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Hepatologie

Un ictère briard inhabituel

2017

Ilias Kounis (1), Marc Prieto (1), Mathieu Yver (2), Jacquot Rakotobe (3), Hatem Salloum (1), Mohamed Ali Masmoudi (1), Julien Calderaro (4), Chady Salloum (5), Christophe Locher (1)

(1) Service de gastroentérologie, (2) Service d’anatomopathologie, (3) Service de radiologie, CH Meaux, (4) Service d’anatomopathologie, (5) Service de chirurgie digestive, CHU Henri Mondor, Crétéil.

Hépatologie –  2017-04-29 – CC –

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Un homme de 35 ans consulte aux urgences pour un ictère d’apparition récente avec prurit, urines foncées et selles décolorées accompagné d’épigastralgies. Pas de fièvre ni d’amaigrissement. Il ne présente pas d’antécédent personnel ni familial particulier. Pas de voyage récent hors de France. A l’examen clinique, il existe un ictère conjonctival avec lésion de grattage. Pas d’hépatosplénomégalie.
Biologie : NFS, Plaquettes, TP, ionogramme sanguin normaux, CRP=11, Bili T/C = 50/33 mol/l. ASAT et ALAT =5N. GGT = 15N, PAL =4N, Albumine Nle, LDH Nles.
Sérologies virales négatives (B vacciné).
L’échographie abdominale retrouve une lésion hétérogène du foie gauche avec thrombose de la branche portale gauche. Pas de dilatation des voies biliaires.

Angioscanner hépatique (cf cliché)

IRM hépatique (Cf cliché)

Une PBH est réalisée retrouvant un tissu hépatique nécrotique avec fibrose hyaline et calcifications dystrophiques. Pas de cellules tumorales.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Diagnostic, Traitement et évolution lors du congrès

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Gastroenterologie

Immunothérapie en cancérologie digestive

2017

Pr David Tougeron

Gastroentérologie –  2017-05-27 – CF –

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Texte en attente

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Endoscopie

Le FTRD ( Full Thickness Resection Device)est un nouveau système de résection transmurale de la paroi digestive . Nous rapportons l’expérience d’Avignon à propos de 5 cas.

2017

S.Bellon, JP.Arpurt, B.Coulibaly, A.Raoto, T.Andriantseno

Endoscopie –  2017-04-29 – CO –

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Ce nouveau système de résection endoscopique, consiste à attirer sans aspiration, à l’aide d’un pince la lésion dans un capuchon, puis à larguer un clip de type Ovesco à la base de la pièce, puis à couper cette pièce à l’aide d’une anse.Il permet en théorie de pouvoir réséquer toute la paroi sur laquelle repose la lésion, dont la musculeuse. Cette technique est indiquée principalement pour les récidives post polypectomie, les polypes ne se soulevant pas,les polypes de situation difficile.Elle est aussi utilisée dans l’exérèse de lésions sous muqueuses et les biopsies transmurales(Hirschprung,…).

Sur un période de 8 mois , nous avons sur le C H Avignon, réalisé 5 procédures FTRD. 2 pour résections incomplètes, 2 pour localisations difficiles ( dont un polype sur l’orifice appendiculaire)et 1 tumeur neuro endocrine de la paroi gastrique. Toutes les procédures ont duré moins d’une heure.La taille moyenne des pièces était de 24 mm.La résection était R0 dans tous les cas. Les lésions rectales et coliques ont montré les histologies suivantes : Adénome simple:1 , Adenocarcinome in situ : 2 , Adénocarcinome SM2 :1 . La lésion gastrique était une TNE bien différenciée grade G1. 1 complication est survenue pour le polype situé sur l’appendice : appendicite nécessitant une prise en charge chirurgicale.

Les avantages de cette technique sont nets:
Accès au caractère transmural complet de la paroi, créant une situation de concurrence pour certaines chirurgies
Temps de réalisation et courbe d’apprentissage nettement plus rapide que pour la dissection (une journée de formation théorique et pratique)
Taux de complications peu élevé.

