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Endoscopie

Evaluation de la qualité des soins en endoscopie : audit de 400 CPRE

2005

Bernard Denis, André Peter
Service de Médecine A – Hôpitaux civils de COLMAR (Haut-Rhin)

Endoscopie –  2005-06-23 – COS –

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La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a les caractéristiques requises pour relever d’un programme d’amélioration de la qualité : c’est un examen complexe, à risque et coûteux qui mobilise des ressources importantes. L’American Society for Gastrointestinal Endoscopy recommande l’adoption d’une démarche d’amélioration de la qualité avec enregistrement systématique d’un certain nombre d’indicateurs. Le but de ce travail était d’évaluer la qualité des CPRE réalisées dans notre unité d’endoscopie dans le but de l’améliorer.
Patients et méthodes : Audit prospectif de 400 CPRE consécutives réalisées par deux opérateurs entre le 1/7/2002 et le 15/3/2005. 45 critères de processus et de résultats étaient colligés pour chaque examen. Les complications étaient recensées sur un registre morbi-mortalité.
Résultats : les CPRE concernaient 239 femmes et 161 hommes d’âge moyen de 69 ans (extrêmes 21-99 ans). 27,5 % d’entre eux provenaient d’un autre établissement. 28,3 % avaient un score ASA 3. Les 2 opérateurs se partagaient respectivement 55,5 % et 40,5 % des examens et 4 % étaient réalisés à 4 mains.
143 CPRE (35,8 %) étaient précédées d’une échoendoscopie (EE) réalisée dans 133 cas (93 %) au cours de la même anesthésie (65 fois pour pathologie lithiasique, 48 fois pour pathologie tumorale). Au cours de la même période, 454 EE bilio-pancréatiques étaient réalisées dont 217 (47,8 %) en salle de radiologie pour permettre la réalisation, si nécessaire, d’une CPRE immédiatement après l’EE au cours de la même anesthésie générale. Les résultats de ces EE préalables permettaient d’éviter la réalisation d’une CPRE dans 84 cas (38,7 %).
L’indication de la CPRE était diagnostique dans 36 cas (9 %), thérapeutique dans 182 cas (45,5 %) et mixte dans 182 cas (45,5 %). Les principales indications étaient : lithiase biliaire (n = 263 soit 65,8 %), pathologie tumorale (n = 108 soit 27 %) , pathologie inflammatoire (n = 25) et complications post-opératoires (n = 5). Il s’agissait d’un premier examen sur papille « vierge » dans 82,8 % des cas et d’une deuxième tentative après échec préalable dans 3 % des cas (la moitié avec opérateur différent). Dans 57 cas (14,3 %), la papille était le siège d’une sphinctérotomie préalable. La papille était en situation anatomique normale dans 335 cas (83,8 %), juxta-diverticulaire dans 54 cas (13,5 %) et intra-diverticulaire dans 15 cas (3,8 %). Deux CPRE ont été réalisées dans un contexte de gastrectomie avec anastomose selon Polya et 7 avec un drain transcystique en place. En intention de traiter, les taux de succès étaient respectivement de 91,5 % pour la cholangiographie, 95,7 % pour la Wirsungographie, 89,1 % pour la sphinctérotomie, 88,6 % pour l’extraction de calculs et 76,1 % pour la pose de prothèse biliaire. Une infundibulotomie était nécessaire dans 31 cas (7,8 %). Elle permettait d’accéder aux voies biliaires dans 87,1 % des cas (71 % au cours de la même séance et 16,1 % lors d’une deuxième tentative ultérieure). Le taux de succès de la cholangiographie variait significativement selon les conditions anatomiques et l’indication : anatomie normale (93 %), papille juxta-diverticulaire (94,3 %), papille intra-diverticulaire (53,3 %), gastrectomie selon Polya (50 %) ; drain d’Escat en place (100 %) ; pathologie lithiasique (94,7 %) et pathologie tumorale (86,8 %) (p < 0,01). En pathologie lithiasique, la vacuité de la voie biliaire principale n’était pas obtenue dans 30 cas (11,4 %) : 14 échecs de cholangiographie, 3 échecs de sphinctérotomie et 13 échecs d’extraction des calculs. Une lithotritie mécanique était nécessaire dans 46 cas (17,5 %). En pathologie tumorale, 21 échecs de drainage des voies biliaires étaient comptabilisés (23,9 %) : 14 échecs de cholangiographie dont 2 dus à une sténose digestive empêchant d’accéder à la papille, 2 échecs de sphinctérotomie et 5 échecs de pose de prothèse. Les taux de succès n’étaient pas significativement différents entre les 2 opérateurs, sauf pour la cholangiographie dans un contexte tumoral (p < 0,01). Dans 16 cas d’échec de cholangiographie, le changement d’opérateur débouchait 3 fois sur 4 sur un succès.
18 complications (4,5 %) étaient colligées dans notre registre : 3 pancréatites aiguës dont 1 sévère, 3 angiocholites, 3 abcès hépatiques, 1 cholécystite aiguë précoce, 1 perforation de sinus piriforme, 1 hémorragie et 4 complications cardio-respiratoires dont 1 décès par arrêt cardio-circulatoire. Il n’y avait pas de différence selon l’opérateur, l’indication et selon qu’il y ait eu ou non infundibulotomie. L’analyse des coûts des matériels utilisés est en cours.
Conclusion : cet audit nous a permis de nous évaluer et de modifier certaines de nos pratiques pour améliorer la qualité de nos CPRE : travail à 4 mains, recours à une deuxième tentative en cas d’échec. Nos résultats, reflets de la vraie vie, sont comparables à ceux publiés dans la littérature.

