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Hepatologie

Résultats d’une étude prospective observationnelle devant la découverte d’une faible perturbation des transaminases en médecine générale

2012

F. Heluwaert (1), C. Reynier (1), L. Lecoq (2), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), V. Leroy (2). (1) Annecy, (2) Grenoble.

Hépatologie –  2012-05-05 – Cho –

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Introduction
Une faible perturbation des transaminases (ALAT25kg/m². Consommation moyenne d’alcool : Homme = 13 verres/sem, Femme = 2
verres/sem. Nombre médicament/patient : 2,6+/-2,7 [0-15], taux ALAT moyen = 1,84N,
ASAT = 1,5N, GGT = 3,74N, PAL = 0,76N, TP moyen 95% ( 45% dans 7 cas avec 1 homozygotie C282Y et une hétérozygotie C282Y. Réalisation
d’une échographie dans 83,8% des cas et pathologique dans 61,3% des cas (stéatose 50%,
hépatomégalie 19,4%, Splénomégalie 8,1%) .
Les étiologies retrouvées sont stéatopathie dysmétabolique (75,6%) (Seul diagnostic dans
40,5%), médicamenteux 28,3% (Seul dans 5,4%) (traitement incriminés par fréquence
décroissante : statines, AINS ou antalgiques, oestroprogestatifs, allopurinol), éthylique :
21,6% (seul dans 4%), virus B ou C (2,7%), autres virus (EBV et 1 CMV) (2,7%),
hémochromatose génétique type1 (1,35%), sarcoidose (1,35%), pas de diagnostic (5,4%)
Un avis spécialisé était demandé pour 22 patients (30,6% des cas) et seulement 25% des
dysmétaboliques. Le recours au spécialiste était motivé par la découverte d’une étiologie B,
C, d’une hémochromatose, d’une splénomégalie, d’un TP<80% et d'une thrombopénie. Pour
les patients dysmétaboliques, ni le taux d'ASAT, d'ALAT, le rapport ASAT/ALAT, le TP ou les
données échographiques n'étaient associés au recours à un spécialiste.
un diagnostic de cirrhose a été porté dans 3 cas (alcool+dysmétabolique, alcool+virusB,
dysmétabolique seul), suspecté dans un cas (dysmétabolique+alcool), ainsi qu'une fibrose F3
(hémochromatose) et F2 (virus C).
Conclusion
La découverte par le médecin généraliste d'une faible perturbation du bilan hépatique
nécessite toujours une exploration minimale. La stéatopathie dysmétabolique représente la
principale étiologie, bien avant les causes virales.
Une évaluation de la fibrose hépatique devrait être systématiquement envisagée au vu du
nombre de fibrose sévère ou de cirrhose dépistée. Le recours au spécialiste est souvent
tardif. Des recommandations pratiques sur cette situation courante de médecine générale
mériteraient d'être énoncées par nos sociétés savantes.

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Gastroenterologie

« Helicobacter pylori : quoi de neuf ? »

2012

A Courillon-Mallet (Villeneuve-Saint-Georges)

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CF –

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H pylori n’est plus un problème d’avenir dans les pays européens. La prévalence de l’infection diminue et n’est plus que de 9.3% chez des jeunes hommes et femmes incorporés dans la marine nationale en 2010 .Toutefois, si on considère que 25 % de la population adulte française est encore infectée, l’infection reste un problème d’actualité . D’autre part, la prévalence de l’infection reste très élevée dans de nombreux pays voisins de la France et concerne donc de nombreux patients migrants soignés en France. Nous n’avons donc pas fini de parler de H pylori…

De nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge de l’infection à H.pylori ont été publiées récemment et les recommandations françaises datant de 1995 et 1999 ont été revues.(Gut. 2012 May;61(5):646-64) Une fiche de conseil de pratique les résumant a été publiée sur le site de la SNFGE. (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0K-Conseils-pratique/pdf/Conseil-de-Pratique-SNFGE–H-pylori.pdf)
Les indications d’éradication ont été élargies et concernent désormais :
• les apparentés au premier degré de patients ayant un cancer de l’estomac et les patients à risque de cancer gastrique du fait de lésions prénéoplasiques telles que métaplasie intestinale étendue ou atrophie sévère fundique ou du fait d’une prédisposition génétique personnelle au cancer gastrique (PAF,HNPCC, Peutz Jeghers).
• les patients ayant un traitement prolongé par IPP (supérieur à 6 mois), bien qu’il n’y ait aucune étude épidémiologique montrant un sur risque de cancer chez les patients sous IPP au long cours.
• les patients avant chirurgie bariatrique par bypass, le bypass isolant une grande part de l’estomac et ne permettant plus la surveillance endoscopique de l’estomac.
• les cas d’anémie par carence en fer ou en vitamine B12 sans cause retrouvée ou de purpura thrombopénique immunologique. Dans ces cas, une relation avec l’infection a été évoquée et l’éradication bactérienne doit être proposée.
• bien sur, les indications classiques telles que ulcère duodénal ou gastrique, traitement prolongé par AINS, lymphome gastrique du MALT .
Enfin , du fait de la diminution de la prévalence de l’infection et de l’incidence du cancer en Europe, contrairement à certains pays asiatiques à très forte incidence de cancer gastrique , aucun pays européen ne propose de dépistage et de traitement systématique à l’adolescence pour prévenir le cancer. Seul un dépistage ciblé est recommandé. Pour élargir le dépistage, des biopsies systématiques sont recommandées même en l’absence de lésion visible au cours des endoscopies.

Le traitement
Ces dernières années ont été marquées par une augmentation rapide du taux de résistance bactérienne aux antibiotiques. Une étude portant sur 2204 patients dans 18 pays européens, révèle un taux de résistance à la clarithromycine de 17.5% chez les adultes et 31.8 % chez le enfants et de 21.3% en France.(Gut. 2012 May 12. [Epub ahead of print]) Pour la levofloxacine les taux de résistance européens sont de 14.1% et en France de 17.8%. Les taux de résistance dans les différents pays européens sont variables et directement corrélés à la consommation d’antibiotiques par pays. La France est au 5 ème rang en terme de consommation de macrolides et quinolones et en terme de taux de résistance bactérienne ! Sachant que la résistance à ces 2 classes d’antibiotiques a un impact très négatif sur le taux d’éradication , la trithérapie classique associant IPP , amoxicilline et clarithromycine recommandée jusqu’à présent en France doit être abandonnée. L’utilisation de lévofloxacine prônée en deuxième ligne doit être réservée aux souches sensibles donc après antibiogramme. Les recommandations de traitement de première ligne sont désormais le traitement séquentiel de 10 jours : 5 premiers jours IPP double dose + amoxicilline (1gX2/j) suivis pendant les 5 jours suivants de IPP +clarithromycine (500mgX2/j) + métronidazole (500 mgX2/j)). L’autre possibilité est la quadrithérapie associant IPP double dose, tetracycline, metronidazole et bismuth. Une formulation galénique réunissant en une seule gélule, le sous citrate de bismuth, la tetracyvline et le métronidazole sera prochainement disponible en France. Trois gélules sont à prendre 4 fois par jour pendant 10 jours.

Les moyens diagnostics ont peu évolué, l’histologie et le test respiratoire à l’urée marquée restent les 2 tests recommandés. La nouveauté vient de la mise au point de plusieurs techniques d’amplification génique ou PCR. Ces techniques sur biopsies permettent d’avoir en quelques heures non seulement un diagnostic de l’infection mais aussi d’apprécier la résistance aux macrolides et aux quinolones. Elle est une alternative très intéressante à la culture puisqu’elle nécessite des conditions de transport des prélèvements moins contraignantes que la culture et qu’elle permet d’avoir un résultat en quelques heures au lieu des 5 à 12 jours nécessaires pour la culture.

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Hepatologie

Une élévation inhabituelle d’alpha foetoprotéine.

