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Endoscopie

Corrélation entre classification de CONECCT et histologie des polypes coliques : Résultats sur une série monocentrique rétrospective de 300 polypes consécutifs.

2020

L. Costes, I. Rosa, M. Bani, S. Bendaoud, C. Somsouk, A. Wampach, M. Vidon, T. Lons, AC. Lesage, B. Pellat, D. Gillot, H. Hagège

Endoscopie –  2020-07-13 – CO –

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L’ESGE recommande que tout polype soit décrit selon son aspect macroscopique dans la classification de Paris. La classification CONECCT est largement utilisée mais non encore recommandée par les sociétés savantes pour une utilisation systématique. Cette classification a l’avantage de résumer en seul tableau des classifications parfois complexes d’utilisation. En pratique courante cette classification tend à être la première utilisée. L’utilisation de cette classification nécessite une formation spécifique des endoscopistes. Dans le service nous avons décidé en 2019 de généraliser l’utilisation des classifications Paris et CONECCT pour tout polype après formation de l’équipe (deux sessions en mai 2018 et février 2019).
Nous avons ensuite évalué le nombre de polypes décrits selon Paris et CONECCT et la corrélation entre la classification CONNECT et l’histologie. Il s’agit d’une étude rétrospective conduite dans le centre d’endoscopie digestive du CHI de Créteil du 1ier janvier 2020 au 16 mars 2020. L’étude a portée sur 300 polypes consécutifs sur 138 coloscopies.
La taille moyenne des polypes était de 6.8mm en moyenne (de 1 à 50mm). La classification de Paris était présente pour 79% des polypes et celle de CONECCT pour 92%. L’étude de la corrélation CONECCT avec l’histologie a donc porté sur 276 polypes.
Au total 58% des polypes étaient bien classés selon CONECCT. Il existait une classification CONECCT correcte pour 41% des polypes hyperplasiques, 24% des polypes festonnés, 70% des polypes adénomateux de bas grade et 67% des polypes adénomateux de haut grade et 100% pour les cancers invasifs. Les caractéristiques des polypes figurent sur le tableau 1
Conclusion :
La classification des polypes est réalisée systématiquement par l’équipe depuis 2 ans. La corrélation entre l’histologie et la classification CONECCT reste insuffisante malgré une formation de l’équipe. D’autres moyens de formation complémentaire devront être mis en place de façon à améliorer la caractérisation des polypes selon CONECCT.

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Endoscopie

UN DIAGNOSTIC QUI FAIT PSCHITT

2020

Valérie Rossi
Raouf Aït Youssef

Endoscopie –  2020-06-23 – CC –

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quizz endoscopique à propos de deux cas

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Endoscopie

Des nodules coliques?

2020

Alexandre Sayadi1, Mohamed Amine Bani2, Isabelle Rosa1, Sihem Bendaoud1, Anne Wampach1, Celine Somsouk1, Mathias Vidon1

1 : Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex
2 : Service d’Anatomie pathologique, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex

Endoscopie –  2020-06-13 – CC –

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Mme N., une femme de 62 ans, a été pris en charge dans notre service pour explorations endoscopiques dans le cadre d’hématochézie intermittente ancienne et d’un test FIT positif. Elle n’a jamais réalisé de coloscopie.

Elle est originaire du Congo et est en France depuis 2016. Elle a comme principaux antécédents une infection par le VIH depuis 1987 avec une prise en charge difficile au Congo (ruptures de stock d’antirétroviraux régulières) au stade SIDA du fait d’un antécédent de tuberculose pulmonaire, ainsi que plusieurs carcinomes épidermoïdes : carcinome épidermoïde infiltrant HPV-induit de la vulve gauche en 2017, en rémission ; carcinome épidermoïde mandibulaire droit en 2018, en rémission ; carcinome épidermoïde du sillon inter-fessier en 2017, en rémission). La charge virale VIH est négative mais les CD4 restent entre 50 et 150 CD4/mm3 depuis le début de la prise en charge de la patiente.
Le seul traitement pris est le GENVOYA (Emtricitabine, Elvitégravir, Cobicistat, Ténofovir).

