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Vie Professionnelle

OHDHAF : Observatoire Hémorragies Digestives Hautes en Afrique Francophone. Méthodes et résultats préliminaires d’une aventure africaine de l’ANGH.

2010

Hervé HAGÈGE, Bruno LESGOURGUES et Olivier NOUEL.

Vie Professionnelle –  2010-06-07 –  –

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Notre aventure africaine a commencé fin 2008, à Fès, lors du XIème congrès de l’AAFFCHGE (Association Africaine Francophone de Formation Continue en Hépato-Gastroentérologie) où l’ANGH avait été invitée à présenter son expérience sur les études multicentriques et les résultats de quelques observatoires nationaux. Cette expérience de la « vraie vie » a soulevé beaucoup d’intérêt et une adhésion unanime a été obtenue pour travailler ensemble à l’élaboration d’un observatoire à l’échelle du continent africain. Le choix du premier observatoire a porté sur les hémorragies digestives hautes qui représentent l’une des principales urgences hépato-gastroentérologiques en Afrique.
Méthodes : Un conseil scientifique composé d’hépato-gastroentérologues du Nord et du Sud a été mis en place et un observatoire simple, mais réaliste a été élaboré. A l’échelle du continent africain, il n’était pas envisageable d’utiliser comme à l’ANGH des cahiers d’observation qui transiteraient par des coordinateurs avant une centralisation des données. Il a été mis en place tout spécialement pour OHDHAF un outil de saisie via Internet, disponible partout en Afrique. Ces données sont sécurisées, avec un accès pour chaque centre à la totalité de ses inclusions. Les données sont ainsi immédiatement exploitables pour des études statistiques. Cet outil extrêmement performant pourra d’ailleurs être utilisé pour les futurs observatoires de l’ANGH. OHDHAF a obtenu des soutiens financiers industriels et institutionnels pour pouvoir démarrer. Il a été présenté à Yaoundé, en octobre 2009 au XIIème congrès de l’AAFFCHGE et a débuté le 1er janvier 2010. Entre l’idée et le début du protocole, grâce à l’enthousiasme suscité et aux soutiens rapidement obtenus, à peine 14 mois se sont écoulés. L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des HDH communautaires et également les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière en Afrique.
Résultats : Quinze pays africains et plus de 60 centres participent à ce protocole. Après des débuts laborieux, plus de 800 patients ont été inclus en 5 mois avec un recrutement qui devient exponentiel et permet d’espérer plus de 3000 inclusions d’ici le 31 décembre 2010, date de fin des inclusions. Voici les résultats préliminaires au 21 mai 2010. 690 inclusions ont été réalisées dans 8 pays : Algérie, Burkina Fasso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Maroc, Sénégal et Tchad. Il s’agissait de 421 hommes et 269 femmes âgés en moyenne de 50,4 ± 19,0 ans. L’hémorragie était révélée par une hématémèse dans 75% des cas, un méléna dans 23% des cas et une anémie aiguë dans 2% des cas. 54% des patients avaient des problèmes hémodynamiques à l’arrivée : pression artérielle systolique 100/min. L’hémoglobinémie était en moyenne à 9,3 ± 3,1 g/dl. La prise de médicaments pouvant favoriser ou aggraver l’hémorragie était peu fréquente : aspirine 12,5%, AINS 11,7%, anticoagulant 3,3%, antiagrégant plaquettaire 1,9%. Une endoscopie a été réalisée chez 88,1% des patients. Il existait un saignement actif dans 16,1% des cas et un geste d’hémostase a pu être réalisé dans 14,6% des cas. La principale cause de l’hémorragie était l’ulcère duodénal : 26,6%, puis la rupture de varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires: 21,8%. Seulement 60% des patients ont été hospitalisés. 37% ont été transfusés de 3,1 ± 1,7 unités. Des IPP ont été utilisés chez 60% des patients et des produits réduisant l’hypertension portale chez 6,6% des patients. Une récidive hémorragique a été observée dans 5,4% des cas et la mortalité n’a été que de 5,1%. L’hémorragie elle-même était la principale cause du décès.
Conclusion : L’ANGH s’investit dans la réalisation d’observatoires multicentriques à l’échelle du continent africain. OHDHAF est le premier observatoire de ce type. Les résultats intéressants et le fonctionnement satisfaisant permettent d’envisager pour l’ANGH d’autres aventures africaines…

