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Endoscopie

Corrélation entre classification de CONECCT et histologie des polypes coliques : Résultats sur une série monocentrique rétrospective de 300 polypes consécutifs.

2020

L. Costes, I. Rosa, M. Bani, S. Bendaoud, C. Somsouk, A. Wampach, M. Vidon, T. Lons, AC. Lesage, B. Pellat, D. Gillot, H. Hagège

Endoscopie –  2020-07-13 – CO –

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L’ESGE recommande que tout polype soit décrit selon son aspect macroscopique dans la classification de Paris. La classification CONECCT est largement utilisée mais non encore recommandée par les sociétés savantes pour une utilisation systématique. Cette classification a l’avantage de résumer en seul tableau des classifications parfois complexes d’utilisation. En pratique courante cette classification tend à être la première utilisée. L’utilisation de cette classification nécessite une formation spécifique des endoscopistes. Dans le service nous avons décidé en 2019 de généraliser l’utilisation des classifications Paris et CONECCT pour tout polype après formation de l’équipe (deux sessions en mai 2018 et février 2019).
Nous avons ensuite évalué le nombre de polypes décrits selon Paris et CONECCT et la corrélation entre la classification CONNECT et l’histologie. Il s’agit d’une étude rétrospective conduite dans le centre d’endoscopie digestive du CHI de Créteil du 1ier janvier 2020 au 16 mars 2020. L’étude a portée sur 300 polypes consécutifs sur 138 coloscopies.
La taille moyenne des polypes était de 6.8mm en moyenne (de 1 à 50mm). La classification de Paris était présente pour 79% des polypes et celle de CONECCT pour 92%. L’étude de la corrélation CONECCT avec l’histologie a donc porté sur 276 polypes.
Au total 58% des polypes étaient bien classés selon CONECCT. Il existait une classification CONECCT correcte pour 41% des polypes hyperplasiques, 24% des polypes festonnés, 70% des polypes adénomateux de bas grade et 67% des polypes adénomateux de haut grade et 100% pour les cancers invasifs. Les caractéristiques des polypes figurent sur le tableau 1
Conclusion :
La classification des polypes est réalisée systématiquement par l’équipe depuis 2 ans. La corrélation entre l’histologie et la classification CONECCT reste insuffisante malgré une formation de l’équipe. D’autres moyens de formation complémentaire devront être mis en place de façon à améliorer la caractérisation des polypes selon CONECCT.

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Endoscopie

UN DIAGNOSTIC QUI FAIT PSCHITT

2020

Valérie Rossi
Raouf Aït Youssef

Endoscopie –  2020-06-23 – CC –

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quizz endoscopique à propos de deux cas

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Endoscopie

Des nodules coliques?

2020

Alexandre Sayadi1, Mohamed Amine Bani2, Isabelle Rosa1, Sihem Bendaoud1, Anne Wampach1, Celine Somsouk1, Mathias Vidon1

1 : Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex
2 : Service d’Anatomie pathologique, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex

Endoscopie –  2020-06-13 – CC –

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Mme N., une femme de 62 ans, a été pris en charge dans notre service pour explorations endoscopiques dans le cadre d’hématochézie intermittente ancienne et d’un test FIT positif. Elle n’a jamais réalisé de coloscopie.

Elle est originaire du Congo et est en France depuis 2016. Elle a comme principaux antécédents une infection par le VIH depuis 1987 avec une prise en charge difficile au Congo (ruptures de stock d’antirétroviraux régulières) au stade SIDA du fait d’un antécédent de tuberculose pulmonaire, ainsi que plusieurs carcinomes épidermoïdes : carcinome épidermoïde infiltrant HPV-induit de la vulve gauche en 2017, en rémission ; carcinome épidermoïde mandibulaire droit en 2018, en rémission ; carcinome épidermoïde du sillon inter-fessier en 2017, en rémission). La charge virale VIH est négative mais les CD4 restent entre 50 et 150 CD4/mm3 depuis le début de la prise en charge de la patiente.
Le seul traitement pris est le GENVOYA (Emtricitabine, Elvitégravir, Cobicistat, Ténofovir).

