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Vie Professionnelle

Possibilité de suivre des malades atteints de MICI par Télémecine :L’avis des malades et celui des médecins

2015

O.NOUEL,P.ZAVADIL,V.QUENTIN,D.BOUTROUX,K.AZIZ (St BRIEUC)
P.SIMON (Président de la Société Française de Télémédecine-ANTEL)

Vie Professionnelle –  2015-04-18 – CO –

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La Télémecine se développe dans la prise en charge des maladies chroniques (diabète,HTA,insuffisance cardiaque,insuffisance rénale …).En Gastroenterologie ,les MICI pourraient être une indication, permettant aux malades atteints de MICI de rationaliser la fréquence des consultations,de mieux surveiller les traitements et d’assurer une meilleure prise en charge des poussées .
Un questionnaire a été soumis aux malades atteints de MICI ,vus en consultation ou en hospitalisation.
Parallèlement une enquête sur la Télémédecine a été réalisée auprès des médecins temps pleins hospitaliers (Mai 2013)
33 malades(100%) ont répondu au questionnaire (Crohn /22,RCH/10).Il s’agissait de 20 femmes et 13 hommes d’âge moyen 40 ans (extrêmes :72/20) .3 ne disposaient pas d’un ordinateur .
Parmi ceux qui disposaient d’ un ordinateur ,tous avaient Internet et le consultait quotidiennement 7 ne recherchaient pas d’information sur leur maladie ,2 participaient à des forums de malades et seulement 2 déclaraient avoir confiance dans les informations trouvées sur Internet .
25 malades acceptaient de répondre à des questionnaires ,étaient intérressés par être suivi par Internet avec une fréquence bimensuellej(15) ,mensuelle (5),ou semestrielle (5)
28 malades pensaient que la télémédecine avait de l’avenir .
25 malades nous ont communiqué leur adresse mail .
Parmi les 200 médecins interrogés ,60 ont répondus au questionnaire (30% des médecins de l’hôpital)
Sans surprise tous avaient un ordinateur ,internet et l’utilisaient pour leur travail.Tous avaient entendu parler de la télémédecine .Les résultats sont ensuite très variés certains ne suivant pas de malades personnels (DIM,urgentistes,anesthésistes,gériâtres…)
22 médecins déclaraient communiquer par mail avec leurs malades.La majorité des cliniciens communiquait par mail avec leurs correspondants hospitaliers ou libéraux
Une majorité des médecins souhaitait voire la Télémédecine se développer dans leur pratique professionnelle .
6 pensaient qu’elle leur ferait perdre du temps,5 ont peur de la télémédecine ,émettant des réserves sur la qualité de prise en charge.
L’enquête a permis d’identifier des secteurs ou la télémédecine était déjà active(télédialyse,télésurveillance des plaies et des escarres,télésuivi post opératoire de la chirurgie bariatrique,Télélecture de rétinographie des patients diabétiques et suivi des traitements du VHC)
Ces résultats préliminaires montrent que les médecins sont près a utiliser la télémédecine dans leur pratique.Toutefois les remarques de certains montrent le besoin d’une formation préalable comme le recommande le décret de Télémédecine du 19 Octobre 2010 .
Chez les malades atteints de MICI ,il existe de façon majoritaire une demande pour la mise en place d’une surveillance et d’un dialogue avec leur Médecin par téléconsultation .
Ceci devrait nous permettre d’intégrer un programme de Télésurveillance dans notre programme d’TEP chez les malades atteints de MICI .

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Gastroenterologie

Pylori hebdo

2015

Les médecins de 30 centres ANGH et A Courillon-Mallet, F.Heluwaert, B.Lesgourgues, C.Charpignon,B.Bour, S.Nahon,