2012

Séverine HOMMEL, Magali PICON, Serge ERLINGER, Didier MATHIEU, François CESSOT (Aix en Provence)

Hépatologie –  2012-05-05 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 32 ans adressée pour élévation isolée de l’alpha foetoprotéine (AFP).
Ce dosage a été demandé par son médecin traitant devant des douleurs abdominales évoluant depuis 1 an associées à des ballonnements et à une constipation récente, sans notion d’altération de l’état général.Ses antécédents sont marqués par une péricardite virale quelques années auparavant, par un tabagisme actif à 5PA et par 2 grossesses par voie basse.
Le bilan prescrit par le médecin traitant ne retrouve aucun syndrome inflammatoire, le bilan hépatique est normal mais seul revient élevé le dosage d’AFP à 51.3 ng.ml(N<10). L'échodoppler abdominal est normal. L'examen clinique est sans particularité.
Il n'existe aucune prise de toxique, pas de consommation d'alcool et aucune prise médicamenteuse.
Le bilan biologique de controle confirme l'élévation de l'alpha foetoprotéine à 45.9 ng/ml, les autres marqueurs tumoraux étant négatifs, les sérologies virales (VHA, VHE, VHB, VHC) reviennent négatives de même que le dosage des BétaHCG.
Le scanner thoracoabdominopelvien injecté n'objective aucune anomalie. Les explorations endoscopiques (FOGD et coloscopie totale) s'avèrent normales.
Le diagnostic évoqué devant ces résultats est celui d'élévation héréditaire de l'alpha foetoprotéine. Un dosage familial de l'AFP est réalisé, revenant à un taux normal chez la soeur et la mère de la patiente mais élevé chez son père (AFP à 36.3 ng/ml). Un dosage est effectué par la suite chez l'oncle paternel et la tante paternelle, normal mais impossible chez les grands parents, ceux-ci étant décédés.
Ce syndrome décrit pour la première fois en 1983, dont le trait de transmission est autosomique dominant est rare. Seuls 5 cas ont été rapportés dans la littérature.
Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant toute élévation isolée de l'alpha foetoprotéine après un bilan étiologique exhaustif (pour éliminer notamment les diagnostics différentiels carcinologiques), le diagnostic étant confirmé de manière simple par le dosage familial de l'AFP.
Ce cas soulève bien évidemment la question de la pertinence du dosage de l'AFP devant un syndrome abdominal douloureux chronique!

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Vie Professionnelle

Payer les médecins « à la performance » : une fausse bonne idée ?

2012

Alex Pariente, Jean-Pierre Dupuychaffray (Pau, Angoulême)

Vie Professionnelle –  2012-08-11 – CF –

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Le paiement à la performance (P4P chez les anglophones) a été introduit en 1995 dans les hôpitaux d’anciens combattants étasuniens, en médecine générale en Grande Bretagne en 2004, « testé » sous la forme du « CAPI » (Contrat d’ Amélioration des Pratiques Individuelles) en France par la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie à partir de 2008 puis introduit dans la convention médicale signée le 31 Juillet 2011, pour les médecins généralistes et 4 spécialités (dont la gastroentérologie). Il fait partie des « nouvelles » mesures de gestion hospitalières introduites depuis HPST.
L’analyse de la littérature, incluant plusieurs méta-analyses, montre cependant que le P4P n’est pas efficace. En l’absence d’études randomisées, on est obligé d’utiliser des comparaisons historiques ; il est alors essentiel de tenir compte du rythme d’amélioration de la prise en charge des patients avant la mise en place du P4P. Quand cette précaution est prise, on voit que, en médecine générale le P4P n’améliore pas, ou peu et transitoirement les objectifs prédéfinis. Pire, il y a un effet rebond si on arrête le P4P pour tel ou tel critère. Une étude étasunienne récente comparant 252 hôpitaux adhérents à un programme de P4P à 3363 n’y adhérent pas sur une période de 6 ans ne montre aucune différence dans l’amélioration de la mortalité après infarctus du myocarde, pontage coronaire, insuffisance cardiaque ou pneumonie, y compris chez les hôpitaux les moins performants au départ.
Le P4P a de plus des effets pervers : il consomme du temps médical pendant la consultation, il détourne les médecins vers « ce qui paye », fait exclure les « mauvais malades » n’obtenant pas de bons résultats , diminue l’ accès des malades graves à l’hôpital quand un quota est atteint , déplace l’intérêt professionnel vers l’ intérêt financier, peut faire tricher (effets de seuil), augmenter la méfiance vis à vis des caisses (le retour des résultats obtenus ne permet pas d’identifier ses malades ), la méfiance des malades vis à vis des médecins et finalement les mentalités.
Le P4P est très coûteux: outre le supplément de revenus pour les médecins (en moyenne 3000 €/an pour les médecins généralistes adhérents au CAPI), il faudrait compter la très lourde structure informatique de gestion, son entretien, et le coût (en temps et en argent) des inévitables conflits.
Le loup informatique est déjà dans la bergerie. Aux Etats Unis, où l’implantation du dossier médical informatisé (EMR) bat son plein (avec une subvention de 44.000 $ par médecin !), ces systèmes incluent déjà non seulement les systèmes de P4P par indicateur, mais aussi des « outils de décision clinique » (CDS) par situation…De ce genre d’aide à la soumission, il n’ y pas loin.
En conclusion, le P4P n’est au mieux que transitoirement efficace, surtout pour les médecins n’ayant pas un bon score au départ, a un spectre limité, n’a pas été directement comparé à d’autres techniques, est très coûteux, et a des effets pervers risquant de dégrader la relation médecin-malade.
Le P4P n ‘est décidément pas une bonne idée, et ce n‘est pas en le rebaptisant en P4Q (Payment For Quality) qu’on le rendra meilleure. Si on respectait les critères de l’ Evidence Based Medicine, le P4P n’aurait pas l’utilisation de mise sur le marché !

