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Hepatologie

Traitement pré-emptif à l’épreuve de l’EPP Enquête de pratiques et efficacité d’une formation dans les hôpitaux généraux.

2014

J-L Payen 1, C Barthe (1), X Causse (2), O Ink (3), C Renou (4). (1) CH Montauban, (2) CH Orléans, (3) CH Soissons, (4) CH d’Hyères

Hépatologie –  2014-04-16 – CO –

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La réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) dans différentes circonstances est une réalité clinique, un traitement pré-emptif permet de l’éviter ; toutefois la recherche d’une infection par le VHB et la mise en place d’un traitement si nécessaire ne sont pas systématiquement réalisées par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB.

But de l’étude : Réaliser une enquête de pratique concernant le traitement pré-emptif et évaluer l’efficacité d’une formation sur ce thème auprès des médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB, dans des centres de l’ANGH.

Matériel et méthode : Une enquête de pratique et un modèle de formation sur un support PowerPoint ont été réalisés et validés par le conseil scientifique de l’ANGH sur le traitement pré-emptif et ses indications. Ces outils ont été mis à disposition des équipes souhaitant organiser des réunions de formation par l’intermédiaire du site internet de l’association. Ces réunions s’adressaient principalement aux onco-hématologues, dermatologues, rhumatologues, pneumologues, gastro-entérologues. L’enquête était réalisée avant et après la formation, puis théoriquement 6 mois plus tard. Les réunions étaient organisées avec le soutien de BMS.

Résultats : 4 centres ont organisés des réunions en France. Ont été formés : Onco-hématologues 26 %, dermatologues 3%, rhumatologue et pneumologue 0%, gastro-entérologues 56 % ; de moyenne d’âge 42,8 +/- 13 ans.

Réponses aux questions de l’enquête :

Voir tableau sur le fichier WORD joint

Ces données étaient indépendantes de la spécialité des médecins et des centres.

Conclusions : 1) Cette EPP était pertinente compte tenu de la mauvaise connaissance du problème de la réactivation du VHB et du traitement pré-emptif par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB. 2) La cible n’a pas été parfaitement atteinte, les formations mobilisant trop peu les autres spécialités que les gastro-entérologues. 3) L’enquête n’a pas été complète car impossible à organiser 6 mois après la formation en pratique. 4) La formation est très efficace lors de sa réalisation.

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Hepatologie

Présentation clinique et pronostic des endocardites bactériennes chez les patients atteints de cirrhose, à partir d’une série multicentrique de 78 observations.

2014

J-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) groupe ENDOCC (16 ) ANGH.
.-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) groupe ENDOCC (16 ) ANGH.

J.-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) ENDOCC group (16 ) ANGH.

