Étiquette : 2011

2011

Séverine Hommel (1), Magali Picon (1), Serge Erlinger (1), François Cessot (1), Didier Mathieu (1)
(1) Centre hospitalier du Pays d’Aix, Service de Gastroentérologie et Hépatologie du Dr PICON, Avenue des Tamaris, 13090 Aix en Provence

Hépatologie –  2011-05-13 – CO –

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Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 53 ans, suivi pour une rectocolite hémorragique (RCH) s’étendant jusqu’à l’angle colique droit, diagnostiquée en 1990 avec une poussée corticodépendante en 12/2009 ayant justifié l’introduction d’IMUREL à la dose de 2.5 mg/kg (175 mg).
Ce patient a comme principaux antécédents: une thalassémie mineure, un tabagisme sevré à 20 PA (EFR normales), un éthylisme sevré, une cholécystectomie, un antécédent de cancer gastrique chez son père (FOGD normale, HP-) et de cancer colorectal chez sa mère (coloscopies/2 ans normales).
Sous IMUREL, un sevrage en corticoides est obtenu ainsi qu’une rémission clinique et une cicatrisation endoscopique (aspect macroscopique + biopsies). Un suivi régulier biologique sous IMUREL est instauré de manière mensuelle puis trimestrielle avec des controles sans particularité.
Fin janvier 2011, est introduit un traitement par PENTASA 2g en prévention du cancer colorectal (compte tenu du terrain et de ses antécédents familiaux). Quinze jours après cette introduction, un bilan biologique est effectué, retrouvant une chute du TP à 37% associée à une anémie à 9.6g/dl (HB à 11g habituellement) et à une lymphopénie à 851/mm3. Le reste de l’hémogramme et le bilan hépatique sont normaux. Le bilan est complété en urgence par le dosage des facteurs de la coagulation (FII, V, VII, IX et X) revenant normaux sauf le facteur V (FV) abaissé à 34%. Sur le plan clinique, aucun flapping n’est constaté. Les sérologies virales sont négatives (VHA, VHE, VHB et VHC), les sérologies EBV, CMV et herpès sont en faveur d’une immunisation ancienne.
Le dosage de la Méthyl 6 Mercaptopurine et des 6TGN revient très élevé. L’échographie abdominale est normale.
Tous les traitements sont arrêtés. A J3, on constate une remontée du FV à 50% puis à 78% à J15 avec parallèlement un retour à un taux d’hémoglobine habituel et une correction de la lymphopénie. Un dosage d’anticorps anti nucléaire, anti facteur V et d’ACC, anti cardiolipine et phospholipides ainsi que de B2GP1 à la recherche d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) est réalisé, revenant négatif. L’activité de la TPMT est normale. Un traitement par PENTASA 2g par jour en entretien est réintroduit avec surveillance clinique et biologique rapprochée.
Le diagnostic retenu est celui de chute isolée du facteur V liée à la toxicité de l’IMUREL, probablement du fait de l’intéraction avec le PENTASA.
Une telle chute du FV sous IMUREL a été rapportée dans la littérature, 5 cas dans les MICI (Poupeney S et al, Inflamm Bowel Dis 2008 Jul; 14(7): 1024-5) mais également dans les maladies autoimmunes, le SAPL, sous traitemet (CIFLOX), dont le mécanisme exact reste inconnu. Des cas de réintroduction de l’IMUREL ont été publiés (dans une LLC) se soldant par de nouvelles chutes du FV. Au regard de cette expérience clinique, une surveillance du TP sous IMUREL semble pertinente.

2011

M Lahmiri * (1,3), A Cypierre* (2), JF Cadranel (3), E Nguyen-Khac (4), L Alric (5), L Bettan (6), J Denis (7), A Jaccard (2), V Loustaud-Ratti (2) et ANGH (1-CHU de Rabat, 2-CHU de Limoges, 3-CHG de Creil, 4-CHU d’Amiens, 5-CHU de Toulouse, 6-CHG de Villeneuve Saint Georges, 7-Centre Hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Evry)

