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Gastroenterologie

ECLOMES SPORADIQUES DE TYPE III REVELES PAR UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

2004

G. BELLAÏCHE (1), D. BRASSIER (2), L. CHOUDAT (3), JEANNE BELLOC (1),
G. TORDJMAN (1), GENEVIEVE LEY (1), JEAN-LUC SLAMA (1).
Service de Gastroentérologie (1), de Chirurgie viscérale (2) et d’Anatomopathologie (3), Hôpital Robert Ballanger, 93600 Aulnay-sous-Bois.

Gastroentérologie –  2004-09-14 – CO –

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Une patiente de 37 ans, sans aucun antécédent notable, était hospitalisée pour méléna et anémie à 6,8 g/dL. Elle ne prenait pas de médicament gastrotoxique. La fibroscopie gastrique permettait de rapporter le saignement à des lésions polypoïdes ulcérées de fundus gastrique. Les biopsies trop superficielles ne permettaient aucune conclusion claire. La patiente bénéficiait, sous anesthésie générale d’une coloscopie totale normale et d’une nouvelle gastroscopie avec macrobiopsie à l’anse diathermique d’une des multiples lésions de 5 à 30 mm, exulcérées à leur sommet (photo 1). Le diagnostic anatomopathologique de la pièce rapportée était celui d’ECLomes gastriques multiples, tumeurs endocrines de l’estomac développées au dépens des cellules ECL (« entérochromaffines Like Cells ») (photo 2). Il n’existait aucun argument pour le diagnostic d’ECLomes de type I (>80 % des cas) secondaire à une gastrite atrophique type Biermer : les biopsies à distance des lésions ne montraient pas d’atrophie fundique, la gastrinémie était inférieure à 2N, la vitamine B12 sérique normale et on notait l’absence d’anticorps anti-estomac et anti-facteur intrinsèque. De plus, il ne s’agissait pas d’ECLomes de type II (10 à 15 % des cas), observés au cours du Syndrome de Zolinger-Ellison : il n’y avait pas d’hypersecrétion gastrique, le scanner et l’écho-endoscopie pancréatique ne montraient pas de tumeur duodénale ni pancréatique mais montrait des lésions multiples en grappe du fundus (photo 3), la gastrinémie était normale et il n’y avait pas d’argument en faveur d’une NEM de type I (calcémie et PTH normale, bilan hormonal complet normal, IRM hypophysaire normale). Il s’agit donc d’ECLOmes sporadiques de type III de haut grade malignité. La patiente a eu une gastrectomie totale confirmant le diagnostic d’ECLomes malins T3N+M0 (photos 4 et 5).
Il s’agit d’une observation exceptionnelle (2 autres cas dans la littérature) d’ECLomes fundiques gastriques de type III T3N+M0, révélées par une hémorragie digestive haute.

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Gastroenterologie

DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL PAR HEMOCCULT EXPERIENCE DE L’ESSONNE

2004

D. CONSTANTINI
Service d’ hépato-gastroentérologie -CH Sud Francilien EVRY

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CO –

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L’ Essonne département pilote pour le dépistage du cancer colorectal (CCR) par Hémoccult a débuté sapremière campagne en novembre 2003.
Les organisateurs sont l’ ADMC (Association de Dépistage des Maladies Cancéreuses) et GASTRO 91 (Association des Gastroentérologues du département), avec le soutien des Institutionnels (CPAM, Conseil Général, Ligue).
Le centre de lecture choisi est l’ IRSA de Tours.
La population cible biennale est de 260.000 personnes (soit 130.000 la premiére année de campagne). Le budget prévisionnel 2004 est de 1.221.730 euros financé essentiellement par la CPAM (75%) et le Conseil Général (16%). Là participation des médecins généralistes (MG) a fait l’objet d’attentions particuliéres en terme de formation (utilisant les réseaux relationnels locaux « gastro-entérologues-généralistes »), de rémunération (amendant la grille CNAM-DGS), de retour d’ information.
La campagne comprend une phase de distribution exclusive du test par les médecins généralistes de novembre 2003 à août 2004 puis un envoi postal du test à la population cible restante de septembre à décembre 2004.

