Étiquette : 2017

2017

Stéphane Nahon, Isabelle Lutgen, A Dellal, Lisette Malhao, Mehdi Belhassan, Clémence Horaist

Gastroentérologie –  2017-05-01 – CO –

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Introduction
L’optimisation du parcours des patients recevant une biothérapie fait partie des préoccupations des équipes soignantes. En effet, elle doit permettre de réduire à la fois de temps de passage des patients mais aussi de réduire les couts. Le programme IV Pass étudie la prise en charge en Hôpital de Jour (HDJ) des patients recevant une biothérapie en intraveineuse, en analysant le temps passé à chacune des étapes du parcours.

Méthodologie
IV Pass a été développé sur la base d’une enquête menée auprès de 3 hôpitaux (publics et privé) en 2012, en utilisant la méthode d’évaluation ABC (Activity Based Costing: permet d’évaluer l’ensemble des ressources consommées pour une activité donnée). Ce programme étudie la prise en charge en Hôpital de Jour (HDJ) des patients recevant une biothérapie en intraveineuse, en analysant le temps passé à chacune des étapes du parcours : admission à l’hôpital, accueil du patient (installation du patient – relevé des constantes), consultation médicale (validation de la cure) et pré-médication, mise en place de la perfusion et surveillance et sortie de l’hôpital.
Alimenté par des données recueillies dans le service, l’outil permet d’évaluer la durée d’une séance de perfusion et la répartition des coûts entre leurs différents postes.
La démarche a été initiée en février 2016, le recueil des données a été réalisée du 18.04.2016 et le 27.05.2016 auprès de 30 patients (15 patients MICI et 15 patients RIC). Le recueil était réalisé par l’équipe soignante. Après cette première analyse (A1), des mesures correctrices ont été proposées, avec à nouveau une analyse (A2) des temps de parcours sur un échantillon de 42 patients du 21 novembre au 16 décembre. Enfin, de cette dernière analyse, de nouveaux objectifs ont été fixé.

Résultats
Le temps de parcours initial était en moyenne de 7 heures avec de nombreuses attentes : du bilan sanguin, validation du traitement, acheminement de la perfusion depuis la pharmacie (préparation centralisée). Nous avons alors proposé : de réaliser les bilans sanguins en externe, de valider le traitement par le médecin avant 9h30 et de sensibiliser la pharmacie pour optimiser la préparation de la perfusion. La deuxième analyse a montré une réduction très significative du temps de parcours de 7 à 5 heures en moyenne. De cette analyse nous avons proposé d’optimiser la préparation à la pharmacie et de supprimer la prémédication chez les patients en traitement d’entretien avec un objectif de temps d’hospitalisation à 4 heures.
Conclusion
L’étude des temps de parcours du patient hospitalisé en HDJ selon la méthodologie IV PASS a permis de réduire significativement le temps d’hospitalisation.

2017

Mathias VIDON, Isabelle ROSA, Laurent COSTES, Alix PORTAL, Hervé HAGEGE
CHI Créteil

Gastroentérologie –  2017-05-02 – CC –

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Madame B., patiente de 43 ans, présente une maladie de Crohn découverte en 2010, initialement traitée par Cortancyl et Fivasa. En avril 2012 présence d’une fistule recto-vaginale et d’une atteinte pan-colique et iléale sévère associée à une tuberculose pulmonaire probable traitée par quadrithérapie, puis bithérapie pendant 1 an. En Janvier 2013 il est instauré un traitement par Imurel et Rémicade, jusqu’en décembre 2014, date à laquelle la patiente est perdue de vue. Le 15 octobre 2016 : la patiente est hospitalisée pour une poussée sévère iléo-pan-colique avec abcès non collecté au niveau du flanc gauche et une fistule recto-vaginale non abcédée. On débute une antibiothérapie par Rocephine et Flagyl et une nutrition par modulen en exclusif, permettant une régression de l’abcès. Après discussion, on décide de reprendre le traitement par anti TNF et on réalise le 01/11/2016 une perfusion de Remsima 5mg/kg, avec poursuite de la Rocephine et du Flagyl jusqu’au 07/11/2016. Après la 1ère perfusion de remsima la patiente se plaint d’une allodynie et d’une hyperesthésie douloureuse au niveau des mains et des pieds, non calmée par les antalgiques classiques ou par le lyrica. Un EMG est pratiqué le 18/11/16 qui ne retrouve pas d’anomalie aux quatre membres. Après avis neurologique, le 18/11/16 la deuxième perfusion de remsima avec polaramine est administrée. On reprend la bi-antibiothérapie car le scanner de contrôle montre une récidive de l’abcès.
Le 27/11/16 la patiente présente une aggravation de la dysesthésie des membres inférieurs, puis une dysarthrie, une diplopie intermittente et un flou visuel. A l’examen clinique la patiente présente un syndrome cérebelleux, une hypoesthésie bilatérale des membres inférieurs jusqu’aux genoux, une atteinte de la sensibilité proprioceptive et thermo-algique et un déficit moteur aux quatre membres. L’IRM cérébrale du 05/12/2016 retrouve des hypersignaux FLAIR au niveau des noyaux dentelés et sur l’ensemble du tronc cérébral et de la substance blanche sous corticale des centres semi-ovales. Le fond d’œil montre œdème papillaire bilatéral et une hémorragie inféro-maculaire. L’EMG du 20/12/2016 montre une neuropathie axonale sensitivo-motrice à vitesses lentes et longueur dépendante avec abolition des PES aux membres inférieurs. La ponction lombaire montre une protéinorachie à 0,186 g/l, un liquide clair sans éléments.
Quel est votre diagnostic ?

