Catégories
Gastroenterologie

MICI_HEBDO: enquête sur les maladies inflammatoires de l’intestin dans les centres hospitaliers généraux de l’ANGH du 2 au 15 septembre 2013

2014

S. Nahon (1), P. Lahmek (2), T. Paupard (3), B. de Vroey (4), G. Macaigne (5), M. Boualit (6),
L. Costes (7), K. Elriz (8), A. Techy (9), J.-M. Maisin (4), B. Bour (10), B. Nalet (11),
J. Bonnet (12), B. Mesnard (13), A. Courillon-Mallet (14), O. Nouel (15), B. Coulibaly (16),
I. Dadamessi (17), B. Lesgourgues (1)
(1) Montfermeil; (2) Limeil-Brévannes; (3) Dunkerque; (4) Haine-Saint-Paul, BELGIQUE; (5)
Lagny-sur-Marne; (6) Valenciennes; (7) Créteil; (8) Corbeil-Essonnes; (9) Roubaix; (10) Le
Mans; (11) Montélimar; (12) Bry-sur-Marne; (13) Tourcoing; (14) Villeneuve-Saint-Georges;
(15) Saint-Brieuc; (16) Avignon; (17) Saint-Quentin.

Gastroentérologie –  2014-04-20 – CO –

________________________________

Introduction
Décrire les caractéristiques des patients atteints de maladie inflammatoire de l’intestin
(MICI) et l’évolution des pratiques dans les centres hospitaliers généraux.
Patients et Méthodes
Les médecins membres de l’ANGH ont été invités à répondre à une enquête en ligne
concernant leurs patients atteints de MICI du 2 au 15 septembre 2013. Les caractéristiques
démographiques et de la MICI (classification de Montréal), les complications et les
traitements (médicaux et chirurgicaux) ont été saisis à l’aide du logiciel LimeSurvey©. Le
recours aux immunosuppresseur et anti-TNF au cours des 5 premières années suivant le
diagnostic de la maladie de Crohn (MC) ont été comparés selon la méthode de Kaplan Meier
dans 4 groupes déterminés par la date du diagnostic de la MC (avant 1999, 2000-2003, 2004-
2008, 2009-2013).
Résultats
1083 malades ont été inclus par 57 centres (médiane 17 par centre ; IQR 25-75% : 6-28). Il
s’agissait de 739 (68,2%) MC et 344 (31,8%) rectocolite hémorragique (RCH) ; le diagnostic
était < 6 mois dans 8,7% des cas. Le mode de recrutement était : une consultation 49,6%,
une hospitalisation de jour 34,1%, une endoscopie 11,5%, et une hospitalisation
traditionnelle dans 6,7% des cas (dont 27,4% en urgence). Le sexe ratio (F/H) était de 1,38
au cours de la MC et de 0,87 au cours de la RCH. L'âge médian au diagnostic était de
27,5 ans (IQR : 20,5-39,8) et était significativement plus élevé chez les patients ayant une
RCH comparativement à ceux ayant une MC (33,1 vs 25,4 ans, p<0,0001). La consommation
de tabac était de 23% et était significativement plus élevée au cours de la MC 30% vs 7 %
au cours de la RCH (p<0,0001). La localisation de la MC était : iléale (L1) 31% ; colique (L2)
21,2% ; iléo-colique (L3) 44,5% et tube digestif supérieur (L4) dans 5,4% cas. Le phénotype
était de type inflammatoire (B1) 59,7% ; sténosant (B2) 26,9% et pénétrant (B3) 12,7% des
cas ; 26,1% avait une localisation anopé-rinéale. La topographie de la RCH était E3 (au delà
angle gauche) dans 43% des cas, E2 (en amont angle gauche) dans 38,9% des cas et E1
(rectite) dans 17,8% des cas. La maladie était en rémission dans 71,7% des cas, rémission
significati-vement associée à une meilleure qualité de vie (p<0,0001). Une complication
révolue était observée chez 37,8% des patients ayant une MC (occlusion n = 123, abcès ou
fistule digestive n = 71, péritonite n = 13, colite grave n = 10 et aucun cancer du côlon ou
du grêle). On notait 19 colites graves et 3 cancers du côlon parmi les 344 patients ayant une
RCH. Le taux de chirurgie globale était de 26,3% (36,5% MC vs 4% RCH) celui de chirurgie
précoce (< 3 mois) était de 9,8% pour les patients diagnostiqués avant 1999 ; 8% entre
1999-2003 ; 5,5% entre 2004-2008 et 7,7% après 2009. Les traitements en cours étaient
pour la MC : 5ASA 23,1%, corticoides 9,8%, thiopurines 32%, methotexate 4,6%, infliximab
42,1%, adalimumab 11,2% ; pour la RCH : 5-ASA 62,2%, corticoides 14%, thiopurines 27%,
MTX 1,2%, infliximab 29,7% et adalimumab 6,7%. Au cours des cinq premières années
suivant le diagnostic de la MC, la proportion de patients sous IMS et anti-TNF augmentait
significativement respectivement (<1999 18%, 2000-2003 52%, 2004-2008 66%, 2009-2013
75%, p < 0,0001) et (<1999 0%, 2000-2003 23%, 2004-2008 70%, 2009-2013 100%, p <
0,0001).
Conclusion
Pendant ces 2 semaines d'enquête, la prise en charge des MICI dans les CHG se fait
principalement en consultation et en hôpital de jour. La majorité des patients a une maladie
modérée à sévère et reçoit un traitement par anti-TNF α dans la moitié des cas. Le délai
d'initiation d'un traitement par IMS et anti-TNF α a diminué significativement avec le temps.