Les résultats montrent un chiffre de 439 MG formés, et 407 prescripteurs (sur 489 MG dans la zone concernée).
Un test prescrit par un MG était réalisé les 2 mois suivants, dans 80% des cas.
Fin août 2004, 17375 tests étaient lus (prés de 14% de la population cible brute), avec un taux de positivité de 2,84%.
Le recueil des coloscopies a colligé provisoirement 214 résultats, ils montrent 17 cancers (soit 8%), et 122 polypes (soit 57%).

Ces résultats partiels sont satisfaisants pour une première campagne, ils démontrent :
la possibilité d’intégrer massivement les MG à cette démarche et leur capacité à s’impliquer dans des objectifs de prévention et de santé publique.
L’ adhésion de la population à ce type de campagne, à confirmer après la phase d’ envoi postal.
La reproduction des objectifs cibles en terme de qualité de lecture de l’ Hémoccult, et de valeur prédictive positive pour la détection des tumeurs.

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Hepatologie

L’INFIRMIèRE RéFéRENTE EN HÉPATOLOGIE. C’EST POSSIBLE POUR CERTAINES PATHOLOGIES. EXPéRIENCE DE L’HôPITAL DE ST BRIEUC

2004

O. NOUEL ; C. TREGUIER ; M. GAUTHERET ; M.N. GRIN ; M. DARTOIS-HOGUIN ;
M. LE BRIS ; S. MANFREDI

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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Il existe une certaine inquiétude parmi les gastro-entérologues concernant la démographie future de la profession où une diminution importante des praticiens est attendue à partir de 2008. Une réponse partielle à ce problème pourrait être la délégation de tâche telle qu’elle est suggérée dans le rapport BERLAND.
L’hôpital de jour d’HGE de l’hôpital de St BRIEUC comprend 4 places et accueille par an 3600 venues. Parmi ces venues, une bonne moitié est représentée par le suivi et le traitement de l’hépatite chronique C (270 malades dans la file active), le suivi et le traitement de l’hémochromatose Homozygote (198 malades ). Ces 2 affections sont simples et stéréotypées. L’une et l’autre sont par contre fortement consommatrices d’un temps indispensable à permettre une bonne adhésion aux traitements et au suivi.
L’organisation de notre HdJ repose sur une IDE (C.T.). Cette IDE a reçu une formation spécifique sur l’hépatite C (formation interne et externe), et une formation interne sur l’Hémochromatose .
Un protocole de suivi des traitements de l’hépatite C par Bi-thérapie a été mis au point reposant sur l’éducation, la surveillance hématologique et virologique en HdJ. Dans ce protocole, l’IDE assurait 5 consultations (4 le premier mois, une au 3° mois). 32 malades ont été traités suivant ce protocole avec une très bonne adhésion aux traitements et une tolérance qui subjectivement nous a semblé meilleure. Les réductions de dose d’IFN ou de RIBA nous ont semblé moindre que ce qui est publié. Le nombre des consultations médicales évitées serait de 160. L’étude des RVP chez ces malades sera intéressante.
Pour les surcharges en Fer, le travail de L’IDE référente a consisté en la réalisation des saignées, à s’assurer de leur tolérance clinique et biologique, à vérifier que la surveillance était bien conforme aux prescriptions initiales (surveillance des malades ayant une fibrose importante), à vérifier que l’enquête génétique était bien complète et à la rappeler aux patients, donner toutes les informations nécessaires sur la maladie et poser l’indication d’une consultation de Gastro-entérologie, certains malades n’étant pas vus durant plusieurs années. Il est impossible de chiffrer le nombre de consultations évitées.
Cette expérience (sauvage) serait à confronter à celles en cours de façon plus officielle.
Elle est actuellement « hors la loi » par rapport au décret sur les compétences des IDE.

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Endoscopie

SEDATION ENDOSCOPIQUE SOUS KALINOX

2004

S. GUILLAUME ; J. COUTET ; JL. MARIOTTE ; A. SOUPISON ; P. BERNARD Services d’anesthésiologie, de gastroentérologie et pharmaçie de L’HOPITAL DE CHALON SUR SAONE

Endoscopie –  0000-00-00 – CO –

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Le kalinox est un gaz assoçiant oxygène et protoxide d’azote connu de longue date pour ses propriétés antalgiques. Son utilisation est très répandue dans les services de pédiatrie et de cancérologie. Il s’agit d’une sédation et non d’une anesthésie pouvant être administré par une infirmière d’endoscopie après une formation de moins d’une heure par les anesthésistes du centre.
Depuis 3 mois nous l’utilisons avec des résultats remarquables dans la majorité de nos examens. Nous avons entrepris une étude prospective et comparative avec les années précédentes.