Hépatologie –  2014-04-18 – CO –

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Introduction
L’endocardite bactérienne (EB) est une complication rare mais grave chez les patients cirrhotiques (CIR). Le but de cette étude multicentrique est de présenter les caractéristiques cliniques et le pronostic de l’EB chez les patients CIR.
Patients et Méthodes
Les observations de toutes les EB vues entre 2000 et 2013 chez des patients (pts) CIR par 14 services d’Hépato-Gastroentérologie en France ont été répertoriées. Les caractéristiques cliniques, hépatologiques, cardiologiques, bactériologiques, thérapeutiques ainsi que l’évolution ont été colligées. Les résultats sont exprimés en m±sd. Les facteurs associés à la mortalité ont été étudiés en analyse univariée et multivariée (régression logistique).
Résultats
78 observations d’EB chez 77 pts CIR (âge médian : 64 ans [43-89 ans] ; 60 H et 17 F) ont été analysées. La cirrhose était alcoolique : 59 (76,6%), virale : 11 (14%), métabolique : 3pts (4%), mixte : 3 pts (4%). 34 pts (43,5%) étaient diabétiques, 13 pts avaient eu unecomplication antérieure de la cirrhose. Lors du diagnostic d’EB, 80% et 78% des pts étaient fébriles et avaient un souffle cardiaque respectivement. Le score de Child Pugh était : A :7% pts, B : 45% pts, C : 48% pts. La bilirubinémie totale était à 71,6 ± 83,9μmol/l (> 100 :20% pts), le TP à 53% ± 17,2 (TP130 : 30% pts). Les hémocultures étaientpositives chez 70 pts (92%). 33 pts avaient une cardiopathie préexistant à l’EB. Au momentdu diagnostic d’EB, 33 pts (49,2%) avaient une insuffisance cardiaque. La porte d’entrée del’endocardite était digestive dans 13 cas, dentaire dans 15 cas, cutanée dans 15 cas,iatrogène dans 6 cas. Les valves touchées étaient : mitrale chez 41 pts et aortique chez 50pts, avec insuffisance mitrale et aortique chez respectivement 32 et 30 pts. 19 pts avaient
une atteinte bi-valvulaire mitrale et aortique. 10 pts avaient un rétrécissement valvulaire. Lafraction d’éjection ventriculaire était de 57% (± 16). Un germe a été isolé chez 68 pts
(87%) : Staphylocoque pour 28 pts (41%) ; Streptocoque pour 27 pts (40%, dont 7 pts (10%) avec S Bovis), entérocoque ou E Coli chez 9 pts (13%) ; Les pts ontreçu37 (±20) jours d’antibiothérapie. Les antibiotiques les plus souvent utilisés étaient la gentamycine chez43 pts (55,1%), l’amoxicilline chez 41 pts (52,6%), la vancomycine chez 21 pts (26,9%), etla ceftriaxone chez 19 pts (23,4%). 21 pts ont eu une chirurgie cardiaque. 40 pts (51%) sur77 sont décédés. Le décès était lié dans 11 cas àuneinsuffisancehépatocellulaireterminale avec syndrome hépato-rénal, dans 16 cas à une défaillance multi viscérale, dans 4 cas à un choc cardiogénique, dans 4 cas en rapport avec des abcès cérébraux multiples, dans 2 cas lié à une hémorragie digestive. En analyse univariée, le décès n’était pas lié à l’âge, au stade de Child Pugh, à la créatininémie, à la bilirubine totale ni à l’utilisation de gentamycine mais lié à un TP<40% (p =0.03). Ce résultat persistait en analyse multivariée avec un risque de décès multiplié par 8 pour un TP<40% (OR = 8,3 IC95% [6,6-10] ), après ajustement sur l'âge, le sexe, le fait de présenter une insuffisance cardiaque ou un diabète.
Conclusion :
Le pronostic de l'EB chez les CIR, dont la porte d'entrée est souvent digestive, est très sévère, entraînant le décès dans la moitié des cas ; le risque de décès est multiplié par 8 chez les patients ayant un TP<40%.

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Vie Professionnelle

Mesure de l’élastométrie du foie avec l’appareil de mesure Fibroscan par une IDE en lieu et place d’un médecin /une histoire simple et très compliquée .