Hépatologie –  2011-05-24 – CO –

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Introduction :
L’élastomètrie (E) impulsionnelle, (Fibroscan®) est une méthode physique mesurant la dureté du foie utilisée pour l’évaluation non invasive de la fibrose. Validée par la HAS pour l’évaluation de la fibrose hépatique chez les patients atteints d’hépatite chronique C sans comorbidité et non traités.
L’élastométrie hépatique (E) peut être élevée dans d’autres situations comme la cytolyse hépatique aigue, le foie cardiaque et la cholestase. Au cours de l’amylose avec atteinte hépatique, le foie est dur sans corrélation avec la fibrose. Le but de ce travail était de rapporter les résultats des valeurs d’E au cours de l’amylose hépatique.
Patients et méthodes :
Vingt trois patients ayant une amylose suivis dans 6 centres ont été étudiés. Tous ont eu une évaluation de leur E selon les recommandations du fabriquant avec réalisation d’au moins 10 mesures ; seuls les résultats ayant un écart à la médiane (IQR) 60% sont interprétables. Les résultats sont exprimés en médiane et extrêmes.
Résultats
Huit femmes et 15 hommes d’âge médian 66 ans (44-84 ans) ont été étudiés. Quinze (68,1%) avaient une atteinte cardiaque (AC), 9 une atteinte rénale (41%), 22 (100%) une atteinte hépatique : hépatomégalie n=16 (69,5%) ; cholestase anictérique n=20 (90 %), cholestase ictérique n=1 (4,5%), phosphatases alcalines : 1,1-11 fois la limite supérieure de la normale (LSN) n=19(82,6%), cytolyse ≥1,2LSN n=7 (30,4%). La valeur médiane d’E des 23 patients était : 27,4Kpa (8,4-75 KPa), l’IQR : à 11 ,6 (0-130) ; le TDR était 100% (45-100%). Le TDR était identique qu’il y ait ou non une atteinte cardiaque. Chez les patients avec AC (n=15) la valeur médiane d’E était de 34,3 KPa (8,4 – 75) ; l’ IQR était > 30% chez 6 patients (45%) (résultats non valides). Les patients avec atteinte hépatique sans AC avaient des valeurs d’E plus élevés que ceux avec AC :75Kpa ( 16, 30 -75 KPa) vs 34,3 KPa (8,4 – 75) (p<0.07) ; l’ IQR de ces patients était à 4.5(0-19) et le TDR de 100 %. Huit patients ont bénéficié d’une ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire, la valeur d’E dans ce sous groupe était de 75 (10,3 -75) , IQR : 0 (0-11,6) ;4 n’avaient pas d’AC (médiane 75 ; IQR 0 ), 3 avaient une atteinte cardiaque (médiane 14 ; IQR ininterprétable) ), des dépôts amyloïdes ont été trouvés sur 7 biopsies, un malade avait une cirrhose et un autre une hypertension portale non cirrhotique.
Conclusion :
Ces résultats suggèrent que l’E au cours de l’amylose hépatique sans atteinte cardiaque est très élevée (75KPa ; IQR : 0). Ces valeurs sont probablement en rapport avec la dureté du foie non altérée par la stase hépatique liée à l’atteinte cardiaque. Lorsque il existe une atteinte cardiaque associé à l’atteinte hépatique les valeurs d’E sont ininterprétables du fait d’un IQR trop élevé.

2011

Jean-François Cadranel (1), Jean-Baptiste Nousbaum (2), Bertrand Hanslik (3), et groupe multicentrique ANGH (4), AFEF (5), CREGG (6).
Hôpitaux de (1) Creil, (2) Brest, (3), cabinet d’hépato-gastroentérologie, Montpellier.
ANGH Montfermeil, AFEF Nancy, CREGG Montpellier.

Hépatologie –  2011-05-09 – CO –

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Les indications de la ponction biopsie hépatique (PBH) ont été modifiées depuis l’avènement des tests non invasifs d’évaluation de la fibrose hépatique (Fibrotest® , Fibromètre®, Fibroscan® etc…). Cependant, la PBH reste l’examen de référence pour le diagnostic de nombreuses hépatopathies. Des recommandations pour la pratique clinique (RPC) françaises ont été éditées en 2002 pour la réalisation de la biopsie hépatique1.

Buts de l’étude 1) Evaluer le nombre de PBH réalisées en France pour atteinte parenchymateuse diffuse en 2009 b) Evaluer les retombées des RPC sur le mode de réalisation des PBH particulier l’utilisation de l’échographie avec repérage précédant le geste ou avec guidage en temps réel ; 3) comparer les indications des PBH en 2009 par rapport celles lors de la précédente enquête en 19972 .

Patients et Méthodes : Une fiche de recueil de données était adressée à l’ensemble des hépato-gastroentérologues (HGE) libéraux, des hôpitaux généraux (CHG) et des hôpitaux universitaires CHU ou participant au service public (PSPH) une seule fiche par centre ou cabinet était remplie. Les informations recueillies sur une fiche préétablie comportaient : le nombre de biopsies pour atteinte parenchymateuse diffuse, les indications, le mode de réalisation, les complications éventuelles.

