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Hepatologie

Carcinome hépatocellulaire : la vie aprés CHANGH, à propos d’une cohorte de 133 patients pris en charge dans un hopital général

2014

Faiza Khemissa-Akouz (1), Philippe Akessoul(1), Guibal Aymeric(2), Sofiane Dahmouni(1), Caroline Amouroux(1), Mahadi Kouaouci(1) , Andre-Jean Remy(1)
(1) Service d’hepatogastroentérologie (2) Service de radiologie , centre hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2014-04-24 – CO –

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Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la 5ème tumeur la plus fréquente en France et la 3ème cause de mortalité par cancer. L’étude CHANGH avait permis la description de la prise en charge du CHC en hôpital général. Le but du travail est de comparer la prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’un carcinome hépatocellulaire en fonction du score de Barcelone (BCLC) et de comparer les résultas à ceux de la cohorte CHANGH . Résultats : 133 patients ont été analysés rétrospectivement entre janvier 2010 et avril 2014. ils se répartissaient en 116 hommes et 17 femmes d’age moyen 66 (+/-11) ans . L’origine de la cirrhose était alcoolique chez 69 patients, virale C chez 37 patients (dont 13 avaient une origine mixte alcool et VHC ), hémochromatose chez 4 patients et autoimmune pour 1 patient ; 11 patients n’avaient pas d’étiologie définie à leur cirrhose. Le score BCLC a pu être calculé pour 124 patients, soit 92 % (72% pour CHANGH) : 26 patients étaient classées BCLC A, 31 classées B, 29 BCLC C, et 37 classées BCLC D. Parmi les patients classés BCLC A, 84 % (85% pour CHANGH) ont eu un traitement adapté : chirurgie 15%, radiofréquence (ou microwave) 69% ou transplantation 11% (dont 2 patients traités en attente par radiofréquence), la chirurgie était le plus souvent récusée en faveur de la radiofréquence du fait de l’hypertension portale. 2 patients ont eu une chimio-embolisation. Pour les patients stade B, 74% avaient eu un traitement adapté par chimio-embolisation ; 2 patients ont du sorafenib et 4 patients ont bénéficié de la chirurgie. Pour les patients stade C, 72% ont eu un traitement par sorafenib (89% pour CHANGH) 7% ont eu une chemoembolisation possible du fait d’une thrombose porte segmentaire ; 4% n’ont eu accès à aucun traitement actif du fait d’une contre indication au sorafenib (soins de support). Pour les patients classés D, 100% ont eu accès aux de confort selon les recommandations BCLC. La survie globale des patients à 1 an était de 42% (40% pour CHANGH). Conclusion : nos résultats ne sont pas significativement différents de ceux de CHANGH avec une bonne corrélation entre la prise en charge réelle et les recommandations de Barcelone BCLC mais une absence d’évolution entre les deux périodes. Seule existe une différence dans le traitement des stades C qui résulte de la possibilité de réaliser dans notre centre des gestes de chimio-embolisation malgré la thrombose porte segmentaire. La faible survie à un an montre malheureusement que le diagnostic reste toujours tardif.

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Gastroenterologie

Cas clinique : diarrhée sévère avec atrophie villositaire étendue

2014

S de Montigny-Lenhardt, CH Aubagne et Une cause rare de diarrhée chronique sévère. H Salloum (1), E Joanny (1), MA Masmoudi (1), JF Boivin (2),N Brousse (3) M Prieto (1) C Locher (1). (1) Hépato-gastroentérologie, CH Meaux (2) Anatomopathologie, CH Marne La Vallée, (3) Anatomopathologie, CHU Necker

