Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

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Hepatologie

Résultats de 14 mois de « reflex testing » modifié de l’hépatite virale Delta dans un centre hospitalier général.

2024

H.T. Zougmoré (1) ; J.F.D. Cadranel (1) ; J.R. Ngele Efole (1) ; P. Pulvermacher (1) ; M . Medmoun ; G. Fantognon (1) ; N.M Mutumwika (1) ; T. Delacour (2) ; C. Mokhtari (2)

Hépatologie – 06/05/2024 – Communication orale

Introduction
L’hépatite Delta est considérée comme l’hépatite virale la plus sévère de par son évolutivité et son pronostic. L’hépatite B-Delta (HBD) est peu fréquente ou sous-estimée en France en raison de l’absence d’enquête de prévalence d’une part et du dépistage souvent oublié d’autre part. Le « reflex testing », défini comme un test systématique pour les anticorps anti Delta totaux chez toutes les personnes dont le test est positif pour l’antigène HBs est donc nécessaire. Le but de notre étude prospective était de rechercher systématiquement la présence du virus de l’hépatite Delta (HVD) chez les patients infectés par le virus de l’hépatite B.
Méthodes : De Août 2022 à Septembre 2023, tout patient Antigène HBs positif a bénéficié de façon systématique, avec ou sans prescription médicale de la réalisation d’une sérologie HVD (anticorps totaux anti-VHD) par notre laboratoire d’analyse médicale. Une sérologie HVD positive était complétée systématiquement par une charge virale sérique VHD. Etaient analysés : nombre de patients testés, l’âge, le sexe, et les modalités de dépistage.

Résultats : 165 patients (pts) infectés par le VHB ont été testés de Aout 2022 à Septembre 2023. 58 % H, âge 45 ans (19-84). 58% des patients étaient des hommes. La sérologie du VHD a été réalisée systématiquement chez tous les pts. Le virologue a réalisé la sérologie delta sans prescription médicale chez 45 pts (27%) de façon systématique. Cinq pts d’entre eux (3%) avaient des anticorps anti Delta totaux positifs, 2 étaient issus d’un dépistage sans prescription. Pour 4 pts, la sérologie Delta n’était pas connue auparavant. La recherche et la quantification de l’ARN du virus Delta a été réalisée chez les 5 pts. L’ARN du virus de l’hépatite Delta était détecté chez 2 d’entre eux (40%).

Discussion
La prévalence des anticorps anti Delta chez les patients Ag HBs postitfs est de l’ordre de 3 à 5 % [1,2]. Dans notre étude de « reflex-testing » modifiée, elle était de 3%. La mise en œuvre des tests réflexes a permis de multiplier par cinq le nombre de diagnostics de VHD en Espagne [3] La plupart des laboratoires français sous-traitent les tests de l’hépatite Delta et moins de 20% seulement ont recours au « reflex testing » y compris dans les CHU.
Conclusion : HVD est un problème majeur de santé publique. Il faut Inciter au « reflex testing » : dès qu’un diagnostic d’infection par le VHB est porté dans un laboratoire d’analyse médicale (antigène HBs positif). IL faudrait donc que le laboratoire fasse, sans aucune prescription médicale, une sérologie du VHD.
Références bibliographiques
1. Gordien E. L’infection par le virus de l’hépatite Delta. Données françaises récentes. Bull Epidemiol Hebd 2015 ; 19-20 : 347.
2. Servant-Delmas A, Le Gal F, Gallian P, Gordien E, Laperche S. Increasing prevalence of HDV/HBV infection over 15 years in France. J Clin Virol 2014 ; 59 : 126-8.

3. Palom AR-SA, Vico J, Pacín B, Vargas E, Barreira-Díaz A, Rodríguez-Frías F, RiveiroBarciela M, Esteban R, Buti M. Implementation of anti-HDV reflex testing among HBsAgpositive individuals increases testing for hepatitis D. JHEP Rep 2022;4(10):1–4

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Hepatologie

Prise en charge de l’Hépatite Alcoolique Aigüe sévère en France : résultats d’une enquête nationale

2024

J.F.D. Cadranel (1) ; T. Thévenot (2) ; H. Zougmoré (1) , T. Dao (3) ; J.-B. Nousbaum (4) ; M. Rudler (5) , N. Carbonell (5) , A. Coilly (6) , K. Bideau (7) , P. Mathurin (8) , A. Abergel (9) , E. Nguyen-Khac (10) , C. Barrault (11) , T. Paupard (12) , P. Sogni (5) , F. Durand (5) , C. Lemaitre (13) , V. de Lédinghen (14) , F. Heluwaert (15) , J.-P. Richardet (11) , G.P Pageaux (16) ; C. Costentin (17) , J.-P. Bronowicki (18) , J. Boursier (19) ; R. Smadhi (1) , A. Heurgué (20) , M. Medmoun (1) , G. Fantognon (1) , T. Le Magoarou (1) , P. Pulwermacher (1)
(1) Creil

