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Hepatologie

Fixations nodulaires aux temps artériels lors d’IRM de dépistage du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose

2009

JF Cadranel1, K Hadj-Nacer2, F Hatmal1, M Lombard1, L Cao1, M Zraika1, M Seddik1, F. d’Anthouard2, B Azzi2, A Lahoulou2, D Dapsance2, F Kazerouni2 ,
Services d’Hépato-Gastroentérologie1 et d’Imagerie Médicale2 de Creil

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur cirrhose repose sur la réalisation d’une échographie abdominale couplée à un dosage d’AFP tous les 6 mois (ms). Chez les patients (pts) peu échogènes, le scanner abdominal est une alternative mais expose aux inconvénients de l’irradiation et de la toxicité rénale des produits de contraste iodés. La réalisation d’une IRM est une alternative. Le but de cette étude est de rapporter une série de pts consécutifs présentant des fixations nodulaires non spécifiques (FNNS) mises en évidence lors d’IRM réalisées dans le cadre du dépistage du CHC.
Patients et Méthodes :
Quinze pts cirrhotiques dépistés par IRM (11 H, 4 F), âge moyen 65a (48-78a), issus d’une cohorte monocentrique de 550 pts, présentant une ou plusieurs FNNS aux temps artériels de l’IRM, ont été étudiés. 135 pts (24.5 %) étaient dépistés par IRM du fait d’échographies non contributives. Ont été précisés : cause de la cirrhose, poursuite de la consommation d’alcool, existence d’un diabète, surpoids ou obésité, score de Child-Pugh, rythme du dépistage, taux d’AFP, nombre de nodules, topographie, caractéristiques nodulaires après injection de Gadolinium®, résultats des examens d’imagerie réalisés et suivi.
Résultats :
Quinze pts ont présenté 36 nodules ; la cirrhose était liée à l’alcool (n=9, sevrés n=8), virale C (n=2), métabolique (n=3) et mixte (n=4). L’AFP était de 3,5 kui/l (0,5-10,9) ; 6 pts étaient diabétiques ; 12 étaient classés A selon le score de Child-Pugh, 2 B et 1 C. Huit pts (53 %) étaient en surpoids, 6 diabétiques (40 %) et 1 obèse (6%).Le rythme du dépistage était de 6 ms pour 11 pts (73%), de 4 mois pour 4 pts. Le dépistage était réalisé par IRM du fait d’un caractère peu échogène dans 100% des cas et de la présence de gaz chez 3 pts (20%). Aucun nodule n’était visible avant injection, tous les nodules étaient visualisés aux temps artériels après injection de Gadolinium® ; il n’y avait pas d’effet de wash-out. Chez 2 pts, des nodules persistaient aux temps tardifs. Le nombre de nodules par patient était de 2,4 (1 à 6). La topographie était sous capsulaire chez 4 pts (27%), les nodules étaient situés dans les autres segments du foie chez 11 pts (73%). Le plus gros nodule mesurait 24 mm et le plus petit 5 mm (moyenne 11 mm). Une échographie focalisée sur les nodules a été réalisée chez tous les pts et un scanner avec injection chez 14 d’entre eux (93%) : aucun nodule n’était retrouvé. Au cours du suivi, tous les patients ont eu un scanner, 10 pts (67%) ont eu un scanner associé à une échographie, 5 sur 15 (33%) pts ont eu une échographie, un scanner et une IRM qui retrouvait le nodule chez 1 pts (6%) et pour 4 autres pts aucun nodule n’était retrouvé. Aucun pt n’a présenté de CHC avec un recul de 25 ms en moyenne (15-35).
Conclusion :
Dans notre série, l’échographie s’est révélée insuffisante dans le cadre du dépistage du carcinome hépatocellulaire chez un patient sur quatre. Une fixation nodulaire aux temps artériels précoces peut être observée chez les pts cirrhotiques bénéficiant d’un dépistage du CHC par IRM ; elle est le plus souvent de petite taille sous capsulaire et ne présente pas d’effet de wash-out. La prévalence de cette anomalie et une meilleure caractérisation devrait être précisée par des études prospectives.

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Hepatologie

Etude longitudinale descriptive de la prise en charge des CHC dans les hôpitaux généraux en France : CHANGH : résultats préliminaires sur 325 cas.

2009

I Rosa, J. Denis, P, Renard, AS Dobrin, R Faroux, C Becker, X Causse, R Bader, G Ledréau, F Zerouala, E Diaz, J Henrion, O Danne, AJ Rémy, B Nalet, T Morin, C Renou, H Hagège et le groupe d’étude CHANGH.

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) est responsable de 7000 décès par an en France. Sa prévalence est en forte augmentation, en partie en raison de l’évolution des hépatites virales chroniques, mais également d’un allongement de la survie des patients cirrhotiques et d’un meilleur suivi.