Les inconvénients principaux:
La taille des pièces est limitée à 35-40 mm du fait du diamètre du capuchon.
le diamètre du système monté rend l’accès au tube digestif supérieur aléatoire.

Le système FTRD permet , dans certaines situations, de remplacer de façon relativement simple et sécure, la mucosectomie,la dissection et parfois même la chirurgie

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Gastroenterologie

RCUH sans atteinte rectale ?

2017

HELUWAERT Frédéric,
Service hépato-gastro-enterologie – Centre hospitalier Annecy genevois, 1 av de l’hopital BP 90074 metz tessy – 74374 pringy cedex

Gastroentérologie –  2017-05-27 – CC –

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Nous présentons 2 cas de patients présentant une atteinte évocatrice de RCUH, mais atteinte rectale ? Ces deux cas correspondent ils à une entité distincte ?

Cas n°1 :
Patient de 67 ans, présentant depuis 15 jours 3 semaines quelques épisodes de rectorragie sans modification du transit, Pas de faux besoins.Patient sous KARDEGIC. Une rectosigmoidoscopie est réalisée .Le rectum présente une muqueuse normale. Pas d’anomalie muqueuse jusqu’à 25 – 30 cm de la marge anale où on voit apparaître au sein d’une zone diverticulaire une muqueuse assez évocatrice d’une rectocolite hémorragique, granitée, fragile au contact. Cette muqueuse est discrètement ulcérée, cette colite apparaît tout à fait segmentaire sur 10 – 15 cm au delà la muqueuse redevient tout à fait normale jusqu’à l’angle colique gauche. L’aspect histologique est en faveur d’uen RCUh, ily a d’authentiques abces cryptiques et de nombreux polynucléaires neutrophiles, pas d’infestation a CMV
Cas n°2 :
Patiente ayant bénéficiée au mois d’aout 2014 une coloscopie ayant mis en évidence une inflammation péri diverticulaire au niveau sigmoidien. Persistance de douleurs abdominales et des épisodes de rectorragies. Décision d’une nouvelle exploration endoscopique. Pas d’anomalie sur le bas rectum et le moyen rectum. Dès le haut rectum, apparition d’une muqueuse congestive, granitée, de manière circonférentielle. Cet aspect se prolonge à minima sur une quinzaine de centimètres avec des diverticules. L’aspect est tout à fait atypique. Histologiquement, il s’agit d’une muqueuse colique d’architecture conservée, dépourvue de toute ramification glandulaire cryptique ou de branchement cryptique. Le chorion est légèrement congestif avec trainées d’éléments inflammatoires où prédominent les polynucléaires neutrophiles. Ceux-ci sont volontiers en exocytose, réalisant des images de cryptite ainsi que des abcès cryptiques. Absence de granulome épithélioïde. Absence de stigmate d’infestation virale. Pas d’argument en faveur d’une éventuelle colite ischémique.

Qu’est-ce donc ?

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Hepatologie

Syndrome d’obstruction sinusoïdale chez une patiente traitée par KADCYLA – trastuzumab emtansine

2017

Hélène JULIEN (1), Anaise BLOUET (2), Derek BARDOU (1), Julie ANTIER (1), Julien BAUDON (1), Mehdi KAASSIS (1).
(1) : Hépato Gastro Entérologie ; (2) : Oncologie médicale, CH CHOLET 49300

Hépatologie –  2017-04-29 – CC –

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La maladie veine-occlusive ou syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS) est définie par une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdale puis une obstruction des veines Centro lobulaires. Elle doit être différenciée des Hyperplasies Hodulaires Régénératives (HNR) qui font partie du groupe des Maladies Porto Sinusoïdales.
De nombreux médicaments ont été incriminés dans ce syndrome SOS notamment l’oxaliplatine ainsi que historiquement la greffe de moelle osseuse.
Nous rapportons çà notre connaissance le 1er cas de SOS survenu sous chimiothérapie par KADCYLA ® (trastuzumab emtansine) pour cancer du sein. Cette présentation est l’occasion de redéfinir l’entité du SOS, proche de la maladie veino occulsive.

