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Gastroenterologie

DECOUVERTE DE TUMEURS COLO-RECTALES PAR LE TEP-SCAN LORS DU BILAN D’EXTENSION DE TUMEURS EXTRA-DIGESTIVES

2006

Thierry Lons (1), Isabelle Monnet (2), Laurence Jabot (2), Gaëlle Pileire (1), Camille Barrault (1), Isabelle Rosa (1), Emmanuelle Malaurie (3), Lydia Brugel (4), Michel Martin (3), André Coste (4), Bruno Housset (2), Michel Chousterman (1) et Hervé Hagège (1)
Services d’hépato-gastroentérologie (1), de pneumologie (2), d’oncologie médicale (3) et d’ORL (4)
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Gastroentérologie –  2006-07-29 – CO –

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Le scanner avec émission de positons (TEP-Scan) identifie des foyers d’hypermétabolisme du glucose. Une hyperfixation au niveau recto-colique peut révéler un polype ou un cancer. Le but de ce travail est d’évaluer les résultats de la coloscopie pratiquée devant une hyperfixation recto-colique lors d’un TEP-Scan réalisé pour le bilan d’extension d’une tumeur extra-digestive.
Malades et méthodes : De juillet 2005 à juin 2006, 14 patients ayant une fixation recto-colique au TEP-Scan ont été explorés par coloscopie. Il s’agissait de 6 femmes et 8 hommes âgés de 61 ± 13 ans. Dix patients avaient une tumeur broncho-pulmonaire: 5 adénocarcinomes, 2 cancers épidermoïdes et 3 tumeurs d’histologie non précisée. Trois patients avaient un cancer épidermoïde ORL et une patiente avait un adénocarcinome du sein. La tumeur extra-digestive fixait le traceur dans 11 cas sur 14 et la fixation au niveau recto-colique était diffuse dans 3 cas ou localisée dans 11 cas dont un cas avec 2 foyers distincts d’hyperfixation.
Résultats : La coloscopie totale était normale dans 2 cas et a mis en évidence une tumeur recto-colique dans 12 cas. La tumeur correspondait bien au foyer d’hyperfixation dans 11 cas et dans un cas il a été découvert fortuitement à distance du foyer de fixation un polype hyperplasique de 3 mm. Quatre patients avaient un volumineux polype dont l’exérèse a été effectuée lors de la coloscopie par polypectomie à l’anse (1 cas) ou mucosectomie (3 cas). Pour 3 de ces patients le traitement endoscopique a été considéré comme suffisant : polyadénome tubulo-villeux avec cancer in situ dans un cas et dysplasie moyenne ou sévère dans les 2 autres cas. Dans le 4ème cas, un adénocarcinome avec infiltration au-delà de la musculaire muqueuse sur la pièce de mucosectomie nécessitait une intervention chirurgicale. Sept patients avaient une tumeur inextirpable par voie endoscopique correspondant histologiquement à un adénocarcinome infiltrant. Dans 4 de ces cas une intervention chirurgicale à visée curative a été réalisée. Dans les 3 autres cas, l’évolution de la tumeur extra-digestive ne permettait pas d’envisager une exérèse chirurgicale de la tumeur recto-colique. Le patient ayant 2 foyers de fixation au TEP-Scan avait 2 adénocarcinomes l’un au niveau du sigmoïde, l’autre au niveau du caecum et la tumeur pulmonaire correspond en fait à une métastase d’origine colique.
Conclusion : L’utilisation croissante du TEP-Scan dans les années à venir conduira à la découverte plus fréquente de foyers d’hypermétabolisme au niveau recto-colique qui feront discuter la réalisation d’une coloscopie. Nos résultats suggèrent qu’un foyer précis d’hyperfixation au niveau recto-colique doit faire réaliser une coloscopie qui permet dans la majorité des cas le diagnostic d’une tumeur en général volumineuse, mais le plus souvent curable par exérèse endoscopique ou chirurgie.