(1) Creil ; (2) Besançon ; (3) Caen ; (4) Brest ; (5) Paris ; (6) Villejuif ; (7) Cornouaille ; (8) Lille ; (9) Clermont-Ferrand ; (10) Amiens ; (11) Créteil ; (12) Dunkerque ; (13) Rouen ; (14) Bordeaux ; (15) Annecy ; (16) Montpellier ; (17) Grenoble ; (18) Nancy ; (19) Angers ; (20) Reims



Hépatologie – 06/05/2024 – Communication orale

Introduction – Buts de l’étude :
On dispose de peu de données depuis 2010 (1) en France sur la prise en charge de l’hépatite alcoolique aiguë sévère (HAS). Dans le but d’avoir une « cartographie » actuelle de la prise en charge de l’HAS sévère en France, une enquête de pratique a été menée de 04/2022 à 07/2023.

Répondants et méthodes :
Un questionnaire Google pré-établi par un groupe de travail a été envoyé à l’ensemble des services d’Hépatogastroentérologie des hôpitaux généraux (CHG), des services d’Hépatologie de CHU, des membres de la SNFMI et du CREGG.Les résultats sont exprimés en moyennes ± SD. Données analysées : démographiques, type d’exercice (CHU, CHG), spécialité prédominante, expérience, nombre d’HAA traitées par centre par corticoïdes (C) ou corticoïdes N-acétylcystéine (NAC). Existence d’un protocole de traitement de l’HAA. Utilisation de la ponction biopsie du foie (PBH) transjugulaire systématique, réalisation sur place de la PBH, délai d’obtention des résultats. Traitement : utilisation de C seuls ou de C-NAC. Dépistage des infections bactériennes, utilisation d’une antibiothérapie (ATB) en cas d’infection, délai de mise en route du traitement de l’HAA. Utilisation ou pas des C chez les patients HBs antigènes positifs (avec ou sans traitement préemptif). Interruption de C en cas de score de Lille intermédiaire à J7. Indication de transfert en centre de transplantation hépatique.

Résultats :
465 répondants (R) : 40 ans (12,5) ; 50 % H, 50 % F, CHU 53,3 %, CHG 46,7 %, hépatologues 57 %, gastroentérologues 39 %, juniors 21 %. Nombre d’HAA traitées par corticoïdes ou corticoïdes NAC 25 (0 à 300) ; le nombre d’HAA traitée en CHU était plus élevé qu’en CHG : 34 (29), CHG 15,4 (13,4), p < 0,001. Protocole de traitement de l’HAA sévère, 62 % (CHU) vs 42 % (CHG), p < 0,001. PBH systématiquement réalisée : CHU 98 % vs autre 50 %, p < 0,001. Délai d’obtention de la PBH (jours) : 3,4 (CHU) vs 4,9 (CHG), p < 0,001. L’état nutritionnel était évalué par 98 % des R. Un TDM thoracique systématique était demandé systématiquement par 34 % R en cas de suspicion d’infection pulmonaire (CHU versus CHG ns) ; 83 % des R attendaient 4 jours (2-6) pour débuter un traitement C en cas d’infection documentée. Traitement : C seuls 70% des R (CHU vs CHG ns), utilisation NAC : CHU 40 % vs CHG 47,3 % (ns). Protocole de traitement du syndrome de sevrage alcoolique : 86,3 % CHG vs 76,3 % CHU (p < 0,01). Arrêt des C en cas de score de Lille intermédiaire à J7 : 80 % CHG vs 77 % CHU ; ns. 69 % des R étaient responsables d’une initiation du traitement. 68.2% des R étaient responsables de l’initiation du traitement ; 64.7% en CHU vs 72.3% (CHG) (p=0.103) ; 80.6% de médecins séniors vs 20.4% médecins juniors (p<0.001). 62 % des R utilisaient un traitement préemptif avant C en cas d’antigène HBs positif ; 59.4% en CHU vs 65% en CHG (p=0.004) et 76 % faisaient une FOGD s’il n’y en avait pas eu précédemment, 77% en CHU vs 75% CHG (p=0.782). Conclusion : Les résultats de cette étude de pratique nationale réalisée dans un large échantillon de médecins exerçant en CHU ou hors CHU montrent une disparité d’utilisation de la PBH en cas de suspicion d’HAA sévère puisque 50 % des R hors CHU n’utilisent pas la PBH, essentiellement du fait de l’absence de possibilité locale. La bithérapie C – NAC est assez souvent utilisée. Il existe une disparité concernant la prise en charge du syndrome de sevrage alcoolique et un traitement préemptif en cas d’antigène HBs positif entre les CHU et les CHG. Cette étude apporte des éléments actualisés concernant la prise en charge des HAA sévères en France. Référence : E.Nguyen-Khac et al. J Hepatol 2010 (abstract)

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Gastroenterologie

Une hémorragie digestive qui a du ressort !