Résultats : 131centres (89 en 1997) ont répondu à l’enquête (19 HGE libéraux, 77 CHG, 35 CHU ou PSPH). 8741 PBH (médiane 20, extrêmes 0-803) (16000 en 1997) ont été réalisées, 11 centres n’ont fait aucune PBH dont 6784 par voie transpariétale (77,6 % vs 91%), 1926 par voie transveineuse (22,4 % vs 9 % en 1997 lors de la précédente enquête). La PBH était réalisée en ambulatoire dans 48 ,6 % des cas (vs 27 % en 1997), par un HGE dans 64,8 %, par un radiologue ou un chirurgien dans respectivement 33,4 ou 1,8 %. Un repérage échographique était systématiquement réalisé dans 90 centres (89,7%), dont 34 (35,9 %) avec guidage (vs 56 et 22% en 1997).Les indications étaient : une hépatite chronique C (mono-infection ou dans le cadre d’une co-infection VIH) dans 24,6 % des cas (vs 54,1 % en 1997), une hépatite B ± delta dans 15 % (vs 5,8 %), une stéatopathie dans 8,9 % des cas (non précisé en 1997), une hépatopathie alcoolique dans 18,3 % des cas (vs 11,1 %). La PBH était réalisée pour discordance entre les tests non invasifs de fibrose (sanguins ou élastomètrie) dans 6,3 % des cas. Quatre-vingt quinze complications sévères (1,13%) ont été dénombrées : malaise vagal (n=35), hématome (n=23), hémopéritoine (n=15) dont un décès (0,01 %) lors d’une biopsie transveineuse, pneumothorax (n=4), cholepéritoine (n= 2), autres (n=15). Les complications sévères étaient moins fréquentes après PBH guidées en temps réel qu’après repérage précédant la PBH (p<0.001).

Commentaires et conclusions :
Les résultats de cette étude représentative des pratiques françaises révèlent plusieurs tendances importantes : 1)diminution notable du nombre total de PBH pour maladies parenchymateuses diffuses, augmentation relative du nombre de PBH par voie transjugulaire, avec en conséquence une augmentation relative du nombre de biopsies réalisées par des radiologues ou des chirurgiens, 3) augmentation importante du nombre de biopsies avec aide échographique et importante du nombre de biopsies en hospitalisation ambulatoire en accord avec les RCP de 2002.4) Il existe une modification des indications : diminution du nombre de biopsies pour hépatite C très vraisemblablement en rapport avec l’utilisation des techniques non invasives, augmentation importante pour l’hépatite B et pour stéatopathie. Malgré la diminution importante de biopsies, il persiste encore de façon non exceptionnelle des complications parfois sévères et sont diminuées par le guidage en temps réel.

1Nousbaum JB et al. Gastroenterolo Clin Biol 2002 ;
2Cadranel JF et al. Hepatology 2000 ; 32 : 477-81

2011

Thierry THEVENOT (1), Richard I. DORIN (2), Clifford R. QUALLS (3), Béatrice CLERC (1) Remy SAPIN (4), Emilie GRANDCLEMENT (5), Jean-Paul CERVONI (1), Blandine ALBY (1), Delphine WEIL (1), Thibault DEGAND (1), Elisabeth MONNET (1), Vincent Di MARTINO (1), Rasa KAZLAUSKAITE (6).

Hépatologie –  2011-05-15 – CO –

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Introduction: L’évaluation de la fonction surrénale utilise classiquement le dosage du cortisol total sérique (CTS) qui surestime la prévalence de l’insuffisance surrénale dans la cirrhose. Le but de cette étude était (1) d’explorer et de comparer le cortisol libre sérique (CLS) mesuré et le CLS « estimé » en utilisant le test au Synacthène à 1 µg chez des patients cirrhotiques « stables ». L’estimation du CLS était réalisée par la formule de Coolens et al. (J Steroid Biochem 1987) et par l’équation de Dorin et al. (Dorin et al. Clin Biochem 2009); (2) d’explorer le CLS post-Synacthène comme prédicteur de la mortalité sans transplantation à 1 an.
Méthodes: Les dosage du CTS et du CLS étaient réalisés à 0 (T0) et 30 (T30) minutes après injection de 1 µg de Synacthène chez 95 patients cirrhotiques non infectés (34 Child-Pugh A, 29 B, 32 C) et sans dysfonction surrénale connue ou suspectée. Le CLS était obtenu par ultrafiltration centrifugale puis dosé par une méthode radio-immunologique. La concordance entre les valeurs du CLS mesuré et du CLS calculé avec les deux équations étaient analysée par la méthode de Bland et Altman. Les courbes de survie étaient construites selon la méthode de Kaplan-Meier et comparées par le test du log-rank.
Résultats: L’âge moyen était de 58±10 ans, la cirrhose était d’origine alcoolique (85%) et les hommes étaient majoritaires (69%). La durée moyenne du suivi des 90 patients non transplantés était de 15.9±6,5 mois et 17 patients décédaient (19%) 3.6±2.8 mois après l’évaluation de leur surrénale. Les patients Child C avaient des taux plus élevés de CLS à T0 et à T30, indépendamment des taux de CBG et d’albumine. La formule de Coolens sous-estimait le CLS (biais à 45%; P<0,001) surtout chez les patients ayant une albuminémie basse, contrairement à l’équation de Dorin (biais : 4%; P=0,14). Les patients décédés avaient 1) un score de MELD (22,6±7,9 vs. 14±5,8; P<0,001) et des concentrations de CLS à T30 (129±67 vs. 94±41 nmol/L; P=0,02) plus élevés ; et 2) des concentrations plus faibles de CBG (29±9 vs. 39±14 mg/L; P=0,007), d’albumine (23±6 vs. 31±7 g/L; P 79 nmol/L était un facteur prédictif de décès, indépendamment de l’albumine et des scores de Child et de MELD. Les patients ayant un CLS à T30 > 79 nmol/L (n=59) avaient une moins bonne survie que les autres patients (n=31).
Conclusions: La formule de Coolens sous-estime le CLS, contrairement à l’équation cubique développée par Dorin et al. Chez le patient cirrhotique stable hémodynamiquement, des concentrations élevées de CLS sont associées à un risque plus important de décès à 1 an, et ce de façon indépendante des autres prédicteurs connus (score de Child, MELD et albuminémie). Ce nouveau concept va à l’encontre de la théorie du syndrome hépato-surrénalien.

