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Gastroenterologie

Quand une cause de diarrhée chronique en cache une autre ou quand les étiologies de diarrhée s’entremêlent …

2010

Gilles Macaigne (1), Florence Harnois (1), Jean-François Boivin (2), Sadek Cheiab (1), Georges Bonyhai (2), Claude Chayette (1). Services d’hépato-gastro-entérologie (1) et d’anatomo-pathologie (2), Hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée, 77 405 Lagny-sur-Marne Cedex. France.

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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Un homme de 55 ans consultait en juillet 2007 pour une diarrhée faite de 2 à 3 selles quotidiennes non formées évoluant depuis 2 ans avec perte de 15 kilos sans véritable AEG et douleurs abdominales non spécifiques sans signe d’appel extra-digestif. Sur le bilan biologique initial, il était noté une discrète hypo-albuminémie à 33g/l, une hypo-cholestérolémie, une diminution du TP 55% et une cytolyse hépatique avec un taux sérique d’ALAT inférieur à 2 fois la limite supérieure de la normale. Il n’y avait par ailleurs par d’anémie et la glycémie était normale Il présentait comme principal antécédent une notion d’atrophie pancréatique connue depuis des années et jusque-là non explorée. Il était alors hospitalisé dans le service pour la prise en charge de cette diarrhée chronique avec syndrome carentiel biologique. . .

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Gastroenterologie

Effets indésirables du dépistage organisé du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles

2010

Bernard DENIS, Jacques BOTTLAENDER, Anne Marie WEISS, André PETER, Gilles BREYSACHER, Pascale CHIAPPA, Isabelle GENDRE, Philippe PERRIN
Médecine A, Hôpitaux Civils de Colmar. ADECA Alsace.

Gastroentérologie –  2010-06-02 –  –

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Les effets indésirables (EI) du dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) n’ont pas été aussi bien évalués que pour le dépistage du cancer du sein. Le but de ce travail était de 1) recenser les EI du DO du CCR par recherche de sang occulte dans les selles et 2) déterminer les modalités optimales de ce recensement en routine.
Méthodes : Recensement des EI du DO du CCR de septembre 2003 à février 2010 dans 2 départements selon 3 modalités : 1) notification par les gastroentérologues (GE) sur le compte rendu de coloscopie, enquêtes postales rétrospectives auprès 2) de tous les médecins généralistes (MG) et 3) de toutes les personnes examinées par coloscopie.
Résultats : Les résultats obtenus sur plus de 10000 coloscopies seront présentés au Mans. Les résultats préliminaires portant sur 7206 coloscopies recensaient 60 EI graves : 9 (1.2‰) perforations, 36 (5.0‰) hémorragies, 8 syndromes douloureux abdominaux, 3 complications infectieuses, 2 phlébites, 1 infarctus du myocarde et 1 rétention urinaire. 18 (30%) étaient de gravité peu sévère, 29 (48.3%) modérée, 11 (18.3%) sévère et 2 occasionnaient des séquelles (stomie). Il n’y avait aucun décès. Ils conduisaient à 161 nuits d’hospitalisation pour 47 patients, 9 interventions chirurgicales, 8 transfusions et 10 coloscopies itératives. Le taux d’EI graves était de 8.3‰ coloscopies. Il atteignait 10.7‰ pour les 2809 coloscopies pour lesquelles les 3 sources d’information étaient disponibles. Il variait significativement avec le rendement de la coloscopie : 1.4‰ en l’absence de lésion néoplasique, 9.6‰ en cas d’adénome non avancé et 21.2‰ en cas de néoplasie avancée (p<0.01). Il survenait 1 EI grave pour 35.4 néoplasies avancées détectées. 40 EI graves (66.7%) étaient signalés par les GE, 34 (56.7%) par les patients et 19 (31.7%) par les MG. 850 MG (69.4%) et 4716 personnes dépistées (65.4%) répondaient aux enquêtes postales. Parmi ces dernières, 406 (8.6%) rapportaient des EI mineurs : 136 des douleurs après coloscopie, 124 des troubles du transit, 115 des ballonnements, 35 des nausées / vomissements et 24 des syndromes infectieux bénins. 509 (22.6%) estimaient le courrier d’annonce du résultat très angoissant, 413 (18.1%) la purge très pénible et 64 (1.4%) la coloscopie très douloureuse. Le dépistage occasionnait une angoisse importante chez 13.1% des personnes, durable dans 22.7% des cas.
Conclusions : Dès lors qu'ils sont recherchés activement, les EI du DO du CCR sont plus fréquents qu'initialement rapporté, soit 0.8 EI grave pour 100 coloscopies. La plupart sont cependant mineurs et la balance bénéfices / risques du DO reste favorable. La fréquence des EI graves est corrélée au rendement de la coloscopie, de 1‰ en cas de coloscopie normale à 21‰ en cas de néoplasie avancée. La population cible doit en être informée. La notification des EI par les GE ne repère que 2 EI graves sur 3. Pour un recensement « exhaustif » des EI, les 3 sources d'information sont indispensables : GE, MG et patient.

