Catégories
Endoscopie

Etude de l’Impact de la pandémie COVID-19 sur le diagnostic et la prise en charge du Cancer Colorectal dans les hôpitaux généraux français en 2020

2021

Marine Besnard, ANGH, Stéphane Nahon

Endoscopie –  2021-05-17 – CO –

________________________________

Introduction
La pandémie COVID-19 est responsable d’une perturbation majeure du système de soins, et notamment des activités de dépistage organisé des cancers. Le dépistage et le diagnostic du cancer colorectal (CCR) sont dépendants, entre autres, de procédures endoscopiques qui ont été largement différées (en dehors du contexte d’urgence) depuis mars 2020 suite aux recommandations de plusieurs sociétés savantes. A ce jour, nous ignorons l’impact réel de cette attitude pragmatique sur le parcours de soin des patients atteints de CCR.

Méthodologie
Nous étudierons donc dans cette étude l’impact de la pandémie COVID-19 sur le nombre de nouveaux cas de CCR diagnostiqués, leur stade, la survenue d’éventuelles complications liées à la tumeur et sur les délais de prise en charge des patients.
Etude rétrospective multicentrique des centres de l’ANGH.
L’objectif principal est de comparer le nombre de cas de CCR nouvellement diagnostiqués et leur stade au diagnostic, pendant une année de pandémie (1er mars 2020 au 28 février 2021) versus une année « témoin » (l’année 2019).
L’objectif secondaire sera d’identifier si il y a eu une augmentation des délais de prise en charge à toutes les étapes du parcours de soin des patients.
Comparaison des deux périodes « Témoin » et « COVID » au moyen des tests statistiques suivant : le test t de Student et le test de Mann-Whitney pour la comparaison des variables quantitatives ; le test du khi² et test exact de Fisher pour la comparaison des variables qualitatives.
Résultats
Les premiers résultats disponibles des différents centres participant seront présentés lors du congrés ANGH en septembre 2021.

Catégories
Endoscopie

Un test FIT positif…..

2021

Karine Louvion, Anne Wampach, Valérie Garrait, Laurent Costes, Mathias Vidon , Hervé Hagège, Isabelle Rosa

Endoscopie –  2021-05-21 – CC –

________________________________

Il s’agit d’une patiente de 62 ansqui consulte pour l’apparition de douleurs abdominales évoluant depuis plus de 6 mois, avec perte de 11kg (PF 45 kg), asthénie, et présence de selles et de gaz dans les urines. Il n’existe aucun antécédent particulier personnel ou familial. La patiente avait réalisé un test FIT il y a 6 mois qui était positif mais n’avait pas réalisé la coloscopie.
L’examen clinique était sans particularité. La biologie montrait : leucocytes 6.2 G/L, Hb 6.1 g/dL, VGM 71.9 fl, plaquettes 419 000, ferritine 482 µg/L, fer sérique 2µmol/L, CST 5.9%, CRP 180, albumine 24 g/L, pré-albumine 0.07g/L, phosphore 1.17 mmol/L, TSH 1.33 mUI/L, 25-OH hydroxy-vitamine D 24.2 ng/mL, TP 82%, TCA 0.95, ACE 2.9 ng/mL, CA 19.9 11.6 U/mL
L’imagerie réalisée était la suivante :
-Scanner abdomino-pelvien :
Coloscopie : aspect de compression extrinsèque entre 10 et 20 cm de la marge anale ; polype centimétrique du haut rectum d’allure adénomateuse laissé en place du fait de la mauvaise expansion luminale…
Quel est votre diagnostic ?

Catégories
Hepatologie

Dépistage du carcinome hépatocellulaire chez les patients porteurs chroniques du virus de l’hépatite B dans les hôpitaux français non universitaires. Résultats d’une étude transversale et multicentrique menée par l’Association nationale des Hépato-Gastroentérologues des hôpitaux généraux.

