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Vie Professionnelle

Analyse prospective des événements porteurs de risques survenus dans le service d’Hépato-Gastroentérologie d’un Centre Hospitalier Général.

2012

Mercedes De Lustrac, Vladimir Andrieux, Emmanuel Driguez, Marie-Pierre Liebaert, J-Pierre Dupuychaffray ; Centre Hospitalier Angoulême.

Vie Professionnelle –  2012-08-11 – CO –

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Introduction :
Les événements porteurs de risque (EPR) se définissent comme étant des événements indésirables associés aux soins, à l’exclusion des événements indésirables graves (EIG). En évitant la dimension dramatique liée aux EIG, le travail sur les EPR pourrait permettre de fédérer une équipe autour d’une démarche collective d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Objectifs :
Evaluer la faisabilité de l’analyse et obtenir une photographie des événements non souhaités rapportés au nombre de journées d’hospitalisation
Préciser les facteurs qui ont permis de récupérer la situation et de réduire l’impact sur le patient
Evaluer le caractère évitable de l’événement et définir d’éventuelles barrières de prévention
Evaluer les résultats de l’étude en tant que site pilote, en concertation avec la Commission Risques Inter Spécialités de la HAS
Répondre aux obligations des établissements de santé et Présidents de CME d’élaborer un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins intégrant les modalités de signalement des événements indésirables
Permettre de construire une démarche de DPC pour tous les professionnels de l’équipe participant à ce travail

Méthodes :
Enregistrement prospectif des EPR dans un registre conservé au PC infirmier
Etude limitée à l’unité d’hospitalisation complète du service d’Hépato-Gastroentérologie, pour une durée de N jours consécutifs
Participation volontaire des PH et des paramédicaux ; déclaration des EPR accessible à l’ensemble de l’équipe
La déclaration : principe de l’anonymat appliqué aux patients et aux professionnels, bref résumé de l’événement avec un mot sur sa détection, sa récupération, son impact sur le patient, sa prévention, et son caractère évitable ou non

Résultats :
L’étude porte sur les EPR enregistrés sur douze semaines consécutives.
La fréquence des EPR est sous-évaluée du fait d’une participation hétérogène des professionnels, et d’un nombre de déclaration fluctuant selon les phases de motivation de l’équipe.
La détection de l’événement non souhaité a été faite par un praticien (50%), ou par un membre de l’équipe paramédicale (50%), et parfois par le patient.
Les mesures prises pour récupérer le dysfonctionnement et atténué l’impact sur le patient ont été mises en œuvre par un praticien (57%), ou par une infirmière (43%).
L’événement indésirable a été, après analyse, classé évitable dans 100% des cas.
Les principales classes d’EPR étaient : défaut de transmission d’information sensible, prescription médicamenteuse retardée ou inappropriée, report d’une procédure endoscopique, risque d’infection nosocomiale.
Les principales « barrières » de prévention issues de l’analyse étaient : cohésion et stabilité de l’équipe, communication entre professionnels, planification des tâches (programmation bloc), contrôle croisé des prescriptions informatisées, sensibilisation répétée de l’équipe à la gestion des risques.

Conclusions :
La gestion des risques en équipe déclinée dans un service de soins est un objectif accessible, capable d’améliorer les conditions de prise en charge des patients, et qui a du sens en impliquant l’ensemble des professionnels pour donner à leur service un label qualité.
Le rôle des paramédicaux est essentiel dans la détection et dans la récupération des dysfonctionnements, la plupart des EPR sont évitables.
Ce travail en équipe sur les EPR devrait être prochainement facilité par la HAS par la mise à disposition de sa base de retour d’expérience et par la convergence à venir avec les programmes d’accréditation des médecins.
La HAS souhaite promouvoir ce programme de gestion des risques en équipe permettant une extension aux paramédicaux des modèles développés dans les spécialités médicales, et en faire un programme intégré de DPC privilégié.
Ainsi, chaque paramédical pourrait valider son DPC, chaque médecin pourrait à la fois être accrédité dans sa spécialité et valider son DPC.

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Hepatologie

Intérêt et tolérance du baclofene dans le traitement de l’alcoolodépendance chez des patients avec ou sans cirrhose

2012

Hortensia Lison (1), Camille Barrault (2), Marie Cordonnier (1), Isabelle Rosa (2), Emmanuelle Sarlon (1), Djamel Belloula (1), Georges Pulwermacher (1), Hervé Hagege (2), Jean-François Cadranel (1)
1- Service d’Hépatogastroentérologie et de Nutrition, Equipe alcoologie et DIM GHPSO Site de Creil
2- Service d’Hépatogastroentérologie et Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie – Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Hépatologie –  2012-08-11 – CO –

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I – Rationnel et But de l’étude
Rationnel
Le Baclofene (BAC) est un agoniste récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique B (GABA), molécule utilisée depuis plusieurs décennies dans les contractures spastiques de la sclérose en plaque et d’élimination essentiellement rénale.
En 2007, une étude randomisée contrôlée en double aveugle utilisant le baclofene à la posologie de10mg trois fois / j (dose modérée) a été conduite chez 84 patients cirrhotiques alcoolodépendants montrant une amélioration significative en terme de craving, de rechute et d’abstinence [1].
Depuis juin 2010, nous avons utilisé au cas par cas au GHPSO et au CHIC le baclofene dans le cadre de l’alcoolo-dépendance chez des patients avec ou sans cirrhose.
En Avril (AFSSAPS) [2] puis à l’EASL 2012 [3], les possibilités d’utiliser du BAC sous condition ont été rapportés chez des malades alcoolodépendants sévère (SAD) avec ou sans cirrhose.