Le but de l’observatoire CHANGH était d’évaluer sur une large cohorte, la survie des patients ayant un CHC de novo et d’en définir les facteurs pronostics. Les objectifs secondaires étaient de décrire l’épidémiologie actuelle du CHC en France, les modalités de prise en charge et d’évaluer les pratiques professionnelles.
Cent trois hôpitaux (94 centres de l’ANGH, 4 hôpitaux militaires et 5 CHU) ont participé à cette étude observationnelle prospective. Les inclusions ont débuté le 1er mai 2008 et seront prolongées jusqu’au 30 octobre 2009 afin d’atteindre un objectif de 1000 patients inclus. Nous présentons ici les résultats préliminaires sur les 325 premières observations complètes reçues au 1er juin 2009.

Malades et méthodes :

Les critères d’inclusion étaient la survenue de novo d’un CHC, soit histologiquement prouvé, soit remplissant les critères radiologiques de Barcelone. Après inclusion et description des données initiales, un suivi annuel était mis en place pour une durée de 5 ans.
Résultats :
784 fiches d’inclusion ont été reçues et 325 dossiers complets renvoyés. Dans 25% des cas, le diagnostic de CHC était histologique et dans 75% des cas radiologique. Le CHC survenait dans 77% des cas sur foie cirrhotique. L’étiologie de la cirrhose était l’alcool dans 68% des cas, alors que la NASH représentait la 2ème cause d’hépatopathie chronique (18%). L’hépatite chronique C et B étaient responsables respectivement de 15% et 10% des cirrhoses.
Les patients étaient classés Child A, B ou C dans respectivement 43, 36 et 21% des cas. La lésion était unique dans 38 % des cas. Il existait entre 1 et 3 lésions dans 22% des cas, un CHC multifocal dans 29 % des cas et une infiltration diffuse du foie dans 11% des cas. Une thrombose portale était présente dans 29% des cas et 15% des patients étaient métastatiques au moment du diagnostic.
87% des cas ont été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Une résection chirurgicale a été proposée dans 10% des cas, une radiofréquence (RF) dans 8,5% des cas et une chimioembolisation (CE) dans 13% des cas. Une THO était proposée dans 8,5% des cas et acceptée à ce jour chez la moitié des patients, avec un traitement d’attente par RF ou CE.
Le Sorafénib a été prescrit chez 61 patients, soit 19% des cas. Seul un traitement symptomatique a pu être proposé chez 134 patients (41%).
115 fiches de décès ont été reçues à un an. La cause du décès était dans 90% des cas liée au CHC ou à la cirrhose.

Conclusion :
Sur ces résultats préliminaires, le CHC est responsable d’une mortalité très élevée. La première cause d’hépatopathie sous-jacente reste l’alcool, mais actuellement la NASH apparaît comme la deuxième cause, devançant les hépatites virales B et C. Malgré un meilleur dépistage et un meilleur arsenal thérapeutique, seul un traitement symptomatique a pu être proposé dans la majorité des cas, traduisant un diagnostic porté à un stade encore souvent trop avancé. Ces données seront complétées par les résultats de l’ensemble de la cohorte CHANGH.

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Hepatologie

Expérience monocentrique du traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) par embolisation avec microsphères chargées de DOXORUBICINE (DC Beads)

2009

J.DENIS 1 , T.KONE2, N.CANEPA2, M. FOKOU2, V.KUOCH2
(1)Service d’ hépatogastroentérologie, (2) Service de radiologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, 91000-Evry

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Bien que son efficacité ne soit pas rigoureusement démontrée, la chimioembolisation est une des méthodes les plus fréquemment utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires et a sa place dans l’organigramme des traitements recommandés par l’EASL. En dehors des essais contrôlés les résultats de la technique sont difficiles à appréhender du fait de la grande disparité des indications, des populations traitées et des modalités d’application (techniques, agents utilisés et rythme d’administration différents) en fonction des équipes. Depuis janvier 2007, notre centre recourt exclusivement à une technique standardisée utilisant des microsphères d’hydrogel calibrées chargées de DOXORUBINE (DC Beads). Nous rapportons les résultats chez les 16 patients atteints de CHC traités selon cette méthode en 2007 et 2008.