Cas clinique
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 84 ans chez qui est découvert en 2014 un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche de grade II HER2 amplifié RE+ RP- en 2014 avec métastases pulmonaires.
Les ATCD sont marqués par une cardiopathie ischémique avec stent, un diabète insulinodépendant, des ATCD de cancer du sein chez sa mère.
La patiente a été traitée initialement par chirurgie (mastectomie totale en 2014) puis chimiothérapie de 1ère ligne métastatique par TAXOL et HERCEPTINE hebdomadaire de décembre 2014 à mai 2015 puis HERCEPTINE en maintenance de mai 2O15 à mars 2016. En Mars 2016, le scanner TAP montre l’apparition de métastases hépatiques, histologiquement documentées, sous traitement d’entretien par HERCEPTINE. Devant la progression de la maladie, il est introduit une chimiothérapie de 2ème ligne métastatique KADCYLA. Au bilan intermédiaire, on retrouve une efficacité de la chimiothérapie avec une nette diminution des lésions pulmonaires et hépatiques.
Apres 8 cures de KADCYLA, la patiente est hospitalisée pour hématémèse. La FOGD retrouve des varices œsophagiennes stade II avec du sang frais dans l’estomac, traitées par ligatures. La biologie montre une élévation des GGT à 4N, ALAT 2N, plaquettes 245 000, TP 72 %.
Le scanner abdomino-pelvien retrouve une ascite de faible abondance, une hépatomégalie, des signes d’hypertension portale avec voies de dérivations péri-ombilicales sans signes de progression hépatique métastatique, sans thrombose portale.
La ponction biopsie hépatique retrouve une péliose, des sinusoïdes congestif et une fibrose péri-sinusoïdale centrolobulaire s’intégrant dans le cadre d’un SOS. Une déclaration de pharmacovigilance était réalisée.
L’Etat général s’est progressivement dégradé, ne permettant pas la reprise d’une chimiothérapie. La patiente est décédée en décembre 2016.

Discussion
Le SOS est une pathologie de la microcirculation hépatique retrouvant initialement une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales et de l’espace de Disse. Histologiquement, les sinusoïdes apparaissent congestives avec des lésions de péliose, puis une fibrose centro lobulaire va pouvoir se développer avec une atteinte des veines centro lobulaires qui vont s’oblitérer.
La chimiothérapie par KADCYLA composée de trastuzumab emtansine, est indiquée pour le traitement des patientes atteinte de cancer du sein HER2 + métastatique non résécable, ayant reçu une 1ère ligne de chimiothérapie. Le trastuzumab est un anticorps monoclonal humanisé contre HER2, récepteur du facteur de croissance humain surexprimé dans 20% à 25% des cancers du sein. L’emtansine est un inhibiteur des microtubules dérivé de la maytansine.
Cette chimiothérapie est connue pour donner une hépato toxicité avec principalement une élévation des transaminases sériques asymptomatiques, notamment l’emtansine peut être liée à une élévation des enzymes sériques ou des élévations de la bilirubine chez 24% des patients. De plus, des cas de décès dus à une insuffisance hépatique, ont été signalés. Un rapport récent d’hyperplasie régénérative nodulaire chez 2 femmes atteintes d’un cancer du sein qui ont été traitées pendant 16 mois avec du trastuzumab emtansine suggère que le traitement peut aussi être source de lésions vasculaires au foie pouvant conduire à la régénération nodulaire dans le cadre d’une maladie porto sinusoidale.

Conclusions
Un SOS peut apparaître sous KADCYL (trastuzumab emtansine). A notre connaissance, nous en rapportons le 1er cas. Il s’agit d’une complication à ne pas méconnaitre du fait d’une symptomatologie clinique plus fruste que dans sa forme historique post allo greffe. Il convient de plus de différencier le SOS et la maladie veino occlusive, du groupe des Maladies Porto Sinusoïdales dont fait partie l’HNR, et bien une relation entre ces 2 entités soit possible.