Cliniquement, elle n’a pas de douleurs abdominales ni de trouble du transit en dehors d’une hématochézie intermittente. Il n’y a pas de perte de poids récente ni d’altération de l’état général.
Biologiquement, la patiente a une anémie normocytaire arégénérative à 10g/dL avec une carence en acide folique sans carence martiale, une supplémentation est alors débutée.

Une coloscopie est alors réalisée, et met en évidence plusieurs lésions centimétriques sur l’ensemble du cadre colique, nodulaires, centrées par une érosion ou une ulcération superficielle, sans saignement spontané. Plusieurs de ces lésions sont biopsiées. Il y a par ailleurs 4 polypes infracentimétriques d’allure adénomateuse, pour lesquels une exérèse sera réalisée durant l’endoscopie.

L’examen histologique confirmera l’origine adénomateuse sans dysplasie des 4 polypes retirés.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant les lésions nodulaires réparties sur l’ensemble du cadre colique chez cette patiente VIH ?
Le diagnostic sera présenté lors du congrès

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Endoscopie

Intérêt de la coloscopie en immersion : étude monocentrique rétrospective

2020

René-Louis Vitte, Frédérick Moryoussef, Hanene Habbassi, Ruth Tennenbaum. CHI Poissy Saint Germain.

Endoscopie –  2020-07-10 – CO –

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Introduction : La coloscopie est l’outil de dépistage des adénomes et du cancer colo-rectal mais des cancers de l’intervalle peuvent apparaître principalement en cas de non respect des recommandations de suivi ou de qualité de l’examen. Un des critères concerne le taux d’intubation caecale fonction de la morphologie du patient, de la technique ou de l’expérience de l’opérateur. En cas de coloscopie incomplète la coloscopie en immersion est alternative facile et économique. L’objectif était donc d’évaluer la faisabilité de cette technique et son taux de succès.
Matériels et méthodes : Nous avons inclus de façon rétrospective l’ensemble des coloscopies en immersion réalisées sur le CHI Poissy St Germain. Les examens étaient réalisés sous anesthésie générale avec endoscope Pentax EC38-i10F2 ou Fuse F1C-150. Un CAP était monté pour les indications de polypectomie. La progression jusqu’au bas fond caecal se faisait avec aspiration des résidus et instillation d’eau à température ambiante par pompe à galets (MTW) suivie d’une Insufflation d’air ou de CO2 au retrait pour examen de la muqueuse colique.
Résultats : 20 coloscopies en immersion ont été réalisées par un seul opérateur de mai 2018 à juin 2020. L’âge moyen des patients était de 64 ans (50-80). Les indications de la coloscopie princeps étaient les suivantes : dépistage (n=12), carence en fer (n=3), rectorragies (n=2), douleurs abdominales (n=2), fixation caecale en TEP-scan (n=1). Les patients étaient adressés par 10 gastroentérologues pour : échec de coloscopie (n=10), polypectomie/mucosectomie (n=6), antécédent de coloscopie difficile (n=2), obésité (n=2). Le taux d’Intubation du bas-fond caecal était de 100%, avec 26 polypes dépistés, 24 réséqués de 3 à 20mm : 0-Is (n=8), 0-IIa (n=12), 0-IIb (n=4) dont 13 adénomes en dysplasie de bas grade , 2 adénomes festonnés sessiles sans dysplasie (n=2) et 9 en attente d’interprétation (n=9). Parmi les patients référés pour polypectomie/mucosectomie (n=6), 2 patients n’ont pu être traités (LST caecale de très grande taille et lésion valvulaire). Il n’existait pas de complication liée au geste durant l’hospitalisation.
Conclusion : La coloscopie en immersion a permis de rattraper de manière simple, sans formation préalable, des échecs de coloscopie dans 100% des cas. Pour les patients référés pour résection de polypes, le taux de succès était de 67% sur cette courte série. La coloscopie en immersion est une technique d’appropriation aisée et simple à mettre en œuvre permettant de rattraper les échecs de coloscopie et de polypectomie.

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Endoscopie

Retour d’expérience du système AI Discovery Pentax. Dunkerque Juillet 2020.

