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Endoscopie

PLACE DES PROTHESES METALLIQUES AUTO-EXPANSIVES DANS LA PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES PAR RUPTURE DE VARICES OESOPHAGIENNES.

2009

Rym Ennaifer, Sandrine Beaulieu, Lydie Costentin, René-Louis Vitte. Service de Gastroentérologie, CHI Poissy St Germain.

Endoscopie –  2009-06-17 – CO –

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Introduction : La mortalité des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes est passée de 42% en 1980 à 14% en 2000. Ces progrès tiennent en grande partie à l’optimisation des traitements pharmacologiques et endoscopiques. Cependant, 5 à 10% des hémorragies demeurent réfractaires à ces thérapeutiques, nécessitant souvent la mise en place d’une sonde de tamponnement, geste non dénué de morbidité, en attente d’un traitement plus radical. Récemment, il a été rapporté que les prothèses métalliques auto-expansives pouvaient être une alternative efficace au contrôle des hémorragies réfractaires.
But : Evaluer l’efficacité et l’innocuité des prothèses métalliques auto-expansives dans la prise en charge des hémorragies digestives réfractaires.
Patients et méthodes : Nous avons mis en place, sous contrôle endoscopique, une prothèse métallique auto-expansive type « SX-ELLA Danis » chez 3 patients. L’hémorragie était active dans tous les cas, compliquée d’un état de choc hémorragique pour 2 patients. La prothèse avait été indiquée devant la persistance ou la reprise précoce de l’hémorragie malgré le traitement vaso-actif et la ligature élastique, et dans 1 cas après échec de mise en place de la sonde de tamponnement.
Résultats : Le déploiement de la prothèse a été réalisé sans difficultés dans tous les cas. L’hémostase immédiate a été obtenue pour tous les patients. Une récidive sans retentissement hémodynamique a été observée au 4ème jour dans 1 cas. Pour un patient, la prothèse a migré en intra-gastrique au 3ème jour, sans récidive hémorragique. La prothèse était laissée en place en moyenne 7 jours et l’extraction réalisée sous contrôle endoscopique sans incidents. Une ulcération superficielle de l’œsophage moyen a été notée dans un cas où la prothèse avait été gardée 12 jours. Un traitement complémentaire par TIPS a été indiqué dans 2 cas. Aucun patient n’est décédé.
Conclusion : Les prothèses métalliques auto-expansives type « SX-ELLA Danis » pourraient constituer une thérapeutique de sauvetage efficace dans les hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes réfractaires au traitement médical et endoscopique tout en évitant les inconvénients de la sonde de tamponnement.

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Hepatologie

Carcinome hépatocellulaire avec thrombose portale partielle. Réduction tumorale sous sorafenib suivie d’ hépatectomie droite.

2009

Louise Barbier (1), Leïla Kanafi (2), Sophie Leguellec (3), Bertrand Suc (1), Philippe Otal (4) , Alexandre Pariente (2).(1) Service de Chirurgie Digestive, (3) Service d’ anatomie et de cytologie pathologiques, (4) Service d’ Imagerie Médicale,CHU Rangueil, Toulouse, (2) Unité d’ HGE, Centre Hospitalier de Pau