2024

Manon Evain, Sandrine Barge, Mathias Vidon, Laurent Costes, Safa Hachicha, Isabelle Rosa
Centre hospitalier intercommunal de Créteil

Gastroentérologie – 06/05/2024 – Cas clinique

Il s’agit d’un patient de 66 ans hospitalisé en juin 2023 pour une hémorragie digestive sévère avec rectorragies abondantes, hémoglobine 5,8g/dl et instabilité hémodynamique nécessitant une prise en charge en réanimation avec support vasopresseurs et transfusion de 5 CGR.
Dans ses antécédents on retrouve une AOMI non sévère, une dyslipidémie et une hépatectomie droite élargie avec anastomose bilio-digestive sur une anse montée en Roux en Y en 2020 pour un cholangiocarcinome Bismuth IIIa, en cours de chimiothérapie par GEMZAR CISPLATINE et DURVALUMAB à ce moment-là pour une récidive loco régionale du hile hépatique.
L’EOGD réalisée en réanimation retrouve des VO de grade I, une gastropathie d’hypertension portale et une zone d’infiltration du génu supérius sur 3 cm. Il n’y a pas de trace de saignement actif.
La coloscopie retrouve 3 polypes d’allure festonnée infracentimétriques.
Il récidive de façon majeure à J3 et à J10 avec la nécessité de transfuser 8 CGR. Une nouvelle EOGD retrouve les mêmes VO de grade I, la gastropathie d’hypertension portale mais pas d’infiltration du genu supérius qui avait été imputée initialement au saignement. Une nouvelle coloscopie ne retrouve pas de lésion autre mais une grande quantité de sang rouge. Une VCE est réalisée ne retrouve aucune lésion du grêle mais une angiodysplasie caecale non imputable et des traces de sang rouge dans le colon droit.
Une nouvelle série endoscopique est réalisée à J20 devant une nouvelle récidive majeure de l’hémorragie et ne retrouve rien de nouveau.
Un angioTDM est de nouveau réalisé : quel est votre diagnostic ?

Réponse :
Scanner AP IV qui ne retrouve pas de saignement actif mais une augmentation significative de l’infiltration péri portale avec une sténose du tronc porte, des signes d’hypertension portale avec des voies de dérivation multiples et des métastases pulmonaires.
Cavernome veineux sur l’anse montée avec varices ectopiques de la paroi de l’anse montée.
Mise en place d’un stent du tronc porte permettant l’arrêt des saignements.

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Hepatologie

Diagnostic différentiel rare des calculs cholédociens : la néoplasie papillaire intraductale des voies biliaires. Mise au point à propos de 2 cas cliniques.

2024

V Quentin
CH St Brieuc


Hépatologie – 06/05/2024 – Cas clinique

Mme X et M Y ont été hospitalisés pour un tableau de colique hépatique avec suspicion de calcul du cholédoque. Une prise en charge par écho-endoscopie et CPRE a été réalisée et le diagnostic n’a pas été celui attendu. Une néoplasie papillaire intraductale des voies biliaires a été évoquée, les patients ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale.
Sur la base de ces 2 cas cliniques, une mise au point bibliographique sera réalisée sur cette pathologie antérieurement appelée papillomatose biliaire. Les images d’écho-endoscopie et de CPRE seront étudiées, ainsi que l’imagerie en coupe et les données chirurgicales.

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Gastroenterologie

Impact de l’état nutritionnel sur la prise en charge chirurgicale des néoplasies digestives et ORL

2024

S Ben Jemmia(1), M Iboudo (2), C Amouroux (1), B Tissot (1), MC Ortiz (1), C Soriano (1), D Lippai (1), O Farah (1), AJ Remy(1),
F Khemissa Akouz (1).
(1) Centre hospitalier de Perpignan
(2) CHU Yalgado ouedraogo burkina Faso

(2)

Gastroentérologie – 08/05/2024 – Communication orale

Chez un patient devant bénéficier d’une intervention chirurgicale, la présence d’une dénutrition en préopératoire constitue un facteur de risque indépendant de complications postopératoires. La dénutrition augmente la morbidité (infections, retard de cicatrisation), la mortalité, la durée de séjour et les coûts et retentit sur la qualité de vie des patients. Il a été démontré que la prise en charge préopératoire de la dénutrition permettait de réduire le risque supplémentaire généré par celle-ci. Il faut probablement prendre en compte à la fois l’état nutritionnel, les différents facteurs de risque de dénutrition périopératoire et le risque lié à l’acte chirurgical. Une stratification du risque global est proposée par la conférence de consensus de 2010 :
Grade nutritionnel 1 (GN 1) Patient non dénutri
Et chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur
de risque de dénutrition
Grade nutritionnel 2 (GN 2) : Patient non dénutri
ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition
OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN 3) Patient dénutri
Et chirurgie non à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN 4) Patient dénutri
Et chirurgie non à risque élevé de morbidité

Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, analytique, menée au centre hospitalier de Perpignan entre 01/2023 et 06/2023 colligeant les patients pris en charge par chirurgie carcinologique digestive ou ORL.
Nous avons utilisé les critères de dénutrition selon HAS avec un diagnostic posé si l’un de ces critères était retrouvé : perte de poids récente d’au moins 10%, IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans, ou albuminémie < à 30 g/L indépendamment de la CRP ; Le grade nutritionnel a été recherché dans le dossier sinon calculé à posteriori. Nous avons noté la prise en charge proposée aux patients : consultation diététique, prescription de CNO et ou de nutrition artificielle. Les complications post opératoires de type infectieuses ou défaut de cicatrisation ont été rapportées Résultats 100 dossiers de patients consécutifs ont été analysés. 9 ont été exclues pour pathologie non cancéreuse. Au final, nous avons inclus un total de 91 patients. Le sexe ratio était de 35 femmes /56 hommes. . Les principaux facteurs de risques de dénutrition étaient : un cancer évolutif concernant 100% de patients, un âge supérieur à 70 ans qui concernait 52 (57%) patients, une insuffisance d’organe chez 36% des patients et une polymédication retrouvée chez 27(30%) patients. La dénutrition a été diagnostiquée chez 55 patients (61%). Tous les patients dénutris étaient grade 4. Moins de la moitié seulement avaient eu un conseil diététique (21 patients soit 38%) 15 avaient soit des CNO (10 patients) soit une nutrition artificielle (5 patients ), entérale chez 4 patients et parentérale pour 1. Les autres patients avaient un grade nutritionnel 2. 27 complications (30%) ont été rapportées. Elles étaient de type défaut de cicatrisation (11 patients) ou infectieuses (10 patients) ou les 2 (6 patients). La majorité (80 %) des patients était classée grade 4 (1 grade non déterminé) . L’analyse des facteurs associés à la morbidité post-opératoire retrouve en analyse univariée que la survenue d’une infection post-opératoire est associée de manière significative à la dénutrition (p =0,021) et à un grade nutritionnel à 4 (p= 0,022). En analyse multivariée, la dénutrition semble être un facteur de risque indépendant de complications infectieuses post-opératoire (OR: 10,25 (2,07 ; 50,71), p =0,0043.) En ce qui concerne le défaut de cicatrisation, les facteurs qui y étaient significativement associés en analyse univariée étaiet la dénutrition (p=0.03) et un grade nutritionnel à 4 ( p=0.006). En analyse multivariée, les antécédents de chirurgie digestive majeure étaient associés à un défaut de cicatrisation (OR : 7,90 (1,18 ; 52,96) p= 0.03). Inversement la prise de CNO était associée à une meilleur cicatrisation (OR 4,68 avec un p à 0,0085) Conclusion : Nous avons confirmé par cette étude que la dénutrition, ainsi qu’un grade nutritionnel à 4 sont des facteurs de risque de morbidité post-opératoire. Cela confirme l’importance de l’évaluation nutritionnelle avant la chirurgie et d’appliquer les recommandations de la SFNCM de grader les patients pour leur proposer une prise en charge adaptée en matière de prise en charge nutritionnelle péri-opératoire. Recommandation émise en 2010 et pourtant loin d’être appliquée dans les structures de soins

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Hepatologie

Hématurie macroscopique avec saignement glomérulaire responsable d’insuffisance rénale chez les patients cirrhotiques

2024

HT Zougmoré (1), JFD. Cadranel (1), I. Brochériou (2), P. Pulwermacher (1) ; M. Medmoun (1) ; R. Smadhi (1), JR. Ngele Efole (1) L. Benselam (3) R. Demontis (3)
1 . Service d’hépato-gastroentérologie –GHPSO-Creil
2. Service d’anatomopathologie -Pitié Salpétrière-Paris
3 .Service de néphrologie-GHPSO-Creil


Hépatologie – 10/05/2024 – Communication orale

Introduction
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients (PTS) atteints de cirrhose (C) a fait l’objet de plusieurs mises au point récentes. Parmi celles-ci, il est une forme mal connue d’hématurie macroscopique (HM) : l’IRA consécutive à un épisode d’hématurie macroscopique en rapport avec un saignement glomérulaire ; cette IRA est associée à une néphropathie à IgA secondaire à une C ; et peut bénéficier d’une épuration extra-rénale (EER). Le but de cette étude multicentrique rétrospective était de rapporter plusieurs cas d’hématurie macroscopique de ce type.

Patients et méthodes
Des pts cirrhotiques ayant présenté une IRA associée à une hématurie macroscopique d’origine glomérulaire (HMG) ont été étudiés. Chez tous les pts, le diagnostic de syndrome hépato-rénal (SHR) avait été éliminé selon les critères requis. Tous ces pts ont présenté une HMG et ont bénéficié d’une biopsie rénale (BR) par voie transjugulaire associée ou pas à une biopsie hépatique. Pas de notion de prise de médicaments néphrotoxiques dans les quatre semaines précédant l’hospitalisation. Le diagnostic de la cirrhose reposait sur l’histologie, des critères clinico-biologiques, morphologiques et endoscopiques. Ont été évalués : la sévérité de la maladie hépatique, les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques, le traitement et les aspects évolutifs.