Catégories
Endoscopie

Coloscopies de surveillance induites par le programme de dépistage organisé du cancer colorectal par Hemoccult : une étude de cohorte en population

2014

B Denis, I Gendre, P Perrin, pour les gastroentérologues du Haut-Rhin et ADECA Alsace

Endoscopie –  2014-04-21 – CO –

________________________________

Il a été démontré dans plusieurs pays que la surveillance par coloscopie est souvent excessive chez les personnes à faible risque et insuffisante chez celles à haut risque. Elle n’a jamais été évaluée en France ni dans le cadre d’un programme de dépistage organisé du cancer colorectal (DO CCR).
Buts : évaluer les pratiques de surveillance coloscopique dans le programme Français de DO CCR par Hemoccult.
Méthodes : Etude rétrospective des coloscopies de surveillance (C2) réalisées dans une cohorte de personnes à risque moyen explorées par coloscopie pour Hemoccult positif (C1) entre 2003 et 2005 dans le Haut-Rhin, département pilote : toutes les C1 avec polype(s) ou cancer (C1aN) étaient inclues ainsi qu’un échantillon de 300 C1 normales (C1N). Seules les coloscopies étaient comptabilisées, à l’exclusion des recto-sigmoïdoscopies. Trois sources d’information étaient sollicitées : les patients et les gastroentérologues (GE) systématiquement et les médecins généralistes ponctuellement. La conformité des C2 était évaluée avec une marge de 6 mois par rapport au délai recommandé (HAS 2004).
Résultats : 343 (22%) personnes étaient exclues de l’analyse, dont 95 dont la C2 avait un motif autre que surveillance, 81 décédées, 40 (2.6%) perdues de vue, 95 dont le résultat de la C1 ne permettait pas d’établir une date de surveillance recommandée incontestable et 24 à haut risque. 1203 personnes étaient évaluées (âge moyen 63 ans, 59% d’hommes, 991 avec C1aN et 212 avec C1N) avec un suivi médian de 8.4 ans (1.1 – 9.8). Les coloscopies étaient réalisées par 34 GE, les C2 par le même opérateur qu’en C1 dans 80% des cas. Le taux de C2 conformes variait de 20 à 63% selon le GE, celui de C2 prématurées de 0 à 47% et celui de C2 trop tardives de 11 à 80%. La probabilité cumulée d’avoir eu une C2 à 5 ans était de 88% dans le groupe cancer, 63% dans le groupe adénome à haut risque, 29% dans celui à faible risque et 5% dans celui sans néoplasie (respectivement 63%, 29%, 7% et 1% à 3 ans). La probabilité de ne pas avoir eu de C2 à 8 ans était respectivement de 7%, 23%, 43% et 87% dans les mêmes groupes. 25% des personnes avec lésion néoplasique à la C1 avaient échappé à toute surveillance. Ce taux était significativement supérieur chez les 65-74 ans (31%) que chez les 50-64 ans (20%)(p<0.001), sans différence liée au sexe. Seuls 25 (5%) défauts de surveillance étaient justifiés par une comorbidité intercurrente. Le taux de C2 prématurées était de 25% dans le groupe des 126 C1 avec réserve sur la qualité de la préparation, non significativement différent de celui de 20% du groupe des 1077 sans réserve exprimée (p=0.2).
Conclusions : Une coloscopie anormale sur 4 bénéficie d’une surveillance conforme aux recommandations en vigueur, une sur 4 d’une surveillance excessive, une sur 4 d’une surveillance insuffisante et une sur 4 échappe à toute surveillance. Une coloscopie normale sur 7 bénéficie d’une surveillance excessive. Ce mésusage des coloscopies de surveillance devrait être comptabilisé dans les effets indésirables du programme de DO CCR. Les structures de gestion pourraient contribuer à améliorer le suivi par coloscopie des personnes dépistées dans le programme national de DO CCR.