Gastroentérologie –  2014-04-29 – CC –

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Madame R Louise, 64 ans, hospitalisée fin janvier 2014 pour une diarrhée sévère évoluant depuis environ un mois après début brutal,avec déshydratation et insuffisance rénale, . bilan en clinique 10j avant avec coloscopie et échographie normales,coproculture normale; sortie sous traitement probabiliste par ciflox, persistance d’une diarrhée hydrique pure > 10 selles par jour.
atcd:HTA Hysterectomie
tt à l’entrée: Alteis Duo Témérit Lipantyl(traitement non modifié depuis 2 ans)
biologie: insuffisance rénale aigue avec acidose métabolique, pas de syndrome inflammatoire,coproculture et parasitologie des selles négatifs
clinique: amaigrissement de 10% du poids habituel, aspect de dermite eczématiforme des plis d’apparition récente.
récupération d’une fonction rénale normale après 3 jours de réhydratation IV et arrêt de tous les traitements antérieurs.
coloscopie et fibroscopie haute normales. biopsies étagées coliques et duodénales réalisées.
scanner abdopelvien : aspect évocateur de panniculite mésentérique(adénopathies de la racine du mésentère taille max 18 mm et infiltration du mésentére).
entéroscanner normal.
régression lente de la symtômatologie diarrhéique permettant le retour à domicile à J10 sous tt symptomatique (immodium) en attendant les résultats des biopsies.
revue à J20:absence de diarrhée, reprise de poids, asymptomatique
résultat des biopsies: atrophie villositaire duodénale grade 3, absence de LIE, atrophie villositaire iléale partielle, biopsies coliques normales.
bilan complémentaire: anticorps antitransglutamisases et anti endomyosium négatifs, HLA DQ2 DQ8 absents.
quel est votre diagnostic?
entérite à l’olmesartan,confirmée par la réapparition des symptômes après réintroduction de l’olmesartan par son cardiologue (diarrhée et vomissements après prise d’un cp) et la régression complète de l’atrophie villositaire à 2 mois.
le contrôle TDM à 3 mois retrouve des adp mésentériques au plus centimétriques,sans infiltration du mésentère

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Hepatologie

Traiter l’hépatite C chez des usagers de drogue en grande précarité : l‘expérience de l’équipe mobile hépatites de Perpignan

2014

Rémy André-Jean (1,2,3), Wenger H (1), Bouchkira H (1), Roth Y (1,2), Senezergues A (3), Amouroux C (1), Dahmuoni S (1,3), Khemissa F (1), Kouaouci M (1) Heran B (1). (1) Equipe Mobile Hépatites, (2) Service d’Hépato-Gastroentérologie, (3) UCSA Centre Hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2014-04-30 – CO –

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L’hépatite C est plus fréquente chez les usagers de drogues et chez les personnes en situation de précarité et l’accès aux soins est souvent difficile en raison de l’accumulation de facteurs sociaux, psychiatriques et addictifs. Les recommandations de l’expertise collective INSERM de 2010 sur la réduction des risques infectieux préconisaient la prise en charge tout en 1 sur un seul site et en dehors de l’hôpital. L’équipe mobile hépatites du Centre Hospitalier de Perpignan a été mise en place en juillet 2013 sur des crédits MERRI avec une pleine activité depuis septembre 2013 ; elle propose sur site à 31 structures partenaires (UCSA, PASS, CAARUD CSAPA CHRS ACT etc..) tout ou partie des 6 prestations suivantes: tests de dépistage et d’orientation diagnostique (TROD) VIH et VHC, évaluation indirecte de la fibrose hépatique par FIBROSCAN, formation des équipes et information des usagers, séances d’éducation thérapeutique individuelles ou collectives, consultations médicales avancées. Sur l’année 2013 (4 mois) et 2014 (3 mois), 271 personnes ont été prises en charge ; 207 TROD ont été réalisés dont 14 positifs (5.1%) , 154 FIBROSCAN sur site ont été faits avec un score moyen de 8.4 KPa. Se sont ajoutés aux nouveaux patients dépistés 44 patients déjà connus VHC qui sont revenus vers le parcours de soins ; 15 patients ont été traités en 2013 et 13 en 2014 ; 4 patients sont déjà guéris et 23 sont en cours de bilan ou en attente de traitement ; 42 séances individuelles d’ETP ont été réalisées en 2013 et 38 en 2014 ; les patients étrangers (suivis à la PASS) avaient besoin de 2 fois plus de séances d’ETP que les patients suivis en CSPA et en UCSA. Cette évaluation intermédiaire démontre un bénéfice pour la prise en charge des patients précaires et/ou usagers de drogue sur leurs lieux de vie et de suivi médico-social dans le cadre d’une expérience unique et innovante assurant un continuum du dépistage au traitement augmentant le nombre de personnes dépistées, prises en charge et traitées, en étroite collaboration avec les intervenants médico-sociaux des structures partenaires.