Patients :
Les 16 patients étaient tous des hommes atteints de cirrhose, d’origine alcoolique exclusive ou prédominante dans 14 cas, due au VHC (n=1) ou au VHB (n=1). L’âge moyen était de 66,2 ans (49-78 ans). Le statut OMS était 0 dans 10 cas, 1 (n=4) ou 2 (n=2). 4 patients avaient une ascite modérée, 1 un hémopéritoine (CHC rompu) ; 2 avaient une encéphalopathie modérée ; 10 étaient porteurs de VO (grade I = 1, II = 3, III = 3, 3 avaient eu des LVO), 10 patients étaient classés Child A (8 A5, 2 A6) et 6 Child B (3 B7, 2 B8, 1 B?). Biologie : Bilirubine 17 µmol/l (6 – 42), albumine 30,6 g/l (23,8 – 40,5), TP 76 % (58 – 100), ALAT 35 UI/ml pour N inf. à 41(13 – 88), ASAT 50 UI/ml pour N inf. à 37 (20 – 168), GGT 118 UI/ml pour N inf. à 85 (37 – 333), PAL 97 pour N inf. à 122 (29 – 192), Hb 11,4 g/l (8 – 14,4), GB 6 000/mm3 (2 300 – 18 700), plaquettes 129 000 G/l (51 000 – 236 000), créatinine 94 mmol/l (62 – 127) ; dans 10 cas l’aphafoetoprotéine était inférieure à 20 ng/ml, dans 1 cas à 526 ng/ml et dans 4 cas très élevée entre 5 226 et 7 962 ng/ml.

Traitement :
Dans tous les cas le CHC était multi nodulaire. Dans 2 cas le CHC avait été révélé par une rupture avec hémopéritoine (traitement initial par embolisation vasculaire complété 3 mois après par DC Beads) ; dans 8 cas il s’agissait d’un 1er traitement, fait dans les 3 mois suivants le diagnostic ; dans les 6 autres cas le CHC était connu en moyen depuis 35,8 mois (6 – 120) et avait déjà été préalablement traité par radiofréquence seule, un patient avait également eu une résection et 2 autres une résection et des cures de chimioembolisation lipiodolée. Le traitement a consisté en une administration hypersélective de DC Beads 300 – 500 µm, en une ou deux fois (n=2) jusqu’au contrôle des lésions traitées, 4 patients ont eu une (n=3) ou deux (n=2) cure(s) supplémentaire(s) pour récidive. Il n’y a eu aucun effet indésirable sérieux. Dans le suivi, 4 p ont été rapidement perdus de vue, 6 p sont décédés en moyenne 7,2 (2 à 18) mois après le 1er geste, de syndrome hépatorénal (n=2, à M3 et M7), 1 d’insuffisance cardiaque (M2), 1 de métastases multiples (M2), 1 de complications après transplantation et retransplantation (M18) et 1 d’hémopéritoine post RET (M11) ; 6 p sont en encore en vie 17,6 mois après le traitement (11 – 22 mois). En complément de l’embolisation par DC Beads, 3 p ont eu dans le suivi ultérieur une transplantation hépatique (N=1) un traitement par RET (N=1) ou NEXAVAR (N=2).

Conclusion :
La supériorité thérapeutique de la chimioembolisation par DC Beads par rapport à la chimioembolisation lipiodolée classique n’est pas encore démontrée néanmoins c’est une méthode standardisée qui devrait, au moins dans les essais contrôlés, remplacer la technique classique. Elle semble entrainer une meilleure nécrose tumorale et l’appréciation de l’efficacité ou de la récidive in situ est plus facile. Dans notre expérience la tolérance est bonne mais sans doute plus du fait de la technique hypersélective que nous utilisons que du produit lui-même.

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Hepatologie

Etude séro-virologique du virus de l’hépatite E dans une cohorte de malades infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

2009

(1) C Renou, (2) A Lafeuillade, (3) A Pariente, (4) JF Cadranel, (5) N Pavio, (6) T Allegre, (7) C Wartelle, (8) J Gaillat, (9) F Heluwaert, (10) C Poggi, (11) G Peraranda, (12) E Nicand, pour l’ANGH
Hôpital de jour, CH Hyères (1), Service d’infectiologie, CHITS Toulon (2), Unité d’hépato-gastroentérologie, CH Pau (3), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Creil (4), UMR 1161 Virologie AFSSA LERPAZ-ENVA-INRA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons-Alfort (5), Service d’infectiologie, CH Aix-en-Provence (6), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Aix-en-Provence (7), Service d’infectiologie, CH Annecy (8), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Annecy (9), Service de virologie, CHITS Toulon (10), Département de Biostatistiques, CDL Pharma, Marseille (11), Centre national de référence des hépatites entérotransmissibles, Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)