2021

Barge Sandrine, Garioud Armand, Zanditenas David, Remy André Jean, Rosa Isabelle et le groupe d’étude de l’ANGH pour le dépistage du CHC

Hépatologie –  2021-05-20 – CO –

________________________________

Contexte et objectifs: Les sociétés savantes d’hépatologie, l’EASL et l’AASLD, proposent des recommandations différentes pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients porteurs chroniques du virus de l’hépatite B (VHB) sans cirrhose. Le dépistage du CHC est considéré coût-efficace si le risque annuel de CHC est au moins de 0,2% par an. Différents scores tels que le score PAGE-B ont été validés pour prédire le risque de développer un CHC chez les patients porteurs du VHB. Ces scores aident à sélectionner les patients à haut risque de CHC qui nécessiteraient un dépistage échographique semestriel. Le but de cette étude était d’évaluer les pratiques professionnelles françaises concernant le dépistage du CHC chez les patients porteurs chroniques du VHB.

Méthode: L’Association nationale des Hépato-Gastroentérologues des hôpitaux généraux français (ANGH) a adressé un questionnaire préétabli à tous les praticiens (P) travaillant dans les unités d’hépato-gastroentérologie des hôpitaux généraux français. Cette enquête a été menée pendant deux semaines en décembre 2020.

Résultats: 66 P ont répondu au questionnaire. Le ratio homme / femme était de 1,28 et l’âge médian de 52 ans (30-71). L’hépatologie était l’activité principale pour 30% des P. Pour décider d’un dépistage du CHC, 80% des P prenait en compte le degré de fibrose, les antécédents familiaux de CHC, la consommation d’alcool et la présence d’un syndrome métabolique. Que le patient reçoive ou non un traitement antiviral, un quart des P utilisait le score PAGE-B pour décider du dépistage. Tous les P recommandaient une surveillance semestrielle chez les patients avec fibrose avancée. Pour les patients sans fibrose avancée mais avec antécédents familiaux de CHC, un tiers des P proposait un dépistage seulement annuel. Les autres recommandaient une surveillance semestrielle. Pour les hommes africains / asiatiques de plus de 40 ans et les femmes asiatiques de plus de 50 ans sans fibrose avancée ni antécédents familiaux de CHC, 5% des P ne recommandait aucun dépistage, un tiers un dépistage semestriel et près des deux tiers un dépistage seulement annuel.

Conclusion: Cette étude met en évidence l’hétérogénéité des pratiques professionnelles françaises en matière de dépistage du CHC chez les patients porteurs chroniques du VHB sans fibrose avancée. La population cible pour un dépistage utile reste floue et un grand nombre de praticiens estiment qu’une surveillance seulement annuelle est suffisante pour les patients sans fibrose avancée. Cette étude confirme que le dépistage du CHC chez les patients porteurs chroniques du VHB reste imprécis pour les praticiens français des hôpitaux généraux. L’AFEF vient d’émettre des recommandations sur le sujet. L’adhésion à celles-ci paraît indispensable pour standardiser les pratiques professionnelles.

Catégories
Hepatologie

Que sont devenus nos carcinomes hépatocellulaires durant ces 25 dernières années ?… N’oublions pas le rôle de l’origine ethnique !

2021

Edeline Kaze, Jean Henrion

Hépatologie –  2021-05-21 – CO –

________________________________

But
Récemment, nous avons montré que l’épidémiologie de la cirrhose avait changé au cours de ces deux dernières décennies dans notre institution. Le but de cette étude a été de déterminer si l’incidence, l’épidémiologie et la présentation du carcinome hépatocellulaire (CHC) avait aussi changé durant cette période de 25 ans .

Méthode
De janvier 1995 à décembre 2016, 1070 patients cirrhotiques ont été consécutivement inclus dans un registre de cirrhoses. Ceux-ci ont été répartis en 2 cohortes en fonction de leur période d’inclusion dans le registre : la cohorte 1 (patients inclus de 1995 à 2005) et la cohorte 2 (patients inclus de 2006 à 2016). L’épidémiologie des CHC survenus dans ces 2 cohortes a été étudiée avec un suivi limité de 4 à 15 ans pour chaque cohorte (fin 2009 pour la cohorte 1 et fin 2020 pour la cohorte 2) afin d’avoir 2 cohortes comparables. Le rôle de l’origine ethnique de nos malades fut pris en compte vu que, pour des raisons historiques, 30% de la population de notre région est d’origine italienne et que l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est reconnue plus fréquente dans cette population .