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Hepatologie

Une hépatite E aggravant une cirrhose NASH et persistante plus de 6 mois en l’absence d’immunosupression.

2014

Petitdidier N, Condat B, Zanditenas D, Bonnet J, Ould-Ahmed B, Ngo Y, Blazquez M
Service d’hépato-gastro-entérologie de l’hôpital Saint-Camille, Bry-Sur-Marne, 94.

Hépatologie –  2014-05-05 – CC –

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Il est observé une franche augmentation du nombre de cas autochtones d’hépatite virale E dans les pays occidentaux surtout après ingestion de viandes porcines contaminées. Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’hépatite E aigüe aggravant une cirrhose NASH exceptionnel par le passage à la chronicité en l’absence de toute immunosupression.
Cas clinique :
Un homme de 61 ans, ne consommant pas d’alcool, ayant pour antécédents un syndrome métabolique (diabète de type 2, dyslipémie et IMC à 30) et une cardiopathie ischémique fut hospitalisé le 15 Juillet 2012 pour un ictère depuis une semaine et une asthénie intense depuis début Juin 2012. Le bilan biologique montrait des ALAT à 15 N, des ASAT à 12 N, des GGT à 10 N, des PAL normales, une bilirubine totale à 55 micromol/L, une NFS normale et un TP normal. Le patient avait pris fin Juin 2012, dans un contexte de syndrome pseudo grippal sans sepsis avéré, un traitement par Augmentin per os pendant une semaine. Il n’était pas rapporté d’autres traitements récemment institués. L’IgM VHA, l’Ag HBs, l’AC HCV et les sérologies EBV et CMV ne mettaient pas en évidence d’argument pour une infection virale aigüe. Les anticorps anti tissus étaient négatifs. Le bilan du cuivre était normal. Le bilan morphologique (échographie et IRM) mettait en évidence un foie stéatosique et dysmorphique et une splénomégalie sans autre anomalie. La FOGD mettait en évidence une gastrite fundique en mosaïque intense évocatrice de gastrite d’hypertension portale. Le diagnostic initialement évoqué était celui d’hépatite médicamenteuse due à l’Augmentin chez un patient atteint de cirrhose NASH non compliquée.
La cytolyse hépatique persistait par la suite avec une augmentation prolongée des ALAT à 5 N et en Octobre 2012 le patient était réadmis pour persistance de l’asthénie intense, de l’ictère et apparition d’une ascite radiologique. Le diagnostic d’hépatite E aigüe (IgM et IgG VHE positifs, virémie positive) de génotype 3 était alors porté. Un traitement par ribavirine était débuté le 12 Octobre 2012 à la dose quotidienne initiale de 600 mg.
Un mois après le début du traitement les transaminases étaient redevenues normales, l’ictère et l’asthénie avaient disparu et l’ascite était asséchée sous diurétiques. Par contre, la persistance de la virémie plus de 6 mois après le diagnostic faisait porter le diagnostic d’hépatite E chronique. Un bilan exhaustif à la recherche de cause d’immunodépression était négatif. L’augmentation des doses de ribavirine à 800mg à partir de Septembre 2013 était associée à la négativation persistante de la virémie à partir d’Octobre 2013.
Le diagnostic final retenu était celui d’hépatite virale aigüe E aggravant une cirrhose NASH et passant à la chronicité chez un sujet immunocompétent.
Discussion :
La recherche d’une hépatite E devrait devenir systématique en cas d’aggravation aigüe d’une hépatopathie chronique et devant toute hépatite aigüe cytolytique. L’hépatite E chronique a été fréquemment rapportée chez des patients immunodéprimés (transplantés, hémopathies malignes, séropositifs pour le VIH). Sa survenue, comme pour notre patient, chez un sujet immunocompétent est extrêmement rare, un seul cas a été rapporté*. L’augmentation rapide des cas d’hépatite E en France pourrait être associé à la mise en évidence de passages à la chronicité moins exceptionnels chez les patients immunocompétents.
*Grewal P et al. Hepatology 2014.