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Gastroenterologie

Bevacizumab (Avastin °) et perforation colique : 3 cas survenus chez des patients porteurs d’une carcinose péritonéale d’origine colique.

2010

L.Legros,D.Grasset, C.Vernet, A.Fichet, V.Bicheler, D.Rio,A Ulvoas, J.Gavard, JF.Bouret. Centre hospitalier Bretagne Atlantique, 56000 Vannes.

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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Le Bevacizumab est un anticorps monoclonal humanisé anti-VEGF utilisé dans le traitement des cancers du fait de son rôle antiangiogènique. Dans le cancer du colon métastatique, il est indiqué en traitement de première ou deuxième ligne en association à la chimiothérapie.
Il s’agit d’un traitement bien toléré dont la toxicité vasculaire est bien codifiée (protéinurie, HTA). La survenue d’une perforation intestinale est une complication rare (2%) mais grave (mortalité de 20 à 30 %) de ce traitement.
Nous rapportons 3 cas de perforation colique survenus depuis 2006 dans notre unité en cours de chimiothérapie (Folfiri) associée à de l’Avastin (5 mg/kg). Ces 3 observations (sur un total de 55 patients ayant reçu de l’Avastin durant cette période dans notre centre hospitalier) ont en commun : la présence d’une carcinose péritonéale « floride » avec masses abdominales palpables, la survenue précoce au cours des 3 premiers mois d’Avastin, une colectomie pour le traitement de la tumeur primitive 1 à 3 ans auparavant, il s’agissait de patientes âgées de 50 à 70 ans. L’évolution a été fatale dans 2 cas (J5 et J30).
Les facteurs de risque de perforation intestinale sous Avastin sont : cancer colique en place, diverticulite, occlusion, ulcère gastroduodénal, carcinose péritonéale, polypectomie et prothèse colique. Le traitement doit être conservateur compte tenu notamment du risque de trouble de la cicatrisation lié à ce produit (délais minimum de 4 semaines recommandé avant ou après une chirurgie). Parmi nos 3 observations, 2 patientes ont dû être opérées du fait de la gravité du tableau péritonéal et septique.
En conclusion, la survenue d’une perforation colique sous Bevacizumab (Avastin) est une complication de pronostique sombre en cas de carcinose péritonéale avec masses palpables au cours de l’évolution d’un cancer du colon opéré, ce qui doit rendre son utilisation limitée dans cette situation.

Saif MW et al ; Gastrointestinal perforation due to bevacizumab in colorectal cancer Ann. Surg. Oncol. 2007.
Badgwdell MW et al; Management of bevacizumab-associated bowel perforation : a case series and review of the literature Ann. Oncol. 2008; 19 : 577-582.

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Endoscopie

Comment évaluer le rendement diagnostique des coloscopies en routine ?

2010

Bernard DENIS, Jacques BOTTLAENDER, Anne Marie WEISS, André PETER, Gilles BREYSACHER, Pascale CHIAPPA, Erik André SAULEAU, Isabelle GENDRE, Philippe PERRIN
Médecine A, Hôpitaux Civils de Colmar. ADECA Alsace.