2017

Quentin Thiebault (3), Thomas Mesnier (1), Sylvie Calvat (2), Laurent Delaire (1), Christophe Cracco (2), Jean-Pierre Dupuychaffray (3). Service des urgences (1), Service de réanimation et Unité de surveillance continue (2), Service d’hépato-gastroentérologie (3). Centre Hospitalier Angoulême.

Gastroentérologie –  2017-05-02 – CO –

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L’hémorragie digestive, haute ou basse, est un motif fréquent d’admission au service des urgences. La prise en charge initiale n’est pas toujours simple pour que le patient soit surveillé et traité au bon endroit et au bon moment en particulier si le service d’hépato-gastroentérologie ne dispose pas d’un secteur de soins intensifs.
Cette difficulté partagée a fait l’objet d’un travail collectif entre urgentistes, réanimateurs, et gastroentérologues, prenant en compte les scores pronostiques et les recommandations éditées par les sociétés savantes des trois disciplines, qui a permis l’écriture d’un protocole de soins validé et enregistré au niveau institutionnel.
Un algorithme fondé sur des critères cliniques et biologiques simples permet l’orientation initiale des patients vers quatre types de prise en charge : ambulatoire (externe), hospitalisation en hépato-gastroentérologie, hospitalisation dans l’unité de surveillance continue, hospitalisation directe en réanimation.
Cette harmonisation dans le traitement initial des situations cliniques identifiées a permis de faciliter les échanges inter spécialités lors de l’admission au SAU d’une hémorragie digestive.
Une évaluation de cet algorithme d’orientation initiale des patients est en cours, les résultats seront communiqués lors du Congrès.

2017

Clémence Horaist, Mehdi Belhassan, Mathilde Petiet, Vincent Jouannaud, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2017-05-06 – CC –

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Patiente de 81 ans hospitalisée en urgence pour la prise en charge d’une diarrhée aigue non glairo sanglante et douleurs abdominales depuis 48h.
Dans ses antécédents sont retrouvés : un syndrome dépressif traité depuis 10 ans par fluoxétine à la dose de 20 mg par jour, un lymphome folliculaire diagnostiqué en 2006 traité par plusieurs lignes de chimiothérapie et depuis janvier 2017 par idelalisib (Zydelig) à la dose 150 mg matin et soir.
A l’arrivée dans le service, la patiente est apyrétique, pouls et tension normaux et poids sans modification récente du poids. L’abdomen est sensible dans son ensemble à la palpation sans défense. A l’interrogatoire : on ne trouve pas de voyage récent, pas de notion de repas à risque, pas de contage, pas de nouvelle prise médicamenteuse.
Au bilan biologique : Hb 14,2g/dl ; lymphocytes 0,4 G/L ; TP 88% ; ASAT 5.5N ; ALAT 7N ;GGT et PAL normales, ionogramme sanguin normal, créatininémie normale, albumine 25 g/L et CRP normale. Une TDM abdomino pelvienne avec injection de produit de contraste réalisé montre un épaississement de la paroi du colon (prédominant au niveau du sigmoïde) sans complication, associé à une thrombose de la veine ovarienne droite. Le bilan infectieux (coprocultures, recherche de clostridium difficile toxinogène, examen parasitologique des selles, sérologies des hépatite A, B, C et E, recherche de CMV) est négatif.
La rectosigmoidoscopie montre des ulcérations millimétriques multiples de la muqueuse rectosigmoidienne avec des intervalles de muqueuse saine. Les biopsies concluent à une colite sub-aiguë chronique avec perte de la mucosécrétion, érosions superficielles et apoptose focale.