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Gastroenterologie

UNE DOULEUR ABDOMINALE ATYPIQUE …

2010

Alexandre Nuzzo, Vanessa Polin, Oriane Colussi, Isabelle Rosa, Lise Meunier, Thierry Lons, Hervé Hagege.
Service d’hépato-gastroentérologie
CHI Créteil

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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Cette assistante commerciale de 26 ans a été hospitalisée à 3 reprises dans le service entre janvier et avril 2010 pour de violentes douleurs abdominales péri-ombilicales associées à des vomissements et selles liquides, spontanément résolutives en 72h et se répétant à intervalles d’environ 15 jours.

L’état général a toujours été conservé, sans fièvre, chez cette jeune femme d’origine maghrébine, ayant comme seuls antécédents un kyste ovarien et une hernie ombilicale non compliqués. La patiente ne prenait aucun traitement en dehors d’une pilule oestro-progestative depuis quelques semaines. Il n’existait pas de notion de voyage à l’étranger récent. Elle a parfois présenté des arthralgies du poignet gauche avec possible gonflement articulaire.

Le bilan comprenant NFS VS CRP iono créatine glycémie, bilan hépatique, lipase et TSH montrait au moment des crises un syndrome inflamatoire modéré. L’immunologie montrait des FAN positifs au 1/80e de fluorescence mouchetée et une hypergammaglobulinémie homogène à 15 g/l ; les ANCA, IgA antitransglutaminases, le complément sérique étaient normaux. Les sérologies virales comprenant VIH-HTLV, CMV et EBV étaient négatives. La coproculture était normale.
Les explorations morphologiques abdominales (TDM-écho) montraient une invagination iléo-iléale en fosse iliaque gauche, et une lame d’ascite non ponctionnable à chaque épisode algique. Le diagnostic initialement évoqué était un fièvre méditérranéenne familiale devant l’association de 3 signes cliniques majeurs, bien que la mutation ne soit présente qu’à l ‘état hétérozygote. Un traitement par Colchicine était débuté mais à 3 semaines, la récidive des crises sous traitement a conduit à réaliser un bilan endoscopique digestif. La coloscopie et la gastroscopie sous intubation étaient normales.
Le retrait du cale-dent et l’extubation étaient marqués par une complication sévère motivant le transfert en réanimation. Les photos illustrant cette complication seront montrées lors de la présentation du cas clinique:

Quel est votre diagnostic ?

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Gastroenterologie

Dépistage du virus de l’hépatite B (VHB) chez les malades suivis pour une maladie inflammatoire cryptogénétique de l’intestin (MICI): étude de pratique dans les Hôpitaux généraux

2010

C Poupardin (1), S Nahon (1), F Harnois (2), C Charpignon (3), JF Cadranel (4), J Denis (5), H Hagège (6), B Lesgourgues (1), C Renou (7), ANGH
(1) Montfermeil; (2) Lagny; (3) Villeneuve-Saint-Georges; (4) Creil; (5) Corbeil-Essonnes; (6) Créteil; (7) Hyeres