Hépatologie –  2009-05-14 – CO –

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Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)
La détection d’un taux variable d’anticorps anti-VHE a été retrouvée dans différentes enquêtes de séroprévalence réalisées chez les malades infectés par le VIH. Plus récemment, plusieurs des cas d’hépatite E aiguë étaient rapportés dans cette population dans différents pays industrialisés.
But : évaluer de manière prospective, en France, la séroprévalence et la virémie du VHE dans une population de malades infectés par le VIH.
Méthode : les malades infectés par le VIH et suivis par 3 services d’infectiologie étaient inclus entre janvier et mars 2009. Le dosage des IgG anti-VHE, des IgM anti-VHE (EIAgen HEV IgG, EIAgen HEV IgM, Adaltis) et la détection du génome du VHE (technique maison) étaient réalisés sur chaque sérum. La détermination de l’index d’avidité des IgG était effectuée pour tout échantillon qui présentait une réactivité IgG anti-VHE. L’exploitation statistique des résultats était réalisée suivant les profils sérologiques : groupe IgG+ vs IgG- et groupe IgG+/IgM- vs IgG+/IgM+ (test du Chi-deux, test de Fisher test de Wilcoxon et de Kuiper).
Résultats : 135 malades étaient inclus (âge moyen = 50,5+/-10,8 ans, sex-ratio = 0,68, 93% de la population d’origine Caucasienne). Le bilan biologique hépatique était perturbé dans 40% des cas [cytolyse (20%), cholestase (10%), cytolyse et cholestase (10%)] dans un contexte d’hépatopathie connue (14%) ou non étiquetée (26%). Le taux moyen des CD4 était de 577+/-356 par mm3 alors que celui des CD8 était de 884+/-543 par mm3. Quinze malades (11,3%) présentaient une positivité des IgG anti-VHE isolée (12/15) ou associée à une positivité des IgM anti-VHE (3/15). La détection des IgM anti-VHE, chez les 3 malades (2,2%), associés à une cytolyse (ALAT à 8N, 12N et 85N) et à une cholestase biologique était en faveur d’une hépatite E récente ; la virémie du VHE n’était détectée que chez 2 des 3 malades mais la faible avidité des IgG anti-VHE chez le troisième confirmait un contact récent avec le VHE. Le rapport CD4/CD8 des malades avec une réactivité des IgG anti-VHE était inférieur à celui des malades sans marqueurs de l’hépatite E (8,2% vs 11,4%, p=0,06). Les paramètres du bilan biologique hépatique, en particulier le taux de bilirubine totale (2,13N vs 1,1N, p=0,006), étaient plus élevés chez les malades IgG+/IgM+ que chez les malades IgG+/IgM-.
Conclusions : 1) les malades infectés par le VIH constitue une population à risque pour le VHE, 2) la détection des IgM anti-VHE associés à une cytolyse hépatique et une faible avidité des IgG et/ou une virémie positive du VHE, et retrouvée chez 2,2% des malades, est en faveur de l’existence d’une infection récente par le VHE, 3) la démarche diagnostique effectuée dans le cadre d’une hépatite cytolytique chez un malade infecté par le VIH doit comprendre l’étude des marqueurs de l’hépatite E.

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Gastroenterologie

Pertinence clinique de la prescription de la nutrition parentérale (NP) dans un hôpital général

2009

Faiza Khemissa-Akouz(1), Isabelle Heran-Michel (2), Delphine Grau(2), Lydie Grando(2), Sofiane Dahmouni(1), Stephane Ollivier(1), Evelyne Duplissy(2), André-Jean Remy(1), Bernard Heran(1).
(1) service d’hépato-gastroentérologie et de cancérologie digestive
(2) service pharmacie
hôpital Saint-Jean, Perpignan.

Gastroentérologie –  2009-07-07 – CO –

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L’intérêt porté à la dénutrition hospitalière soulève des questions sur le bon usage de la nutrition artificielle. La NP présente un risque iatrogène technique, septique et métabolique important et doit être mise en place uniquement lorsque la nutrition entérale (NE) est impossible, insuffisante ou mal tolérée. Cette étude a pour but d’évaluer si la prescription de la NP est justifiée et si l’administration de la NP est adéquate par rapport aux besoins nutritionnels des patients.

Matériels et méthodes : une étude rétrospective a été menée sur une période de 3 mois consécutifs chez 54 adultes (30 hommes et 14 femmes), d’âge moyen 63,5 +/- 15 hospitalisés dans des services de médecine et de réanimation et chez qui une NP a été prescrite. Le groupe de travail (médecins et pharmaciens) a établi une grille de recueil de données comportant le référentiel des indications validées de NP, retenues comme critères de pertinence (ESPEN Guidelines Clin Nutr 2006 ; 25 :177-360). Un guide de bonnes pratiques a été diffusé par le Comité de Liaison Alimentation et Nutrition dans tous les services hospitaliers pour l’aide à la prescription. La NP a été considérée comme justifiée seulement en cas de contre-indication à la NE. L’administration de la NP a été considérée comme adéquate lorsque les besoins nutritionnels des patients étaient couverts par une NP complétée en vitamines et oligo-éléments et fournissant 110% de la formule d’HARRIS et Benedict pour l’énergie. Le type de nutrition (périphérique ou centrale) était spécifié pour chaque patient ainsi que sa durée.
Résultats : la NP était considérée comme justifiée dans 70 % des cas. En revanche elle n’était pas adaptée aux besoins des malades chez 50 % des patients soit du fait que les paramètres anthropométriques n’étaient pas notés dans le dossier (25% des cas) soit le plus souvent les apports étaient insuffisants par rapport aux besoins théoriques. L’apport des vitamines et les oligoéléments n’est pas systématique et n’est présent que dans 25% des cas.
La voie nutritionnelle était considérée comme inadéquate dans 27 % des cas, la voie périphérique ayant été utilisée pour des durées de nutrition ou trop courtes (moyenne de 4 jours) ou largement supérieures à 14 jours.