Cliniquement, elle n’a pas de douleurs abdominales ni de trouble du transit en dehors d’une hématochézie intermittente. Il n’y a pas de perte de poids récente ni d’altération de l’état général.
Biologiquement, la patiente a une anémie normocytaire arégénérative à 10g/dL avec une carence en acide folique sans carence martiale, une supplémentation est alors débutée.

Une coloscopie est alors réalisée, et met en évidence plusieurs lésions centimétriques sur l’ensemble du cadre colique, nodulaires, centrées par une érosion ou une ulcération superficielle, sans saignement spontané. Plusieurs de ces lésions sont biopsiées. Il y a par ailleurs 4 polypes infracentimétriques d’allure adénomateuse, pour lesquels une exérèse sera réalisée durant l’endoscopie.

L’examen histologique confirmera l’origine adénomateuse sans dysplasie des 4 polypes retirés.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant les lésions nodulaires réparties sur l’ensemble du cadre colique chez cette patiente VIH ?
Le diagnostic sera présenté lors du congrès

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Endoscopie

Intérêt de la coloscopie en immersion : étude monocentrique rétrospective

2020

René-Louis Vitte, Frédérick Moryoussef, Hanene Habbassi, Ruth Tennenbaum. CHI Poissy Saint Germain.

Endoscopie –  2020-07-10 – CO –

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Introduction : La coloscopie est l’outil de dépistage des adénomes et du cancer colo-rectal mais des cancers de l’intervalle peuvent apparaître principalement en cas de non respect des recommandations de suivi ou de qualité de l’examen. Un des critères concerne le taux d’intubation caecale fonction de la morphologie du patient, de la technique ou de l’expérience de l’opérateur. En cas de coloscopie incomplète la coloscopie en immersion est alternative facile et économique. L’objectif était donc d’évaluer la faisabilité de cette technique et son taux de succès.
Matériels et méthodes : Nous avons inclus de façon rétrospective l’ensemble des coloscopies en immersion réalisées sur le CHI Poissy St Germain. Les examens étaient réalisés sous anesthésie générale avec endoscope Pentax EC38-i10F2 ou Fuse F1C-150. Un CAP était monté pour les indications de polypectomie. La progression jusqu’au bas fond caecal se faisait avec aspiration des résidus et instillation d’eau à température ambiante par pompe à galets (MTW) suivie d’une Insufflation d’air ou de CO2 au retrait pour examen de la muqueuse colique.
Résultats : 20 coloscopies en immersion ont été réalisées par un seul opérateur de mai 2018 à juin 2020. L’âge moyen des patients était de 64 ans (50-80). Les indications de la coloscopie princeps étaient les suivantes : dépistage (n=12), carence en fer (n=3), rectorragies (n=2), douleurs abdominales (n=2), fixation caecale en TEP-scan (n=1). Les patients étaient adressés par 10 gastroentérologues pour : échec de coloscopie (n=10), polypectomie/mucosectomie (n=6), antécédent de coloscopie difficile (n=2), obésité (n=2). Le taux d’Intubation du bas-fond caecal était de 100%, avec 26 polypes dépistés, 24 réséqués de 3 à 20mm : 0-Is (n=8), 0-IIa (n=12), 0-IIb (n=4) dont 13 adénomes en dysplasie de bas grade , 2 adénomes festonnés sessiles sans dysplasie (n=2) et 9 en attente d’interprétation (n=9). Parmi les patients référés pour polypectomie/mucosectomie (n=6), 2 patients n’ont pu être traités (LST caecale de très grande taille et lésion valvulaire). Il n’existait pas de complication liée au geste durant l’hospitalisation.
Conclusion : La coloscopie en immersion a permis de rattraper de manière simple, sans formation préalable, des échecs de coloscopie dans 100% des cas. Pour les patients référés pour résection de polypes, le taux de succès était de 67% sur cette courte série. La coloscopie en immersion est une technique d’appropriation aisée et simple à mettre en œuvre permettant de rattraper les échecs de coloscopie et de polypectomie.

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Endoscopie

Retour d’expérience du système AI Discovery Pentax. Dunkerque Juillet 2020.

2020

Dr T. Paupard, Dr H. Hudziak
Unité d’endoscopie. Service d’Hépato-gastroentérologie
Centre Hospitalier Dunkerque.