But de l’étude
Evaluer l’efficacité et la tolérance du baclofène chez des patients alcoolo-dépendants avec ou sans cirrhose pris en charge dans 2 services d’Hépatogastroentérologie de Centre Hospitalier Général. Rapporter lors du Congrès de l’ANGH, les résultats préliminaires de l’utilisation du BAC chez ces patients, les résultats, à la date “censurée “du 31 juillet 2012 seront rapportés à Bastia.
II – Patients et méthodes
Tous les patients, consécutifs traités par baclofène de juin 2010 à 31 mai 2012 dans les services d’hépato-gastroentérologie des CHG de Creil et de Créteil, en hospitalisation ou en consultation ont été inclus.
Une fiche d’information était remise aux patients avant le début du traitement. Le traitement était initié à la posologie progressive de 15 mg/j en 3 prises avec des paliers de 3 à 7 jours entre chaque augmentation de posologie (15 mg/j).

III- Résultats (préliminaires): Caractéristiques des malades
GHPSO Creil (site1) : 24 malades dont 2 femmes et 22 hommes d’âge médian 45 ans (35 – 63) ont été inclus, 15 d’entre eux étaient cirrhotiques (62,5%), dont six patients étaient Child-Pugh A (40%), 4 étaient B (26,6%) et 5 étaient C (33,3%).
Tous les malades avaient eu un ou plus d’épisode de delirium tremens.
Vingt et un malades sont traités actuellement. Deux patients ont dû arrêter le traitement pour des effets secondaires (sensation vertigineuse dont l’une apparue après 4heures de traitement) et un troisième patient a reçu le BAC jusqu’à son transfert en réanimation hépatologique (deux mois) en vue d’une transplantation hépatique.
CHIC (site 2) : sept hommes et 1 femme d’âge médian 55 ans (30-67) ont été traités par baclofène. Trois patients étaient cirrhotiques avec un score de Child Pugh A5 (100%).
Sept patients sont traités actuellement. Un patient non cirrhotique a arrêté très précocement le traitement pour somnolence (non objectivée).
Les résultats en termes de diminution du craving, d’abstinence, de rechute, d’arrêt du traitement et d’amélioration secondaire des fonctions hépatiques chez les malades alcoolodépendants cirrhotiques seront présentés à Bastia.

IV- Conclusion
Le baclofène semble bien toléré y compris chez les patients cirrhotiques. Ces données préliminaires encourageantes nous conduisent à proposer une étude longitudinale au sein de l’ANGH dans le traitement des patients atteints de SAD avec ou sans cirhhose.
Références
[1]. Addolorato G et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol- dependent patients with liver cirrhosis randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007; 370: 1915-1922.
[2] Utilisation du baclofene dans le traitement de l’alcoolo-dépendance actualisation et point d’information. AFSSAPS 25/04/2O12
[3] Addolorato G. Management of alcohol dependence in patients with alcoholic liver disease. EASL Avril 2012, 81-86.

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Hepatologie

Complications cutanées néoplasiques du sorafénib: discussion autour d’un cas de carcinome spinocellulaire chez un patient traité pour carcinome hépato-cellulaire

2012

DUPUY Marie, URSIC-BEDOYA José, KHEMISSA Faiza, AMOUROUX Caroline, REMY André-Jean

Hépatologie –  2012-05-04 – CO –

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Observation: un patient agé de 70 ans était suivi dans notre service pour une hepatite chronique B au stade de cirrhose traitée par lamivudine puis, du fait d’un échappement, par entécavir avec une négativation de la charge virale soutenue. En mai 2011, le bilan montrait une cirrhose child A6, une AFP normale, à la TDM il existait une plage nodulaire hypodense d’environ 20 mm plus marquée au temps portal. Une IRM était rapidement réalisée et montrait un nodule en hypersignal spontané du secteur IV avec hypervascularisation au temps précoce et aspect en cocarde en temps tardif. Il existait de multiples images nodulaires de petites taille hypervascularisées au temps artériel et infra-centimétriques.
Le diagnostic de carcinome hepatocellulaire était porté selon les critères de Barcelone. Après RCP, les traitements par chirurgie, transplantation ou chimioembolisation ont été recusés et il a été decidé d’un traitement par sorafenib. Le patient était donc inclus dans un essai thérapeutique (prodige 11) . Il a été randomisé dans le bras sorafenib associé à la pravastatine. Le traitement était débuté en mai 2011. La tolérance clinique était satisfaisante avec une asthénie grade 2. Deux mois après l’initiation du traitement une nodule cutané apparaissait au dessus de la lèvre et augmentait de taille progressivement. Devant cet aspect suspect une ablation étaitt programmée et l’histologie définitive concluait à un cacinome epidermoide différencié keratinisant infiltrant. Le traitement par sorafenib a été interrompu. Lepatient est toujours vivant en mai 2012, sans récidive.

Discussion : Nous rapportons un cas de carcinome spinocellulaire cutané apparu 3 mois après l’instauration d’un traitement par Sorafenib. Le sorafenib est un traitement anti-angiogénique utilisé pour les carcinomes rénaux et hépatiques. Ses effets indésirables cutanés à court terme sont bien connus. À plus long terme, la survenue de kératoacanthomes a récemment été rapportée(1) et plus rarement, celle de carcinomes spinocellulaires infiltrants (2,3)
Les délais rapportés de survenue sont de 1 à 9 mois et la physiopathologie n’est pas complètement élucidée. Le sorafenib agit directement sur les fonctions des cellules dendritiques en réduisant la sécrétion de cytokines. L’inhibition du vascular endothelial growth factor (VEGF) peut également entraîner des modifications du phénotype des cellules tumorales, avec un accroissement des mutations Ras oncogéniques jouant un rôle important dans la voie de signalisation Ras/Raf/Mek et MAP kinases impliquée dans la carcinogenèse cutanée.
Notre patient n’avait pas de facteurs de risque tels que l’exposition au soleil et aucun signe de infection par le papilloma virus n’avait été retrouvé sur l’histologie.