Endoscopie –  2010-06-02 –  –

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Le taux de détection des adénomes (TDA) au sein du programme national de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par Hemoccult a été proposé pour évaluer la qualité des coloscopies (1). Le but de ce travail était de définir le(s) indicateur(s) de rendement diagnostique le(s) mieux approprié(s) pour une utilisation en routine et d’établir un standard pour le DO du CCR par Hemoccult.
Méthodes : Comparaison de plusieurs indicateurs évaluant les coloscopies réalisées pour Hemoccult positif dans le cadre du DO du CCR au sein d’un département pilote de 2003 à 2009.
Résultats : 5852 coloscopies étaient réalisées par 37 gastroentérologues (GE)(de 7 à 375). Il n’y avait pas de différence significative de recrutement entre GE pour ce qui concerne la répartition par âge des patients, ni pour ce qui concerne leur répartition par sexe au-delà d’un effectif de 70 coloscopies. Le taux de coloscopies avec ≥ 1 adénome (TDA) standardisé pour l’âge et le sexe variait selon le GE de 11.1 à 54.2% (de 11.1 à 71.7% pour le taux de coloscopies avec ≥ 1 polype (TDP)). La corrélation entre TDA et TDP était bonne (coeff. de corrélation de Pearson r = 0.88, p < 0.001). La corrélation entre TDA ≥10 mm et TDP ≥10 mm était excellente (coeff. de corrélation de Pearson r = 0.98, p < 0.001). Les nombres moyens standardisés d’adénomes (NMA) et de polypes (NMP) par coloscopie variaient selon le GE de 0.6 à 2.5 et de 0.9 à 2.8. La corrélation entre NMA et NMP était bonne (r = 0.89, p < 0.001). Les GE étaient classés en 2 groupes de faible et fort rendement par rapport à la médiane pour chaque indicateur et sexe. Le NMP offrait une meilleure discrimination entre les 2 groupes que le TDP : pente supérieure, meilleure variance intergroupe et plus grande distance euclidienne intergroupe. Que l’on adopte le NMA ou le NMP, la concordance des classements des GE au sein des 2 groupes était excellente (Kappa = 0.87).
Conclusions : Le recrutement des coloscopies pour Hemoccult positif dans le DO CCR est homogène de sorte qu’il peut servir de population de référence pour l’évaluation du rendement des endoscopistes. Le NMA est aussi simple à calculer mais plus discriminant que le TDA. Le NMA est bien corrélé au NMP, de sorte que le NMP, plus simple à calculer car immédiat et indépendant de l’examen anatomo-pathologique, peut être utilisé en routine par tout GE pour son évaluation des pratiques professionnelles. Dans une démarche d’amélioration de la qualité, les seuils de NMP à dépasser sont de 1.1 chez l’homme, 0.5 chez la femme et 0.8 pour les 2 sexes confondus.
1 – Bretagne JF, Ponchon T. Endoscopy 2008 ;40 :523-8.

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Hepatologie

Biomarqueurs non invasifs de la stéatopathie métabolique

2010

Pr Albert Tran
Hôpital l’Archet 2, Hépatologie et INSERM U895 équipe 8 « Complications hépatiques de l’obésité », Nice. E mail : tran@unice.fr

Hépatologie –  2010-09-03 – CF –

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La stéatopathie métabolique est la manifestation hépatique du syndrome métabolique qui associe outre une obésité viscérale, un diabète de type 2, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. La biopsie hépatique malgré ses imperfections et une certaine morbidité reste l’examen clé pour le diagnostic lésionnel. Le biomarqueur idéal permet de détecter la présence d’une maladie avec une grande précision. Il est spécifique de la maladie. Il est mesurable de manière non invasive et il est coût-efficace à la fois en termes d’analyse et d’impact sur la maladie.
Il existe une recherche foisonnante sur les biomarqueurs de la stéatopathie métabolique. Il faut différencier les études qui différencient la stéatose simple de la stéatohépatite, des études qui se focalisent sur la fibrose hépatique. Des stratégies génomiques et protéomiques ne ciblent pas par essence sur un marqueur particulier. Ils permettent de détecter d’éventuels futurs biomarqueurs qui doivent être validés dans des études cliniques prospectives. D’autres études ont ciblé sur la valeur de certains paramètres comme les transaminases, les GGT, la CRP, la vitamine D, les marqueurs de l’inflammation, de la péroxydation lipidique, du stress oxydatif, de la fibrose hépatique et de la mort cellulaire (apoptose). Plus récemment, grâce aux progrès des biostatistiques, des algorithmes utilisant des équations mathématiques complexes permettent de différencier avec une grande précision les différents états lésionnels, stéatose versus stéatohépatite, fibrose minime versus fibrose sévère.
Des validations sont nécessaires, mais sans nul doute, nous rentrons dans une nouvelle ère et la biopsie hépatique pourrait voir ses indications diminuer dans cette pathologie et pourquoi pas disparaître au profit de ces biomarqueurs non invasifs

