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Gastroenterologie

Dépistage des lésions des voies aérodigestives supérieures des malades hospitalisés pour sevrage d’alcool: résultats sur 5 ans.

2005

J.C. VALATS,V. GRANGER, F. PARRADO, G. BEL, M. RAMDANI,E. GUZMAN O. DUHAMEL
Centre hospitalier 34525 Béziers

Gastroentérologie –  2005-06-16 – CO –

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De l’année 1999 à 2003 inclue, 1250 malades ont été hospitalisés pour sevrage d’alcool dans le service. Tous ont eu un examen ORL systématique comportant toujours une naso-fibroscopie sans coloration. Toute lésion suspecte était biopsée et l’examen était complété par une laryngoscopie en suspension, ou un épluchage micro chirurgical si besoin. En cinq ans 153 lésions ont été diagnostiquées sur 151 des 1250 malades. 70% d’entre elles étaient des lésions des cordes vocales.
Nous avons observé 110 malades porteurs de leucoplasie ou dysplasie légére ou moyenne qui ont un risque de dégénérescence et 41 malades porteur de cancer classé T0 à T3. Au total 3,3% des malades hospitalisés pour sevrage d’alcool a un cancer des VADS et 8,8% une lésion précancéreuse et tous sont asymptomatiques.
Comparé au registre des tumeurs de l’Hérault le dépistage systématique de sujets dans une population ciblée permet de multiplier par 50 le diagnostique de cancers des VADS mais à un stade infraclinique et qui peuvent etre traitées sans séquelles.

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Gastroenterologie

Traitement endoscopique de l’endobrachyoesophage

2005

Pr jean Boyer ( Angers )

Gastroentérologie –  2005-08-29 – CF –

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L’objectif du traitement endoscopique de l’EBO est de prévenir l’apparition de l’adénocarcinome ; sachant que les IPP même à fortes doses en continu ou le traitement chirurgical anti reflux n’ont fait preuve à ce jour de leur efficacité dans la prévention de l’adénocarcinome, seules les méthodes basées sur l’éradication de l’EBO sont actuellement proposées en alternative à la surveillance endoscopique régulière ou à l’oesophagectomie.

Traitement endoscopique de l’endobachyoesophage non dysplasique.
Depuis une dizaine d’années, on sait que si l’on détruit ou résèque l’endobrachyoesophage l’on peut obtenir une repousse de muqueuse malpighienne en apparence normale à condition que l’on traite efficacement le reflux acide soit par des inhibiteurs de la pompe à protons soit par chirurgie anti reflux ; les premiers résultats chez l’homme portant sur des petites séries de patients ont soulevé dans le monde gastro-entérologique un immense enthousiasme ; actuellement on peut recenser dans la littérature plus de 50 publications regroupant prés de 900 patients ; globalement, toutes les méthodes thérapeutiques proposées permettent d’obtenir la régression complète de l’endobrachyoesophage et tout particulièrement de la métaplasie intestinale dans environ 50% des cas ( 40% à 100% selon les techniques utilisées ) ;les méthodes de destruction thermique les plus adaptées à ce type de traitement sont l’électrocoagulation à plasma argon et l’électrocoagulation bipolaire ou multipolaire; d’autres techniques récentes sont en cours d’évaluation : la radiofréquence et la cryothérapie. En France , la technique la plus diffusée est l’électrocoagulation argon du fait de sa simplicité d’utilisation , son coût et son innocuité. Le protocole thérapeutique habituellement préconisé consiste à coaguler la couche superficielle de la muqueuse composant l’EBO en partant de son pôle supérieur par segments de 2 à 3 cm de façon circonférentielle jusqu’à atteindre la jonction oesogastrique anatomique repérable endoscopiquement en vérifiant sur les biopsies la destruction complète de la métaplasie intestinale ; les séances thérapeutiques sont espacées de quelques semaines ( 4 à 6 semaines) en prenant soin de contrôler le mieux possible le reflux gastro oesophagien par les IPP à une posologie double , triple voire plus de la posologie standard ; certains proposent de vérifier le bon contrôle du reflux acide pendant la durée du traitement par une Phmétrie/24h ; le nombre de séances nécessaires varie en fonction de la longueur de l’endobrachyoesophage ; 4 à 6 séances sont habituellement nécessaires pour éradiquer un endobrachyoesophage de 4 à 5 cm de haut ; la tolérance est satisfaisante ; les séances sont effectuées en ambulatoire avec ou sans sédation ; 25% des patients présentent des douleurs passagères modérées durant 2 à 3 jours après les séances le plus souvent soulagées par les IPP ; Les complications sont rares limitées à quelques sténoses partielles régressives après dilatation endoscopique ; les perforations sont exceptionnelles et sont le plus souvent secondaires à des erreurs techniques ou lorsque l’on utilise des fortes puissances ( 90W ).
Après éradication de l’endobrachyoesophage , il est nécessaire de poursuivre le traitement par IPP à forte dose ( laquelle? )ou d’envisager un traitement chirurgical anti reflux pour éviter la récidive ; actuellement, le traitement idéal antireflux à visée préventive de la récidive n’est pas connu ; ce que l’on sait c’est que la récidive survient dans les mois qui suivent l’éradication de l’endobrachyoesophage dans 20 à 50% des cas ; ces récidives sont minimes, très limitées, dépassant rarement 1 cm de haut et plus souvent sous forme de languettes que d’un manchon circulaire et ceci quelle que soit la hauteur initiale de l’endobrachyoesophage.

Les résultats à long terme après éradication de l’endobrachyoesophage sont actuellement assez bien documentés. Au début de l’expérience des équipes , 3 cas d’adénocarcinomes sous épithéliaux de survenue précoce, ont été rapportés, ce qui a fait suspecté un rôle délétère des agressions thermiques sur les processus de cancérogenèse. Or depuis, dans les études ultérieures malgré un suivi dépassant un an , aucun autre cas n’a été publié ; dans notre expérience portant sur 50 patients éradiqués et suivis pendant plus de 5 ans aucun cas de DHG ou de cancer n’a été observé , résultat identique à celui publié récemment par Madisch A et coll chez 66 patients sur un suivi médian de 51 mois ; dans cette série les auteurs soulignent que selon les données épidémiologiques 2 à 3 cas d’adénocarcinome auraient du survenir. Malgré ces résultats, l’éradication de l’EBO à visée préventive du cancer n’est pas recommandé ; des études à plus long terme sont nécessaires ; la technique idéale d’éradication et le traitement préventif des récidives restent à définir ; en attendant , personnellement et de façon pragmatique , je propose cette méthode de prévention du cancer aux patients jeunes informés , motivés ayant un EBO avec dysplasie de bas grade.