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Hepatologie

La place du carcinome hépatocellulaire (CHC) dans une cohorte de 835 cirrhoses colligées pendant 20 ans : Analyse en fonction de l’étiologie de la cirrhose, des circonstances de diagnostic et de la période d’inclusion.

2014

Jean Henrion, Marie De Vos, Stéphane De Maeght, Pierre Deltenre, Centre Hospitalier de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique.

Hépatologie –  2014-04-15 – CO –

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Introduction : De janvier 1995 à décembre 2013, 835 cirrhoses furent colligées à la consultation de l’un d’entre nous (JH). De ces cirrhoses, 60% étaient d’origine alcoolique, 21 % dues au virus de l’hépatite C (VHC) et 19% d’une autre étiologie. A tous ces malades, il fût conseillé de participer à la surveillance du CHC (US et α-FP/6 mois). Les cas observés de CHC font l’objet de ce travail.
Méthodes : les données épidémiologiques et cliniques, les circonstances de découverte du CHC (sous surveillance, hors surveillance, examen d’alerte), les caractéristiques des lésions suivant l’imagerie clinique et divers scores (critère de Milan, Okuda, BCLC), les traitements réalisés et les durées de survie ont été comparés en fonction de l’étiologie de la cirrhose, de la participation au programme de surveillance et de la période de diagnostic (4 périodes de 5 ans).
Résultats : Parmi les 835 cirrhoses, 135 avaient ou ont développé un CHC (sexe masculin 70%, Age médian au diagnostic de cirrhose 64 ans, âge médian au diagnostic de CHC 68 ans). L’étiologie de la cirrhose compliquée de CHC était alcoolique dans 30% des cas, liée au VHC dans 45% et d’une autre étiologie dans 24%. L’analyse des 4 périodes de diagnostic montre une diminution progressive des cas liés au VHC. Le diagnostic de CHC fut posé au décours d’une surveillance régulière chez 64 des malades (48%). Chez 22 autres malades, une surveillance avait été débutée puis abandonnée. Au total, le renoncement à la surveillance fut de 26% (22/86 malades ayant débuté une surveillance), plus fréquent en cas de CHC-alcool (33%) qu’en cas de CHC-VHC (23%) ou de CHC-autre (20%) (P<0.01). L’alerte au diagnostic de CHC fut l’US seule dans 46 %, l’US + α-FP dans 37% et l’α-FP seule dans 10% des cas. La lésion initiale était un nodule unique ≤ 3 cm dans 36% des cas (66% sous surveillance, 10% hors surveillance) et s’inscrivait dans les critères de Milan dans 62% des cas (90% sous surveillance, 35% hors surveillance). Un traitement potentiellement curatif fut proposé dans 64 % des cas (85% sous surveillance, 45% hors surveillance). La survie à un an fût de 57% (72% sous surveillance, 44% hors surveillance) et la survie à 3 ans de 18% (30 % sous surveillance, 7 % hors surveillance). L’évolution du traitement au cours des 4 périodes de 5 ans montre une nette régression de l’ablation transcutanée et une nette progression de la chirurgie de résection et de la chimio-embolisation. Huit malades, seulement, furent transplantés.
Conclusions : 1/ Le VHC est la première cause de CHC sur cirrhose mais son incidence tend à diminuer. 2/ Dans 10% des cas, l’ α-FP fut le facteur d’alerte au diagnostic de CHC. 3/ Le renoncement à une surveillance régulière a été observée chez ¼ des malades ayant accepté le principe de surveillance, plus souvent en cas de CHC-alcool. 4/ La surveillance régulière permet le diagnostic du CHC à un stade moins avancé, un traitement potentiellement curatif plus fréquent et améliore la survie globale. 5/ Les traitements par ablation transcutanée sont en nette régression. 6/ La survie à trois ans reste médiocre.

