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Gastroenterologie

Résultats du dépistage et du suivi proctologique de 100 patients infectés par le VIH suivi en gastro-entérologie dans un hôpital général

2013

Montarion Marion, Khemissa Faiza, Dahmouni Sofiane, Amouroux Caroline, Berete Aliou, Remy André-Jean

Gastroentérologie –  2013-05-15 – CO –

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Des études antérieures (1) ont rapporté la fréquence élevée des lésions à papilloma virus humain (HPV) chez les patients VIH (+). Devant le risque de cancer lié à ces virus, les groupes experts et l’INCA plus recemment recommandent un dépistage et un suivi proctologique systématique de cette population (2).
Notre objectif était de colliger rétrospectivement tous les résultats du dépistage organisé pour les patients infectés par le VIH dans notre hôpital, dépistage et prise en charge réalisés par un proctologue unique.
Patients et méthodes
De janvier 2010 à avril 2013 un dépistage avec examen proctologique, a été systématiquement proposé à tous les patients VIH suivis dans le service des maladies infectieuses. Le diagnostic de condylome et de toutes lésions HPV était affirmé sur les données histologiques. Un questionnaire standardisé collectait les informations se rapportant aux patients (âge, sexe, sexualité) et à la maladie ( taux de CD4).
Résultats :
181 consultations ont été réalisées, soit 100 patients dépistés : 95 hommes (tous homo ou bisexuels) et 5 femmes, avec une moyenne d’âge de 46,7 ans ; 33 patients (33%) étaient porteurs de condylomes anaux dont 27 ont été diagnostiqués au cours de la consultation initiale (dont 18 avaient déjà un antécédent de condylomes) et 6 au cours d’une consultation de suivi . Parmi eux, il était mis en évidence 3 dysplasies de bas grade (AIN1), et un carcinome épidermoïde ; 12 patients ont présenté une récidive au cours du suivi ; 18 condylomes ont été traités chirurgicalement, 9 ont été traités médicalement par imiquimod. (Aldara); 6 patients ont reçu les 2 traitements.
La moyenne du taux de lymphocytes CD4 chez les patients porteurs de condylomes est de 551. Quarante patients (40% ) ne présentaient aucune lésion à l’examen proctologique et 24 (24 % ) présentaient des lésions bénignes autres (fissure, ulcération, prolapsus).

Conclusion
Cette étude confirme la prévalence élevée (33%) des infections HPV chez les patients VIH et le caractère indispensable d’un examen systématique annuel.

(1) Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann Intern Med 2003 ; 138 : 453-9.

(2) Rapports 2008 et 2010, sous la direction du Pr Patrick Yéni, avec le soutien du ministère de la Santé et des Sports « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d’experts », La Documentation Française.

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Hepatologie

Cas Clinique:La détermination du polymorphisme IL 28 B peut-il aider à la prise en charge des hépatites aiguës C ?

2013

B. NALET – C. RIOU (CENTRE HOSPITALIER DE MONTELIMAR) – V. LEROY (CHU DE GRENOBLE)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Observation : Patiente de 23 ans, toxicomane, prise en charge dans un centre de désintoxication au POET LAVAL à partir du 18 octobre 2011. En juin 2010, elle séjournait à Nancy. Un bilan sérologique est réalisé avec une sérologie virale C négative. La patiente a une toxicomanie active intraveineuse. Elle est déscolarisée et vit dans la rue.
Dans les deux mois qui précèdent sa prise en charge dans la Drôme, elle a pratiqué de multiples injections potentiellement contaminantes. La dernière injection a eu lieu dans le train avant son arrivée au centre du GUE.
De façon systématique, le 15 novembre 2011, elle a un bilan biologique qui est réalisé qui montre une très forte augmentation des transaminases (ALAT 740 UI/l (N<40) – ASAT 67 UI/l (N<40). La sérologie virale VHC est positive et à cette date il n’est réalisé qu’une recherche qualitative de l’ARN du VHC qui est positive. Le 16 décembre 2011, elle bénéficie qu’une quantification virale qui est à 4,6 log copies/ml. On pratique un génotypage du virus C qui est de type 3a et un polymorphisme de l’IL 28 B qui revient CC.
Pour cette patiente ayant manifestement une hépatite aiguë C, avec ces éléments virologiques, quelle attitude auriez-vous adoptée : Traitement ? Surveillance simple ?
L’évolution sera dévoilée pendant la discussion.

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Hepatologie

Carcinome hépato-cellaire: pas de perte de chance pour les patients pris en charge en hopital général. Les leçons de CHANGH.

