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Hepatologie

AGGRAVATION PARADOXALE SOUS TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX. TROIS CAS À EXPRESSION ABDOMINALE

2005

Arnaud PAUWELS, Abdel MEDINI, Floriana DELIU, Dominique AGARD, Catherine PANNETIER, Didier TROISVALLETS, Claire LECOUILLARD-TRILLING, Pascale JAM (Centre hospitalier de GONESSE)

Hépatologie –  2005-06-14 – PW –

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L’aggravation de lésions tuberculeuses ou l’apparition de nouvelles lésions sous traitement antituberculeux après une phase initiale d’amélioration a été décrite sous le terme de « réponse paradoxale ». Fréquente chez les patients infectés par le VIH, elle est beaucoup plus rare chez les sujets immunocompétents. Elle peut survenir 2 semaines à 9 mois après le début du traitement. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de manifestations pleuro-pulmonaires ou cérébro-méningées. Nous rapportons 3 cas à expression abdominale chez des patients immunocompétents.
Cas 1 : Une femme de 36 ans, indienne, traitée pour une tuberculose iléo-caecale, était réhospitalisée en urgence, 26 jours après le début du traitement, pour une péritonite généralisée. La laparotomie révélait une perforation du grêle à 23 cm de la valvule iléo-caecale. Une iléocolectomie droite était réalisée. A l’examen de la pièce opératoire, les deux dernières anses iléales et les adénopathies satellites présentaient des lésions tuberculeuses typiques ; au niveau des zones pathologiques, il existait des ulcérations confluentes atteignant la sous-muqueuse et la musculeuse, dont l’une réalisait une perforation à l’emporte-pièce de 0,5 cm de diamètre.
Cas 2 : Un homme de 30 ans, pakistanais, était traité pour une tuberculose pleurale à M. tuberculosis multisensible. Cinq mois après le début du traitement, il était réhospitalisé pour un ictère. La TDM et l’échoendoscopie mettaient en évidence une dilatation des voies biliaires en amont d’une masse ganglionnaire hétérogène, d’environ 40 mm, développée à la partie basse du pédicule hépatique. Une ponction ramenait du pus, sans BAAR à l’examen direct. Après un drainage des voies biliaires par endoprothèse, une laparotomie à visée diagnostique confirmait le diagnostic de masse ganglionnaire. L’examen anatomopathologique d’un prélèvement de la coque montrait une lésion épithélioïde et gigantocellulaire avec des plages de nécrose caséeuse. Ultérieurement, les cultures de pus et de prélèvements ganglionnaires restaient stériles. Le traitement antituberculeux était poursuivi, inchangé. La masse ganglionnaire régressait complètement en 4 mois.
Cas 3 : Une femme de 36 ans, haïtienne, avait été traitée pendant 12 mois pour une tuberculose disséminée à M. tuberculosis multisensible. Deux mois après la fin du traitement, une échographie réalisée en raison de douleurs persistantes de l’hypochondre droit montrait deux abcès hépatiques, sous-capsulaires, de 60 et 41 mm. Les sites de ces abcès correspondaient à ceux de 2 petites images hypodenses (≤ 10 mm) déjà présentes sur une TDM abdominale réalisée 14 mois plus tôt, immédiatement avant la mise en route du traitement antituberculeux. Une ponction échoguidée ramenait du pus contenant quelques rares BAAR, mais les cultures, répétées, restaient négatives. Les abcès étaient traités par drainage transpariétal.
L’aggravation clinique sous traitement antituberculeux doit d’abord faire évoquer une résistance aux antituberculeux ou une mauvaise observance du traitement. Ces éventualités ont été écartées chez nos patients. La « réponse paradoxale » serait due à une restauration de la réponse de type hypersensibilité retardée et à une majoration de la réponse aux antigènes mycobactériens libérés sous l’effet du traitement. Les cliniciens doivent avoir connaissance de ce phénomène car le traitement antituberculeux ne doit pas être modifié ou interrompu. Sa poursuite permettra d’obtenir finalement la guérison des lésions. Lorsque cette réponse paradoxale entraine des symptômes gênants, une corticothérapie de courte durée peut être utile.

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Hepatologie

PRISE EN CHARGE DES MALADES CO-INFECTES VIH-VHC EN HOPITAL GENERAL : RESULTATS DU TRAITEMENT ANTI-VHC.

2005

Isabelle Rosa, Alice Yap, Valérie Garrait, Isabelle de Lacroix, Brigitte Elharrar, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire, Thierry Lons, Hervé Hagège, Michel Chousterman.
Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Médecine Interne, CHI de Créteil