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Hepatologie

Dépistage de l’infection par les virus B, C et HIV en situation de précarité : Expérience aux Resto du cœur

2014

. B Bour 1, F Souala 2, H Hagège 3 G d’Abrigeon 4, L Bettan 5 I Flechard 6, M Manceau 7, M Bœuf 8. 1- CH Le Mans, 2- CHU Rennes, 3- CHIC Créteil 4-CH Montélimar, 5- CH Villeneuve Saint Georges, 6- CDAG, CH Le Mans, 7- Resto du Cœur Le Mans, 8- Roche.

Hépatologie –  2014-05-07 – CO –

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Les resto du cœur apportent assistance aux personnes démunies. La prévalence de l’infection par les virus B (HBV) et C (HCV) est particulièrement élevée chez les personnes en situation de précarité. Seul 1 patient sur 2 infecté par le VHB ou le VHC se sait porteur de l’infection. Le but de l’étude a été d’évaluer et comparer (CDAG, CSAPA, donneurs de sang, PASS) la prévalence des infections virales B, C, HIV dans cette population.

Matériels et Méthodes : De décembre 2013 à mars 2014 un dépistage VHB, VHC et le VIH a été proposé aux bénéficiaires de centres de distribution des Restos du Cœur des villes du Mans, Rennes, Montélimar, Villeneuve saint Georges. Le recrutement s’effectuait par voie d’affichage dans le centre et par contact direct entre bénévoles et bénéficiaires. La semaine précédant le dépistage, les bénévoles du centre étaient formés par les médecins dépisteurs aux facteurs de risque et aux conséquences de ces infections permettant leur meilleure implication dans la motivation au dépistage proposé. Le dépistage était assuré dans le centre en une seule après-midi de distribution par une consultation médicale détectant les facteurs de risques et par la réalisation (Infirmière du CDAG) d’une sérologie pour marqueurs des VHB, VHC et HIV. Le jour du dépistage un représentant SOS Hépatites assurait une action d’information sur les risques de transmission. Le médecin donnait et commentait individuellement les résultats dans le centre de distribution 15 jours plus tard. Pour les personnes dépistées positives un complément de bilan était immédiatement prélevé; dans le même temps une consultation hospitalière était organisée.

Résultats: Parmi 6200 bénéficiaires des centres, 834 personnes (236 femmes (61%)) d’age moyen de 42±13.5 ans ont accepté le dépistage et 43% d’entre elles étaient nées hors de France (75% Afrique subsaharienne, 15% Europe centrale, 10% Asie). Aucune des personnes dépistées n’avaient de symptômes. Des facteurs de risques étaient retrouvés dans 25% des cas (70% sanguins, 30% sexuels). Il existait une méconnaissance du statut vaccinal B dans 6%. Dans 89.7% des cas les résultats ont été donnés lors de la consultation de restitution. Les sérologies VHB, VHC, et VIH étaient positives respectivement dans 4.2%, 3.7% et 0.8% des cas. Les patients dépistés positifs ont eu une prise en charge hospitalière pour bilan et traitement dans 79.5% des cas. Une positivité de l’Ac anti-HbS était retrouvée seule ou associée à la présence d’Ac anti-HbC dans 27.3% et 11% des cas. Dix personnes (2.5%) avaient un Ac anti-HbC isolé. Trois patients étaient infectés par le VIH. Trois personnes étaient co-infectées VHB-VHC
Le tableau compare la prévalence de la positivité des infections virales testées selon le la population ciblée

Don du sang CDAG Resto du cœur PASS CSAPA
Testé Positif Testé Positif Testé Positif Testé Positif Testé Positif
VIH 3004863 0.0013% 11466 0.2% 834 0.8% 567 1.5% 84 1.2%
VHC 3004863 0.0039% 2095 0.5% 834 3.7% 567 4% 84 4%
VHB 3004863 0.0004% – – 834 4.2% 567 6.7% – –

Conclusion: Notre étude confirme que la prévalence du VHC est élevée chez les personnes en situation de précarité. Les resto du cœur, au même titre que les PASS ou les centres d’addictologie représentent un lieu privilégié d’incitation au dépistage des infections liées au VHB, VHC et HIV dans cette population.

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Endoscopie

Utilisation des prothèses coliques en intention pré-opératoire dans la prise en charge des cancers en occlusion : étude rétrospective multicentrique du pronostic carcinologique.