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Hepatologie

LES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ATTEINTS D’UNE HEPATITE CHRONIQUE C DIFFERENT SELON LEUR LIEU DE PRISE EN CHARGE : HOPITAL GENERAL, CHU OU HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGUE LIBERAL.

2005

M. CHOUSTERMAN (Créteil), T. FONTANGES (Bourgoin-Jallieu), D. OUZAN (Saint-Laurent du Var), L. CATTAN (Paris), C. GARRET (Levallois-Perret), JP LANG (Erstein), P. MELIN (Saint-Dizier), P. MARCELLIN (Clichy), M. ROTILY (Bagneux), P. CACOUB (Paris) et le groupe d’étude CHEOBS.

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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L’étude CHEOBS est une étude observationnelle, prospective et multicentrique française, élaborée pour analyser les facteurs qui conditionnent l’observance au traitement combiné Peginterféron alfa-2b et ribavirine chez les patients porteurs d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC).
Objectif : Analyser, selon le lieu de prise en charge, les caractéristiques à l’inclusion des patients porteurs d’une infection chronique par le VHC qui commencent un traitement anti-VHC.
Méthodes et patients : 1945 patients porteurs d’une infection chronique VHC ont été inclus de façon prospective dans l’étude CHEOBS de janvier 2003 à décembre 2004. Parmi eux, 960 (49%) étaient traités dans un CHU, 623 (32%) dans un hôpital général (CHG) et 362 (19%) chez un hépato-gastro-entérologue libéral (HGE).
Résultats : Les patients traités dans un CHU et chez un HGE n’étaient pas différents pour les caractéristiques socio-démographiques, les troubles psychiatriques, la toxicomanie et la substitution, les caractéristiques virologiques (génotype, charge virale, score METAVIR) et les scores de qualité de vie (SF36). Le temps moyen du lieu de traitement au domicile était de 27 min, 49 min et 28 min respectivement, pour les CHG, les CHU et les HGE. Les patients traités dans un CHG, comparés à ceux suivis dans un CHU ou chez un HGE, étaient plus jeunes (44 vs 47 vs 48 ans ; p < 0,001), plus fréquemment au chômage (21% vs 12 % vs 11% ; p < 0,001) et dans une situation socio-économique défavorisée (22% vs 12% vs 12% ; p<0,001). Ils avaient plus fréquemment des antécédents de dépression (30% vs 23% vs 20% ; p<0,001) ou de tentative de suicide (10% vs 5% vs 5% ; p < 0,001) et souffraient plus souvent de troubles psychiatriques concomitants (32% vs 19% vs 15% ; p<0,001). Ils présentaient plus souvent une toxicomanie ancienne (48% vs 37% vs 40% ; p < 0,001) ou actuelle (7% vs 2% vs 1% ; p < 0,001) et avaient été plus fréquemment contaminés par voie intraveineuse (52% vs 37% vs 39% ; p < 0,001). Les patients usagers de drogue traités dans les CHG étaient plus souvent substitués par de la méthadone (14% vs 7% vs 4% ; p = 0,001) ou de la buprénorphine haut dosage (23% vs 14% vs 14% ; p = 0,005). Dans les CHG, les patients étaient traités plus fréquemment sans biopsie hépatique ou Fibrotest* préalable (20% vs 11% vs 10% ; p< 0,001). Selon le lieu de traitement, le score moyen METAVIR n’était pas différent pour la fibrose mais différait pour l’activité (CHG 1,7  0,7, CHU 1,6  0,8, HGE 1,6  0,7, p < 0,001). Le pourcentage de patients ayant un score de fibrose F3-F4 était moins important dans les CHG (31% vs 35% vs 41% ; p < 0,001).
Conclusion : Les caractéristiques patients ayant une hépatite chronique C et démarrant un traitement dans un CHU ou chez un HGE libéral en France sont semblables. En revanche, les patients traités dans les CHG constituent une population plus difficile à traiter du fait d’une situation socio-économique plus défavorisée, des troubles psychiatriques associés plus fréquents, et d’une proportion importante de patients toxicomanes actifs ou en substitution.