Résultats
Onze pts cirrhotiques ont fait l’objet de cette étude (7 H) ; âge moyen 59 ans (40-83). Le diagnostic de la cirrhose était histologique pour 5 pts et sur des arguments clinico-biologiques, morphologiques et endoscopiques pour les 6 autres. La cirrhose était en lien avec l’alcool chez 7 pts dans 64%, chez 2 pts avec une hépatite virale C, chez 1 pt avec une NASH et 1 pt avec une hémochromatose génétique. Selon la classification de Child pugh, 2 pts étaient A, 7 B, 2 C. Les pts étaient hospitalisés pour une HM et une IRA.
L’IRA et la C étaient découvertes dans le même temps pour 5 d’entre eux. 7 pts avaient de l’ascite et 3 pts un ictère.
Tous les patients ont eu une biopsie rénale par voie transjugulaire. La créatinémie moyenne était de 790 (450-1600) umol/l. Six étaient oliguriques et ont bénéficié d’une épuration extra-rénale (EER).
Le bilan auto-immun s’est révélé négatif chez tous les pts. La biopsie rénale a montré dans tous les cas des lésions glomérulaires avec des dépôts prédominants d’IgA et des lésions tubulaires marquées avec une grande quantité d’érythrocytes dans la lumière tubulaire.
Six pts ont eu recours à une EER pendant 81 jours (11-240). Deux d’entre eux sont décédés (mort subite pour l’un, et une insuffisance rénale terminale pour l’autre). Chez les 4 autres, les fonctions rénales se sont rétablies, ce qui a conduit à l’arrêt de l’EER. Chez les 5 patients qui n’ont pas eu besoin de dialyse, la fonction rénale s’est améliorée chez 3 d’entre eux sous traitement déplétif à fortes doses, les 2 autres sont décédés des complications liées à la cirrhose.

Conclusion
Chez les pts cirrhotiques, l’insuffisance rénale aigue est une complication fréquente chez les pts ayant une cirrhose décompensée. Chez tout pt cirrhotique, une IRA sans cause classique (syndrome hépato-rénal, néphropathie tubulaire, …) non élucidée devrait faire l’objet d’une PBR par voie transjugulaire afin de déterminer l’existence d’une HGM possiblement en rapport avec une néphropathie à IgA. En effet, en cas d’IRA en rapport avec une HGM, le recours à l’EER peut être nécessaire.

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Gastroenterologie

Impact de l’état nutritionnel sur la prise en charge chirurgicale des néoplasies digestives et ORL

2024

chirurgicale des néoplasies digestives et ORL
Sarra Ben Jemmia (1), M Iboudo (2), C Amouroux (1), B Tissot (1), MC Ortiz(1), C Soriano(1), D Lippai (1) , O Farah(1), AJ Remy (1), F Khemissa(1)
(1) Centre hospitalier de Perpignan
(2) CHU Yalgado ouedraogo burkina Faso


Gastroentérologie – 10/05/2024 – Communication orale

Chez un patient devant bénéficier d’une intervention chirurgicale, la présence d’une dénutrition en préopératoire constitue un facteur de risque indépendant de complications postopératoires. La dénutrition augmente la morbidité (infections, retard de cicatrisation), la mortalité, la durée de séjour et les coûts et retentit sur la qualité de vie des patients. Il a été démontré que la prise en charge préopératoire de la dénutrition permettait de réduire le risque supplémentaire généré par celle-ci. Il faut probablement prendre en compte à la fois l’état nutritionnel, les différents facteurs de risque de dénutrition périopératoire et le risque lié à l’acte chirurgical. Une stratification du risque global est proposée par la conférence de consensus de 2010 (tableau 1)

Grade nutritionnel 1(GN 1) Patient non dénutri
Et chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur
de risque de dénutrition
Grade nutritionnel 2 (GN 2) Patient non dénutri
ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition
OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN 3) Patient dénutri
Et chirurgie non à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN 4) Patient dénutri
Et chirurgie non à risque élevé de morbidité

Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, analytique, menée au centre hospitalier de Perpignan entre 01/2023 et 06/2023 colligeant les patients pris en charge par chirurgie carcinologique digestive ou ORL.
Nous avons utilisé les critères de dénutrition selon HAS avec un diagnostic posé si l’un de ces critères était retrouvé : perte de poids récente d’au moins 10%, IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans, ou albuminémie < à 30 g/L indépendamment de la CRP ; Le grade nutritionnel a été recherché dans le dossier sinon calculé à posteriori. Nous avons noté la prise en charge proposée aux patients : consultation diététique, prescription de CNO et ou de nutrition artificielle. Les complications post opératoires de type infectieuses ou défaut de cicatrisation ont été rapportées Résultats 100 dossiers de patients consécutifs ont été analysés. 9 ont été exclues pour pathologie non cancéreuse. Au final, nous avons inclus un total de 91 patients. Le sexe ratio était de 35 femmes /56 hommes. . Les principaux facteurs de risques de dénutrition étaient : un cancer évolutif concernant 100% de patients, un âge supérieur à 70 ans qui concernait 52 (57%) patients, une insuffisance d’organe chez 36% des patients et une polymédication retrouvée chez 27(30%) patients. La dénutrition a été diagnostiquée chez 55 patients (61%). Tous les patients dénutris étaient grade 4. Moins de la moitié seulement avaient eu un conseil diététique (21 patients soit 38%) 15 avaient soit des CNO (10 patients) soit une nutrition artificielle (5 patients), entérale chez 4 patients et parentérale pour 1. Les autres patients avaient un grade nutritionnel 2. les complications rapportées étaient au nombre de 27 (30%) . Elles étaient de type défaut de cicatrisation (11 patients) ou infectieuses (10 patients) ou les 2 (6 patients). La majorité (80 %) des patients était classée grade 4 (1 grade non déterminé) . L’analyse des facteurs associés à la morbidité post-opératoire retrouve en analyse univariée que la survenue d’une infection post-opératoire est associée de manière significative à la dénutrition (p =0,021) et à un grade nutritionnel à 4 (p= 0,022). En analyse multivariée, la dénutrition semble être un facteur de risque indépendant de complications infectieuses post-opératoire (OR: 10,25 (2,07 ; 50,71), p =0,0043.) En ce qui concerne le défaut de cicatrisation, les facteurs qui y étaient significativement associés en analyse univariée sont la dénutrition (p=0.03) et un grade nutritionnel à 4 ( p=0.006). En analyse multivariée, les antécédents de chirurgie digestive majeure étaient associés à un défaut de cicatrisation (OR : 7,90 (1,18 ; 52,96) p= 0.03). Inversement, la prise de CNO était associée à une meilleur cicatrisation (OR 4,68 avec un p à 0,0085) Conclusion : Nous avons confirmé par cette étude que la dénutrition, ainsi qu’un grade nutritionnel 4 sont des facteurs de risque de morbidité post-opératoire. Cela confirme l’importance de l’évaluation nutritionnelle avant la chirurgie et d’appliquer les recommandations de la SFNCM de grader les patients pour leur proposer une prise en charge adaptée en matière de prise en charge nutritionnelle péri-opératoire. Recommandation émise en 2010 et pourtant loin d’être appliquée dans les structures de soins

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Endoscopie

« I’ve got the blues »

2024

Marion JAGER, Clémence BRETON, Rania ZGOULLI, Florence SKINAZI

Endoscopie – 10/05/2024 – Cas clinique

Un patient de 41 ans sans antécédent consulte en septembre 2023 pour des douleurs abdominales. L’examen clinique est normal. Le bilan biologique est sans particularité. Un scanner abdominopelvien est réalisé et retrouve deux images hépatiques hypodenses correspondant d’après l’IRM à des angiomes à circulation lente n’expliquant pas les douleurs.
Une gastroscopie est réalisée et retrouve des lésions bleutées antro-fundiques surélevées, non ulcérées de 20 à 30 mm de grand axe.
Qu’auriez-vous fait pour avancer dans le diagnostic ?
Quel est votre diagnostic ?

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Gastroenterologie

De l’intérêt du renouvellement du bilan virologique dans les poussées de MICI avec hyperthermie persistante.

2024

Première auteure: Nawel CHOURAQUI (interne d’hépato-gastro-entérologie rattachée à l’université de Lille).
Personnes impliquées dans la prise en charge de la patiente: Norman DUCATEZ (infectiologue CHV) , Laurie FAVIER (hépato-gastro-entérologue CHV).
Derniers auteurs: Ambroise LALIEU (hépato-gastro-entérologue CHV et Arnaud BORUCHOWISZ (hépato-gastro-entérologue et chef de service, CHV).

