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Gastroenterologie

Trois cas cliniques : une seule maladie

2016

Sofia HAMBLI, Thierry PAUPARD. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie. Centre Hospitalier de Dunkerque.

Gastroentérologie –  2016-04-26 – CO –

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Nous présentons trois cas cliniques d’une seule et même pathologie : 1) Un ictère associé à une forme pseudo tumorale pancréatique, 2 Une cholangite atypique compliquée d’un ictère et 3) Une pancréatite atrophique associée à une RCH, compliquée d’une insuffisance pancréatique exocrine et endocrine.

Description des cas cliniques avec imageries et évolutions sous traitement.

Synthèse et discussion autour de la pancréatite auto-immune, de la classification (HISORT) et des principes de prise en charge.

Proposition d’un projet d’observatoire national via l’ANGH.

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Hepatologie

INCIDENCE DE L’HEPATITE C EN PRISON EN FRANCE : RESULTATS D’UNE ETUDE PAR TROD VHC

2016

André-Jean REMY, Hakim BOUCHKIRA, Stéphane MONTABONE, Patrice LAMARRE
EQUIPE MOBILE HEPATITES, CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

Hépatologie –  2016-04-28 – CO –

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Introduction : L’hépatite C est plus fréquente chez les détenus que dans la population générale en France, entre 5 et 7 % (INVS 2004, étude PREVACAR). Ils cumulent les facteurs de risque avant leur incarcération mais la prison en soi représente un facteur de risque : usage partagé de seringues ou de pailles, tatouages artisanaux, etc.. Par contre l’incidence n’est pas connue. Le dépistage des hépatites virales est systématiquement proposé à l’entrée en détention en France mais son renouvellement, recommandé par le Guide Méthodologique de prise en charge sanitaire n’est pas toujours effectif. Dans ce contexte, les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), prochainement autorisée ne France pourraient constituer une alternative intéressante à la sérologie classique et ont été recommandés dans le rapport d’experts « DHUMEAUX » en 2014. L’incidence de l’hépatite C en France est de 2700 à 4400 nouveaux cas par an.
Objectif : Utiliser les TROD hépatite C en prison en complément de la sérologie classique pour étudier l’incidence des nouvelles infections virales C.
Méthodes : La prévalence de l’hépatite C dans notre établissement se situe dans la moyenne nationale autour de 7%. La sérologie hépatite C réalisée par voie veineuse est proposée à tous les entrants au Centre Pénitentiaire de Perpignan. Nous avons pu proposer ces TROD dès 2013 en tant qu’établissement de santé et avec l’accord de la commission de biologie délocalisée. Le TROD est proposé à 3 types de population incarcérée : 1/ refus ou impossibilité de prélèvement veineux 2/ transfert d’un autre établissement pénitentiaire et sérologie antérieure négative 3/ présence dans l’établissement supérieure à 12 mois et sérologie antérieure négative. En cas de positivité un FIBROSCAN et un bilan biologique complémentaire étaient réalisés.
Résultats : 333 TROD hépatite C ont été réalisés en 24 mois : groupe 1 15%, groupe 2 27%, groupe 3 58%. Deux sérologies étaient positives. Les 2 détenus étaient incarcérés depuis plus de 6 mois et la charge virale était positive. Un patient était sorti en permission une semaine et un patient n‘était jamais sorti de détention. L’usage de drogues était le mode de contamination dans les 2 cas. L’incidence calculée était de 3/1000 par an soit potentiellement 470 nouveaux cas d’hépatite C en France par an parmi la population carcérale (78246 détenus au 1er janvier 2016).
Discussion / conclusions : Les TROD hépatite C sont utiles en prison, un lieu de comportements à risque pour l’hépatite C. Ce « lieu de vie » pourrait représenter plus de 10% des nouveaux cas incidents, ce qui justifie de mettre à la disposition de cette population l’ensemble des dispositifs de réduction des risques.