Gastroentérologie –  2015-05-11 – CO –

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Une étude prospective de la prise en charge de l’infection à H.pylori a été menée en novembre 2014, pendant 3 semaines, dans 30 centres de l’ANGH.Un traitement d’éradication de première ligne a été prescrit dans 249 cas et de deuxième ou troisième ligne dans 33 cas.La sensibilité de la bactérie aux antibiotiques n’était connue que dans 5% des cas. Le traitement était indiqué du fait d’une maladie ulcéreuse active ou ancienne dans 21 % des cas , une dyspepsie dans 28% , une carence en fer inexpliquée dans 6% , un antécédent familial de cancer dans 5% et de la découverte de l’infection sur des biopsies systématiques dans 32% des cas. Les traitements prescrits étaient une quadrithérapie séquentielle de10 jours dans 52% des cas et une quadrithérapie bismuthée dans 45% des cas. Un contrôle d’éradication , a été prescrit dans 92 % des cas et il était prévu de revoir le patient dans le centre avec le résultat du test pour 49% d’entre eux. Pour les autres cas , un conseil de prise en charge en fonction du résultat du test était adressé au correspondant dans 43% des cas.
Il était aussi demandé aux centres de recenser exhaustivement les histologies gastriques reçues pendant une deuxième période de 3 semaines.Ainsi 533 biopsies gastriques H.pylori positives ont été analysées . Une métaplasie intestinale était signalée dans 71 cas (13%) touchant le fundus dans 23 cas. Une atrophie sévère était notée dans 14 cas (2.6%) avec seulement 2 cas d’atrophie fundique .Enfin une dysplasie était présente dans 9 cas. Parmi les endoscopiques participants,51% déclaraient faire des biopsies systématiques en l’absence de contrindication, 27 % au cours de plus de la moitié des endoscopies et 19% seulement en cas d’anomalie macroscopique. Les résultats des histologies H. pylori positives étaient adressées au correspondant (médecin généraliste ou autre médecin de l’hôpital) avec une recommandation de traitement dans 42% des cas , sans conseil thérapeutique dans 15 % des cas . Dans les autres cas ( 42%) il était prévu de revoir le patient dans le service.
En conclusion, la pratique de biopsies systématiques au cours des gastroscopies est majoritaire mais pas encore générale. C’est actuellement la principale circonstance de découverte de l’infection . Les lésions prénéoplasiques justifiant une surveillance endoscopique sont rares , leur fréquence est comparable aux études de cohorte occidentales. Les traitement prescrits dans les centres participants sont conformes aux recommandations actuelles mais le controle d’éradication est délégué dans la majorité des cas sans évaluation possible du résultat. Enfin, en cas d’histologie positive pour H. pylori le traitement est délégué au médecin généraliste ou à un autre service dans plus de la moitié des cas.

Une cause inhabituelle de décompensation ictéro-ascitique.

2015

Marie Trompette (1), Dorian Dikov (2), Mathieu Yver (2), Gilles Macaigne (1).
1- Service d’hépato-gastro-entérologie. 2- Service d’anatomo-pathologie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée

–  2015-04-16 – CC –

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Un homme de 69 ans est hospitalisé dans le service d’hépato-gastro-entérologie via les urgences en mars 2014 pour une première décompensation ictéro-ascitique. Le patient est retraité, ancien mécanicien-automobile ; il ne fume pas ; il consomme 20 grammes d’alcool par jour. Il a comme seul antécédent une maladie de Parkinson traitée. Cette décompensation ictéro-ascitique évolue depuis quelques semaines, sans autre signe d’appel digestif ni extra-digestif. A l’examen clinique on trouve une ascite tendue, un ictère cutanéo-muqueux franc. Il n’y a pas de signe d’encéphalopathie hépatique et l’examen cardio-pulmonaire est normal. Les principaux résultats du bilan biologique initial sont les suivants : bilirubinémie totale à 183 micromol/l dont 163 de conjuguée ; ASAT à 2.5N ; ALAT normales ; PAL à 5N ; GGT à 13N ; TP à 55% ; albuminémie à 24g/l ; protidémie à 49g/l ; créatininémie 103 micromol/l ; NFS normale avec plaquettes à 356 000/mm3. Ponction du liquide d’ascite : protides < 10g/l ; 220 éléments nucléés dont 1% de PNN ; cytologie négative. L’oesogastroduodénoscopie montre des varices oesophagiennes de grade III. L’échographie et le scanner abdominal révèlent une hépatomégalie homogène avec une ascite de grande abondance, sans dilatation des veines sus-hépatiques et sans thrombose vasculaire. L’échographie cardiaque est normale.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques face à cette décompensation ictéro-ascitique ?

Quels examens complémentaires demandez-vous ?

L’évolution est rapidement défavorable avec une dégradation rapide de l’état général et de la fonction rénale, cause du décès.

Quel est votre diagnostic final ?

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Gastroenterologie

Les entérites à Campylobacter : une maladie émergente ?