Hépatologie –  2009-06-21 – PW –

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L’ utilisation néoajuvante du sorafenib n’ a pas été rapportée.
Un homme de 55 ans était hospitalisé en Juin 2008 pour une hépatomégalie douloureuse apparue en 2 mois. Il n’ avait pas d’ antécédent notable, un tabagisme à 40 p/a, une consommation d’ alcool de 100 g/j depuis 2004. Il avait maigri de 8 kg.L’ examen montrait un gros foie douloureux, et de nombreux angiomes stellaires. Hb 20 g/dL, VGM 99 fl, Hte 66%, 277.000 plaquettes/µL, TP 79%, , bilirubine 43 µMol, AST 161 UI/L, ALT 96, GGT 676 (49), calcémie , albumine 33 g/L, foetoprotéine 453.500 ng/mL. AgHBs absent, antiVHC présent, ARN VHC 6.6 log UI/mL, génotype 3a. Scanner et IRM : volumineuse tumeur faite de gros nodules confluents occupant la majeure partie du foie droit, thrombose totale de la branche portale D, et thrombus bombant dans la lumière de la bifurcation portale. Pas de varice oesophagienne. Traitement : sorafenib 800 mg/j,antalgiques,10 saignées jusqu’ au 20 juillet 2008,. En Octobre 2008, pas de douleur. Bilirubine 13 µM, foetoprotéine 8950 ng/mL; IRM: diminution de 25% de la lésion principale. Biopsie du foie gauche : Métavir A1F1. Février 2009: pas de symptôme. foetoprotéine 13.038 ng/mL. IRM : stabilité lésionnelle. Bilan d’ extension négatif. Hépatectomie droite, avec résection partielle de la veine porte le 14 Avril 2009. Histopathologie : Carcinome hépatocellulaire mixte moyennement différencié largement nécrosé; le « thrombus » portal était entièrement nécrotique. Suites simples (ascite modérée post opératoire). Le 16 Juin 2009: examen clinique normal, Hb 12 g/dL, bilirubine 11 µM, tests hépatiques normaux, foetoprotéine 65 ng /mL, scanner normal.
Le sorafenib est actuellement indiqué dans le traitement du carcinome hépatocellulaire chez les malades Child A, OMS 0-2, dont la tumeur n’ est pas traitable par d’ autres moyens. Chez ces patients, le traitement augmente significativement la médiane de survie (de 7,9 à 10,7 mois) et la survie sans progression (5,5 vs 2,8 mois). Le taux de réponse morphologique « classique » n’ est que de 2,4%, mais des nécroses tumorales importantes sont possibles. Plus que l’ hypervascularisation artérielle, la diminution de l’ activité mesurable au TEPscan au 18Fdésoxyglucose pourrait prédire la réponse tumorale.

Llovet JM et al. N Engl J Med 2008;359:378.
Siemerink EJM et al, The Oncologist 2008;13:734–735

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Gastroenterologie

Hémorragies digestives basses aiguës Étude prospective du NGHD, en collaboration avec l’ANGH

2009

M.I. Cremers, J. Pedrosa, L. Glória, I. Rosa, B. Arroja, C. Cardoso, R Ramos et le NGHD

Gastroentérologie –  2009-07-07 – CO –

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But
Décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des hémorragies digestives basses aiguës (HDBA) ainsi que les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière, au Portugal.

Patients et Méthodes
Du 14 avril 2008 au 15 avril 2009, dans 13 centres du NGHD, les patients ayant une HDBA ont été inclus dans cette étude, qui nous a été proposée para l’ANGH, après adaptation (traduction) et autorisation des Autorités de Santé et du Comité d’Étique de chaque Hôpital participant. De multiples données cliniques, biologiques et endoscopiques ont été recueillies jusqu’à la sortie, dans une base de données électronique.

Résultats
364 patients ont été inclus durant cette année d’étude, 188 hommes et 176 femmes, âgés de 72,4 ± 14,4 ans. Le mode de révélation de l’hémorragie était des rectorragies dans 95,7% ou un méléna isolé dans 4,3% des cas, accompagnés de malaise (pression artérielle systolique (PAS) < 100 mm Hg ou perte de connaissance) dans 28,4%. L’hémorragie était communautaire dans 86,5% des cas. A la prise en charge hospitalière, la PAS était de 119 ± 24 mm Hg, le fréquence cardiaque (FC) de 83,6±16,4 /min. L’hémoglobinémie était de 11,2 ± g/dl. Il existait un antécédent d’hémorragie (HD) dans 10,6% des cas. Avant l’HDBA, 54.2% des patients prenaient un médicament susceptible de favoriser une HD (AINS 15,4%, aspirine et/ou d’antiagrégants en mono ou bithérapie 37,1%, AVK 6,2% héparine ou HBPM 3,5%). La première endoscopie basse (fibrossigmoidoscopie 61,3 %, coloscopie totale 38,7%) était estimée contributive dans 78,3% des cas permettant alors la localisation du site hémorragique (84,3%), le diagnostic de la cause (97,9%) et la réalisation d’un geste d’hémostase (18,1%). Une deuxième endoscopie basse était réalisée dans 28,9% des cas. La cause de l’hémorragie était attribuée à : colite ischémique dans 81 cas, diverticules dans 72 cas, tumeurs coliques dans 46 cas, polypes dans 18 cas, escarres de polypectomie dans 14 cas, colite infectieuse dans 13 cas, angiodysplasies coliques dans 16 cas et une autre lésion dans 64 cas. Une transfusion de 2,6 ± 1,6 culots a été réalisée dans 35,1% des patients. Une récidive hémorragique est survenue chez 21 (5,7%) patients. La morbidité hors récidive hémorragique était de 11,8 %.Vingt neuf patients ont bénéficié d’un geste chirurgical. La mortalité hospitalière était de 2,2%. Les facteurs prédictifs de décès étaient liés à la sévérité de l’hémorragie (transfusion p<0,003, hémoglobine <10 g/dl p=0,05), au fait d’être hospitalisés au moment de l’hémorragie p=0,023 et au traitement par héparine p=0,056. En comparaison des résultats de l’étude de l’ANGH, il y a quelques différences, les principales étant la méthodologie de l’étude pour recueillir les données et l’étiologie la plus fréquente de l’hémorragie.