2020

Dr T. Paupard, Dr H. Hudziak
Unité d’endoscopie. Service d’Hépato-gastroentérologie
Centre Hospitalier Dunkerque.

Endoscopie –  2020-07-05 – CO –

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Retour d’expérience d’un essai indépendant sur site (2 opérateurs), d’un nouveau système d’aide à la détection des polypes coliques. Assistance par un module endoscopique d’intelligence artificielle (IA).
Présentation de la technique avec courtes sessions vidéos.

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Endoscopie

DRAINAGE ENDOSCOPIQUE DES STENOSES MALIGNES DE LA VOIE BILIAIRE : VINTAGE ou NEW AGE ?

2020

Serge BELLON, Andry RAOTO, Tina ANDRIANTSENO, Alban BENEZECH, Coline BOSSHARDT, Slim BRAMLI, Jean-Pierre ARPURT

Endoscopie –  2020-06-28 – CO –

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Le drainage endoscopique des sténoses malignes de la voie biliaire (SNVB) est actuellement réalisé de façon préférentielle par endoscopie interventionnelle conventionnelle : l’ERCP. Les techniques chirurgicales puis radiologiques disparaissent au fil des années. L’écho endoscopie interventionnelle (EEI) est aussi utilisée dans cette indication depuis le début des années 2000. Cependant, elle est restée réservée aux impossibilités de l’ERCP (anatomie modifiée, échecs techniques). Pourtant le rapport bénéfice/risque de cette technique mérite d’être analysé. Ainsi, dans la littérature récente, les études ont démontré la non infériorité de l’EEI, avec des taux de faisabilité et d’efficacité identiques mais moins de complications que l’ERCP.

Sur Avignon, nous avons utilisé l’EEI dans 27 cas de SNVB soit 16 cas d’hépaticogastrostomie (HGS) et 11 cas de cholédoquobulbostomie (CBS).

Motif : 17 cas : sténoses ou prothèses duodénales
4 cas : anatomies modifiées
3 cas : échec technique ERCP
3 cas : abords en première intention

Faisabilité : 25 cas sur 27

Efficacité : 100 % des cas avec une baisse de la bilirubine +/- rapide ( de 1 à 19 jours)

Complications : 3 cas tous traités médicalement

Durée de l’examen : 59 minutes pour HGS et 21 minutes pour CBS

Le drainage des SNVB par EEI est réalisé depuis 20 ans en deuxième intention. Du fait de l’accumulation d’expérience des opérateurs et des progrès du matériel (prothèses d’apposition luminale), il connaît actuellement un essor important avec un rapport bénéfice/risque qui semble favorable. Plusieurs études récentes ont donc essayé de comparer cette technique à l’ERCP, en première intention. Elles confirment l’intérêt de l’EEI avec des avantages en termes de gain de temps et de taux de complications (notamment quant à la pancréatite aiguë). Il faut cependant noter qu’il existe un surcoût lié au matériel et que les résultats ont été obtenu par des centres experts et pas « dans la vraie vie ». Nos résultats sur le Centre Hospitalier Général d’Avignon sont donc intéressants à ce titre et montrent des chiffres globalement superposables à ceux de cette littérature. Ils peuvent de ce fait apporter des arguments en faveur de l’EEI en première intention.

Une étude multicentrique de la SFED est en cours et devrait permettre de répondre définitivement aux places respectives de l’endoscopie conventionnelle (vintage ?) et de l’écho endoscopie interventionnelle (new age ?), en première intention, pour le drainage des SNVB.

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Endoscopie

Début d’expérience du drainage biliaire sous contrôle écho-endoscopique par mise en place d’une prothèse d’apposition luminale en alternative au drainage transcutané au Centre Hospitalier de Valenciennes.

2020

Julien Lollivier, Rachida Leblanc, Marie Colin, Arnaud Boruchowicz

Endoscopie –  2020-07-03 – CO –

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Introduction :

Le drainage biliaire par mise en place d’une prothèse d’apposition luminale sous contrôle échoendoscopique est une technique récente.
Il est proposé actuellement en deuxième intention en cas d’échec de drainage biliaire par voie transpapillaire. Il est le plus souvent réalisé en centre expert. Il constitue une alternative au drainage biliaire transcutané par voie radiologique compte tenu de sa plus faible morbidité. Nous présentons notre retour d’expérience des premiers patients traités dans notre centre.