Résultats :
504 patients cirrhotiques ont été inclus dans la cohorte 1 (1995-2005) et 566 dans la cohorte 2 (2006-2016). Parmi les 504 patients de la cohorte 1, 89 ont développé un CHC (18%) (groupe 1) alors que parmi les 566 patients de la cohorte 2, 73 patients ont développé avec un CHC (13 %) (p= 0.03) (groupe 2).
Concernant l’épidémiologie du CHC, le genre, l’âge au moment du diagnostic du CHC et le score de Child Pugh étaient similaires entre les deux groupes de CHC. L’étiologie de la cirrhose sous-jacente était statistiquement différente entre les deux groupes : Groupe 1 (89 cas) : alcool 27%, VHC 53%, stéatopathie métabolique (MAFLD) 10%, autre 10% versus Groupe 2 (73 cas) : alcool 60%, VHC 18%, MAFLD 11%, autre 11% (p alcool = 0.000 ; p vhc = 0.000 ; p mafld =0.9 ). L’origine ethnique des patients différait significativement entre les 2 groupes de CHC. Ainsi, 41% des malades, dans le groupe 1, étaient d’origine italienne versus 17% dans le groupe 2 (p=0.004). L’origine ethnique était aussi différente en fonction de l’étiologie alcoolique ou virale C de la cirrhose. Ainsi, de façon globale, pour les 128 CHC d’étiologie alcoolique et virale C dans les 2 groupes, l’origine italienne comptait pour 19% des CHC d’étiologie alcoolique, mais pour 43 % des CHC d’étiologie virale C. La comparaison entre les 2 groupes montrait une diminution de l’origine italienne des CHC d’étiologie virale C (47% groupe 1 versus 31 % groupe 2), mais la différence n’était pas significative (p = 0.3)
Concernant la présentation du CHC, le diagnostic dans le cadre d’un programme de surveillance était similaire entre les 2 groupes (50,5% groupe 1 versus 52% groupe 2). L’observance au programme de surveillance fut aussi similaire entre les CHC d’étiologie alcoolique et virale C. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant l’examen ayant alerté de la présence d’un CHC (l’alpha-FP fut l’unique signe d’alerte dans 12% des cas), pas de différence non plus concernant l’extension du CHC au moment de sa découverte.

Conclusions et points à discuter
1/ L’épidémiologie du CHC a changé au cours de ses 25 dernières années : la prévalence du CHC lié à la cirrhose alcoolique augmente alors que celle du CHC d’étiologie virale C diminue. La MAFLD ne semble pas (encore) jouer un rôle important.

2/ Le rôle de l’origine ethnique est majeur dans notre population et s’explique par l’épidémie de l’hépatite C plus ancienne et plus fréquente en Italie

3/ Il n’y a pas de différences quant à la présentation du CHC au cours du temps

4/ La compliance au programme de surveillance est similaire entre malades alcooliques et malades porteurs de l’hépatite C. Les malades alcooliques ne devraient donc pas être ou exclus du programme de surveillance, comme cela a été suggéré

5/ L’alpha-FP garde toute sa place comme moyen de dépistage du CHC.

Catégories
Hepatologie

Dépistage biologique de la fibrose hépatique en hôpital psychiatrique : l’expérience de l’utilisation du FIB4.