Conclusion
Au cours des HDBA, une prise médicamenteuse favorisante est notée dans plus de la moitié des cas. Leur cause peut être identifiée dès la première endoscopie dans près de 78,3% des cas. Les colites ischémiques représentent l’étiologie la plus fréquente.

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Gastroenterologie

La précarité socio-économique influence-t-elle l’observance au traitement au cours des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : résultats de l’enquête ISSEO

2009

Dr Stéphane Nahon
Association François Aupetit

Gastroentérologie –  2009-07-07 – CO –

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Présentation du sujet et but de l’étude

L’identification de la précarité socio-économique est un enjeu primordial dans la prise en charge des maladies chroniques. Parmi les facteurs qui permettent une rémission prolongée des ces maladies, l’observance au traitement est un des plus important. Au cours des maladies inflammatoires de l’intestin, l’influence de la précarité socio-économique sur l’observance au traitement n’a pas été évaluée.

Méthodologie
Un questionnaire anonyme a été envoyé par courrier aux adhérents de l’AFA (Association François Aupetit), les non-adhérents à l’AFA pouvaient télécharger le questionnaire sur le site de l’AFA. Ce questionnaire prenait en compte les caractéristiques clinico-biologique de la maladie. L’observance au traitement était réalisé au moyen d’une échelle visuelle analogique et par une évaluation semi-quantitative. La précarité socio-économique était évaluée par le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé; http://www.cetaf.asso.fr). Enfin, un questionnaire permettait d’évaluer l’anxio-dépression des patients (questionnaire de Beck).
Résultats (fin de saisie des données pour la mi-Juillet) : échantillon attendu de 1000 patients.

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Hepatologie

Fixations nodulaires aux temps artériels lors d’IRM de dépistage du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose

2009

JF Cadranel1, K Hadj-Nacer2, F Hatmal1, M Lombard1, L Cao1, M Zraika1, M Seddik1, F. d’Anthouard2, B Azzi2, A Lahoulou2, D Dapsance2, F Kazerouni2 ,
Services d’Hépato-Gastroentérologie1 et d’Imagerie Médicale2 de Creil