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Gastroenterologie

HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES COMMUNAUTAIRES : RÉSULTATS DE L’ÉTUDE DE L’ANGH SUR PLUS DE 3 000 PATIENTS

2006

Hervé Hagège (1); Jean Paul Latrive (2); Bernard Nalet (3); Isabelle Rosa (1); Bruno Bour (4); Roger Faroux (5); Phlippe Gower (6); Jean Pierre Arpurt (7); Jacques Denis (8); Jean Henrion (9); Alex Pariente (10) et le Groupe Hémorragies Digestives Hautes de l’ANGH
(1) CHI de Créteil; (2) CH de Compiègne; (3) CH de Montélimar; (4) CH du Mans; (5) CH de La-Roche-Sur-Yon; (6) CH de Valenciennes; (7) CH d’Avignon; (8) CH d’Évry; (9) CH de Jolimont; (10) CH de Pau.

Gastroentérologie –  2006-07-29 – CO –

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Les résultats seront communiqués au congrès.

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Hepatologie

FACTEURS ASSOCIES A LA FAIBLE PREVALENCE DE L’INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE CHEZ LES MALADES CIRRHOTIQUES AMBULATOIRES.

2006

Jean-François Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Christophe Bessaguet et al.
Club Francophone pour l ’Etude de l ’Hypertension Portale,-Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux de France

Hépatologie –  2006-07-29 – CO –

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Les ponctions d’ascite thérapeutique (PA) sont réalisées en ambulatoire ou lors d’hospitalisation traditionnelle. Plusieurs études ont montré que l’infection du liquide d’ascite (ILA) était très rare chez les malades ambulatoires bénéficiant d’une PA. Il est probable que ceci soit lié en partie à des caractéristiques différentes des patients ambulatoires et hospitalisés. Ce point n’a fait l’objet d’aucune étude.
BUT DE L’ETUDE
a) Comparer la prévalence de l’ILA chez les malades ambulatoires et les malades hospitalisés et b) étudier les facteurs associés à une prévalence plus faible de l’ILA chez les malades ambulatoires.
METHODES
1041 patients issus de 70 centres ont eu une PA, réalisée dans 355 cas en ambulatoire et dans 686 cas en hospitalisation classique, de janvier à mai 2004. Les paramètres suivants ont été comparés entre les patients ambulatoires et les patients hospitalisés: prévalence de l’ILA, âge, sexe, cause de la cirrhose (alcoolique versus non alcoolique), symptômes, score et stade de Child-Pugh, complications de la cirrhose, traitement antibiotique, plaquettes, bilirubine totale, créatininémie, taux de protides dans l’ascite.
Résultats
Une ILA était notée chez 91 patients. La prévalence de l’ILA était de 5,5 % dans la population totale, de 9 % chez les patients hospitalisés, de 1,3 % chez les patients ambulatoires (p < 0,00001). La prévalence de l’ILA était de 2,4 % chez les patients ambulatoires symptomatiques et de 0,57 % chez les patients ambulatoires asymptomatiques (p<0,004).
Les malades traités par PA ambulatoire différaient des malades ayant eu une PA en hospitalisation traditionnelle par: un âge plus élevé (61, 1 ± 11,1 ans vs 59,4 ± 11,7 ans ; p = 0,028), la cause de la cirrhose, moins fréquemment alcoolique (83,7 % vs 88,2 %) p<0,001, un score de Child-Pugh moins élevé (score moyen 8,9 vs 10,1 ; p < 0,001) et plus fréquemment un stade B qu’un stade C (63,7 % vs 38 % ; p < 0,001). Chez les malades ambulatoires, le taux de plaquettes était plus élevé (161 Giga/L ± 93 vs 143 Giga/L ± 89 ; p = 0,003), la concentration de bilirubine moins élevée (38,2 µmol/L ± 60,7 vs 96,3 µmol/L ± 143,3 ; p<0,0001), et la concentration de protides dans l’ascite plus élevée (17,9 g/L ± 10,7 vs 14,5 g/L ± 10,9 ; p<0,001) que chez les malades hospitalisés. Les malades ne différaient pas pour la créatininémie.
Conclusion : Ces résultats montrent que les facteurs associés à une prévalence élevée d’ILA (plaquettes basses, bilirubinémie élevée, concentration en protides basse dans l’ascite) sont plus fréquemment retrouvés chez les malades cirrhotiques hospitalisés que chez les malades ambulatoires. Ces résultats expliquent une prévalence d’ILA plus faible chez les malades ambulatoiresa.

aGuarner C et al. Gastroenterology 1999 ; 117 : 414-9.

