphinctérotomes. 66 % des CH disposaient de machines à laver (92 % des GCH). La désinfection des endoscopes était réalisée à l’acide peracétique dans 54 % des CH.
Conclusion : Cette enquête a confirmé la grande disparité des CH. Elle a montré l’importance quantitative de l’activité d’endoscopie et la bonne qualité globale des ressources matérielles affectées à cette activité. Elle a révélé un certain nombre de points faibles tels que logistique des endoscopies de nuit et de week-end, exploration endoscopique du grêle, système d’information. En l’absence de référentiel, elle permettra à chaque CH de s’évaluer par comparaison aux autres structures analogues.

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Gastroenterologie

TUMEUR HéPATIQUE ET éLéVATION DE L’ALFA FOETO PROTéINE : IL FAUT FAIRE UNE GASTROSCOPIE ! L. GIRONDENGO ; M. PICON ; J. LAFON

2004

L. GIRONDENGO ; M. PICON ; J. LAFON

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CO –

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L’alfa foeto protéine est une glycoprotéine dont l’élévation est classiquement associée aux hépatopathies.
Bien qu’un taux élevé puisse se voir dans des tumeurs testiculaires ou rarement dans des tumeurs digestives (carcinome pancréatique, tumeur des voies biliaires), une franche élévation oriente en premier lieu vers un carcinome hépatocellulaire, le plus souvent développé sur cirrhose.

Nous rapportons l’observation d’un homme de 61 ans sans antécédents présentant une volumineuse lésion hépatique unique associée à une élévation de l’AFP à 10 fois la normale.
7 mois après hépatectomie droite élargie au segment IV, le patient a présenté une lésion du tiers inférieur de l’œsophage, qui s’est révélé être de même nature : un adénocarcinome papillaire.

Les tumeurs gastriques sécrétant de l’alfa foeto protéines sont des tumeurs rares dont la première description remonte à 1970 (1). Depuis, cette entité à fait l’objet de plusieurs publications, notamment aux états unis et au japon. En 1985, un auteur japonais, Ishikura, à défini ces lésions sous le terme de « tumeurs hépatoïdes de l’estomac »(2). Morphologiquement, il existe 2 types histologiques d’adénocarcinomes hépatoïdes : le premier de type médullaire, proche de l’architecture du carcinome hépatocellulaire, le second bien différencié, de type papillaire ou tubulaire, avec des cellules à cytoplasme clair (3).
L’intérêt de notre cas clinique est la présentation clinique peu typique (masse unique métastatique de 3.6 kg sans aucun symptôme digestif haut), et la localisation oesophagienne qui est exceptionnelle (3 cas de tumeur hépatoïde oesophagienne décris) (4,5,6).

Références.

1. Boureille J, Métayer P, Sanger F, Matray F, Fondimare A Existence d’alfa foeto proteine au cours d’un cancer secondaire du foie d’origine gastrique. Presse Med 1970 ; 78 : 1277
2. Ishikura H, Fukasawa Y, Ogasawara K, Natoti T, Tsukada Y An AFP-producting gastric carcinoma with features of hepatic differentiation : a case report. Cancer 1985 ; 56 : 840-8
3. Kodama T, Kameya T, Hirota T. Production of AFP, normal serum proteins, and human choriogenic gonadotropin in stomach cancer : histologic and immuno-histochemical analyses of 35 cases . Cancer 1981 ; 48 : 1647-55.
4. Motoyama T, higuchi M, Taguchi J, Combined choriocarcinoma, hepatoid adenocarcinoma, small cell carcinoma and tubular adenocarcinoma in the oesophagus. Virchows Arc 1995 ; 427 : 451-4
5. Tanigawa H, Kida y, Kuwao S, Uesugi H Ojima T, Kobayashi N. Hepatoid adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus associated with achalasia : first case report. Pathol Int 2002 ; 52 : 141-6
6. Sockeel P, Abbey-toby A, Regimbeau JM, Cazals-Hatem D, Belghuiti J, Sauvanet A.Adenocarcinome hepatoide du bas œsophage. Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : 84-96

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Hepatologie

PNEUMOMEDIASTIN SPONTANE CHIRURGIE EN URGENCE OU TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ?