Etude prospective portant sur 4 mois ( 1 /05 /04 – 31/08/04 )

Population étudiée : 112 patients sur les 140 patients examinés pendant cette période
age moyen de 64 ans , égalité des sexes ( 48% h , 52% f )

Pathologies explorées : Dépistage ,douleurs abdominales , troubles du transit , rectorragies , anémie
Protoxyde d’azote et O2 50% : Gaz ininflammable absorbé en 3 Mn et éliminé en 5 Mn après arrêt de l’administration , agissant comme antalgique de surface en l’absence de morphiniques et de benzodiazépines . Dans ces conditions , il ne s’agit d’une anesthésie générale
Administration par IDE ( formation par anesthésiste : 1 heure )
Précautions :
ne pas dépasser 30 Mn d’inhalation ( temps moyen d’administration lors de l’étude : 14 Mn )
Contre-indications :
embolies gazeuses , pneumothorax , hypertension intracrânienne , carence en vitamine B 12 , syndromes occlusifs
Résultats : douleur nulle 70% des patients
douleur de faible à modérée 29% des patients
douleur forte 1% des patients
taux de satisfaction 89% des patients
94% souhaiterait refaire l’examen dans les mêmes conditions
Effets secondaires : 13% des patients .Nausées , paresthésies, sensations de malaise réversibles en moins de 5 Mn

Conclusions :
analgésie efficace sans sédation profonde . Complications exceptionnelles dans le respect des contre-indications . Pratique ambulatoire

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Hepatologie

MDR3 : UN GENE POUR TROIS MALADIES

2004

Serge Erlinger (Aix en Provence)

Hépatologie –  2004-09-14 – CF –

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Le gène MDR3 (ou ABCB4), localisé sur le bras long du chromosome 7, code une glycoprotéine de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte qui transporte le principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline, dans la bile. Trois maladies sont liées à des mutations de ce gène.
La cholestase intra-hépatique familiale de type 3 se manifeste chez le nouveau-né, souvent au cours de la première année, l’enfant ou l’adulte jeune. Elle se caractérise par un prurit, un ictère, une augmentation importante de la γ-GT et, à l’examen histologique, une très remarquable prolifération de néo-ductules biliaires. Les lésions évoluent vers une fibrose puis une cirrhose biliaire avec hypertension portale et hémorragies digestives. Dans une série de 31 cas, une transplantation hépatique a été effectuée chez 18 patients à l’âge moyen de 7,5 ans. La transmission se fait sur le mode autosomique récessif (les parents sont hétérozygotes) mais certaines mutations portant apparemment sur un seul allèle peuvent être à l’origine de la maladie. Cette forme de cholestase familiale est distincte des types 1 (dû à une mutation d’une ATPase membranaire responsable du maintien de l’asymétrie de la membrane) et 2 (dû à une mutation du transporteur canaliculaire des acides biliaires).
La cholestase gravidique est caractérisée par un prurit apparaissant au cours de la seconde moitié de la grossesse, progressif, avec parfois un ictère, et souvent une souffrance fœtale, un accouchement prématuré, voire un décès in utero au troisième trimestre. La γ-GT sérique est souvent normale, mais elle est augmentée dans un sous-groupe de patientes. Des cas familiaux ont été décrits, ainsi qu’un prurit apparaissant lors de la prise d’oestro-progestatifs. Dans plusieurs familles, il a été montré que des mères atteintes de ce syndrome étaient porteuses d’une mutation de MDR3 à l’état hétérozygote et que les enfants étaient atteints de cholestase intra-hépatique familiale de type 3. On peut postuler que des mutations hétérozygotes des autres gènes responsables de cholestase intra-hépatique familiale (types 1 et 2) pourraient être à l’origine de la cholestase gravidique dans d’autres familles.
La lithiase intra-hépatique ou vésiculaire cholestérolique est également, dans certains cas, la conséquence de mutations de MDR3. Le syndrome doit être évoqué lorsque l’un des 5 critères suivants est présent : âge inférieur à 40 ans aux premiers symptômes, récidive des symptômes après cholécystectomie, lithiase intra-hépatique ou « sludge » intra-hépatique, histoire familiale de lithiase, antécédent de cholestase gravidique.
Dans ces trois affections, l’acide ursodésoxycholique a été montré efficace.