Matériels et méthodes

Entre Décembre 2019 et Juin 2020 les patients présentant un ictère avec dilatation de la voie biliaire principale supérieure à 15 mm, secondaire à une tumeur biliaire ou pancréatique et après échec du cathétérisme biliaire par voie transpapillaire ont bénéficié de cette technique. Les patients étaient en situation palliative sans projet de traitement chirurgical.
Le drainage biliaire guidé par échographie per endoscopique a été réalisé sous anesthésie générale à l’aide d’une prothèse d’apposition luminale (type « HOT AXIOS »). En cas de choledoco-bulbostomie une prothèse de 6 mm de diamètre et de longueur de 8 mm était utilisée. En cas de drainage par cholecysto-gastrostomie une prothèse de 8 mm de diamètre et de 8 mm de longueur était utilisée.
Les opérateurs, formés à l’endoscopie interventionnelle biliaire et pancréatique, avaient bénéficié d’une formation préalable à la mise en place de ce type de prothèse.

Résultats

Nous avons réalisé trois drainages biliaires par la mise en place d’une prothèse d’apposition luminale guidé par échographie per endoscopique. Les échecs du cathétérisme de la papille étaient : la présence d’une sténose duodénale pour deux patients nécessitant la pose d’une prothèse duodénale et un envahissement tumoral de la papille ne permettant pas son accès.
Deux cholédoco-bulbostomies et une cholecysto-gastrostomie ont été réalisé.

L’âge moyen des patients était de 72 ans. Les trois patients présentaient un ictère avec un taux de bilirubine totale moyen de 179 mg/L et une dilatation du cholédoque supérieure à 15 mm (moyenne de 23 mm).
Un patient présentait une cirrhose CHILD A6 avec ascite secondaire à une carcinose péritonéale mais sans épanchement liquidien au site de la mise en place de la prothèse. Deux patients étaient sous anticoagulation à visée curative pour fibrillation atriale et ne présentaient pas de maladie métastatique au moment de l’intervention endoscopique.

Dans les trois cas il existait un succès technique, clinique avec disparition du prurit, de la douleur, diminution de l’intensité de l’ictère et biologique avec un taux de bilirubine total moyen dans les 10 jours post opératoire à 94 mg/l.
Une complication post opératoire à type de pneumopathie d’inhalation était observée chez un patient traitée par antibiotiques. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11 jours.

Deux patients sont décédés, respectivement deux et quatre mois et demi après le drainage. Le troisième patient est à domicile deux mois et demi après le drainage.

Conclusion :

Le drainage biliaire par la mise en place d’une prothèse d’apposition luminale guidé par écho endoscopie a été efficace et réalisé sans complication chez 3 patients en situation palliative dans notre expérience. Cette technique a permis un retour à domicile et d’éviter un drainage transcutané.

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Hepatologie

HEPATITE AIGUË CYTOLYTIQUE ET CHOLESTATIQUE SECONDAIRE A LA PRISE D’HERBES CHINOISES (POLYGONUM MULTIFLORUM)

2020

POLIN Vanessa
GRIMBERT Sylvie

Hépatologie –  2020-07-03 – CC –

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Nous rapportons le cas d’une femme de 68 ans atteinte d’une hépatite aiguë d’origine toxique associée à la prise d’herbes chinoises Polygonum multiflorum. Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire du patient et l’élimination d’autres causes possibles d’hépatite aiguë. L’imputabilité de la prise d’une substance toxique en cas d’hépatite doit être évaluée par le score RUCAM. La toxicité de Polygonum Multiflorum a déjà été rapportée dans plusieurs études. Le mécanisme d’hépatotoxicité peut être de type idiosyncrasique ou intrinsèque. Ce cas illustre le problème du manque d’information de la population et de son accès incontrôlé à des substances présentant une hépatotoxicité connue ou suspectée.