Conclusions : la nutrition parentérale est le plus souvent proposée dans de bonnes indications. Cependant, sa prescription ne respecte pas forcément ni les règles fondamentales répondant aux besoins caloriques réels des patients qui restent le plus souvent sous alimentés, ni aux règles d’utilisation des différentes voies proposées. Davantage d’enseignements auprès des équipes médicales et des évaluations des pratiques de prescription en matière de NP devraient être préconisées afin de réduire les risques des complications et les coûts de traitement.

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Gastroenterologie

Une coloscopie et des ratés (dératé)!

2009

PIERRE-NICOLAS M.,PEYRE D., RANZ-KRIKKEN I., ANDRIANAIVO D., PAYEN JL.

Gastroentérologie –  2009-05-26 – PW –

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La rupture splénique après coloscopie est une complication grave mais rare décrite la première fois en 1974.

Nous rapportons le cas d’une femme agée de 89 ans qui au décours d’une coloscopie avec polypectomie a présenté une douleur de l’hypocondre gauche et un syndrome de bas débit avec convulsions. Le bilan biologique révélait une anémie aigue et une hyperleucocytose modérée. Un scanner a montré un volumineux hématome sous-capsulaire splénique avec rupture intra-péritonéale et hémopéritoine massif. Une splénectomie d’hémostase par laparotomie a été réalisée avec des suites opératoires simples.

La rupture de rate est une complication exceptionnelle de la coloscopie.
Deux articles, en 1991 et 1994, colligeant 36000 coloscopies ne relate qu’un cas de rupture splénique.
Le tableau clinique associe :
– une douleur de l’hypochondre gauche irradiant à l’épaule homo latérale (90%)
– une anémie aiguë (68%)
– une hyperleucocytose (87%)

Le diagnostic est fait dans les 24 premières heures dans 67% des cas. Le mécanisme exact de la rupture de rate lors d’une coloscopie reste inconnu, mais plusieurs hypothèses sont discutées :
– le traumatisme direct
– la traction excessive sur les ligaments spléno-coliques lors du passage de l’angle gauche ou de manœuvres de débouclage
– l’accolement anormal de la rate et du colon, le plus souvent en relation avec adhérences post opératoires qui limitent sa mobilité
Des facteurs favorisant la rupture splénique sont avancés :
– une splénomégalie ou une pathologie splénique sous jacente, une pancréatite ou une maladie inflammatoire du colon
– la réalisation d’un geste endoluminal (biopsie ou polypectomie) ou des manœuvres externes de compression abdominale
– un traitement anticoagulant
Il semblerait au contraire que la position en décubitus latéral gauche diminue le risque de lésion splénique.

Le traitement peut être soit radical (splénectomie), soit conservateur.
Sur 27 cas colligés en 2007, 19 ont bénéficié d’une splénectomie.
Elle semble être indiquée en cas :
– d’âge avancé
– de patient hémodynamiquement instable
– de pathologie splénique antérieure sous-jacente
– d’atteinte du hile splénique
Le traitement conservateur peut être envisagé en cas de rupture sous capsulaire sans atteinte du hile splénique.

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Hepatologie

EVALUATION DE LA DYSFONCTION SURRENALE DANS UNE COHORTE DE CIRRHOTIQUES PAR LE DOSAGE DU CORTISOL TOTAL ET LIBRE SERIQUE ET DU CORTISOL SALIVAIRE.