Catégories
Endoscopie

Le rendement des coloscopies du programme national de dépistage du cancer colorectal par Hemoccult s’améliore-t-il avec le temps ?

2014

Bernard Denis, Erik André Sauleau, Laurent Bailly, Vincent Dancourt, Yvon Foll, Christine Piette, Catherine Exbrayat, Hamou Ait Hadad, Isabelle Gendre, Philippe Perrin.
ADECA Alsace, Laboratoire de biostatistiques de Strasbourg, APREMAS 06, ADECA 21, ADEC 29, ADECI 35, ODLC 38, ADMC 91

Endoscopie –  2014-04-21 –  –

________________________________

Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie doit intégrer l’évaluation du rendement de l’endoscopiste. Nous avons montré dans un précédent travail qu’il existait de grandes variations interendoscopistes de rendement des coloscopies au sein du programme national de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par Hemoccult. Nous avions proposé comme standard pour le programme Français des seuils de 35% pour le taux de détection des adénomes (TDA) et de 0.6 pour le nombre moyen d’adénomes (NMA) par coloscopie.
Le but de ce travail était d’évaluer si le rendement des coloscopies s’était amélioré depuis lors après sensibilisation et formation des endoscopistes.
Méthodes : A l’issue du précédent travail les endoscopistes ont été informés de leurs résultats personnels et de ceux de leur département, puis ont été sensibilisés à l’importance d’un rendement optimal et aux moyens de l’améliorer : préparation colique fractionnée, durée et technique d’exploration au retrait, repérage des polypes festonnés, etc… Le rendement des coloscopies réalisées pour Hemoccult positif dans le DO du CCR était ensuite comparé entre les périodes 2003-2010 et 2011-2013 dans les 8 départements pilotes concernés. Quatre indicateurs étaient mesurés : les taux de détection des adénomes et des polypes (TDP) et les nombres moyens d’adénomes et de polypes (NMP) par coloscopie.
Résultats : Le travail est en cours et les résultats seront disponibles au congrès.

Catégories
Vie Professionnelle

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur la pertinence des prescriptions des IPP dans un centre hospitalier général : résultats de la seconde enquête de pratique réalisée après mise en place d’actions d’amélioration.

2014

Gilles Macaigne (1), Céline Saint-Laurent (2), Catherine Cuvelier (2), Florence Harnois (1), Brigitte Loison (2). (1) service de gastro-entérologie, (2) pharmacie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée. 2-4 cours de la gondoire 77 600 Jossigny.