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Hepatologie

CO-INFECTION VIRALE B ET C A PARTIR DE LA FILE ACTIVE DE 2223 PATIENTS VIH+ D’UN CISIH NON UNIVERSITAIRE

2005

J. DENIS 1, 2 ; A. DEVIDAS 3,4 ; P. CHARDON 4 ; L. RICHIER 4 ; I. TURPAULT 4 ; M. ROUFFINEAU 4; S. HERBERT 2 ; I. ROSA5 ; L. BETTAN6 ; PY. REDELSPERGER7 ; JM. CAYLA 8 ; Y. LEMERCIER9 ; CISIH Sud Est Francilien ; VHC 91-77.
1 Service d’hépato-gastroentérologie, 2 Réseau VHC 91-77, 3 Service d’hématologie,
4 CISIH du Sud-Est Francilien – Centre Hospitalier Sud Francilien – 91000 EVRY,
5 service d’hépato-gastroentérologie – CHI – 94010 CRETEIL, 6 Service d’hépato-gastroentérologie – CH 94190 VILLENEUVE ST GEORGES, 7 Service d’hépato-gastroentérologie – CH 77011 MELUN, 8 Service de gastro-entérologie – CH 77305 FONTAINEBLEAU, 9 service d’hépato-gastroentérologie – CH 91160 LONGJUMEAU

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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Le CISIH du Sud-Est-Francilien regroupe les activités liées aux infections VIH des départements de l’Essonne, d’une partie de la Seine-et-Marne et du Val-de-Marne, autour des 13 hôpitaux non universitaires de cette région. La file active 2003 était de 2223 patients HIV+ (H = 53%) dont 369 vus pour la première fois en 2003. Les patients étaient d’origine européenne dans 49% des cas, africaine dans 40% et maghrébine dans 7%. La contamination VIH était d’origine hétérosexuelle dans 60% des cas, toxicomaniaque dans 16% (autre = 24%).
416 patient (18,7%) était VHC+, 1641 VHC – (statut inconnu : 166 = 7,5%). Les patients VHC+ étaient plus souvent des hommes (70%), la contamination le plus souvent d’origine toxicomaniaque. 352 des patients (84,6%) ont eu une PCR VHC, positive chez 306 patients (87%). L’absence de sérologie chez 64 patients était liée à de facteurs médicaux dans 56% des cas, liée au patient dans 44% des cas. 160 PBH (38,5%) ont été effectuées, 256 non réalisées pour des facteurs liés au médecin (49%), au patient (45%) ou au VHC (6%). 47% des PBH étaient au stade F0 ou F1, 41% au stade F2 ou F3, 12% à F4. Un traitement a été institué chez 78 patients (19%), par IFN (n=14), IFN + Riba (n=10), Peg IFN (n=3), Peg IFN + Riba (n=51). Sur les 54 patients ayant terminé leur traitement 16 (30 %) ont eu une réponse virale prolongée.
Une recherche d’Ag HBs a été effectuée chez 1812 patients, positive chez 131 (7%). Chez les 131 Ag HBs+, 56 recherches de virémie (43%) ont été effectuées dont 57% étaient positives. 87 (66%) des patients Ag HBs+ avaient eu un traitement ARV, comportant systématiquement du 3TC dans 78% des cas, du Ténofovir dans 12 % et l’association des 2 dans 10 %.
38 patients VIH+ étaient VHC+ et Ag HBs+.
Conclusion : cette cohorte de 2223 patients VIH+ exclusivement pris en charge dans des hôpitaux non universitaires est caractérisée par une forte proportion de patients d’origine étrangère. Le prévalence des co-infections B et C, les modalités d’exploitation et de prise en charge ne diffèrent pas significativement de celles relevées dans l’enquête APPIT 2002 (71% de CHU). L’implication des CHG dans la prise en charge des infections à VIH, VHC et VHB doit être reconnue et prise en compte.