2009

Thierry Thévenot1, Florent Allibe2, Carine Richou1, Sophie Borot 3, Jean-Paul Cervoni1, Agnes Remy-Martin4, Remy Sapin5, Claire Vanlemmens1, Tirziu Simona2, Denis Cléau2, Anne Minello6, Emilie Muel1, Elisabeth Monnet1, Vincent Di Martino1

1Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 2Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital de Vesoul, Vesoul, France; 3Service d’Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 4Service de Biochimie Hormonale, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 5Service d’Exploration Fonctionnelle par les Isotopes, Hôpital civil de Strasbourg, Strasbourg, France; 6Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital du Bocage, Dijon, France

Hépatologie –  2009-07-08 – CO –

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Introduction/buts: Une fréquence élevée d’insuffisance surrénale (IS) a été rapportée chez le cirrhotique infecté ou non en utilisant le dosage du cortisol total sérique (CTS). Cependant, 90% du cortisol sérique est lié à des protéines porteuses (CBG et albumine), déficientes chez le cirrhotique. Le but de cette étude a été d’évaluer la prévalence de l’IS chez le cirrhotique en fonction du score de Child-Pugh par le dosage du CTS, du cortisol libre sérique (CLS mesurée ou calculée selon le formule de Coolens) et du cortisol libre salivaire (CLSal).
Patients et méthodes: Quatre-vingt seize cirrhotiques consécutifs non infectés étaient inclus (34 Child-Pugh A, 30 B et 32 C) dans cette étude. Les taux du CTS, du CLS et du CLSal étaient mesurés avant (T0) et après deux tests au SynacthèneÒ , l’un à faible dose (1 µg) et le second à dose standard (250 µg) à 24 h. d’intervalle. Les prélèvements sériques et salivaires post-SynacthèneÒ étaient réalisés à 30 min pour le test à 1 µg et à 60 min pour le test à 250 µg. Notre « gold standard » pour définir l’IS était un taux de CLS <12,4 nM. L’IS était aussi définie par un taux de CTS < 83 nM et < 550 nM à T0 et en post-SynacthèneÒ respectivement, et par un taux de CLSal < 6.2 nM à T0.
Résultats: L’âge moyen (58,4±9,9 ans), la cause de la cirrhose (alcool 84%) et le sexe (homme 69%) étaient semblables dans les trois groupes de Child-Pugh (score moyen à 8,1±2,4). Dans le groupe Child-Pugh C, le taux moyen du CTS était plus bas que dans B (325 vs 377 nM; p=0,06) ou que dans A (325 vs 418 nM; p=0,009). Inversement, le taux moyen de CLS augmentait (A:39±18, B: 54±47, C:61±42 nM; p=0,06) et le taux moyen de CBG baissait (A:45±12, B: 37±10, C:27±10 mg/L; p<10-4) avec le Child-Pugh. Une analyse de covariance ajustée sur le groupe de Child-Pugh montrait qu’à niveau égal du taux de CLS, le taux de CTS était significativement plus faible dans le groupe C que dans B (p=0,04) ou que dans A (p < 10-4). Les taux de CLS calculée par la formule de Coolens étaient significativement plus bas que les taux de CLS mesurés à T0 (p<10-4) et à T60 (p<10-3). Le diagnostic d’IS était surestimée par le CTS (33.3%) et, à un moindre degré, par le CLSal (17%) par rapport au CLS (5.4%).
Conclusion: L’IS est largement surestimée chez le cirrhotique non infecté par le CTS, surtout dans le groupe Child-Pugh C. Le CLS est vraisemblablement un meilleur reflet de la fonction surrénale mais non adapté techniquement en routine. La formule de Coolens sous-estime la vraie valeur du CLS. Le CLSal serait un meilleur outil diagnostique de l’IS chez le cirrhotique mais nécessite d’autres études pour mieux définir le seuil optimal permettant de distinguer les patients avec et sans IS.
Prévalence de l’IS selon le type de dosage utilisé.
Prévalence de l’IS (%)
CTS CL selon formule de Coolens CLSal CLS
SynacthèneÒ à 1 µg 33,3 18.7 9,6 3,2
SynacthèneÒ à 250 µg 11,5 14.5 9,5 3,2
Test à 1 ou 250 µgGlobalChild-Pugh A (n= 34) Child-Pugh B (n= 30)Child-Pugh C (n= 32)p (c2 de tendance) 33,3 14,7 23,3 62,5 < 10-4 2329.4 23.315.6 NS 17 18,2 30 3,2 NS 5,4 11,7 3,3 0 0,04

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Endoscopie

Tous les polypes colorectaux doivent-ils être analysés ?

2009

Bernard DENIS, Jacques BOTTLAENDER, Anne Marie WEISS, André PETER, Gilles BREYSACHER, Pascale CHIAPPA, Isabelle GENDRE, Philippe PERRIN.Médecine A, Hôpitaux Civils de COLMAR, ADECA Alsace.