2004

S Manfredi, O Nouel, E Briens, J Bousser.

Hépatologie –  2004-07-10 – CO –

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Le pneumomédiastin spontané est une pathologie rare, il survient généralement après des efforts à glotte fermée, chez des sujets jeunes. Si le diagnostic de pneumomédiastin est relativement aisé, le diagnostic étiologique et la prise en charge thérapeutique ne sont pas faciles : quels examens doivent être faits ? dans quel ordre ? faut il opérer en urgence ? quelle surveillance doit être réalisée ? quand peut on réalimenter le patient ?…

Deux cas de pneumomédiastin spontané ont été pris en charge récemment au CH de Saint Brieuc. Ces 2 cas sont survenus chez de jeunes patients après des efforts conséquents (effort de vomissement et effort à glotte fermée lors d’1 déménagement), 2 étiologies différentes ont pu être retenues (rupture alvéolaire et syndrome de Mallory Weiss). Dans les 2 cas la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique ont été sensiblement identiques. Dans les 2 cas l’évolution a été favorable, permettant 1 ré alimentation progressive à J3.

Les examens en urgence après mise en évidence du pneumomédiastin, ont été soit 1 transit à la gastrographine suivi d’1 scanner thoraco-abdominal pour le 1er , un scanner thoraco-abdominal suivi d’1 transit à la gastrographine pour le second. Ces 2 examens ne permettaient pas de localiser la brèche responsable du pneumomédiastin, mais permettaient d’éliminer 1 lésion tumorale ou 1 malformation et d’apprécier la gravité du pneumomédiastin. Dans les 2 cas la fibroscopie gastrique en urgence a été récusée, dans la crainte d’aggraver le pneumomédiastin existant.
A distance, après amélioration de la symptomatologie et contrôle de la stabilité ou de la régression du pneumomédiastin 1 fibroscopie gastrique était réalisée permettant le diagnostic d’1 syndrome de Mallory Weiss en voie de cicatrisation.
Pour le second patient nos confrères pneumologues étaient sollicités quand à l’opportunité d’1 fibroscopie bronchique : celle ci était récusée ; l’origine bronchopulmonaire des pneumomédiastins étant la rupture d’alvéoles périphériques, inaccessibles à 1 examen endoscopique.
Les 2 patients quittaient le service après 7 à 8 j d’hospitalisation, après disparition complète de la symptomatologie, ré alimentation sans problème, contrôle de l’absence de complication infectieuse, régression du pneumomédiastin initial.
Dans les 2 cas 1 scanner thoracique à 1 mois était réalisé pour s’assurer de la complète guérison.

Ces 2 patients illustrent les 2 étiologies les plus fréquentes de pneumomédiastin spontané, habituellement d’évolution favorable, mais nécessitant en urgence une prise en charge rigoureuse afin de ne pas retarder une éventuelle chirurgie qui doit être, en cas de complication, la plus précoce possible. Dans ces 2 cas, en l’absence d’étiologie évidente lors des examens complémentaires initiaux, et en l’absence de complication pulmonaire ou infectieuse l’indication opératoire en urgence n’a pas été portée et la prise en charge a consistée en une simple surveillance et un traitement symptomatique.

La littérature sur le sujet est très abondante, avec une prise en charge variable selon les équipes, ne permettant pas de dégager une attitude consensuelle. L’analyse de cette littérature confirme la nécessité d’1 certain nombre d’examens complémentaires à réaliser en urgence : radiographie de thorax, scanner thoraco-abdominal et transit oesophagien. La plupart du temps aucune étiologie n’est retrouvée. Les examens endoscopiques (digestifs ou pulmonaires) en urgence sont proscrits. L’attitude thérapeutique est très controversée, certains auteurs préconisants une thoracotomie systématique, d’autres un traitement symptomatique systématique, et d’autres une surveillance attentive première avec intervention chirurgicale dés l’apparition de complication…