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Hepatologie

Un ictère atypique

2016

P. Keriel, S.Hommel, M.Picon, MC. Charton Bain, S. Erlinger

Hépatologie –  2016-04-30 –  –

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Nous rapportons le cas d’un jeune homme âgé de 25 ans hospitalisé dans notre service en 07/2015 pour bilan d’un ictère associé à une AEG.
Ce patient sans antécédent particulier, a été admis en gastroentérologie pour un ictère apparu depuis 1 semaine avec urines foncées, selles décolorées sans douleurs abdominales ni fièvre associées mais s’accompagnant d’une asthénie marquée.
On ne notait à l’interrogatoire aucun voyage récent à l’étranger, aucune prise médicamenteuse, aucune consommation de charcuterie ou fruits de mer. Le patient avouait ne consommer que rarement de l’alcool et ce de manière festive.
Le patient ne rapportait aucun antécédent familial particulier.
L’examen clinique était sans particularité.
Le bilan biologique initial retrouvait: BIli T à 593 micromol/l dont 344 de conjuguée, TGO à 1076, TGP 675 et GGT à 156 UI/L. LEs PAL et le TP étaient normaux.
Les sérologies virales A,B,C,D,E effectuées dans un 1° temps revenaient négatives. L’échographie abdominale ne confirmait aucun obstacle et le scanner TAP ne retrouvait comme seule anomalie une hépatomégalie. Les veines sus hépatiques étaient perméables. La cholangio IRM était normale.
Le bilan était complété par les sérologies EBV, CMV, toxoplamose, Leptospirose, Coxiella négatives puis par un bilan autoimmun ( FAN, A anti LKM1, muscle lisse et mitochondrie) également négatif. La recherche d’hémolyse revenait négative elle aussi.
Devant l’aggravation du bilan hépatique, était décidée une PBH retrouvant une hépatite aigue sans stéatose avec nécrose centrolobulaire, sans cirrhose.
Devant l’absence d’étiologie, un dosage de céruléoplasmine puis cuprurie était prescrit confirmant une élévation significative de la cuprurie à 163 microg/l (> 0.20). L’examen à la lampe à fente ne retrouvait pas d’anneau de Kaiser Fleischer.
Etait alors proposé pour avancer dans ce diagnostic une 2° PBH avec quantification de la concentration hépatique en cuivre confirmant une surcharge en cuivre avec dosage à 38.6 > 20.
Le diagnostic de Maladie de Wilson était retenu et un traitement rapide par TROLOVOL décidé. Malheureusement, le patient est sorti contre avis médical. La suite dela prise en charge a été assurée par le CHU de Montpelier.

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Hepatologie

Un ictère de cause hématologique

2016

C.Bazin, S.Hommel, M.Picon, S.Elinger, T.Allegre

Hépatologie –  2016-05-01 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une jeune fille de 18 ans hospitalisée dans notre service pour la prise en charge d’un ictère fébrile.
Cette jeune femme sans antécédent particulier en dehors d’un hallux valgus opéré a été admise pour un ictère évoluant depuis 1 semaine avec urines foncées, selles décolorées et associé à une fièvre jusqu’à 38°5 sans frissons et à une éruption cutanée par la suite.
L’examen clinique était sans particularité en dehors d’une éruption maculeuse violacée localisée au niveau du visage, du thorax et des bras et membres inférieurs.
Le bilan initial retrouvait une Bili T à 210 micromol/l dont 12 de conjuguée, des TGO à 53 UI/l, des TGP à 131 UI/ avec GGT et PAL normaux. Il était noté une anémie et lymphopénie avec CRP à 59 mg/l.
Etait évoqué en 1° lieu une hépatite infectieuse: les sérologies VHA, VHB, VHC, VHE revenaient négatives. Dans l’hypothèse d’une cause infectieuse ou d’une obstacle biliaire, une antibiothérapie par G3G et FLAGYL était instaurée permettant la régression de la CRP et de la fièvre..
Le bilan était complété par une échographie abdominale puis un scanner sans particularité avec un tronc porte et des VSH perméables. Les sérologies complémentaires: EBV, CMV Parvo B19, Leptospire, Légionnelle étaient négatives. Une biopsie de peau était réalisée mais non contributive.
Devant le majoration des aggravations des test hépatiques et l’apparition dune pancytopénie était évoquée la possibilité d’une syndrome d’activation macrophagique secondaire à une hépatite infectieuse.
IL était alors décidé d’effecuer un myélogramme. Celui-ci ne retenait pas la diagnostic de SAM mais révélait une hémopathie.
La patient était alors transférée en hématologie pour la suite de la prise en charge.
Les anomalies hépatiques ont par la suite régressé, une fois la mise en place d’un traitement adapté.