Références
Erlinger S. Génétique moléculaire des cholestases familiales. Hépato-Gastro, 2001 ; 8 : 287-292.
Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease. Seminars in Liver Disease, 2001: 21 : 551-562.
Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P-Y, et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125 : 452-459.

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Hepatologie

LA PRISE DE MéDICAMENTS OPIACéS EST UNE CAUSE FRéQUENTE DE DYSFONCTION DU SPHINCTER D’ODDI.

2004

Anne DRUART-BLAZY, Alexandre PARIENTE, Philippe BERTHELEMY,
Ramuntxo AROTCARENA.
Unité d’ Hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex.

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La survenue de douleurs de type biliaire après cholécystectomie en l’absence de maladie organique décelable est souvent attribuée à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et le rôle des dérivés opiacés dans le déclenchement de telles douleurs est anciennement connu. Le but de notre étude était de définir la part de la prise de médicaments opiacés parmi les malades suspects de DSO et leurs caractéristiques.
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 147 malades consécutivement explorés à l’hôpital de Pau pour syndrome post-cholécystectomie par écho-endoscopie et/ou cholangiographie rétrograde. Sur 43 cas suspectés de DSO, 84% étaient des femmes d’âge moyen 56 ans, plus jeunes que les 44 malades atteints de lithiase. La bilirubinémie, les phosphatases alcalines et la GammaGT étaient significativement supérieures chez les malades atteints de lithiase alors que les transaminases étaient comparables. Le diamètre de la voie biliaire principale (VBP) mesuré en écho-endoscopie était significativement plus petit en cas de suspicion de DSO. Sur les 28 cas ayant une VBP fine (<8 mm), 13 (46%) avait pris un médicament opiacé, contre seulement 1 des 15 (7%) avec VBP dilatée. Quatorze malades suspectes de DSO (33%) avaient pris des médicaments opiacés avant l’apparition de la douleur, ce qui n’était le cas d’aucun malade atteint de lithiase. Après un suivi moyen de 3,5 ans, seules 2 des 14 malades ayant eu une douleur biliaire après prise de médicament opiacé ont eu une récidive douloureuse (une lithiase à 2,5 ans ; une sans cause retrouvée à 0,5 et 7 ans). La douleur a récidivé dans 3 des 29 cas de DSO sans opiacé (dont 9 avaient été sphinctérotomisés) : 1 lithiase à 4 ans, 1 hypertrophie paillaire bénigne, et 1 après prise de codéine).
En conclusion, une prise d’opiacés précède la survenue de la douleur biliaire chez un tiers des malades suspects de DSO après cholécystectomie ; ces malades sont plus jeunes, et ont une voie biliaire principale plus fine que ceux ayant une DSO sans prise d’opiacé. Ces constatations devraient éviter des explorations invasives inutiles, et faire recommander l’ éviction des médicaments opiacés chez les malades cholécystectomisés (dictionnaire Vidal, notices de médicaments, information post-opératoires).

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Hepatologie

ÉPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE B EN FRANCE ET TRAITEMENT DE L’HEPATITE CHRONIQUE VIRALE B EN DEHORS DE PROTOCOLES THERAPEUTIQUES : RESULTATS D’UN OBSERVATOIRE NATIONAL ANGH (OBS-B) .