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Gastroenterologie

Utilisation et efficacité de l’erythromycine avant une endoscopie pour hémorragie digestive haute: résultats de l’observatoire HDH de l’ANGH

2010

Stéphane Nahon, Alexandre Pariente, Pierre Lahmek, Isabelle Rosa, pour un groupe d’ investigateurs de l’ Association nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux*

Gastroentérologie –  2010-06-04 –  –

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Introduction et buts: la réalisation en urgence d’une endoscopie digestive est la règle au cours des hémorragies digestives hautes (HDH). Afin d’améliorer l’ efficacité de l’endoscopie, l’administration d’erythromycine par voie intraveineuse est préconisée 1. Le but de notre étude a été d’évaluer les pratiques concernant l’administration et l’efficacité de l’erythromycine à travers l’observatoire de l’ANGH sur les HDH. Méthodes : Du 1er mars 2005 au 28 février 2006, 3282 patients ont été hospitalisés en urgence pour une HDH communautaire dans 53 centres de l’ANGH. Nous avons comparé les patients ayant reçu de l’erythromycine (ERY) à ceux n’en ayant pas reçu (Non-ERY) pour l’ ensemble de la population et les malades ayant une hémorragie active. Les critères de jugement étaient les suivants: nombre de deuxième endoscopie et de geste endoscopique, taux de récidive hémorragique et de mortalité.
Résultats : nous avons considéré pour cette analyse les 2897 patients dont les données étaient disponibles et qui avaient eu une endoscopie. 429 (14.8%) avaient reçu une perfusion d’ERY avant l’endoscopie. Les malades du groupe ERY étaient plus âgés (63.7±18.3 vs 61.7±16.4 ans, p<0.02), avaient plus souvent une hémorragie active (76.2% vs 57.2%, p<0.0001), un score de Rockall plus élevé (5,99±2,17 vs 4,88±2,35, p<0.0001), un nombre de gestes endoscopiques (44.7% vs 27.1%, p<0.0001) et de deuxième endoscopie (31.2% vs 21.8%, p<0.0001) plus importants , et un taux de récidive hémorragique (14.2% vs 9.9%, p<0.007) et de mortalité plus élevés . Parmi les 1572 malades ayant une hémorragie active, 20.3% avaient reçu de l’erythromycine. Il n’existait pas de différence significative pour le score de Rockall moyen, le nombre de seconde endoscopie (p=0.2), le taux de récidive (p=0.5) ni la mortalité (p=0,38) mais le nombre de gestes endoscopiques thérapeutiques était plus élevé dans le groupe ERY (p<0.0001).
Conclusion : Dans notre observatoire, l’ERY était assez peu utilisée, un peu plus en cas d’hémorragie active. Dans cette situation, l’ERY était associée à la réalisation plus fréquente d’un geste endoscopique thérapeutique, sans diminution du nombre de deuxième endoscopie ni du taux de récidive.
*La liste complète des investigateurs est publiée dans Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Aug;6(8):886-92.
1-Barkun A, Bardou M, Gralnek ,I. Erythromycin and other prokinetics in acute upper gastrointestinal bleeding ? A meta-analysis [Abstract]. Gastroenterology 2009;134.

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Gastroenterologie

Caractéristiques et facteurs pronostiques des angiodysplasies coliques hémorragiques: étude prospective multicentrique de l’ANGH

2010

S Nahon (1), G Macaigne (2), EA Pariente (3), B Bour (4), E Saillard (5), A Boruchowicz (6), O Danne (7), JC Arnal (8), J Danis (9), JL Badetti (10), – (1), ANGH (1) Montfermeil; (2) Lagny Sur Marne; (3) Pau; (4) Le Mans; (5) Les Abimes; (6) Valenciennes; (7) Pontoise; (8) Dax; (9) Foix; (10) Cannes.