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Hepatologie

Une cholestase inexpliquée.

2012

Séverine HOMMEL, Magali PICON, Serge ERLINGER, Didier MATHIEU et François CESSOT (Aix en provence)

Hépatologie –  2012-05-05 – CO –

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Nous rapportons le cas d’un patient agé de 55 ans adressé pour bilan de cholestase ictérique avec suspicion de néoplasie de la tête du pancréas.
Les symptômes apparus 3 semaines plus tôt consistent en un ictère associé à une altération de l’état général (perte de 5 kg, anorexie, asthénie).
Le bilan biologique demandé par le médecin traitant révèle une pancytopénie (plaquettes à 96G/l, Hb à 7.9 g/dl, PNN à 2.2 G/l), une insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 268 µmol/l et une cholestase sans élévation des transaminases et avec TP normal(PAL à 825 UI/l, GGT à 615 UI/l, Bili T à 40 µmol/l). L’échographie abdominale est sans particularité mais le scanner abdominal retrouve une hypodensité de la tête du pancréas motivant la poursuite des explorations.
Ses antécédents sont marqués par un alcoolisme chronique à 120g/j sevré depuis 1 an, une artériopathie oblitérante des MI (stents iliaques)et par un flutter récent réduit par choc électrique externe. Son traitement comporte: TAHOR- HEMIGOXINE et BISOPROLOL.
L’examen clinique met en évidence une hépatomégalie, un ictète et des oedèmes des MI.
Le bilan est complété par des sérologies virales (VHB, VHC) négatives et par un bilan martial normal. Le scanner abdominopelvien injecté puis la pancréatowirsungoIRM ne révèlent anomalie pancréatique mais la présence d’adénopathies centimétriques périhépatiques ainsi que d’une hépatomégalie homogène. L’échoendoscopie biliopancréatique est normale. Le diagnostic de néoplasie pancréatique est donc écarté.
Devant la pancytopénie et la cholestase est évoqué le diagnostic d’hémopathie infirmé par une immunoélectrophorèse sérique et urinaire normale, par des radiographies oseuses du corps entier normales puis par un myélogramme normal. Des BK tubages sont effectués, éliminant le diagnotic de tuberculose.
Devant la forte suspicion de cirrhose avec des résultats de Fibroscan en faveur (14 KPa)et malgré une FOGD normale et un bilan étiologique exhaustif négatif (Alpha 1 AT, céruléoplasmine, cuprurie et Ac anti tissus), une PBH transpariétale est effectuée retrouvant un aspect d’hépatite granulomateuse sans nécrose caséeuse avec ébauches de nodules. Le bilan est étayé par un dosage d’angiotensine convertase revenant élevé à 147 UI/l, par un scanner thoracique et des EFR s’avérant normaux. La bronchoscopie avec LBA ne montre qu’une hyperlymphocytose. L’examen ophtalmologique et l’échographie cardiaque sont sans particularité. La biospie ostéomédullaire objective des granulomes.
Le diagnostic retenu est donc celui de sarcoidose avec atteinte médullaire, hépatique (précirrhogène ou cirrhogène), rénale (néphrite interstitielle)et possiblement cardiaque.
Une corticothérapie à 0.5 mg/kg est instaurée rapidement permettant en 2 mois une nette régression de la cholestase, une quasi correction de la fonction rénale et de la pancytopénie. Une décroissance de la corticothérapie est actuellement en cours.
Le diagnotic de sarcoidose d’évolution cirrhogène est rare, il faut savoir cependant l’évoquer devant des formes cholestatiques inexpliquées.