2015

Garrec Hélène(1), Macaigne Gilles(2), Courillon-Mallet Anne(3), Mahjoub Rahma(4)
Tsouria Ahmed(5) , Bonnet Joëlle(6), Zanditenas David(6), Ould-Ahmed Béchir(6), Blazquez Martine(6), Condat Bertrand(6)
(1)Laboratoire de l’hôpital Saint-Camille de Bry-sur-Marne, Services d’hépato-gastroentérologie de (2)Jossigny, (3)Villeneuve Saint-Georges et (6)Bry-sur-Marne, (4)laboratoire de microbiologie du Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve Saint-Georges. (5)Laboratoire de l’hôpital de Jossigny.

Gastroentérologie –  2015-05-13 – CO –

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De nombreux auteurs proposent un traitement par quinolones en attendant le résultat des coprocultures en cas de syndrome dysentérique aigu évocateur de colite bactérienne, dans le but de couvrir les infections à salmonelle. Cependant, dans de nombreux pays occidentaux l’incidence des entérites à Campylobacter et le taux de résistance des Campylobacter aux quinolones sont en fortes hausses. En France, il n’y a pas eu d’étude rapportée sur l’incidence des entérites à Campylobacter mais le nombre de syndrome de Guillain Barré post Campylobacter est en constante progression depuis 15 ans. Les entérites à Campylobacter sont ainsi devenu la première cause de forme grave de syndrome de Guillain Barré. Le but de notre étude est de vérifier, sur une population de patients vus à l’hôpital, donc atteints des formes potentiellement les plus sévères, si les entérites à Campylobacter deviennent fréquentes et si il faut modifier les recommandations d’antibiothérapie de première intention devant un syndrome dysentérique aigu évocateur de colite bactérienne.
A partir des logiciels des laboratoires de bactériologie de 3 hôpitaux de la région parisienne, nous avons extrait les résultats de toutes les coprocultures de 2010 à 2014. En cas de coproculture positive nous avons extrait, à partir du même logiciel, les informations suivantes : âge, sexe et service d’hébergement du patient, date de la coproculture, présence de leucocytes à l’examen direct, type de germe mis en évidence et antibiogramme.
En 2014, sur les 3 hôpitaux (population adulte et pédiatrique), les coprocultures ont poussé à Campylobacter dans 174 cas (63% des germes mis en évidence). Il s’agissait de Campylobacter jejuni dans 76% des cas et de Campylobacter coli dans 10% des cas. Les coprocultures ont poussé à Salmonelles dans 74 cas (27% des germes mis en évidence). Les Shigelles et les autres germes (E. Coli, Klebsiella oxytoca …) étaient beaucoup plus rares, représentant, au total, moins de 10% des coprocultures positives. Nous disposons à ce jour des résultats détaillés pour les patients adultes (plus de 15 ans) vus à l’hôpital Saint-Camille de Bry-sur-Marne depuis 2010 (les résultats pour les 3 centres seront présentés au congrès) : entre 2010 et 2014, le nombre de Salmonelles et de Campylobacter est passé de 12 à 5 et de 13 à 32, respectivement (cf Tableau). Pour les Campylobacter : (1) les taux de résistance aux quinolones en 2010 et 2014 était de 69 et 63% et celui de résistance aux macrolides de 0 et 6%, respectivement ; (2) deux tiers ont été isolés pendant les 6 mois les plus chauds de l’année (mai à octobre) ; (3) la moitié ont été isolés chez des patients de moins de 30 ans et les trois-quarts avant 40 ans (4) il y avait une prédominance masculine (sex-ratio : 1.5/1).
Conclusion : l’infection à Campylobacter, qui atteint souvent des hommes jeunes pendant les mois chauds, est devenu, de très loin, la plus fréquemment impliquée en cas d’entérite bactérienne vue à l’hôpital et le taux de résistance du Campylobacter aux quinolones est très élevé. Ceci implique (1) de modifier le traitement de première intention devant un syndrome dysentérique aigu évocateur de colite bactérienne, en prescrivant des macrolides, notamment l’azythromycine, traitement de référence du Campylobacter, plutôt que des quinolones et/ou (2) de faire appel au test peu coûteux et fiable de la recherche rapide (résultat en 10 minutes) de Campylobacter sur les selles et (3) de lancer des campagnes d’hygiène alimentaire spécifiques au Campylobacter (bien nettoyer le plan de travail …). Ces mesures devraient permettre de diminuer la durée et l’intensité des symptômes en cas d’entérite bactérienne et, en théorie, de faire régresser le nombre de Guillain-Barré sévère en France.