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur cirrhose repose sur la réalisation d’une échographie abdominale couplée à un dosage d’AFP tous les 6 mois (ms). Chez les patients (pts) peu échogènes, le scanner abdominal est une alternative mais expose aux inconvénients de l’irradiation et de la toxicité rénale des produits de contraste iodés. La réalisation d’une IRM est une alternative. Le but de cette étude est de rapporter une série de pts consécutifs présentant des fixations nodulaires non spécifiques (FNNS) mises en évidence lors d’IRM réalisées dans le cadre du dépistage du CHC.
Patients et Méthodes :
Quinze pts cirrhotiques dépistés par IRM (11 H, 4 F), âge moyen 65a (48-78a), issus d’une cohorte monocentrique de 550 pts, présentant une ou plusieurs FNNS aux temps artériels de l’IRM, ont été étudiés. 135 pts (24.5 %) étaient dépistés par IRM du fait d’échographies non contributives. Ont été précisés : cause de la cirrhose, poursuite de la consommation d’alcool, existence d’un diabète, surpoids ou obésité, score de Child-Pugh, rythme du dépistage, taux d’AFP, nombre de nodules, topographie, caractéristiques nodulaires après injection de Gadolinium®, résultats des examens d’imagerie réalisés et suivi.
Résultats :
Quinze pts ont présenté 36 nodules ; la cirrhose était liée à l’alcool (n=9, sevrés n=8), virale C (n=2), métabolique (n=3) et mixte (n=4). L’AFP était de 3,5 kui/l (0,5-10,9) ; 6 pts étaient diabétiques ; 12 étaient classés A selon le score de Child-Pugh, 2 B et 1 C. Huit pts (53 %) étaient en surpoids, 6 diabétiques (40 %) et 1 obèse (6%).Le rythme du dépistage était de 6 ms pour 11 pts (73%), de 4 mois pour 4 pts. Le dépistage était réalisé par IRM du fait d’un caractère peu échogène dans 100% des cas et de la présence de gaz chez 3 pts (20%). Aucun nodule n’était visible avant injection, tous les nodules étaient visualisés aux temps artériels après injection de Gadolinium® ; il n’y avait pas d’effet de wash-out. Chez 2 pts, des nodules persistaient aux temps tardifs. Le nombre de nodules par patient était de 2,4 (1 à 6). La topographie était sous capsulaire chez 4 pts (27%), les nodules étaient situés dans les autres segments du foie chez 11 pts (73%). Le plus gros nodule mesurait 24 mm et le plus petit 5 mm (moyenne 11 mm). Une échographie focalisée sur les nodules a été réalisée chez tous les pts et un scanner avec injection chez 14 d’entre eux (93%) : aucun nodule n’était retrouvé. Au cours du suivi, tous les patients ont eu un scanner, 10 pts (67%) ont eu un scanner associé à une échographie, 5 sur 15 (33%) pts ont eu une échographie, un scanner et une IRM qui retrouvait le nodule chez 1 pts (6%) et pour 4 autres pts aucun nodule n’était retrouvé. Aucun pt n’a présenté de CHC avec un recul de 25 ms en moyenne (15-35).
Conclusion :
Dans notre série, l’échographie s’est révélée insuffisante dans le cadre du dépistage du carcinome hépatocellulaire chez un patient sur quatre. Une fixation nodulaire aux temps artériels précoces peut être observée chez les pts cirrhotiques bénéficiant d’un dépistage du CHC par IRM ; elle est le plus souvent de petite taille sous capsulaire et ne présente pas d’effet de wash-out. La prévalence de cette anomalie et une meilleure caractérisation devrait être précisée par des études prospectives.

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Hepatologie

Etude longitudinale descriptive de la prise en charge des CHC dans les hôpitaux généraux en France : CHANGH : résultats préliminaires sur 325 cas.

2009

I Rosa, J. Denis, P, Renard, AS Dobrin, R Faroux, C Becker, X Causse, R Bader, G Ledréau, F Zerouala, E Diaz, J Henrion, O Danne, AJ Rémy, B Nalet, T Morin, C Renou, H Hagège et le groupe d’étude CHANGH.

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) est responsable de 7000 décès par an en France. Sa prévalence est en forte augmentation, en partie en raison de l’évolution des hépatites virales chroniques, mais également d’un allongement de la survie des patients cirrhotiques et d’un meilleur suivi.

Le but de l’observatoire CHANGH était d’évaluer sur une large cohorte, la survie des patients ayant un CHC de novo et d’en définir les facteurs pronostics. Les objectifs secondaires étaient de décrire l’épidémiologie actuelle du CHC en France, les modalités de prise en charge et d’évaluer les pratiques professionnelles.
Cent trois hôpitaux (94 centres de l’ANGH, 4 hôpitaux militaires et 5 CHU) ont participé à cette étude observationnelle prospective. Les inclusions ont débuté le 1er mai 2008 et seront prolongées jusqu’au 30 octobre 2009 afin d’atteindre un objectif de 1000 patients inclus. Nous présentons ici les résultats préliminaires sur les 325 premières observations complètes reçues au 1er juin 2009.