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Endoscopie

Comment évaluer les performances d’un endoscopiste en coloscopie : quels indicateurs ? quels standards ?

2020

Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin, Nicolas Tuzin
ADECA Alsace Colmar, CHU Strasbourg

Endoscopie –  2020-06-19 – CO –

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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie intègre l’évaluation des performances de l’endoscopiste. Outre le taux de coloscopies complètes, le principal indicateur est le taux de détection des adénomes (TDA). Il a pourtant ses limites : binaire, il dépend du résultat anatomopathologique et ne prend pas en compte les adénomes avancés, le nombre d’adénomes réséqués ni la voie festonnée. Le but de ce travail était d’évaluer d’autres indicateurs de performances et de proposer des standards pour le programme français de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique (FIT).

Méthodes : Evaluation des performances des endoscopistes sur toutes les coloscopies FIT+ réalisées en Alsace lors des deux 1ères campagnes FIT (C1 et C2) (juin 2015 – juin 2019). Seuls étaient évalués les endoscopistes ayant fait ≥ 30 coloscopies. Les indicateurs étaient groupés en 3 catégories évaluant les capacités de détection, de diagnostic optique de lésion néoplasique et de polype dégénéré pT1, et de polypectomie.

Résultats : Un total de 14.228 coloscopies FIT+ étaient réalisées par 116 endoscopistes. 773 (5,4%) révélant un cancer étaient exclues, de sorte que 13.455 coloscopies étaient évaluées (moyenne d’âge 62,4 ans, hommes 59,6%). Le nombre de coloscopies par endoscopiste variait de 1 à 623 (moyenne 116, médiane 85). 42 (36,2%) endoscopistes réalisant < 20 coloscopies FIT+ annuelles étaient qualifiés à faible volume. Globalement, le taux d’intubation caecale (TIC) était de 97.1%. 7 endoscopistes (6,0%) avaient un TIC < 90%, et 16 (13,8%) entre 90 et 95%. Le TIC était < 90% chez 12.5% des endocopistes à faible volume, significativement supérieur à 1,5% chez ceux à gros volume (p=0.01). Il n’y avait pas de corrélation entre le volume de coloscopies de l’endoscopiste et la plupart des indicateurs de détection, à l’exception du taux de détection de lésions festonnées proximales (> angle gauche) (TDLFprox), significativement plus élevé chez les endoscopistes à gros volume (7,8%) que chez ceux à faible volume (5,9%) (p=0.01).
Un total de 388 coloscopies par 36 endoscopistes réalisant < 30 coloscopies dans la période étaient exclues des analyses suivantes qui portaient sur 13.067 coloscopies réalisées par 80 endoscopistes. Il n’y avait pas de différence de TDA global entre C1 (58,0%) et C2 (57.0%)(p=0,2). Par contre, le TDLFprox augmentait significativement de 7,0% en C1 à 8,5% en C2 (p<0,01). Les TDA et TDLFprox variaient selon l’endoscopiste, respectivement de 27,8% à 81,0% et de 0% à 24,6%. Leur corrélation était assez bonne (Pearson = 0,7, p<0.01). Alors que 5/72 (6,9%) endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un nombre moyen d’adénomes (NMA) < 0,8, un seul sur 48 (2,1%) avait un TDA ≥ 55% et un NMA < 0,8. De même, alors que 36,1% des endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un TDLFprox < 4%, seuls 4,2% avaient un TDA ≥ 55% et un TDLFprox < 4%. Le TDLFprox était > 1% chez 94% des endoscopistes et > 5% chez 62,5%. Les nombre moyen d’adénomes et nombre moyen d’adénomes par coloscopie avec adénome n’apportaient aucun renseignement supplémentaire par rapport au TDA au seuil de 55%.
En analyse multivariée, les facteurs liés significativement au TDA étaient le sexe, l’âge, les antécédents de dépistage, le taux d’hémoglobine fécale, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Une augmentation de 10 μg/g du taux d’hémoglobine fécale était associée à une élévation de 2% du TDA. Le mode d’exercice, l’année, le délai entre test et coloscopie, et le volume de coloscopies n’étaient pas significativement liés. Les facteurs liés significativement au TDLFprox étaient le sexe, les antécédents de dépistage par coloscopie, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Au total, et tenant compte pour