Hépatologie ;étude multicentrique

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Vie Professionnelle

La coopération entre professionnels de santé : enseignements de l’étranger et perspectives de développement en France dans le cadre des expérimentations de délégation de tâches

2006

Dr Yann Bourgueil
Directeur de recherches IRDES
(Institut de Recherches et de Documentation en Economie de la Santé)
Chargé de mission ONDPS
(Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé).

Vie Professionnelle –  2006-07-29 – CF –

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L’organisation du travail dans le champ de la santé, au sein des établissements de soins ou en ambulatoire associe de multiples professions et disciplines (médicales, paramédicales) et différents secteurs (social, médical, juridique). Un processus de soins comme la grossesse et l’accouchement, le traitement pour une hépatite C chronique, l’hémodialyse, le suivi d’un patient diabétique, ou d’un patient insuffisant cardiaque associe de nombreux acteurs parmi lesquels le patient et/ou sa famille jouent un rôle principal. Ainsi peut-on dire que le patient co-construit ou co-produit le processus de soins avec les différents intervenants, nous y reviendrons.

Le fait professionnel dans le champ sanitaire, joue un rôle important dans l’organisation du travail dans la mesure où c’est l’organisation des professions entre elles qui détermine en partie l’organisation du travail et de la répartition des tâches au cours d’un processus de soin.

La profession médicale s’est vue confier au XIXème siècle, le monopole d’intervention sur le corps humain, toute intervention par un acteur non médecin étant qualifié d’exercice illégal de la médecine. Les professions paramédicales sont définies en dérogation à l’exercice illégal de la médecine. Elles ont un champ d’intervention limité, définit en France par des décrets d’activité détaillés, et interviennent sur prescription des médecins. La formation des ces professionnels dure en général trois années, n’a pas d’équivalence universitaire. Le diplôme peut être délivré par le ministère de la santé, le ministère de l’éducation, ou les deux.

Cette organisation générale des professions détermine largement l’organisation du travail au quotidien. Chacun connaît son champ d’intervention, ses limites, et sa position dans un cadre hiérarchique donné. Des ajustements peuvent se faire dans les équipes de soins, en fonction des habitudes, des personnalités, de la confiance acquise ou non et des contraintes de travail (horaires, manque de ressources, besoins des patients). Ces ajustements peuvent aller jusqu’à la délégation le plus souvent informelle de tâches et d’actes médicaux, voire de la responsabilité. Ces pratiques sont vécues le plus souvent comme intéressantes, valorisantes, utiles et performantes par leurs promoteurs mais aussi parfois angoissantes ou conflictuelles car à la limite de la légalité. De ce fait et en l’absence d’une recherche spécifique en ce domaine, elles sont également mal connues, car peu documentées et peu évaluées.

L’analyse de l’organisation des professions dans le champ de la santé à l’étranger montre que la distribution des tâches entre professions, voir l’existence même des professions varie. Ainsi dans le domaine de la vision, le métier d’optométriste qui porte sur l’examen de la vision, voire l’administration de traitements médicaux et chirurgicaux est très développé dans les pays anglo-saxons et n’existe pas en France. De même, la profession de sage-femme qui est une profession médicale dotée d’un ordre et qui a un droit de prescription limité en France a été instaurée seulement depuis 3 ans au Québec.

L’analyse de l’évolution des professions de la santé dans le temps, révèle également un mouvement permanent et dynamique des métiers de la santé, notamment entre les spécialités médicales. Ces évolutions se font sous l’influence des progrès techniques (imagerie interventionnelle en cardiologie, radiothérapie en cancérologie…) des évolutions thérapeutiques mais aussi des évolutions des besoins de santé (vieillissement, obésité, épidémies spécifiques…).

La répartition des tâches et la distribution des rôles entre spécialités médicales et entre professions de santé s’avère être un processus dynamique résultant autant d’un compromis social entre acteurs (professionnels, état, financeurs) que d’une rationalité scientifique s’imposant aux acteurs sociaux.

La spécialisation croissante des savoirs médicaux, la transition épidémiologique illustrée par le développement des maladies chroniques, l’accessibilité croissante de l’information médicale, le poids des dépenses de santé et l’évolution du rapport au travail, constituent autant de facteurs qui donnent une importance accrue à l’organisation des soins et donc qui questionnent l’organisation générale des professions. Le travail d’équipe, le développement des pratiques coopératives, l’information et l’implication du patient apparaissent désormais comme des voies à privilégier pour répondre de manière efficiente aux besoins de soins.