2021

REMY André-Jean (1), HERVET Jérémy (1), BOUQUIE Régis (2)
(1) Equipe Mobile Hépatites, Centre Hospitalier de Perpignan
(2) Laboratoire de Biologie, Centre Hospitalier de Thuir

Hépatologie –  2021-05-19 – CO –

________________________________

Introduction : Les maladies du foie sont fréquentes chez les patients hospitalisés en psychiatrie qui cumulent les facteurs de risque : alcool, surpoids et syndrome métabolique, hépatite C et/ou B, médicaments hépatotoxiques. L’index FIB-4 est un biomarqueur simple et gratuit pour diagnostiquer la fibrose hépatique avancée. Le calcul de l’index FIB-4 nécessite de connaître l’âge, les transaminases ALT et AST et le taux de plaquettes. Notre centre hospitalier psychiatrique (CHP) dessert un bassin de près de 500 000 habitants et est un lieu de vie mais aussi un lieu potentiel de dépistage. Il comprend 382 lits et la file active annuelle 2019/2020 est de 1434 et 878 patients hospitalisés (durée moyenne de séjour 29 jours). Une permanence infirmière bimensuelle de l’hôpital général a été mise en place en 2018 pour la réalisation de FIBROSCAN selon un protocole validé de délégation de tâches et un partenariat établi avec le laboratoire de biologie du CHP pour le suivi des sérologies virales positives. Une consultation bimensuelle d’hépatologie sur site complétait le dispositif. Il nous est apparu secondairement que dépister la fibrose hépatique pouvait être utile à grande échelle. Méthodologie : Le bilan biologique d’entrée (quasi)systématique fait au CHP incluait les paramètres nécessaires au calcul du FIB-4. Après information des psychiatres et des médecins généralistes exerçant au CHP, il a été mis en place le 1er octobre 2020 le calcul automatisé de l’index FIB-4 sur toutes les biologies comprenant transaminases et plaquettes afin dépister les fibroses avancées du foie chez les patients hospitalisés. Il n’y a eu besoin d’aucun changement dans les prescriptions ni d’examens supplémentaires. Les patients ayant un FIB-4 > 1.45 ont été orientés pour un FIBROSCAN : si une fibrose F3F4 est détectée en FIBROSCAN, ils ont été ensuite orientés vers la consultation d’hépatologie. Résultats : En 6 mois, 452 mesures de FIB4 ont été réalisées chez 390 patients différents ; 66 patients avaient une valeur supérieure à 1.45 ; 47 ont eu un FIBROSCAN validé avec une valeur moyenne de 7.2 Kpa : 35 F0F1, 9 F2 0 F3 et 5 F4. Tous les patients ayant une fibrose estimée supérieure ou égale à F2 ont été vus en consultation spécialisée. Les résultats actualisés au 1er septembre 2021 seront présentés lors du congrès. Conclusion : le dépistage biologique de la fibrose hépatique en hôpital psychiatrique est utile pour individualiser des patients ayant une fibrose modérée ou sévère. L’apport de la sonde CAP est à évaluer dans cette population à risque de NASH.

Catégories
Gastroenterologie

Complications hémorragiques sévères après ponctions d’ascite thérapeutiques.

2021

Charlotte Vanveuren (1), Ambroise Lalieu (1), Xavier Pauwels (2), Benjamin Le Coq (3), Elodie Warmoes (1), Faustine Wartel (1), Arnaud Boruchowicz (1).

Services des Maladies de L’Appareil Digestif (1), de Radiologie Interventionnelle (2) et de Chirurgie Viscérale (3). Centre Hospitalier de Valenciennes.

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CO –

________________________________

La ponction d’ascite (diagnostique et thérapeutique) est un acte réalisé régulièrement dans les services d’hépatogastroentérologie en hospitalisation conventionnelle et de jour. Les complications majeures sont constituées par les hémorragies et les infections (2). Les complications hémorragiques de la ponction d’ascite sont considérées comme rares mais peuvent engager le pronostic vital (1). Nous rapportons 3 observations de complication hémorragique suite à une ponction d’ascite.
Le premier cas est celui d’une patiente de 65 ans présentant une cirrhose compliquée d’une ascite réfractaire et des ponctions d’ascite hebdomadaires étaient réalisées sans complication. Elle présentait une thrombopénie à 67000/mm3 et une insuffisance rénale chronique (DFG 28ml/min) Le score de CHILD était à B9 et le MELD à 21.
En janvier 2016 une nouvelle ponction est réalisée de 10 litres d’un liquide citrin sans complication immédiate. Au retrait du cathéter une hémorragie était mise en évidence avec un saignement actif en regard du point de ponction.
Un bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une perte de 2 points du taux d’hémoglobine en 3 heures. Un scanner avec injection permettait de mettre en évidence un hématome de 25 cm et une hémorragie active artérielle au dépend d’une branche de l’artère iliaque externe gauche. Une embolisation était réalisée permettant l’hémostase. L’évolution était favorable. De nouvelles ponctions d’ascite, sous repérage échographique, étaient réalisées en hôpital de jour sans complication avec un recul de 2 ans. La patiente est décédée deux ans après d’une insuffisance rénale aigue dans un contexte de syndrome hépato rénal.