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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Le traitement de l’hépatite C chez les malades co-infectés VIH-VHC est devenu une priorité du fait d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité liée à l’hépatite C chez ces malades. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats du traitement de l’hépatite C chez des malades co-infectés bénéficiant d’une prise en charge pluridisciplinaire par une double équipe d’infectiologues et d’hépatologues, au sein d’une même service, en hôpital général.
Malades et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective conduite d’octobre 2000 à mai 2005. 442 malades étaient suivis pour une infection par le VIH et 73 (16%) étaient co-infectés par le VHC. Parmi ces malades, 60 (82 %) ont eu une « prise en charge hépatologique ». Trente malades n’ont pas été traités (8 refus, 7 contre-indications psychiatriques, 8 absences d’indication hépatique (5 scores F0/F1, 3 PCR C négatives) et 7 contre-indications liées au VIH ou générale). Parmi les 30 malades traités, 23 malades ont achevé leur traitement antiviral C à la fin de l’étude et 7 sont en cours de traitement. Les caractéristiques des malades traités étaient les suivantes: hommes 54 % ; âge 44 ± 8 ans; mode de contamination des deux virus: toxicomanie intraveineuse 68 %, hétérosexuelle 18 % et transfusion 14%. 50 % des malades étaient au stade C selon la classification CDC d’Atlanta (CD4 : 515 ± 239 /mm3; charge virale VIH moyenne: 10 800 copies/ml). Les malades étaient traités par trithérapie dans 20 cas, par bithérapie dans 2 cas et 1 malade n’avait pas de traitement anti-rétroviral. Concernant l’hépatite C, les malades étaient infectés par un génotype 1, 2, 3 et 4 dans respectivement 15, 2, 3 et 3 cas. 64 % des malades avaient une charge virale C > 850 000 UI/ml. Une biopsie hépatique avait été réalisée chez 21 malades sur 23. Selon Metavir, le score moyen d’activité était de 2 et le score de fibrose moyen était de 3. Sept malades (33%) avaient une cirrhose. Les malades ont tous reçus de l’Interféron pegylé en association à la Ribavirine à des doses allant de 800 à 1200 mg par jour. La durée moyenne de traitement était de 7,8 mois.
Résultats : Une réponse virologique prolongée a été observée chez 5/23 (22 %) malades. Le traitement a dû être arrêté en raison d’une non réponse dans 7 cas et de façon prématurée dans 5 cas (4 dépressions ou décompensations d’une psychose et 1 toxidermie). Une anémie avec hémoglobinémie inférieure à 10 g/dl est survenue chez 5 malades et un traitement par érythropoïetine a été instauré chez 4 d’entre eux. Chez un malade, un traitement par facteurs de croissance a été débuté en raison d’une neutropénie <500/mm3. La perte de poids était de 3 ± 2,6 kg en moyenne. Deux malades ont eu une élévation isolée des lactates sans autre signe en faveur d’une cytopathie mitochondriale. Aucune complication liée au VIH n’est survenue en cours de traitement.
Conclusion : Parmi les malades co-infectés par le VIH-VHC suivis dans notre hôpital, 60% des malades ont pu être traités, avec un taux de réponse virologique prolongée de 22%. Vingt pour cent des malades ont arrêté leur traitement pour effet indésirable. Dans notre expérience, une prise en charge pluri-disciplinaire favorise l'accès au traitement de ces malades.

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Hepatologie

Quel pourrait être l’apport de l’élastometrie impulsionnelle en pratique clinique ?

2005

Maryam BETAICH, Valérie LABAT, Barbara DE DIEULEVEUT, Thomas DUBOEUF, Si NAfa SI AHMED et Xavier CAUSSE
Service Hépato-gastroentérologie CHR Orléans la Source

Hépatologie –  2005-06-15 – COS –

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La mesure de l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) pourrait être une alternative non invasive pour estimer la quantité de fibrose hépatique.
Nous présentons les résultats retrospectifs de 18 tests Fibroscan faits le 08 Octobre 2004.
Ces tests ont été réalisés chez : un témoin qui a un bilan hépatique normal, un patient qui a des anomalies minimes du bilan hépatique et chez 16 patients souffrant d’hépatopathies chroniques suivis et traités dans le service depuis plus d’une année.
Lorsque possible, ces mesures de Fibroscan ont été comparées soit à une biopsie hépatique et /ou à un Fibrotest, disponibles dans la durée et datant de moins de 6 mois.
Résultats :

Identité	âge	sexe	diagnostic	Fibroscan	 PBH activité	PBH fibrose	Fibrotest A	Fibrotest F
V. N.	        52	F	   HVC	           36,3	               A2	   F3		
B. F.           53	M	   HVB	           49,6	               A2	  F2-F3	             A0        	  F2
V. T.	        48	M	   HCV	           38,5	               A2	   F4		
D. A.	        55	F	   HVC	            4,4	               A2	   F2		
O. M.	        68	F	   HVC	            6,2                A1	   F2		
K. L.	        61	M	   HVC	            6,6	               A1	   F1	             A3	          F4
M. M.	        53	M	   HCV	            6,9		       A1	   F2
P. R.	        68	M     Hémochromatose	   echec	    modérée	importante		
B. F.	        31	F	  NASH	            5,3				
A. E.	        48	M	   HVC	           12,8	               A1	   F3	           A2-A3	F3-F4
P. M.	        49	M	   HVC              8,5				
T. E.	        55	F	   HAI	            5,7				
S. D.	        42	M	 HVC-HIV	   22,3	               A1	   F3		
B. M.	        56	F	   HVC	            7,3		       A3	   F3
D. D.	        44	M	   HVC	            9,6	               A2	   F4		
V. J.	        40	M	   HVC	            4,7

Conclusion:Nous avons comparé l’apport respectif des examens pour identifier les fibroses minimes F1 (qui ne devraient pas être traîtées), et fibrose sévère F3/F4 (avec indication formelle de traitement et suivi rapproché). Dans 8 cas sur 11, il y avait une concordance. Les discordances concernaient une hépatite alcoolique aigue surrajoutée (DD n° 15), une coinfection (SD n°13)et pour le CAS n°2BF nous évoquons une possible anomalie anatomique chez un sujet bréveligne de petite taille.
La place respective de toutes ces alternatives, en pratique clinique quotidienne reste à déterminer.

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Gastroenterologie

DIARRHEE AIGUË FEBRILE ET SEPTICEMIE A VIBRIO CHOLERAE NON CHOLERIQUE REVELANT UNE CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE

2005

Guy BELLAÏCHE (1), Séverine BERDAH (1), Caroline GARANDEAU (2), Lydia MAISONNEUVE (2), Jeanne BELLOC (1), Jean-Luc SLAMA (1).
Service d’Hépato-Gastroentérologie (1) et de Microbiologie (2). Hôpital Robert Ballanger. 93600 Aulnay-sous-Bois.