Endoscopie –  2020-07-05 – CO –

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Retour d’expérience d’un essai indépendant sur site (2 opérateurs), d’un nouveau système d’aide à la détection des polypes coliques. Assistance par un module endoscopique d’intelligence artificielle (IA).
Présentation de la technique avec courtes sessions vidéos.

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Endoscopie

DRAINAGE ENDOSCOPIQUE DES STENOSES MALIGNES DE LA VOIE BILIAIRE : VINTAGE ou NEW AGE ?

2020

Serge BELLON, Andry RAOTO, Tina ANDRIANTSENO, Alban BENEZECH, Coline BOSSHARDT, Slim BRAMLI, Jean-Pierre ARPURT

Endoscopie –  2020-06-28 – CO –

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Le drainage endoscopique des sténoses malignes de la voie biliaire (SNVB) est actuellement réalisé de façon préférentielle par endoscopie interventionnelle conventionnelle : l’ERCP. Les techniques chirurgicales puis radiologiques disparaissent au fil des années. L’écho endoscopie interventionnelle (EEI) est aussi utilisée dans cette indication depuis le début des années 2000. Cependant, elle est restée réservée aux impossibilités de l’ERCP (anatomie modifiée, échecs techniques). Pourtant le rapport bénéfice/risque de cette technique mérite d’être analysé. Ainsi, dans la littérature récente, les études ont démontré la non infériorité de l’EEI, avec des taux de faisabilité et d’efficacité identiques mais moins de complications que l’ERCP.

Sur Avignon, nous avons utilisé l’EEI dans 27 cas de SNVB soit 16 cas d’hépaticogastrostomie (HGS) et 11 cas de cholédoquobulbostomie (CBS).

Motif : 17 cas : sténoses ou prothèses duodénales
4 cas : anatomies modifiées
3 cas : échec technique ERCP
3 cas : abords en première intention

Faisabilité : 25 cas sur 27

Efficacité : 100 % des cas avec une baisse de la bilirubine +/- rapide ( de 1 à 19 jours)

Complications : 3 cas tous traités médicalement

Durée de l’examen : 59 minutes pour HGS et 21 minutes pour CBS

Le drainage des SNVB par EEI est réalisé depuis 20 ans en deuxième intention. Du fait de l’accumulation d’expérience des opérateurs et des progrès du matériel (prothèses d’apposition luminale), il connaît actuellement un essor important avec un rapport bénéfice/risque qui semble favorable. Plusieurs études récentes ont donc essayé de comparer cette technique à l’ERCP, en première intention. Elles confirment l’intérêt de l’EEI avec des avantages en termes de gain de temps et de taux de complications (notamment quant à la pancréatite aiguë). Il faut cependant noter qu’il existe un surcoût lié au matériel et que les résultats ont été obtenu par des centres experts et pas « dans la vraie vie ». Nos résultats sur le Centre Hospitalier Général d’Avignon sont donc intéressants à ce titre et montrent des chiffres globalement superposables à ceux de cette littérature. Ils peuvent de ce fait apporter des arguments en faveur de l’EEI en première intention.

Une étude multicentrique de la SFED est en cours et devrait permettre de répondre définitivement aux places respectives de l’endoscopie conventionnelle (vintage ?) et de l’écho endoscopie interventionnelle (new age ?), en première intention, pour le drainage des SNVB.

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Endoscopie

Début d’expérience du drainage biliaire sous contrôle écho-endoscopique par mise en place d’une prothèse d’apposition luminale en alternative au drainage transcutané au Centre Hospitalier de Valenciennes.

2020

Julien Lollivier, Rachida Leblanc, Marie Colin, Arnaud Boruchowicz

Endoscopie –  2020-07-03 – CO –

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Introduction :

Le drainage biliaire par mise en place d’une prothèse d’apposition luminale sous contrôle échoendoscopique est une technique récente.
Il est proposé actuellement en deuxième intention en cas d’échec de drainage biliaire par voie transpapillaire. Il est le plus souvent réalisé en centre expert. Il constitue une alternative au drainage biliaire transcutané par voie radiologique compte tenu de sa plus faible morbidité. Nous présentons notre retour d’expérience des premiers patients traités dans notre centre.