2014

Nouel O, Tréguier C, Saint-Brieuc

Vie Professionnelle –  2014-04-19 – CO –

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Les maladies chroniques du foie évoluent toutes plus ou moins rapidement vers la cirrhose. Il est capital pour un médecin qui s’occupe des maladies du foie de savoir à quel stade de fibrose se trouve le foie de son malade et a quelle vitesse se produit l’évolution .
Jusqu’en 2005 environ ,on ne disposait pour cela que de la biopsie du foie(PBH) ,examen assez couteux ,vulnérant et non dépourvu d’une morbidité et d’une mortalité certes faible mais incompressible.Les médecins et les malades n’aimaient pas la PBH et c’est pourquoi de nombreuses recherche pour la remplacer ont été entreprises .Anisi ,il a été developpé des tests sanguins et des méthodes d’imagerie permettant de mesurer la fibrose
Le Fibroscan° est un examen qui mesure l’élastométrie du foie .Sa fiabilité a été vérifiée par de nombreuses études .C’est un examen très court (2 à 3 minutes) sans aucun danger et dont les critères de qualité ont été validés (taux de réussite ,écart par rapport à la moyenne) . Le résultat est un chiffre en Kilopascals dont l’interprétation doit être faite après examen du dossier médical du malade .
Depuis le début de son utilisation la réalisation du Fibroscan° a été déléguée a des IDE formées dans les centres experts.Notre souhait a été de valider cette procédure .
Cette démarche s’inscrit dans le cadre des délégations de tâche .Une IDE a été formée par le technicien de la firme ECHOSENS ,par compagnonage avec un médecin (ON) et par un stage d’observation dans un service d’hépatologie .
La procédure a été débutée en Avril 2010.Après de très nombreux échanges par mail avec l’ARS et L’HAS ,nous avons participé a une réunion commune ,à l’HAS avec l’équipe de la Pitié-Salpétrière(16-04-2012).De nombreux échanges ont encore eu lieu avant que l’avis de l’HAS favorable ne paraisse .A ce jour le dossier n’est pas encore complet du fait de la nécessité de fournir de nouveaux documents .
Il aura donc fallu 4 ans pour que notre projet soit validé malgré il est vrai une forte (pour ne pas dire plus) opposition du syndicat des praticiens libéraux .
Au CH de St brieuc ,il est réalisé en moyenne 800 Fibroscans /an .La moitié d’entre eux sont réalisés par un médecin en consultation externe .L’autre moitié ,c’est-à-dire pour les malades hospitalisés ,est réalisée par une IDE (4 IDE ont été formées) .Le résultat de l’examen est validé et interprèté le jours même par un médecin .Les controles de qualité montrent que les résultats des examens par des IDE sont aussi fiables que ceux réalisés par les médecins .
Nous regrettons que la procédure soit si lourde pour un protocole aussi simple et nous avons plusieurs fois failli abandonner .
Actuellement un dossier a été déposé par l’hopital de LANNION (avec lequel nous travaillons) et elles interresse plusieurs collègues de CHG .
En Gastroenterologie la délégation de tâche pourrait être développée en endoscopie .

*Avec la participation des Dr AZIZ,ZAVADIL,BOUTROUX et QUENTIN

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Gastroenterologie

MICI_HEBDO: enquête sur les maladies inflammatoires de l’intestin dans les centres hospitaliers généraux de l’ANGH du 2 au 15 septembre 2013

2014

S. Nahon (1), P. Lahmek (2), T. Paupard (3), B. de Vroey (4), G. Macaigne (5), M. Boualit (6),
L. Costes (7), K. Elriz (8), A. Techy (9), J.-M. Maisin (4), B. Bour (10), B. Nalet (11),
J. Bonnet (12), B. Mesnard (13), A. Courillon-Mallet (14), O. Nouel (15), B. Coulibaly (16),
I. Dadamessi (17), B. Lesgourgues (1)
(1) Montfermeil; (2) Limeil-Brévannes; (3) Dunkerque; (4) Haine-Saint-Paul, BELGIQUE; (5)
Lagny-sur-Marne; (6) Valenciennes; (7) Créteil; (8) Corbeil-Essonnes; (9) Roubaix; (10) Le
Mans; (11) Montélimar; (12) Bry-sur-Marne; (13) Tourcoing; (14) Villeneuve-Saint-Georges;
(15) Saint-Brieuc; (16) Avignon; (17) Saint-Quentin.