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Hepatologie

PROPOSITIONS POUR L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS TRAITES PAR INTERFERON POUR HEPATITE C PARTAGE D’UNE EXPERIENCE AU SEIN D’UN SERVICE HOSPITALIER, A L’AIDE D’UN OUTIL D’EVALUATION SIMPLE.

2005

N.RAIFFÉ – C.RIOU – B. NALET
Service de Gastro-entérologie – Centre Hospitalier- 26200 Montélimar.

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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Le traitement de l’hépatite C par interféron provoque des effets secondaires importants parmi lesquels un syndrome dépressif.
La manifestation de ces troubles (anxio-dépressifs / maniaques) peut parfois requérir l’interruption du traitement, suite à une plainte spontanée du patient ou au repérage d’un risque important pour l’économie psychique du sujet (souffrance morale, conséquences sur les relations familiales, risque suicidaire).

Objectif : Le but de ce travail est de proposer un exemple de prise en charge psychologique pour une meilleure appréhension des effets secondaires sur l’humeur liés à l’interféron.

Matériel : Les outils utilisés pour ce travail sont d’une part l’entretien semi directif, d’autre part l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery & Asberg. C’est un outil rapide qui évoque en 10 items les éléments principaux de l’état dépressif, permettant d’obtenir un score indicateur du niveau de sévérité (dépression > 18).
Sur 25 patients évalués : 18 sont actuellement traité (5 sur 24 semaines, 11 sur 48 semaines, 2 en traitement suspensif), 3 sont en attente et 4 ne seront pas traités.

Méthodes : Il s’agit d’évaluer très régulièrement les patients traités, afin de prévenir les modifications de l’humeur puis de proposer des réponses précoces.
Un calendrier des consultations (hépatologue, infirmière référente, psychologue) est mis en place, en fonction de la durée du traitement. Les entretiens d’évaluation de l’humeur débutent avant le traitement et se poursuivent toutes les 8 semaines pendant la durée du traitement ainsi que les 6 mois qui suivent.
L’ensemble des données recueillies au cours de l’entretien clinique, ainsi que les scores obtenus à l’évaluation, vont permettre d’objectiver les variations de l’humeur chez un patient et de réajuster ou vérifier l’effet du traitement en fonction de l’évolution de ces scores :
Lorsque le score est faible (inférieur à 14), le calendrier préalable est respecté. Un contact téléphonique est maintenu pour une plus grande vigilance.
Lorsque le score est intermédiaire (entre 14 et 18- dépression sub-syndromique), le patient est invité à se manifester entre deux rendez-vous programmés, si lui ou un membre de son entourage perçoit une altération de l’humeur dans l’intervalle.
Le médecin est informé de cet état et évalue la pertinence d’un traitement antidépresseur / anxiolytique.
Lorsque le score est élevé (supérieur à 18 il convient selon les auteurs d’évoquer un état de dépression), le médecin est interpellé afin d’évaluer la pertinence d’un traitement antidépresseur / anxiolytique.
Par ailleurs, des entretiens de soutien psychologique sont programmés tous les 8 jours (avec évaluations systématiques) jusqu’à récupération d’un score inférieur à 18.

Résultats préliminaires : Parmi les 18 patients traités, 9 ont nécessité une modification importante du calendrier préalable, ainsi que des prescriptions :
Anxiolytique : 4 – Antidépresseur : 5 – Antidépresseur et anxiolytique: 3
A ce jour, le score moyen de l’ensemble des évaluations a progressivement diminué au cours des 5 premières consultations.
Conclusion :
Un accompagnement psychologique du patient traité par interféron ainsi que le repérage et la réponse précoce aux troubles de l’humeur, permettent de :
– Minimiser l’inconfort psychologique provoqué
– Réduire les interruptions de traitement liées à des épisodes dépressifs majeurs.

L. Castéra, F. Zigante, A. Bastie, C. Buffet, D. Dhumeaux, P. Hardy –Incidence of Interferon Alfa-Induced Depression in Patients With Chronic Hepatitis C ; Hepatology, 2002; .35: 978-979.

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Vie Professionnelle

Recherche d’informations médicales via Internet par les patients consultants en hépatogastroenterologie : enquête nationale transversale un jour donné dans les hôpitaux généraux

2005

Stéphane Nahon (1), Pierre Lahmek (1), Bruno Lesgourgues (1), Jacques Denis (2), Nicolas Delas (1), Bernard Nalet (3), et le groupe de l’Association des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (ANGH).