Matériels et méthodes

Entre Décembre 2019 et Juin 2020 les patients présentant un ictère avec dilatation de la voie biliaire principale supérieure à 15 mm, secondaire à une tumeur biliaire ou pancréatique et après échec du cathétérisme biliaire par voie transpapillaire ont bénéficié de cette technique. Les patients étaient en situation palliative sans projet de traitement chirurgical.
Le drainage biliaire guidé par échographie per endoscopique a été réalisé sous anesthésie générale à l’aide d’une prothèse d’apposition luminale (type « HOT AXIOS »). En cas de choledoco-bulbostomie une prothèse de 6 mm de diamètre et de longueur de 8 mm était utilisée. En cas de drainage par cholecysto-gastrostomie une prothèse de 8 mm de diamètre et de 8 mm de longueur était utilisée.
Les opérateurs, formés à l’endoscopie interventionnelle biliaire et pancréatique, avaient bénéficié d’une formation préalable à la mise en place de ce type de prothèse.

Résultats

Nous avons réalisé trois drainages biliaires par la mise en place d’une prothèse d’apposition luminale guidé par échographie per endoscopique. Les échecs du cathétérisme de la papille étaient : la présence d’une sténose duodénale pour deux patients nécessitant la pose d’une prothèse duodénale et un envahissement tumoral de la papille ne permettant pas son accès.
Deux cholédoco-bulbostomies et une cholecysto-gastrostomie ont été réalisé.

L’âge moyen des patients était de 72 ans. Les trois patients présentaient un ictère avec un taux de bilirubine totale moyen de 179 mg/L et une dilatation du cholédoque supérieure à 15 mm (moyenne de 23 mm).
Un patient présentait une cirrhose CHILD A6 avec ascite secondaire à une carcinose péritonéale mais sans épanchement liquidien au site de la mise en place de la prothèse. Deux patients étaient sous anticoagulation à visée curative pour fibrillation atriale et ne présentaient pas de maladie métastatique au moment de l’intervention endoscopique.

Dans les trois cas il existait un succès technique, clinique avec disparition du prurit, de la douleur, diminution de l’intensité de l’ictère et biologique avec un taux de bilirubine total moyen dans les 10 jours post opératoire à 94 mg/l.
Une complication post opératoire à type de pneumopathie d’inhalation était observée chez un patient traitée par antibiotiques. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11 jours.

Deux patients sont décédés, respectivement deux et quatre mois et demi après le drainage. Le troisième patient est à domicile deux mois et demi après le drainage.

Conclusion :

Le drainage biliaire par la mise en place d’une prothèse d’apposition luminale guidé par écho endoscopie a été efficace et réalisé sans complication chez 3 patients en situation palliative dans notre expérience. Cette technique a permis un retour à domicile et d’éviter un drainage transcutané.

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Hepatologie

Prise en charge de la NASH en CHG : résultats d’une enquête de pratique nationale.

2020

A. Garioud (1) ; A. Baron (2) ; I. Rosa (3) ; B. Lesgourgues (4) ; C. Renou (5)
1. Villeneuve-Saint-Georges; 2. Évry; 3. Créteil; 4. Bry-sur-Marne; 5. Hyères

Hépatologie –  2020-06-14 – CO –

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Introduction
La stéato-hépatite dysmétabolique (NASH) est une maladie émergente en France. La cohorte «Constances» a évalué la fréquence de cette pathologie avec une stéatose à 18,2% de la population étudiée dont 2,6% avec une fibrose sévère. A ce jour, il n’existe aucune donnée sur la prise en charge de ces patients dans les centres hospitaliers non tertiaires français. Le but de cette étude est de recenser les pratiques des hépato-gastroentérologues des hôpitaux généraux de l’ANGH dans la prise en charge des patients atteints de NASH.

Matériels et Méthodes
Un questionnaire a été établi puis envoyé par mail aux membres de l’ANGH. Les réponses étaient renseignées en ligne au cours d’une période d’un mois entre août et septembre 2019. L’exploitation des résultats a été effectuée par une analyse descriptive simple.