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Hepatologie

Impact du polymorphisme de l’IL28B  sur la réponse thérapeutique rapide et soutenue chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC : Une méta-analyse.

2012

Béatrice Garcia Garcia1 , Jonas Schreiber2, Christophe Moreno2,  Alexandre Louvet3,4, Eric Trepo2, Jean Henrion1, Dominique Thabut5, Philippe Mathurin3,4, Pierre Deltenre1,3

1 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique 2Service de Gastroentérologie et d’Hépatopancréatologie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgique
2 3 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille, France
4 INSERM U995, CHRU Lille, Lille, France
5 Service d’Hépato-Gastroentérologie, AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France
 

Hépatologie –  2012-08-17 – CO –

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Rationnel et but : Des études récentes ont suggéré que les polymorphismes de l’IL28B pouvaient influencer la réponse virologique rapide et soutenue chez les patients infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC. Notre but fut d’estimer le rôle de ces polymorphismes dans la réponse virologique.

Méthodes : nous avons réalisé une méta-analyse des études ayant évalué l’impact des polymorphismes rs12979860 et rs8099917 sur les réponses virologiques rapide et soutenue chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC.

Résultats : 23 études incluant 3,042 malades ont été prises en compte. Une première méta-analyse évaluant l’impact du polymorphisme rs12979860 a  inclus 1,963 malades. Comparés aux malades qui avaient un polymorphisme CT/TT, les malades avec le polymorphisme CC avaient une réponse virologique rapide plus fréquente (différence moyenne: 12.9 %, IC 95%: 6.5%-19.4%, p<0.001) et ils avaient une réponse virologique soutenue plus fréquente aussi (différence moyenne: 4.9%, IC 95%: 0.1%-9.8%, p=0.046). Une seconde méta-analyse évaluant l’impact du polymorphisme rs8099917 a inclus 2,246 patients. Comparés aux malades avec polymorphisme TG/GG, les malades ayant un polymorphisme TT avaient une réponse virologique rapide plus fréquente (différence moyenne : 14.8%, IC 95%: 7.2%-22.4%, p<0.001) et ils avaient une réponse virologique soutenue plus fréquente aussi (différence moyenne: 5.5%, IC 95%: 0.4%-10.6%, p=0.033). Les résultats étaient inchangés lorsqu’on considérait les malades seulement traités pendant 24 semaines. Des sources d’hétérogénéité inter-études n’ont pas été identifiées.

Conclusions : les polymorphismes favorables de l’IL28B sont associés à une réponse virologique rapide et soutenue plus fréquente chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC. Cependant, comme l’impact sur la réponse soutenue reste limité, il est probable que ces polymorphismes n’apporteront pas de valeur prédictive additionnelle notable lorsque seront pris en compte les autres facteurs prédictifs d’une réponse soutenue.

 

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Gastroenterologie

Résultats de la 1ère campagne 2008-2009 de dépistage organisé du cancer colorectal (DOCCR) en Seine et Marne

2012

A. Kaufmanis (1), H. Dall’Osto (2), G. Macaigne (3), C. Locher (4), G. Barjonet (5), S. Dimitropoulos (1), M.Deghaye (1).
ADC77 (1) – service d’hépato-gastro-entérologie du CH de Forcilles (2), CH de Lagny-Marne-la-Vallée (3), CH Coulommiers (4) et CH de Meaux (5).