Gastroentérologie –  2010-06-08 –  –

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Plus de 50% des malades de la cohorte Césame (MICI) sont traités par immunosuppresseurs et/ou biothérapie. Récemment, l’EASL et ECCO ont soulignés l’importance de la connaissance du statut du VHB avant d’initier un traitement par immunosuppresseur ainsi que celle de prescrire un traitement préemptif en présence d’un AgHBs (1, 2). Le but de cette enquête était d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues de l’ANGH vis-à-vis du VHB chez les malades atteints de MICI.
Méthodes : un questionnaire était adressé à l’ensemble des membres actifs de l’ANGH par courrier électronique. Les réponses étaient obtenues sur la base du volontariat à l’aide d’un questionnaire informatisé composé de questions à choix simple et multiple.
Résultats : quatre-vingt sept praticiens répondaient à l’ensemble des questions de cette enquête. L’activité des praticiens était gastroentérologique dans 34% des cas, hépatologique dans 15% des cas et mixte dans 51% des cas. Les marqueurs du VHB étaient recherchés dans 91% des cas, rarement dès le diagnostic de MICI (28%) et plus fréquemment avant le début du traitement par immunosuppresseurs (72%). Le dépistage était majoritairement sérologique (78%). Quarante-neuf pourcents des praticiens recommandaient systématiquement une vaccination des malades séronégatifs alors que 35% d’entre eux ne vaccinaient que les malades à risque d’infection virale. Le contrôle des anticorps anti-HBs était effectué dans 25% des cas après vaccination.
Un traitement préemptif était proposé dans 70% des cas chez les porteurs inactifs de l’AgHBs (ADN VHB <2000UI/L). Un dosage de l’ADN du VHB était réalisé dans 75% des cas alors qu’une recherche l’Ag HBe était effectuée dans 29% des cas chez les porteurs isolés de l’Ac anti HBc. Dans cette situation particulière, un traitement préemptif était proposé dans 50% des cas lorsque l’ADN viral était positif et dans 9% des cas s’il était négatif.
Les traitements préemptifs instaurés en monothérapie étaient la lamivudine (22%), le tenofovir (24.5%) et l’entecavir (31%). Le traitement préemptif était interrompu 6 mois après l’arrêt des immunosuppresseurs chez 65,5% des porteurs inactifs. Une réactivation virale B sous immunosuppresseurs a été rapportée par 23 % des praticiens.
Conclusion : La pratique des hépato-gastroentérologues des hôpitaux généraux est le plus souvent conforme aux recommandations vis-à-vis du VHB chez les malades MICI. Un bilan sérologique précoce devrait permettre de vacciner les malades non immunisés avant l’instauration d’un traitement immuno-suppresseur, bilan qui n’est effectué que par un quart d’entre eux. De plus, un traitement préemptif devrait être systématiquement proposé aux porteurs inactifs du VHB alors qu’il n’est instauré que dans 70% des cas.

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Gastroenterologie

Etude descriptive des ulcères gastroduodénaux en France, résultats préliminaires

2010

C Charpignon, A Courillon-Mallet, B Lesgourgues, S Nahon, A Pelaquier, C Guez, H Hamon, T Morin, I Rosa, B Bour, M Pierre-Nicolas, N Abdelli, G Macaigne et les centres ANGH.

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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La baisse récente de la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) dans les pays occidentaux s’est accompagnée d’une diminution de l’incidence globale des ulcères et d’une redistribution des facteurs étiologiques des ulcères. Le but de l’étude était de préciser la fréquence de l’infection à Hp et de la prise d’AINS ou d’aspirine au cours des ulcères gastroduodénaux et d’évaluer la proportion d’ulcères non Hp non AINS-aspirine en France en 2009.
Patients et méthodes : 993 patients (Homme = 595 Moy age = ) porteurs d’un ulcère gastrique ou duodénal > 5 mm ou d’une bulbite (>5 ulcères de 1mm) ont été inclus prospectivement entre janvier 09 et janvier 10 dans 32 centres ANGH. Une infection Hp était recherchée par au moins 2 méthodes (histologie et/ou sérologie et/ou test respiratoire).Le statut Hp – était affirmé par 2 tests négatifs et Hp+ par histologie positive ou 2 tests +.En cas de tests discordants ou test unique, le statut Hp était considéré comme douteux. La prise de médicaments gastrotoxiques, d’IPP, d’antibiotiques ou les comorbidités étaient précisées le jour de l’endoscopie.
Résultats : 844 dossiers ont été analysés, dont 565 ulcères duodénaux ou bulbite, 326 ulcères gastriques et 173 ulcères hémorragiques. Une prise d’AINS ou aspirine >300mg/jour était notée chez 21% des patients dont un quart avec un traitement >1mois. Dix neuf pour cent des patients recevaient un traitement par aspirine faible dose au long cours. Concernant le statut Hp, 6% des patients n’ont pas eu d’histologie et 16% n’ont eu qu’un seul test diagnostic de Hp. Le statut Hp était négatif pour 42% des patients, positif pour 47% et douteux pour les autres. Les patients non Hp et non AINS-aspirine représentaient 21% des patients, leurs caractéristiques sont en cours d’analyse. Cent quarante quatre patients (17%) signalaient un antécédent d’ulcère, parmi eux 79 étaient Hp positif et dans 20 cas malgré un traitement d’éradication antérieur. Parmi les patients sous AINS ou aspirine au long cours 17% n’avaient pas d’ IPP.