Résultats
78 praticiens (P) dont 95% étaient PH ont répondu à l’enquête : 27 avaient une orientation hépatologique, 15 gastroentérologique et 34 étaient polyvalents. Les patients NASH étaient adressés majoritairement par des généralistes (60%) et des diabétologues (26%) dans le cadre d’un bilan de perturbation des tests hépatiques dans 56% des cas. Les critères diagnostiques présomptifs de NASH étaient l’association d’un syndrome métabolique (86% des P), d’une perturbation des tests hépatiques (62%) et d’une stéatose échographique (63%) en l’absence d’autre hépatopathie (68%) et de consommation d’alcool significative (55%). Le bilan initial comportait systématiquement un dosage de la glycémie à jeun et un test non invasif de fibrose. Une IRM hépatique de quantification de la stéatose était parfois réalisée par 1 P sur 2. Pour l’évaluation de la fibrose hépatique (F), le fibroscan était plébiscité par 86% des P alors que le NAFLD-fibrosis score ne l’était que par 27%. Si le fibroscan était réalisé en premier, un biomarqueur lui était associé majoritairement en cas de F≥2 alors que si un biomarqueur était réalisé en premier, celui-ci était majoritairement couplé à un fibroscan. Une biopsie hépatique à visée diagnostique était effectuée en cas de doute diagnostique (81%) ou en cas d’autre hépatopathie (45%) mais était exceptionnellement systématique (5%). Pour le diagnostic de la F, la biopsie hépatique était réalisée par 64% des P si les tests non invasifs étaient discordants ou si les tests orientaient vers une fibrose significative ou une cirrhose (35% des P). Tous les P préconisaient une réduction pondérale et la pratique d’un exercice physique régulier. Le recours à une diététicienne était proposé par 79% des P (en cas d’échec de prise en charge personnelle pour 63% des P). Aucun médicament n’était instauré par 1 P sur 2. Si un traitement était prescrit, il s’agissait dans 29% des cas de la metformine en cas de diabète de type 2, de la vitamine E dans 23% des cas et de l’AUDC dans 18% des cas. Des ordonnances de sport n’étaient prescrites que par 13% des P. Dans tous les cas, il n’existait aucun programme d’ETP spécifique mais 33% des P incluaient leurs patients dans un autre programme existant (diabète, obésité…). La surveillance clinico-biologique était le plus souvent semestrielle (51%) ou trimestrielle (31%). Il s’agissait pour tous les P de surveiller le poids et les tests hépatiques puis la glycémie à jeun (78%), la créatininémie (62%), la ferritinémie (59%) et les tests lipidiques (58%). Les tests de F étaient majoritairement refaits tous les 3 ans en cas de F<2, tous les 2 ans en cas de F=2, tous les ans en cas de F=3 et jamais en cas de cirrhose. Le dépistage du CHC par échographie était majoritairement effectué en cas de F=3 (76% des P) ou de cirrhose (94%) mais peu en cas de F=2 (9%). Conclusion Les patients atteins de NASH sont majoritairement adressés par le médecin généraliste. Le diagnostic de NASH est le plus souvent présomptif avec un exceptionnel recours à la biopsie hépatique. Le fibroscan est très largement plébiscité pour l’évaluation de la fibrose hépatique. La prise en charge repose sur le changement de mode de vie (réduction pondérale et exercice physique) avec l’aide d’une diététicienne et un faible recours à un traitement médical. Enfin, l’ETP spécifique n’est pas assez représentée alors qu’elle pourrait valoriser la prise en charge de ces patients.

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Hepatologie

EFFET BÉNÉFIQUE DE LA COMBINAISON FIBRATES, ACIDE OBÉTICHOLIQUE ET ACIDE URSODÉSOXYCHOLIQUE DANS LE TRAITEMENT DE LA CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE AVEC RÉPONSE INCOMPLÈTE AUX THÉRAPIES DE 2ème LIGNE

2020

Pierre-Antoine Soret1, Laurent Lam1, Fabrice Carrat1, Lena Smets2, Vincent Leroy3, Thomas Berg4, Marco Carbone5, Pietro Invernizzi5, Palak Trivedi6, Christina Weiler-Normann7, Laurent Alric8, Isabelle Rosa-Hezode3, Jean-Paul Cervoni9, Jérôme Dumortier10, Pascal Potier11, Olivier Roux12, Christine Silvain13, Cynthia Levy14, Albert Pares15, Christoph Schramm16, François Boer1, Frederik Nevens2, Olivier Chazouillères1, Christophe Corpechot1