2004

Rapporteur JF Cadranel

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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Situation du sujet: L’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et les traitements reçus par les patients en dehors de protocoles thérapeutiques et d’études de cohorte sont mal connus en France.
But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une infection par le VHB.
Méthode: Du 1/4/2001 au 30/5/2002, tous les patients Antigène HBs (Ag HBs) positif suivis par les Hépato-gastroentérologues des centres de l’ANGH participants à l’étude ont fait l’objet du recueil des données anonymes suivantes: Age, sexe, mode de découverte de l’Ag HBs, lieu de naissance, activité des transaminases, statut HBe, existence d’une réplication virale, résultats de la PBH, modalités de traitement.
Résultats: 1166 patients AgHBs positifs suivis dans 58 centres ont fait l’objet de cette étude. Il s’agissait de 671 hommes et de 495 femmes d’âge moyen 40,7±15 ans. 14 (24%) centres ont vu 30 patients ou plus, 16 (28%) de 10 à 29 patients, 28 (48%) moins de 10 patients. Les principaux lieux de naissance des patients étaient : la France 33%, l’Afrique noire 24%, l’Europe du Sud 12%, l’Asie du Sud Est 11%, le Maghreb 10%. L’Ag Hbs était découvert lors d’une hépatite aiguë chez 5% des patients, les principaux autres modes de découverte étaient: élévation chronique des transaminases 26%, entourage familial ou facteur de risque d’infection virale 23%, dépistage en cours de la grossesse 18%, bilan systématique 12%, bilan prétransfusionnel ou don du sang 5%, bilan d’une cirrhose ou d’un CHC 5%. 29% des patients étaient considérés comme des porteurs asymptomatiques de l’Ag HBs (activité des transaminases normale à plusieurs reprises, échographie abdominale normales, négativité de l’antigène HBe, absence de réplication virale B et de co-infection virale Delta, C ou HIV). Cinquante pour cent avaient une hépatite chronique, 19% une cirrhose compensée ou décompensée ou un CHC, 2% une hépatite aiguë. Chez les 1095 patients pour lesquels les données étaient disponibles : 4,5% avaient une coinfection virale B-C et 4,4% des marqueurs d’infection par le VHD. Parmi les patients ayant une réplication virale 43% étaient antigène HBe positif et 57% avaient des anticorps anti HBe. Une PBH a été effectuée chez 558 (51%) patients. Les scores METAVIR moyen d’activité et de fibrose étaient respectivement de 1,6±0,8 et de 2,2±1,3. 382 patients suivis par les médecins de 54 services ont été traités pour une hépatite chronique B entre 1986 et 2002. Ce chiffre représentait la moitié [50%] du nombre de patients ayant une hépatite chronique de la base de données. Il s’agissait de 290 hommes et de 92 femmes, d’âge moyen 43,7 ± 15 ans. Parmi ces 382 patients, 225 [59%] avaient une activité sérique des transaminases ≥ 1,5 fois la normale, 119 [31%] avaient une cirrhose histologiquement documentée. Cent quatre vingt quatorze [51%] étaient infectés par un virus « mutant » (antigène HBe négatif) ; 36 des 115 patients (pour lesquels la donnée était disponible) [31%] avaient une charge virale faible en technique d’hybridation moléculaire (≤100pg/ml). Les scores METAVIR médian d’activité et de fibrose étaient de 2. Au moment de l’enquête, 272 [71%] patients étaient traités: 203 [75%] par la lamivudine, 60 [22%] par l’interféron α2a ou 2b, 9 [3%] par d’autres antiviraux. Parmi les 382 patients traités au cours de leur prise en charge, ceux traités par la lamivudine (n = 147 [38%]) se différenciaient de ceux traités par l’interféron (n = 145 [38%]) par : 1) une moindre proportion de patients nés en France (n = 76 [52%] vs n = 92 [63%], p < 0,05; 2) un âge plus élevé 50±16 ans vs 38±13 ans, p < 0.001. 3) un plus nombre de cirrhose (n= 67 [50%] vs n= 21 [14%], p < 0,001. Le sexe ratio, l'activité moyenne des transaminases, la charge virale moyenne et la proportion de malades infectés par un virus « mutant » étaient similaires. Les résultats du traitement antiviral ont été évalués chez 363 [95%] des patients traités: négativation de l’HBV-DNA sérique ,187 [52%] patients, séroconversion antigène HBe/ anticorps antiHBe, 49 [13%] patients, séroconversion antigène HBs/anticorps antiHBs, 4 [1%] patients. Conclusions. Ce travail, montre que l'infection par le VHB représente une part non négligeable de l'activité des Hépatogastroentérologues français et permet également d'en préciser certaines caractéristiques épidémiologiques, en particulier, que la majorité des patients suivis ont une hépatite chronique virale B. Ce travail confirme la prévalence importante des patients infectés par un virus « mutant » [51%] et de patients cirrhotiques [31%]. Ce travail, montre enfin l'utilisation préférentielle de la lamivudine au moment de l’étude, représentant 75% des patients traités au moment de l'enquête. Il identifie certains facteurs explicatifs de ce choix thérapeutique (lieu de naissance hors de France, âge élevé, présence d'une cirrhose).Il confirme l'efficacité du traitement antiviral (arrêt de la réplication virale chez 52% des malades). Des données complémentaires postérieures à la commercialisation de l’adefovir sont attendues.