La deuxième observation est celle d’un homme de 57 ans présentant une récidive de cirrhose alcoolique après une transplantation hépatique effectuée en Avril 2012 pour hépatite aigue alcoolique sévère.
Des ponctions d’ascites étaient nécessaires à partir de février 2020 pour ascite réfractaire. Il existait une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 61 ml/min. Le score de CHILD était à C13 avec un MELD à 27. Les plaquettes étaient à 63000/mm3.
Le 6 juillet 2020 il bénéficie d’une ponction d’ascite évacuatrice. A la fin de la ponction, le patient présente une douleur abdominale, une hypotension artérielle avec un état de choc réfractaire au remplissage. Le bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une anémie avec un taux d’hémoglobine à 5.7 g/dl. Un scanner avec injection mettait en évidence un hémopéritoine avec un saignement actif au temps veineux en regard de la gouttière parieto-colique gauche.
Devant l’absence de possibilité d’embolisation et l’instabilité hémodynamique une prise en charge chirurgicale était décidée et une transfusion de 6 concentrés érythrocytaires était réalisée.
Une laparotomie était réalisée. Un saignement intrapéritonéal était confirmé. L’évolution était défavorable conduisant au décès du patient.
Le dernier cas est celui d’un homme de 31 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, sevrée compliquée d’ascite réfractaire, avec un projet de TIPS en cours.
La cirrhose était classée CHILD B7 avec un MELD à 12. Le taux de plaquettes était à 166000/mm3, la fonction rénale était normale.
Une ponction d’ascite est réalisée en hôpital de jour le 18 avril 2018 (évacuation de 8 L). Le patient se présente le 25 avril dans notre service pour douleur abdominale. L’examen clinique met en évidence une voussure abdominale. Le patient ne présente pas de signes de choc. Sur le plan biologique il existe une anémie (hémoglobine à 10.2 g/dl contre 11.8 g/dl le 18 avril). Il bénéficie d’un scanner abdomino-pelvien qui révèle un hématome avec un pseudoanévrysme de l’artère épigastrique inférieure gauche développée dans le muscle grand droit gauche. Le lendemain une embolisation du pseudoanévrysme était réalisée avec des suites favorables.

A notre connaissance il n’y a pas de facteurs de risque clairement identifiés du risque hémorragique après ponction dans la littérature. Il a été mis en évidence une possible augmentation du risque de complications hémorragiques de la ponction d’ascite au cours de la cirrhose en cas de MELD ou de CHILD élevé ou d’insuffisance rénale (1,2). Dans une revue de la littérature regroupant 61 patients avec complication hémorragique on observait la présence dans 59 % des cas d’un INR>2, dans 8 % des cas une thrombopénie sévère (définie par un taux de plaquettes < 50,000/µL) et dans 70 % des cas une insuffisance rénale (définie par un DFG <60 ml/min) (3). Dans cette étude la mortalité à J30 était de 43.3 % (3). La ponction d’ascite est considérée comme un geste à faible risque de complication (1,4,5). Notre expérience rappelle qu’une surveillance pendant et après la ponction est nécessaire car il existe un risque de complication hémorragique pouvant engager le pronostic vital. Un angioscanner abdominal en urgence doit être réalisé pour repérer le vaisseau responsable du saignement et discuter l’indication d’une embolisation. Des complications à distance sont possibles justifiant d’informer les patients de la nécessité d’une nouvelle consultation en urgence en cas de douleur abdominale post ponction.