Gastroentérologie –  2014-04-20 – CO –

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Introduction
Décrire les caractéristiques des patients atteints de maladie inflammatoire de l’intestin
(MICI) et l’évolution des pratiques dans les centres hospitaliers généraux.
Patients et Méthodes
Les médecins membres de l’ANGH ont été invités à répondre à une enquête en ligne
concernant leurs patients atteints de MICI du 2 au 15 septembre 2013. Les caractéristiques
démographiques et de la MICI (classification de Montréal), les complications et les
traitements (médicaux et chirurgicaux) ont été saisis à l’aide du logiciel LimeSurvey©. Le
recours aux immunosuppresseur et anti-TNF au cours des 5 premières années suivant le
diagnostic de la maladie de Crohn (MC) ont été comparés selon la méthode de Kaplan Meier
dans 4 groupes déterminés par la date du diagnostic de la MC (avant 1999, 2000-2003, 2004-
2008, 2009-2013).
Résultats
1083 malades ont été inclus par 57 centres (médiane 17 par centre ; IQR 25-75% : 6-28). Il
s’agissait de 739 (68,2%) MC et 344 (31,8%) rectocolite hémorragique (RCH) ; le diagnostic
était < 6 mois dans 8,7% des cas. Le mode de recrutement était : une consultation 49,6%,
une hospitalisation de jour 34,1%, une endoscopie 11,5%, et une hospitalisation
traditionnelle dans 6,7% des cas (dont 27,4% en urgence). Le sexe ratio (F/H) était de 1,38
au cours de la MC et de 0,87 au cours de la RCH. L'âge médian au diagnostic était de
27,5 ans (IQR : 20,5-39,8) et était significativement plus élevé chez les patients ayant une
RCH comparativement à ceux ayant une MC (33,1 vs 25,4 ans, p<0,0001). La consommation
de tabac était de 23% et était significativement plus élevée au cours de la MC 30% vs 7 %
au cours de la RCH (p<0,0001). La localisation de la MC était : iléale (L1) 31% ; colique (L2)
21,2% ; iléo-colique (L3) 44,5% et tube digestif supérieur (L4) dans 5,4% cas. Le phénotype
était de type inflammatoire (B1) 59,7% ; sténosant (B2) 26,9% et pénétrant (B3) 12,7% des
cas ; 26,1% avait une localisation anopé-rinéale. La topographie de la RCH était E3 (au delà
angle gauche) dans 43% des cas, E2 (en amont angle gauche) dans 38,9% des cas et E1
(rectite) dans 17,8% des cas. La maladie était en rémission dans 71,7% des cas, rémission
significati-vement associée à une meilleure qualité de vie (p<0,0001). Une complication
révolue était observée chez 37,8% des patients ayant une MC (occlusion n = 123, abcès ou
fistule digestive n = 71, péritonite n = 13, colite grave n = 10 et aucun cancer du côlon ou
du grêle). On notait 19 colites graves et 3 cancers du côlon parmi les 344 patients ayant une
RCH. Le taux de chirurgie globale était de 26,3% (36,5% MC vs 4% RCH) celui de chirurgie
précoce (< 3 mois) était de 9,8% pour les patients diagnostiqués avant 1999 ; 8% entre
1999-2003 ; 5,5% entre 2004-2008 et 7,7% après 2009. Les traitements en cours étaient
pour la MC : 5ASA 23,1%, corticoides 9,8%, thiopurines 32%, methotexate 4,6%, infliximab
42,1%, adalimumab 11,2% ; pour la RCH : 5-ASA 62,2%, corticoides 14%, thiopurines 27%,
MTX 1,2%, infliximab 29,7% et adalimumab 6,7%. Au cours des cinq premières années
suivant le diagnostic de la MC, la proportion de patients sous IMS et anti-TNF augmentait
significativement respectivement (<1999 18%, 2000-2003 52%, 2004-2008 66%, 2009-2013
75%, p < 0,0001) et (<1999 0%, 2000-2003 23%, 2004-2008 70%, 2009-2013 100%, p <
0,0001).
Conclusion
Pendant ces 2 semaines d'enquête, la prise en charge des MICI dans les CHG se fait
principalement en consultation et en hôpital de jour. La majorité des patients a une maladie
modérée à sévère et reçoit un traitement par anti-TNF α dans la moitié des cas. Le délai
d'initiation d'un traitement par IMS et anti-TNF α a diminué significativement avec le temps.