Vie Professionnelle –  2014-04-22 – CO –

________________________________

INTRODUCTION
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont largement prescrits en ville et à l’hôpital. Ils représentent un budget important de remboursement pour l’assurance maladie, et bien qu’ils possèdent une bonne tolérance à court terme, leur utilisation au long cours peut exposer à des risques d’effets indésirables graves.
Une première étude de pratique professionnelle évaluant la conformité des prescriptions d’IPP a été menée dans notre centre hospitalier (CH) en juin 2012 : 34% des malades hospitalisés étaient sous IPP et seules 30% des indications recensées correspondaient à celles de l’AMM.
L’objectif de ce travail a été d’évaluer, après la mise en place d’une démarche de qualité avec actions d’amélioration pour la pertinence des prescriptions et la sensibilisation à la iatrogénie potentielle des IPP, la conformité des prescriptions aux recommandations validées, pour tous les patients hospitalisés dans un centre hospitalier général.

PATIENTS ET METHODES
Une première EPP évaluant la conformité des prescriptions d’IPP a été menée dans notre CH en juin 2012. Plusieurs actions d’amélioration ont été menées au décours de la première enquête : création d’une procédure « traitement personnel du patient » ayant pour but de réévaluer les prescriptions d’IPP à l’entrée du malade au CH ; informations sur la pertinence des prescriptions des IPP (fiche de bon usage avec mention des indications validées et des posologies associées remise à chaque médecin sénior et junior, formations de l’ensemble des médecins et des internes à l’arrivée dans l’hôpital) ; « prescription préférentiellement le matin à jeun » mentionnée en note informatique dans le logiciel de prescription informatisée. Toutes ces mesures et ont élaborées et validées par le COMEDIMS.
Cette seconde EPP a été menée sur une journée en avril 2014, au cours de laquelle toutes les prescriptions d’IPP des services d’hospitalisation du Centre Hospitalier de Jossigny ont été colligées. Le recueil des données a été réalisé à partir d’un questionnaire comportant des informations relatives au patient (âge, antécédents,..), aux traitements associés, à la posologie et à l’indication de l’IPP prescrit. La validité des prescriptions a été évaluée au regard de l’AMM et des recommandations émises par l’HAS, l’AFSSaPS et l’ACCF/ACG/AHA. Ces résultats ont ensuite été comparés à ceux obtenus au cours de la première enquête de 2012 menée avant les actions d’amélioration.

RESULTATS
La totalité des résultats seront présentés au congrès de Béziers.

Catégories
Gastroenterologie

Hyperémèse cannabinique et syndrome de la douche chaude compulsive: à propos d’un cas

2014

R Combes, R.Vignet, A Issa, A Rento-Dubois, O Duhamel. Service de gastro-entérologie, unité d’addictologie, Béziers

Gastroentérologie –  2014-04-22 – CC –

________________________________

Patient de 31 ans hospitalisé en Janvier 2014 pour de violentes douleurs abdominales, nausées, vomissements avec intolérance alimentaire totale survenant par crises de 3 à 7 jours, de fréquence croissante, depuis 10 ans.
Il a été multi exploré.
Les examens cliniques, paracliniques et psychiatriques sont normaux à l’exception d’une hypochlorémie due aux vomissements.
Les différentes thérapeutiques symptomatiques essayées depuis 10 ans sont inefficaces.
Le seul élément caractéristique calmant les crises est une douche d’eau très chaude que le patient applique sur son abdomen jusqu’à apaisement. En période de crise il prend jusqu’à 10 douches par jour
Après reprise de l’interrogatoire, le patient dit fumer du cannabis depuis l’âge de 15 ans. Il prend actuellement en moyenne 5 joints et 10 cigarettes roulées par jour. Il n’y a aucune autre consommation de toxiques et n’a pas d’exposition professionnelle particulière.

Conclusion :
L’hyperémèse cannabinique avec syndrome de la douche chaude compulsive est un diagnostic d’élimination devant un tableau associant vomissements et douleurs abdominales calmées par une douche chaude chez un patient ayant consommé du cannabis de façon régulière et prolongée.
Le seul traitement est le sevrage en cannabis qui permet la disparition des symptômes en quelques mois.