Traitement endoscopique de la dysplasie de haut grade (DHG) et adénocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage
Classiquement, l’oesophagectomie prophylactique est conseillée lorsque est détectée une DHG sur EBO ; ceci est lié au fait que sur 40 à 50 % des pièces opératoires étaient retrouvées un adénocarcinome non détecté par l’endoscopie et les biopsies ; actuellement , le risque de laisser passer un adénocarcinome invasif après avoir réalisé le protocole biopsique actuellement recommandé est faible ; il est de 5 à 25% selon les études publiées ; le diagnostic est « récupérable » par les contrôles ultérieurs rapprochés ( trimestriels) préconisés ;
le diagnostic de DHG et/ou d’adénocarcinome sur EBO étant un diagnostic tardif dans l’histoire naturelle des EBO, la population de malades intéressée est une population dont l’âge est le plus souvent supérieur à 65 ans ; l’oesophagectomie est une intervention sur ce terrain à risque de morbidité et mortalité élevées respectivement de 40% et 5% pour des équipes chirurgicales expertes ; c’est pourquoi depuis ces 10 dernières années ont été proposées des alternatives notamment endoscopiques ;
les méthodes actuellement les plus évaluées sont , la résection par mucosectomie , l’électrocoagulation bipolaire ou par plasma argon, et la thérapie photodynamique.

)La résection par mucosectomie

Les études prospectives à ce jour publiées sont peu nombreuses et ne portent que sur un petit nombre de patients et un recul limité ; la plus importante est celle de Ell et al portant sur 64 cas ( 61 adénocarcinomes et 3 dysplasie de haut grade ); cent vingt résections muqueuses ont été réalisées en utilisant la technique de la ligature élastique ; une seule complication ( 1 hémorragie traitée endoscopiquement) a été observée ; les malades ont été séparés en 2 groupes : le premier groupe de 35 patients avait les critères les plus favorables : lésions de type I,IIa,IIb,IIc < 10mm limitées à la muqueuse et de moins de 20 mm de diamètre) et le deuxième groupe de 29 patients avait les risques les plus élevés d’envahissement ganglionnaire( lésions de plus de 20 mm, de type III, indifférenciées , avec infiltration de la sous muqueuse). Sur une période de suivi de 12 mois , une rémission complète a été observée chez 97% des patients du premier groupe et seulement chez 59% des patients du second groupe ; dans 14% des cas, une récidive a été constatée au niveau de la muqueuse de Barrett résiduelle laissée en place et surveillée.

3)La thérapie Photodynamique (PDT)

Les premiers essais d’éradication de l’endobrachyoesophage compliquée de dysplasie de haut grade et d’adénocarcinome par PDT ont été effectués par Overholt et al en 1993; ces premiers résultats encourageants ont justifié des études prospectives monocentriques et multicentriques ayant permis actuellement de traiter plus de 500 patients : les 2 photosensibilisants utilisés ont été le porfimère sodique( PhotofrinÒ) et l’ acide- 5-Aminolévulinique ( 5-ALA ) ; la principale étude publiée est celle de Overholt et al ; 100 patients ont été inclus dans cette étude prospective : 13 patients avaient un adénocarcinome superficiel ( T1 : 12 ;T2 : 1 ), 73 une DHG et 14 une dysplasie de bas grade. 1 à 3 séances de PDT par PhotofrinÒ étaient effectuées complétées si besoin par laser Nd-YAG sous couvert d’un traitement d’oméprazole. La durée moyenne du suivi a été de 19 mois ( 4-84 mois) ; 10 des 13 cancers ont été éradiqués et la dysplasie a pu être éliminée chez 78 patients ; une éradication complète de la muqueuse de Barrett a pu être obtenue chez 43 patients ; La PDT a été responsable d’une sténose dans 34% des cas ; Avec le 5-ALA, la profondeur de destruction tumorale est moindre ne dépassant pas 2 à 3mm ; Gossner et al, ont testé ce photosensibilisant sur des lésions de DHG et des adénocarcinomes superficiels sur endobrachyoesophage ; 32 patients ont été inclus : 10 avaient une DHG et 22 un adénocarcinome superficiel dont 7 avaient une épaisseur < à 2 mm mesurée par échoendoscopie ; la médiane de suivi a été de 9,9 mois ( 1-30 mois ) ; les 10 DHG ont été éradiquées ainsi que 17 cancers sur 22 ( 77% ) ; seules les tumeurs < à 2mm d’épaisseur ont pu être éradiquées ( 17 sur 17 ) ; aucune complication n’a été observée ; cette étude montre bien les limites du 5-ALA pour le traitement des adénocarcinomes superficiels sur muqueuse de Barrett , et son intérêt pour le traitement des dysplasies par rapport au Photofrin° du fait de sa tolérance et de son innocuité .