Catégories
Gastroenterologie

Cas clinique : une cholécystite atypique

2021

Andreea ALEXANDRU, Bénédicte LAMBARE, Aurore BARON

Service d’Hépato-gastro-entérologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, Corbeil-Essonnes

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

________________________________

Un homme de 77 ans ayant comme antécédents une hypothyroïdie, une cardiopathie rythmique (ACFA paroxystique), une tamponnade drainée, une insuffisance rénale minime (Clcréat = 50 ml/min), une cure de hernie inguinale, consulte aux urgences pour une douleur de l’hypochondre droit, avec signe de Murphy positif, une fébricule à 38°2C, avec biologiquement des transaminases normales, lipasémie à 1,5N, bilirubine 8µmol/L, TP 56% sous apixaban, un syndrome inflammatoire biologique (CRP 174 mg/L, leucocytes 11 000/mm3. Morphologiquement, l’échographie hépatobiliaire révèle un foie non dysmorphique, non hypertrophié, homogène, une vésicule biliaire épaissie à 6 mm de façon homogène mais alithiasique, il n’y a pas de signe d’hypertension portale. Le patient est traité par une antibiothérapie par C3G et métronidazole et est cholécystectomisé en urgence comme pour une cholécystite lithiasique.
L’analyse histologique de la pièce opératoire est surprenante et fera découvrir une pathologie sévère et rare.
Ce cas clinique nous permettra d’aborder les causes de cholécystite non lithiasique et en particulier une étiologie peu rapportée dans la littérature.

Catégories
Gastroenterologie

Ou en est –on du recours au TIPS en France ? Résultats d’une enquête nationale sur l’accessibilité et les indications des TIPS.

2021

Isabelle Rosa (1), Armand Garioud (2), Christophe Bureau (3), Dominique Thabut (4) et le groupe ANGH enquête TIPS.
(1) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Créteil
(2) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Villeneuve-Saint-Georges
(3) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire Rangueuil – Toulouse –
(4) Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire La Pitié-Salpêtrière – Paris

Gastroentérologie –  2021-05-21 – CO –

________________________________

Contexte et objectifs: La conférence Baveno VI a bien défini la place des TIPS chez les patients cirrhotiques. Cependant, le nombre de patients cirrhotiques adressés pour pose d’un TIPS en France n’a pas augmenté de façon spectaculaire depuis. Le but de cette étude était de décrire la pratique actuelle des hépatogastro-entérologues français concernant le TIPS, et d’identifier les barrières à la procédure TIPS.
Méthode: Un questionnaire rédigé par l’ANGH et validé par l’AFEF a été envoyé à tous les praticiens (P) travaillant dans les unités d’hépatogastroentérologie des hôpitaux généraux et universitaires (GH et UH) par e-mail. Cette enquête a été menée entre octobre et décembre 2020.
Résultats: 94 hépatogastroentérologues ont répondu au questionnaire (53 praticiens de 35 CHG et 41 de 24 CHU). L’âge moyen du praticien était de 44,7 (29-66) ans. Le TIPS était principalement disponible en CHU (93%), très limité en CHG (14%) et toujours réalisé par des radiologues interventionnels. Le nombre d’indications de TIPS était différent entre CHG et CHU: 57% des praticiens de CHG proposaient un TIPS chez moins de 5 patients par an versus 5% en CHU tandis que 63% des praticiens de CHU prescrivaient des TIPS chez plus de 10 patients par an versus 10% en CHG. Le transfert des patients de CHG au CHU pour la procédure TIPS a été considéré comme facile pour 83% des praticiens. Les indications des TIPS étaient similaires entre CHG et CHU pour l’ascite réfractaire, l’hydrothorax, l’hémorragie variqueuse réfractaire, l’échec de la prophylaxie secondaire. En revanche, seulement 45% des praticiens de CHG proposaient un early TIPS en cas de rupture de VO chez un patients Child C<12 ou B avec hémorragie active, versus 95% dans les CHU. En cas d'hémorragie réfractaire, un TIPS était discuté par les hépatologues dans 98% des cas et par les réanimateurs dans 52% des cas. Pour les early-TIPS, la procédure a été discutée dans 57% des cas (64% en CHG et 98% en CHU) par un hépatologue et par des réanimateurs dans seulement 31% des cas. Les raisons pour lesquelles les early-TIPS n'ont pas été réalisés étaient des difficultés organisationnelles pour 23% et un manque de confiance sur l’efficacité de cette procédure pour 11% des praticiens de CHG. L'échocardiographie et la recherche d'une encéphalopathie hépatique étaient systématiquement effectuées avant l'intervention. Le suivi du patient se faisait à 3 mois puis tous les 6 mois avec consultation et echo-Doppler du foie. Conclusion: Le TIPS est principalement disponible en CHUmais les patients de CHG sont facilement transférés au CHU pour la procédure. Les indications des TIPS sont conformes aux directives de Baveno VI, mais les patients de CHG ont moins accès à l’early- TIPS, en raison de difficultés organisationnelles et également du manque de conviction des réanimateurs et des hépatologues de CHG. Une meilleure connaissance des pratiques est nécessaire surtout en CHG pour augmenter l’accessibilité des patients à l’early TIPS en France.