Conclusion : La proportion d’ulcère Hp positif en France est en diminution (47%) alors qu’augmente fortement celle des ulcères non Hp et non AINS-aspirine. Cette étude observationnelle montre que les recommandations concernant l’éradication de Hp en cas d’ulcère et la prophylaxie par IPP en cas de traitement prolongé par AINS ne sont pas systématiquement appliquées.

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Endoscopie

Rôle de l’endoscopie chez les patients présentant une hémorragie digestive haute dans les Hôpitaux Généraux au Portugal

2010

J. Pedrosa, R. Ramos, A. I. Vieira, P. Caldeira, A. Curado, I. Cremers et le NGHD

Endoscopie –  2010-06-13 –  –

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Introduction:
L´hémorragie digestive haute (HDH) est une des principales situations cliniques qui demande une activité endoscopique d’urgence et pose probablement les problèmes les plus difficiles à résoudre. Différentes alternatives de traitement endoscopique existent, qui doivent être réalisées par des endoscopistes expérimentés avec l’aide de personnel qualifié.

But:
Évaluer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et endoscopiques des patients avec HDH, traités dans les hôpitaux Généraux du Portugal, et déterminer s’il existe d’importantes différences régionales dans ces paramètres.

Matériels et Méthodes
Nous avons analysé les rapports d’endoscopies digestives (EDH) enregistrés dans le programme informatique spécifique et exclusif de du NGHD, installé dans 32 hôpitaux associés. Il a été possible de récupérer les registres de 275199 EDH, concernant 18 hôpitaux, 5 de la région Nord, 6 de la région Centre, 6 de la région Sud et un hôpital des Açores.

Résultats:
Dans 18% des cas (48789) des EDH, l´indication pour l´endoscopie a été l´HDH, avec une diminution progressive au cours des dernières années. L’incidence de HDH dans la région sud (22%) était plus élevée que dans la région centre (18%) et région nord (16%). Les hommes représentaient 64% des cas de HDH et les femmes 36%, bien que à l´âge >80 le nombre de femmes prédomine. Seulement la moitié des examens (52%) a été faite dans les 12 heures suivant l’admission du patient. Il existe des différences régionales: Sud (54%), Centre (56%) et Nord (44%).
L´ulcère gastroduodénal (UGD) a été la cause la plus fréquente de HDH 48%). Les varices œsophage-gastriques (VOG) ont représentée 17% des cas. On enregistre, quand même, des variations régionales d´incidence: Sud (UGD 50% ; VOG 14%), Centre (UGD 51% ; VOG 15%) et Nord (UGD 42% ; VOG 24%). En tant que cause de HDH, l´UGD est plus fréquente chez les hommes (65,2%) que chez les femmes (34,8%), ratio H:F = 1,87:1 et plus de la moitié des patients (52%) est déjà > 70 ans. Le nombre de patients présentant un ulcère gastrique est légèrement plus élevé que ceux qui ont l’ulcère duodénal (12836 contre 11001) représentant respectivement 26% et 22% de tous les patients atteints de HDH. Sur les 23387 patients avec UP, 1848 montraient un saignement actif: 371 (2%) avec la classification Forrest Ia et 1477 (6%) Forrest Ib, 11% des cas ont été classés comme Forrest IIa.
Dans les Forrest Ia et Ib, un traitement endoscopique a été réalisé en 1265 des cas (69%) avec une hémostase immédiate dans 84%.