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Gastroenterologie

Rapport d’expérience de la mise en place d’un programme d’Education Thérapeutique (ETP) des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) en Centre Hospitalier Général.

2016

L. Senouci, T. Paupard, C. Vermon, H. Lheureux, E. Perron, P. Robe, O. Briche, G. Schoemacker, E. Chrétien. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie (Pôle médecine 2), Centre Hospitalier de Dunkerque.

Gastroentérologie –  2016-03-28 – CO –

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Introduction : selon l’OMS, l’ETP a pour objectif d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. L’ETP MICI permet une meilleure compréhension de la maladie et des traitements pour une collaboration patient-médecin efficace et confiante. On distingue 2 types de compétences : l’auto soin et l’adaptation relationnelle.
Cadre légal : établi à partir de recommandations élaborées par l’HAS en 2007. La pratique de l’ETP nécessite : 1) La présence d’au moins un éducateur ayant bénéficié d’une formation spécifique de 50 heures ou qui dispose d’un diplôme universitaire d’ETP. 2) L’obtention d’une autorisation de l’ARS après rédaction d’un dossier très complet. 3) L’ETP doit être centrée sur les besoins du patient. 4) L’ETP est basée sur la réalisation d’un diagnostic éducatif. 2 séances au minimum sont requises pour chaque patient.
Les étapes : 1) L’élaboration d’un diagnostic éducatif. 2) Le programme d’éducation personnalisé. 3) La participation à des séances d’ETP. 4) L’évaluation individuelle.
Les outils ETP MICI : Porte folio « EDUMICI » et communication adaptée.
Mise en place et retour d’expérience : 1) Rédaction d’un projet adressé à l’ARS. 2) Validation de l’ARS. 3) Début de la première séance en octobre 2015 réalisée en atelier collectif. 4) Difficulté énorme à recruter (population jeune active). 4) Recrutement réalisé essentiellement en interne. 5) Soutien institutionnel faible. Projet d’extension du recrutement à l’ensemble du bassin de vie du Littoral (future GHT).
Conclusion : une médecine moderne et efficace implique l’autonomie et la responsabilité du patient. L’ETP permet de tendre vers ces objectifs. Ce changement de paradigme ne peut être atteint que si les représentations sociales, les opinions et les attitudes évoluent dans la pratique médicale en même temps que la relation médecin-patient. Nous rapportons le bilan de notre expérience dans ce domaine, avec les points négatifs et les axes d’amélioration.

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Hepatologie

Intérêt du séquençage du VHC chez les patients traités de leur VHC par les nouveaux antiviraux directs (AVD)

2016

S.HOMMEL, T.ALLEGRE, M.PICON, ML. DE SEVERAC, N.BRIEU. E. LAGIER, M.SORDAGE, JM. RIOU

Hépatologie –  2016-05-01 – CO –

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Nous présentons une étude rétrospective effectuée au centre hospitalier d’Aix en Provence sur plus de 80 patients atteints d’une hépatite C traités par les AVD. Tous bénéficiaient avant le traitement d’une séquençage du VHC avec recherche au préalable de résistances aux NS3.4A, NS5B et NS5A au sein du laboratoire de virologie du CHPA avec étalonnage initial sur la CHU de Nice.
Etait évalué dans ce travail les résistances initiales, leur impact sur la RVS et les échecs.
Les analyses sont en cours et seront présentées ultérieurement.

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Endoscopie

Une histoire de Wirsung à l’occasion d’un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique stade A chez un homme de 50 ans

2016

Sofia Hambli*, Thierry Paupard* et Stéphanie Truand**.
*Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier de Dunkerque.
**Service de Chirurgie Viscérale et de Transplantation, CHRU de Lille.

Endoscopie –  2016-03-28 –  –

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Mr L, 50 ans, travaille dans la sidérurgie.
Pas d’antécédent particulier.
Habitus: tabagisme 23 PA, 2 verres d’alcool/j.
Bilan biologique de contrôle systématique médecine du travail : hyper lymphocytose 18.000/mm3 et anémie. Reste de la biologie est normal.
Patient asymptomatique.
Echographie abdominale à l’initiative du MT: atrophie corporéo-caudale du pancréas sans lésion céphalique évidente. Absence d’hépato-splénomégalie ou adénopathies profondes.
Consultation hématologique: LLC stade A de Binet.