Catégories
Gastroenterologie

Une diarrhée chronique chez une patiente atypique

2021

Dany Rizk1, Julia Roux1, Anne-Laure Desgabriel1, Sihem Asselah1, Danielle Jaafar2, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.
2. Service de médecine infectieuse et tropicale – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.

Gastroentérologie –  2021-05-22 – CC –

________________________________

Une patiente de 29 ans sans antécédent particulier et sans notion de voyage à l’étranger a été hospitalisée par les Urgences en août 2020 pour l’exploration d’une altération de l’état général avec paresthésies et faiblesse musculaire des 4 membres associées à une anorexie et une perte de poids depuis 2 mois. On notait une diarrhée chronique non glairo-sanglante présente depuis 2 ans avec 4-5 selles par jour -dont des selles nocturnes- qui s’est aggravée depuis 3 semaines. Elle ne prenait pas de traitement particulier.

Cliniquement, la patiente n’a jamais été fébrile. Elle pesait 102kgs (BMI 39). Il existait un déficit sensitivomoteur des 4 membres plus prononcé au niveau inférieur avec une incontinence fécale et urinaire occasionnelle. Les ROTs étaient faibles sans signe de Babinski. Elle marchait en déambulateur. L’évaluation psychiatrique a révélé un trouble de la personnalité type « borderline ». L’examen cutané a permis de relever la présence de placards pigmentés des membres inférieurs et de la face externe des bras, des lésions vésiculeuses et ulcérées du sillon interfessier ainsi que des ulcères de la langue et de la cavité buccale. La palpation abdominale était sans particularité.

La biologie objectivait une anémie à 5,4 g/dl, macrocytaire (VGM 114), arégénérative (réticulocytes 7,4 G/L) avec des stigmates d’hémolyse (haptoglobine effondrée, LDH augmentés à 1819 U/l). La recherche de schizocytes et le test de Coombs érythrocytaire étaient négatifs. Il existait un syndrome inflammatoire : GB 11,7 G/L, CRP 70 mg/l, ferritinémie 528 ng/ml. La fonction rénale était normale. Les tests hépatiques étaient subnormaux (AST 1,5N, ALT N, GGT N, PAL 1,3N, BiliT 25µmol/l, BiliC 8µmol/l) et il existait des stigmates de dénutrition (albuminémie 19g/l, carences vitaminiques multiples en vit A, B1, B6, C, D et sélénium. Les folates étaient effondrés et la vit B12 étaint normale de même que la TSH. Il n’y avait pas d’argument pour une maladie coeliaque (IgA sériques normaux, Ac anti-transglutaminases et anti-gliadine négatifs).