Gastroentérologie –  2005-08-26 – PW –

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Les vibrions sont des bactéries à Gram négatif qui sont des hôtes naturels du milieu marin. Parmi ces vibrions, on distingue deux populations pathogènes pour l’homme, la première constituée du vibrion cholérique, appartenant aux sérogroupes O1 et 0139 de l’espèce Vibrio cholerae et à l’origine du choléra et d’une seconde population comprenant les vibrions non cholériques de l’espèce Vibrio cholerae et 11 autres espèces du genre Vibrio, responsables habituellement d’infections sporadiques rarement graves ou de toxi-infections alimentaires (1). Nous rapportons le cas d’une diarrhée aiguë fébrile résolutive avec septicémie à Vibrio cholerae non-01/non-0139 révélant une cholangite sclérosante primitive.
Une femme de 72 ans était hospitalisée en réanimation en décembre 2004 pour un état de mal épileptique avec fièvre à 39°C. Elle avait comme principal antécédent une épilepsie traitée par Dépakine chrono 500 2 comprimés par jour depuis novembre 2003, une angiocholite sur lithiase de la voie biliaire principale traitée par sphinctérotomie endoscopique en septembre 2004. Elle revenait d’Alger où elle avait séjourné pendant 2 mois, 10 jours avant son hospitalisation en réanimation. On notait à l’interrogatoire une diarrhée faite de 4 à 6 selles par jour liquides, non glairo-sanglante ayant duré 4 semaines et ayant cédé 5 jours avant son hospitalisation. L’examen clinique montrait une fièvre isolée et en plateau à 39° C. Les examens biologiques montraient l’absence d’hyperleucocytose et une C-Réactive Protéine à 102 UI/L. Le bilan hépatique montrait une cholestase avec GGT à 50N et PAL à 4N, sans cytolyse associée ni augmentation de la bilirubinémie. L’échographie hépato-biliaire montrait une lithiase vésiculaire non compliquée et l’échoendoscopie ne montrait pas de lithiase résiduelle du cholédoque. L’ECBU était stérile et la radiographie de thorax était normale. Trois hémocultures revenaient positives à Vibrio cholerae non-01/non-0139. La coproculture n’était pas réalisée, la diarrhée étant résolutive au cours de l’hospitalisation. L’apyrexie était rapidement obtenue sous Cefotaxime 3 grammes par jour en IV pendant 14 jours, permettant le retour à domicile de la malade. Les sérologies virales B, C et HIV étaient négatives. Les anticorps anti-nucléaires anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-réticulum endoplasmiques étaient négatifs. Devant la persistance de la cholestase avec PAL à 5 fois le taux normal et GGT à 40N en février 2005, un cathétérisme rétrograde endoscopique était réalisé et montrait un aspect caractéristique en arbre mort de l’arbre biliaire posant le diagnostic de cholangite sclérosante primitive. La ponction biopsie hépatique n’était pas réalisée. Un traitement par ursolvan à la dose de 25 mg/Kg/J permettait la quasi normalisation du bilan biologique hépatique avec PAL à 1,2 N et GGT à 8N en mai 2005.
Il s’agit d’un cas exceptionnel de septicémie à Vibrio cholerae non-01/non-0139 au retour d’Algérie révélant une cholangite sclérosante primitive. Ces souches de vibrions non-cholériques sont rarement isolées chez l’homme en France mais peuvent, comme chez notre patiente, être à l’origine de pathologies sévères. A la différence de Vibrio cholerae où la contamination interhumaine est la plus fréquente, l’homme se contamine exclusivement par la consommation ou la manipulation de produits de la mer, en particulier les coquillages, en France métropolitaine ou après un séjour à l’étranger. Ceci explique l’absence d’épidémie à Vibrio cholerae non-01/non-0139 qui se manifeste le plus souvent sous la forme d’une diarrhée aiguë fébrile rarement sanglante et rapidement résolutive, les infections plus sévères avec septicémies et choc septique parfois létal survenant chez le patient immunodéprimé. Toutes les causes d’immunodépression doivent être recherchées avec attention, en particulier les pathologies hématologiques malignes et le SIDA ou comme chez notre patiente, une hépatopathie chronique. La prévention de ces infections passe donc par une sensibilisation des médecins afin qu’ils informent leurs patients présentant une pathologie prédisposante, en particulier hépatique, du risque représenté par un contact ou la consommation des produits de la mer, en particulier les coquillages.

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Endoscopie

Complications après coagulation au plasma argon en endoscopie : Résultats d’une enquête rétrospective multicentrique.

2005

Arnaud Boruchowicz, Philippe Gower, Hugues Coevoet, Thierry Paupard, Arnaud Dewailly, François Guillemot, Michel Cassagnou, Anne-Bérangère Marks, Christophe Plane, Karine llinares, Claudine Gamblin, Jacky Charneau, Philippe Bulois, Damien Lucidarme, Bernard Filoche (Valenciennes, Dunkerque, Lens, Roubaix, Béthune, Boulogne, Lille, Lomme).

Endoscopie –  2005-06-15 – CO –

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L’électrogoagulation au plasma argon (APC) est utilisée en endoscopie pour le traitement des rectites radiques, des ectasies vasculaires antrales, des angiodysplasies, des ulcères hémorragiques en association avec les techniques d’injection, de l’obstruction des stents, des micropolypes multiples et le traitement des résidus tissulaires après mucosectomie. La complication principale, la perforation, est considérée comme peu fréquente dans la littérature avec 1 perforation observée au cours de 86 séances pour le traitement d’angiodysplasies dans un travail récemment publié (1).

Buts de l’étude : Evaluer, en pratique quotidienne, la fréquence, le traitement et le pronostic des complications perforatives observées après APC.

Méthodes : L’enquête, rétrospective, a été menée en demandant aux gastroentérologues des hôpitaux du Nord Pas de Calais de signaler si ils avaient eu des complications perforatives en utilisant depuis le début de leur expérience le plasma argon. Tous les gastroentérologues pratiquant l’endoscopie dans chaque centre avaient l’expérience de l’APC.