3)Traitements combinés

L’une ou l’autre méthode utilisée seule laissant en place un pourcentage non négligeable de muqueuse de Barrett expose à une récidive de la dysplasie sévère et/ou de l’adénocarcinome évaluée selon les études entre 10 et 33% dans les 2 ans de suivi ; conscients de ce risque , nous avons opté depuis 1996 pour une stratégie plus radicale ayant pour objectifs non seulement l’éradication des foyers de dysplasie de haut grade et/ou d’adénocarcinome mais aussi de la totalité de l’EBO ; cette stratégie a été conduite sur une série consécutive de 29 patients traités entre 1995 et 2001 ; le traitement a consisté entre 1996 et 1999 en une destruction de l’EBO par APC ( selon un protocole personnel ) sous couvert d’un traitement antisecrétoire par Oméprazole entre 40 et 60mg/j suivi d’un traitement du RGO par Oméprazole 40 mg/j ou chirurgie anti reflux ; ce traitement a été appliqué en cas d’EBO en DHG sans adénocarcinome décelable ; à partir de 1999, nous avons traité les patients porteurs d’un EBO avec DHG et/ou adénocarcinome intra muqueux et sous muqueux ( T1a et T1b ) par mucosectomie(s) puis APC jusqu’à éradication complète de l’EBO, après contre indication chirurgicale ; le bilan d’extension comprenait outre l’examen endoscopique avec biopsies multiples étagées , une échoendoscopie avec minisonde de 20 MHz ; en cas de survenue au cours du suivi d’une récidive néoplasique invasive ou d’un échec avec survenue d’un cancer invasif une radiothérapie externe a été effectuée ( 3 patients) ; aucune complication n’est survenue; la hauteur de l’endobrachyoesophage allait de 2 cm à 15 cm ; nous avons obtenu l’éradication complète des lésions de DHG et/ou adénocarcinome et de l’endobrachyoesophage chez 26 des 29 patients traités ; 5 patients sont décédés dont 1 seul de son cancer après 3 ans de suivi ; 24 patients ont plus de 3 ans de suivi ( extrêmes 42 mois à 96 mois ) ; 2 récidives adénocarcinomateuses l'une cardiale l'autre sur ilôt d'EBO sont survenues après 96 et 66 mois de suivi.
Les traitements endoscopiques de la DHG et/ou de l’adénocarcinome sur EBO ont actuellement une place dans la stratégie thérapeutique ; elle repose initialement sur un bilan rigoureux comportant une étude histologique précise basée sur un protocole endoscopique et biopsique intensifié , une étude de l’extension pariétale par échoendoscopie avec une minisonde de 20 à 30 MHz ;
En cas de DHG seule ou associée à un adénocarcinome intra muqueux focalisé , le traitement reposera avant tout sur la résection ( mucosectomie) la plus extensive possible; le traitement à notre sens doit être complété par une destruction complète de l’endobrachyoesophage résiduel par APC ou PDT ; en cas de cancer envahissant la muscularis mucosae (T1b) , une intervention chirurgicale carcinologique doit être proposée de première intention ; si celle ci est contre indiquée , un traitement curateur pourra être effectué comportant la résection première du cancer par mucosectomie couplée à une radiothérapie externe( ± chimiothérapie ) et une destruction complète par APC/PDT de l’endobrachyoesophage résiduel ; après traitement endoscopique, une surveillance trimestrielle doit être effectuée la première année d’évolution, puis tous les 6 mois ; un excellent contrôle du reflux est très probablement utile pour prévenir les récidives à long terme de l’endobrachyoesophage( et de la dysplasie?).

Pour en savoir plus :

Van Laethem JL . Eradication of barrett’s mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression : immediate and mid term results. GUT 1998 ;43 : 747-51
Sharma P. Durability of new squamous epithelium after endoscopic reversal of barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 1999 ; 50 :159-64
Kahaleh M. long-term follow-up and factors predictive recurrence in Barrett's esophagus treated by argon plasma coagulation and acid suppression Endoscopy 2002;34: 950-5
Basu KK. Efficacy and one year follow up of argon plasma coagulation therapy for ablation of barrett’s oesophagus : factors determining persistance and recurrence of barrett’s epithelium. GUT 2002 ; 51 : 776-80
Madisch A. Long-term follow-up after complete ablation of Barrett's esophagus with argon plasma coagulation . World J Gastroenterol 2005; 11: 1182-6
Gossner L. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in barrett’s esophagus by means of 5-Aminolevulinic acid. Gastroenterology. 1998 ; 114 : 448-54
Overholt BF. Photodynamic therapy for barrett’s esophagus: follow up in 100 patients Gastrointest Endosc. 1999 ;49 : 1-7
Ell C. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in barrett’s esophagus. Gastroenterology;2000 ; 118 : 670-7
May A. Local endoscopic therapy for intraepithelial high-grade neoplasia and early adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: acute phase and intermediate results of a new treatment approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1085-91
Peters FP. Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 61: 506-14

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Hepatologie

LESIONS VASCULAIRES SEVERES DU FOIE APRES TRAITEMENT PAR OXALIPLATINE , 5 FLUOROURACILE ET ACIDE FOLINIQUE.

2005

R Arotçarena (1), V Calès(2), M Malet(3), P Berthélemy(1), S Doumet (4), Anne Courillon-Mallet (5) , A Pariente(1). Service d’HGE (1), d’anatomopathologie (2), d’oncologie (3). CH Pau; (4) Service d’ HGE, CH Villeneuve-St Georges.