Gastroentérologie –  2012-05-06 – CO –

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Introduction
Le but est de rapporter les résultats de la première campagne de DOCCR, de les comparer avec les résultats connus des 18 départements pilotes.

Matériel et Méthodes
Les données concernent la 1ère campagne qui s’adresse à 307 134 personnes. Les principaux indicateurs étudiés étaient : les taux de participation, d’exclusion, de tests positifs et non analysables (HTI), le pourcentage de coloscopies réalisées, les complications, le pourcentage de coloscopies détectant une lésion, les taux de personnes ayant un cancer et de personnes ayant au moins un adénome, ainsi que les caractéristiques épidémiologiques des cancers dépistés. Les résultats ont été stratifiés et comparés par sexe et par tranches d’âge.

Résultats
Le taux de participation Insee est de 24,6 %. Le taux d’exclusion est de 7,5 %. Parmi les personnes ayant fait le test, 72 % l’ont fait dès l’invitation, 25 % à la première relance. Le nombre de personnes dépistées est de 69 824 dont 31 352 hommes et 38 472 femmes. Le taux de tests positifs est de 2 % (2,4 % chez les hommes et 1,7 % chez les femmes). Le taux d’HTI est de 4 ,2 %. Sur les 1401 personnes ayant un test positif, 1281 coloscopies ont été faites, soit un taux de 91,4 %. Parmi elles 95,5 % étaient complètes. Neuf complications ont été rapportées (1 perforation traitée chirurgicalement, 1 hémorragie avec transfusion, 7 hémorragies au décours immédiat d’une polypectomie sans transfusion). Sur un total de 129 cancers découverts, 31 étaient en stade 0, 41 en stade 1, 21 en stade 2, 30 en stade 3 et 6 en stade 4. On dénombre 24,0 % de cancers in situ et 76,0 % de cancers invasifs. Des informations qui nous ont été transmises pour 128 dossiers, il ressort que pour les stades 0 et 1, ont été pratiqués respectivement 7 et 39 traitements chirurgicaux et 24 et 2 traitements endoscopiques.

Cf Tableau ci joint

Conclusion :
1) Le taux de participation est inférieur à celui observé pour les premières campagnes dans les départements pilotes. Ceci peut être en partie expliqué par la spécificité de la région Ile de France et par une population cible plus jeune dans le département. 2) Les taux de tests positifs, le pourcentage de coloscopies et de lésions découvertes sont conformes aux références et montrent que les résultats sont reproductibles. 3) Au total ce dépistage a permis de détecter un cancer chez 129 personnes ce qui correspond à un taux de 1,8 pour 1000 personnes dépistées dont 1,4 ‰ chez les femmes et 2,5 ‰ chez les hommes.

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Gastroenterologie

Evaluation de la qualité de la prise en charge hospitalière des infections à Clostridium difficile après une épidémie régionale dans un centre hospitalier général.

2012

Charlotte Mortier-Deswarte (1), Frédérique Canis (1), Nicolas Ettahar (2), Marie-Charlotte Chopin (2) Rachida Leblanc (3), Arnaud Boruchowicz (3).
1) Laboratoire de Bactériologie, 2) Unité d’Infectiologie, 3) Service des Maladies de l’Appareil Digestif, Centre Hospitalier de Valenciennes.