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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But
Les angiodysplasies coliques sont habituellement responsables d’anémie ferriprive. Le but de ce travail est de décrire les caractéristiques cliniques et les facteurs pronostiques des angiodysplasies coliques responsables d’hémorragie digestive basse (HDB). Patients et Méthodes
De Janvier à Décembre 2007, 2544 malades ayant une HDB ont été prospectivement inclus par 102 centres hospitaliers généraux Français ou Belges. Les données cliniques, biologiques et endoscopiques ont été saisies jusqu’à la sortie du malade. Nous avons comparé les caractéristiques cliniques et les facteurs pronostiques des malades ayant des angiodysplasies à ceux ayant une hémorragie d’origine diverticulaire (groupe contrôle).
Résultats
84 (3,3%) malades avaient des angiodysplasies et 813 (32%) des diverticules hémorragiques. Les angiodysplasies se situaient le plus souvent au niveau du colon droit dans 68% des cas. Les malades ayant des angiodysplasies avaient plus fréquemment un antécédent d’HDB (p = 0.01) et prenaient moins souvent des AINS et/ou antiagrégants plaquettaires (p = 0.02). Les malades du
groupe angiodysplasies étaient : 1) moins âgés (72.4±11.5 vs 78.4±10.9 ; p<10-5) avaient plus de comorbidités évaluées par le score de Charlson (3.1±2.2 vs 2 .1±1.7 ; p<0.0001) et 3) un score ASA plus élevé (2.8±0.8 vs 2 .6±0.5 ; p<0.002). L'hémorragie liée
aux angiodysplasies était plus importante : taux d'hémoglobine plus bas (7.6±2.2 vs 10.1±7.1 ; p<10-5) et nécessité d'une
transfusion sanguine plus fréquente (p<10-7). En cas d'angiodysplasie hémorragique, un traitement endoscopique était réalisé dans 54% des cas. Enfin, le pronostic était plus sévère : 1) taux de mortalité plus élevé (4.8% vs 1.6%, p = 0.03) et 2) durée d'hospitalisation plus longue (13.8±18.8 vs 10.1±14.3 ; p = 0.03). Il n'existait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne : le sex ratio, la pression artérielle systolique à l'entrée, la fréquence cardiaque, la créatininémie et le taux de récidive hémorragique en cours d'hospitalisation.
Conclusion
Dans cette large série de malades ayant une HDB, les angiodysplasies coliques hémorragiques représentent 3% des HDB et siègent le plus souvent au niveau du côlon droit. L'hémorragie est plus abondante que celle liée aux diverticules et le pronostic est plus sévère en raison notamment de comorbités plus fréquentes.

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Vie Professionnelle

OHDHAF : Observatoire Hémorragies Digestives Hautes en Afrique Francophone. Méthodes et résultats préliminaires d’une aventure africaine de l’ANGH.

2010

Hervé HAGÈGE, Bruno LESGOURGUES et Olivier NOUEL.