Hépatologie –  2005-06-22 – CO –

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INTRODUCTION
L’oxaliplatine est devenue une drogue majeure dans le traitement des métastases hépatiques de cancer colorectal, et son efficacité en situation adjuvante a été récemment démontrée. Sa toxicité hépatique potentielle est méconnue (1).
MATERIEL ET METHODES
De 1999 à 2005, nous avons observé 5 cas d’hépatotoxicité imputable au traitement par 5FU, acide folinique et oxaliplatine.
Cas n°1 : Un homme de 73 ans était traité par une chimiothérapie selon le protocole FolFox 6 en 3ème ligne de chimiothérapie pour des métastases hépatiques métachrones d’un adénocarcinome bien différencié de la charnière rectosigmoïdienne de fin décembre 1998 à octobre 1999. En cours de traitement on notait une augmentation modérée des transaminases de la gamma GT et des phosphatases alcalines alors que dans le même temps l’ACE baissait de 140 à 68 ng/ml et que les métastases hépatiques diminuaient de taille. Le malade était finalement traité par hépatectomie droite en novembre 1999. L’ analyse histologique du foie non tumoral mettait en évidence des lésions d’hyperplasie nodulaire régénérative. Les suites étaient troublées par un ictère et une ascite difficile à traiter.
Cas n°2 : Une femme de 54 ans était traitée de fin avril à octobre 2003 par une association de 5FU et Ac. Folinique par voie centrale et d’oxaliplatine par voie intra artérielle hépatique pour des métastases hépatiques diffuses d’un adénocarcinome lieberkühnien bien différencié du sigmoïde. L’évolution était marquée par une baisse de l’ACE de 383 à 9.9 ng/ml avec une très nette régression des métastases hépatiques alors que persistaient des anomalies importantes des tests hépatiques et même une aggravation progressive de la cytolyse. En septembre 2003 apparaissait une ascite et la coelioscopie ne montrait pas de carcinose péritonéale. Elle montrait par contre un aspect « vineux » diffus du foie. La malade décédait en octobre 2003 d’un syndrome hépatorénal et l’analyse d’un prélèvement à l’aiguille fait en post-mortem immédiat montrait une dilatation sinusoïdale majeure avec des zones centrolobulaires déshabitées.
Cas n°3: Une femme de 54 ans était opérée en octobre 2000 pour un adénocarcinome sigmoïdien avec métastases hépatiques synchrones, puis recevait 12 cures de FUFOL chronomodulé, avec une réponse objective, suivies d’ une embolisation portale droite, et en juin 2001 d’ une hépatectomie droite avec thermoablation d’ une lésion du segment 2, et pose d’ un cathéter intraartériel hépatique par lequel on donnait 8 cures d’ oxaliplatine (100 mg/m2) associé à un LV5FU2 systémique. En Février 2004, varices oesophagiennes hémorragiques; cholestase anictérique sans insuffisance hépatique, foie diffusément hétérogène, pas d’ autre cause d’ hépatopathie. Stable depuis sous propranolol, sans récidive tumorale.
Cas n°4 :Un homme de 68 ans était traité par une chimiothérapie selon le protocole FolFox6 de juillet 2003 à janvier 2004 pour une carcinose péritonéale, 30 mois après l’exérèse d’un adénocarcinome du sigmoïde perforé. Il n’y avait pas de métastases hépatiques. Le traitement entraînait la normalisation de l’ACE (de 220 à 3.8 ng/ml) mais on observait une augmentation progressive des phosphatases alcalines et de la gamma GT sans apparition de métastase hépatique. L’analyse d’une biopsie du foie faite en 02/2004 montrait une péliose avec collapsus des travées hépatocytaires; les anomalies biologiques hépatiques s’ amélioraient ensuite lentement.
Cas N° 5: Un malade de 72 ans était opéré en Août 2004 d’un adénocarcinome lieberkühnien moyennement différencié pT4N2M1 du côlon droit , occlusif, par hémicolectomie droite. Il existait des métasatases hépatiques et pulmonaires synchrones ainsi qu’un envahissement péritonéal. Il recevait ensuite 12 cures de chimiothérapie par FolFox6 simplifié. Alors qu’ il existait une réponse morphologique et une diminution de l’ ACE de 15 à 10 ng/mL, la cholestase anictérique se réaggravait et persistait 2 mois après l’ arrêt du traitement. La biopsie montrait une dilatation sinusoidale et une fibrose périsinusoidale.

Dans ces 5 cas il n’existait pas d’autre cause de lésion vasculaire du foie. Dans les cas 2 et 3 l’administration intra artérielle hépatique de l’oxaliplatine a probablement joué un rôle dans la gravité de l’expression clinique.

CONCLUSION
La chimiothérapie associant 5FU, Ac Folinique et Oxaliplatine pourrait être responsable de lésions vasculaires du foie cliniquement significatives. Une surveillance des tests hépatiques est nécessaire notamment en cas de traitement adjuvant.

1. Rubbia-Brandt L. Ann Oncology 2004 ;15 :460-6.

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Endoscopie

Ponction pancréatique sous échoendoscopie : résultats et utilité dans la vraie vie

2005

B Denis (1); M Fabre (2); J Bottlaender (1); I Kleinclaus (3); P Straub (3);
(1) Médecine A, Hôpital Pasteur, Colmar; (2) Anatomie et Cytologie Pathologiques, Chu de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre; (3) Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Pasteur, Colmar;

Endoscopie –  2005-06-23 – CO –

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Les performances et l’utilité de la ponction pancréatique sous échoendoscopie (PPEE) n’ont été évaluées que par de rares centres experts et/ou qui incluent des patients dans des essais thérapeutiques néo-adjuvants.
But : évaluer les performances et l’utilité de la PPEE en pratique courante.
Patients et Méthodes
Etude rétrospective monocentrique de 106 PPEE réalisées chez 57 H et 49 F entre janvier 2002 et septembre 2004. 47 cas d’interprétation difficile par le pathologiste (P1) étaient relus par un pathologiste expert (P2). Le diagnostic final était obtenu par chirurgie (n = 30), biopsie percutanée (n = 8) ou suivi moyen de 14 mois pour les lésions bénignes (n = 28). Le diagnostic cyto/histologique de la PPEE n’était pas équivoque dans 40 cas.
Résultats
51 PPEE étaient réalisées en ambulatoire. Une complication était notée (douleurs abdominales résolutives). Les PPEE concernaient 68 tumeurs solides (TS)(dont 44 adénocarcinomes, 8 tumeurs endocrines et 12 noyaux de pancréatite) et 38 tumeurs kystiques (TK)(dont 6 TIPMP, 19 cystadénomes séreux et 4 mucineux, 2 tumeurs endocrines et 4 pseudo kystes) de 5 à 70 mm de diamètre (moyenne 32 mm). La PPEE ne ramenait pas de matériel analysable dans 7 % des TS, un matériel pauvre dans 29 % et satisfaisant dans 63 % des cas. Les performances de la PPEE (diag = diagnostic cyto/histologique précis correct) indiquées en % dans le tableau évaluent le couple échoendoscopiste + P1 +/- P2 +/- biochimie. La relecture par P2 de 39 TS donnait 11 diagnostics supplémentaires de malignité et 29 diagnostics histologiques corrects avec impact thérapeutique dans 5 cas. La PPEE avait un impact thérapeutique dans 47 % des TS, conduisant 8 fois à une chirurgie, évitant 7 fois une chirurgie et guidant 17 fois une chimiothérapie. La PPEE ne ramenait pas de liquide dans 5 % des TK ou trop peu pour l’analyse cytologique (16 %) ou biochimique (21 %). Les performances de la PPEE pour le diagnostic de TK chirurgicale (mucineuse ou endocrine) sont en % dans le tableau. Les modalités inadéquates de ponction et de préparation du prélèvement ne permettaient un diagnostic cyto/histologique précis que pour 31 % des TK. La PPEE avait un impact thérapeutique dans 40 % des TK, conduisant une fois à une chirurgie et évitant 14 fois une chirurgie.
Sens Spé VPP VPN Diag
Diagnostic de malignité de TS P1 (n=60) 72 92 97 50 38
P2 (n=32) 89 100 100 71 85
PPEE (n=68) 84 100 100 71 71
Diagnostic de TK chirurgicale P1+P2 (n=32) 64 100 100 80 31
Bioch (n=30) 11 100 100 95 67
PPEE (n=38) 58 100 100 95 66
Conclusion
Dans la vraie vie, la PPEE est une technique endoscopique facile et sûre, réalisable en ambulatoire. Toute la difficulté réside dans l’analyse cyto-pathologique, mais l’envoi par courrier des cas difficiles à un pathologiste expert permet d’améliorer significativement les performances diagnostiques. A cette condition la PPEE a un impact thérapeutique en pratique quotidienne près d’une fois sur deux pour les TS et les TK. Toutes les structures qui pratiquent de l’échoendoscopie devraient être équipées pour pouvoir réaliser une ponction si nécessaire au cours d’une seule procédure.