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Hepatologie

Utilisation de la technique ShearWave-TOSHIBA et comparaison aux autres tests utilisés dans l’évaluation non-invasive de la fibrose hépatique : expérience en vie réelle chez 300 patients au sein d’un CHG.

2017

J.-F.CADRANEL(1), A.GARIOUD(1), R.DAOUD(2), C.MOKHTARI(3), B.AZZI(2), H.LISON(1), M JIRARI(2), M.MEDMOUN(1), A.LI(3), A.SMAÏL(4), A.CAZIER(5), T.DELACOUR(3), F.KAZEROUNI(2).

1. Service d’Hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition – GHPSO Creil (Oise).
2. Service d’Imagerie médicale – GHPSO Creil (Oise).
3. Service de Biologie médicale – GHPSO Creil (Oise).
4. Service de Chirurgie digestive – GHPSO Creil (Oise).
5. Service d’Anatomopathologie – GHPSO Creil (Oise).

Hépatologie –  2017-05-13 – CO –

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Introduction et buts:
Depuis une dizaine d’années, les moyens non-invasifs ont largement supplanté la ponction-biopsie hépatique (PBH) dans l’évaluation de la fibrose hépatique. Cependant, dans de nombreuses hépatopathies chroniques comme l’hépatite B ou les stéatopathies métabolique (NAFLD, NASH), l’élastométrie par Fibroscan et/ou les marqueurs sériques ne sont pas validés et/ou non faisables. L’élastographie hépatique a été développée plus récemment. Couplée à l’échographie, elle détecte la vitesse de propagation d’une onde « Shear Wave » dans le foie et propose une mesure numérique de la dureté du tissu en kPa avec un index de fiabilité de la mesure. Cette étude a pour but de comparer les résultats du Fibroscan et des marqueurs sériques Fibrotest et Fibromètre (et de la PBH quand elle a été effectuée) avec ceux d’une élastographie ShearWave–TOSHIBA dans une large population de patients atteints par une hépatopathie chronique.

Matériel et méthodes :
Entre novembre 2016 et mai 2017, une série de patients suivis pour une hépatopathie chronique (hépatite virales B ou C, hépatite auto-immune, stéatohépatite et autres) ont eu consécutivement une évaluation non-invasive de la fibrose hépatique par Fibroscan, Fibrotest et/ou Fibromètre et une élastographie ShearWave–TOSHIBA effectuée en intercostal sur trois sites différents lors d’une échographie abdominale. L’ensemble de ces données a été colligé avec celui de la PBH si disponible pour une analyse statistique effectuée à l’aide du logiciel StatView. Pour chaque hépatopathie chronique, les données quantitatives pour chaque méthode d’évaluation de la fibrose hépatique ont été exprimées en médiane±écart type et comparées à l’aide d’un test de chi-2 (p significatif si inférieur à 0,05).

Résultats :
300 patients ont été inclus dans cette étude.
Les résultats seront présentés lors du congrès de l’ANGH à Angoulême en septembre 2017.

Conclusions :
Suite aux résultats présentés dans cette étude monocentrique, un projet plus large d’étude multicentrique promue par l’ANGH est à envisager.

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Gastroenterologie

Résultats préliminaires des caractéristiques des patients inclus dans ICARE : données issues des centres de l’ANGH