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Endoscopie

Une méningite bien maligne.

2015

Sophie Pellegrin, Nathalie Meary, Florence Skinazi, Helene Labadie
Service de gastroentérologie, Hôpital Delafontaine, 93200 Saint Denis

Endoscopie –  2015-02-12 – CC –

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Un homme de 76 ans est hospitalisé en urgence pour une fièvre à 39°5, un ralentissement psychomoteur et une altération de l’état général. Il s’agit d’un patient martiniquais, alternant régulièrement sa vie entre la métropole et les Antilles. Une maladie de Horton a été diagnostiquée quatre mois auparavant nécessitant un traitement par Cortancyl 30 mg/j. Le patient est par ailleurs traité pour une antihypertension artérielle par Amlor, Kardegic, Fortzaar, Bisoprolol et Tahor.On note un antécédent de déparasitage avant le début de la corticothérapie.
A l’arrivée aux urgences, le Glasgow est à 14, la TA à 140/94. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique, des douleurs abdominales anciennes avec des selles souvent molles. Une ponction lombaire ramène une liquide eau de roche avec 2217 éléments, une protéinorachie à 1,74 g/l, une glycorachie à 4,55, une formule panachée avec 43% de lymphocytes, 46% de neutrophile, un coccigram+ alphahémolytique au direct. La culture pousse à Enteroccus faecium. La recherche d’une porte d’entrée fait pratiquer une gastroscopie qui est normale et une coloscopie qui montre une colite érosive aphtoide étendue du colon gauche au caecum.Les biopsies du colon retrouvent une colite aiguë en poussée avec de nombreux polynucléaires éosinophiles, des microfoyers granulomateux constitués de cellules épithélioïdes et d’éosinophiles sans inclusion virale. Un examen parasitologique des selles retrouve des larves d’anguillules nombreuses.La recherche d’anguillule dans le LCR est négative. Les biopsies pratiquées au cours de la coloscopie ont été compliquées de rectorragies avec déglobulisation à 7g et la coloscopie de contrôle n’a pas montré de lésion responsable du saignement. Un déparasitage par Ivermectine a été pratiqué. L’évolution clinique a été favorable.
Le diagnostic retenu est celui d’anguillulose maligne compliquant une corticothérapie, révélée par une méningite à enterococcus faecium.Le contexte clinique, l’aspect endoscopique doit faire rechercher une origine parasitaire et le diagnostic différentiel est à faire avec une MICI. Le caractère hémorragique des biopsies est souvent décrit au cours des anguilluloses coliques.
Dans cette hypothèse, il peut être important de savoir sensibiliser les anatomopathologistes à la recherche des granulomes souvent centrés sur les oeufs d’anguillule.

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Gastroenterologie

Errance diagnostique (titre pouvant être modifié)

2015

V.ROSSI; M. BENHALIMA Centre Hospitalier du Haut Anjou Chateau-Gontier

Gastroentérologie –  2015-02-17 – CC –

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Power point à propos d’un cas clinique (cf pièce jointe)

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Gastroenterologie

Une dysphagie psychiatrique..ou pas!

2015

Matthieu le Besco, Isabelle Rosa, Emma Ferrand, Anne Laure Audrain, Laurent Costes, Thierry Lons, Hervé Hagège

Gastroentérologie –  2015-04-29 – CC –

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Mme S., 84 ans, est hospitalisée dans un service de psychiatrie pour syndrome dépressif et anorexie. Elle a en effet perdu 20 kg en deux ans, soit un tiers de son poids. L’anorexie s’associe à une sensation intermittente de blocage alimentaire. Avant son hospitalisation en psychiatrie, la patiente avait été hospitalisée à 2 reprises dans un service d’hépatogastroentérologie sans qu’aucune étiologie somatique n’ait été retrouvée. La NFS, le ionogramme sanguin, la CRP, la TSH, les FAN et l’albuminémie étaient normales. Une endoscopie digestive haute avec biopsies de la muqueuse oesophagienne n’avait pas montré d’anomalies. Le TDM cervico-thoracique, l’examen ORL ainsi que la manométrie oesophagienne se sont avérés également normaux. Malgré la prise en charge psychiatrique, les symptômes digestifs de la patiente se sont aggravés depuis 2 mois avec une sensation de blocage cervical, une mastication prolongée, un bavage. On constatait également des régurgitations nasales. L’entourage rapporte des épisodes de pneumopathie d’inhalation. La patiente est alors transférée dans le service pour mise en place d’une assistance nutritionnelle. Avant cela, le diagnostic sera établi sur un transit oesophagien…
Quel diagnostic évoquez-vous ?