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Endoscopie

Evaluation de la qualité des soins en endoscopie : audit de 400 CPRE

2005

Bernard Denis, André Peter
Service de Médecine A – Hôpitaux civils de COLMAR (Haut-Rhin)

Endoscopie –  2005-06-23 – COS –

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La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a les caractéristiques requises pour relever d’un programme d’amélioration de la qualité : c’est un examen complexe, à risque et coûteux qui mobilise des ressources importantes. L’American Society for Gastrointestinal Endoscopy recommande l’adoption d’une démarche d’amélioration de la qualité avec enregistrement systématique d’un certain nombre d’indicateurs. Le but de ce travail était d’évaluer la qualité des CPRE réalisées dans notre unité d’endoscopie dans le but de l’améliorer.
Patients et méthodes : Audit prospectif de 400 CPRE consécutives réalisées par deux opérateurs entre le 1/7/2002 et le 15/3/2005. 45 critères de processus et de résultats étaient colligés pour chaque examen. Les complications étaient recensées sur un registre morbi-mortalité.
Résultats : les CPRE concernaient 239 femmes et 161 hommes d’âge moyen de 69 ans (extrêmes 21-99 ans). 27,5 % d’entre eux provenaient d’un autre établissement. 28,3 % avaient un score ASA 3. Les 2 opérateurs se partagaient respectivement 55,5 % et 40,5 % des examens et 4 % étaient réalisés à 4 mains.
143 CPRE (35,8 %) étaient précédées d’une échoendoscopie (EE) réalisée dans 133 cas (93 %) au cours de la même anesthésie (65 fois pour pathologie lithiasique, 48 fois pour pathologie tumorale). Au cours de la même période, 454 EE bilio-pancréatiques étaient réalisées dont 217 (47,8 %) en salle de radiologie pour permettre la réalisation, si nécessaire, d’une CPRE immédiatement après l’EE au cours de la même anesthésie générale. Les résultats de ces EE préalables permettaient d’éviter la réalisation d’une CPRE dans 84 cas (38,7 %).
L’indication de la CPRE était diagnostique dans 36 cas (9 %), thérapeutique dans 182 cas (45,5 %) et mixte dans 182 cas (45,5 %). Les principales indications étaient : lithiase biliaire (n = 263 soit 65,8 %), pathologie tumorale (n = 108 soit 27 %) , pathologie inflammatoire (n = 25) et complications post-opératoires (n = 5). Il s’agissait d’un premier examen sur papille « vierge » dans 82,8 % des cas et d’une deuxième tentative après échec préalable dans 3 % des cas (la moitié avec opérateur différent). Dans 57 cas (14,3 %), la papille était le siège d’une sphinctérotomie préalable. La papille était en situation anatomique normale dans 335 cas (83,8 %), juxta-diverticulaire dans 54 cas (13,5 %) et intra-diverticulaire dans 15 cas (3,8 %). Deux CPRE ont été réalisées dans un contexte de gastrectomie avec anastomose selon Polya et 7 avec un drain transcystique en place. En intention de traiter, les taux de succès étaient respectivement de 91,5 % pour la cholangiographie, 95,7 % pour la Wirsungographie, 89,1 % pour la sphinctérotomie, 88,6 % pour l’extraction de calculs et 76,1 % pour la pose de prothèse biliaire. Une infundibulotomie était nécessaire dans 31 cas (7,8 %). Elle permettait d’accéder aux voies biliaires dans 87,1 % des cas (71 % au cours de la même séance et 16,1 % lors d’une deuxième tentative ultérieure). Le taux de succès de la cholangiographie variait significativement selon les conditions anatomiques et l’indication : anatomie normale (93 %), papille juxta-diverticulaire (94,3 %), papille intra-diverticulaire (53,3 %), gastrectomie selon Polya (50 %) ; drain d’Escat en place (100 %) ; pathologie lithiasique (94,7 %) et pathologie tumorale (86,8 %) (p < 0,01). En pathologie lithiasique, la vacuité de la voie biliaire principale n’était pas obtenue dans 30 cas (11,4 %) : 14 échecs de cholangiographie, 3 échecs de sphinctérotomie et 13 échecs d’extraction des calculs. Une lithotritie mécanique était nécessaire dans 46 cas (17,5 %). En pathologie tumorale, 21 échecs de drainage des voies biliaires étaient comptabilisés (23,9 %) : 14 échecs de cholangiographie dont 2 dus à une sténose digestive empêchant d’accéder à la papille, 2 échecs de sphinctérotomie et 5 échecs de pose de prothèse. Les taux de succès n’étaient pas significativement différents entre les 2 opérateurs, sauf pour la cholangiographie dans un contexte tumoral (p < 0,01). Dans 16 cas d’échec de cholangiographie, le changement d’opérateur débouchait 3 fois sur 4 sur un succès.
18 complications (4,5 %) étaient colligées dans notre registre : 3 pancréatites aiguës dont 1 sévère, 3 angiocholites, 3 abcès hépatiques, 1 cholécystite aiguë précoce, 1 perforation de sinus piriforme, 1 hémorragie et 4 complications cardio-respiratoires dont 1 décès par arrêt cardio-circulatoire. Il n’y avait pas de différence selon l’opérateur, l’indication et selon qu’il y ait eu ou non infundibulotomie. L’analyse des coûts des matériels utilisés est en cours.
Conclusion : cet audit nous a permis de nous évaluer et de modifier certaines de nos pratiques pour améliorer la qualité de nos CPRE : travail à 4 mains, recours à une deuxième tentative en cas d’échec. Nos résultats, reflets de la vraie vie, sont comparables à ceux publiés dans la littérature.