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Endoscopie

Coloscopies de surveillance induites par le programme de dépistage organisé du cancer colorectal par Hemoccult : une étude de cohorte en population

2014

B Denis, I Gendre, P Perrin, pour les gastroentérologues du Haut-Rhin et ADECA Alsace

Endoscopie –  2014-04-21 – CO –

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Il a été démontré dans plusieurs pays que la surveillance par coloscopie est souvent excessive chez les personnes à faible risque et insuffisante chez celles à haut risque. Elle n’a jamais été évaluée en France ni dans le cadre d’un programme de dépistage organisé du cancer colorectal (DO CCR).
Buts : évaluer les pratiques de surveillance coloscopique dans le programme Français de DO CCR par Hemoccult.
Méthodes : Etude rétrospective des coloscopies de surveillance (C2) réalisées dans une cohorte de personnes à risque moyen explorées par coloscopie pour Hemoccult positif (C1) entre 2003 et 2005 dans le Haut-Rhin, département pilote : toutes les C1 avec polype(s) ou cancer (C1aN) étaient inclues ainsi qu’un échantillon de 300 C1 normales (C1N). Seules les coloscopies étaient comptabilisées, à l’exclusion des recto-sigmoïdoscopies. Trois sources d’information étaient sollicitées : les patients et les gastroentérologues (GE) systématiquement et les médecins généralistes ponctuellement. La conformité des C2 était évaluée avec une marge de 6 mois par rapport au délai recommandé (HAS 2004).
Résultats : 343 (22%) personnes étaient exclues de l’analyse, dont 95 dont la C2 avait un motif autre que surveillance, 81 décédées, 40 (2.6%) perdues de vue, 95 dont le résultat de la C1 ne permettait pas d’établir une date de surveillance recommandée incontestable et 24 à haut risque. 1203 personnes étaient évaluées (âge moyen 63 ans, 59% d’hommes, 991 avec C1aN et 212 avec C1N) avec un suivi médian de 8.4 ans (1.1 – 9.8). Les coloscopies étaient réalisées par 34 GE, les C2 par le même opérateur qu’en C1 dans 80% des cas. Le taux de C2 conformes variait de 20 à 63% selon le GE, celui de C2 prématurées de 0 à 47% et celui de C2 trop tardives de 11 à 80%. La probabilité cumulée d’avoir eu une C2 à 5 ans était de 88% dans le groupe cancer, 63% dans le groupe adénome à haut risque, 29% dans celui à faible risque et 5% dans celui sans néoplasie (respectivement 63%, 29%, 7% et 1% à 3 ans). La probabilité de ne pas avoir eu de C2 à 8 ans était respectivement de 7%, 23%, 43% et 87% dans les mêmes groupes. 25% des personnes avec lésion néoplasique à la C1 avaient échappé à toute surveillance. Ce taux était significativement supérieur chez les 65-74 ans (31%) que chez les 50-64 ans (20%)(p<0.001), sans différence liée au sexe. Seuls 25 (5%) défauts de surveillance étaient justifiés par une comorbidité intercurrente. Le taux de C2 prématurées était de 25% dans le groupe des 126 C1 avec réserve sur la qualité de la préparation, non significativement différent de celui de 20% du groupe des 1077 sans réserve exprimée (p=0.2).
Conclusions : Une coloscopie anormale sur 4 bénéficie d’une surveillance conforme aux recommandations en vigueur, une sur 4 d’une surveillance excessive, une sur 4 d’une surveillance insuffisante et une sur 4 échappe à toute surveillance. Une coloscopie normale sur 7 bénéficie d’une surveillance excessive. Ce mésusage des coloscopies de surveillance devrait être comptabilisé dans les effets indésirables du programme de DO CCR. Les structures de gestion pourraient contribuer à améliorer le suivi par coloscopie des personnes dépistées dans le programme national de DO CCR.

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Endoscopie

Le rendement des coloscopies du programme national de dépistage du cancer colorectal par Hemoccult s’améliore-t-il avec le temps ?