le calcul du TDA de l’intervalle de confiance à 95% lié au nombre de coloscopies évaluable pour chaque endoscopiste, 2485 patients (18,5%) étaient explorés par 25 endoscopistes (21,6%) dont le TDA était suboptimal, < 55%. Les capacités de diagnostic optique des endoscopistes étaient évaluées par le taux de détection des lésions non néoplasiques (TDLNN) et les sensibilité et valeur prédictive négative pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1). Le TDLNN variait de 0 à 73,2% (moyenne 24,5%). Sa corrélation avec le TDA était moyenne (Pearson = 0,24, p=0.03). Le TDLNN des endoscopistes dont le TDA était > 70% était de 39,5%, significativement supérieur à celui des endoscopistes dont le TDA était ≤ 70% (21,4%, p<0,001). Des seuils minimal < 30% et cible < 25% sont proposés pour le TDLNN. La sensibilité pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1) était de 44,9% (27,0% pour les pédiculés et 54,3% pour les non pédiculés), la valeur prédictive négative de 94,6%. Les compétences en polypectomie étaient évaluées par le taux de résection endoscopique des gros polypes bénins ≥ 20 mm (TREPB+20). Il était de 82,7% chez 1057 patients, 67,4% dès la coloscopie initiale, 7,6% lors d’une 2ème coloscopie par le même endoscopiste, et 7,8% par un autre endoscopiste. Il était de 95,2% pour les gros polypes pédiculés, 70,2% pour les non pédiculés (p<0.001). Il augmentait significativement de 78,3% en 2015-16 à 85,9% en 2017-18 (p<0.01). Il variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste (médiane 72,0%), était ≥ 90% chez 24,8% des endoscopistes (91,3% chez 4 experts) et < 80% chez 58,4%. Il n’y avait aucune corrélation entre TREPB+20, indicateurs de détection et volume de coloscopies. Seuls 85 patients (7,3%) étaient adressés pour résection endoscopique à un collègue plus expérimenté. Au total, 60 à 90% des résections chirurgicales pour gros polype bénin étaient considérées comme abusives, soit 110 à 165 patients. Conclusion : Cette étude montre la persistance d’énormes disparités de performances entre endoscopistes. A condition d’élever le standard souhaitable entre 55% et 70% pour les coloscopies FIT+, le TDA suffit comme seul indicateur de détection. Un endoscopiste dont le TDA est ≥ 55% (environ la moitié des endoscopistes) est un bon détecteur d’adénomes, d’adénomes multiples et d’adénomes/polypes festonnés sessiles. Les performances de diagnostic optique de lésion non néoplasique et de polype dégénéré pT1 sont nettement inférieures dans la vraie vie que dans les séries d’experts. Les compétences en polypectomie sont elles aussi très disparates avec un taux de recours excessif au chirurgien en cas d’échec. Un volume annuel de coloscopies FIT+ < 20 est corrélé à un taux significativement plus faible de coloscopies complètes, de détection de lésions festonnées proximales et un taux plus élevé de résection de lésions ni néoplasiques ni festonnées qui devraient être laissées en place. Près d’un patient sur 5 ne bénéficie pas d’une prise en charge optimale suite à un test FIT+… ce qui pose la question de la pertinence d’une certification, voire d’une accréditation des endoscopistes participant au programme national de dépistage organisé.

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Hepatologie

Prise en charge de la NASH en CHG : résultats d’une enquête de pratique nationale.

2020

A. Garioud (1) ; A. Baron (2) ; I. Rosa (3) ; B. Lesgourgues (4) ; C. Renou (5)
1. Villeneuve-Saint-Georges; 2. Évry; 3. Créteil; 4. Bry-sur-Marne; 5. Hyères

Hépatologie –  2020-06-14 – CO –

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Introduction
La stéato-hépatite dysmétabolique (NASH) est une maladie émergente en France. La cohorte «Constances» a évalué la fréquence de cette pathologie avec une stéatose à 18,2% de la population étudiée dont 2,6% avec une fibrose sévère. A ce jour, il n’existe aucune donnée sur la prise en charge de ces patients dans les centres hospitaliers non tertiaires français. Le but de cette étude est de recenser les pratiques des hépato-gastroentérologues des hôpitaux généraux de l’ANGH dans la prise en charge des patients atteints de NASH.