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Hepatologie

LES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ATTEINTS D’UNE HEPATITE CHRONIQUE C DIFFERENT SELON LEUR LIEU DE PRISE EN CHARGE : HOPITAL GENERAL, CHU OU HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGUE LIBERAL.

2005

M. CHOUSTERMAN (Créteil), T. FONTANGES (Bourgoin-Jallieu), D. OUZAN (Saint-Laurent du Var), L. CATTAN (Paris), C. GARRET (Levallois-Perret), JP LANG (Erstein), P. MELIN (Saint-Dizier), P. MARCELLIN (Clichy), M. ROTILY (Bagneux), P. CACOUB (Paris) et le groupe d’étude CHEOBS.

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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L’étude CHEOBS est une étude observationnelle, prospective et multicentrique française, élaborée pour analyser les facteurs qui conditionnent l’observance au traitement combiné Peginterféron alfa-2b et ribavirine chez les patients porteurs d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC).
Objectif : Analyser, selon le lieu de prise en charge, les caractéristiques à l’inclusion des patients porteurs d’une infection chronique par le VHC qui commencent un traitement anti-VHC.
Méthodes et patients : 1945 patients porteurs d’une infection chronique VHC ont été inclus de façon prospective dans l’étude CHEOBS de janvier 2003 à décembre 2004. Parmi eux, 960 (49%) étaient traités dans un CHU, 623 (32%) dans un hôpital général (CHG) et 362 (19%) chez un hépato-gastro-entérologue libéral (HGE).
Résultats : Les patients traités dans un CHU et chez un HGE n’étaient pas différents pour les caractéristiques socio-démographiques, les troubles psychiatriques, la toxicomanie et la substitution, les caractéristiques virologiques (génotype, charge virale, score METAVIR) et les scores de qualité de vie (SF36). Le temps moyen du lieu de traitement au domicile était de 27 min, 49 min et 28 min respectivement, pour les CHG, les CHU et les HGE. Les patients traités dans un CHG, comparés à ceux suivis dans un CHU ou chez un HGE, étaient plus jeunes (44 vs 47 vs 48 ans ; p < 0,001), plus fréquemment au chômage (21% vs 12 % vs 11% ; p < 0,001) et dans une situation socio-économique défavorisée (22% vs 12% vs 12% ; p<0,001). Ils avaient plus fréquemment des antécédents de dépression (30% vs 23% vs 20% ; p<0,001) ou de tentative de suicide (10% vs 5% vs 5% ; p < 0,001) et souffraient plus souvent de troubles psychiatriques concomitants (32% vs 19% vs 15% ; p<0,001). Ils présentaient plus souvent une toxicomanie ancienne (48% vs 37% vs 40% ; p < 0,001) ou actuelle (7% vs 2% vs 1% ; p < 0,001) et avaient été plus fréquemment contaminés par voie intraveineuse (52% vs 37% vs 39% ; p < 0,001). Les patients usagers de drogue traités dans les CHG étaient plus souvent substitués par de la méthadone (14% vs 7% vs 4% ; p = 0,001) ou de la buprénorphine haut dosage (23% vs 14% vs 14% ; p = 0,005). Dans les CHG, les patients étaient traités plus fréquemment sans biopsie hépatique ou Fibrotest* préalable (20% vs 11% vs 10% ; p< 0,001). Selon le lieu de traitement, le score moyen METAVIR n’était pas différent pour la fibrose mais différait pour l’activité (CHG 1,7  0,7, CHU 1,6  0,8, HGE 1,6  0,7, p < 0,001). Le pourcentage de patients ayant un score de fibrose F3-F4 était moins important dans les CHG (31% vs 35% vs 41% ; p < 0,001).
Conclusion : Les caractéristiques patients ayant une hépatite chronique C et démarrant un traitement dans un CHU ou chez un HGE libéral en France sont semblables. En revanche, les patients traités dans les CHG constituent une population plus difficile à traiter du fait d’une situation socio-économique plus défavorisée, des troubles psychiatriques associés plus fréquents, et d’une proportion importante de patients toxicomanes actifs ou en substitution.

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Hepatologie

CO-INFECTION VIRALE B ET C A PARTIR DE LA FILE ACTIVE DE 2223 PATIENTS VIH+ D’UN CISIH NON UNIVERSITAIRE

2005

J. DENIS 1, 2 ; A. DEVIDAS 3,4 ; P. CHARDON 4 ; L. RICHIER 4 ; I. TURPAULT 4 ; M. ROUFFINEAU 4; S. HERBERT 2 ; I. ROSA5 ; L. BETTAN6 ; PY. REDELSPERGER7 ; JM. CAYLA 8 ; Y. LEMERCIER9 ; CISIH Sud Est Francilien ; VHC 91-77.
1 Service d’hépato-gastroentérologie, 2 Réseau VHC 91-77, 3 Service d’hématologie,
4 CISIH du Sud-Est Francilien – Centre Hospitalier Sud Francilien – 91000 EVRY,
5 service d’hépato-gastroentérologie – CHI – 94010 CRETEIL, 6 Service d’hépato-gastroentérologie – CH 94190 VILLENEUVE ST GEORGES, 7 Service d’hépato-gastroentérologie – CH 77011 MELUN, 8 Service de gastro-entérologie – CH 77305 FONTAINEBLEAU, 9 service d’hépato-gastroentérologie – CH 91160 LONGJUMEAU