2013

I Rosa, J Denis et le groupe CHANGH
CHI Créteil, CHSF Corbeil

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire est la 5ème tumeur la plus fréquente en France. L’observatoire CHANGH, mené entre 2008 et 2009 a permis d’inclure 1207 patients atteints de carcinome hépato-cellulaire. La survie globale à un an des patients était de 40%.
Le but de ce travail est de comparer la prise en charge thérapeutique de ces patients en fonction du score BCLC, avec l’arbre décisionnel thérapeutique proposé par Lovett et col.
Les patients été considérés comme ayant eu le traitement adapté si le traitement proposé était conforme aux recommandations..

Résultats : Parmi les 1207 patients inclus dans l’observatoire CHANGH, le score BCLC a pu être calculé chez 72 %, soit 874 patients. Selon la classification BCLC, 176 patients étaient classés BCLC A, 57 patients étaient classés BCLC B, 315 patients étaient classés BCLC C et 326 patients étaient classés BCLC D.
Parmi les patients classés BCLC A, 85 % d’entre eux ont reçu le traitement conforme aux recommandations BCLC, à savoir chirurgie, radiofréquence ou transplantation. Les autres patients (15,5 %) avaient une indication théorique à un traitement curatif, mais des co-morbidités contre-indiquant la réalisation de celui-ci (co-morbidités cardiaques ou pulmonaires associées à un âge trop avancé )ou refus du patient.
Parmi les 57 patients classés BCLC B, 40 ont été traités selon les recommandations et ont bénéficié d’une chimio-embolisation. Les 17 patients qui n’ont pas eu de chimio-embolisation ont reçu du Sorafenib.
315 patients étaient classés BCLC C. 89 % ont reçu le traitement proposé recommandé qui consistait en l’administration de Sorafenib. Les 11 % de patients qui n’ont pas reçu le Sorafenib avaient soit refusé le traitement, soit avaient une contre-indication à la prise de Sorafenib.
Enfin, 326 patients étaient classés BCLC D. 87 % des patients ont été traités selon les recommandations, à savoir des soins de confort uniquement.

En conclusion, sur la cohorte des 874 patients classés selon le score BCLC, dans près de 9 fois sur 10, le traitement a été conforme aux recommandations. Le faible pourcentage de traitements curatifs de même que la mortalité importante à un an ne s’expliquent pas par une prise en charge inadéquate, mais par la découverte du carcinome hépato-cellulaire à un stade trop tardif. Seule l’amélioration du dépistage devrait permettre la diminution de la mortalité liée au carcinome hépato-cellulaire.

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Gastroenterologie

Facteurs prédictifs de la récidive hémorragique et de mortalité au long cours au cours de la diverticulose hémorragique

2013

Diane Lorenzo, Pierre Lahmek, Bruno Lesgourgues, Stéphane Nahon (autres auteurs en fonction des inclusions)

Gastroentérologie –  2013-05-14 – CO –

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Introduction
Les données concernant les taux de récidive et de mortalité des hémorragies diverticulaires (HD) sont limitées. Le but de ce travail était de déterminer les facteurs de risque de récidive et de mortalité au long cours des HD dans une large cohorte de patients.
Patients et méthodes
En 2007, les données de 2462 patients ayant une HBD ont été collectées prospectivement dans 102 centres hospitaliers généraux ; 789 (32%) avaient une hémorragie diverticulaire. Nous avons étudié rétrospectivement le devenir de ces patients jusqu’en avril 2013. Les données suivantes ont été recueillies: les taux de décès et de récidive, la prise de traitements anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires, les taux de transfusion sanguine, de chirurgie colique et les comorbidités associées (accidents ischémiques, insuffisance rénale et valvulopathie). Ces données ont été obtenues en contactant le gastroentérologue référent, le médecin traitant et parfois le patient. Les facteurs prédictifs de récidive et de mortalité ont été étudiés en analyses univariée et multivariée.
Résultats
Les résultats seront présentés après avoir recueillis un maximum de données.

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Endoscopie

Kystogastrostomie pancreatique par voie echoendoscopique : experience du Centre Hospitalier d’Avignon à propos de 30 patients.