Endoscopie –  2009-05-26 – CO –

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L’examen anatomopathologique des polypes colorectaux réséqués par endoscopie représente une charge de travail importante pour les pathologistes ainsi qu’un coût non négligeable. Il n’a d’impact sur la prise en charge que lorsqu’il guide le traitement d’un cancer invasif ou la surveillance coloscopique ultérieure. But : évaluer s’il est possible de ne pas faire l’examen anatomo-pathologique de certains polypes colorectaux sans risque pour le patient.
Méthodes : Evaluation rétrospective de tous les polypes réséqués dans une campagne départementale de dépistage organisé de septembre 2003 à août 2008 et évaluation prospective de tous les polypes réséqués dans une unité hospitalière d’endoscopie de janvier à août 2008.
Résultats : L’étude rétrospective portait sur 4360 polypes, ses résultats figurent dans le tableau. L’étude prospective concernait 355 polypes réséqués lors de 175 coloscopies chez 68 femmes et 107 hommes de 64.8 ans d’âge moyen. Il s’agissait dans 47.4% des cas d’une 1ère coloscopie et dans 46.5% des cas d’une coloscopie de surveillance pour antécédent personnel de cancer colorectal (CCR) ou d’adénome. Des antécédents familiaux de CCR étaient notés dans 13.9% des cas. 263 (74.1%) polypes étaient ≤ 5mm et 54 (15.2%) ≥ 10mm. Il y avait 90 (25.7%) polypes non adénomateux, 76 (21.4%) adénomes avancés et 2 (0.6%) carcinomes invasifs. L’examen anatomopathologique était jugé utile par l’endoscopiste pour 148 polypes (41.1%). Ce taux d’examens utiles variait selon la taille des polypes (26.1% pour les polypes ≤ 5mm, 73.7% pour ceux de 6 à 9mm et 92.5% pour ceux ≥ 10mm)(p<0.001) et selon le contexte (57.1% en cas de 1ère coloscopie, 26.8% en cas de coloscopie itérative, 23.4% en cas d’antécédent personnel de CCR ou d’adénome)(p 5mm doivent être analysés. Au contraire, un grand nombre de polypes ≤ 5 mm peut ne pas être analysé, modulable selon le niveau de risque jugé acceptable. Les polypes ≤ 5mm associés à un CCR ou à un polype ≥ 10mm ou qui surviennent à un très grand âge peuvent ne pas être analysés sans aucun risque pour le patient (15 – 20% des polypes) ; les polypes ≤ 5 mm associés à un (des) polype(s) de 6 à 9 mm avec un risque de surveiller 1 patient sur 175 à 5 ans au lieu de 3 ans (10% des polypes) et les polypes ≤ 5 mm isolés chez des personnes qui doivent de toute façon être surveillées en raison d’antécédent personnel ou familial de CCR ou d’adénome avec un risque de surveiller 1 patient sur 44 à 5 ans au lieu de 3 ans (un tiers des polypes).
Taille des polypes ≤ 5 mm 6 – 9 mm ≥ 10 mm total
Nombre n (%) 2351 (53.9) 630 (14.5) 1379 (31.6) 4360 (100)
Polypes adénomateux n (%) 1361 (66.8) 483 (82.0) 1290 (96.1) 3134 (71.9)
Adénomes avancés n (%) 280 (11.9) 177 (28.1) 1221 (88.5) 1748 (40.1)
Cancers invasifs n (%) 0 (0) 1 (0.2) 69 (5.0) 70 (1.6)

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Gastroenterologie

Adénocarcinome colique et adénopathies envahies : un cancer peut en cacher un autre ! à propos d’un cas de lymphome sous Adalimumab*

2009

Vincent Gilles (1), Faiza Khemissa-Akouz (1), André-Jean Remy (1), Stéphane Ollivier (1), Sofiane Dahmouni(1), Claire Scotto (2), Bernard Heran (1).
(1) Service d’Hépatogastroentérologie et de Cancérologie Digestive
(2) Service de Rhumatologie
Centre Hospitalier de Perpignan

Gastroentérologie –  2009-07-08 – CO –

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Plusieurs désordres lymphoprolifératifs apparus chez les patients traités par immunosuppresseurs ont été ces dernières années sujet à controverse. Nous rapportons le cas ici d’une femme présentant une polyarthrite rhumatoide traitée par méthotrexate et adalimumab et chez qui a été découvert une néoplasie colique et un lymphome lymphocytique.