2014

Bernard Denis, Erik André Sauleau, Laurent Bailly, Vincent Dancourt, Yvon Foll, Christine Piette, Catherine Exbrayat, Hamou Ait Hadad, Isabelle Gendre, Philippe Perrin.
ADECA Alsace, Laboratoire de biostatistiques de Strasbourg, APREMAS 06, ADECA 21, ADEC 29, ADECI 35, ODLC 38, ADMC 91

Endoscopie –  2014-04-21 –  –

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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie doit intégrer l’évaluation du rendement de l’endoscopiste. Nous avons montré dans un précédent travail qu’il existait de grandes variations interendoscopistes de rendement des coloscopies au sein du programme national de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par Hemoccult. Nous avions proposé comme standard pour le programme Français des seuils de 35% pour le taux de détection des adénomes (TDA) et de 0.6 pour le nombre moyen d’adénomes (NMA) par coloscopie.
Le but de ce travail était d’évaluer si le rendement des coloscopies s’était amélioré depuis lors après sensibilisation et formation des endoscopistes.
Méthodes : A l’issue du précédent travail les endoscopistes ont été informés de leurs résultats personnels et de ceux de leur département, puis ont été sensibilisés à l’importance d’un rendement optimal et aux moyens de l’améliorer : préparation colique fractionnée, durée et technique d’exploration au retrait, repérage des polypes festonnés, etc… Le rendement des coloscopies réalisées pour Hemoccult positif dans le DO du CCR était ensuite comparé entre les périodes 2003-2010 et 2011-2013 dans les 8 départements pilotes concernés. Quatre indicateurs étaient mesurés : les taux de détection des adénomes et des polypes (TDP) et les nombres moyens d’adénomes et de polypes (NMP) par coloscopie.
Résultats : Le travail est en cours et les résultats seront disponibles au congrès.

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Vie Professionnelle

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur la pertinence des prescriptions des IPP dans un centre hospitalier général : résultats de la seconde enquête de pratique réalisée après mise en place d’actions d’amélioration.

2014

Gilles Macaigne (1), Céline Saint-Laurent (2), Catherine Cuvelier (2), Florence Harnois (1), Brigitte Loison (2). (1) service de gastro-entérologie, (2) pharmacie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée. 2-4 cours de la gondoire 77 600 Jossigny.

Vie Professionnelle –  2014-04-22 – CO –

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INTRODUCTION
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont largement prescrits en ville et à l’hôpital. Ils représentent un budget important de remboursement pour l’assurance maladie, et bien qu’ils possèdent une bonne tolérance à court terme, leur utilisation au long cours peut exposer à des risques d’effets indésirables graves.
Une première étude de pratique professionnelle évaluant la conformité des prescriptions d’IPP a été menée dans notre centre hospitalier (CH) en juin 2012 : 34% des malades hospitalisés étaient sous IPP et seules 30% des indications recensées correspondaient à celles de l’AMM.
L’objectif de ce travail a été d’évaluer, après la mise en place d’une démarche de qualité avec actions d’amélioration pour la pertinence des prescriptions et la sensibilisation à la iatrogénie potentielle des IPP, la conformité des prescriptions aux recommandations validées, pour tous les patients hospitalisés dans un centre hospitalier général.

PATIENTS ET METHODES
Une première EPP évaluant la conformité des prescriptions d’IPP a été menée dans notre CH en juin 2012. Plusieurs actions d’amélioration ont été menées au décours de la première enquête : création d’une procédure « traitement personnel du patient » ayant pour but de réévaluer les prescriptions d’IPP à l’entrée du malade au CH ; informations sur la pertinence des prescriptions des IPP (fiche de bon usage avec mention des indications validées et des posologies associées remise à chaque médecin sénior et junior, formations de l’ensemble des médecins et des internes à l’arrivée dans l’hôpital) ; « prescription préférentiellement le matin à jeun » mentionnée en note informatique dans le logiciel de prescription informatisée. Toutes ces mesures et ont élaborées et validées par le COMEDIMS.
Cette seconde EPP a été menée sur une journée en avril 2014, au cours de laquelle toutes les prescriptions d’IPP des services d’hospitalisation du Centre Hospitalier de Jossigny ont été colligées. Le recueil des données a été réalisé à partir d’un questionnaire comportant des informations relatives au patient (âge, antécédents,..), aux traitements associés, à la posologie et à l’indication de l’IPP prescrit. La validité des prescriptions a été évaluée au regard de l’AMM et des recommandations émises par l’HAS, l’AFSSaPS et l’ACCF/ACG/AHA. Ces résultats ont ensuite été comparés à ceux obtenus au cours de la première enquête de 2012 menée avant les actions d’amélioration.