2013

B Coulibaly, S Bellon, S Bramli, JPArpurt

Endoscopie –  2013-05-15 – CO –

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Les pseudokystes du pancreas sont des collections de liquide pancreatique pur ou plus
ou moins associe à du sang ou de la necrose. Ils surviennent au decours d une pancreatite
aigue necrotique. Selon certains criteres , il doivent etre drainés , le plus souvent par
voie endoscopique. L avénement de l echoendoscopie interventionnelle a facilité leur
prise en charge technique.
Nous rapportons notre experience retrospective depuis 2007 à propos de 30 patients(age
moyen 58 ans, 18 hommes, 12 femmes). Le materiel de drainage a été soit 2 ou 3 protheses
plastiques ¨double queue de cochon¨ soit une prothese metallique diabolo. Le volume moyen
des kystes a été de 8,7 cm. Les taux de succès technique et de complications ont été
respectivement de 97% et 10%.
Ces resultats sont comparables à ceux publiés dans la litterature. Ils incitent à
recommander aux echoendoscopistes des hôpitaux généraux à se former à cette technique.

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Hepatologie

Qui sont nos cirrhoses? Quand et comment meurent-elles?

2013

Jean Henrion, Stéphane De Maeght, Marie De Vos, Pierre Deltenre.

Hépatologie –  2013-04-07 – CO –

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But : Etude comparative de l’épidémiologie générale et des circonstances de décès entre cirrhose alcoolique, cirrhose due au virus de l’hépatite C et cirrhose d’une autre étiologie dans une cohorte prospective colligée de janvier 1995 à décembre 2012.

Méthodes : De janvier 1995 à décembre 2012, toutes les cirrhoses vues par l’un d’entre nous (JH) en consultation ont été incluses dans un registre prospectif. Le diagnostic de cirrhose reposait soit sur la biopsie hépatique, soit sur l’évidence clinique. Les malades ont été classés suivant trois étiologies (alcool, VHC, autre étiologie). Ils sortaient du registre et du suivi régulier (tous les six mois) en cas de décès, de carcinome hépatocellulaire, de transplantation ou de régression de la fibrose. Pour les malades perdus de vue, des recherches intensives ont été faites à partir du DPI (dossier patient informatisé) et par contacts téléphoniques avec les médecins généralistes ou éventuellement, avec le patient et sa famille.
Deux cohortes ont été prises en compte: Pour l’étude de l’épidémiologie générale, la cohorte totale incluant l’ensemble des malades de 1995 à 2012; pour les circonstances de décès, une cohorte 95-07 comportant uniquement les malades inclus de 1995 à 2007, cela afin d’avoir un recul minimum de cinq ans. Pour cette dernière cohorte, la recherche des données manquantes a été faite en fin d’année 2012.

Résultats : 1/ Données épidémiologiques générales: 741 cirrhoses (cohorte totale) ont été colligées de 1995 à 2012. La cirrhose était d’origine alcoolique dans 444 cas (60%), due au VHC dans 166 cas (22.5%) et d’une autre étiologie dans 131 cas (17.5%). 78 des 741 malades (10.5%) avaient plusieurs facteurs de risques et le plus évident a été choisi comme étiologie principale. Une biopsie hépatique fut réalisée chez 455 malades (61%), mais fut moins souvent réalisé récemment. Ainsi, pour les malades inclus de 1995 à 2007 (N=591) une biopsie fut faite dans 70% des cas alors que pour les malades inclus de 2008 à 2012 (N=150), elle fut réalisée dans 28% des cas. Dans cette cohorte de 741 cirrhoses, 63% étaient des hommes (alcool 68%, VHC 56%, autre étiologie 55 %). L’âge moyen au moment du diagnostic de cirrhose était de 56.3 ± 12.1 ans (alcool 53.2, VHC 63.2, autre étiologie 57.7). Au moment de l’inclusion dans le registre, 34% des malades étaient en stade B ou C de la classification de Child Pugh (alcool 46.4%, VHC 16%, autre étiologie 17.5%).
2/ Circonstances de décès: De la cohorte 95-07 (591 cirrhoses), 63 malades ont été exclus, 14 car totalement perdus de vue et 49 vu l’existence d’un hépato-carcinome présent dès l’inclusion. Les circonstances de décès ont donc été étudiées chez 528 cirrhoses avec un recul de 5 à 18 ans. De ces 528 cirrhoses, 317 (60%) étaient d’origine alcoolique, 118 (22%) dues au VHC et 93 (18%) dues à une autre étiologie. En fin 2012, 343 de ces 528 malades étaient décédés (65%), dont 222 cirrhoses alcooliques (70%), 72 cirrhoses dues au VHC (61%) et 49 cirrhoses d’une autre étiologie (53%). L’âge moyen au moment du décès était de 60 ± 10.8 ans en cas de cirrhose alcoolique, 74 ± 8.6 ans en cas de cirrhose due au VHC et 72 ± 13.2 ans en cas d’autres étiologies. La durée de survie à partir du diagnostic de cirrhose fut en moyenne de 69.5 mois en cas de cirrhose alcoolique, de 93 mois en cas de cirrhose VHC et de 93 mois en cas de cirrhose d’une autre étiologie. 162 des 222 malades alcooliques sont décédés de causes hépatiques (73%), le plus souvent de cirrhose au stade terminal, alors qu’un décès hépatique fut observé chez seulement 38/72 cirrhoses VHC (53%) et chez 33/49 (67%) cirrhoses d’une autre étiologie (67%).