Résultats : Sept / huit centres ayant répondu ont rapporté au moins une complication. Quatre centres avaient réalisé un total d’environ 800 séances (60-300). L’APC avait été introduite dans ces centres entre 1999 (2), 2001 (1) et 2002 (1). Douze complications à type de perforation, d’hémorragie ou de pancréatite aiguë ont été signalées. Au moment de la rédaction du résumé 8 observations détaillées ont été rapportées. Il s’agissait de 6 cas de perforations pour angiodysplasies du colon droit, d’un cas de perforation pour lésion hémorragique colique droite au cours d’une maladie de Crohn et d’un cas de perforation après coagulation d’un polype hémorragique concernant 3 femmes et 5 hommes âgés de 55 à 85 ans. Aucun patient n’était préalablement traité par aspirine, antiinflammatoires ou anticoagulants. Sept patients avaient été préparés par PEG seul et un par PEG associé à un lavement de Normacol. Le diagnostic de perforation était posé de 9 à 60 h après l’examen. En cas d’angiodysplasie, 1 à 10 impacts étaient notés et un contact possible avec la muqueuse était signalé par tous les endoscopistes. La puissance de coagulation était de 40 à 80W et le débit d’argon de 0,6 à 1,2 l /mn. Dans tous les cas une intervention chirurgicale était réalisée (suture sous coelioscopie ou laparotomie, résection colique gauche, hémicolectomie droite). Les suites étaient favorables et la mortalité à J30 nulle.

Conclusions : La coagulation au plasma argon est une technique couramment utilisée en endoscopie par les gastroentérologues hospitaliers. Cette expérience rétrospective de plusieurs centres rappelle que des complications perforatives sont possibles en particulier au cours du traitement des angiodysplasies du colon droit. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer la prévalence des perforations par APC et leurs facteurs favorisants.
(1) Olmos et al, Gastrointestinal Endosc 2004, 60 : 881-6.

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Gastroenterologie

PURPURA RHUMATOÏDE DE L’ADULTE : DISCUSSION A L’OCCASION D’UN CAS D’ATTEINTE DIGESTIVE SEVERE

2005

M Marcato, R Combes, F Desrayaud, AM Bouscavel, H Mahammedi
Médecine interne à orientation hépato-gastro-entérologie, Hôpital Moulins-Yzeure

Gastroentérologie –  2005-08-26 – PW –

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Monsieur D, 82 ans, est hospitalisé en chirurgie viscérale pour douleurs abdominales avec sub-occlusion. Ses antécédents sont les suivants : adénome de prostate, tumeur bénigne du sein gauche, hyperuricémie, vascularite inclassée.
A son arrivée, outre le tableau abdominal, il existe un purpura vasculaire aux membres inférieurs, biologiquement un syndrome inflammatoire.
Une laparoscopie est décidée à J8 devant l’aggravation des signes abdominaux et les données du TDM faisant craindre une ischémie intestinale. Il existe un épanchement péritonéal clair, des épaississements segmentaires du jéjunum avec pétéchies en surface de la séreuse. L’endoscopie per opératoire montre des zones segmentaires congestives et purpuriques dans le jéjunum.
A J12 : nouvelle poussée de purpura jusqu’au sacrum, arrêt du transit. A J13 : rectorragies massives responsables d’un choc hémorragique avec collapsus nécessitant le transfert du patient en réanimation. La rectosigmoïdoscopie montre une suffusion hémorragique au niveau du rectosigmoïde. L’évolution sera marquée par plusieurs récidives hémorragiques, l’apparition d’un syndrome néphrotique. L’association de signes digestifs et rénaux au purpura vasculaire fait poser le diagnostic de purpura rhumatoïde, confirmé par les résultats des biopsies jéjunales. Depuis 1993, Mr D. présentait des poussées de purpura, des arthralgies fugaces et des épisodes d’atteinte rénale.
Le purpura rhumatoïde est une vascularite rare chez l’adulte. Nous discuterons les aspects cliniques, diagnostiques, l’évolution et les particularités qui le distinguent de la forme de l’enfant, l’apport de l’imagerie, de l’endoscopie et les bases du traitement actuellement non consensuel.

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Gastroenterologie

Dépistage des lésions des voies aérodigestives supérieures des malades hospitalisés pour sevrage d’alcool: résultats sur 5 ans.

2005

J.C. VALATS,V. GRANGER, F. PARRADO, G. BEL, M. RAMDANI,E. GUZMAN O. DUHAMEL
Centre hospitalier 34525 Béziers

Gastroentérologie –  2005-06-16 – CO –

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De l’année 1999 à 2003 inclue, 1250 malades ont été hospitalisés pour sevrage d’alcool dans le service. Tous ont eu un examen ORL systématique comportant toujours une naso-fibroscopie sans coloration. Toute lésion suspecte était biopsée et l’examen était complété par une laryngoscopie en suspension, ou un épluchage micro chirurgical si besoin. En cinq ans 153 lésions ont été diagnostiquées sur 151 des 1250 malades. 70% d’entre elles étaient des lésions des cordes vocales.
Nous avons observé 110 malades porteurs de leucoplasie ou dysplasie légére ou moyenne qui ont un risque de dégénérescence et 41 malades porteur de cancer classé T0 à T3. Au total 3,3% des malades hospitalisés pour sevrage d’alcool a un cancer des VADS et 8,8% une lésion précancéreuse et tous sont asymptomatiques.
Comparé au registre des tumeurs de l’Hérault le dépistage systématique de sujets dans une population ciblée permet de multiplier par 50 le diagnostique de cancers des VADS mais à un stade infraclinique et qui peuvent etre traitées sans séquelles.

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Gastroenterologie

Traitement endoscopique de l’endobrachyoesophage

2005

Pr jean Boyer ( Angers )

Gastroentérologie –  2005-08-29 – CF –

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L’objectif du traitement endoscopique de l’EBO est de prévenir l’apparition de l’adénocarcinome ; sachant que les IPP même à fortes doses en continu ou le traitement chirurgical anti reflux n’ont fait preuve à ce jour de leur efficacité dans la prévention de l’adénocarcinome, seules les méthodes basées sur l’éradication de l’EBO sont actuellement proposées en alternative à la surveillance endoscopique régulière ou à l’oesophagectomie.