Conclusion : Notre cas clinique vient étayer les cas de la littérature rapportant une relation étroite entre la prise de Sorafenib et la survenu d’un carcinome spinocellulaire. Le mécanisme d’action reste inconnu et demande des études prospectives plus larges. Une surveillance cutanée régulière par un dermatologue doit être préconisée à tous les patients sous sorafenib

(1) Dermatologic symptoms associated with the multikinase inhibitor sorafenib.
Robert C, Mateus C, Spatz A, Wechsler J, Escudier B. J Am Acad Dermatol. 2009 Aug;61(2):360-1
(2) Cutaneous squamous cell carcinoma and inflammation of actinic keratoses associated with sorafenib.
Dubauskas Z, Kunishige J, Prieto VG, Jonasch E, Hwu P, Tannir NM.
Clin Genitourin Cancer. 2009 Jan;7(1):20-3
(3) Keratoacanthomas and squamous cell carcinomas in patients receiving sorafenib.
Arnault JP, Wechsler J, Escudier B, Spatz A, Tomasic G, Sibaud V, Aractingi S, Grange JD, Poirier-Colame V, Malka D, Soria JC, Mateus C, Robert C. J Clin Oncol. 2009 Aug 10;27(23):e59-61. Epub 2009 Jul 13

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Gastroenterologie

Hémorragies digestives dues au syndrome de Mallory-Weiss: résultats dérivés d’une étude prospective de l’ANGH

2012

S Nahon (1), EA Pariente (2), I Rosa Hezode (3), B Bour (4), AJ Remy (5), D Grasset (6), JM Maisin (7), RL Vitte (8), G Macaigne (9), JL Payen (10), JP Arpurt (11), B Tissot (4), R Faroux (12), B Lesgourgues (1), groupe des hémorragies digestives hautes de l’ANGH (1) Montfermeil; (2) Pau; (3) Créteil; (4) Le Mans; (5) Perpignan; (6) Vannes; (7) Haine-St- Paul, BELGIQUE; (8) Poissy; (9) Lagny-sur-Marne; (10) Montauban; (11) Avignon; (12) La Roche-sur-Yon.

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CO –

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Introduction
Les données concernant les hémorragies digestives hautes (HDH) liées à un syndrome de Mallory-Weiss (SMW) sont rares. Les buts de ce travail étaient de décrire les caractéristiques et déterminer des facteurs pronostiques des HDH liées à un SMW. Patients et Méthodes
A partir de l’observatoire de l’ANGH réalisé entre 2005 et 2006 concernant les HDH, nous avons isolé le sous-groupe des patients ayant une HDH secondaire à un SMW. Les caractéristiques épidémiologiques et les facteurs pronostiques de ce sous-groupe (n = 204) ont été comparés à ceux du sous-groupe des patients ayant une HDH secondaire à une maladie ulcéreuse (n = 965).
Résultats
Il s’agissait de 148 hommes et 56 femmes (âgés en moyenne de 52.9±21.3ans) représentant 6.4% de la totalité des patients inclus dans l’observatoire. Un traitement endoscopique a été réalisé dans 20,6% des cas (soit dans 34 % des hémorragies actives) ; il s’agissait d’une injection sclérosante seule dans 28 cas, associée à la pose de clip dans 4 cas à une ligature dans 1 cas et à de l’argon dans 2 cas. Une ligature seule a été réalisée dans 1 cas et la pose de clip seul dans 5 cas. Les patients ayant un SMW étaient plus jeunes (52.9±21.4 vs 66,6±18,7 ; p<0,0001), plus souvent de sexe masculin (72.5% vs 64.9% ; p = 0.04), avaient plus de cirrhose (17.6% vs 8.9% ; p<0 .0001) ; avaient moins de transfusion (32.5% vs 71.5% ; p<0 .0001) de récidive hémorragique (3.9% vs 12.7% ; p<0 .0001), de chirurgie (0.5% vs 5.3% ; p = 0 .002) et une durée d'hospitalisation plus courte (5.85±4vs 9±8.6 ; p<0,0001). Il n'y avait pas de différence significative concernant le taux d'hémorragie active (59.8% vs 64.8% ; p = 0 .2) ; de traitement endoscopique (20.6% vs 25.4% ; p = 0 .2) et de mortalité (2.9% vs 5.7% ; p = 0 .1). Les 6 décès n'étaient pas liés directement à l'hémorragie mais aux comorbidités. Discussion
Conclusion
Les hémorragies digestives haute secondaires à un syndrome de Mallory-Weiss sont moins sévères que celles dues à une maladie ulcéreuse ; leur mortalité est principalement liée aux comorbidités.

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Gastroenterologie

SARCOIDOSE DIGESTIVE REVELEE PAR UNE PANCREATITE AIGUE

2012

Laurence MARTIN. Jacques DENIS, Fatima DAOUDI, Leila MANSOUR, Bénédicte LAMBARE
Service hépato gastro entérologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, 116 Boulevard Jean Jaurès, 91100 CORBEIL ESSONNES

Gastroentérologie –  2012-05-04 – Cho –

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Une patiente de 29 ans d’origine maghrébine sans antécédent particulier, est hospitalisée en urgence le 18/02/2011 pour violentes douleurs épigastriques à irradiation dorsale évoluant depuis plusieurs heures, s’accompagnant de vomissements. L’examen clinique est normal hors un aspect de conjonctivite.
Biologiquement : NFS, CRP, ionogramme, urée, glycémie, calcémie, glycémie, bilan lipidique, transaminases, GGT, phosphatases alcalines, électrophorèse des protides, TP normaux. Lipasémie à 2 443 UI/l (N<60)
Scanner abdominal : pancréas légèrement augmenté de volumue, homogène, discrète infiltration diffuse de la graisse péri-pancréatique, pas de calcification (pancréatite aigue grade C de Balthazar), pas de lithiase biliaire.
La cause de cette pancréatite aiguë reste indéterminée : absence d’exposition toxique (alcool, médicaments, toxiques industriels), pas de lithiase biliaire, de contage viral, d’anomalies métaboliques ; le dosage de l’IGg4 est normal. Une pancréato –cholangio-IRM et une écho-endoscopie bilio-pancréatique sont réalisées à distance : normales.
Dans les six mois suivants, elle présente plusieurs nouvelles crises douloureuses vespérales, sans anomalies biologiques. Une nouvelle écho-endoscopie (septembre 2011) est réalisée montrant un pancréas et des voies biliaires normales et de nombreux adénopathies de la région inter-aortico-cave d’allure inflammatoire de 4 cm de diamètre. TDM thoraco-abdominale : adénopathies médiastinales de 10-15 mm, mésentérique et rétro-portes. La ponction biopsie sous écho-endoscopie d’une adénopathie montre de nombreux granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose. Dosage du quantiferon normal, recherche de BK négative dans les crachats et les urines.
EOGD et iléo-coloscopie (février 2011) : normales. Présence sur les biopsies fundiques et antrales d’amas lymphoïdes avec quelques granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose ; biopsies papillaires normales, dosage de l' enzymz de conversion de l' angiotensine à 140 UI/l (N: 8-52 UI).
Aucun traitement spécifique n’est entrepris (notamment pas de corticoïde).
Le 08/05/2012, date limite de soumission des abstracts, elle consulte à nouveau pour apparition de volumineuses adénopathies cervicales avec récidive de la conjonctivite.