Gastroentérologie –  2012-08-17 – CO –

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Objectif: En 2006 une épidémie à Clostridium difficile a été observée dans les hôpitaux du nord de la France. Le but de notre travail a été d’évaluer la qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients hospitalisés pour une infection à Clostridium difficile (ICD) au cours de 3 années qui ont suivi l’épidémie.
Patients et méthodes: L’évaluation, rétrospective, a porté sur 157 dossiers de patients hospitalisés entre 2008 et 2010 avec ICD. Nous avons étudié : 1) Les motifs d’hospitalisation et les services concernés, 2) la sévérité des patients en fonction des recommandations françaises, européennes, américaines et en fonction du score ATLAS (a), 3) la durée d’hospitalisation, 4) Le délai entre le début des signes cliniques, la recherche d’ICD et la date du début du traitement en cas de recherche positive, 5) Le délai de la réponse au traitement et la date de la réévaluation thérapeutique en cas d’échec, 6) le taux de récidive et de recours à la chirurgie, 7) la mortalité à 30 jours.
Résultats: L’âge moyen des patients était de 75 ans (Ratio H/F 0,78). Une altération de l’état général, une chute, une maladie neurologique constituaient les principales causes d’hospitalisation. Dans 25 % des cas une diarrhée était le motif d’entrée. Dans les six semaines précédant l’hospitalisation 85 % des patients avaient reçu un antibiotique. La prescription de la recherche de toxine a été réalisée en moyenne 3,6 jours après le début des symptômes et le traitement a été instauré en moyenne 5,4 jours après le début de la diarrhée. Chez 22,9 % des patients trois prélèvements ont été nécessaires pour obtenir un résultat positif. Vingt trois patients étaient infectés par une souche de phénotype 027 (12,7 %). Un imidazolé a été prescrit par voie orale en première intention dans 95% des cas. Une forme sévère selon les recommandations françaises, européennes et américaines a été observée chez respectivement 46%, 45%, et 32% des patients. Le score ATLAS des patients était corrélé à la mortalité (p<0,05).
La réponse sous métronidazole était diminuée en cas de signes de sévérité (p<0,05). Après 5 j de traitement une absence de réponse était observée chez 63 patients. Vingt ont bénéficié d’une modification de traitement par vancomycine (31%). Deux colectomies totales ont été nécessaires pour perforation et colite sévère avec sepsis avec une évolution favorable. Dans les 30 jours après le diagnostic 28% des patients étaient décédés. Parmi les patients non décédés à J30 (n=116), 12 ont présenté une récidive et un deux récidives (11,2%). La durée moyenne de séjour était de 56 jours.
 
Conclusion : Les infections à Clostridium difficile à l’hôpital concernent une population âgée avec comorbidités. Plusieurs prélèvements peuvent être nécessaires pour poser le diagnostic. Près de la moitié des patients, dans cette étude, présentaient une forme sévère avec une mortalité de 28 %. Une amélioration de la sensibilité des tests bactériologiques, une meilleure évaluation clinique initiale de la sévérité par l’utilisation de scores et une réévaluation rapide de l’efficacité du traitement pourraient permettre une amélioration du pronostic.
(a) Miller M et al ICAAC 2010 (poster K-1692).
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Gastroenterologie

COLMI : résultats préliminaires de l’observatoire prospectif multicentrique des colites microscopiques mené dans les centres ANGH.

2012

G Macaigne (1), C Locher (2), B Lesgourgues (3), L Costes (4), MP Nicolas (5), A Courillon-Mallet (6), JM Ghilain (7), G Bellaïche (8), S De Montigny Lehnardt (9), RL Vitte (10), R Faroux (11), Bénédicte Lambaré (12), F Skinazi (13), Alex Pariente (14), P Lamekh (15), Stéphane Nahon (3). Services d’hépato-gastroentérologie des centres hospitaliers de Lagny-Marne-la-Vallée (1), Meaux (2), Montfermeil (3), Créteil (4), Montauban (5), Villeneuve Saint-Georges (6), Jolimont (7), Aulnay sous bois (8), Aubagne (9), Poissy (10), La Roche sur Yon (11), Evry (12), Saint-Denis (13), Pau (14), Limeil Brévannes (15).

Gastroentérologie –  2012-05-06 – CO –

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but
Le but de ce travail national multicentrique était d’évaluer prospectivement les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et étiologiques d’une cohorte de malades ayant une colite microscopique (CM), lymphocytaire (CL) et collagène (CC), et de les comparer à un groupe contrôle constitué de malades avec troubles fonctionnels digestifs.