2017

Stéphane Nahon, Laurent Peyrin-Biroulet, Laurent Beaugerie

Gastroentérologie –  2017-05-01 – CO –

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Introduction
Après Césame, ICARE (étude Européenne) propose d’évaluer les risques d’infection et de cancer chez les patients ayant une MICI (Crohn et RCH) traités par anti-TNF et/ou immunosuppresseur et/ou vedolizumab.
Méthodologie
Chaque médecin peut inclure jusqu’à 50 patients répartis en cinq strates : 10 sans anti-TNF ni IMS, 10 avec IMS seuls, 10 avec anti-TNF seuls, 10 avec anti-TNF et IMS et 10 avec Vedolizumab avec ou sans IMS.
Résultats
Après 1 an d’inclusion, plus de 1000 malades ont été inclus en France. Parmi les 75 médecins qui ont inclus au moins un malade, 15 étaient membres de l’ANGH. Cela représentait donc X malades provenant de l’ANGH.
La répartition était la suivante : à venir pour le congrès

Conclusion
Un an après le début des inclusions,

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Hepatologie

Quel avenir pour l’hépatologie après l’hépatite C ?

2017

De Ledinghen V

Hépatologie –  2017-05-24 – CF –

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Texte en attente

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Gastroenterologie

Etude du parcours de prise en charge des patients recevant une biothérapie par voie intraveineuse en hôpital de jour (HdJ) 

2017

Stéphane Nahon, Isabelle Lutgen, A Dellal, Lisette Malhao, Mehdi Belhassan, Clémence Horaist

Gastroentérologie –  2017-05-01 – CO –

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Introduction
L’optimisation du parcours des patients recevant une biothérapie fait partie des préoccupations des équipes soignantes. En effet, elle doit permettre de réduire à la fois de temps de passage des patients mais aussi de réduire les couts. Le programme IV Pass étudie la prise en charge en Hôpital de Jour (HDJ) des patients recevant une biothérapie en intraveineuse, en analysant le temps passé à chacune des étapes du parcours.

Méthodologie
IV Pass a été développé sur la base d’une enquête menée auprès de 3 hôpitaux (publics et privé) en 2012, en utilisant la méthode d’évaluation ABC (Activity Based Costing: permet d’évaluer l’ensemble des ressources consommées pour une activité donnée). Ce programme étudie la prise en charge en Hôpital de Jour (HDJ) des patients recevant une biothérapie en intraveineuse, en analysant le temps passé à chacune des étapes du parcours : admission à l’hôpital, accueil du patient (installation du patient – relevé des constantes), consultation médicale (validation de la cure) et pré-médication, mise en place de la perfusion et surveillance et sortie de l’hôpital.
Alimenté par des données recueillies dans le service, l’outil permet d’évaluer la durée d’une séance de perfusion et la répartition des coûts entre leurs différents postes.
La démarche a été initiée en février 2016, le recueil des données a été réalisée du 18.04.2016 et le 27.05.2016 auprès de 30 patients (15 patients MICI et 15 patients RIC). Le recueil était réalisé par l’équipe soignante. Après cette première analyse (A1), des mesures correctrices ont été proposées, avec à nouveau une analyse (A2) des temps de parcours sur un échantillon de 42 patients du 21 novembre au 16 décembre. Enfin, de cette dernière analyse, de nouveaux objectifs ont été fixé.

Résultats
Le temps de parcours initial était en moyenne de 7 heures avec de nombreuses attentes : du bilan sanguin, validation du traitement, acheminement de la perfusion depuis la pharmacie (préparation centralisée). Nous avons alors proposé : de réaliser les bilans sanguins en externe, de valider le traitement par le médecin avant 9h30 et de sensibiliser la pharmacie pour optimiser la préparation de la perfusion. La deuxième analyse a montré une réduction très significative du temps de parcours de 7 à 5 heures en moyenne. De cette analyse nous avons proposé d’optimiser la préparation à la pharmacie et de supprimer la prémédication chez les patients en traitement d’entretien avec un objectif de temps d’hospitalisation à 4 heures.
Conclusion
L’étude des temps de parcours du patient hospitalisé en HDJ selon la méthodologie IV PASS a permis de réduire significativement le temps d’hospitalisation.

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Hepatologie

Quel avenir pour l’hépatologie après l’hépatite C ?

2017

Pr Victor De Ledinghen

Hépatologie –  2017-05-24 – CF –

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En attente