Conclusions:
Aussi bien que dans d´autres pays européens, notre analyse confirme que l’UP est la principale cause de HDH chez nous. Bien que se soit un petit pays, on trouve, quand même, pas mal de différences en ce qui concerne la fréquence et l´étiologie de l´HDH, et le « timing » de l´EDH. Malgré ces différences, les stigmates d’hémorragie de l’UP et l´efficacité du traitement endoscopique sont les mêmes partout au pays.

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Hepatologie

Hémodilution post-hémorragie : quelle cinétique ? quelle importance ?

2010

Arnaud Pauwels, Agathe Chantal Simo, Abdelkrim Medini, Claire Lecouillard-Trilling, Catherine Pannetier, Valérie Dhalluin-Venier, Dominique Agard
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier, BP 30071, 95503 GONESSE Cedex

Hépatologie –  2010-09-03 – CO –

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Lors d’une hémorragie, la perte de sang est compensée simultanément par une vasoconstriction et par un transfert de liquide de l’espace interstitiel vers l’espace vasculaire afin de maintenir la pression artérielle. Au décours, la vasoconstriction se lève progressivement tandis que s’accentue l’hémodilution. Il en résulte que le taux d’hémoglobine continue de diminuer alors même que l’hémorragie est interrompue. Ce phénomène est bien connu, mais sa cinétique et son importance en clinique restent mal évaluées.

Patients et méthodes : Pour être inclus dans cette étude rétrospective, les patients devaient satisfaire les critères suivants : 1) hémorragie digestive haute jugée significative (hématémèse franche et/ou méléna) ; 2) délai hémorragie-admission < 24h ; 3) hémorragie non active à l’admission ; 4) absence de saignement actif lors de l’endoscopie ; 5) absence de signes endoscopiques prédictifs de récidive hémorragique précoce ; 6) absence de récidive hémorragique clinique ; 7) suivi pendant au moins 4 jours sans transfusion. L’évolution du taux d’hémoglobine de J1 (admission) à J5 a été étudiée.

Résultats : De mars 2005 à septembre 2006, 75 patients ont été admis pour hémorragie digestive haute. Huit satisfaisaient les critères d’inclusion. Le taux d’hémoglobine médian à l’admission était de 11,4 g/dl (extrêmes : 9,1-16,2). Le delta du taux d’hémoglobine entre J1 et J2 était de -1,3 ± 0,6 g/dL ; entre J2 et J3 : -0,7 ± 0,6 ; entre J3 et J4 : -0,5 ± 0,5 ; et entre J4 et J5 : +0,1 ± 0,3. Le delta moyen du taux d’hémoglobine entre J1 et J4 était de -2,5 ± 0,5 g/dL (min : -1,5 ; max : -3,4).

Conclusion : Après admission au décours d’une hémorragie digestive haute de moyenne abondance, l’hémodilution se prolonge pendant trois jours et se traduit par une diminution du taux d’hémoglobine de 2 à 3 g/dL.

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Endoscopie

Rétrospective monocentrique de 72 prothèses oesophagiennes sur 7 ans.

2010

Tissot Bertrand, Blanchi Alain, Bour Bruno, Pilette Christophe, Maurin Arnaud.
Service Hépatogastroenterologie. Centre Hospitalier du Mans. btissot@ch-lemans.fr