Malades et méthodes :

Les critères d’inclusion étaient la survenue de novo d’un CHC, soit histologiquement prouvé, soit remplissant les critères radiologiques de Barcelone. Après inclusion et description des données initiales, un suivi annuel était mis en place pour une durée de 5 ans.
Résultats :
784 fiches d’inclusion ont été reçues et 325 dossiers complets renvoyés. Dans 25% des cas, le diagnostic de CHC était histologique et dans 75% des cas radiologique. Le CHC survenait dans 77% des cas sur foie cirrhotique. L’étiologie de la cirrhose était l’alcool dans 68% des cas, alors que la NASH représentait la 2ème cause d’hépatopathie chronique (18%). L’hépatite chronique C et B étaient responsables respectivement de 15% et 10% des cirrhoses.
Les patients étaient classés Child A, B ou C dans respectivement 43, 36 et 21% des cas. La lésion était unique dans 38 % des cas. Il existait entre 1 et 3 lésions dans 22% des cas, un CHC multifocal dans 29 % des cas et une infiltration diffuse du foie dans 11% des cas. Une thrombose portale était présente dans 29% des cas et 15% des patients étaient métastatiques au moment du diagnostic.
87% des cas ont été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Une résection chirurgicale a été proposée dans 10% des cas, une radiofréquence (RF) dans 8,5% des cas et une chimioembolisation (CE) dans 13% des cas. Une THO était proposée dans 8,5% des cas et acceptée à ce jour chez la moitié des patients, avec un traitement d’attente par RF ou CE.
Le Sorafénib a été prescrit chez 61 patients, soit 19% des cas. Seul un traitement symptomatique a pu être proposé chez 134 patients (41%).
115 fiches de décès ont été reçues à un an. La cause du décès était dans 90% des cas liée au CHC ou à la cirrhose.

Conclusion :
Sur ces résultats préliminaires, le CHC est responsable d’une mortalité très élevée. La première cause d’hépatopathie sous-jacente reste l’alcool, mais actuellement la NASH apparaît comme la deuxième cause, devançant les hépatites virales B et C. Malgré un meilleur dépistage et un meilleur arsenal thérapeutique, seul un traitement symptomatique a pu être proposé dans la majorité des cas, traduisant un diagnostic porté à un stade encore souvent trop avancé. Ces données seront complétées par les résultats de l’ensemble de la cohorte CHANGH.

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Hepatologie

Expérience monocentrique du traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) par embolisation avec microsphères chargées de DOXORUBICINE (DC Beads)

2009

J.DENIS 1 , T.KONE2, N.CANEPA2, M. FOKOU2, V.KUOCH2
(1)Service d’ hépatogastroentérologie, (2) Service de radiologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, 91000-Evry

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Bien que son efficacité ne soit pas rigoureusement démontrée, la chimioembolisation est une des méthodes les plus fréquemment utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires et a sa place dans l’organigramme des traitements recommandés par l’EASL. En dehors des essais contrôlés les résultats de la technique sont difficiles à appréhender du fait de la grande disparité des indications, des populations traitées et des modalités d’application (techniques, agents utilisés et rythme d’administration différents) en fonction des équipes. Depuis janvier 2007, notre centre recourt exclusivement à une technique standardisée utilisant des microsphères d’hydrogel calibrées chargées de DOXORUBINE (DC Beads). Nous rapportons les résultats chez les 16 patients atteints de CHC traités selon cette méthode en 2007 et 2008.

Patients :
Les 16 patients étaient tous des hommes atteints de cirrhose, d’origine alcoolique exclusive ou prédominante dans 14 cas, due au VHC (n=1) ou au VHB (n=1). L’âge moyen était de 66,2 ans (49-78 ans). Le statut OMS était 0 dans 10 cas, 1 (n=4) ou 2 (n=2). 4 patients avaient une ascite modérée, 1 un hémopéritoine (CHC rompu) ; 2 avaient une encéphalopathie modérée ; 10 étaient porteurs de VO (grade I = 1, II = 3, III = 3, 3 avaient eu des LVO), 10 patients étaient classés Child A (8 A5, 2 A6) et 6 Child B (3 B7, 2 B8, 1 B?). Biologie : Bilirubine 17 µmol/l (6 – 42), albumine 30,6 g/l (23,8 – 40,5), TP 76 % (58 – 100), ALAT 35 UI/ml pour N inf. à 41(13 – 88), ASAT 50 UI/ml pour N inf. à 37 (20 – 168), GGT 118 UI/ml pour N inf. à 85 (37 – 333), PAL 97 pour N inf. à 122 (29 – 192), Hb 11,4 g/l (8 – 14,4), GB 6 000/mm3 (2 300 – 18 700), plaquettes 129 000 G/l (51 000 – 236 000), créatinine 94 mmol/l (62 – 127) ; dans 10 cas l’aphafoetoprotéine était inférieure à 20 ng/ml, dans 1 cas à 526 ng/ml et dans 4 cas très élevée entre 5 226 et 7 962 ng/ml.