La maîtrise régulière et prolongée des effectifs médicaux par la réduction du numerus clausus de 1973 à 1999 a introduit une situation inédite en France, à savoir la diminution à venir du nombre de médecins et plus encore de densité médicale pour les dix années à venir, même avec un numérus clausus à 7000 constant depuis 2006.

Cette situation et ses conséquences sont étudiées et documentées par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé qui a été créé en 2003. Au-delà du dénombrement et de l’observation des professions et de leur répartition, un débat sur la coopération et le transfert de compétences a été lancé en 2003 avec la mission Berland du même nom.

Après un développement de la problématique générale de l’organisation du travail en santé et son lien avec l’organisation des professions, nous présenterons la situation de la démographie des professions de santé en France et plus particulièrement la thématique de la coopération des professions de santé. Après avoir rappelé les conclusions principales de la mission Berland, nous présenterons le processus d’expérimentations de coopérations et de délégation entre professions de santé engagé depuis 2003 et les premières conclusions des travaux disponibles à ce jour.

Nous proposerons ensuite une analyse spécifique au champ de la gastro-entérologie à partir des comptes rendus de l’audition des représentants de la profession réalisée dans le cadre de l’ONDPS des deux projets d’expérimentations spécifiques à la gastro-entérologie ainsi que d’expériences étrangères.

Enfin, en conclusion, nous reviendrons sur les enjeux relatifs à l’évolution des modes d’organisation du travail et des professions de santé en nous plaçant du point de vue des acteurs professionnels, des responsables du système de santé et des patients.

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Hepatologie

EVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HEPATIQUE.

2006

Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Hépatologie –  2006-07-30 – CF –

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Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
· Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1302-4.
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· Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nature Med 2004 ; 10 : 429-34.
· Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
· Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, de Lédinghen V, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006;43:1118-1124.
· de Lédinghen V, Douvin C, Kettaneh A, Ziol M, Roulot D, Marcellin P, et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography (FibroScan®) in HIV-HCV co-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 175-9.
· Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martinez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36: 986-92.
· Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan®): A prospective study. Gut 2006;55:403-408.
· Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75.
· Kaul V, Friedenberg FK, Braitman LE, Anis U, Zaeri N, Fazili J, et al. Development and validation of a model to diagnose cirrhosis in patients with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2623-8.
· Laharie D, Zerbib F, Adhoute X, Boue-Lahorgue X, Foucher J, Castera L, Rullier A, et al. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (FibroScan) and non-invasive methods in Crohn’s disease patients treated with methotrexate. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1621-1628.
· Leroy V, Monier F, Bottari S, Trocme C, Sturm N, Hilleret MN, et al. Circulating matrix metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99: 271-9.
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· Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hézode C, Oh E, Smith KM. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2004; 41: 935-42.
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· Rosenberg WMC, Voelker M, Thiel R, Becka M, Burt A, Schuppan D, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: A cohort study. Gastroenterology 2004; 127: 1704-13.
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· Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.
EVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HEPATIQUE.
Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
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Hepatologie

UTILISATION DES FACTEURS DE CROISSANCE HEMATOPOIETIQUE EN TRAITEMENT ADJUVANT DE L’HEPATITE CHRONIQUE VIRALE C : UNE ENQUETE NATIONALE FRANCAISE