Au total :
Tableau inaugural de pancréatite aiguë sans cause retrouvée. Dans les 18 mois suivants ce premier épisode, récidive de douleurs abdominales sans argument objectif de pancréatite. Mise en évidence d’adénopathies diffuses, notamment de hilaire hépatique avec présence de nombreux granulomes à l’histologie ganglionnaire et gastrique faisant évoquer une sarcoïdose.

Commentaires :
Les localisations diogestives de la sarcoïdose sont rares (mais peut-être sous-estimées). L’atteinte gastrique est de loin la plus fréquente, mais peut être asymptomatique, entraîner des douleurs voire des hémorragies digestives avec à l’endoscopies des lésions ulcérées, parfois un aspect de pseudo-linite.
L’atteinte pancréatique est tout à fait exceptionnelle. Des cas de pancréatite aigue éventuellement récidivante, ont néanmoins déjà été rapportés. Le principal diagnostic différentiel est celui de pancréatite auto-immune (éliminé chez notre patiente par l’aspect scannographique et écho-endoscopique de la glande, l’absence d’élévation de l’IgG 4 et des gammaglobulines). L’atteinte pancréatique peut se traduire par un aspect pseudo-tumoral unique ou multiple mais celui-ci est très inconstamment retrouvé, notamment dans les cas rapportés de pancréatite aigue. Le mécanisme de la pancéatite n’est pas clair, pouvant être lié à une infiltration sarcoïdosique de la glande ou une hypercalcémie dans le cadre de la sarcoïdose. Souvent, comme dans notre observation, aucun mécanisme ne peut être mis en évidence. Aucun cas de pancréatite grave n’a à notre connaissance été rapporté dans la littérature, l’évolution de la pancréatite est le plus souvent bénigne, parfois récurrente. Dans la plupart des cas, aucun traitement spécifique n’a été administré, parfois corticoïdes ou mycophénolate.
Même si l’étiologie sarcoïdosique est rare, elle doit être évoquée devant une pancréatite inexpliquée, notamment en cas d’adénopathies profondes.

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Gastroenterologie

Rôle de l’écho-endoscopie dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas.