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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Le CISIH du Sud-Est-Francilien regroupe les activités liées aux infections VIH des départements de l’Essonne, d’une partie de la Seine-et-Marne et du Val-de-Marne, autour des 13 hôpitaux non universitaires de cette région. La file active 2003 était de 2223 patients HIV+ (H = 53%) dont 369 vus pour la première fois en 2003. Les patients étaient d’origine européenne dans 49% des cas, africaine dans 40% et maghrébine dans 7%. La contamination VIH était d’origine hétérosexuelle dans 60% des cas, toxicomaniaque dans 16% (autre = 24%).
416 patient (18,7%) était VHC+, 1641 VHC – (statut inconnu : 166 = 7,5%). Les patients VHC+ étaient plus souvent des hommes (70%), la contamination le plus souvent d’origine toxicomaniaque. 352 des patients (84,6%) ont eu une PCR VHC, positive chez 306 patients (87%). L’absence de sérologie chez 64 patients était liée à de facteurs médicaux dans 56% des cas, liée au patient dans 44% des cas. 160 PBH (38,5%) ont été effectuées, 256 non réalisées pour des facteurs liés au médecin (49%), au patient (45%) ou au VHC (6%). 47% des PBH étaient au stade F0 ou F1, 41% au stade F2 ou F3, 12% à F4. Un traitement a été institué chez 78 patients (19%), par IFN (n=14), IFN + Riba (n=10), Peg IFN (n=3), Peg IFN + Riba (n=51). Sur les 54 patients ayant terminé leur traitement 16 (30 %) ont eu une réponse virale prolongée.
Une recherche d’Ag HBs a été effectuée chez 1812 patients, positive chez 131 (7%). Chez les 131 Ag HBs+, 56 recherches de virémie (43%) ont été effectuées dont 57% étaient positives. 87 (66%) des patients Ag HBs+ avaient eu un traitement ARV, comportant systématiquement du 3TC dans 78% des cas, du Ténofovir dans 12 % et l’association des 2 dans 10 %.
38 patients VIH+ étaient VHC+ et Ag HBs+.
Conclusion : cette cohorte de 2223 patients VIH+ exclusivement pris en charge dans des hôpitaux non universitaires est caractérisée par une forte proportion de patients d’origine étrangère. Le prévalence des co-infections B et C, les modalités d’exploitation et de prise en charge ne diffèrent pas significativement de celles relevées dans l’enquête APPIT 2002 (71% de CHU). L’implication des CHG dans la prise en charge des infections à VIH, VHC et VHB doit être reconnue et prise en compte.

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Hepatologie

PROPOSITIONS POUR L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE DES PATIENTS TRAITES PAR INTERFERON POUR HEPATITE C PARTAGE D’UNE EXPERIENCE AU SEIN D’UN SERVICE HOSPITALIER, A L’AIDE D’UN OUTIL D’EVALUATION SIMPLE.

2005

N.RAIFFÉ – C.RIOU – B. NALET
Service de Gastro-entérologie – Centre Hospitalier- 26200 Montélimar.

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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Le traitement de l’hépatite C par interféron provoque des effets secondaires importants parmi lesquels un syndrome dépressif.
La manifestation de ces troubles (anxio-dépressifs / maniaques) peut parfois requérir l’interruption du traitement, suite à une plainte spontanée du patient ou au repérage d’un risque important pour l’économie psychique du sujet (souffrance morale, conséquences sur les relations familiales, risque suicidaire).

Objectif : Le but de ce travail est de proposer un exemple de prise en charge psychologique pour une meilleure appréhension des effets secondaires sur l’humeur liés à l’interféron.

Matériel : Les outils utilisés pour ce travail sont d’une part l’entretien semi directif, d’autre part l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery & Asberg. C’est un outil rapide qui évoque en 10 items les éléments principaux de l’état dépressif, permettant d’obtenir un score indicateur du niveau de sévérité (dépression > 18).
Sur 25 patients évalués : 18 sont actuellement traité (5 sur 24 semaines, 11 sur 48 semaines, 2 en traitement suspensif), 3 sont en attente et 4 ne seront pas traités.

Méthodes : Il s’agit d’évaluer très régulièrement les patients traités, afin de prévenir les modifications de l’humeur puis de proposer des réponses précoces.
Un calendrier des consultations (hépatologue, infirmière référente, psychologue) est mis en place, en fonction de la durée du traitement. Les entretiens d’évaluation de l’humeur débutent avant le traitement et se poursuivent toutes les 8 semaines pendant la durée du traitement ainsi que les 6 mois qui suivent.
L’ensemble des données recueillies au cours de l’entretien clinique, ainsi que les scores obtenus à l’évaluation, vont permettre d’objectiver les variations de l’humeur chez un patient et de réajuster ou vérifier l’effet du traitement en fonction de l’évolution de ces scores :
Lorsque le score est faible (inférieur à 14), le calendrier préalable est respecté. Un contact téléphonique est maintenu pour une plus grande vigilance.
Lorsque le score est intermédiaire (entre 14 et 18- dépression sub-syndromique), le patient est invité à se manifester entre deux rendez-vous programmés, si lui ou un membre de son entourage perçoit une altération de l’humeur dans l’intervalle.
Le médecin est informé de cet état et évalue la pertinence d’un traitement antidépresseur / anxiolytique.
Lorsque le score est élevé (supérieur à 18 il convient selon les auteurs d’évoquer un état de dépression), le médecin est interpellé afin d’évaluer la pertinence d’un traitement antidépresseur / anxiolytique.
Par ailleurs, des entretiens de soutien psychologique sont programmés tous les 8 jours (avec évaluations systématiques) jusqu’à récupération d’un score inférieur à 18.

Résultats préliminaires : Parmi les 18 patients traités, 9 ont nécessité une modification importante du calendrier préalable, ainsi que des prescriptions :
Anxiolytique : 4 – Antidépresseur : 5 – Antidépresseur et anxiolytique: 3
A ce jour, le score moyen de l’ensemble des évaluations a progressivement diminué au cours des 5 premières consultations.
Conclusion :
Un accompagnement psychologique du patient traité par interféron ainsi que le repérage et la réponse précoce aux troubles de l’humeur, permettent de :
– Minimiser l’inconfort psychologique provoqué
– Réduire les interruptions de traitement liées à des épisodes dépressifs majeurs.

L. Castéra, F. Zigante, A. Bastie, C. Buffet, D. Dhumeaux, P. Hardy –Incidence of Interferon Alfa-Induced Depression in Patients With Chronic Hepatitis C ; Hepatology, 2002; .35: 978-979.

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Vie Professionnelle

Recherche d’informations médicales via Internet par les patients consultants en hépatogastroenterologie : enquête nationale transversale un jour donné dans les hôpitaux généraux

2005

Stéphane Nahon (1), Pierre Lahmek (1), Bruno Lesgourgues (1), Jacques Denis (2), Nicolas Delas (1), Bernard Nalet (3), et le groupe de l’Association des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (ANGH).