Vie Professionnelle –  2010-06-07 –  –

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Notre aventure africaine a commencé fin 2008, à Fès, lors du XIème congrès de l’AAFFCHGE (Association Africaine Francophone de Formation Continue en Hépato-Gastroentérologie) où l’ANGH avait été invitée à présenter son expérience sur les études multicentriques et les résultats de quelques observatoires nationaux. Cette expérience de la « vraie vie » a soulevé beaucoup d’intérêt et une adhésion unanime a été obtenue pour travailler ensemble à l’élaboration d’un observatoire à l’échelle du continent africain. Le choix du premier observatoire a porté sur les hémorragies digestives hautes qui représentent l’une des principales urgences hépato-gastroentérologiques en Afrique.
Méthodes : Un conseil scientifique composé d’hépato-gastroentérologues du Nord et du Sud a été mis en place et un observatoire simple, mais réaliste a été élaboré. A l’échelle du continent africain, il n’était pas envisageable d’utiliser comme à l’ANGH des cahiers d’observation qui transiteraient par des coordinateurs avant une centralisation des données. Il a été mis en place tout spécialement pour OHDHAF un outil de saisie via Internet, disponible partout en Afrique. Ces données sont sécurisées, avec un accès pour chaque centre à la totalité de ses inclusions. Les données sont ainsi immédiatement exploitables pour des études statistiques. Cet outil extrêmement performant pourra d’ailleurs être utilisé pour les futurs observatoires de l’ANGH. OHDHAF a obtenu des soutiens financiers industriels et institutionnels pour pouvoir démarrer. Il a été présenté à Yaoundé, en octobre 2009 au XIIème congrès de l’AAFFCHGE et a débuté le 1er janvier 2010. Entre l’idée et le début du protocole, grâce à l’enthousiasme suscité et aux soutiens rapidement obtenus, à peine 14 mois se sont écoulés. L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des HDH communautaires et également les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière en Afrique.
Résultats : Quinze pays africains et plus de 60 centres participent à ce protocole. Après des débuts laborieux, plus de 800 patients ont été inclus en 5 mois avec un recrutement qui devient exponentiel et permet d’espérer plus de 3000 inclusions d’ici le 31 décembre 2010, date de fin des inclusions. Voici les résultats préliminaires au 21 mai 2010. 690 inclusions ont été réalisées dans 8 pays : Algérie, Burkina Fasso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Maroc, Sénégal et Tchad. Il s’agissait de 421 hommes et 269 femmes âgés en moyenne de 50,4 ± 19,0 ans. L’hémorragie était révélée par une hématémèse dans 75% des cas, un méléna dans 23% des cas et une anémie aiguë dans 2% des cas. 54% des patients avaient des problèmes hémodynamiques à l’arrivée : pression artérielle systolique 100/min. L’hémoglobinémie était en moyenne à 9,3 ± 3,1 g/dl. La prise de médicaments pouvant favoriser ou aggraver l’hémorragie était peu fréquente : aspirine 12,5%, AINS 11,7%, anticoagulant 3,3%, antiagrégant plaquettaire 1,9%. Une endoscopie a été réalisée chez 88,1% des patients. Il existait un saignement actif dans 16,1% des cas et un geste d’hémostase a pu être réalisé dans 14,6% des cas. La principale cause de l’hémorragie était l’ulcère duodénal : 26,6%, puis la rupture de varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires: 21,8%. Seulement 60% des patients ont été hospitalisés. 37% ont été transfusés de 3,1 ± 1,7 unités. Des IPP ont été utilisés chez 60% des patients et des produits réduisant l’hypertension portale chez 6,6% des patients. Une récidive hémorragique a été observée dans 5,4% des cas et la mortalité n’a été que de 5,1%. L’hémorragie elle-même était la principale cause du décès.
Conclusion : L’ANGH s’investit dans la réalisation d’observatoires multicentriques à l’échelle du continent africain. OHDHAF est le premier observatoire de ce type. Les résultats intéressants et le fonctionnement satisfaisant permettent d’envisager pour l’ANGH d’autres aventures africaines…

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Gastroenterologie

UNE DOULEUR ABDOMINALE ATYPIQUE …

2010

Alexandre Nuzzo, Vanessa Polin, Oriane Colussi, Isabelle Rosa, Lise Meunier, Thierry Lons, Hervé Hagege.
Service d’hépato-gastroentérologie
CHI Créteil

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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Cette assistante commerciale de 26 ans a été hospitalisée à 3 reprises dans le service entre janvier et avril 2010 pour de violentes douleurs abdominales péri-ombilicales associées à des vomissements et selles liquides, spontanément résolutives en 72h et se répétant à intervalles d’environ 15 jours.

L’état général a toujours été conservé, sans fièvre, chez cette jeune femme d’origine maghrébine, ayant comme seuls antécédents un kyste ovarien et une hernie ombilicale non compliqués. La patiente ne prenait aucun traitement en dehors d’une pilule oestro-progestative depuis quelques semaines. Il n’existait pas de notion de voyage à l’étranger récent. Elle a parfois présenté des arthralgies du poignet gauche avec possible gonflement articulaire.