2012

Laurent PALAZZO, clinique du Trocadéro, Paris

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CF –

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Le but de cette mise au point est de résumer et rappeler les connaissances concernant le bilan de résécabilité à visée curative des cancers du pancréas et plus particulièrement le rôle de l’écho-endoscopie incluant les prélèvements guidés dans cette indication et de vous faire part de mon expérience portant sur près de 4.000 cancers du pancréas que j’ai pu examiner au cours des 25 dernières années.
Au moment du diagnostic, 50 % des malades ayant un cancer du pancréas, ont une maladie métastatique et 30 à 35 % ont un cancer localement avancé non résécable, tandis que seulement 10 à 20 % de ces cancers sont résécables. L’exérèse chirurgicale de ces cancers résécables est curative dans 15 à 20 % des cas. Depuis une quinzaine d’années, il a été démontré que l’envahissement limité du confluent mésentérico-porte ou de la veine mésentérique supérieure n’altère pas le pronostic si une exérèse est possible et que la marge postérieure est respectée (résection RO) mais il a également été démontré que ce type d’exérèse avec geste vasculaire est significativement plus risqué qu’une duodéno-pancréatectomie céphalique habituelle ce qui justifie le recours à des chirurgiens et des structures entrainés.
Depuis plus d’une dizaine d’années, il a été démontré que le bilan de résécabilité des cancers du pancréas repose sur l’utilisation du scanner multi-détecteur dont la sensibilité pour la détection des métastases hépatiques et pour le diagnostic d’extension vasculaire est de 80 % à 90 %, meilleure sur les artères que sur les veines et dont la spécificité pour le diagnostic de non résécabilité vasculaire est supérieur ou égal à 95 % sauf en cas de TIPMP dégénérée ou cette spécificité ne dépasse pas 50 %. Ce dernier index est fondamental car la chirurgie étant le seul traitement qui permet de guérir quelques cancers du pancréas, il faut exiger une spécificité extrêmement élevée en terme de non résécabilité, si l’on ne veut pas exclure du seul traitement curatif connu des patients qui auraient pu en bénéficier.
Quels sont les critères de résécabilité à visée curative depuis l’avènement du concept de tumeur Borderline ?
Une tumeur pancréatique est résécable à visée curative si il n’y a pas de métastase à distance, pas d’atteinte ganglionnaire à distance, si le liseré graisseux est présent autour du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, sur tout leur trajet et si il n’y a pas d’atteinte de la veine mésentérique supérieure et/ou du confluent mésentérico-porte.
Une tumeur du pancréas est considérée comme non résécable à visée curative si il existe des métastases à distance ou une atteinte ganglionnaire à distance, si il existe une thrombose de la veine mésentérique supérieure ou du confluent mésentérico-porte avec circulation veineuse collatérale, si il existe une atteinte circonférentielle du confluent mésentérico-porte ou de la veine mésentérique supérieure, si l’atteinte de l’artère mésentérique supérieure dépasse la moitié de sa circonférence et s’il existe une atteinte du tronc coeliaque ou de l’artère hépatique supérieure à 180° ou de l’aorte.
Une tumeur du pancréas est considérée comme Borderline c’est-à-dire résécable mais avec un fort risque de résection non curative R1 lorsqu’il existe une atteinte de la veine mésentérique supérieure ou du confluent mésentérico-porte inférieure à 2 cm de hauteur sur moins de 180° ou bien plus de 180° mais sans circulation veineuse collatérale, s’il existe une thrombose de la veine mésentérique mais qui est courte et réparable, s’il existe une atteinte de l’artère mésentérique supérieure sur moins de la moitié de sa circonférence, s’il existe une atteinte de l’artère hépatique sur moins de la moitié de la circonférence et courte, c’est-à-dire réparable chirurgicalement.
Un certain nombre de facteurs de mauvais pronostics, indépendants chez les patients réséqués ont été mis en évidence : tout d’abord l’existence d’une atteinte de la marge rétropéritonéale, c’est-à-dire l’existence d’une atteinte du lit de l’artère mésentérique supérieure et/ou du confluent mésentérico-porte. Cette atteinte est fréquente puisque selon les séries, 50 % à 70 % des pièces opératoires de duodéno-pancréatectomie céphalique ont une marge rétropéritonéale atteinte, responsable d’une exérèse R1. Il a été montré que lorsque cette marge rétropéritonéale dépasse 1,5 mm d’épaisseur, le pronostic de l’exérèse est significativement amélioré. Enfin, l’existence d’une atteinte ganglionnaire de contiguïté à la tumeur est également un facteur de mauvais pronostic indépendant des autres critères.
Que sait-on des performances respectives du scanner et de l’écho-endoscopie ?
Presque tout ce qui a été publié jusqu’à présent concernait l’écho-endoscopie radiale mécanique, qui est une technique actuellement dépassée : l’écho-endoscopie est significativement inférieure au scanner pour diagnostiquer l’atteinte artérielle non résécable, mais elle est significativement supérieure au scanner pour diagnostiquer l’atteinte veineuse mésentérico-portale débutante et l’atteinte ganglionnaire notamment à distance.
Quelles sont les raisons de ces différences d’efficacité de ces deux méthodes ?
L’atteinte artérielle témoigne le plus souvent d’une tumeur volumineuse fixée au plan postérieur. L’atteinte veineuse mésentérico-portale ne témoigne pas nécessairement d’une tumeur volumineuse et fixée. Alors que le problème du scanner est son défaut de résolution spatiale, un volumineux cancer est habituellement très bien visualisé et son éventuelle atteinte artérielle également tandis qu’un petit cancer mal placé ayant déjà une extension veineuse peut être mal évalué. A l’inverse, le problème de l’écho-endoscopie radiale mécanique est sa faible profondeur de champ analysable, si bien que ce qui est volumineux au-delà de 3 cm de diamètre peut être mal examiné et de ce fait l’atteinte artérielle mésentérique supérieure et coeliaque en cas de volumineux cancer isthmo-corporéal ou mésentérique supérieur en cas de volumineux cancer du crochet pancréatique peuvent être méconnues, alors qu’un petit cancer mal placé sera parfaitement bien examinable et son éventuelle extension veineuse facilement objectivée.
Qu’en est-il de l’écho-endoscopie linéaire électronique ?
Son utilisation permet une meilleure profondeur de champ analysable ce qui autorise la visualisation de la majeure partie des atteintes artérielles mais également la mise en évidence de petites métastases hépatiques méconnues (3 à 6 mm) dans les segments du foie analysables facilement, c’est-à-dire le segment II, le segment III, le segment IV et le dôme hépatique et enfin la mise en évidence de ganglions métastatiques à distance (région coeliaque et surtout de la région lombo-aortique rétro-duodéno-pancréatique). Cependant, l’écho-endoscopie linéaire n’a pas que des avantages et elle peut méconnaitre une atteinte veineuse minime à modérée si l’opérateur mobilise trop rapidement le transducteur car le plan de coupe incriminé peut être extrêmement fin. De plus, la recherche d’une extension ganglionnaire doit être très méticuleuse et spécifiquement effectuée car les aires ganglionnaires incriminées n’apparaissent pas de manière automatique autour du transducteur comme avec un appareil radial. Au total, les indications résiduelles de l’écho-endoscopie avec ponction – aspiration écho-endoscopiquement guidée dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas sont : 1) la recherche ou la confirmation d’une extension veineuse Borderline, 2) la confirmation d’une atteinte artérielle Borderline, 3) la recherche d’une extension ganglionnaire N2 ou N3 (lombo-aortique, mésentérique, coeliaque, médiastinale postérieure), 4) la recherche de petites métastases hépatiques des segments du foie analysables, 5) la recherche d’une carcinose péritonéale localisée dans le sillon duodéno-pancréatique ou dans l’arrière cavité des épiploons.
Que doit absolument savoir l’écho-endoscopiste pour réaliser un bilan de résécabilité utile ?
Il doit parfaitement connaitre l’anatomie duodéno-pancréatique et notamment les aires de drainages des différentes portions de la glande pancréatique, connaitre les critères clinico-biologiques de non résécabilité qui sont très faciles à recueillir et enfin connaitre les corrélations qui existent entre la présentation clinique, la localisation de la tumeur dans la glande, son extension locorégionale et donc sa résécabilité et enfin son pronostic.
Quels sont les critères cliniques de non résécabilité ?
Le gros foie dur douloureux, l’ascite, l’amaigrissement récent supérieur ou égal à 7 % du poids corporel, l’existence de douleurs postérieures nocturnes de décubitus (particulièrement fréquentes dans les cancers du crochet ou de la région isthmo-corporéo-caudale), l’élévation du CA 19-9 à plus de 400 unités en l’absence d’ictère.
Corrélations anatomo-cliniques et pronostiques :
1) Le cancer ictérigène est celui qui a le moins mauvais pronostic. Quatre localisations de pronostic différent peuvent être responsables d’un ictère :
a) le cancer ictérigène le plus fréquent siège au niveau de la partie supérieure et postéro-droite de la tête du pancréas et représente 2/3 des cas. Sa taille moyenne est de 30 mm, l’ictère est nu, le contact entre la tumeur et le bord postéro-droit du confluent mésentérico-porte est responsable d’une extension veineuse précoce, d’une extension extra-capsulaire fréquente et donc d’une extension ganglionnaire N1 fréquente (70 % des cas) enfin, le siège de la tumeur au contact de la lame rétro-portale rend cette extension très fréquente. Ce type de cancer est résécable une fois sur trois, l’extension duodénale est fréquente.
b) Le cancer du crochet pancréatique représente 20 % des cancers ictérigènes. Il est habituellement plus volumineux (40 mm), l’ictère est tardif, parfois angiocholitique, en raison de l’envahissement de l’ampoule de Vater qui rend le cathétérisme rétrograde plus difficile. L’extension duodénale au genu inferius est fréquente. L’extension à la veine mésentérique est quasi constante tandis que l’extension à l’artère mésentérique est fréquente. Il est souvent révélé par des douleurs postérieures qui sont un critère de non résécabilité. Son extension extra-capsulaire est constante et l’atteinte ganglionnaire est retrouvée dans près de 90 % des cas. Ce cancer est rarement résécable.
c) Le seul cancer ictérigène de bon pronostic est le cancer péri-ampullaire, de taille moyenne 20 mm, dont l’ictère est précoce et parfois angiocholitique. L’atteinte vasculaire est exceptionnelle, l’extension extra-capsulaire est rare (cancer T1-T2), l’extension ganglionnaire est donc peu fréquente, il est presque toujours résécable et représente la quasi-totalité des survivants après chirurgie d’exérèse céphalique.
d) Dans 10 % des cas, le cancer ictérigène correspond à l’extension céphalique postérieure d’un cancer isthmique ou céphalique antérieur. Il s’agit d’un volumineux cancer de plus de 50 mm de diamètre, responsable d’un ictère nu et d’une atteinte constante non résécable du confluent mésentérico-porte. Une sténose duodénale au genu superius est fréquente, les douleurs postérieures quasi constantes, ce cancer n’est jamais résécable.
2) Les cancers de la moitié gauche du pancréas sont souvent volumineux, rarement résécables à visée curative, souvent révélés par des douleurs postérieures, s’accompagnent fréquemment de métastases hépatiques, d’une extension péritonéale particulièrement fréquente. L’extension ganglionnaire est la règle, l’extension vers le bas au 3ème duodénum est parfois rencontrée. Ces cancers sont souvent précédés dans les 18 mois qui précédent le diagnostic par des douleurs d’allure pancréatique qui passent inaperçues ou plus rarement une pancréatite aiguë mal explorée, un diabète révélateur étant également rencontré assez fréquemment.
CONCLUSION :
L’écho-endoscopie avec biopsie – guidée a retrouvé un rôle non négligeable dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas depuis l’avènement du concept de tumeur Borderline et des traitements néoadjuvants préopératoires. De plus, le développement de l’imagerie échographique de contraste ouvre des perspectives supplémentaires pour les prochaines années.