Etude présentée en Communication orale à L’AFEF(JFPD en 2003) et en Poster à l’AASLD à Boston en 2003 (Cadranel et al . Hepatology 2003 et Gastroenterol Clin Biol 2003) pour la partie épidémiologique : JF Cadranel (1), B Lesgourgues (2), X Causse (3), G Bellaiche (4), L Bettan (5), P Lahmek (2), T Fontanges (6), A Medini (7), J Henrion (8), M Chousterman (9), B Condat (10), C Eugène (11), P Hervio (12), P Periac (13), H Moindrot (14), D Grasset (15), O Nouel (16), J Denis (17) et l’ANGH (18). et en Poster à la DDW 2003( Lahmek et al en 2003, Gastroenterology 2003) : P Lahmek (1), JF Cadranel (2), N Si Ahmed (3), C Eugène (4), T Fontanges (5), B Lesgourgues (1), M Blasquez (6), G Bellaiche (7), M Chousterman (8), J Henrion (9), D Grasset (10), J Denis (11) et l’ANGH (12).

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Vie Professionnelle

ATTITUDE DES HéPATOGASTROENTéROLOGUES DES HôPITAUX GéNéRAUX FACE AU PROBLèME DE LA PRISE EN CHARGE DES MALADES EN FIN DE VIE.

2004

Denis LABAYLE, Bénédicte LAMBARE, Benjamin WISNIEWSKI
Centre Hospitalier Sud francilien EVRY

Vie Professionnelle –  2004-09-14 – CO –

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Introduction. Plusieurs affaires judiciaires récentes ont posé le problème de la prise en charge des patients en fin de vie, et de l’euthanasie en particulier. Pour la loi actuelle, toute prescription médicamenteuse susceptible d’abréger la vie du patient est considérée comme criminelle et sanctionnée comme telle. Le but de cette enquête a été d’approcher la réalité de la pratique médicale hospitalière face aux problèmes posés lors de la fin de la vie des patients et de la comparer à la législation en cours.
Méthodes. L’enquête a été réalisée au cours de la réunion scientifique annuelle de l’Association Nationale des Gastro-entérologues des Hôpitaux généraux (ANGH) qui s’est tenue les 12 et 13 septembre 2003. Un questionnaire anonyme a été remis à l’ouverture du congrès à chaque participant, en lui demandant d’y répondre individuellement, sur place, et de le remettre à la fin de la journée. Ce questionnaire portait sur plusieurs points : l’organisation structurelle des services pour la prise en charge des patients en fin de vie : existence de réunions d’équipe spécifiques, possibilité de faire appel à une équipe mobile ou à un centre de soins palliatifs ; les habitudes thérapeutiques : traitement de la douleur, drogues utilisées, posologies maximales prescrites ; la relation avec le patient et leur famille sur les risques thérapeutiques encourus ; la connaissance par les médecins de la législation actuelle sur l’euthanasie en France et à l’étranger.
Résultats. Sur 85 participants, 56 médecins, représentant une cinquantaine de services d’hépato-gastroentérologie répartis sur l’ensemble du territoire, ont répondu à l’étude. Sur les 56 médecins interrogés, 17 (30%) participent dans leur service à des réunions spécifiques pour discuter de l’attitude à adopter pour les patients en fin de vie ; 47 (84 %) ont la possibilité de faire appel à une équipe mobile de soins palliatifs, 27 (48 %) adressent éventuellement leurs patients dans une unité de soins palliatifs dont seulement 4% de façon régulière. 7 (13%) s’y refusent par principe et 19 (34%) n’en ont pas la possibilité.
En ce qui concerne les attitudes thérapeutiques, on note que 100% des médecins hospitaliers interrogés utilisent la morphine et ses dérivés pour traiter la douleur. Dix (18%) limitent la posologie jusqu’à une dose risquant d’entraîner des troubles respiratoires, 46 (82%) l’augmentent jusqu’à ce que le malade ne souffre plus quels qu’en soient les risques vitaux. La très grande majorité d’entre eux, 49 (87,5 %) prescrit des associations de morphine et de sédatifs (benzodiazépines pour 68 % dont le midazolam [hypnovel] dans 38%). Les malades sont prévenus des risques encourus trois fois sur quatre pour la morphine, une fois sur deux avec les tranquillisants. Une demande éventuelle des malades et des familles pour traiter la souffrance quels que soient les risques encourus est signalée par 50% et 94 % des praticiens, respectivement. Quatre médecins sur cinq ignorent le texte de loi sur l’euthanasie. Dix-huit % estiment que la loi n’est pas respectée mais ne doit pas être changée, 22% qu’elle n’est pas respectée et doit être revue. Les autres ne se prononcent pas.
En conclusion, en France, dans les services hospitaliers d’hépato-gastroentérologie où les médecins sont souvent confrontés au problème de la fin de vie des patients, la prise en charge de la douleur est une préoccupation réelle. La lutte contre la souffrance est considérée par la grande majorité des médecins comme prioritaire, et ils n’hésitent pas à augmenter les posologies de morphine et des benzodiazépines quels que soient les risques vitaux. L’emploi fréquent du midazolam (hypnovel), produit utilisé en anesthésie, atteste de cette volonté. Ces résultats prouvent le décalage majeur existant entre la réalité des pratiques médicales et la législation actuelle.