Réponse en images au congrès..

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Gastroenterologie

Mélanome gastrique primitif compliqué secondairement d’une métastase grêlique hémorragique.

2015

Annie LIM(1), Mehdi KAASSIS(1), Julien BAUDON(1), Mustapha EL NASSER(2), Angélique MARCHAND(3), Marie-Christine ROUSSELET(4), Claude BIDABE (4)
1 : hépato gastroentérologie, 2 : chirurgie viscéale, 3 : dermatologie, Centre Hospitalier, Cholet
4 : anatomopathologie, laboratoire et CHU Angers

Gastroentérologie –  2015-04-29 – CC –

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Les mélanomes gastriques primitifs sont rares et de pronostic sévère. Le diagnostic histologique est complexe et souvent confondu avec d’autres pathologies tumorales, l’immunohistochimie permet de confirmer le diagnostic.

Nous reportons le cas d’un patient de 78 ans, sans antécédent particuliers, chez qui il a été découvert dans un contexte de bilan d’anémie ferriprive, une lésion fundique ulcérée de la grosse tubérosité dont l’analyse montrait un mélanome gastrique, confirmé à l’analyse histologique après gastrectomie partielle. L’examen dermatologique et opthalmologique était normal. Le bilan d’extension avec PET scan et TDM était négatif. Aucune lésion cutanée primitive n’a été retrouvée malgré un suivi dermatologique trimestriel.

Le patient a consulté 1 an après pour récidive d’anémie microcytaire. La fibroscopie et la coloscopie étaient normales. La vidéocapsule retrouvait une lésion ulcéro-bourgeonnante hémorragique jéjunale (cf séquence vidéo capsule). L’examen dermatologique était sans particularité. Le bilan d’extension était négatif avec TDM, le PET scan retrouvait la lésion grèlique sans autre localisation. La résection du grèle de 25 cm retrouvait sur la pièce opératoire une métastase grêlique d’un mélanome malin (photo per op). Une surveillance était décidée en RCP. Aucun primitif cutané n’a été retrouvé à ce jour.

Notre cas clinique est le celui d’un mélanome gastrique primitif avec métastase grêlique. Cette observation, rare, est l’occasion de discuter des localisations digestives des mélanomes, de discuter des enjeux diagnostics et de la physiopathologie controversée de ces rares cas de mélanomes gastriques.

pièces jointes :
Vidéo capsule du grèle
Photo per opératoire métastase du grèle.

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Hepatologie

Une jaunisse alcoolisée sans cirrhose : n’oubliez pas Zieve!

2015

Matthieu Le Besco, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Anne Laure Audrain, Emma Ferrand, Laurent Costes, Thierry Lons, Hervé Hagège