Réalisation d’un bilan radiologique (habituellement non systématique :
– TDM thoraco-abdomino-pelvien: dilatation isolée du canal de Wirsung (W)
– IRM : confirmation de la dilatation du W. de 6-7 mm, sans masse identifiable

Diagnostic d’une TIPMP dégénérée N+ confirmé sur pièce opératoire.
Iconographie + vidéo de l’examen écho endoscopique ayant permis de faire seul le diagnostic préopératoire.
Discussion des liens et des particularités entre tumeurs solides et LLC (revue de la littérature).

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Gastroenterologie

Toxicité digestive des immunothérapies anti PD1: Une pathologie nouvelle et polymorphe peu connue

2016

Sarra Oumrani, Isablle Rosa, Emma Ferrand, Alix Portal, Anne Laure Audrain, Laurent Costes, Hervé Hagège

Gastroentérologie –  2016-05-01 – CO –

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L’utilisation de nouvelles immunothérapies anti PD1 a montré son efficacité dans le cadre du traitement de mélanomes métastatiques ou de carcinomes bronchiques. De nombreux effets indésirables ont été décrits notamment digestifs tels qu’une diarrhée dans 11 à 19% des cas et une colite MICI-like dans 1% des cas après utilisation du Nivolumab. Nous rapportons quatre cas d’atteintes digestives polymorphes documentées imputables directement aux anti PD1.

Il s’agit de 4 patients hospitalisés dans le service d’hépato-gastroentérologie pour une atteinte digestive sévère. Trois patients avaient reçu un traitement de 2 à 11 perfusions de Nivolumab et une patiente avait reçu 7 cures de Pembrolizumab pour un adénocarcinome bronchique stade IV. Il s’agissait d’une femme de 71 ans et trois hommes de 68, 64 et 65 ans. La présentation clinique était dans un cas une intolérance alimentaire totale avec des épigastralgies et une diarrhée chronique d’installation rapide chez les 3 autres cas. Les symptômes étaient survenus en moyenne 3 mois après l’instauration du traitement. Tous les patients ont eu une perte de poids de plus de 10%, (en moyenne de 7,5 kg), ayant nécessité une assistance nutritionnelle dans 3 cas. Les lésions endoscopiques étaient dans un cas une gastrite ulcérée nécrotique compliquée de sténose duodénale sans atteinte colique et dans un autre cas une colite aigue grave RCH-like. Chez 2 patients, les explorations endoscopiques étaient normales mais l’histologie avait mis en évidence une atrophie villositaire totale dans 1 cas et à une colite lymphocytaire dans 1 cas. Les patients ont tous reçu des corticoïdes en première intention, permettant une évolution favorable chez 2 patients. Chez les 2 patients ayant les lésions endoscopiques sévères, un traitement par anti TNF a été réalisé en 2ème ligne sans efficacité. Un traitement de 3ème ligne par vedolizumab a permis l’amélioration clinique rapide et endoscopique des 2 patients. Concernant l’imputabilité du nivolumab, il n’existait pas d’autre traitement concomitant chez l’ensemble des patients et 3 des patients avaient bénéficié d’explorations digestives antérieures normales. Chez le patient ayant une atrophie villositaire, les Ac anti TG étaient négatifs ainsi que l’HLA DQ2DQ8.

Conclusion
Les résultats des nouvelles immunothérapies anti PD1 sont prometteurs, au prix d’effets indésirables pouvant être graves et pouvant nécessiter des thérapeutiques lourdes. Les atteintes digestives secondaires aux anti PD1 peuvent être polymorphes et variées. Il est primordial de sensibiliser les praticiens aux effets indésirables digestifs de ces nouveaux médicaments.

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Endoscopie

Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric superficial neoplastic lesions- the initial experience of a general hospital

2016

Lopes L, Giestas S, Sousa P, Parente A, Pinto F, Veiga M, Ramada J

Endoscopie –  2016-04-17 – CO –

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Introduction
Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a safe and efficacious minimally invasive endoscopic therapy for the treatment of superficial gastric neoplastic lesions. In Europe, it is implemented in a minority of tertiary centers
Given its complexity, potential severe complications, and demanding learning curve, its implementation should be continuously appraised against benchmarked international quality indicators.

Objectives
The objectives of this research were: (1) evaluate the efficacy and safety of ESD in the treatment of superficial gastric neoplastic lesions in a general hospital; (2) evaluate recurrence; (3) predict the ESD procedure duration.