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Endoscopie

PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE DANS LE CANCER DE L’ŒSOPHAGE : RESULTATS DE 5 ANS DE PRATIQUE EN HOPITAL GENERAL.

2004

Isabelle Rosa, Hervé Hagège, Thierry Lons, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire,
Michel Chousterman.
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 av de Verdun, 94010 Créteil.

Endoscopie –  0000-00-00 – CO –

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Isabelle Rosa, Hervé Hagège, Thierry Lons, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire,
Michel Chousterman.
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 av de Verdun, 94010 Créteil.

La photothérapie dynamique (PDT) est une technique endoscopique utilisée dans le traitement des cancers de l’œsophage. Le principe de la PDT est de provoquer la nécrose d’une lésion tissulaire, après avoir injecté un agent photosensibilisant, inactif à l’état basal, activé grâce à un rayonnement lumineux d’une longueur d’ondes spécifique.
Le but de l’étude était d’évaluer les résultats de la PDT dans le cancer de l’œsophage chez des malades non sélectionnés. De 1999 à 2004, nous avons traité 13 malades atteints de cancers de l’œsophage par cette technique. Il s’agissait dans 8 cas d’un carcinome épidermoïde et dans 5 cas d’un adénocarcinome sur œsophage de Barrett. L’âge moyen était de 66 ans (de 48 à 84 ans). Le suivi moyen des malades était de 15 mois. Tous les malades ont bénéficié en pré-thérapeutique d’une écho-endoscopie (dans un cas par mini-sonde), d’un scanner thoracique et d’une échographie abdominale. Il s’agissait d’une lésion in situ dans 9 cas et dans 4 cas d’une lésion T1N0. Dans 3 cas, il s’agissait d’une récidive après radiothérapie (curiethérapie dans 2 cas). Dans 7 cas, il existait une contre-indication à la chirurgie du fait de co-morbidités (cirrhose avec hypertension portale: 2 cas, insuffisance cardio-respiratoire: 2 cas; âge >80 ans: 3 cas). Chez un malade, il s’agissait d’une récidive anastomotique post-opératoire après gastrectomie polaire supérieure et œsophagectomie partielle inférieure. Enfin, 2 malades avaient refusé la chirurgie en première intention. Les malades ont reçu une injection intra-veineuse de porphymère disodique (Photofrin) à la dose de 2 mg/kg 48 h avant la fibroscopie. Lors de l’examen endoscopique, il était délivré à l’aide d’un diffuseur de lumière cylindrique 750 Joules, avec un rayonnement lumineux de 630 nm.
Résultats: Les données de 10 malades ont pu être analysées (8 cancers in situ et 2 T1) : 2 malades ont été perdus de vue, un malade est décédé. Le traitement a permis une éradication complète des lésions chez 6 malades (60%), avec un recul de 16 mois (de 3 à 36 mois). Parmi ces malades, une 2ème lésion métachrone œsophagienne à distance de la première lésion a été diagnostiquée au cours de la surveillance endoscopique en moyenne 18 mois après la PDT. Parmi les 8 malades ayant un carcinome in situ, 6 ont eu une éradication complète (75%). En revanche, le traitement a été un échec chez les 2 malades ayant une tumeur T1.
Conclusion : Dans notre expérience, la PDT dans le cancer de l’œsophage est une technique intéressante et efficace, principalement chez les malades ayant un carcinome in situ. Elle permet d’obtenir une réponse tumorale complète satisfaisante chez des malades pour qui l’œsophagectomie n’est pas réalisable. La place de cette technique par rapport à la chirurgie et aux autres techniques endoscopiques reste à évaluer.