Traitement :
Dans tous les cas le CHC était multi nodulaire. Dans 2 cas le CHC avait été révélé par une rupture avec hémopéritoine (traitement initial par embolisation vasculaire complété 3 mois après par DC Beads) ; dans 8 cas il s’agissait d’un 1er traitement, fait dans les 3 mois suivants le diagnostic ; dans les 6 autres cas le CHC était connu en moyen depuis 35,8 mois (6 – 120) et avait déjà été préalablement traité par radiofréquence seule, un patient avait également eu une résection et 2 autres une résection et des cures de chimioembolisation lipiodolée. Le traitement a consisté en une administration hypersélective de DC Beads 300 – 500 µm, en une ou deux fois (n=2) jusqu’au contrôle des lésions traitées, 4 patients ont eu une (n=3) ou deux (n=2) cure(s) supplémentaire(s) pour récidive. Il n’y a eu aucun effet indésirable sérieux. Dans le suivi, 4 p ont été rapidement perdus de vue, 6 p sont décédés en moyenne 7,2 (2 à 18) mois après le 1er geste, de syndrome hépatorénal (n=2, à M3 et M7), 1 d’insuffisance cardiaque (M2), 1 de métastases multiples (M2), 1 de complications après transplantation et retransplantation (M18) et 1 d’hémopéritoine post RET (M11) ; 6 p sont en encore en vie 17,6 mois après le traitement (11 – 22 mois). En complément de l’embolisation par DC Beads, 3 p ont eu dans le suivi ultérieur une transplantation hépatique (N=1) un traitement par RET (N=1) ou NEXAVAR (N=2).

Conclusion :
La supériorité thérapeutique de la chimioembolisation par DC Beads par rapport à la chimioembolisation lipiodolée classique n’est pas encore démontrée néanmoins c’est une méthode standardisée qui devrait, au moins dans les essais contrôlés, remplacer la technique classique. Elle semble entrainer une meilleure nécrose tumorale et l’appréciation de l’efficacité ou de la récidive in situ est plus facile. Dans notre expérience la tolérance est bonne mais sans doute plus du fait de la technique hypersélective que nous utilisons que du produit lui-même.

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Hepatologie

Etude séro-virologique du virus de l’hépatite E dans une cohorte de malades infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

2009

(1) C Renou, (2) A Lafeuillade, (3) A Pariente, (4) JF Cadranel, (5) N Pavio, (6) T Allegre, (7) C Wartelle, (8) J Gaillat, (9) F Heluwaert, (10) C Poggi, (11) G Peraranda, (12) E Nicand, pour l’ANGH
Hôpital de jour, CH Hyères (1), Service d’infectiologie, CHITS Toulon (2), Unité d’hépato-gastroentérologie, CH Pau (3), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Creil (4), UMR 1161 Virologie AFSSA LERPAZ-ENVA-INRA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons-Alfort (5), Service d’infectiologie, CH Aix-en-Provence (6), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Aix-en-Provence (7), Service d’infectiologie, CH Annecy (8), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Annecy (9), Service de virologie, CHITS Toulon (10), Département de Biostatistiques, CDL Pharma, Marseille (11), Centre national de référence des hépatites entérotransmissibles, Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)