Traitement endoscopique de l’endobachyoesophage non dysplasique.
Depuis une dizaine d’années, on sait que si l’on détruit ou résèque l’endobrachyoesophage l’on peut obtenir une repousse de muqueuse malpighienne en apparence normale à condition que l’on traite efficacement le reflux acide soit par des inhibiteurs de la pompe à protons soit par chirurgie anti reflux ; les premiers résultats chez l’homme portant sur des petites séries de patients ont soulevé dans le monde gastro-entérologique un immense enthousiasme ; actuellement on peut recenser dans la littérature plus de 50 publications regroupant prés de 900 patients ; globalement, toutes les méthodes thérapeutiques proposées permettent d’obtenir la régression complète de l’endobrachyoesophage et tout particulièrement de la métaplasie intestinale dans environ 50% des cas ( 40% à 100% selon les techniques utilisées ) ;les méthodes de destruction thermique les plus adaptées à ce type de traitement sont l’électrocoagulation à plasma argon et l’électrocoagulation bipolaire ou multipolaire; d’autres techniques récentes sont en cours d’évaluation : la radiofréquence et la cryothérapie. En France , la technique la plus diffusée est l’électrocoagulation argon du fait de sa simplicité d’utilisation , son coût et son innocuité. Le protocole thérapeutique habituellement préconisé consiste à coaguler la couche superficielle de la muqueuse composant l’EBO en partant de son pôle supérieur par segments de 2 à 3 cm de façon circonférentielle jusqu’à atteindre la jonction oesogastrique anatomique repérable endoscopiquement en vérifiant sur les biopsies la destruction complète de la métaplasie intestinale ; les séances thérapeutiques sont espacées de quelques semaines ( 4 à 6 semaines) en prenant soin de contrôler le mieux possible le reflux gastro oesophagien par les IPP à une posologie double , triple voire plus de la posologie standard ; certains proposent de vérifier le bon contrôle du reflux acide pendant la durée du traitement par une Phmétrie/24h ; le nombre de séances nécessaires varie en fonction de la longueur de l’endobrachyoesophage ; 4 à 6 séances sont habituellement nécessaires pour éradiquer un endobrachyoesophage de 4 à 5 cm de haut ; la tolérance est satisfaisante ; les séances sont effectuées en ambulatoire avec ou sans sédation ; 25% des patients présentent des douleurs passagères modérées durant 2 à 3 jours après les séances le plus souvent soulagées par les IPP ; Les complications sont rares limitées à quelques sténoses partielles régressives après dilatation endoscopique ; les perforations sont exceptionnelles et sont le plus souvent secondaires à des erreurs techniques ou lorsque l’on utilise des fortes puissances ( 90W ).
Après éradication de l’endobrachyoesophage , il est nécessaire de poursuivre le traitement par IPP à forte dose ( laquelle? )ou d’envisager un traitement chirurgical anti reflux pour éviter la récidive ; actuellement, le traitement idéal antireflux à visée préventive de la récidive n’est pas connu ; ce que l’on sait c’est que la récidive survient dans les mois qui suivent l’éradication de l’endobrachyoesophage dans 20 à 50% des cas ; ces récidives sont minimes, très limitées, dépassant rarement 1 cm de haut et plus souvent sous forme de languettes que d’un manchon circulaire et ceci quelle que soit la hauteur initiale de l’endobrachyoesophage.

Les résultats à long terme après éradication de l’endobrachyoesophage sont actuellement assez bien documentés. Au début de l’expérience des équipes , 3 cas d’adénocarcinomes sous épithéliaux de survenue précoce, ont été rapportés, ce qui a fait suspecté un rôle délétère des agressions thermiques sur les processus de cancérogenèse. Or depuis, dans les études ultérieures malgré un suivi dépassant un an , aucun autre cas n’a été publié ; dans notre expérience portant sur 50 patients éradiqués et suivis pendant plus de 5 ans aucun cas de DHG ou de cancer n’a été observé , résultat identique à celui publié récemment par Madisch A et coll chez 66 patients sur un suivi médian de 51 mois ; dans cette série les auteurs soulignent que selon les données épidémiologiques 2 à 3 cas d’adénocarcinome auraient du survenir. Malgré ces résultats, l’éradication de l’EBO à visée préventive du cancer n’est pas recommandé ; des études à plus long terme sont nécessaires ; la technique idéale d’éradication et le traitement préventif des récidives restent à définir ; en attendant , personnellement et de façon pragmatique , je propose cette méthode de prévention du cancer aux patients jeunes informés , motivés ayant un EBO avec dysplasie de bas grade.

Traitement endoscopique de la dysplasie de haut grade (DHG) et adénocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage
Classiquement, l’oesophagectomie prophylactique est conseillée lorsque est détectée une DHG sur EBO ; ceci est lié au fait que sur 40 à 50 % des pièces opératoires étaient retrouvées un adénocarcinome non détecté par l’endoscopie et les biopsies ; actuellement , le risque de laisser passer un adénocarcinome invasif après avoir réalisé le protocole biopsique actuellement recommandé est faible ; il est de 5 à 25% selon les études publiées ; le diagnostic est « récupérable » par les contrôles ultérieurs rapprochés ( trimestriels) préconisés ;
le diagnostic de DHG et/ou d’adénocarcinome sur EBO étant un diagnostic tardif dans l’histoire naturelle des EBO, la population de malades intéressée est une population dont l’âge est le plus souvent supérieur à 65 ans ; l’oesophagectomie est une intervention sur ce terrain à risque de morbidité et mortalité élevées respectivement de 40% et 5% pour des équipes chirurgicales expertes ; c’est pourquoi depuis ces 10 dernières années ont été proposées des alternatives notamment endoscopiques ;
les méthodes actuellement les plus évaluées sont , la résection par mucosectomie , l’électrocoagulation bipolaire ou par plasma argon, et la thérapie photodynamique.