Matériels et Méthodes
Un questionnaire a été établi puis envoyé par mail aux membres de l’ANGH. Les réponses étaient renseignées en ligne au cours d’une période d’un mois entre août et septembre 2019. L’exploitation des résultats a été effectuée par une analyse descriptive simple.

Résultats
78 praticiens (P) dont 95% étaient PH ont répondu à l’enquête : 27 avaient une orientation hépatologique, 15 gastroentérologique et 34 étaient polyvalents. Les patients NASH étaient adressés majoritairement par des généralistes (60%) et des diabétologues (26%) dans le cadre d’un bilan de perturbation des tests hépatiques dans 56% des cas. Les critères diagnostiques présomptifs de NASH étaient l’association d’un syndrome métabolique (86% des P), d’une perturbation des tests hépatiques (62%) et d’une stéatose échographique (63%) en l’absence d’autre hépatopathie (68%) et de consommation d’alcool significative (55%). Le bilan initial comportait systématiquement un dosage de la glycémie à jeun et un test non invasif de fibrose. Une IRM hépatique de quantification de la stéatose était parfois réalisée par 1 P sur 2. Pour l’évaluation de la fibrose hépatique (F), le fibroscan était plébiscité par 86% des P alors que le NAFLD-fibrosis score ne l’était que par 27%. Si le fibroscan était réalisé en premier, un biomarqueur lui était associé majoritairement en cas de F≥2 alors que si un biomarqueur était réalisé en premier, celui-ci était majoritairement couplé à un fibroscan. Une biopsie hépatique à visée diagnostique était effectuée en cas de doute diagnostique (81%) ou en cas d’autre hépatopathie (45%) mais était exceptionnellement systématique (5%). Pour le diagnostic de la F, la biopsie hépatique était réalisée par 64% des P si les tests non invasifs étaient discordants ou si les tests orientaient vers une fibrose significative ou une cirrhose (35% des P). Tous les P préconisaient une réduction pondérale et la pratique d’un exercice physique régulier. Le recours à une diététicienne était proposé par 79% des P (en cas d’échec de prise en charge personnelle pour 63% des P). Aucun médicament n’était instauré par 1 P sur 2. Si un traitement était prescrit, il s’agissait dans 29% des cas de la metformine en cas de diabète de type 2, de la vitamine E dans 23% des cas et de l’AUDC dans 18% des cas. Des ordonnances de sport n’étaient prescrites que par 13% des P. Dans tous les cas, il n’existait aucun programme d’ETP spécifique mais 33% des P incluaient leurs patients dans un autre programme existant (diabète, obésité…). La surveillance clinico-biologique était le plus souvent semestrielle (51%) ou trimestrielle (31%). Il s’agissait pour tous les P de surveiller le poids et les tests hépatiques puis la glycémie à jeun (78%), la créatininémie (62%), la ferritinémie (59%) et les tests lipidiques (58%). Les tests de F étaient majoritairement refaits tous les 3 ans en cas de F<2, tous les 2 ans en cas de F=2, tous les ans en cas de F=3 et jamais en cas de cirrhose. Le dépistage du CHC par échographie était majoritairement effectué en cas de F=3 (76% des P) ou de cirrhose (94%) mais peu en cas de F=2 (9%). Conclusion Les patients atteins de NASH sont majoritairement adressés par le médecin généraliste. Le diagnostic de NASH est le plus souvent présomptif avec un exceptionnel recours à la biopsie hépatique. Le fibroscan est très largement plébiscité pour l’évaluation de la fibrose hépatique. La prise en charge repose sur le changement de mode de vie (réduction pondérale et exercice physique) avec l’aide d’une diététicienne et un faible recours à un traitement médical. Enfin, l’ETP spécifique n’est pas assez représentée alors qu’elle pourrait valoriser la prise en charge de ces patients.