Le bilan infectieux n’a pas mis en évidence de point d’appel : PCR SARS-CoV-2 négative, hémocultures négatives, ECBU négatif, coproculture + toxine Clostridium difficile négative. La sérologie VHB était de profil post-vaccinal et les sérologies VIH et VHC étaient négatives. La PCR CMV sang était négative de même que les PCR HSV1 et 2 tant sur un écouvillon buccal et des vésicules fessières qu’au niveau du sang. La recherche de frottis – goutte épaisse était négative.

La patiente a été transfusée de 5 culots globulaires avec un bon rendement et une renutrition avec de multiples supplémentations a été débutée. Le bilan endoscopique digestif a objectivé une oesophagite ulcérée des 1/3 moyen et inférieur, une gastrite/bulbite sans signe de spécificité. Sur les biopsies, il existait une duodénite chronique non spécifique, une gastrite chronique discrète sans Helicobacter pylori et une œsophagite sans mise en évidence de filaments mycéliens ou d’élément viral (PCR HSV1 et HSV2 négatives). L’iléocoloscopie totale Boston 9 a objectivé une iléite érythémateuse sur les tout derniers cm avec une valvule iléo caecale ulcérée. Sur les biopsies, il existait une discrète hyperplasie lymphoïde de la muqueuse iléale sans élément suspect. La muqueuse colique était peu modifiée hormis au niveau de la valvule où il existait des lésions de colite aiguë non spécifique sans argument pour une maladie de Crohn (absence de granulome). Les prélèvements histologiques pour recherche de BK et PCR CMV étaient négatifs. L’entéro-IRM qui a été faite a permis d’objectiver un discret épaississement pariétal de la dernière anse iléale sur 4 cm de longueur mais sans signe franc d’iléite terminale et sans collection ou trajet fistuleux identifiable.

Des explorations neurologiques ont également été effectuées avec un EMG qui a confirmé la présence d’une polyneuropathie sévère axonale sensitivomotrice à prédominance sensitive. Quant à l’IRM médullaire, elle était normale. L’ensemble évoquait une atteinte neurologique d’origine carentielle. L’ETT était normale sans argument pour une cardiopathie carentielle.

Quel est votre hypothèse diagnostique concernant cette diarrhée chronique ?
Quel examen fait pendant les endoscopies digestives attendez-vous pour le confirmer ?
Celui-ci reviendra positif… La suite du cas clinique vous sera présentée lors du congrès avec une revue bibliographique.

Catégories
Gastroenterologie

Pancréatite aigüe et paralysie faciale périphérique

2021

Abel Galland, Marie LAZARETH, Caroline De Kerguenec
Service hépatogastroentérologie Hôpital DELAFONTAINE 93200 SAINT DENIS

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

________________________________

Un patient de 41 ans, aux antécédents de remplacement valvulaire aortique par bioprothèse en 2014 et de diabète de type II en rupture de traitement se présente aux urgences de Delafontaine pour des épigastralgies brutales.
A l’arrivée, le patient est apyrétique, douloureux en épigastrique sans défense, il existe une paralysie faciale droite périphérique ainsi qu’une parotidite bilatérale.
Biologiquement, une lipasémie >3N, une élévation modérée des transaminases (ASAT 1,5N ALAT 1,5N) et une cholestase anictérique (GGT 8N, PAL 4N), un déséquilibre de son diabète en rupture de traitement ( Glycémie à jeun 32 mmol/L). Les triglycérides et la calcémie corrigée d’entrée sont normaux. L’échographie abdominale réalisée dans les 24h ne retrouve pas de lithiase vésiculaire. Le scanner abdomino-pelvien réalisé à 72h objective une pancréatite aigüe non sévère CTSI 3. Un scanner thoracique est réalisé et objective des adénopathies médiastinales bilatérales.
L’examen ophtalmologique retrouve une uvéite granulomateuse bilatérale.
Quel autre examen simple auriez vous réalisé pour confirmer votre diagnostic ?
Quel est votre diagnostic ?