Le bilan comprenant NFS VS CRP iono créatine glycémie, bilan hépatique, lipase et TSH montrait au moment des crises un syndrome inflamatoire modéré. L’immunologie montrait des FAN positifs au 1/80e de fluorescence mouchetée et une hypergammaglobulinémie homogène à 15 g/l ; les ANCA, IgA antitransglutaminases, le complément sérique étaient normaux. Les sérologies virales comprenant VIH-HTLV, CMV et EBV étaient négatives. La coproculture était normale.
Les explorations morphologiques abdominales (TDM-écho) montraient une invagination iléo-iléale en fosse iliaque gauche, et une lame d’ascite non ponctionnable à chaque épisode algique. Le diagnostic initialement évoqué était un fièvre méditérranéenne familiale devant l’association de 3 signes cliniques majeurs, bien que la mutation ne soit présente qu’à l ‘état hétérozygote. Un traitement par Colchicine était débuté mais à 3 semaines, la récidive des crises sous traitement a conduit à réaliser un bilan endoscopique digestif. La coloscopie et la gastroscopie sous intubation étaient normales.
Le retrait du cale-dent et l’extubation étaient marqués par une complication sévère motivant le transfert en réanimation. Les photos illustrant cette complication seront montrées lors de la présentation du cas clinique:

Quel est votre diagnostic ?

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Gastroenterologie

Dépistage du virus de l’hépatite B (VHB) chez les malades suivis pour une maladie inflammatoire cryptogénétique de l’intestin (MICI): étude de pratique dans les Hôpitaux généraux

2010

C Poupardin (1), S Nahon (1), F Harnois (2), C Charpignon (3), JF Cadranel (4), J Denis (5), H Hagège (6), B Lesgourgues (1), C Renou (7), ANGH
(1) Montfermeil; (2) Lagny; (3) Villeneuve-Saint-Georges; (4) Creil; (5) Corbeil-Essonnes; (6) Créteil; (7) Hyeres

Gastroentérologie –  2010-06-08 –  –

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Plus de 50% des malades de la cohorte Césame (MICI) sont traités par immunosuppresseurs et/ou biothérapie. Récemment, l’EASL et ECCO ont soulignés l’importance de la connaissance du statut du VHB avant d’initier un traitement par immunosuppresseur ainsi que celle de prescrire un traitement préemptif en présence d’un AgHBs (1, 2). Le but de cette enquête était d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues de l’ANGH vis-à-vis du VHB chez les malades atteints de MICI.
Méthodes : un questionnaire était adressé à l’ensemble des membres actifs de l’ANGH par courrier électronique. Les réponses étaient obtenues sur la base du volontariat à l’aide d’un questionnaire informatisé composé de questions à choix simple et multiple.
Résultats : quatre-vingt sept praticiens répondaient à l’ensemble des questions de cette enquête. L’activité des praticiens était gastroentérologique dans 34% des cas, hépatologique dans 15% des cas et mixte dans 51% des cas. Les marqueurs du VHB étaient recherchés dans 91% des cas, rarement dès le diagnostic de MICI (28%) et plus fréquemment avant le début du traitement par immunosuppresseurs (72%). Le dépistage était majoritairement sérologique (78%). Quarante-neuf pourcents des praticiens recommandaient systématiquement une vaccination des malades séronégatifs alors que 35% d’entre eux ne vaccinaient que les malades à risque d’infection virale. Le contrôle des anticorps anti-HBs était effectué dans 25% des cas après vaccination.
Un traitement préemptif était proposé dans 70% des cas chez les porteurs inactifs de l’AgHBs (ADN VHB <2000UI/L). Un dosage de l’ADN du VHB était réalisé dans 75% des cas alors qu’une recherche l’Ag HBe était effectuée dans 29% des cas chez les porteurs isolés de l’Ac anti HBc. Dans cette situation particulière, un traitement préemptif était proposé dans 50% des cas lorsque l’ADN viral était positif et dans 9% des cas s’il était négatif.
Les traitements préemptifs instaurés en monothérapie étaient la lamivudine (22%), le tenofovir (24.5%) et l’entecavir (31%). Le traitement préemptif était interrompu 6 mois après l’arrêt des immunosuppresseurs chez 65,5% des porteurs inactifs. Une réactivation virale B sous immunosuppresseurs a été rapportée par 23 % des praticiens.
Conclusion : La pratique des hépato-gastroentérologues des hôpitaux généraux est le plus souvent conforme aux recommandations vis-à-vis du VHB chez les malades MICI. Un bilan sérologique précoce devrait permettre de vacciner les malades non immunisés avant l’instauration d’un traitement immuno-suppresseur, bilan qui n’est effectué que par un quart d’entre eux. De plus, un traitement préemptif devrait être systématiquement proposé aux porteurs inactifs du VHB alors qu’il n’est instauré que dans 70% des cas.