Vie Professionnelle –  2005-05-24 – COS –

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Le développement d’informations médicales sur l’Internet et la facilité d’y accéder s’est considérablement amélioré ces dernières années, qu’il s’agisse de sites médicaux ou de forums de discussion (1). Le but de cette d’étude a été d’évaluer la recherche d’informations médicales via Internet par les patients consultants en hépatogastroenterologie selon leur pathologie et leurs caractéristiques socio-démographiques. Méthode : Du 20 au 24 septembre 2004, 89 hépatogastroentérologues de 44 hôpitaux généraux français ont participé à l’étude. Au cours de l’une de leurs consultations, chacun de leur patient a reçu un auto-questionnaire anonyme recueillant : 1) leurs caractéristiques socio-démographiques (niveau d’étude, profession), 2) la nature de leur pathologie (type, chronicité, évolutivité, traitement, hospitalisation), 3) les modalités de consultation de sites médicaux via Internet et 4) leur opinion concernant ces sites. Résultats : les données exploitables de 561 patients (288 femmes et 273 hommes, âgés en moyenne de 51,5±14,5 ans) ont été analysées sur un total de 615 consultants. 271 (48%) avaient un ordinateur, 219 (39%) un accès à Internet (dont 111 se connectaient fréquemment) et 106 (19%) avaient consulté un site médical. Les informations trouvées sur Internet étaient jugées : 1) complémentaires à la consultation du médecin (n=65, 61%), 2) compréhensibles (n=52, 49%), 3) rassurantes (n=33, 31%), 4) inquiétantes (n=33, 31%) et 5) utiles au dialogue avec son médecin (n=36, 34%). En analyse multivariée combinant l’ensemble des paramètres étudiés, la consultation de sites médicaux était significativement associée à (odds ratio ; IC 95%) : un niveau d’étude élevé (baccalauréat ou plus) (4; 2,5-6,5) ; un âge <= 40 ans (2 ; 1,3-3,4) et une maladie chronique potentiellement évolutive (2 ; 1,2-3,5).
Conclusion : Parmi les patients vus par les hépatogastroentérologues des hôpitaux généraux, la consultation de sites médicaux sur Internet est rare (19% des patients) mais semble utile à la plupart d’entre eux. Elle est significativement associée à : 1) un niveau d’étude élevé, 2) un âge jeune et 3) une maladie chronique potentiellement évolutive.

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Gastroenterologie

DYSTROPHIE KYSTIQUE DE LA PAROI DUODENALE ASSOCIEE A UNE PANCREATITE CHRONIQUE : ASPECTS CLINIQUES , DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DE 23 CAS.

2005

Vincent Jouannaud (1), Pierre Coutarel (1), Hervé Tossou (2), Jacques Butel (3), René-Louis Vitte (4), Françoise Skizani (5), Martine Blasquez (6), Hervé Hagege (7), Christian Bories (2), Philippe Rocher (3), Djamel Belloula (1), Jean Paul Latrive (8), Jean Jacques Meurisse (9), Claude Eugene (4), Marie-Pierre Dellion (1), Jean François Cadranel* (1), Alex Pariente* (11), Association Nationale des hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux généraux (ANGH).
Services d’Hépato-Gastroentérologie des centres hospitaliers généraux de : 1) Creil, 2) Beauvais, 3) Abbeville 4) Poissy, 5) St Denis, 6) Bry Sur Marne, 7) Créteil (Chic), 8) Compiègne, 9) Lourdes, 11) Pau 10) Service de Gastroentérologie de l’hôpital Beaujon, Clichy *Coordonnateurs de l’étude