Catégories
Hepatologie

Carcinome hépatocellulaire : la vie aprés CHANGH, à propos d’une cohorte de 133 patients pris en charge dans un hopital général

2014

Faiza Khemissa-Akouz (1), Philippe Akessoul(1), Guibal Aymeric(2), Sofiane Dahmouni(1), Caroline Amouroux(1), Mahadi Kouaouci(1) , Andre-Jean Remy(1)
(1) Service d’hepatogastroentérologie (2) Service de radiologie , centre hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2014-04-24 – CO –

________________________________

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la 5ème tumeur la plus fréquente en France et la 3ème cause de mortalité par cancer. L’étude CHANGH avait permis la description de la prise en charge du CHC en hôpital général. Le but du travail est de comparer la prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’un carcinome hépatocellulaire en fonction du score de Barcelone (BCLC) et de comparer les résultas à ceux de la cohorte CHANGH . Résultats : 133 patients ont été analysés rétrospectivement entre janvier 2010 et avril 2014. ils se répartissaient en 116 hommes et 17 femmes d’age moyen 66 (+/-11) ans . L’origine de la cirrhose était alcoolique chez 69 patients, virale C chez 37 patients (dont 13 avaient une origine mixte alcool et VHC ), hémochromatose chez 4 patients et autoimmune pour 1 patient ; 11 patients n’avaient pas d’étiologie définie à leur cirrhose. Le score BCLC a pu être calculé pour 124 patients, soit 92 % (72% pour CHANGH) : 26 patients étaient classées BCLC A, 31 classées B, 29 BCLC C, et 37 classées BCLC D. Parmi les patients classés BCLC A, 84 % (85% pour CHANGH) ont eu un traitement adapté : chirurgie 15%, radiofréquence (ou microwave) 69% ou transplantation 11% (dont 2 patients traités en attente par radiofréquence), la chirurgie était le plus souvent récusée en faveur de la radiofréquence du fait de l’hypertension portale. 2 patients ont eu une chimio-embolisation. Pour les patients stade B, 74% avaient eu un traitement adapté par chimio-embolisation ; 2 patients ont du sorafenib et 4 patients ont bénéficié de la chirurgie. Pour les patients stade C, 72% ont eu un traitement par sorafenib (89% pour CHANGH) 7% ont eu une chemoembolisation possible du fait d’une thrombose porte segmentaire ; 4% n’ont eu accès à aucun traitement actif du fait d’une contre indication au sorafenib (soins de support). Pour les patients classés D, 100% ont eu accès aux de confort selon les recommandations BCLC. La survie globale des patients à 1 an était de 42% (40% pour CHANGH). Conclusion : nos résultats ne sont pas significativement différents de ceux de CHANGH avec une bonne corrélation entre la prise en charge réelle et les recommandations de Barcelone BCLC mais une absence d’évolution entre les deux périodes. Seule existe une différence dans le traitement des stades C qui résulte de la possibilité de réaliser dans notre centre des gestes de chimio-embolisation malgré la thrombose porte segmentaire. La faible survie à un an montre malheureusement que le diagnostic reste toujours tardif.

Catégories
Gastroenterologie

Cas clinique : diarrhée sévère avec atrophie villositaire étendue

2014

S de Montigny-Lenhardt, CH Aubagne et Une cause rare de diarrhée chronique sévère. H Salloum (1), E Joanny (1), MA Masmoudi (1), JF Boivin (2),N Brousse (3) M Prieto (1) C Locher (1). (1) Hépato-gastroentérologie, CH Meaux (2) Anatomopathologie, CH Marne La Vallée, (3) Anatomopathologie, CHU Necker