2006

T. Thévenot (1), J.F. Cadranel (2), V. Di Martino (1), A. Pariente (3), X. Causse (4), C. Renou (5), H. Hagege (6), J. Denis (7), F. Lunel-Fabiani (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Les facteurs de croissance hématopoïétiques (FdC) (érythropoïétine (EPO), G-CSF) optimisent le traitement de l’hépatite chronique C mais aucune recommandation ni AMM n’encadrent officiellement leur utilisation. Nous rapportons une enquête nationale de pratique réalisée dans les hôpitaux généraux et universitaires (CHU) renseignant sur la fréquence, le motif et le mode de prescription des FdC chez les malades atteints d’hépatite C. Méthodes : Des auto-questionnaires étaient adressés à chaque service répertorié dans l’annuaire de l’ANGH (n=295) et dans chaque service d’hépato-gastroentérologie des CHU (n=175). Résultats : 274 praticiens (76% hommes, 96% hépato-gastroentérologues, 25% de CHU, âge moyen 48 ans) ont répondu (taux de réponse : 58,3%). 203 (74%) voyaient 1 à 30 hépatites C/an. 126 (46%) prescrivaient de l’EPO (EPO-a : 20%, darbepoetin a : 30%, EPO-b : 38%) à la posologie médiane de 30000 UI/semaine (extrêmes 2000-80000) en 1 à 3 injections/semaine. Les principaux motifs de recours à l’EPO étaient différents selon les praticiens: patients « fragiles » (34%), rapide diminution d’Hb (12%), chiffre « bas » d’Hb (19%), anémie symptomatique (7%). Les facteurs associés à la prescription d’EPO étaient l’exercice en CHU (84% vs 33%, p<0,0001), l’âge du praticien30/an (82% vs 33,5%, p<0,0001) et la prescription de G-CSF (59% vs 7%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription d’EPO étaient l’âge <45 ans (OR=1,96, p=0,03), l’exercice en CHU (OR=5,89, p<0,0001), et le nombre élevé d’hépatite C vu par an (OR=6,18, p<0,0001). 84 (31%) prescrivaient 1 à 2 injections de G-CSF/semaine (filgrastim 56%, lénograstime 27%, pegfilgrastim 9%). La nature de la population (cirrhose, transplantation, comorbidités) justifiait la prescription de G-CSF dans 26% des cas. Les facteurs associés à la prescription de G-CSF étaient l’exercice en CHU (63% vs 20%, p<0,0001), l’âge30/an (60% vs 21%, p<0,0001) et la prescription d’EPO (88% vs 27%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription de G-CSF étaient l’âge<45 ans (OR=2,27, p=0,004), l’exercice en CHU (OR=2,39, p=0,003), le nombre élevé d’hépatites C vu par an (OR=2,58, p=0,002). Des effets indésirables attribués aux FdC ont été rapportés dans 13% des cas. Conclusion: malgré l’absence d’AMM, la moitié des praticiens prescrivent des FdC. Les facteurs associés à ces prescriptions sont le nombre élevé de cas d’hépatite C pris en charge, l’exercice en CHU, et le jeune âge des praticiens. La grande disparité de prescription (indication, nature, fréquence d’administration et posologie) des FdC encouragent la poursuite d’études randomisées visant à démontrer leur efficacité sur la réponse virologique à long terme et la mise en place de recommandations officielles.

WHO USE HEMATOPOIETIC GROWTH FACTORS AS ADJUVANT THERAPY OF CHRONIC HEPATITIS C ? A FRENCH NATIONAL SURVEY

Thierry THEVENOT (1), Jean-François CADRANEL (2), Vincent DI MARTINO (1), Alex PARIENTE (3), Xavier CAUSSE (4), Christophe RENOU (5), Hervé HAGEGE (6), Jacques DENIS (7), Françoise LUNEL-FABIANI (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Hematopoietic growth factors (HGF) (EPO, G-CSF) optimize PegIFN-ribavirin therapy in chronic hepatitis C (CHC). However, no guidelines for their use are available in France. We aim to assess the frequency of the use of EPO or G-CSF, and the factors associated with their use in a representative panel of French practitioners. Methods: surveys were sent to every unit listed in the ANGH yearbook (French association of hepato-gastroenterologists of primary referral hospitals) (n=295) and in every hepato-gastroenterology unit of university hospitals (n=175). Results: 274 (58%) practitioners (76% males, 25% from university hospitals, 48 yrs) completed the survey. 203 (74%) followed 1 to 30 cases of CHC/yr. 126 (46%) prescribed EPO (EPOa 20%, darbepoetin-a 30%, EPOb 38%) at the median dose of 30000 UI/wk (range 2000 to 80000) with 1 to 3 injections/wk. The reported indication of EPO were different between practitioners: “fragile” patients (34%), rapid Hb decrease (12%), “low” Hb level (19%), or symptoms of anemia (7%). The practitioners characteristics associated with EPO prescription were: practise in university hospital (84% vs. 33%, p<0.0001), age<45 years (59% vs. 41%, p=0.005), female sex (61% vs. 42.5 %, p=0.009), and more than 30 CHC seen/yr (82% vs. 33.5%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of EPO prescription were age<45 years (OR=1.96, p=0.03), practise in university hospital (OR=5.89, p<0.0001), and the high number CHC seen/yr (OR=6.18, p<0.0001). 84 (31%) prescribed 1 to 2 injections of G-CSF/wk (filgrastim 56%, lenograstim 27%, pegfilgrastim 9%). The practitioners characteristics associated with G-CSF prescription were practise in university hospital (63% vs. 20%, p<0.0001), age<45 years (41% vs. 27%, p=0.018), female sex (43.5 % vs. 28 %, p=0.023), more than 30 CHC seen/yr (60% vs. 21%, p<0.0001) and use of EPO (88% vs. 27%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of G-CSF prescription were age<45 years (OR=2.27 , p=0.004), practise in university hospital (OR=2.39 , p=0.003), high number of CHC seen/yr (OR=2.58, p=0.002). Side effects of EPO or G-CSF were reported by 13% of practitioners. Conclusion: despite the lack of official guidelines, half of the French Hepato-Gastroenterologists prescribe HGF. A high number of CHC seen/yr, the practise in university hospital and the young age of the practitioners are associated with these prescriptions. The wide disparity of prescriptions (indications, drugs used, frequency and dose administered) of these molecules encourages randomised studies evaluating the efficacy of HGF on sustained virological response and the implementation of official recommendations.