Gastroentérologie – 11/05/2024 – Cas clinique

Résumé:
Nous rapporterons ici le cas d’une patiente de 16 ans, Mme T., admise dans notre service de gastro-entérologie pour diarrhée fébrile. L’histoire clinique commence en février 2023 avec l’apparition de douleurs abdominales paroxystiques avant l’émission de selles. Le transit est accéléré avec 3 à 4 selles liquides par jour, sanglantes mais non glaireuses. En 11 mois, la patiente perd 19 kg, passant de 65kg à 46kg. A partir du 10 janvier 2024, Mme T. présente une hyperthermie à 39°C, en plateau, la poussant à consulter aux urgences.
Le bilan biologique des urgences (14/01/2024), met en évidence un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 142 mg/L sans hyperleucocytose et une anémie microcytaire hypochrome avec une hémoglobinémie à 10,8g/dL.
Cliniquement, la patiente est stable sur le plan hémodynamique, cachectique, et présente une pâleur cutanéo-muqueuse. La palpation abdominale est douloureuse en région péri-ombilicale et hypogastrique. L’examen proctologique retrouve une marisque bipolaire non inflammatoire, ainsi que quatre fissures latéralisées profondes.
Le scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste réalisé aux urgences met en évidence un épaississement pariétal circonférentiel de la dernière anse iléale sur 10 cm de longueur. La graisse péritonéale est infiltrée, associée à un épanchement liquidien pelvien de faible abondance.
A l’arrivée dans le service, le bilan infectieux montre :
– Coproculture et recherche de toxines clostridium difficile du 14/01 négatives.
– PCR Grippe, COVID et VRS du 14/01 négatives, radiographie thoracique sans foyer de pneumopathie ni épanchement pleural.
– Hémocultures aérobies et anaérobies du 14/01, 15/01, 16/01, et 24/01 toutes stériles.
– ECBU du 14/01 retrouvant une leucocyturie stérile.
– Sérologies virales du 16/01 : VHB négative et non vaccinée, Ac antiVHC négatifs , IgM EBV négatif, IgG EBV douteux, IgG VZV positives, IgM et IgG négatives pour le CMV
Une antibiothérapie probabiliste est introduite le 14/01/2024 par CEFTRIAXONE + ORNIDAZOLE pour une durée de 7 jours.
Dans l’hypothèse d’une MICI, les examens suivants sont réalisés :
– Une coloscopie et une EOGD (19/01/24) : ulcérations inflammatoires du duodénum, iléon ulcéré (avec certaines lésions supra-centimétriques) et atteinte inflammatoire pancolique. Des biopsies sont réalisées dont nous communiquerons les résultats plus tard.
– IRM pelvienne (24/01/24) : Trajet fistuleux simple intersphinctérien avec un orifice primaire sur le rayon de 6 heures et un trajet ascendant postérieur médian, borgne. Le trajet fistuleux apparait en hypersignal T2 et diffusion, en faveur du caractère inflammatoire. Absence d’abcès. A noter un épanchement intrapéritonéal pelvien de moyenne abondance.
– Calprotectine fécale du 16/01 augmentée à 1304 µg/g (seuil de positivité : 150 µg/g de selles.)
– ASCA IgA 9.4 UA/ml, igG 15.7 UA/ ml le 16/01, ANCA négatifs
Devant des critères de gravité faisant suspecter une colite aigue grave, et après un bilan infectieux négatif, une corticothérapie est introduite le 19/01. En effet, on retrouve quatre des cinq critères permettant d’évoquer le diagnostic selon le GETAID (hyperthermie à 40 °C, tachycardie FC 115 bpm, hémoglobine à 10,1g/L, CRP 55 mg/L), ainsi que 4 à 6 selles sanglantes par 24H
Malgré une évolution favorable sur le plan digestif après 5 jours de corticothérapie avec diminution du nombre de selles, disparition du sang et des douleurs abdominales, il persiste une hyperthermie > 38,5°C, conduisant à un nouveau bilan infectiologique.
Quelle est la conduite à proposer ? Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?

Bibliographie initiale:
> Recommandations ECCO 2021 (Kucharzyk et al J CColitis 2022 )
> Prévention, diagnostic et prise en charge des infections au cours des maladies inflammatoires de l’intestin (recommandations ECCO 2021)

Commentaires à ne pas faire apparaître dans l’abstract, à destination du jury de l’ANGH:
La colite à CMV constitue une complication et un facteur d’aggravation possible d’une poussée de MICI, mais aussi un diagnostic différentiel à évoquer en cas de poussée inaugurale. Il s’agit alors le plus souvent d’une réactivation virale sous traitement immunosuppresseur qui aggrave alors le pronostic initial de la MICI (risque de mégacôlon toxique et d’augmentation du taux de poussées de la maladie). Dans de rares cas, il peut s’agir d’une primo-infection à CMV, dont le diagnostic est difficile et la prise en charge peu codifiée. Notre cas clinique en est un exemple.

L’évolution du cas clinique est la suivante:
Biologiquement, un syndrome mononucléosique apparait dès le 24/01 (J4 de corticothérapie), date à laquelle une PCR CMV sanguine revient positive à 5 log. Dans le même temps, les résultats des biopsies coliques réalisées initialement nous reviennent retrouvant des signes de colite aiguë avec signes d’infection à CMV associés à quelques marqueurs de chronicité.
On diagnostique donc une primo-infection à CMV avec inclusion virale colique. L’évolution clinique et biologique a été favorable après une semaine de traitement par GANCICLOVIR (poursuivi pour 3 semaines). Nous détaillerons dans la présentation la prise en charge, le suivi ainsi que le bilan des complications de la primo-infection à CMV.
Le cas clinique rappelle l’importance du bilan infectieux au cours d’une colite aiguë évoquant une poussée inaugurale de MICI et l’intérêt de renouveler la recherche d’une infection à CMV en cas d’évolution défavorable (ici hyperthermie) sous corticoïdes.

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Vie Professionnelle

SUIVI POST POLYPECTOMIE COLIQUE : SOMMES NOUS EUROPÉENS, FRANÇAIS OU GAULOIS ?