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Gastroenterologie

Amélioration de la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori en médecine générale par une fiche protocolisée jointe aux comptes rendus endoscopiques en centre hospitalier général

2012

F. Heluwaert (1), P. Croze (1), L. Lecoq (2), J. Jund (1), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), R. de la Heronniere (3), G. Gavazzi (2), C. Arvieux (2), B. Bonaz (2). (1) Annecy, (2) Grenoble, (3) Rumilly.

Gastroentérologie –  2012-05-05 – CO –

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Introduction : Les recommandations actuelles de la prise en charge (PEC) du traitement de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) et du contrôle de son éradication, permettent d’envisager un protocole standardisé et optimisé sans avoir recours au spécialiste pour les 2 premières lignes de traitement. Nous avons élaboré une fiche protocolisée synthétique, jointe systématiquement aux comptes rendus (CR) de gastroscopie et avons évalué la PEC de l’infection par le médecin généraliste.
Patients et Méthodes : La fiche rappelle les indications d’éradications, explique les modalités des deux premières lignes de traitement et des contrôles d’éradications. Elle recommande au
généraliste de rechercher Hp par une méthode non invasive en cas d’histologie non faite ou négative. Une fois la fiche remise, le spécialiste n’intervient plus dans la PEC du patient sauf sur demande du médecin traitant. Une analyse de la PEC des sujets HP + selon les recommandations énoncées a été réalisée de manière rétrospective les 4 mois précédant l’instauration de la fiche et prospectivement les 5 mois suivant son instauration . Le recueil des données a duré 12 mois.
Résultats : 600 fiches ont été jointes aux CR d’endoscopies entre mars et septembre 2010. 180 patients (âge moyen 58,8 ans ; SR (H/F) : 1,22) suivis par 115 médecins différents ont été inclus. Les populations étaient similaires dans les 2 études avec respectivement 1/3 et 2/3 d’indication d’éradication formelle ou discutée.
Etude rétrospective : 36 patients HP+, 31 (100% de l’effectif) suivis, 25 (81,6%) traités, 22 (71%) bien traités, 10 (32,2%) contrôlés, 4 (12,9%) bien contrôlés. Aucun traitement de 2ème ligne.
Etude prospective : 1ère ligne de traitement : 63 patients HP+, 56 suivis (100% de l’effectif), 47 (83,9%) traités, 47 (83,9%) bien traités, 31 (55,4%) contrôlés, 29 (51,8%) bien contrôlés. Le taux d’éradication à l’issue de la première ligne était de 79,3%. 2ème ligne de traitement : 7 patients, à ce jour 100% traités, 6 (85,7%) bien traités et 3 (42,9%) bien contrôlés, 3 (42,9%) encore en attente du test respiratoire à l’urée C13 (TRU).
Le taux de bon suivi du protocole (1ère ligne -TRU – 2ème ligne – TRU) est de 46,4%. Un seul recours au spécialiste a été nécessaire durant l’étude prospective (allergie aux antibiotiques). Aucun traitement de 3ème ligne n’a du être envisagé.
Le généraliste a recherché Hp par un test non invasif (TRU ou sérologie) en cas d’histologie négative dans 23% (11/57) (1 seule sérologie s’est révélée +) et dans 36,8% (7/19) en cas d’histologie non réalisée initialement (avec 2 sérologies + et 1TRU +).
Discussion : Il apparaît indispensable que le gastro-enterologue assure correctement le diagnostic initial de l’infection à Hp (histologie++ et en l’absence, prescription d’un TRU ou d’une sérologie) avec transmission des résultats au généraliste. Notre étude montre que chaque acteur doit avoir une place bien définie sinon la prise en charge est très mauvaise (12,9% de bonne pratique).
L’adjonction d’une fiche protocolisée jointe au CR d’endoscopie améliore significativement la prise en charge (46,4% vs 12,9% ; p = 0,02) surtout par l’instauration d’un traitement adapté (98% des cas) et d’un contrôle d’éradication adapté (63%vs18% ; p = 0,005).
Conclusion : Cette fiche a reçu un excellent accueil par les médecins généralistes et est un moyen simple et efficace pour rendre disponible les recommandations de la prise en charge de l’infection
à Hp et améliorer sa PEC. Elle mériterait d’être largement diffusée.