2014

V Quentin, P Pequin, B Bour, A Pélaquier, AJ Rémy, B Denis, A Boruchowicz, C Locher, D Bernardini, R Faroux, F Heluwaert, G Macaigne, D Grasset, J Privat, JP Arpurt, L Falize, M Kaassis, RL Vitte, S Nahon, R Arotcarena

Endoscopie –  2014-04-09 – CO –

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Nous avons récemment communiqué sur la pratique de pose de prothèse colique dans les centres hospitaliers généraux (CHG) en pathologie tumorale, toutes indications confondues (1). L’activité des hôpitaux généraux dans cette étude semblait concordante aux centres référents en termes d’indications et de résultats. Actuellement, la controverse repose sur l’utilité de cette technique en pré-opératoire selon la technique dite de « bridge to surgery » en terme de pronostic carcinologique et de résultats chirurgicaux (2-4).
Il est proposé une étude rétrospective descriptive nationale au sein de 20 centres de l’association nationale des hépato-gastroentérologues des hôpitaux généraux (ANGH) centrée sur les patients ayant été traités dans cette indication afin d’observer leur évolution à long terme.
OBJECTIF PRINCIPAL : Taux de survie sans récidive carcinologique à 3 ans de la pose de prothèse colique
OBJECTIFS SECONDAIRES : Description du taux de complications et de mortalité en post opératoire(J 30), Evaluation carcinologique à 3 et 5 ans, Evaluation des pratiques de pose de prothèses coliques en pré opératoire de tumeurs colo-rectales dans les CHG par une étude rétrospective descriptive simple (comparaison des résultats à ceux de la littérature).
PATIENTS
Seront inclus dans un premier temps tous les patients ayant eu un code T2A de prothèse colique entre le 01/01/2008 et le 31/12/2010 afin d’étudier la population globale. Puis seront isolés les patients traités en intention pré-opératoire curative, ce groupe constituera le cœur de l’étude. Cette intention curative regroupant les patients non métastatiques mais aussi les patients dont les métastases sont considérés comme secondairement résécables. Sont exclus les patients dont l’indication est une tumeur extra colique ou une compression sur carcinose.
METHODES
Le recueil des données s’effectuera dans chaque centre par chaque investigateur via un tableur Excel. L’investigateur principal centralisera l’ensemble du recueil pour analyse statistique. Les items étudiés seront : mois et année de naissance, âge au diagnostic, sexe, année de pose, syndrome occlusif, métastases, intention palliative/bridge, localisation tumorale, récidive anastomotique, longueur prothèse, marque, problème technique, complication, délai complication, succès clinique, nombre de jours d’hospitalisation, délai décès, traitement post prothèse, chirurgie de la tumeur primitive, délai, stomie définitive, chirurgie en un temps, complication J30, durée hospitalisation, stade TNM, stade UICC, traitement post chirurgical, évolutivité néoplasique, délai évolutivité, délai survie/décès, vivant au 31/12/2013. Une déclaration au CCTIRS est en cours, puis une déclaration à la CNIL sera réalisée.
RESULTATS
Les résultats ne sont actuellement pas disponibles, seuls 3 centres sur les 20 ayant transmis leur tableur à la date de soumission des résumés pour le congrès de l’ANGH de Béziers 2014. Les principaux résultats disponibles fin mai seront transmis au conseil scientifique de Toulon.
REFERENCES
1.Quentin V et al. Utilisation des prothèses coliques en pathologie tumorale dans les hôpitaux généraux. Etude rétrospective dans 4 centres en 2009-2010. JFHOD 2012.
2.Van Hooft JE et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized trial. Lancet Oncol;2011;12:344-52.
3.Tan CJ et al. Systematic review and meta analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left sided large bowel obstruction. Br J Surg 2012;99:469-76.
4.Sagar J. Colorectal stents for the management of malignant colonic obstructions. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD007378.