Hépatologie –  2015-04-29 – CC –

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Mr L., 32ans, se présente pour ictère évoluant depuis 10 jours, non prurigineux. Il présente comme principal antécédent un éthylisme chronique, avec une consommation de 100g d’alcool par jour, qui s’est majorée depuis 3 semaines. Il n’a pas réalisé récemment de voyage.
A l’entrée son état hémodynamique est conservé . Il ne présente pas de syndrome fébrile. L’examen clinique n’objective pas de signe d’insuffisance hépatocellaire, pas de signe d’hypertension portale, pas de saignement externalisé.
Le bilan biologique réalisé objective une acidose métabolique (pH 7,32, HCO3- 10,5mmol/l), une anémie normocytaire régénérative (Hb 10g/dl, VGM 98fl, réticulocytes 158 G/l), un bilan hépatique perturbé (ASAT 761 UI/l, ALAT 134 UI/l, PAL 412 UI/l, GGT 5043 UI/l, Bilirubine totale 300 µmol/l, Bilirubine conjuguée 173 µmol/l, TP 21%, facteur II 42%, facteur V 117%), une hypokaliémie (K+ : 2,6 mmol/l) sans insuffisance rénale (créatininémie 77 µmol/l, urée 1,8 mmol/l), une hypoalbuminémie (Alb 23 g/l) et des lactates à 0,79 mmol/l.
Le bilan d’anémie objective une anémie hémolytique avec présence de schizocytes sur le frottis sanguin, une diminution de l’haptoglobine à 0,4g/l, et une augmentation de la bilirubine libre et des LDH à 449 UI/l.
Aucune prise médicamenteuse n’a été rapportée par le patient ou son entourage. La paracétamolémie était négative, Ainsi que la recherche de toxiques et de stupéfiants dans le sang et les urines. L’alcoolémie à l’entrée était de 0,55 g/l. Les sérologies virales A, B, C, E, VIH, CMV , EBV étaient négatives. Il n’a pas été mis en évidence d’infection bactérienne sur les hémocultures, et l’examen cyto-bactériologique des urines. Le dosage pondéral des immunoglobulines n’objectivait pas d’anomalie (IgA 2,10 g/l, IgM 0,48 g/l, IgG 4,74 g/l), Les Ac anti-nucléaires, anti-LKM, anti-cytosol, anti-mitochondrie, et anti-muscle lisse étaient négatifs. Le bilan du cuivre (céruloplasmine 2,39 µmol/l, cuprémie 1,18 mg/l) était normal, contrairement au bilan du fer (fer sérique 31 µmol/l, ferritine 1964 µg/l, coefficient de saturation de la transferrine 44%). Le bilan lipidique objectivait une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie (cholestérol 7,6 mmol/l, LDL 7,3 mmol/l, triglycéride à 4,14 mmol/l)
L’échographie-doppler hépatique montrait une hépatomégalie homogène, hétérogène, avec perméabilité des axes vasculaires, et sans lésion focale, sans dilation des voies biliaires.
La ponction biopsie hépatique objectivait un parenchyme hépatique remanié, avec une fibrose reliant quelques septa. Cette fibrose étant le siège d’un infiltrat mononuclée mélé à de rares polynucléaires. Importante stéatose micro et macrovacuolaire (95%). Présence de rares foyers inflammatoires constitués d’éléments lymphoplasmocytaires. Présence également de pigments brunâtre correspondant à la cholestase. Il n’existait pas d’élément en faveur d’une hépatite alcoolique aigue.
Un traitement par Fluimicuil a été instauré dès le début de la prise en charge. Le sevrage a été réalisé sous couvert d’une hydratation associé à une supplémentation vitaminique et des benzodiazépines de longue durée d’action.
Quel est votre diagnostic ?
L’association d’un ictère, avec une anémie hémolytique et d’une hyperlipidémie chez un patient présentant une alcoolisation aigue sur un terrain d’alcoolisation chronique nous a fait poser le diagnostic de syndrome de Zieve.

Enquête de pratique ALBU-LIVE sur l’utilisation de l’albumine humaine chez le patient cirrhotique en France: des résultats qui interrogent.

2015

A. Garioud1, J.-F. Cadranel1, A. Pauwels2, T. Thévenot3, A. Louvet4, T. Dao5, S. Pol6, N. Talbodec7, C. Bureau8, D. Thabut9, L. Elkrief10, T.Antonini11, V. Jouannaud12, G. Macaigne13, B. Bernard-Chabert14, L. Alric15, N. Carbonell16, G.-P. Pageaux17, L. Bettan18, H. Labadie19, P. Nahon20, R. Bader21, J.-P.Zarski22, B. Hanslik23, V. de Lédinghen24, J. Denis25.

1 – Service d’Hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition, Groupe Hospitalier Public du Sud de l’Oise (GHPSO) – Creil, 2 – Service d’Hépato-gastroentérologie – Gonesse, 3 – Université de Franche-Comté et CHRU Jean Minjoz – Besançon, 4 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHRU Claude Huriez – Lille, 5 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Caen, 6 – Service d’Hépatologie, CHU Cochin – Paris, 7 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Tourcoing, 8 – Service d’Hépatologie, CHU – Toulouse, 9 – Service d’Hépatologie, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris, 10 – Service d’Hépatologie, CHU Beaujon – Clichy-la-Garenne, 11 – Service d’Hépatologie, CHB – Villejuif, 12 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Montfermeil, 13 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Lagny-sur-Marne, 14 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Reims, 15 – Service de Médecine interne, CHU – Toulouse, 16 – Service d’Hépatologie, CHU Saint-Antoine – Paris, 17 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Montpellier, 18 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Villeneuve-Saint-Georges, 19 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Saint-Denis, 20 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU Jean Verdier – Bondy, 21 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Mulhouse, 22 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Grenoble, 23 – CREGG – Montpellier, 24 – Service d’Hépato-gastroentérologie et AFEF, CHU – Pessac, 25 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CH Sud Franciilien et ANGH – Corbeil-Essonnes.