Hépatologie –  2020-07-06 – CO –

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L’acide obéticholique (AOC) et le bézafibrate sont les deux seuls médicaments à avoir montré un effet bénéfique significatif sur les paramètres biologiques des patients atteints de cholangite biliaire primitive (CBP) avec réponse incomplète à l’acide ursodésoxycholique (AUDC). En revanche, on ne sait pas si l’association d’AOC et de fibrates en ajout à l’AUDC peut avoir des effets bénéfiques complémentaires chez des patients en réponse incomplète aux traitements de 2ème ligne.
Méthodes :
Cette étude de cohorte rétrospective multicentrique a inclus des patients atteints de CBP ayant tous été traités pendant au moins 12 semaines et sans intolérance évidente par une combinaison d’AOC (5-10 mg/j), de fibrates (bézafibrate 400 mg/j ou fénofibrate 200 mg/j) et d’AUDC (13-15 mg/kg/j) en raison d’une réponse incomplète selon les critères de Paris-2 à l’un des traitements de 2ème ligne. La date de référence était la date d’introduction du traitement de 2ème ligne. Les tests biologiques hépatiques mesurés sous bi- puis tri-thérapie ont été recueillis. Le critère de jugement principal était le taux de variation des phosphatases alcalines (PAL) par unité de temps. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de normalisation des PAL et les taux de variation par unité de temps de la bilirubine totale, de la GGT, des ASAT et ALAT et du score de prurit. Ces critères ont été évalués à l’aide de modèles linéaires à effets mixtes ajustés sur l’âge, le sexe et la posologie des médicaments.
Résultats :
50 patients provenant de 16 centres et de 7 pays (France, Belgique, Allemagne, Italie, Royaume Uni, Espagne, USA) ont été inclus : âge moyen (déviation standard) à la date de référence 49,7 (11,1) ans; sexe féminin 88%; dose d’AUDC 15,2 (2,9) mg/kg/j; PAL 370 (240) UI/L; bilirubine total 14,8 (8,7) µmole/L; élastométrie 13,0 (9,8) kPa. Parmi eux, 24 (Groupe 1) avaient reçu l’AOC en 2ème ligne et les fibrates en 3ème ligne, tandis que 26 (Groupe 2) avaient reçu les fibrates en 2ème ligne et l’AOC en 3ème ligne, toujours en association à l’AUDC. Les durées moyennes de suivi sous bithérapie et sous trithérapie étaient respectivement de 39,7 (29,3) mois et 9,4 (6,6) mois. La trithérapie était associée à un taux de diminution des PAL significatif par rapport à la bithérapie: -27%/an (IC95%: -15%/an – -36%/an; p<0,0001) et cet effet était significatif dans les 2 groupes (Figure). Comparée à la bithérapie, la trithérapie était associée à un rapport de chances pour la normalisation des PAL de 5,5 (IC95%: 1,8 – 17,1; p=0,003) ainsi qu’à une diminution significative de la GGT (p<0,0001), des ALAT (p<0,001), des ASAT (p<0,01) et de la bilirubine totale (p=0,02). La trithérapie était associée à une diminution du score de prurit dans le Groupe 1 (p=0,02) mais pas dans le groupe 2. A la dernière visite, aucun patient n’avait arrêté la trithérapie. Conclusion : La trithérapie associant fibrates, AOC et AUDC améliore les tests hépatiques et augmente les chances de normalisation des PAL chez les patients atteints de CBP ayant une réponse incomplète à un traitement de 2ème ligne.

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Hepatologie

Une hémorragie digestive par hypertension portale peu banale.

2020

Clara ALTMAN, Julia ROUX, Chamnan CHOU, Anne-Laure DESGABRIEL, Armand GARIOUD.
Service d’Hépato-gastroentérologie, CHI de Villeneuve-St-Georges, GHT « Confluences ».