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Gastroenterologie

Mais que sont devenues les hémorragies d’antan ?…

2006

J. Henrion, M. Schapira, J-M. Ghilain, J-M. Maisin, S. De Maeght, P. Deltenre, M. Moulart, T. Delaunoit.
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Belgique

Gastroentérologie –  2006-04-11 – Cho –

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But : comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, endoscopiques, thérapeutiques et pronostiques des hémorragies digestives hautes (HDH) d’il y a 20 ans et aujourd’hui.

Méthode : cent cinquante épisodes d’HDH colligés consécutivement en 1984-86 (gr1) durant une période de 33 mois ont été comparés à 150 épisodes colligés consécutivement en 2004-06 (gr2) durant une période de 27 mois. La comparaison a porté sur l’ensemble des deux groupes ainsi que sur les trois sous-groupes les plus importants : rupture de varices, ulcère gastrique, ulcère bulbaire.

Résultats :

Comparaison globale des deux groupes : la proportion d’ulcères gastriques + ulcères bulbaires dans le groupe 1 (92 cas/61%) paraît plus importante que dans le groupe 2 (69 cas/46%, p = 0.01), mais l’incidence mensuelle de l’ulcère hémorragique n’a pas changé (2.8/mois, gr1 versus 2.55/mois, gr2). Par contre, la fréquence de l’HDH par oesophagite semble augmenter (2 cas/1%, gr1 versus 13 cas/9%, gr2). Les différences significatives observées entre les 2 périodes sont rapportées dans le tableau.

Gr1 : 84-86
N =150

Gr2 : 04-06
N = 150

p

Age (moy + extr.)

61.5 (24-91)

66.8 (22-95)

0.007

Délai Adm-Endo (médiane)

5 heures

3 heures

0.002

Hém. Active à l’endo

23 (15%)

46(31%)

0.001

Geste thérapeut. 1ère Endo

1 (0.06%)

60 (40%)

<0.0001

Malades transfusés

130 (87%)

90 (60%)

0 .0001

Nombre culots transfusés J1 (moy)

3.3

2.6

0.058

Récidive hémorragique

52 (35%)

24 (16%)

0.0023

Comparaison des sous-groupes : pour la rupture de varices (gr1/21 cas, gr2/23 cas), les différences observées concernent le geste hémostatique à la 1ère endo (1/5% versus 17/74%, p<0.0001), le tamponnement oesophagien (17/80% versus 3/13%, p<0.,0001), le nombre de culots transfusés le 1er jour (moyenne : 4.5 versus 2.2, p=0.008), la récidive hémorragique (13/60% versus 6/26%, p=0.03), le nombre de décès (8/38% versus 2/9%, p = 0.05). Pour l’ulcère gastrique (gr1/47 cas, gr2/32 cas), les différences observées concernent le geste hémostatique à la 1ère endo (0/0% versus 13 /41%, p<0.001), le nombre de malades transfusés (44/94% versus 22/68%, p = 0.005), la récidive hémorragique (16/34% versus 3/9%, p = 0.01). Pour l’ulcère bulbaire (gr1/45 cas, gr2/37 cas), les différences observées concernent l’âge moyen (59.3 versus 69.1, p = 0.0001), et le geste hémostatique à la 1ère endo (0/0% versus 21/57%, p <0.0001).