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Gastroenterologie

FAUT-IL FAIRE UNE COLOSCOPIE DE DEPISTAGE AVANT SIGMOIDECTOMIE POUR SIGMOÏDITE ?

2004

Stéphane Nahon, François Agret, Bruno Lesgourgues, Pierre Lahmek,
Thierry Tuszynski, Tony Rahme, Nicolas Delas.

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CO –

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la réalisation d’une coloscopie de dépistage d’un cancer colorectal avant sigmoidectomie pour sigmoïdite est fréquente. Cependant, si cette attitude peut être justifiée par l’âge souvent avancé des patients, elle n’est pas pour autant basée sur une médecine factuelle. But : évaluer la fréquence d’une tumeur colorectale (TCR) chez les patients devant être opéré d’une sigmoïdite (chirurgie programmée « à froid » ou avant rétablissement de la continuité) et de comparer ces patients à un groupe contrôle constitué de patients asymptomatiques ayant une coloscopie de dépistage. Méthodes : à partir de notre base d’endoscopie (FileMaker Pro©) nous avons recensé 184 patients [103 femmes et 81 hommes, 61±13 ans (30-80)] qui ont eu une coloscopie avant chirurgie pour sigmoïdite entre 1990 et 2004. Nous avons exclu les patients qui avaient un antécédent personnel ou familial de TCR ou des symptômes évocateurs de TCR. Les patients ont été stratifiés en deux !
groupes : moins de 50 ans (groupe 1) et plus de 50 ans (groupe 2). Le groupe contrôle était constitué de 704 patients. Résultats : l’âge moyen des patients ayant une sigmoïdite (n=39, sex ratio H/F=2,55) et des sujets contrôles (n=288, sex ratio = 0,73) du groupe 1 n’était pas statistiquement différent (43,1 ± 5 vs 41 ± 6, p=0,66), dans le groupe 2 l’âge moyen des patients ayant une sigmoïdite (n=145, sex ratio =0,58) et des sujets contrôles (n=416, sex ratio=0,76) n’était pas statistiquement différent (64,1 ± 10 vs 63,2 ± 6,2, p=0,23).
Dans le groupe 1, aucun cancer n’a été noté chez les patients avec sigmoïdite et un seul parmi les sujets contrôles (p=0,9). Dans le groupe 2, aucun cancer n’a été noté chez les patients avec sigmoïdite et 7 parmi les sujets contrôles (p=0,2). Que ce soit pour le groupe 1 ou pour le groupe 2, il n’y avait pas plus de polype >10 mm chez les patients ayant une sigmoïdite comparés aux contrôles [groupe 1 : 3 vs 15 (p=0,37) ; groupe 2 : 9 vs 30 (p=0,7)].
Conclusion : cette étude suggère qu’en l’absence de symptômes évocateurs de TCR, il n’apparaît pas utile de réaliser une coloscopie de dépistage d’une TCR chez les patients devant être opérés d’une sigmoïdite.