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Hepatologie

HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE SEVERE modalités actuelles de la prise en charge

2012

Professeur Eric NGUYEN-KHAC
CHU Amiens Picardie, Hépato-Gastroentérologie
Bastia 21 septembre 2012

Hépatologie –  2012-08-11 – CF –

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L’Hépatite alcoolique aigüe sévère est une des formes les plus graves de maladie alcoolique du foie avec spontanément, plus de 40% de décès à 1 mois.
Récemment de nouveaux scores ont été publiés, soit pronostiques, soit permettant de modéliser la réponse au traitement. La fonction discriminante de Maddrey reste la référence pour la reconnaissance de la forme sévère, suivi d’une confirmation histologique. Les nouveaux scores pronostiques comme GAHS, le MELD appliqué à l’HAA, et ABIC sont prometteurs, mais nécessitent encore des validations. L’évaluation de la réponse thérapeutique est aujourd’hui facilitée par le suivi de la baisse de la bilirubine totale à J7, ou par l’utilisation du modèle de Lille incluant également la baisse de la bilirubine à J7. Ces deux tests permettent de prédire une survie significativement supérieure chez les patients ayant une réponse thérapeutique par rapport aux non-répondeurs.
Sur le plan thérapeutique, les corticostéroïdes et la pentoxifylline sont les 2 seuls médicaments recommandés par l’AASLD 2010, pour le traitement de l’hépatite alcoolique aigüe sévère. En France, selon une enquête de pratique, l’utilisation des corticoïdes est très large en première intention, la pentoxifylline étant plutôt prescrite en cas de contre-indication aux corticostéroïdes. Les corticostéroïdes améliorent significativement la survie par rapport au placebo selon les méta-analyses à données individuelles, à court et moyen termes. Cependant, 30 à 35% des patients restent non-répondeurs aux corticostéroïdes, décédant au sixième mois.
Durant les 10 dernières années, les essais thérapeutiques de première ligne ont testé l’hypothèse du stress oxydatif avec les antioxydants, ou l’hypothèse anti inflammatoire avec les anti-TNFα. Cependant, les antioxydants, donnés sous la forme de cocktails, se sont avérés inefficaces, et les anti-TNFα sont très délétères dans cette pathologie, avec un surcroît d’infections bactériennes sévères voire fungiques, associées à une surmortalité par rapport au placebo. Récemment, les résultats d’une bi-thérapie associant les corticostéroïdes avec une stratégie antioxydante (N-acétylcystéïne) ont démontré une amélioration de la survie à 2 mois par rapport aux corticostéroïdes seuls, en relation avec moins de décès par syndrome hépatorénal dans le groupe de patients traités par la combinaison thérapeutique. Les résultats d’une autre stratégie de bi-thérapie, associant Pentoxifylline plus corticostéroïdes, sont décevants sans aucune influence sur la survie.
Chez les patients non-répondeurs au traitement, le switch en 2ème ligne avec la pentoxifylline est inefficace, ainsi que l’utilisation du système Mars©. Dans cette situation la Transplantation hépatique amélioreme très significativement la survie à 6 mois par rapport à un groupe historique témoins chez qui les corticostéroïdes étaient poursuivis.

O’Shea et al. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-28.

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Hepatologie

Résultats d’une étude prospective observationnelle devant la découverte d’une faible perturbation des transaminases en médecine générale

2012

F. Heluwaert (1), C. Reynier (1), L. Lecoq (2), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), V. Leroy (2). (1) Annecy, (2) Grenoble.

Hépatologie –  2012-05-05 – Cho –

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Introduction
Une faible perturbation des transaminases (ALAT25kg/m². Consommation moyenne d’alcool : Homme = 13 verres/sem, Femme = 2
verres/sem. Nombre médicament/patient : 2,6+/-2,7 [0-15], taux ALAT moyen = 1,84N,
ASAT = 1,5N, GGT = 3,74N, PAL = 0,76N, TP moyen 95% ( 45% dans 7 cas avec 1 homozygotie C282Y et une hétérozygotie C282Y. Réalisation
d’une échographie dans 83,8% des cas et pathologique dans 61,3% des cas (stéatose 50%,
hépatomégalie 19,4%, Splénomégalie 8,1%) .
Les étiologies retrouvées sont stéatopathie dysmétabolique (75,6%) (Seul diagnostic dans
40,5%), médicamenteux 28,3% (Seul dans 5,4%) (traitement incriminés par fréquence
décroissante : statines, AINS ou antalgiques, oestroprogestatifs, allopurinol), éthylique :
21,6% (seul dans 4%), virus B ou C (2,7%), autres virus (EBV et 1 CMV) (2,7%),
hémochromatose génétique type1 (1,35%), sarcoidose (1,35%), pas de diagnostic (5,4%)
Un avis spécialisé était demandé pour 22 patients (30,6% des cas) et seulement 25% des
dysmétaboliques. Le recours au spécialiste était motivé par la découverte d’une étiologie B,
C, d’une hémochromatose, d’une splénomégalie, d’un TP<80% et d'une thrombopénie. Pour
les patients dysmétaboliques, ni le taux d'ASAT, d'ALAT, le rapport ASAT/ALAT, le TP ou les
données échographiques n'étaient associés au recours à un spécialiste.
un diagnostic de cirrhose a été porté dans 3 cas (alcool+dysmétabolique, alcool+virusB,
dysmétabolique seul), suspecté dans un cas (dysmétabolique+alcool), ainsi qu'une fibrose F3
(hémochromatose) et F2 (virus C).
Conclusion
La découverte par le médecin généraliste d'une faible perturbation du bilan hépatique
nécessite toujours une exploration minimale. La stéatopathie dysmétabolique représente la
principale étiologie, bien avant les causes virales.
Une évaluation de la fibrose hépatique devrait être systématiquement envisagée au vu du
nombre de fibrose sévère ou de cirrhose dépistée. Le recours au spécialiste est souvent
tardif. Des recommandations pratiques sur cette situation courante de médecine générale
mériteraient d'être énoncées par nos sociétés savantes.