Conclusions :
1. Cirrhose alcoolique et cirrhose VHC ou d’une autre étiologie sont des maladies différentes (Rapport des genres, âge au diagnostic, sévérité, espérance de survie, circonstances de décès). L’amalgame doit être évité.
2. Le dépistage du CHC chez les malades alcooliques n’est pas la priorité et peut même être remis en cause. Il ne devrait être réalisé que chez les malades abstinents.
3. Les cirrhoses VHC sont des malades âgés qui décèdent une fois sur deux de causes non hépatiques
4. La biopsie hépatique n’est plus très en vogue.

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Hepatologie

Etude épidémiologique et sérologique prospective du VHE dans une population de femmes enceintes

2013

C Renou (1), C Lochet (2), V Gober (2), AM Roque-Afonso (3). CH Hyères (1) ; CH Meaux (2) ; Hôpital Paul Brousse, Villejuif (3)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Les femmes enceintes de zones endémo-épidémiques au VHE constituent une population à haut risque de contamination avec une évolution clinique potentiellement sévère. Le taux de mortalité est de l’ordre de 20 à 40% au troisième trimestre de grossesse. A l’opposé, aucun cas d’hépatite fulminante n’a été rapporté à ce jour chez les femmes enceintes résidant dans un pays industrialisé. Bien que différentes hypothèses physiopathologiques aient été successivement proposées pour expliquer cette particularité clinico-épidémiologique, aucune n’est communément admise à ce jour.
But : évaluer la séro-prévalence et rechercher les facteurs de risque de contamination potentiels par le VHE dans une population de femmes enceintes.
Patients : un dosage d’anticorps anti-VHE (IgG et IgM) était effectué en début grossesse et en post-partum dans une population de femmes enceintes suivies dans 2 services de gynécologie, un du nord et un du sud de la France. Une recherche d’ARN du VHE était réalisée en cas de positivité des IgG et/ou des IgM anti-VHE. Un questionnaire qui répertoriait les différents facteurs de risque potentiels de contamination et d’éventuelles complications au cours de la grossesse était remis aux parturientes lors des prélèvements biologiques.
Résultats : trois des 200 femmes du nord de la France présentaient un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,35 ; 0,35 ; 0,60). Deux des 61 femmes dépistées du sud de la France avaient également un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,66 ; 0,67) alors que 2 autres avaient un titre positif et significatif d’anticorps (3,2%). Le gradient de prévalence sud-nord était non significatif. Une parturiente de chaque site présentait un taux faiblement positif d’IgM anti-VHE (1,16 ; 1,35) avec un ARN du VHE négatif, constat en faveur d’un faux-positif sérologique (IgG anti-VHE négatif dans les 2 cas). L’âge des 2 parturientes IgG-positif (32 et 34 ans) était supérieur à celui de l’âge moyen de la population du sud (30,1 ans). L’une des 2 parturientes présentait des facteurs de risque de contamination tels qu’un voyage récent en Afrique, la consommation d’huitres, de figatellu et d’abats de porc ; l’autre était née au Maroc, pays potentiellement endémo-épidémique pour le VHE. Les IgG anti-VHE étaient négatifs chez 70 parturientes dépistées en post-partum mais des IgM anti-VHE positifs étaient retrouvés chez l’une d’elles sans positivité associée des IgG et de l’ARN du VHE (faux-positif).
Conclusion : la séro-prévalence des anticorps anti-VHE des parturientes des 2 services de gynécologie était nulle ou minime en début de grossesse (0 et 3,2%) et nulle en post-partum. Les résultats de cette étude pourraient expliquer, tout au moins en partie, l’absence d’hépatite aiguë ou fulminante dans cette population indemne de contact avec le virus avant et au cours de la grossesse.