)La résection par mucosectomie

Les études prospectives à ce jour publiées sont peu nombreuses et ne portent que sur un petit nombre de patients et un recul limité ; la plus importante est celle de Ell et al portant sur 64 cas ( 61 adénocarcinomes et 3 dysplasie de haut grade ); cent vingt résections muqueuses ont été réalisées en utilisant la technique de la ligature élastique ; une seule complication ( 1 hémorragie traitée endoscopiquement) a été observée ; les malades ont été séparés en 2 groupes : le premier groupe de 35 patients avait les critères les plus favorables : lésions de type I,IIa,IIb,IIc < 10mm limitées à la muqueuse et de moins de 20 mm de diamètre) et le deuxième groupe de 29 patients avait les risques les plus élevés d’envahissement ganglionnaire( lésions de plus de 20 mm, de type III, indifférenciées , avec infiltration de la sous muqueuse). Sur une période de suivi de 12 mois , une rémission complète a été observée chez 97% des patients du premier groupe et seulement chez 59% des patients du second groupe ; dans 14% des cas, une récidive a été constatée au niveau de la muqueuse de Barrett résiduelle laissée en place et surveillée.

3)La thérapie Photodynamique (PDT)

Les premiers essais d’éradication de l’endobrachyoesophage compliquée de dysplasie de haut grade et d’adénocarcinome par PDT ont été effectués par Overholt et al en 1993; ces premiers résultats encourageants ont justifié des études prospectives monocentriques et multicentriques ayant permis actuellement de traiter plus de 500 patients : les 2 photosensibilisants utilisés ont été le porfimère sodique( PhotofrinÒ) et l’ acide- 5-Aminolévulinique ( 5-ALA ) ; la principale étude publiée est celle de Overholt et al ; 100 patients ont été inclus dans cette étude prospective : 13 patients avaient un adénocarcinome superficiel ( T1 : 12 ;T2 : 1 ), 73 une DHG et 14 une dysplasie de bas grade. 1 à 3 séances de PDT par PhotofrinÒ étaient effectuées complétées si besoin par laser Nd-YAG sous couvert d’un traitement d’oméprazole. La durée moyenne du suivi a été de 19 mois ( 4-84 mois) ; 10 des 13 cancers ont été éradiqués et la dysplasie a pu être éliminée chez 78 patients ; une éradication complète de la muqueuse de Barrett a pu être obtenue chez 43 patients ; La PDT a été responsable d’une sténose dans 34% des cas ; Avec le 5-ALA, la profondeur de destruction tumorale est moindre ne dépassant pas 2 à 3mm ; Gossner et al, ont testé ce photosensibilisant sur des lésions de DHG et des adénocarcinomes superficiels sur endobrachyoesophage ; 32 patients ont été inclus : 10 avaient une DHG et 22 un adénocarcinome superficiel dont 7 avaient une épaisseur < à 2 mm mesurée par échoendoscopie ; la médiane de suivi a été de 9,9 mois ( 1-30 mois ) ; les 10 DHG ont été éradiquées ainsi que 17 cancers sur 22 ( 77% ) ; seules les tumeurs < à 2mm d’épaisseur ont pu être éradiquées ( 17 sur 17 ) ; aucune complication n’a été observée ; cette étude montre bien les limites du 5-ALA pour le traitement des adénocarcinomes superficiels sur muqueuse de Barrett , et son intérêt pour le traitement des dysplasies par rapport au Photofrin° du fait de sa tolérance et de son innocuité .

3)Traitements combinés

L’une ou l’autre méthode utilisée seule laissant en place un pourcentage non négligeable de muqueuse de Barrett expose à une récidive de la dysplasie sévère et/ou de l’adénocarcinome évaluée selon les études entre 10 et 33% dans les 2 ans de suivi ; conscients de ce risque , nous avons opté depuis 1996 pour une stratégie plus radicale ayant pour objectifs non seulement l’éradication des foyers de dysplasie de haut grade et/ou d’adénocarcinome mais aussi de la totalité de l’EBO ; cette stratégie a été conduite sur une série consécutive de 29 patients traités entre 1995 et 2001 ; le traitement a consisté entre 1996 et 1999 en une destruction de l’EBO par APC ( selon un protocole personnel ) sous couvert d’un traitement antisecrétoire par Oméprazole entre 40 et 60mg/j suivi d’un traitement du RGO par Oméprazole 40 mg/j ou chirurgie anti reflux ; ce traitement a été appliqué en cas d’EBO en DHG sans adénocarcinome décelable ; à partir de 1999, nous avons traité les patients porteurs d’un EBO avec DHG et/ou adénocarcinome intra muqueux et sous muqueux ( T1a et T1b ) par mucosectomie(s) puis APC jusqu’à éradication complète de l’EBO, après contre indication chirurgicale ; le bilan d’extension comprenait outre l’examen endoscopique avec biopsies multiples étagées , une échoendoscopie avec minisonde de 20 MHz ; en cas de survenue au cours du suivi d’une récidive néoplasique invasive ou d’un échec avec survenue d’un cancer invasif une radiothérapie externe a été effectuée ( 3 patients) ; aucune complication n’est survenue; la hauteur de l’endobrachyoesophage allait de 2 cm à 15 cm ; nous avons obtenu l’éradication complète des lésions de DHG et/ou adénocarcinome et de l’endobrachyoesophage chez 26 des 29 patients traités ; 5 patients sont décédés dont 1 seul de son cancer après 3 ans de suivi ; 24 patients ont plus de 3 ans de suivi ( extrêmes 42 mois à 96 mois ) ; 2 récidives adénocarcinomateuses l'une cardiale l'autre sur ilôt d'EBO sont survenues après 96 et 66 mois de suivi.
Les traitements endoscopiques de la DHG et/ou de l’adénocarcinome sur EBO ont actuellement une place dans la stratégie thérapeutique ; elle repose initialement sur un bilan rigoureux comportant une étude histologique précise basée sur un protocole endoscopique et biopsique intensifié , une étude de l’extension pariétale par échoendoscopie avec une minisonde de 20 à 30 MHz ;
En cas de DHG seule ou associée à un adénocarcinome intra muqueux focalisé , le traitement reposera avant tout sur la résection ( mucosectomie) la plus extensive possible; le traitement à notre sens doit être complété par une destruction complète de l’endobrachyoesophage résiduel par APC ou PDT ; en cas de cancer envahissant la muscularis mucosae (T1b) , une intervention chirurgicale carcinologique doit être proposée de première intention ; si celle ci est contre indiquée , un traitement curateur pourra être effectué comportant la résection première du cancer par mucosectomie couplée à une radiothérapie externe( ± chimiothérapie ) et une destruction complète par APC/PDT de l’endobrachyoesophage résiduel ; après traitement endoscopique, une surveillance trimestrielle doit être effectuée la première année d’évolution, puis tous les 6 mois ; un excellent contrôle du reflux est très probablement utile pour prévenir les récidives à long terme de l’endobrachyoesophage( et de la dysplasie?).