Endoscopie –  2010-06-19 –  –

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Entre 2001 et 2008, 72 prothèses oesophagiennes ont été posées dans notre centre chez 58 patients d’age moyen 71+/-12 ans avec un sex ratio de 4.3 H/F.
Les tumeurs étaient dans 61% (35) un carcinome épidermoïde, 25% (15) un adénocarcinome, il y avait en outre 3 carcinomes indifférenciés, 2 compressions extrinsèques et 3 sténoses bénignes.
Les 35 carcinomes épidermoides étaient localisés respectivement au niveau des 1/3 supérieur moyen et inférieur de l’œsophage dans 17% (6), 51% (18) et 32% (11) des cas. Ces tumeurs avaient une hauteur moyenne de 6+/-2 cm, 26 (74%) étaient localement avancées, 6 (17%) métastatiques et le stade n’était pas précisé 3 fois. Les 15 adénocarcinomes étaient localisés au niveau du 1/3 inférieur de l’œsophage et ces tumeurs avait une hauteur moyenne de 8+/-3 cm, 9 (60%) étaient localement avancées et 6 métastatiques.
En excluant les 3 sténoses bénignes tous les patients étaient à un stade palliatif au moment de la pose de prothèse, 42% (23) n’avaient eu aucun traitement antérieur, 38% (21) une radiochimiothérapie, 6 une chimiothérapie seule, 2 une radiothérapie seule et 3 une radiochimiothérapie et une chirurgie. L’indication de la première prothèse était une sténose dans 91% des cas (50 associée à une fistule dans 2 cas), une fistule seule dans 4 cas et pour un patient une tumeur hémorragique non sténosante. Au moment de la pose, le score ASA était de I pour un seul patient, II pour 9 (16%), III pour 24 (44%) et IV pour 10 patients (18%). L’amaigrissement était en moyenne de 17+/-8% du poids antérieur.

Toutes les prothèses étaient posées sous anesthésie générale et contrôle radiologique. Une
dilatation à la bougie était effectuée avant la pose dans 64% : bougie de 5 mm (1 patient), 7 mm (4), 9 mm (7), 11 mm (8), 12,8 mm (26). Le matériel utilisé est résumé dans le tableau I.

65 MITech / Life 7 Boston Scientific
27 Choostent 27 Hanarostent 3 Dostent 8 Bonastent 3 Wallstent 2 Ultraflex 2 Polyflex
8 de 8 cm
14 de 11 cm
4 de 14 cm 8 de 9 cm
13 de 12 cm
6 de 16 cm 3 de 12 cm 4 de 8 cm
4 de 13 cm 2 de 9 cm
1 de 12 cm 1 de 10 cm
1 de 12 cm 2 de 9 cm
Tableau I : Types des 72 prothèses oesophagiennes

3 prothèses ont été extraites: 1 Polyflex sur une sténose post-radique et 2 Choostent: l’une mal tolérée en position cervicale et l’autre mal déployée. Nous n’avons eu aucun décès lié à la procédure. 10 complications mineures sont survenues (6 douleurs, 4 RGO) et 21 majeures (34%), les deux plus fréquentes étant la migration (7) et la resténose par reprise tumorale (8). Parmi les autres complications majeures: 2 dysphagies persistantes, 2 hématémèses et 1 impaction alimentaire. Parmi les 58 patients et après la première prothèse, 91% (53) n’ont eu aucun autre traitement, 3 ont eu de la chimiothérapie 1 de la radiothérapie et 1 une intervention chirurgicale. 11 patients ont eu une deuxième prothèse dont 4 adénocarcinomes, 3 carcinomes épidermoïdes, 1 carcinome indifférencié et 3 sténoses bénignes. Pour les sténoses malignes 2 prothèses étaient mises immédiatement ou 6 jours après migration d’une première prothèse, les 6 autres étaient posées en moyenne 264+/-204 jours après la première. 1 patient a eu 5 prothèses.

La survie médiane des adénocarcinomes était supérieure à celle des carcinomes épidermoïdes (131 j +/- 4 versus 85 j +/- 6) mais la différence n’était pas significative (p=0,164 pour le log rank). Les courbes de survie sont rapportées

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Hepatologie

Hépatite Chronique Active et Sclérose en plaque :Une association fortuite ?