Une femme née en 1938 était suivie par le service de rhumatologie pour polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis 20 ans traitée par différentes lignées thérapeutiques : sels d’or, salazopyrine, et Methotrextate à la dose de 7,5 mg par semaine introduit en avril 2002. Une corticothérapie était toujours maintenue à doses modulées. En Mars 2005, du fait des persistances des symptômes inflammatoires, la décision était prise de débuter un traitement par anti-TNF alpha de type Adalimumab « Humira » à la dose de 40 mg toutes les 2 semaines. Un très bon contrôle clinique et biologique état alors obtenu.
En 2008, dans le cadre d’une campagne de dépistage par Hemocult II, une coloscopie découvrait une tumeur colique gauche adénocarcinomateuse. La tomodensitométrie ne montrait pas de métastases à distance mais plusieurs adénopathies rétropéritonéales et mésentériques. Une geste chirurgical était alors décidé et une hémicolectomie gauche était réalisée accompagnée de curage pré et interaorticocave. La pièce de résection confirmait la nature adénocarcinomateuse moyennement différenciée de la tumeur de type lieberkuhnien de stade PT3N0M0 (0 ganglion envahi sur 24). En revanche le curage ganglionnaire pré et inter-aorticocave montrait la prolifération d’éléments lymphoïdes de petite taille avec en immunohistochimie une positivité pour le CD 20 et le CD 5 mais une négativité pour CD23, CD 10 et la cycline D1 permettait de diagnostiquer un lymphome lymphocytique B. Si les tests biologiques (hémogramme, tests hépatiques, LDH, béta2 microglobuline, Coombs, sérologie des hépatites et VIH) étaient normaux, la biopsie ostéo-médullaire montrait une infiltration lymphomateuse et le TEP TDM au 18 FDG rapportait une hyperfixation ganglionnaire rétropéritonéale et coeliomésentérique. Le diagnostic de lymphome indolent était retenu ne justifiant qu’une surveillance clinique, biologique et radiologique simple.

Ce cas illustre le problème de relations possibles entre les traitements immunosuppresseurs et l’apparition de lymphomes. Le risque oncogénique de tels traitements a été souligné depuis longtemps mais son importance réelle reste sujette à discussion. Dans notre discussion nous nous attacherons d’abord à analyser la relation entre la polyarthrite et les néoplasies en général et ensuite à discuter de l’influence des traitements immunosuppresseurs et plus particulièrement des anti -TNF alpha sur l’apparition des hémolymphopathies.

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Hepatologie

Une sclérose mésentérique révélant une cholangite sclérosante primitive ?

2009

Audrey Weber, Olivier Duhamel, Stéphanie Faure, Laurent Passebois, Philippe Dambron, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani. Pôle Viscéral, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-04 – PW –

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Mr A. pâtissier de 43 ans, est admis le 9 mars 2009 pour asthénie, douleur abdominale modérée et amaigrissement de 5 kg en 4 mois. Un diagnostic de maladie coeliaque avait été posé à l’âge de 8 ans, et le régime négligé depuis l’adolescence. Cliniquement, poids 41 kg ( poids de forme à 46 kg pour 1.65 m) et diminution du murmure vésiculaire de la base droite. Biologiquement, PAL 11N, GGT 17N, ASAT 6N, ALAT 7N, albuminémie 26g/l, hyperleucocytose neutrophile et thrombocytose 600 000/mm3, CRP 34mg/l , anticorps anti-transglutaminases et anti-endomysium absents ; les examens immunologiques et sérologiques sont sans particularité. En gastroscopie la muqueuse est dépolie et l’histologie en faveur d’une atrophie villositaire subtotale avec lymphocytose intraépithéliale significative. A l’échographie, hépatomégalie homogène avec adénopathies cœliaques et hilaires centimétriques. La tomodensitométrie (TDM) confirme l’épanchement pleural droit avec aspect infiltré du hile hépatique et de la région coeliaque, et distension modérée et diffuse des anses grêles. Un régime sans gluten est suivi scrupuleusement pendant un mois en centre spécialisé. Cependant, l’état général se dégrade et Mr A.. devient ictérique (PAL 20N, GGT 50N, BT 10N, BC 15N). Afin d’éliminer le diagnostic de lymphome T, plusieurs examens sont réalisés (PBF, Echo-endoscopie bilio-pancréatique, gastroscopie, cholangioIRM, et TDM) mais aucun ne permet d’affirmer le diagnostic. Une laparotomie exploratrice montre un grêle fragile sans lésion intraluminale, la racine du mésentère et le hile hépatique sont infiltrés et inflammatoires avec des nodules centimétriques dont l’exérèse laisse sourdre un liquide crayeux. L’histologie montre un tissu conjonctif fibreux contenant des éléments lymphoïdes avec des centres germinatifs au sein d’un tissu adipeux. A ce stade, le diagnostic de sclérose mésentérique est évoqué. Une thoracoscopie élimine le diagnostic de mésothéliome. La cholangiographie perendoscopique montre des images en « arbre mort » évocatrices de cholangite sclérosante. Un traitement par acide ursodéxoxycholique à la dose de 15mg/kg/jour associé à un traitement par corticoides à la dose de 40mg/jour est débuté. L’état général et la biologie hépatique s’améliore progressivement.

( PS : il y a une image scanographique de l’engainement hilaire et coeliaque que nous aimerions joindre)