Gastroentérologie –  2014-04-29 – CC –

________________________________

Madame R Louise, 64 ans, hospitalisée fin janvier 2014 pour une diarrhée sévère évoluant depuis environ un mois après début brutal,avec déshydratation et insuffisance rénale, . bilan en clinique 10j avant avec coloscopie et échographie normales,coproculture normale; sortie sous traitement probabiliste par ciflox, persistance d’une diarrhée hydrique pure > 10 selles par jour.
atcd:HTA Hysterectomie
tt à l’entrée: Alteis Duo Témérit Lipantyl(traitement non modifié depuis 2 ans)
biologie: insuffisance rénale aigue avec acidose métabolique, pas de syndrome inflammatoire,coproculture et parasitologie des selles négatifs
clinique: amaigrissement de 10% du poids habituel, aspect de dermite eczématiforme des plis d’apparition récente.
récupération d’une fonction rénale normale après 3 jours de réhydratation IV et arrêt de tous les traitements antérieurs.
coloscopie et fibroscopie haute normales. biopsies étagées coliques et duodénales réalisées.
scanner abdopelvien : aspect évocateur de panniculite mésentérique(adénopathies de la racine du mésentère taille max 18 mm et infiltration du mésentére).
entéroscanner normal.
régression lente de la symtômatologie diarrhéique permettant le retour à domicile à J10 sous tt symptomatique (immodium) en attendant les résultats des biopsies.
revue à J20:absence de diarrhée, reprise de poids, asymptomatique
résultat des biopsies: atrophie villositaire duodénale grade 3, absence de LIE, atrophie villositaire iléale partielle, biopsies coliques normales.
bilan complémentaire: anticorps antitransglutamisases et anti endomyosium négatifs, HLA DQ2 DQ8 absents.
quel est votre diagnostic?
entérite à l’olmesartan,confirmée par la réapparition des symptômes après réintroduction de l’olmesartan par son cardiologue (diarrhée et vomissements après prise d’un cp) et la régression complète de l’atrophie villositaire à 2 mois.
le contrôle TDM à 3 mois retrouve des adp mésentériques au plus centimétriques,sans infiltration du mésentère

Catégories
Hepatologie

Traiter l’hépatite C chez des usagers de drogue en grande précarité : l‘expérience de l’équipe mobile hépatites de Perpignan

2014

Rémy André-Jean (1,2,3), Wenger H (1), Bouchkira H (1), Roth Y (1,2), Senezergues A (3), Amouroux C (1), Dahmuoni S (1,3), Khemissa F (1), Kouaouci M (1) Heran B (1). (1) Equipe Mobile Hépatites, (2) Service d’Hépato-Gastroentérologie, (3) UCSA Centre Hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2014-04-30 – CO –

________________________________

L’hépatite C est plus fréquente chez les usagers de drogues et chez les personnes en situation de précarité et l’accès aux soins est souvent difficile en raison de l’accumulation de facteurs sociaux, psychiatriques et addictifs. Les recommandations de l’expertise collective INSERM de 2010 sur la réduction des risques infectieux préconisaient la prise en charge tout en 1 sur un seul site et en dehors de l’hôpital. L’équipe mobile hépatites du Centre Hospitalier de Perpignan a été mise en place en juillet 2013 sur des crédits MERRI avec une pleine activité depuis septembre 2013 ; elle propose sur site à 31 structures partenaires (UCSA, PASS, CAARUD CSAPA CHRS ACT etc..) tout ou partie des 6 prestations suivantes: tests de dépistage et d’orientation diagnostique (TROD) VIH et VHC, évaluation indirecte de la fibrose hépatique par FIBROSCAN, formation des équipes et information des usagers, séances d’éducation thérapeutique individuelles ou collectives, consultations médicales avancées. Sur l’année 2013 (4 mois) et 2014 (3 mois), 271 personnes ont été prises en charge ; 207 TROD ont été réalisés dont 14 positifs (5.1%) , 154 FIBROSCAN sur site ont été faits avec un score moyen de 8.4 KPa. Se sont ajoutés aux nouveaux patients dépistés 44 patients déjà connus VHC qui sont revenus vers le parcours de soins ; 15 patients ont été traités en 2013 et 13 en 2014 ; 4 patients sont déjà guéris et 23 sont en cours de bilan ou en attente de traitement ; 42 séances individuelles d’ETP ont été réalisées en 2013 et 38 en 2014 ; les patients étrangers (suivis à la PASS) avaient besoin de 2 fois plus de séances d’ETP que les patients suivis en CSPA et en UCSA. Cette évaluation intermédiaire démontre un bénéfice pour la prise en charge des patients précaires et/ou usagers de drogue sur leurs lieux de vie et de suivi médico-social dans le cadre d’une expérience unique et innovante assurant un continuum du dépistage au traitement augmentant le nombre de personnes dépistées, prises en charge et traitées, en étroite collaboration avec les intervenants médico-sociaux des structures partenaires.