Methods
Between September 2014 and September 2015, in a general hospital affiliated with a medical school, 11 consecutive patients with superficial gastric neoplastic lesions were submitted to ESD. The main outcomes evaluated were: technical success, complete resection (R0), adverse events and procedure duration.

Results
73% of patients were female and mean age=69 (min 47, max, 89). The mean lesion length=29 mm (min 15, max 50); 82% of the lesions were localized at the antrum, the remaining 18 % being localized at the corpus. The mean ESD duration= 95 minutes (min 25, max 180). All resection were en-bloc, with complete resection (R0) in 82% of the patients and R1 in 18%; in the R1 patients the vertical margins were negative and the lateral margins were negative for carcinoma. Histopathology revealed 55% of patients with high-grade dysplasia and 55% with intestinal-type intramucosal adenocarcinoma. Adverse events occurred in 2 patients (late bleeding). No recurrences were detected during follow-up with scheduled endoscopic surveillance. A multiple linear regression was used to predict ESD duration; the following model was obtained: duration (min) =3,1+ 3,11x (lesion length in mm), R2=67,5% (p=0,002).

Conclusions
ESD is a safe and efficacious technique for the treatment of superficial gastric neoplastic lesions. The results obtained in tertiary centers are reproducible in general hospitals. The duration of the procedure could be partially predicted based on the lesion length.

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Hepatologie

RESIST, une étude observationnelle prospective multicentrique ANGH-Club de l’Hypertension portale sur les infections à bactéries résistantes au cours de la cirrhose.

2016

Thierry Martin (Saint-Nazaire), Ivan Touze (Lens), Nathalie Talbodec (Tourcoing), Béchir Ould Ahmed (Bry-sur-Marne), Bénédicte Lambaré (Sud-Francilien), Gilles Macaigne (Marne-la-Vallée), Marie-Laure Rabilloud (Vannes), Thomas Brou (Cholet), Carelle Koudougou (La Roche-sur-Yon), Georges Barjonnet (Montélimar), Joanna Pofelski (Annecy), Jean Henrion (Jolimont), Ana Saez (Perpignan), Florence Skinazi (Saint-Denis), Emma Ferrand (Créteil), Faustine Wartel (Valenciennes), Jean-François Cadranel (Creil), Ramuntcho Arotcarena (Pau), Mercédes de Lustrac (Angoulême), Jocelyn Privat (Vichy), Karim Aziz (Saint-Brieuc), Dimitri Konstandinou (Pontivy), Christophe Renou (Hyères), Mohamed Ali Masmoudi (Meaux), Jean-Nicolas Pinho (Cherbourg), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour l’ANGH.

Hépatologie –  2016-05-02 – CO –

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Au cours des 15 dernières années, l’épidémiologie des infections bactériennes des patients cirrhotiques a connu des changements importants. L’antibiothérapie probabiliste habituellement prescrite en première intention – céphalosporines de 3ème génération, association amoxicilline-acide clavulanique, ou fluoroquinolones – apparait de plus en plus souvent inadaptée, notamment en cas d’infection associée aux soins ou nosocomiale. Nous ne disposons cependant que de très peu de données pour la France. Par ailleurs, toutes les études disponibles proviennent de gros centres tertiaires et la situation dans les centres secondaires (CHG) n’a jamais été évaluée.

Les objectifs de cette étude observationnelle, prospective, multicentrique, étaient de préciser dans une cohorte de patients cirrhotiques hospitalisés en CHG ou en CHU pour complication de la cirrhose : 1) la prévalence et le type (communautaire, associée au système de soins, nosocomiale) des infections bactériennes, en particulier selon le type de centre (CHG ou CHU) ; 2) la fréquence et les facteurs de risque des infections résistantes aux antibiotiques usuels et des infections à germes multi-résistants ; 3) l’impact de ces infections à bactéries résistantes sur le pronostic, ainsi que de valider les nouvelles recommandations de l’EASL en matière d’antibiothérapie probabiliste chez ces patients.

La durée prévue pour l’étude était de 6 mois, de janvier à juin 2016. Au 2 mai, 616 patients avaient déjà été inclus par 39 centres (26 CHG, 13 CHU). Une infection était observée chez environ 1/3 des patients (60% avec germe(s) identifié(s)).

Les résultats de cette étude seront disponibles en septembre prochain.