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Gastroenterologie

« Helicobacter pylori : quoi de neuf ? »

2012

A Courillon-Mallet (Villeneuve-Saint-Georges)

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CF –

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H pylori n’est plus un problème d’avenir dans les pays européens. La prévalence de l’infection diminue et n’est plus que de 9.3% chez des jeunes hommes et femmes incorporés dans la marine nationale en 2010 .Toutefois, si on considère que 25 % de la population adulte française est encore infectée, l’infection reste un problème d’actualité . D’autre part, la prévalence de l’infection reste très élevée dans de nombreux pays voisins de la France et concerne donc de nombreux patients migrants soignés en France. Nous n’avons donc pas fini de parler de H pylori…

De nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge de l’infection à H.pylori ont été publiées récemment et les recommandations françaises datant de 1995 et 1999 ont été revues.(Gut. 2012 May;61(5):646-64) Une fiche de conseil de pratique les résumant a été publiée sur le site de la SNFGE. (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0K-Conseils-pratique/pdf/Conseil-de-Pratique-SNFGE–H-pylori.pdf)
Les indications d’éradication ont été élargies et concernent désormais :
• les apparentés au premier degré de patients ayant un cancer de l’estomac et les patients à risque de cancer gastrique du fait de lésions prénéoplasiques telles que métaplasie intestinale étendue ou atrophie sévère fundique ou du fait d’une prédisposition génétique personnelle au cancer gastrique (PAF,HNPCC, Peutz Jeghers).
• les patients ayant un traitement prolongé par IPP (supérieur à 6 mois), bien qu’il n’y ait aucune étude épidémiologique montrant un sur risque de cancer chez les patients sous IPP au long cours.
• les patients avant chirurgie bariatrique par bypass, le bypass isolant une grande part de l’estomac et ne permettant plus la surveillance endoscopique de l’estomac.
• les cas d’anémie par carence en fer ou en vitamine B12 sans cause retrouvée ou de purpura thrombopénique immunologique. Dans ces cas, une relation avec l’infection a été évoquée et l’éradication bactérienne doit être proposée.
• bien sur, les indications classiques telles que ulcère duodénal ou gastrique, traitement prolongé par AINS, lymphome gastrique du MALT .
Enfin , du fait de la diminution de la prévalence de l’infection et de l’incidence du cancer en Europe, contrairement à certains pays asiatiques à très forte incidence de cancer gastrique , aucun pays européen ne propose de dépistage et de traitement systématique à l’adolescence pour prévenir le cancer. Seul un dépistage ciblé est recommandé. Pour élargir le dépistage, des biopsies systématiques sont recommandées même en l’absence de lésion visible au cours des endoscopies.

Le traitement
Ces dernières années ont été marquées par une augmentation rapide du taux de résistance bactérienne aux antibiotiques. Une étude portant sur 2204 patients dans 18 pays européens, révèle un taux de résistance à la clarithromycine de 17.5% chez les adultes et 31.8 % chez le enfants et de 21.3% en France.(Gut. 2012 May 12. [Epub ahead of print]) Pour la levofloxacine les taux de résistance européens sont de 14.1% et en France de 17.8%. Les taux de résistance dans les différents pays européens sont variables et directement corrélés à la consommation d’antibiotiques par pays. La France est au 5 ème rang en terme de consommation de macrolides et quinolones et en terme de taux de résistance bactérienne ! Sachant que la résistance à ces 2 classes d’antibiotiques a un impact très négatif sur le taux d’éradication , la trithérapie classique associant IPP , amoxicilline et clarithromycine recommandée jusqu’à présent en France doit être abandonnée. L’utilisation de lévofloxacine prônée en deuxième ligne doit être réservée aux souches sensibles donc après antibiogramme. Les recommandations de traitement de première ligne sont désormais le traitement séquentiel de 10 jours : 5 premiers jours IPP double dose + amoxicilline (1gX2/j) suivis pendant les 5 jours suivants de IPP +clarithromycine (500mgX2/j) + métronidazole (500 mgX2/j)). L’autre possibilité est la quadrithérapie associant IPP double dose, tetracycline, metronidazole et bismuth. Une formulation galénique réunissant en une seule gélule, le sous citrate de bismuth, la tetracyvline et le métronidazole sera prochainement disponible en France. Trois gélules sont à prendre 4 fois par jour pendant 10 jours.

Les moyens diagnostics ont peu évolué, l’histologie et le test respiratoire à l’urée marquée restent les 2 tests recommandés. La nouveauté vient de la mise au point de plusieurs techniques d’amplification génique ou PCR. Ces techniques sur biopsies permettent d’avoir en quelques heures non seulement un diagnostic de l’infection mais aussi d’apprécier la résistance aux macrolides et aux quinolones. Elle est une alternative très intéressante à la culture puisqu’elle nécessite des conditions de transport des prélèvements moins contraignantes que la culture et qu’elle permet d’avoir un résultat en quelques heures au lieu des 5 à 12 jours nécessaires pour la culture.