Catégories
Hepatologie

Une hépatite E aggravant une cirrhose NASH et persistante plus de 6 mois en l’absence d’immunosupression.

2014

Petitdidier N, Condat B, Zanditenas D, Bonnet J, Ould-Ahmed B, Ngo Y, Blazquez M
Service d’hépato-gastro-entérologie de l’hôpital Saint-Camille, Bry-Sur-Marne, 94.

Hépatologie –  2014-05-05 – CC –

________________________________

Il est observé une franche augmentation du nombre de cas autochtones d’hépatite virale E dans les pays occidentaux surtout après ingestion de viandes porcines contaminées. Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’hépatite E aigüe aggravant une cirrhose NASH exceptionnel par le passage à la chronicité en l’absence de toute immunosupression.
Cas clinique :
Un homme de 61 ans, ne consommant pas d’alcool, ayant pour antécédents un syndrome métabolique (diabète de type 2, dyslipémie et IMC à 30) et une cardiopathie ischémique fut hospitalisé le 15 Juillet 2012 pour un ictère depuis une semaine et une asthénie intense depuis début Juin 2012. Le bilan biologique montrait des ALAT à 15 N, des ASAT à 12 N, des GGT à 10 N, des PAL normales, une bilirubine totale à 55 micromol/L, une NFS normale et un TP normal. Le patient avait pris fin Juin 2012, dans un contexte de syndrome pseudo grippal sans sepsis avéré, un traitement par Augmentin per os pendant une semaine. Il n’était pas rapporté d’autres traitements récemment institués. L’IgM VHA, l’Ag HBs, l’AC HCV et les sérologies EBV et CMV ne mettaient pas en évidence d’argument pour une infection virale aigüe. Les anticorps anti tissus étaient négatifs. Le bilan du cuivre était normal. Le bilan morphologique (échographie et IRM) mettait en évidence un foie stéatosique et dysmorphique et une splénomégalie sans autre anomalie. La FOGD mettait en évidence une gastrite fundique en mosaïque intense évocatrice de gastrite d’hypertension portale. Le diagnostic initialement évoqué était celui d’hépatite médicamenteuse due à l’Augmentin chez un patient atteint de cirrhose NASH non compliquée.
La cytolyse hépatique persistait par la suite avec une augmentation prolongée des ALAT à 5 N et en Octobre 2012 le patient était réadmis pour persistance de l’asthénie intense, de l’ictère et apparition d’une ascite radiologique. Le diagnostic d’hépatite E aigüe (IgM et IgG VHE positifs, virémie positive) de génotype 3 était alors porté. Un traitement par ribavirine était débuté le 12 Octobre 2012 à la dose quotidienne initiale de 600 mg.
Un mois après le début du traitement les transaminases étaient redevenues normales, l’ictère et l’asthénie avaient disparu et l’ascite était asséchée sous diurétiques. Par contre, la persistance de la virémie plus de 6 mois après le diagnostic faisait porter le diagnostic d’hépatite E chronique. Un bilan exhaustif à la recherche de cause d’immunodépression était négatif. L’augmentation des doses de ribavirine à 800mg à partir de Septembre 2013 était associée à la négativation persistante de la virémie à partir d’Octobre 2013.
Le diagnostic final retenu était celui d’hépatite virale aigüe E aggravant une cirrhose NASH et passant à la chronicité chez un sujet immunocompétent.
Discussion :
La recherche d’une hépatite E devrait devenir systématique en cas d’aggravation aigüe d’une hépatopathie chronique et devant toute hépatite aigüe cytolytique. L’hépatite E chronique a été fréquemment rapportée chez des patients immunodéprimés (transplantés, hémopathies malignes, séropositifs pour le VIH). Sa survenue, comme pour notre patient, chez un sujet immunocompétent est extrêmement rare, un seul cas a été rapporté*. L’augmentation rapide des cas d’hépatite E en France pourrait être associé à la mise en évidence de passages à la chronicité moins exceptionnels chez les patients immunocompétents.
*Grewal P et al. Hepatology 2014.