Hépatologie –  2020-07-08 – CC –

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M. Dominique M., 61 ans, est référé le 5 février 2020 aux Urgences pour méléna survenu sous Kardégic dans un contexte de probable cirrhose d’origine éthylique diagnostiquée en 2016. A l’époque, la cirrhose était cotée Child-Pugh A avec des varices oesophagiennes grade 3 traitées en prophylaxie primaire de la rupture par propranolol. La consommation chronique d’alcool est sevrée depuis 2019 et dans ses autres antécédents, on notait un infarctus du myocarde triple-ponté en 2013, un adénocarcinome colorectal en rémission traité par chirurgie et chimiothérapie en 2015 et des troubles neurologiques à type de syndrome cérébelleux associées à des mouvements choréiques en cours d’exploration.
A l’arrivée, le patient était normotendu mais agité sans autre anomalie à l’examen clinique. Un scanner cérébral réalisé après administration d’1mg de midazolam n’a pas trouvé d’anomalie particulière. Sur la biologie à l’entrée, l’Hb était à 11,2 g/dl, les Plaq à 122G/l, le TP à 52%, la bilirubinémie à 43µmol/l et la kaliémie à 6.4 mmol/l sans insuffisance rénale. Pour une meilleure prise en charge, le patient est transféré en réanimation, mis sous insuline-glucose, IPP et sandostatine à la seringue électrique et transfusé de 2 culots globulaires. Rapidement, devant cette agitation avec apparition de signes confusionnels associés une hyperammoniémie à 211 µmol/l, le patient est alors intubé avant la réalisation d’une première endoscopie digestive haute. Celle-ci n’a objectivé aucune trace de sang et confirmé la présence de varices œsophagiennes grade 3 sans aucun stigmate de saignement récent. Une coloscopie avec préparation par la sonde naso-gastrique est alors prévue pour le lendemain.
Dans la nuit du 5 au 6/2, le patient s’est aggravé avec un méléna profus, un choc hémorragique et une déglobulisation à 8,4 g/dl. Il est alors mis sous noradrénaline jusqu’à 15 mg/h, glypressine, exacyl et transfusé de 7 culots globulaires sur la journée du 06/02 avec un mauvais rendement (Hb maintenue autour de 10.5 g/dl). Une exploration endoscopique digestive est alors faite. L’endoscopie haute a retrouvé les varices œsophagiennes grade 3 sans toujours aucun stigmate de saignement et la coloscopie objectivé le méléna avec présence de sang digéré sur l’ensemble du cadre colique et jusque dans l’iléon terminal. Aucune lésion causale n’a pu être mise en évidence et aucun geste spécifique n’a donc été pratiqué. Un angioscanner abdominal a alors été réalisé dans la foulée. Ce dernier n’a pas mis en évidence de fuite de produit de contraste au niveau digestif.
Le patient étant resté instable, il est alors transféré en urgence le 6/2 en réanimation chirurgicale à Saint Antoine où en état de choc réfractaire malgré la transfusion de 3 culots globulaires supplémentaires, il a eu un nouvel angioscanner qui cette fois-ci a objectivé la présence d’un cavernome péri-iléal saignant activement dans le tube digestif.
Le patient a alors été transféré à la Pitié-Salpêtrière le 6/2 au soir pour réalisation en urgence d’un TIPS de sauvetage posé dans la branche postérieure droite de la veine porte. Celui-ci a permis l’arrêt du saignement puis une restauration progressive de l’état hémodynamique.
Les suites ont été marquées par l’absence de récidive hémorragique avec stabilité de l’hémoglobine et par un sepsis pulmonaire documenté à P.Aeruginosa résistant aux carbapénèmes traité par Ceftozolane/Tazobactam. Le patient a été extubé le 16/2 avant un retour en réanimation à Villeneuve le 25/02 puis dans notre service le 27/02. L’évolution a ensuite été lentement favorable avec une reprise progressive de l’alimentation et de la marche avant un retour au domicile le 13/3.
Cette hémorragie par hypertension portale est rare. Elle doit être évoquée notamment devant l’absence de tout stigmate de rupture de varice œsophagienne en cas de méléna survenant chez un patient cirrhotique. Une revue de la littérature sera présentée lors du Congrès.