2010

O.NOUEL, V.QUENTIN, A.COULIBALY ,M.DARTOIS-HOGUIN,F.LALLEMAND(Hôpital Y.LE FOLL ,St BRIEUC)

Hépatologie –  2010-09-03 – CO –

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Trois femmes jeunes, atteintes de Sclérose en plaque (SEP),ont révélé une Hépatite Chronique Active Autoimmune (HAI).L’une d’entre elle avait reçu un traitement par l’Interféron Béta .
L’évolution sous traitement a été favorable .Les 2 patientes traitées par l’AZATHIOPRINE n’ont plus présenté de poussées de leur SEP.
Dans les séries publiées une maladie autoimmune était présente chez 10% des malades atteints de SEP,et une HAI dans environ 1% des cas.
400 SEP sont suivies dans le service de Neurologie de l’Hôpital Y .LE FOLL .
Les 2 maladies surviennent sur le même terrain (Femmes jeunes).
Le déclenchement d’une HAI par l’interféron est connu .
En cas d’anomalies biologiques hépatiques chez les malades présentant une SEP,un bilan immunologique est nécessaire et une HAI représente une contrindication à ce traitement .

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Gastroenterologie

Les 18 premiers mois de la campagne de dépistage par test Hemocult® en Seine et Marne : résultats dans une unité d’endoscopies digestives d’hôpital général et comparaison avec les autres indications de dépistage

2010

Florence Harnois (1), Gilles Macaigne (1), Jean-François Boivin (2), Jean-Paul Desbiez (1), Dorian Dikov (2), Sadek Cheiab (1), Georges Bonyhai (2), Claude Chayette (1). Services d’hépato-gastroentérologie (1) et d’anatomo-pathologie (2), Hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée, 77 405 Lagny-sur-Marne Cedex. France.

Gastroentérologie –  2010-09-02 – CO –

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Introduction : La campagne de dépistage du cancer colo-rectal par test hémocult® (CCR) a débuté dans le département de Seine et Marne en octobre 2008.
But : Les buts de ce travail ont été d’évaluer les résultats du dépistage du CCRH dans une unité d’endoscopie d’un hôpital général de Seine et Marne durant les 18 premiers mois et de les comparer aux résultats des autres indications de dépistage.
Malades et méthodes : D’octobre 2008 à avril 2010, tous les malades adressés dans notre centre pour coloscopie de dépistage ont été inclus. L’indication de la coloscopie de dépistage était soit un test Hemocult® positif, soit un antécédent personnel ou familial de tumeur colo-rectale (polype ou cancer). L’ensemble des données cliniques, endoscopiques et histologiques ont été recueillies prospectivement.

Résultats :
486 coloscopies de dépistage ont été réalisées, soit 35% de la totalité des coloscopies réalisées dans l’unité pendant cette période. La coloscopie était complète dans 98.4% des cas. La population avait un age médian de 72 ans [27-88] et était constituée de 54% d’hommes. L’indication était un test hémocult® positif chez 61 patients (12.5%), un antécédent personnel de tumeur colorectale chez 222 patients (45.7%) (cancer dans 16% des cas), un antécédent familial au 1er degré chez 180 patients (37,1%) (cancer dans 78% des cas) et un antécédent familial au second degré chez 23 patients (4.7%).
Dans cette cohorte, 7 adénocarcinome, 5 adénome en dysplasie de haut grade (DHG) et 41 adénome>10mm ont été diagnostiqués et 1 cas de polypose (sans antécédent familial) a été détecté dans le groupe hémocult®. Les taux de cancer et d’adénome>10mm étaient significativement plus élevés dans le groupe Hémocult® positif que dans les 3 autres groupes (P<0.001). Les nombres de polype/colo et d’adénome/colo étaient significativement plus élevés dans le groupe Hemocult® (p<0.05), les différences n’étant pas significatives entre les 3 autres groupes (tableau 1)
La coloscopie permettait le diagnostic d’au moins un adénome chez 52% des malades du groupe hémocult® et dans 39.3% des malades du groupe antécédent familial au premier degré ayant une première coloscopie ; cette différence n’était pas significative. Lorsque la coloscopie était anormale, le nombre d’adénome/colo était significativement supérieur dans le groupe hemocult® positif que dans le groupe de malades ayant une première coloscopie pour un antécédent familial au premier degré ( 2.7 versus1.9, p= en cours)