Hépatologie –  2009-05-14 – CO –

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Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)
La détection d’un taux variable d’anticorps anti-VHE a été retrouvée dans différentes enquêtes de séroprévalence réalisées chez les malades infectés par le VIH. Plus récemment, plusieurs des cas d’hépatite E aiguë étaient rapportés dans cette population dans différents pays industrialisés.
But : évaluer de manière prospective, en France, la séroprévalence et la virémie du VHE dans une population de malades infectés par le VIH.
Méthode : les malades infectés par le VIH et suivis par 3 services d’infectiologie étaient inclus entre janvier et mars 2009. Le dosage des IgG anti-VHE, des IgM anti-VHE (EIAgen HEV IgG, EIAgen HEV IgM, Adaltis) et la détection du génome du VHE (technique maison) étaient réalisés sur chaque sérum. La détermination de l’index d’avidité des IgG était effectuée pour tout échantillon qui présentait une réactivité IgG anti-VHE. L’exploitation statistique des résultats était réalisée suivant les profils sérologiques : groupe IgG+ vs IgG- et groupe IgG+/IgM- vs IgG+/IgM+ (test du Chi-deux, test de Fisher test de Wilcoxon et de Kuiper).
Résultats : 135 malades étaient inclus (âge moyen = 50,5+/-10,8 ans, sex-ratio = 0,68, 93% de la population d’origine Caucasienne). Le bilan biologique hépatique était perturbé dans 40% des cas [cytolyse (20%), cholestase (10%), cytolyse et cholestase (10%)] dans un contexte d’hépatopathie connue (14%) ou non étiquetée (26%). Le taux moyen des CD4 était de 577+/-356 par mm3 alors que celui des CD8 était de 884+/-543 par mm3. Quinze malades (11,3%) présentaient une positivité des IgG anti-VHE isolée (12/15) ou associée à une positivité des IgM anti-VHE (3/15). La détection des IgM anti-VHE, chez les 3 malades (2,2%), associés à une cytolyse (ALAT à 8N, 12N et 85N) et à une cholestase biologique était en faveur d’une hépatite E récente ; la virémie du VHE n’était détectée que chez 2 des 3 malades mais la faible avidité des IgG anti-VHE chez le troisième confirmait un contact récent avec le VHE. Le rapport CD4/CD8 des malades avec une réactivité des IgG anti-VHE était inférieur à celui des malades sans marqueurs de l’hépatite E (8,2% vs 11,4%, p=0,06). Les paramètres du bilan biologique hépatique, en particulier le taux de bilirubine totale (2,13N vs 1,1N, p=0,006), étaient plus élevés chez les malades IgG+/IgM+ que chez les malades IgG+/IgM-.
Conclusions : 1) les malades infectés par le VIH constitue une population à risque pour le VHE, 2) la détection des IgM anti-VHE associés à une cytolyse hépatique et une faible avidité des IgG et/ou une virémie positive du VHE, et retrouvée chez 2,2% des malades, est en faveur de l’existence d’une infection récente par le VHE, 3) la démarche diagnostique effectuée dans le cadre d’une hépatite cytolytique chez un malade infecté par le VIH doit comprendre l’étude des marqueurs de l’hépatite E.

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Gastroenterologie

Pertinence clinique de la prescription de la nutrition parentérale (NP) dans un hôpital général

2009

Faiza Khemissa-Akouz(1), Isabelle Heran-Michel (2), Delphine Grau(2), Lydie Grando(2), Sofiane Dahmouni(1), Stephane Ollivier(1), Evelyne Duplissy(2), André-Jean Remy(1), Bernard Heran(1).
(1) service d’hépato-gastroentérologie et de cancérologie digestive
(2) service pharmacie
hôpital Saint-Jean, Perpignan.

Gastroentérologie –  2009-07-07 – CO –

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L’intérêt porté à la dénutrition hospitalière soulève des questions sur le bon usage de la nutrition artificielle. La NP présente un risque iatrogène technique, septique et métabolique important et doit être mise en place uniquement lorsque la nutrition entérale (NE) est impossible, insuffisante ou mal tolérée. Cette étude a pour but d’évaluer si la prescription de la NP est justifiée et si l’administration de la NP est adéquate par rapport aux besoins nutritionnels des patients.