Catégories
Hepatologie

La place du carcinome hépatocellulaire (CHC) dans une cohorte de 835 cirrhoses colligées pendant 20 ans : Analyse en fonction de l’étiologie de la cirrhose, des circonstances de diagnostic et de la période d’inclusion.

2014

Jean Henrion, Marie De Vos, Stéphane De Maeght, Pierre Deltenre, Centre Hospitalier de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique.

Hépatologie –  2014-04-15 – CO –

________________________________

Introduction : De janvier 1995 à décembre 2013, 835 cirrhoses furent colligées à la consultation de l’un d’entre nous (JH). De ces cirrhoses, 60% étaient d’origine alcoolique, 21 % dues au virus de l’hépatite C (VHC) et 19% d’une autre étiologie. A tous ces malades, il fût conseillé de participer à la surveillance du CHC (US et α-FP/6 mois). Les cas observés de CHC font l’objet de ce travail.
Méthodes : les données épidémiologiques et cliniques, les circonstances de découverte du CHC (sous surveillance, hors surveillance, examen d’alerte), les caractéristiques des lésions suivant l’imagerie clinique et divers scores (critère de Milan, Okuda, BCLC), les traitements réalisés et les durées de survie ont été comparés en fonction de l’étiologie de la cirrhose, de la participation au programme de surveillance et de la période de diagnostic (4 périodes de 5 ans).
Résultats : Parmi les 835 cirrhoses, 135 avaient ou ont développé un CHC (sexe masculin 70%, Age médian au diagnostic de cirrhose 64 ans, âge médian au diagnostic de CHC 68 ans). L’étiologie de la cirrhose compliquée de CHC était alcoolique dans 30% des cas, liée au VHC dans 45% et d’une autre étiologie dans 24%. L’analyse des 4 périodes de diagnostic montre une diminution progressive des cas liés au VHC. Le diagnostic de CHC fut posé au décours d’une surveillance régulière chez 64 des malades (48%). Chez 22 autres malades, une surveillance avait été débutée puis abandonnée. Au total, le renoncement à la surveillance fut de 26% (22/86 malades ayant débuté une surveillance), plus fréquent en cas de CHC-alcool (33%) qu’en cas de CHC-VHC (23%) ou de CHC-autre (20%) (P<0.01). L’alerte au diagnostic de CHC fut l’US seule dans 46 %, l’US + α-FP dans 37% et l’α-FP seule dans 10% des cas. La lésion initiale était un nodule unique ≤ 3 cm dans 36% des cas (66% sous surveillance, 10% hors surveillance) et s’inscrivait dans les critères de Milan dans 62% des cas (90% sous surveillance, 35% hors surveillance). Un traitement potentiellement curatif fut proposé dans 64 % des cas (85% sous surveillance, 45% hors surveillance). La survie à un an fût de 57% (72% sous surveillance, 44% hors surveillance) et la survie à 3 ans de 18% (30 % sous surveillance, 7 % hors surveillance). L’évolution du traitement au cours des 4 périodes de 5 ans montre une nette régression de l’ablation transcutanée et une nette progression de la chirurgie de résection et de la chimio-embolisation. Huit malades, seulement, furent transplantés.
Conclusions : 1/ Le VHC est la première cause de CHC sur cirrhose mais son incidence tend à diminuer. 2/ Dans 10% des cas, l’ α-FP fut le facteur d’alerte au diagnostic de CHC. 3/ Le renoncement à une surveillance régulière a été observée chez ¼ des malades ayant accepté le principe de surveillance, plus souvent en cas de CHC-alcool. 4/ La surveillance régulière permet le diagnostic du CHC à un stade moins avancé, un traitement potentiellement curatif plus fréquent et améliore la survie globale. 5/ Les traitements par ablation transcutanée sont en nette régression. 6/ La survie à trois ans reste médiocre.