Conclusion :

les coloscopie de dépistage pour Hémocult® positif ont représenté 12.5% des nos coloscopies de dépistage et ont été performantes pour le diagnostic des polypes à haut risque et de cancer. La coloscopie réalisée pour test Hémocult® positif permettait de diagnostiquer significativement plus de cancer et d’adénome à haut risque que dans les autres indications de dépistage.

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Vie Professionnelle

Impact de la Loi HPST sur le Praticien Hospitalier

2010

JP Dupuychaffray
Président de l’Organisme Agréé EA-HGE
Hépato-Gastroentérologie CH Angoulême

Vie Professionnelle –  2010-09-04 – CO –

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Chaque praticien hospitalier a bien compris les enjeux de la nouvelle gouvernance mise en place dans les hôpitaux par les dispositions de la Loi HPST (hôpital patients santé territoire) qui concentrent le pouvoir décisionnaire sur un axe vertical passant par le ministre de la santé, le directeur général d’ARS (agence régionale de santé), et le directeur d’établissement de santé. Pourtant, la mise sous tutelle des médecins ne s’arrête pas là puisque la prise en charge des patients, qui représente le cœur de métier de la profession, fait également l’objet de contraintes en terme de qualité et de sécurité des soins.
En plus des sollicitations dont il fait l’objet pour participer à la certification de son établissement, le praticien sera également confronté aux contraintes inscrites dans les missions confiées aux ARS et les contrats d’objectifs et de moyens des établissements, et qui sont notées dans les nouvelles attributions des CME. Ces mesures encore peu connues, s’ajoutent les unes aux autres sans concertation avec les professionnels et sont mises en place sans cohérence avec la démarche individuelle de DPC (développement professionnel continu) imposée à tout médecin.
Face à ces mesures, la profession commence à s’organiser : chaque spécialité médicale et chirurgicale, à partir de ses différentes composantes, va constituer un Conseil National Professionnel, qui pilotera la réflexion et les actions relevant du DPC, adhérera à la FSM (fédération des spécialités médicales) et représentera la spécialité à la future CSI (commission scientifique indépendante).
En parallèle, une action collégiale des 21 spécialités concernées par l’accréditation individuelle des médecins se met en place avec l’appui de la HAS (Haute Autorité de Santé). Cette action devrait avoir un impact majeur pour tous les médecins exerçant en établissements de santé qu’ils soient publics ou privés. Car, bien que la version définitive du décret d’application du DPC ne soit pas encore publiée, il est aujourd’hui acté que l’accréditation est une démarche validant l’obligation de DPC. Un groupe de travail s’est donc constitué pour élargir la notion d’accréditation individuelle à celle d’accréditation des équipes ce qui apportera du sens à l’activité quotidienne des praticiens dans leur service.
Enfin, un canal d’information va être mis en place par la HAS pour inciter les directeurs d’établissement et les présidents de CME à consulter le site de la HAS et ceux des Organismes Agréés-Accréditation (OA-A). Ces données seront également transmises aux ARS pour leur montrer l’intérêt qu’elles auraient à bâtir leurs actions régionales par l’intermédiaire des OA-A.
En dehors de l’accréditation, les autres démarches ne sont pas encore clairement définies, les médecins restent vigilants car ils redoutent de se voir imposer des contrats individuels ou collectifs de normalisation de leurs pratiques sous couvert de validation gracieuse de leur obligation de DPC.
L’objectif pour la profession est simple, permettre aux médecins de garder la maîtrise des démarches de qualité et de sécurité des soins car ils sont les mieux placés pour les définir en terme de pertinence dans chaque spécialité ; ces démarches, si elles sont suffisamment structurées devraient également satisfaire les exigences locales et régionales évitant ainsi aux praticiens de les subir.