2011

Bénédicte De Vroey1, Christophe Moreno2, Wim Laleman3, Marc van Gossum4, Isabelle Colle5, Chantal de Galocsy6, Philippe Langlet7, Geert Robaeys8, Hans Orlent9, Peter Michielsen10, Jean Delwaide11, Hendrik Reynaert12, Michael Adler2, Jean Henrion1, Pierre Deltenre1

1 Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, 2 Hôpital Erasme, Bruxelles, 3 KUL, Leuven, 4 CHU Saint-Pierre, Bruxelles, 5 UZ, Gent, 6 Hôpitaux Iris Sud Bracops, Bruxeles, 7 CHU Brugmann, Bruxelles, 8 Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk,9 AZ St Jan, Brugge, 10 UZ Antwerpen, Edegem, 11 CHU, Liège,
12 UZ, Brussels.

Hépatologie –  2011-05-15 – PW –

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Introduction: Les hépatites B et C présentent de nombreuses similitudes épidémiologiques et cliniques mais également des différences. En outre, leurs caractéristiques épidémiologiques semblent évoluer dans les pays occidentaux. Aucune étude comparant des cohortes représentatives de malades nouvellement diagnostiqués comme porteurs chroniques du VHB ou le VHC n’a été rapportée jusqu’ici.

But: Comparer les principales caractéristiques épidémiologiques, biologiques et histologiques de malades infectés par le VHB ou le VHC, nouvellement diagnostiqués en Belgique, et comparer leur prise en charge.

Méthode: Les données recueillies au moment du diagnostic de portage chronique du VHB ou VHC ont été extraites de deux registres prospectifs Belges, l’observatoire des porteurs chroniques de l’Ag HBs (2008-2009) et l’observatoire des porteurs chroniques de l’hépatite C (2003-2004).

Résultats: 705 malades (387 VHB et 318 VHC) ont été inclus. Par comparaison avec les malades infectés par le VHC, les malades infectés par le VHB étaient plus jeunes (36 vs. 44 ans, p<0.0001), plus fréquemment de sexe masculin (69 vs. 56%, p<0.0003), moins fréquemment d’origine caucasienne (43 vs. 86%, p<0.0001), moins fréquemment contaminés par transfusion ou toxicomanie (9 et 6% vs. 33 et 43%, respectivement, p<0.0001), plus fréquemment contaminés par transmission sexuelle ou familiale (40 et 30% vs. 1 et 1% respectivement, p<0.0001). Par comparaison avec les malades infectés par le VHC, les malades infectés par le VHB avaient plus fréquemment des taux normaux d’ALT (65 vs. 36%, p<0.0001) et des taux moindres de détectabilité d’acide nucléique viral par PCR (70 vs. 84%, p<0.0001). 303 malades ont eu une biopsie hépatique (29% des malades VHB et 61% des malades VHC, p2 (p=0.004). Un traitement antiviral fut moins souvent proposé chez les malades infectés par le VHB que chez les malades infectés par le VHC (25 vs. 47%, p<0.0001).

Conclusions: Les malades nouvellement diagnostiqués comme porteurs chroniques du VHB ou du VHC ont des caractéristiques épidémiologiques différentes qui devraient être prises en compte dans les démarches de dépistage. La prise en charge de ces malades fut également différente, une biopsie hépatique étant moins souvent réalisée et un traitement antiviral moins souvent proposé chez les malades infectés par le VHB.