RESULTATS
La totalité des résultats seront présentés au congrès de Béziers.

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Gastroenterologie

Hyperémèse cannabinique et syndrome de la douche chaude compulsive: à propos d’un cas

2014

R Combes, R.Vignet, A Issa, A Rento-Dubois, O Duhamel. Service de gastro-entérologie, unité d’addictologie, Béziers

Gastroentérologie –  2014-04-22 – CC –

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Patient de 31 ans hospitalisé en Janvier 2014 pour de violentes douleurs abdominales, nausées, vomissements avec intolérance alimentaire totale survenant par crises de 3 à 7 jours, de fréquence croissante, depuis 10 ans.
Il a été multi exploré.
Les examens cliniques, paracliniques et psychiatriques sont normaux à l’exception d’une hypochlorémie due aux vomissements.
Les différentes thérapeutiques symptomatiques essayées depuis 10 ans sont inefficaces.
Le seul élément caractéristique calmant les crises est une douche d’eau très chaude que le patient applique sur son abdomen jusqu’à apaisement. En période de crise il prend jusqu’à 10 douches par jour
Après reprise de l’interrogatoire, le patient dit fumer du cannabis depuis l’âge de 15 ans. Il prend actuellement en moyenne 5 joints et 10 cigarettes roulées par jour. Il n’y a aucune autre consommation de toxiques et n’a pas d’exposition professionnelle particulière.

Conclusion :
L’hyperémèse cannabinique avec syndrome de la douche chaude compulsive est un diagnostic d’élimination devant un tableau associant vomissements et douleurs abdominales calmées par une douche chaude chez un patient ayant consommé du cannabis de façon régulière et prolongée.
Le seul traitement est le sevrage en cannabis qui permet la disparition des symptômes en quelques mois.

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Hepatologie

Carcinome hépatocellulaire : la vie aprés CHANGH, à propos d’une cohorte de 133 patients pris en charge dans un hopital général

2014

Faiza Khemissa-Akouz (1), Philippe Akessoul(1), Guibal Aymeric(2), Sofiane Dahmouni(1), Caroline Amouroux(1), Mahadi Kouaouci(1) , Andre-Jean Remy(1)
(1) Service d’hepatogastroentérologie (2) Service de radiologie , centre hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2014-04-24 – CO –