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
Quelle est votre conduite à tenir ?

2017

Lanhan Nguyen (1), Coline Delalandre (1), Mathieu Yver (2), Dorian Dikov (2), Marie Trompette (1), Gilles Macaigne (1)
(1) Service de Gastro-Entérologie, (2) Service d’anatomo-pathologie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée.

Gastroentérologie –  2017-04-27 – CC –

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Une femme de 40 ans, d’origine pakistanaise, consulte pour une diarrhée évoluant depuis 7 ans, faite de 10 à 15 selles liquides quotidiennes non glairo-sanglantes, dont 3 nocturnes, associée à une perte de 20 kgs sans altération de l’état général. Il n’y a pas de douleur abdominale, ni de fièvre, ni de manifestation extra-digestive. L’examen clinique est normal. Elle ne présente pas d’antécédent personnel ni familial particulier. La diarrhée aurait débuté au retour d’un séjour familial de quelques semaines au Pakistan, sans autre cas familial signalé.
Le bilan biologique initial est en faveur d’un syndrome de malabsorption associant anémie ferriprive, hypocholestérolémie, hypo-protidémie à 58 g/L et hypo-albuminémie à 31 g/L. Il n’y a pas d’hyperéosinophilie, de dysthyroïdie, de syndrome inflammatoire. La sérologie VIH, les coprocultures et examen parasitologique des selles sont négatifs. Le reste du bilan est normal en dehors d’une hypogammaglobuliémie à 6,6 g/L avec diminution des IgG.
La colo-iléoscopie terminale, les biopsies recto-coliques étagées et iléales, la gastroscopie et les biopsies gastriques sont normales. Les biopsies duodénales montrent une atrophie villositaire totale avec hypertrophie des cryptes, infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire du chorion, hyperlymphocytose intra épithéliale à 70 pour 100 cellules épithéliales, sans parasite retrouvé. La recherche d’IgA anti-transglutaminase est négative, sans déficit en IgA.
L’entéro-IRM réalisée en ville est normale. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve un épaississement pariétal minime et non spécifique de la totalité de l’intestin grêle avec adénopathies centimétriques mésentériques d’allure inflammatoire.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Diagnostic, traitement et évolution au congrès…

2017

Charlotte Mouliade, Clémence Horaist, Mehdi Belhassan, Vincent Jouannaud, Stéphane Nahon
Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil

Gastroentérologie –  2017-05-09 – CC –

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Un patient de 34 ans consulte aux urgences le 01/02/2017 pour éruption cutanée d’allure purpurique. Il n’a pas d’antécédent, ne prend aucun traitement et n’a pas voyagé récemment. Il déclare une consommation occasionnelle de cocaïne.
Le 18/01/2017 : apparition d’une fièvre à 38.5° isolée. Le lendemain : lésions érythémato-papuleuses non prurigineuses au niveau des mains et des pieds s’étendant progressivement sur le tronc. Amélioration spontanée de l’éruption pendant quelques jours. Le 22/01, apparition d’une nouvelle éruption associée à une toux et une odynophagie. Le 01/02, consultation aux urgences pour persistance des lésions cutanées avec apparition de douleurs d’allure inflammatoire des articulations inter-phalangiennes proximales des deuxième et troisième doigts de la main droite. Par ailleurs, apparition de douleurs épigastriques intenses majorées par la prise alimentaire associés à des vomissements. Pas de point d’appel infectieux, pas d’altération de l’état général.
Au bilan biologique : GB 9.9 G/L, Hb 12, 9 g/dL, Plaquettes 534 G/L, CRP 52 mg/L, créatinine 78 µmol/L, bilan hépatique normal, lipase normale.
La TDM abdomino-pelvienne montre un épaississement et une prise de contraste du jéjunum proximal sur 10cm, associés à une infiltration du mésentère et la présence de ganglions mésentériques et d’un épanchement pelvien. Les vaisseaux sont perméables.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Quel traitement proposez-vous ?