Pour en savoir plus :

Van Laethem JL . Eradication of barrett’s mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression : immediate and mid term results. GUT 1998 ;43 : 747-51
Sharma P. Durability of new squamous epithelium after endoscopic reversal of barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 1999 ; 50 :159-64
Kahaleh M. long-term follow-up and factors predictive recurrence in Barrett's esophagus treated by argon plasma coagulation and acid suppression Endoscopy 2002;34: 950-5
Basu KK. Efficacy and one year follow up of argon plasma coagulation therapy for ablation of barrett’s oesophagus : factors determining persistance and recurrence of barrett’s epithelium. GUT 2002 ; 51 : 776-80
Madisch A. Long-term follow-up after complete ablation of Barrett's esophagus with argon plasma coagulation . World J Gastroenterol 2005; 11: 1182-6
Gossner L. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in barrett’s esophagus by means of 5-Aminolevulinic acid. Gastroenterology. 1998 ; 114 : 448-54
Overholt BF. Photodynamic therapy for barrett’s esophagus: follow up in 100 patients Gastrointest Endosc. 1999 ;49 : 1-7
Ell C. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in barrett’s esophagus. Gastroenterology;2000 ; 118 : 670-7
May A. Local endoscopic therapy for intraepithelial high-grade neoplasia and early adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: acute phase and intermediate results of a new treatment approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1085-91
Peters FP. Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 61: 506-14

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Hepatologie

LESIONS VASCULAIRES SEVERES DU FOIE APRES TRAITEMENT PAR OXALIPLATINE , 5 FLUOROURACILE ET ACIDE FOLINIQUE.

2005

R Arotçarena (1), V Calès(2), M Malet(3), P Berthélemy(1), S Doumet (4), Anne Courillon-Mallet (5) , A Pariente(1). Service d’HGE (1), d’anatomopathologie (2), d’oncologie (3). CH Pau; (4) Service d’ HGE, CH Villeneuve-St Georges.

Hépatologie –  2005-06-22 – CO –

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INTRODUCTION
L’oxaliplatine est devenue une drogue majeure dans le traitement des métastases hépatiques de cancer colorectal, et son efficacité en situation adjuvante a été récemment démontrée. Sa toxicité hépatique potentielle est méconnue (1).
MATERIEL ET METHODES
De 1999 à 2005, nous avons observé 5 cas d’hépatotoxicité imputable au traitement par 5FU, acide folinique et oxaliplatine.
Cas n°1 : Un homme de 73 ans était traité par une chimiothérapie selon le protocole FolFox 6 en 3ème ligne de chimiothérapie pour des métastases hépatiques métachrones d’un adénocarcinome bien différencié de la charnière rectosigmoïdienne de fin décembre 1998 à octobre 1999. En cours de traitement on notait une augmentation modérée des transaminases de la gamma GT et des phosphatases alcalines alors que dans le même temps l’ACE baissait de 140 à 68 ng/ml et que les métastases hépatiques diminuaient de taille. Le malade était finalement traité par hépatectomie droite en novembre 1999. L’ analyse histologique du foie non tumoral mettait en évidence des lésions d’hyperplasie nodulaire régénérative. Les suites étaient troublées par un ictère et une ascite difficile à traiter.
Cas n°2 : Une femme de 54 ans était traitée de fin avril à octobre 2003 par une association de 5FU et Ac. Folinique par voie centrale et d’oxaliplatine par voie intra artérielle hépatique pour des métastases hépatiques diffuses d’un adénocarcinome lieberkühnien bien différencié du sigmoïde. L’évolution était marquée par une baisse de l’ACE de 383 à 9.9 ng/ml avec une très nette régression des métastases hépatiques alors que persistaient des anomalies importantes des tests hépatiques et même une aggravation progressive de la cytolyse. En septembre 2003 apparaissait une ascite et la coelioscopie ne montrait pas de carcinose péritonéale. Elle montrait par contre un aspect « vineux » diffus du foie. La malade décédait en octobre 2003 d’un syndrome hépatorénal et l’analyse d’un prélèvement à l’aiguille fait en post-mortem immédiat montrait une dilatation sinusoïdale majeure avec des zones centrolobulaires déshabitées.
Cas n°3: Une femme de 54 ans était opérée en octobre 2000 pour un adénocarcinome sigmoïdien avec métastases hépatiques synchrones, puis recevait 12 cures de FUFOL chronomodulé, avec une réponse objective, suivies d’ une embolisation portale droite, et en juin 2001 d’ une hépatectomie droite avec thermoablation d’ une lésion du segment 2, et pose d’ un cathéter intraartériel hépatique par lequel on donnait 8 cures d’ oxaliplatine (100 mg/m2) associé à un LV5FU2 systémique. En Février 2004, varices oesophagiennes hémorragiques; cholestase anictérique sans insuffisance hépatique, foie diffusément hétérogène, pas d’ autre cause d’ hépatopathie. Stable depuis sous propranolol, sans récidive tumorale.
Cas n°4 :Un homme de 68 ans était traité par une chimiothérapie selon le protocole FolFox6 de juillet 2003 à janvier 2004 pour une carcinose péritonéale, 30 mois après l’exérèse d’un adénocarcinome du sigmoïde perforé. Il n’y avait pas de métastases hépatiques. Le traitement entraînait la normalisation de l’ACE (de 220 à 3.8 ng/ml) mais on observait une augmentation progressive des phosphatases alcalines et de la gamma GT sans apparition de métastase hépatique. L’analyse d’une biopsie du foie faite en 02/2004 montrait une péliose avec collapsus des travées hépatocytaires; les anomalies biologiques hépatiques s’ amélioraient ensuite lentement.
Cas N° 5: Un malade de 72 ans était opéré en Août 2004 d’un adénocarcinome lieberkühnien moyennement différencié pT4N2M1 du côlon droit , occlusif, par hémicolectomie droite. Il existait des métasatases hépatiques et pulmonaires synchrones ainsi qu’un envahissement péritonéal. Il recevait ensuite 12 cures de chimiothérapie par FolFox6 simplifié. Alors qu’ il existait une réponse morphologique et une diminution de l’ ACE de 15 à 10 ng/mL, la cholestase anictérique se réaggravait et persistait 2 mois après l’ arrêt du traitement. La biopsie montrait une dilatation sinusoidale et une fibrose périsinusoidale.