Gastroentérologie –  2005-08-25 – CO –

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Objectif – Le but de cette étude multicentrique rétrospective menée au sein de l’Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (ANGH) était de colliger les observations de dystrophie kystique de la paroi duodénale sur pancréas aberrant chez des patients ayant eu une pancréatite chronique (PC) d’origine alcoolique, en mettant l’accent sur l’évolution clinique après traitement.
Patients et méthodes – Les données provenant des dossiers de 23 patients suivis de janvier 1990 à Juillet 2004 dans dix services d’hépatogastroentérologie de centres hospitaliers généraux, ont été colligées. Les caractéristiques cliniques, biologiques, endoscopiques et d’imagerie d’une part et les modalités thérapeutiques d’autre part sont rapportées. Le suivi après traitement médical, endoscopique et chirurgical est exprimé en médiane [extrêmes].
Résultats – Vingt-trois patients (20 hommes) âgés de 45 ans [30-66], ayant une consommation excessive chronique d’alcool, et une pancréatite chronique connue (n=14) ou diagnostiquée de façon concomitante (n=9) ont été étudiés. La présentation clinique était dominée par les douleurs abdominales (n=22) et l’amaigrissement (n=16). Dix patients ont eu une échographie abdominale, 22 un examen tomodensitométrique abdominal, 18 une fibroscopie digestive haute, et 22 une écho-endoscopie. L’examen complémentaire le plus performant a été l’écho-endoscopie, ayant permit le diagnostic de dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale chez 19 des 23 patients. Vingt patients ont été sevrés (87%). Le traitement médical et/ou endoscopique a été efficace dans 5 cas sur 16 (31%), dont 1/7 pour l’octréotide (14% d’efficacité à long terme, 3 échecs immédiats (43%)) et 0/2 pour la fenestration endoscopique (échecs retardés). Quatre patients (17%) ont été mis en rémission par un traitement symptomatique comprenant le sevrage éthylique. Quatorze patients (61%) ont été opérés, parmi lesquels 78% ont eu une DPC, permettant une rémission des symptômes dans 100% des cas. Aucun décès n’a été constaté après DPC, mais 4 patients (36%) ont eu une insuffisance pancréatique endocrine ou exocrine. Le suivi a été de 56 mois [2-78] chez les patients qui n’ont pas été opérés (9/23) et de 47 mois [12-108] chez ceux qui ont été opérés (14/23). La DPC a permis la disparition des manifestations cliniques à long terme dans tous les cas.
Conclusion –La dystrophie kystique de la paroi duodénale compliquant la pancréatite chronique d’origine alcoolique en est parfois révélatrice ; le diagnostic est fait au mieux par l’échoendoscopie. Le traitement par DPC est le plus efficace et a été nécessaire chez 11 patients.
Etude multicentrique ANGH

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Hepatologie

PREVALENCE DE LA MALADIE COELIAQUE CHEZ DES PATIENTS AYANT UNE HEPATITE CHRONIQUE VIRALE C : ETUDE ANGH MULTICENTRIQUE

2005

THEVENOT Thierry (1), DENIS Jacques (2), JOUANNAUD Vincent (3), RENOU Christophe (4), LABADIE Hélène (5), NACEUR Abdelli (6), NGUYEN-KHAC Eric (7) , DUMOUCHEL Patrice (3),CADRANEL Jean-François (3).

Hépatologie –  2005-05-30 – CO –

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La maladie coeliaque (MC), maladie inflammatoire du tube digestif, caractérisée par un syndrome de malabsorption intestinale déclenché par le gluten alimentaire peut occasionner des manifestations extra-digestives ostéo-articulaires, neuromusculaires, génitales et cutanéo-muqueuses chez la moitié des patients (1) avec un risque non négligeable de complications néoplasiques à long terme, notamment de lymphome malin non hodgkinien de l’intestin grêle. La MC s’associe également à des pathologies auto-immunes, incluant les dysthyroïdies et le diabète. Récemment Fine et al. ont rapporté une prévalence de 1,2% de MC dans une population de malades infectés par le VHC (2), ce qui semble établir un lien épidémiologique entre les deux affections pouvant légitimer le dépistage de la MC dans cette population. Méthodes : Une étude multicentrique de dépistage de la MC dans nos cohortes de patients VHC positifs, promue par l’ANGH, se poursuit actuellement. Chaque patient présentant une hépatite chronique virale C avait une recherche des Ac anti-endomysium (AEM) et des Ac anti-gliadine (IgA et IgG AGA). En cas de positivité des AEM et/ou des AGA, une gastroscopie est proposée pour confirmer le diagnostic de MC par des biopsies duodénales. Les fiches de renseignements sont centralisées sur Besançon. Résultats : A ce jour (29/05/05), 358 fiches de renseignements nous sont parvenues provenant des centres suivants : Creil (n=131), Cambrai-Besançon (n=66), Evry (n=61), Hyères (n=36), Saint-Denis (n=32), Châlon-en-Champagne (n=15) et Amiens (inclusions débutantes, n=13). Les centres ayant moins de 10 fiches n’ont pas été comptabilisés (Lens, Douai, Chalon-sur-Saône, Valenciennes et Valence). Il s’agit de 213 hommes (59%) et de 145 femmes (41%), d’âge moyen de 52 ± 15 ans. Les génotypes 1, 2, 3, 4 et 5 ont une prévalence respective de 54%, 9%, 19%, 7% et 1%. Plus de 47% des patients évalués avaient une Fibrose ³ 3 (Metavir). Près de 55% des patients ont reçu un traitement de leur hépatite virale C et, parmi ceux-ci, il était noté 7 cas de diarrhée au cours du traitement anti-viral mais aucun Ac de la MC n’était détecté. Inversement, dans le groupe de patients VHC positifs non traités, seulement 3 cas de diarrhée était noté avec présence d’IgA AGA dans 1 cas mais sans MC histologique. Dans le groupe de 358 VHC positifs, aucune MC n’a été dépistée; on constatait cependant la présence d’AEM dans 2 cas, d’IgA AGA dans 26 cas et d’IgG AGA dans 7 cas, toujours à titre faible et sans confirmation histologique de MC. Enfin, deux centres (Valence et Valenciennes) nous ont signalés 1 cas chacun de MC histologiquement prouvée chez 2 femmes VHC positives ayant été transfusées dans les années 1980-85. Conclusions et discussion : L’hypothèse avancée par Fine et coll., à savoir qu’une maladie inflammatoire extra-intestinale, comme l’hépatite C, pourrait engendrer une intolérance au gluten et le développement d’une MC chez des individus génétiquement prédisposés, n’est pas actuellement confirmé par notre étude. De plus, certains auteurs (3,4) ont suggéré que l’interféron institué pour le traitement de l’hépatite chronique virale C pouvait favoriser le développement d’une MC. Même si cela semble théoriquement possible, l’interféron pouvant aggraver une maladie auto-immune pré-existante ou engendrer une pathologie auto-immune, cette hypothèse séduisante n’est pas non plus démontrée par cette étude ANGH. Finalement, le seul lien entre le VHC et la MC ne pourrait être que la conséquence de transfusions sanguines anciennes, parfois oubliées, chez des patients anémiques ayant une MC (5).