–  2015-04-30 – CO –

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Introduction:
La prescription d’albumine humaine (Alb) a considérablement augmenté ces dernières années dans la prise en charge des complications de la cirrhose. Son coût est élevé. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice (PA), l’infection du liquide d’ascite (ILA) et le syndrome hépato-rénal (SHR) de type 1, pour lesquelles des recommandations ont été publiées. L’objectif principal de cette enquête était d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues français en matière de prescription d’albumine chez les patients cirrhotiques. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.

Matériel et méthode:
Tous les praticiens – PH, PU-PH, attachés, temps plein ou temps partiel ; CCA, assistants, internes, FFI – des services d’Hépato-gastroentérologie de CHU et de CHG et tous les gastroentérologues libéraux français ont été contactés et relancés individuellement pour répondre à un questionnaire comportant des questions ouvertes ou fermées sur leurs pratiques de prescription dans 1) les trois indications validées et 2) d’autres situations cliniques où l’utilisation de l’Alb n’est pas validée mais a fait l’objet de publications. L’enquête a été réalisée de manière prospective entre le 1er avril et le 10 août 2014. L’analyse des réponses a été faite à l’aide du logiciel Statview et les comparaisons de sous-groupes à l’aide du test du chi-2.

Résultats:
55% des praticiens ont répondu à l’enquête et les 451 réponses reçues ont été analysées. L’âge moyen des praticiens était de 40,0 [20-67] ans.
Ponction d’ascite : 99,6% des praticiens effectuent une compensation après PA (systématique pour un volume soustrait ≥ 5 litres pour 97,6%). Pour 87,8% des praticiens, elle est faite exclusivement avec de l’Alb ; pour 12%, une gélatine (53,5%), un HEA (34,9%) et le sérum physiologique (24,1%) peuvent être utilisés. En cas d’utilisation d’Alb, la dose est fixe pour 84,6% des praticiens (1 flacon pour 3 litres soustraits dans 2/3 des cas). La compensation a lieu pendant (52,6%) ou après (32,3%) la PA.
Infection du liquide d’ascite : 94% des praticiens utilisent l’Alb en association avec l’antibiothérapie (systématiquement dans 92,5% des cas). Le protocole de référence [1] (1,5g/kg à J1 – 1g/kg à J3) n’est suivi que dans 56,2% des cas, plus souvent par les PH-CHU que par les PH-CHG (60,3% vs 42,1% ; p=0,015). En cas d’ILA avec ascite tendue, les PH-CHG font plus souvent une PA que les PH-CHU (89,9% vs 76,6% ; p<0,03), mais ils augmentent moins souvent la dose d’Alb (44,8% vs 66,1% ; p<0,01).
SHR type 1 : seulement 66,5% des praticiens effectuent une perfusion d’Alb pour confirmer le diagnostic, les PH-CHU plus souvent que les PH-CHG (81,2% vs 57,8% ; p=0,0006). Pour le traitement, 84% des praticiens associent l’Alb au médicament vasopresseur (systématiquement dans 86,8% des cas). Concernant la dose et la durée d’administration de l’Alb, les réponses sont extrêmement variées.
Autres situations cliniques : l’Alb est utilisée par 23,5% des praticiens en cas d’infection bactérienne sévère hors ILA, 47,9% en cas d’hyponatrémie sévère, et 43,9% en cas d’hypoalbuminémie sévère. Après ponction pleurale pour hANydrothorax, 65,9% des praticiens prescrivent une perfusion d’Alb, principalement en fonction du volume soustrait (90,9%) et de la sévérité de la cirrhose (55,2%). Enfin, 19,1% des praticiens utilisent l’Alb dans d’autres circonstances (remplissage vasculaire, OMI résistants aux diurétiques, insuffisance rénale aiguë hors SHR).

Conclusions:
Si la prescription de l’Alb est conforme aux recommandations pour la PA, cette enquête montre que : 1) le protocole de référence pour l’ILA n’est utilisé que par 56% des praticiens ; 2) les modalités d’utilisation de l’Alb dans le SHR de type 1 sont très hétérogènes ; 3) l’utilisation de l’Alb chez le patient cirrhotique dépasse largement le cadre des indications validées.

Références:
1. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol, 2010;53(3):397-417.