Conclusion :
1) La population des HDH a vieilli, mais les étiologies n’ont pas réellement changé. L’incidence mensuelle des 3 grandes causes d’HDH reste pareille malgré la prophylaxie de la rupture des VO, les mises en garde concernant les drogues gastrotoxiques et l’éradication d’HP.
2) La prise en charge endoscopique est différente, un geste hémostatique étant réalisé dans environ 50 % des cas dès la 1ère endo.
3) La compensation sanguine de l’hémorragie est moins « agressive ». 4) Le pronostic vital n’est pas changé, mais le risque de récidive est significativement diminué.

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Hepatologie

La pratique d’une activité physique est-elle possible et bénéfique chez les patients atteints d’hépatite chronique virale C (HC à VHC) sous bithérapie interféron pegylé et ribavirine ? « J’ai foi(e) en mon corps, je le prouve par le sport »

2006

JL Payen (1), F Pillard (2), V Mascarell (1), C Payen (1), S Métivier (3), P Tuvignon (4), D Rubio (2), D Rivière (2), G Bonnaud (5), P Couzigou (6).
1- Service de médecine de l’Hôpital de Montauban, 82013 Montauban Cedex, 2- Service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du sport du CHU Toulouse, TSA 30030 31059 Toulouse Cedex 09, 3- Service d’hépato-gastro-entérologie TSA 40031 31059 Toulouse Cedex 09, 4- Service de médecine hôpital d’Albi 81000 Albi, 5- Clinique de Cèdres 31700 Cornebarrieu, 6- Centre hospitalier Haut Lévèque, 33600 Pessac.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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La très grande majorité des patients atteints HC à VHC sous interféron pegylé et ribavirine deviennent totalement sédentaires.

Les buts de cette étude pilote étaient d’une part de montrer qu’une reprise de l’activité physique (AP) était possible chez ces malades, et d’autre part qu’elle améliorait la qualité de vie (QdeV).

Méthode : 12 malades sédentaires ou devenus sédentaires, porteurs d’une HC à VHC sous bithérapie depuis quelques semaines ont été recrutés dans les consultations d’hépatologie de la région Midi-Pyrénées début 2006, sur la base du volontariat. Pour chaque patient, une consultation dans un service de médecine du sport permettait de mesurer la Puissance Maximale Aérobie (PMA) et la Consommation Maximale d’oxygène (VO2 Max), de calculer leur Fréquence Cardiaque Maximum (FCM), de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique d’une AP et de régler individuellement un cardio-fréquence mètre fourni pour l’AP, afin que cette pratique soit sans danger et réalisée dans la zone dite « d’endurance ». Les patients étaient accueillis dans un lieu adapté à la pratique du sport (Centre d’éducation populaire et de sport de Toulouse) pendant 5 J. L’activité quotidienne était répartie en quatre temps dans la journée : 1- AP individuelle choisie par le patient (marche, footing, natation) temps : 1h30, 2- AP collective (Ultimate, speedball, badminton, volley) 1h30, 3-AP ludique (danse de salon, danse africaine, tir à l’arc) 1h30, 4- conférences sur les thèmes des hépatites et de leurs traitements, diététique, évaluation en médecine du sport. Les données pour chaque patient concernant sa maladie hépatique, ses antécédents personnels et sportifs, son examen cardiorespiratoire, étaient colligées ainsi qu’une évaluation de la QdeV (SF36) prévue à l’entrée dans l’étude à 1, 3 et 6 mois après le stage. Un questionnaire de satisfaction était proposé à l’issue des 5 J.
Résultats : 1 patient a été exclu car il présentait une sinusite purulente à l’arrivée. Au cours de la consultation tous les patients ont été aptes à la pratique d’une AP et ont atteint la FCM. 7 H et 4 F, d’âge moyen 45,6 +/- 12 ans ont donc effectué le stage complet. Tous ont réalisé les 3 types d’activité sans problème. Les questionnaires de satisfaction indiquent que pour chacun d’eux le stage a été très bénéfique.