Malades et méthodes
Entre septembre 2010 et décembre 2012, les malades présentant les critères d’inclusion suivants ont été inclus prospectivement dans 38 centres ANGH : transit fait d’au moins 3 selles quotidiennes avec modification de la consistance des selles, durée des troubles supérieure à 3 semaines et coloscopie endoscopiquement normale ou quasi normale. Chaque malade bénéficiait d’un bilan endoscopique (coloscopie +/- gastroscopie) au cours duquel les biopsies coliques étagées étaient réalisées et séparées en fonction du site des prélèvements (rectum, colon gauche-sigmoïde, colon transverse, colon droit). Le diagnostic de CL était retenu en cas de taux de lymphocytes intra-épithéliaux supérieur à 20% et le diagnostic de CC en cas d’épaississement collagène de la membrane basale épithéliale supérieur à 10 microns. Les critères épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et étiologiques ont été recueillis. Le groupe de malades avec CM (CC et CL) a été comparé au groupe contrôle correspondant aux malades présentant les critères d’inclusions mais n’ayant pas de CM.

Résultats
Les premiers résultats préliminaires portant sur les 22 premiers de l’étude (fin juin 2012) seront présentés à Bastia.

Catégories
Hepatologie

Porteurs asymptomatiques du VHB et immunotolérants : enquête de pratique.

2012

Xavier Causse (1), Jean-François Cadranel (1), Pascal Potier (1), Jacques Denis (1), Christophe Renou (1), Patrick Delasalle (2), Denis Ouzan (2), Thierry Fontanges (2) pour le CREGG (2) et l’ANGH (1)

Hépatologie –  2012-08-17 – CO –

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Avant communication en 2012 de l’actualisation des recommandations de pratique clinique de l’EASL pour la prise en charge de l’infection par le virus de l’hépatite B, une enquête a été proposée en 2011 aux membres de l’ANGH et/ou du CREGG pour évaluer leur adhésion aux recommandations 2009 de l’EASL concernant les porteurs asymptomatiques et les immunotolérants.
Il s’agissait d’une enquête simple, de 11 questions pour lesquelles il suffisait de cocher la ou les réponses retenues.
216 réponses ont été reçues (182 pour l’ANGH, 34 pour le CREGG) dont 215 s’avéraient exploitables, émanant de 26 collègues à activité principalement hépatologique (12 %), de 56 collègues à activité principalement gastroentérologique (26%) et de 133 collègues à activité mixte (62%).
41 d’entre eux exerçaient depuis moins de 10 ans (19 %), 80 depuis 10 à 20 ans (37 %), 94 depuis plus de 20 ans (44 %). Il s’agissait de 153 hommes (71 %) et de 62 femmes (29 %). 74 avaient moins de 45 ans (35%) et 140 plus de 45 ans (65%). Le nombre annuel de consultations du service ou du cabinet était 2000 dans 52 cas (24%), > 3000 dans 40 cas (19%), > 4000 dans 25 cas (12%), > 5000 dans 7 cas (3%), > 6000 dans 11 cas (5%).
La file active personnelle de patients Ag HBs positifs de nos collègues était 200 dans 6 cas (3%).
Les critères diagnostiques de « porteur asymptomatique de l’Ag HBs étaient assimilés dans 184 cas (86%) pour les transaminases (constamment normales), dans 166 cas (77%) pour la charge virale (constamment inférieure à 2000 UI/ml).
Le critère de positivité de l’Ag HBe pour le diagnostic du statut d’immunotolérance était méconnu par 105 médecins (49.5 %).
La question de la surveillance échographique des patients porteurs asymptomatiques et immunotolérants n’était suivie de réponses que chez 187 médecins (87 %). 16 d’entre eux (9%) estimaient cette surveillance non nécessaire, 31 (17%) réalisaient une échographie semestrielle, 140 (75 %) une surveillance annuelle et 2 (1%) une surveillance semestrielle ou annuelle.
47 médecins (22%) ne donnaient aucune réponse à la question de la surveillance biologique des patients porteurs asymptomatiques et immunotolérants. 165 (97 %) des 168 médecins répondeurs jugeaient utiles la réalisation d’un bilan biologique associant dosage alphaFP et de la charge virale de façon semestrielle (n=58, 35 %) ou annuelle (n=105, 63%).

En conclusion, les recommandations de l’EASL publiées en 2009 semblent bien assimilées pour la définition du porteur asymptomatique mais mal comprises pour celle de l’immuno-tolérant. Si la surveillance échographique et biologique de ces patients semble couramment pratiquée, la dispersion des réponses reflète l’absence de recommandation claire.