Matériels et méthodes : une étude rétrospective a été menée sur une période de 3 mois consécutifs chez 54 adultes (30 hommes et 14 femmes), d’âge moyen 63,5 +/- 15 hospitalisés dans des services de médecine et de réanimation et chez qui une NP a été prescrite. Le groupe de travail (médecins et pharmaciens) a établi une grille de recueil de données comportant le référentiel des indications validées de NP, retenues comme critères de pertinence (ESPEN Guidelines Clin Nutr 2006 ; 25 :177-360). Un guide de bonnes pratiques a été diffusé par le Comité de Liaison Alimentation et Nutrition dans tous les services hospitaliers pour l’aide à la prescription. La NP a été considérée comme justifiée seulement en cas de contre-indication à la NE. L’administration de la NP a été considérée comme adéquate lorsque les besoins nutritionnels des patients étaient couverts par une NP complétée en vitamines et oligo-éléments et fournissant 110% de la formule d’HARRIS et Benedict pour l’énergie. Le type de nutrition (périphérique ou centrale) était spécifié pour chaque patient ainsi que sa durée.
Résultats : la NP était considérée comme justifiée dans 70 % des cas. En revanche elle n’était pas adaptée aux besoins des malades chez 50 % des patients soit du fait que les paramètres anthropométriques n’étaient pas notés dans le dossier (25% des cas) soit le plus souvent les apports étaient insuffisants par rapport aux besoins théoriques. L’apport des vitamines et les oligoéléments n’est pas systématique et n’est présent que dans 25% des cas.
La voie nutritionnelle était considérée comme inadéquate dans 27 % des cas, la voie périphérique ayant été utilisée pour des durées de nutrition ou trop courtes (moyenne de 4 jours) ou largement supérieures à 14 jours.

Conclusions : la nutrition parentérale est le plus souvent proposée dans de bonnes indications. Cependant, sa prescription ne respecte pas forcément ni les règles fondamentales répondant aux besoins caloriques réels des patients qui restent le plus souvent sous alimentés, ni aux règles d’utilisation des différentes voies proposées. Davantage d’enseignements auprès des équipes médicales et des évaluations des pratiques de prescription en matière de NP devraient être préconisées afin de réduire les risques des complications et les coûts de traitement.

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Gastroenterologie

Une coloscopie et des ratés (dératé)!

2009

PIERRE-NICOLAS M.,PEYRE D., RANZ-KRIKKEN I., ANDRIANAIVO D., PAYEN JL.

Gastroentérologie –  2009-05-26 – PW –

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La rupture splénique après coloscopie est une complication grave mais rare décrite la première fois en 1974.

Nous rapportons le cas d’une femme agée de 89 ans qui au décours d’une coloscopie avec polypectomie a présenté une douleur de l’hypocondre gauche et un syndrome de bas débit avec convulsions. Le bilan biologique révélait une anémie aigue et une hyperleucocytose modérée. Un scanner a montré un volumineux hématome sous-capsulaire splénique avec rupture intra-péritonéale et hémopéritoine massif. Une splénectomie d’hémostase par laparotomie a été réalisée avec des suites opératoires simples.

La rupture de rate est une complication exceptionnelle de la coloscopie.
Deux articles, en 1991 et 1994, colligeant 36000 coloscopies ne relate qu’un cas de rupture splénique.
Le tableau clinique associe :
– une douleur de l’hypochondre gauche irradiant à l’épaule homo latérale (90%)
– une anémie aiguë (68%)
– une hyperleucocytose (87%)

Le diagnostic est fait dans les 24 premières heures dans 67% des cas. Le mécanisme exact de la rupture de rate lors d’une coloscopie reste inconnu, mais plusieurs hypothèses sont discutées :
– le traumatisme direct
– la traction excessive sur les ligaments spléno-coliques lors du passage de l’angle gauche ou de manœuvres de débouclage
– l’accolement anormal de la rate et du colon, le plus souvent en relation avec adhérences post opératoires qui limitent sa mobilité
Des facteurs favorisant la rupture splénique sont avancés :
– une splénomégalie ou une pathologie splénique sous jacente, une pancréatite ou une maladie inflammatoire du colon
– la réalisation d’un geste endoluminal (biopsie ou polypectomie) ou des manœuvres externes de compression abdominale
– un traitement anticoagulant
Il semblerait au contraire que la position en décubitus latéral gauche diminue le risque de lésion splénique.

Le traitement peut être soit radical (splénectomie), soit conservateur.
Sur 27 cas colligés en 2007, 19 ont bénéficié d’une splénectomie.
Elle semble être indiquée en cas :
– d’âge avancé
– de patient hémodynamiquement instable
– de pathologie splénique antérieure sous-jacente
– d’atteinte du hile splénique
Le traitement conservateur peut être envisagé en cas de rupture sous capsulaire sans atteinte du hile splénique.