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Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la 5ème tumeur la plus fréquente en France et la 3ème cause de mortalité par cancer. L’étude CHANGH avait permis la description de la prise en charge du CHC en hôpital général. Le but du travail est de comparer la prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’un carcinome hépatocellulaire en fonction du score de Barcelone (BCLC) et de comparer les résultas à ceux de la cohorte CHANGH . Résultats : 133 patients ont été analysés rétrospectivement entre janvier 2010 et avril 2014. ils se répartissaient en 116 hommes et 17 femmes d’age moyen 66 (+/-11) ans . L’origine de la cirrhose était alcoolique chez 69 patients, virale C chez 37 patients (dont 13 avaient une origine mixte alcool et VHC ), hémochromatose chez 4 patients et autoimmune pour 1 patient ; 11 patients n’avaient pas d’étiologie définie à leur cirrhose. Le score BCLC a pu être calculé pour 124 patients, soit 92 % (72% pour CHANGH) : 26 patients étaient classées BCLC A, 31 classées B, 29 BCLC C, et 37 classées BCLC D. Parmi les patients classés BCLC A, 84 % (85% pour CHANGH) ont eu un traitement adapté : chirurgie 15%, radiofréquence (ou microwave) 69% ou transplantation 11% (dont 2 patients traités en attente par radiofréquence), la chirurgie était le plus souvent récusée en faveur de la radiofréquence du fait de l’hypertension portale. 2 patients ont eu une chimio-embolisation. Pour les patients stade B, 74% avaient eu un traitement adapté par chimio-embolisation ; 2 patients ont du sorafenib et 4 patients ont bénéficié de la chirurgie. Pour les patients stade C, 72% ont eu un traitement par sorafenib (89% pour CHANGH) 7% ont eu une chemoembolisation possible du fait d’une thrombose porte segmentaire ; 4% n’ont eu accès à aucun traitement actif du fait d’une contre indication au sorafenib (soins de support). Pour les patients classés D, 100% ont eu accès aux de confort selon les recommandations BCLC. La survie globale des patients à 1 an était de 42% (40% pour CHANGH). Conclusion : nos résultats ne sont pas significativement différents de ceux de CHANGH avec une bonne corrélation entre la prise en charge réelle et les recommandations de Barcelone BCLC mais une absence d’évolution entre les deux périodes. Seule existe une différence dans le traitement des stades C qui résulte de la possibilité de réaliser dans notre centre des gestes de chimio-embolisation malgré la thrombose porte segmentaire. La faible survie à un an montre malheureusement que le diagnostic reste toujours tardif.

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Gastroenterologie

Cas clinique : diarrhée sévère avec atrophie villositaire étendue

2014

S de Montigny-Lenhardt, CH Aubagne et Une cause rare de diarrhée chronique sévère. H Salloum (1), E Joanny (1), MA Masmoudi (1), JF Boivin (2),N Brousse (3) M Prieto (1) C Locher (1). (1) Hépato-gastroentérologie, CH Meaux (2) Anatomopathologie, CH Marne La Vallée, (3) Anatomopathologie, CHU Necker

Gastroentérologie –  2014-04-29 – CC –

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Madame R Louise, 64 ans, hospitalisée fin janvier 2014 pour une diarrhée sévère évoluant depuis environ un mois après début brutal,avec déshydratation et insuffisance rénale, . bilan en clinique 10j avant avec coloscopie et échographie normales,coproculture normale; sortie sous traitement probabiliste par ciflox, persistance d’une diarrhée hydrique pure > 10 selles par jour.
atcd:HTA Hysterectomie
tt à l’entrée: Alteis Duo Témérit Lipantyl(traitement non modifié depuis 2 ans)
biologie: insuffisance rénale aigue avec acidose métabolique, pas de syndrome inflammatoire,coproculture et parasitologie des selles négatifs
clinique: amaigrissement de 10% du poids habituel, aspect de dermite eczématiforme des plis d’apparition récente.
récupération d’une fonction rénale normale après 3 jours de réhydratation IV et arrêt de tous les traitements antérieurs.
coloscopie et fibroscopie haute normales. biopsies étagées coliques et duodénales réalisées.
scanner abdopelvien : aspect évocateur de panniculite mésentérique(adénopathies de la racine du mésentère taille max 18 mm et infiltration du mésentére).
entéroscanner normal.
régression lente de la symtômatologie diarrhéique permettant le retour à domicile à J10 sous tt symptomatique (immodium) en attendant les résultats des biopsies.
revue à J20:absence de diarrhée, reprise de poids, asymptomatique
résultat des biopsies: atrophie villositaire duodénale grade 3, absence de LIE, atrophie villositaire iléale partielle, biopsies coliques normales.
bilan complémentaire: anticorps antitransglutamisases et anti endomyosium négatifs, HLA DQ2 DQ8 absents.
quel est votre diagnostic?
entérite à l’olmesartan,confirmée par la réapparition des symptômes après réintroduction de l’olmesartan par son cardiologue (diarrhée et vomissements après prise d’un cp) et la régression complète de l’atrophie villositaire à 2 mois.
le contrôle TDM à 3 mois retrouve des adp mésentériques au plus centimétriques,sans infiltration du mésentère