1) Trier JS. Celiac sprue. N Engl J Med 1991;325:1709-19.
2) Fine KD, et al. Celiac sprue: another autoimmune syndrome associated with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001;1:138-45
3) Bardella MT, et al. Celiac disease during interferon treatment. Ann Intern Med 1999;131:157-8.
4) Cammarota G, et al. Onset of coeliac disease during treatment with interferon for chronic hepatitis C. Lancet 2000;356:1494-5.
5) Telm A et al. Celiac sprue; another autoimmune syndrome associated with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001;96:2522.

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Gastroenterologie

AUTO EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LE CADRE DE L’ACCREDITATION V2 : ENQUETE SUR LE DEPISTAGE ENDOSCOPIQUE DU CANCER COLORECTAL DANS UN SERVICE DE GASTROENTEROLOGIE EN CHG (AIX EN PROVENCE)

2005

Picon M Aix en Provence

Gastroentérologie –  2005-08-25 – CO –

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A l’occasion de l’accréditation V2, le thème retenu pour le référentiel 46, concernant les pratiques professionnelles a été celui du dépistage endoscopique du cancer colorectal, dans le service de gastroentérologie au CHG d’Aix-en-Provence.
L’ANAES a publié en 2004, des recommandations qui ont servis de bases pour cette enquête.

Nous avons effectué une enquête prospective sur 1 mois évaluant :
– le nombre de coloscopies faites pour un dépistage, en fonction du niveau de risque du patient.
– la qualité de la préparation colique en fonction de la provenance des patients
– le nombre de coloscopies « bien indiquées », en fonction du niveau de risque du patient.
– Le nombre de coloscopies « mal indiquées » et les raisons de cette « mauvaise» indication.

Il ressort de cette enquête :
– qu’il faut sensibiliser les services « non gastro-entérologiques » à l’intérêt d’une bonne préparation, surtout dans cette indication.
– Qu’un nombre relativement important de coloscopies, dans cette indication sont mal indiquées, notamment pour les sujets à risque moyens et élevés tels qu’ils sont définis par l’ANAES.
– Que les raisons principales sont une mauvaise information du patient, mais aussi des médecins généralistes ou d’autres spécialités.

Nous sommes en train d’élaborer des outils pour améliorer cette information, outils qui seront présentés lors de notre réunion ANGH.