Dans ces 5 cas il n’existait pas d’autre cause de lésion vasculaire du foie. Dans les cas 2 et 3 l’administration intra artérielle hépatique de l’oxaliplatine a probablement joué un rôle dans la gravité de l’expression clinique.

CONCLUSION
La chimiothérapie associant 5FU, Ac Folinique et Oxaliplatine pourrait être responsable de lésions vasculaires du foie cliniquement significatives. Une surveillance des tests hépatiques est nécessaire notamment en cas de traitement adjuvant.

1. Rubbia-Brandt L. Ann Oncology 2004 ;15 :460-6.

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Endoscopie

Ponction pancréatique sous échoendoscopie : résultats et utilité dans la vraie vie

2005

B Denis (1); M Fabre (2); J Bottlaender (1); I Kleinclaus (3); P Straub (3);
(1) Médecine A, Hôpital Pasteur, Colmar; (2) Anatomie et Cytologie Pathologiques, Chu de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre; (3) Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Pasteur, Colmar;

Endoscopie –  2005-06-23 – CO –

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Les performances et l’utilité de la ponction pancréatique sous échoendoscopie (PPEE) n’ont été évaluées que par de rares centres experts et/ou qui incluent des patients dans des essais thérapeutiques néo-adjuvants.
But : évaluer les performances et l’utilité de la PPEE en pratique courante.
Patients et Méthodes
Etude rétrospective monocentrique de 106 PPEE réalisées chez 57 H et 49 F entre janvier 2002 et septembre 2004. 47 cas d’interprétation difficile par le pathologiste (P1) étaient relus par un pathologiste expert (P2). Le diagnostic final était obtenu par chirurgie (n = 30), biopsie percutanée (n = 8) ou suivi moyen de 14 mois pour les lésions bénignes (n = 28). Le diagnostic cyto/histologique de la PPEE n’était pas équivoque dans 40 cas.
Résultats
51 PPEE étaient réalisées en ambulatoire. Une complication était notée (douleurs abdominales résolutives). Les PPEE concernaient 68 tumeurs solides (TS)(dont 44 adénocarcinomes, 8 tumeurs endocrines et 12 noyaux de pancréatite) et 38 tumeurs kystiques (TK)(dont 6 TIPMP, 19 cystadénomes séreux et 4 mucineux, 2 tumeurs endocrines et 4 pseudo kystes) de 5 à 70 mm de diamètre (moyenne 32 mm). La PPEE ne ramenait pas de matériel analysable dans 7 % des TS, un matériel pauvre dans 29 % et satisfaisant dans 63 % des cas. Les performances de la PPEE (diag = diagnostic cyto/histologique précis correct) indiquées en % dans le tableau évaluent le couple échoendoscopiste + P1 +/- P2 +/- biochimie. La relecture par P2 de 39 TS donnait 11 diagnostics supplémentaires de malignité et 29 diagnostics histologiques corrects avec impact thérapeutique dans 5 cas. La PPEE avait un impact thérapeutique dans 47 % des TS, conduisant 8 fois à une chirurgie, évitant 7 fois une chirurgie et guidant 17 fois une chimiothérapie. La PPEE ne ramenait pas de liquide dans 5 % des TK ou trop peu pour l’analyse cytologique (16 %) ou biochimique (21 %). Les performances de la PPEE pour le diagnostic de TK chirurgicale (mucineuse ou endocrine) sont en % dans le tableau. Les modalités inadéquates de ponction et de préparation du prélèvement ne permettaient un diagnostic cyto/histologique précis que pour 31 % des TK. La PPEE avait un impact thérapeutique dans 40 % des TK, conduisant une fois à une chirurgie et évitant 14 fois une chirurgie.
Sens Spé VPP VPN Diag
Diagnostic de malignité de TS P1 (n=60) 72 92 97 50 38
P2 (n=32) 89 100 100 71 85
PPEE (n=68) 84 100 100 71 71
Diagnostic de TK chirurgicale P1+P2 (n=32) 64 100 100 80 31
Bioch (n=30) 11 100 100 95 67
PPEE (n=38) 58 100 100 95 66
Conclusion
Dans la vraie vie, la PPEE est une technique endoscopique facile et sûre, réalisable en ambulatoire. Toute la difficulté réside dans l’analyse cyto-pathologique, mais l’envoi par courrier des cas difficiles à un pathologiste expert permet d’améliorer significativement les performances diagnostiques. A cette condition la PPEE a un impact thérapeutique en pratique quotidienne près d’une fois sur deux pour les TS et les TK. Toutes les structures qui pratiquent de l’échoendoscopie devraient être équipées pour pouvoir réaliser une ponction si nécessaire au cours d’une seule procédure.