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Hepatologie

Impact des traitements anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires sur la morbi-mortalité des hémorragies de l’hypertension portale sur cirrhose

2014

Le Bricquir Y (Béziers), Rémy AJ (Perpignan), Cadranel JF (Creil), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Aziz K (Saint-Brieuc), Elriz K (Evry-Corbeil), Pofelski J (Annecy), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Bramli S (Avignon), Lamare L (Lorient), Ah-Soune P (Toulon), Skinazi F (Saint-Denis), Dupuychaffray JP (Angoulême), Pariente A (Pau), Henrion J (Jolimont), Vitte RL (Poissy), Bour B (Le Mans), Seyrig JA (Pontivy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Macaigne G (Lagny), Zerouala F (Meaux), de Montigny S (Aubagne), Payen JL (Montauban), Jouannaud V (Monfermeil), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch P (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pélaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse), pour l’ANGH ; Thabut D, pour le CFHTP

Hépatologie –  2014-05-11 – CO –

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Introduction : La cirrhose est parfois associée à des pathologies (thrombose portale, ACFA, maladies vasculaires ischémiques) nécessitant un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. Cependant, l’une de ses principales complications est l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale (HTP). L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact des anticoagulants et des anti-agrégants plaquettaires sur la sévérité et l’évolution des hémorragies de l’HTP sur cirrhose.
Méthodes : 57 centres (26 CHU, 31 CHG) ont participé (mars 2012-avril 2013) à une étude observationnelle prospective sur les hémorragies de l’HTP sur cirrhose (observatoire CHOC). 891 patients ont été inclus. 147 (16,6%) recevaient un traitement anticoagulant et/ou anti-agrégant plaquettaire. Les patients ont été répartis en 4 groupes : anticoagulant (gr. 1, n=55), anti-agrégant (gr. 2, n=83), anticoagulant+anti-agrégant (gr. 3, n=9), pas d’anticoagulant/anti-agrégant (gr. 4).
Résultats : Les patients du groupe 1 (anticoagulant) étaient plus âgés (66 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une créatininémie plus élevée (146 vs 90 µmol/l, p<0,0001) que les patients du groupe 4, mais ne différaient pas d’eux pour les paramètres de fonction hépatique, hormis l’INR (2,63 vs 1,96, p<0,004). En termes de sévérité et d’évolution des hémorragies de l’HTP, aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes.
Les patients du groupe 2 (anti-agrégant) étaient plus âgés (68 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une fonction hépatique moins altérée (score de Child : 7,9 vs 9, p<0,001) que ceux du groupe 4. Chez les patients Child A et B, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de sévérité (choc : 16 vs 13%, saignement actif à l’endoscopie : 35 vs 34%, patients transfusés : 73 vs 66%) et d’évolution (non-contrôle de l’hémorragie : 5,3 vs 5%, mortalité J42 : 11,6 vs 8,6%) de l’hémorragie. En revanche, chez les patients Child C, un saignement actif à l’endoscopie (64 vs 42%) et le non-contrôle de l’hémorragie (29 vs 11%) tendaient à être plus fréquents, tandis que la mortalité à J42 (50 vs 37%, p<0,03) était significativement plus élevée, dans le groupe 2.
Conclusion : Dans cette cohorte, 1) les anticoagulants n’étaient pas associés à une sévérité accrue des hémorragies de l’HTP ; 2) les anti-agrégants augmentaient la morbi-mortalité des hémorragies de l’HTP chez les patients Child C ; à l’inverse, ils n’avaient pas d’impact significatif chez les patients Child A et B.

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Endoscopie

Découverte coloscopique fortuite d’une perforation du colon par une électrode de Pace maker, deux ans et demi après sa pose.

2014

Elriz K, Lambaré B. Service d’hépato-gastroentérologie et d’endoscopie digestive, Centre Hospitalier Sud Francilien, Corbeil, Essonnes.