2024

S.BELLON. T.ANDRIANTSENO. A.RAOTO. JP.ARPURT.
Service Hépato Gastro entérologie du C H AVIGNON

Vie Professionnelle – 12/05/2024 – Communication orale

INTRODUCTION . En 2021, la SFED et la SNFGE annoncent une « mini révolution » dans les recommandations pour le suivi après polypectomie colique.
Elles définissent 3 situations présentant des niveaux de risque différents : faible / intermédiaire / élevés. La nouveauté tient essentiellement au fait que les patients à faible risque se verront proposer une « consultation de prévention » à 5 ans qui permettra de pouvoir discuter de remplacer le suivi endoscopique par le dépistage classique (par exemple le test FIT en 2024).
1 an plus tôt, l’ESGE avait émis ses recommandations sur le même thème. Ces dernières sont plus simples et plus « radicales ». Il n’y a que 2 niveaux de risque : faible (associant risques faible et intermédiaire des reco françaises) et élevé. Les risques faibles arrêtent la surveillance endoscopique !!!!!! Et passent au dépistage classique…

J’applique un « mélange » de ces recommandations depuis 3 ans ce qui a notablement fait diminuer mes indications de coloscopie de dépistage….
En discutant avec mes collègues hospitaliers et libéraux je me suis rendu compte que l’application de ces recommandations était très variable et que chacun faisait un peu « comme il veut ».
Je souhaitais donc rediscuter de ces recommandations, avec comme point de départ : un questionnaire de pratiques très simple adressé à mes collègues.

RÉSULTATS . A ce jour 31 questionnaires sont revenus…
Les tendances sont les suivantes :
Pour les faibles risques : 20% seulement suivent les reco. 80 % des praticiens proposent systématiquement une coloscopie de contrôle sans passer par la consultation de prévention.
Pour les risques intermédiaires : 50% suivent les reco.30 % proposent un intervalle trop rapproché, 20% un intervalle trop éloigné.
Pour les hauts risques, 90% suivent les reco. 10% ont proposé un intervalle trop long.

La consultation de prévention
54 % n’en font jamais !
Sur les praticiens qui en font, 50 % disent surtout proposer le FIT, 30% surtout la coloscopie et 20% faire « moitié-moitié ».

DISCUSSION .
Le cahier des charges pour appliquer les recommandations (françaises ou européennes) est précis.
• Proposer une coloscopie de haute qualité selon les critères de la SFED (90% de Boston>= 7, colo complètes >90 % et TDA> 25 % en dépistage/45 quand FIT)
• La résection du polype doit être complète.
• La taille des polypes doit être évaluée de façon standardisée. Pendant la coloscopie par la pince ou l’anse ( bientôt l’IA ?). En anapath par application d’un protocole.

En 2013, une étude d’évaluation du suivi des recommandations de l’époque avait montré que moins de 50% des gastro entérologues les appliquaient correctement !! En 2024, en France, sur des données très réduites, les chiffres ne sont pas vraiment meilleurs.
Quelles raisons peut-on évoquer ?
Pour le praticien :
• La complexité. Les 3 catégories françaises et les règles qui vont avec sont effectivement moins simples à retenir que leurs homologues européennes !
• le sentiment de « dangerosité » pour le patient et la peur risque du cancer d’intervalle. Très probablement. Il faut cependant avoir en mémoire qu’après une coloscopie, les patients de faible risque ont un risque de survenue et de mortalité par cancer inférieur à la population générale !!!
• Le flou autour de cette consultation de prévention. En effet, le choix pour la poursuite du dépistage est laissé à la libre appréciation du praticien. Il n’est pas donné de règle pour choisir. Après appel , ni la médicale de France ni le conseil de l’ordre, à ce jour, n’ont retrouvé de praticien mis en cause pour avoir réalisé une coloscopie « en trop » ( à la place d’un suivi par FIT). Mais les 2 organismes précisent quand même que seul l’expert désigné dans une affaire pouvait juger de ce qui était opposable….
• Des raisons économiques ?
Pour le patient
• La réticence . Elle est par expérience très forte et il faut être convaincu soi-même de la pertinence de ces reco. Il faut insister sur le fait qu’elles ont été établies quel que soit le motif, dont bien sûr les ATCD personnels ou familiaux. Il faut parfois aussi rappeler les risques : perforation 0,5 /°°,mortalité 0,03 /°°

CONCLUSIONS : Les reco françaises et européennes qui existent depuis 3 ans , sont censées améliorer le suivi post polypectomie en ne gardant que les coloscopies utiles. Sont-elles vraiment appliquées ? Sur un petit effectif, ce suivi est « hétérogène » et les gastroentérologues questionnés se comportent plus en gaulois qu’en Français et à fortiori qu’en européens .
Leur application plus précise passe à mon avis par une meilleure connaissance de l’argumentaire qui à permis de les établir.
Elles nécessitent par ailleurs un cahier des charges élevé.