Vie Professionnelle –  2005-05-24 – COS –

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Le développement d’informations médicales sur l’Internet et la facilité d’y accéder s’est considérablement amélioré ces dernières années, qu’il s’agisse de sites médicaux ou de forums de discussion (1). Le but de cette d’étude a été d’évaluer la recherche d’informations médicales via Internet par les patients consultants en hépatogastroenterologie selon leur pathologie et leurs caractéristiques socio-démographiques. Méthode : Du 20 au 24 septembre 2004, 89 hépatogastroentérologues de 44 hôpitaux généraux français ont participé à l’étude. Au cours de l’une de leurs consultations, chacun de leur patient a reçu un auto-questionnaire anonyme recueillant : 1) leurs caractéristiques socio-démographiques (niveau d’étude, profession), 2) la nature de leur pathologie (type, chronicité, évolutivité, traitement, hospitalisation), 3) les modalités de consultation de sites médicaux via Internet et 4) leur opinion concernant ces sites. Résultats : les données exploitables de 561 patients (288 femmes et 273 hommes, âgés en moyenne de 51,5±14,5 ans) ont été analysées sur un total de 615 consultants. 271 (48%) avaient un ordinateur, 219 (39%) un accès à Internet (dont 111 se connectaient fréquemment) et 106 (19%) avaient consulté un site médical. Les informations trouvées sur Internet étaient jugées : 1) complémentaires à la consultation du médecin (n=65, 61%), 2) compréhensibles (n=52, 49%), 3) rassurantes (n=33, 31%), 4) inquiétantes (n=33, 31%) et 5) utiles au dialogue avec son médecin (n=36, 34%). En analyse multivariée combinant l’ensemble des paramètres étudiés, la consultation de sites médicaux était significativement associée à (odds ratio ; IC 95%) : un niveau d’étude élevé (baccalauréat ou plus) (4; 2,5-6,5) ; un âge <= 40 ans (2 ; 1,3-3,4) et une maladie chronique potentiellement évolutive (2 ; 1,2-3,5).
Conclusion : Parmi les patients vus par les hépatogastroentérologues des hôpitaux généraux, la consultation de sites médicaux sur Internet est rare (19% des patients) mais semble utile à la plupart d’entre eux. Elle est significativement associée à : 1) un niveau d’étude élevé, 2) un âge jeune et 3) une maladie chronique potentiellement évolutive.

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Gastroenterologie

DYSTROPHIE KYSTIQUE DE LA PAROI DUODENALE ASSOCIEE A UNE PANCREATITE CHRONIQUE : ASPECTS CLINIQUES , DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DE 23 CAS.

2005

Vincent Jouannaud (1), Pierre Coutarel (1), Hervé Tossou (2), Jacques Butel (3), René-Louis Vitte (4), Françoise Skizani (5), Martine Blasquez (6), Hervé Hagege (7), Christian Bories (2), Philippe Rocher (3), Djamel Belloula (1), Jean Paul Latrive (8), Jean Jacques Meurisse (9), Claude Eugene (4), Marie-Pierre Dellion (1), Jean François Cadranel* (1), Alex Pariente* (11), Association Nationale des hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux généraux (ANGH).
Services d’Hépato-Gastroentérologie des centres hospitaliers généraux de : 1) Creil, 2) Beauvais, 3) Abbeville 4) Poissy, 5) St Denis, 6) Bry Sur Marne, 7) Créteil (Chic), 8) Compiègne, 9) Lourdes, 11) Pau 10) Service de Gastroentérologie de l’hôpital Beaujon, Clichy *Coordonnateurs de l’étude

Gastroentérologie –  2005-08-25 – CO –

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Objectif – Le but de cette étude multicentrique rétrospective menée au sein de l’Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (ANGH) était de colliger les observations de dystrophie kystique de la paroi duodénale sur pancréas aberrant chez des patients ayant eu une pancréatite chronique (PC) d’origine alcoolique, en mettant l’accent sur l’évolution clinique après traitement.
Patients et méthodes – Les données provenant des dossiers de 23 patients suivis de janvier 1990 à Juillet 2004 dans dix services d’hépatogastroentérologie de centres hospitaliers généraux, ont été colligées. Les caractéristiques cliniques, biologiques, endoscopiques et d’imagerie d’une part et les modalités thérapeutiques d’autre part sont rapportées. Le suivi après traitement médical, endoscopique et chirurgical est exprimé en médiane [extrêmes].
Résultats – Vingt-trois patients (20 hommes) âgés de 45 ans [30-66], ayant une consommation excessive chronique d’alcool, et une pancréatite chronique connue (n=14) ou diagnostiquée de façon concomitante (n=9) ont été étudiés. La présentation clinique était dominée par les douleurs abdominales (n=22) et l’amaigrissement (n=16). Dix patients ont eu une échographie abdominale, 22 un examen tomodensitométrique abdominal, 18 une fibroscopie digestive haute, et 22 une écho-endoscopie. L’examen complémentaire le plus performant a été l’écho-endoscopie, ayant permit le diagnostic de dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale chez 19 des 23 patients. Vingt patients ont été sevrés (87%). Le traitement médical et/ou endoscopique a été efficace dans 5 cas sur 16 (31%), dont 1/7 pour l’octréotide (14% d’efficacité à long terme, 3 échecs immédiats (43%)) et 0/2 pour la fenestration endoscopique (échecs retardés). Quatre patients (17%) ont été mis en rémission par un traitement symptomatique comprenant le sevrage éthylique. Quatorze patients (61%) ont été opérés, parmi lesquels 78% ont eu une DPC, permettant une rémission des symptômes dans 100% des cas. Aucun décès n’a été constaté après DPC, mais 4 patients (36%) ont eu une insuffisance pancréatique endocrine ou exocrine. Le suivi a été de 56 mois [2-78] chez les patients qui n’ont pas été opérés (9/23) et de 47 mois [12-108] chez ceux qui ont été opérés (14/23). La DPC a permis la disparition des manifestations cliniques à long terme dans tous les cas.
Conclusion –La dystrophie kystique de la paroi duodénale compliquant la pancréatite chronique d’origine alcoolique en est parfois révélatrice ; le diagnostic est fait au mieux par l’échoendoscopie. Le traitement par DPC est le plus efficace et a été nécessaire chez 11 patients.
Etude multicentrique ANGH