Endoscopie –  2014-03-30 – CC –

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Un homme de 65 ans nous est adressé en mars 2014 pour sa coloscopie de contrôle.
En juin 2012, une masse colique transverse droite est découverte sur un scanner réalisé avant remplacement valvulaire aortique et implantation d’un Pace maker double chambre. La coloscopie avec biopsies confirme en août 2012 un adénocarcinome colique transverse droit. Les suites opératoires de ces interventions cardiovasculaires avaient été simples. Après deux récusations par l’équipe d’anesthésie du fait de ses antécédents cardiovasculaires et de son obésité, et après réunion de concertation pluridisciplinaire, le patient est opéré en septembre 2012 d’une hémicolectomie droite, aux suites également très simples.
Aucun traitement adjuvant n’est décidé compte tenu des antécédents et du statut T3N0 à l’anatomopathologie.
La coloscopie de mars 2014 va retrouver un colon moyennement préparé, une anastomose iléocolique saine et l’absence de récidive néoplasique, mais aussi, 20 cm en aval de l’anastomose, dans le transverse gauche, un fil métallique épais qui perfore la paroi du colon et réalise une boucle de plusieurs centimètres dans la lumière colique. On repère aisément le passage transpariétal du fil par un orifice.
Depuis l’hémicolectomie, le patient va très bien, ne se plaint aucunement de son abdomen.
A la relecture du scanner fait quelques jours avant l’hémicolectomie, on voit très bien le passage transcolique de l’électrode de stimulation.
Plusieurs interrogations persistent à ce jour : l’absence de péritonite ou de sepsis après la pose de pace maker, la non visualisation de l’électrode transfixiante lors de la coloscopie diagnostique en août 2012 et lors de l’hémicolectomie, la conduite à tenir chez ce patient parfaitement asymptomatique et fragile.
Les réponses au congrès de l’ANGH !

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Vie Professionnelle

Evaluation des indications et des résultats de la coloscopie: démarche qualité dans le cadre du Développement Professionnel Continu. L’expérience du CHIC depuis 2006.

2014

AL Audrain, T Lons, I Rosa Hezode, L Costes, D Gillot, B Pellat, M Trompette, J Netter et H Hagège. Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil. 94000 Créteil Cedex.

Vie Professionnelle –  2014-05-12 – CO –

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L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est actuellement intégrée dans le Développement Professionnel Continu ou DPC, qui s’impose à tout médecin depuis 2013.

Depuis 2006, nous avons mis en place une politique d’EPP en choisissant comme thème de réflexion la coloscopie. Tous les 2 ans, durant 4 mois consécutifs, nous avons analysé les indications, les résultats, la morbi-mortalité de toutes les coloscopies réalisées dans le service. Nous avons également étudié l’adéquation ou non des indications par rapport aux référentiels existants : indication de l’endoscopie digestive basse en population générale, hors dépistage organisé (ANAES 2004) et protocole de surveillance post polypectomie (HAS novembre 2013) pour la dernière période de 2014 en cours d’analyse.

Notre travail a porté sur 267 examens en 2006, 272 en 2008, 351 en 2010, 335 en 2012 et plus de 400 en 2014 (recueil en cours). De nombreux items ont pu être colligés et comparés sur ces différentes périodes : pourcentage d’examen demandés par des médecins de ville, validité des indications en regard des directives de l’ANAES 2004, qualité de la préparation colique évaluée par le score de Boston, taux de détection des adénomes.
Pour la campagne 2014, nous allons plus spécifiquement étudier les contrôles post-polypectomie et valider ou non les dates de contrôle selon les recommandations HAS de novembre 2013.

L’analyse des résultats de chaque période d’étude a permis de mettre en œuvre des actions correctrices, et de proposer des axes de travail pour la campagne suivante : consultation obligatoire avec un gastro-entérologue pour valider les indications de coloscopies demandées par des médecins généralistes, remise systématique au malade et à son médecin d’un compte rendu mentionnant la date prévue du prochain contrôle, renforcement de l’information sur le régime et la préparation colique pour optimiser la qualité de l’examen.

Ce travail longitudinal correspond aux critères du DPC, maintenant obligatoire pour tous. Il intéresse toute l’équipe des endoscopies : médecins et personnel para-médical. Outre l’aspect obligatoire (démarche « qualité » imposée par les tutelles), notre travail a été regardé avec beaucoup d’intérêt par l’équipe de certification lors du passage de la V2010.
Ce type d’évaluation apporte de nombreux enseignements pour notre pratique quotidienne et ne peut qu’améliorer les soins apportés à nos malades.