Conclusions : 1- la pratique d’une activité physique chez des patients atteints HC à VHC sous bithérapie interféron pegylé et ribavirine est tout à fait possible et sans risque si elle est encadrée ; 2 – Cette pratique entraîne un changement réel dans la perception que les patients ont de leur corps et de ses capacités, elle améliore la confiance en soi et transforme profondément le regard que les malades portent sur leur maladie et les contraintes du traitement ; 3- L’amélioration sur les paramètres de qualité de vie sont en cours d’évaluation.

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Gastroenterologie

Devenir des malades porteurs de cancers des voies aéro digestives supérieures dépistés lors des cures de sevrage d’alcool, entre 1999 et 2005

2006

agnes Sournia-Azouaou,olivier Duhamel,jean christophe Valats, gérard Bel,yann Le Bricquir, mohamed Ramdani

Gastroentérologie –  2006-04-24 –  –

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Tous les malades entrants pour cure de sevrage d’alcool dans le service ont un examen ORL complété , en cas de lésion par une laryngoscopie en suspension. nous rapportons les caractéristiques des malades porteurs de cancers et leur évolution jusqu’en avril 2006.27 malades ont pu etre étudié, 8 sont morts,dont 3 de cause directement lié à leur cancer alors qu’il n’y avait aucun cancer supérieur à T3 (1 T3, 2 T2). Nous avons cherché à savoir si il y avait un retentissementpositif ou non, sur le sevrage d’alcool ou de tabac.

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Hepatologie

Clairance prolongée de l’ARN VHC lors d’une hépatite aiguë survenue au cours d’une restauration immunitaire chez un malade co-infecté VHC VIH au stade SIDA traité par anti-rétroviraux.

2006

P. Renard (1), P. Genet (2), T. Touahri (2), F. Le Turdu (3), L. Courdavault (3). Services d’hépatogastroentérologie (1), d’hématologie (2) et de biologie (3), CH V Dupouy Argenteuil 95.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Il s’agit d’un homme de 34 ans, présentant une co-infection VHC VIH diagnostiquée en octobre 2004 à l’occasion d’une pneumocystose inaugurale. La sérologie VHC est positive le 20/10/04 confirmée par une PCR HCV positive le 29/10/04, génotype 1a. A cette date de découverte, la Charge virale VIH est 190000 copies/ml et les CD4 sont 31/mm3. La sérologie B est négative et les ALAT sont à 1,7 N, la biliribinémie à 79 µmol/l et le TP à 100%. Le diagnostic d’infection active à CMV avec atteinte hépatique est porté au même moment ; un traitement spécifique est entrepris. Un syndrome de Lyell au Malocide® ou à la Disulone® étant apparu, une thérapeutique anti-rétrovirale associant Combivir® 2cp/j et Kaletra® 6 cp/j n’est instituée que le28/12/04, s’y associe du Wellvone®. Du 12/01/05 au 11/03/05, 5 dosages de transaminases et de bilirubinémie sont normaux. Le 26/04/05 les CD4 sont à 335/mm3, la charge VIH est à 362/ml, les ALT à 9N la Bilirubine à 158 µmol/l. Le 29/04/05, Les AST à 38N, les ALT à 21N, la bilirubinémie à 237 µmol/l, le TP à 99% l’AFP à 38µg/l, la charge virale C à 3221890 UI/ml. Le malade refuse l’hospitalisation et poursuit les anti-rétroviraux malgré la prescription d’interruption. Le 06/05/05 les ALT sont à 8N, la bilirubine à 78 µmol/l. Le 06/07/05 le bilan hépatique est normal, la PCR C est négative de même que celle du 07/06/05 les ALT de ce jour étant normales. Le 16/12/05, le bilan hépatique est normal, la PCR C négative, le TP à 90%. Une recherche d’ARN VHC par TMA (seuil à 10UI/ml) est négative le 21/02/06. Les échographies hépatiques étaient toutes normales. Les autres causes d’hépatites étaient négatives ; il n’y avait pas d’argument pour une hépatite médicamenteuse, les traitements ayant été poursuivis. La PCR C était positive depuis plus de 6 mois lors de l’hépatite aigue avec une sérologie HCV positive depuis plus de 6 mois. Nous avons conclu à un très exceptionnel cas de disparition prolongée de l’ARN VHC lors d’une hépatite aiguë de restauration immunitaire chez un malade au stade SIDA traité par anti-rétroviraux avec efficacité.