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Gastroenterologie

Prise en charge diagnostique, thérapeutique et facteurs prédictifs de lésions gastrointestinales chez les personnes âgées de plus de 75 ans ayant une anémie ferriprive: étude prospective chez 108 patients

2005

Stéphane Nahon, Pierre Lahmek, Bruno Lesgourgues, Véronique Veuillez, Thierry Tuszynski, Nicolas Delas

Gastroentérologie –  2005-05-31 – CO –

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L’anémie ferriprive est une des principales causes d’anémie chez la personne âgée. Elle est le plus souvent secondaire à une lésion du tractus digestif, nécessitant la réalisation d’une exploration endoscopique. Cependant, ces examens ne sont pas toujours réalisables en raison des comorbidités fréquentes dans cette classe d’âge. Le but de ce travail prospectif a été : 1) d’évaluer la faisabilité des explorations endoscopiques dans cette classe d’âge, 2) de décrire les lésions observées, 3) de définir des facteurs prédictifs de lésions gastrointestinales, 4) d’évaluer la possibilité d’une sanction thérapeutique. Méthode : de juin 2003 à Avril 2005, tous les patients âgés de plus de 75 ans hospitalisés dans notre hôpital et ayant une anémie ont eu un bilan martial (ferritinémie, fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine). Cent huit d’entre eux avaient une anémie ferriprive et ont été inclus dans l’étude après l’obtention d’un consentement éclairé. Nous avons évalué l’impact thérapeutique défini par le recours à un traitement médical, endoscopique ou chirurgical. Résultats : Il s’agissait de 68 femmes et 40 hommes d’âge médian 81 (75-98) ans. 74 avaient au moins une comorbidité significative. Le score ASA médian était de 3. Neuf n’ont eu aucune exploration en raison du mauvais état général, du refus des explorations par le patient ou son tuteur légal. Vingt n’ont pas eu de coloscopie en raison du mauvais état général ou de la présence d’une pathologie tumorale à la gastroscopie. Parmi les 99 patients qui ont eu une exploration totale ou partielle (n=89), une cause a été identifiée dans 70 (70%) cas. Une lésion synchrone était observée dans 28 cas, une lésion colique dans 39 cas (dont 28 cancers colorectaux) et une lésion oesogastroduodénale dans 40 cas (dont seulement 5 cancers). Un traitement a été possible dans 63 (90%) cas. Dans 26 cas, un traitement chirurgical a été réalisé à visée carcinologique dans 23 cas. Trois décès post-opératoire ont été observé.
Conclusion : l’exploration du tractus digestif est le plus souvent réalisable chez les personnes âgées de plus de 75 ans ayant une anémie ferriprive. Une lésion est observée dans 70 % des cas, dont la première cause est dominée par le cancer du côlon. Dans la majorité des cas, la mise en évidence d’une lésion aboutit à une sanction thérapeutique à visée curatrice y compris en cas de pathologie néoplasique.

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Gastroenterologie

LES STENOSES MALIGNES COLORECTALES TRAITEES PAR PROTHESES METALLIQUES EXPANSIVES. (EXPÉRIENCE D’UN HÔPITAL GÉNÉRAL)

2005

Pierre PUECH, Michel FLAMMENBAUM, Jocelyn PRIVAT, Philippe CASSAN
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Vichy

Gastroentérologie –  2005-08-25 – CO –

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Objectifs :
Le but de cette étude était d’évaluer le suivi et les complications après la pose d’une prothèse colique métallique expansive dans le traitement palliatif des sténoses malignes colorectales, au sein d’un hôpital général.

Malades et méthodes :
De janvier 2002 à juin 2005, seize prothèses coliques ont été posées soit en pré-opératoire soit en traitement palliatif seul, chez 17 patients en syndrome occlusif sur néoplasie colorectale ou carcinose péritonéale.
Ces lésions se localisaient au niveau du rectum (3 cas), de la charnière rectosigmoidienne (6 cas), du sigmoide (6 cas), du colon gauche (1 cas) ou du colon transverse (1 cas).
Tous ces gestes ont été réalisés sous contrôle coloscopique et radioscopique, après opacification et passage d’un fil guide, sous anesthésie générale.

Résultats :
Deux échecs de pose ont été notés, dont une perforation sur fil guide et un échec de passage du fil guide dans une « boucle » sigmoidienne à angle aigu, dans un contexte de carcinose péritonéale.
Deux complications majeures se sont produites avec une fissuration de la tumeur lors de l’expansion de la prothèse, constatée en per-opératoire le lendemain de la pose, et un choc septique.
Dans tous les autres cas, le stent colique a permis d’éviter la stomie provisoire et le traitement chirurgical en urgence connu pour sa morbimortalité non négligeable et a permis la levée d’obstacle améliorant ainsi le confort de vie.

Conclusion :
Si l’on tient compte de leurs complications propres survenant sur un terrain altéré, les prothèses coliques métalliques expansives restent tout de même une excellente alternative thérapeutique pour le traitement palliatif des sténoses malignes colorectales, permettant d’éviter la chirurgie en urgence et d’améliorer la qualité de vie.