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Hepatologie

Des confusions trompeuses…

2013

Jaubert L.(1), Issa A.(1), Teil C.(2), Dambron P.(3), Duhamel O.(1)

Hépatologie –  2013-04-09 – CO –

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QUIZZ

Née en 1938, madame B…est hospitalisée à plusieurs reprises en Neurologie à Béziers pour des troubles confusionnels récidivants.
Ces épisodes ont débuté un an plus tôt à l’âge de 70 ans.
Outre l’exérèse d’un nodule thyroïdien en 1990, elle est traitée et bien équilibrée pour HTA, fibrillation atriale et diabète par Flecaine LP150, Cardensiel5, Plavix, Ezetrol 10 et Januvia.
Ces troubles surviennent sans facteur déclenchant apparent, et sont faits de désorientation temporo-spatiale, d’altération du comportement, d’anomalies du langage avec idées délirantes. Ils durent 3 à 4 jours et régressent sans séquelles laissant un souvenir très désagréable sans amnésie.
l’examen est normal, TA 14/07, 65kg, 1,46m, PO 94cm.
Hyperamoniémie sans garrot 1,65mg/l (N inf.à 0,56) thrombopénie 10000, TP 77%, ASAT, ALAT, PA et gamma GT normales. Virus B et C absent, recherche immunologique négative.
EEG évocateur d’un état de mal confusionnel ou d’une encéphalopathie métabolique; IRM cérébrale normale pour l’age, l’échographie abdominale montre une stéatose homogène et la gastroscopie n’éclaire pas de signe nets d’HTP.
Une biopsie hépatique percutanée confirme la stéatose isolée.
Mme. B… est traitée sans succès, d’abord comme épileptique par Keppra puis Lamictal. ensuite sur la suspicion d’une anomalie du cycle de l’urée par Arginine.
Après avis et hospitalisation universitaire, chromatographie des acides aminés, recherche de mutation du gêne OTC, l’arginine est remplacée par le benzoate de sodium là encore sans effet.
Fin 2012 un rendez vous est pris dans une autre université parisienne celle là…

(1) service de gastro entérologie, (2) service de neurologie, (3) service de chirurgie viscérale.
centre hospitalier 2 rue Valentin Hauÿ 34500 Béziers.

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Gastroenterologie

Traitement de sauvetage des colites pseudomembraneuses réfractaires par transplantation de microbiote intestinal (TMI) : une alternative à la colectomie

2013

K. Aziz, D. Boutroux, M. Dartois-Hoguin, O. Nouel, V. Quentin, A. Signate, P. Zavadil . Service d’Hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Yves Le Foll, Saint-Brieuc

Gastroentérologie –  2013-05-15 – CO –

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Introduction :
La TMI est une approche thérapeutique alternative des infections sévères à Clostridium difficile (CD). Malgré l’hétérogénéité des protocoles décrits dans la littérature, une efficacité spectaculaire est rapportée chez des patients particulièrement difficiles à traiter (1). Un essai randomisé a démontré que l’instillation duodénale des selles issues d’un donneur permet de restaurer la diversité du microbiote intestinal et de guérir les infections à CD récidivantes (2). Cette première étude contrôlée a l’intérêt de rapporter un protocole thérapeutique simple et reproductible.
Objectif :
Rapporter notre expérience de la TMI dans le traitement des CPM sévères réfractaires.
Méthodes :
Le donneur est un proche du cas index, âgé de moins de 60 ans, n’ayant pas reçu d’antibiotique dans l’année. Le bilan pré-thérapeutique comprends un coproculture standard, une recherche des toxines de CD, un examen parasitologique des selles, et des sérologies HIV, VHB, VHC, VHA, CMV, EBV, HTLV 1 et 2 et TPHA-VDRL. Une sonde naso-duodénale est posée par endoscopie. Une préparation colique par 4L de PEG est administrée la veille de la transplantation et les antibiotiques sont arrêtés. Les selles du donneur sont collectées le jour même, diluées dans 500 mL de sérum salé, homogénéisées et filtrées. La solution est ensuite immédiatement administrée par la sonde naso-duodénale.
Résultats:
Une femme de 86 ans est opérée d’un abcès appendiculaire. Elle reçoit une antibiothérapie à large spectre par ceftriaxone, gentamicine et métronidazole. Elle quitte l’hôpital avec un traitement par ciprofloxacine. Elle présente un mois plus tard une CPM à CD traitée par vancomycine pendant 10 jours. Quinze jours plus tard, elle est ré-hospitalisée pour une récidive sévère. Malgré un traitement optimisé par métronidazole intraveineux (IV), vancomycine orale et immunoglobulines polyvalentes IV, son état se dégrade. Elle est récusée pour la colectomie et une TMI est alors décidée. L’amélioration clinique est spectaculaire et la patiente guérie sans récidive.
Un homme de 75 ans suivi pour un myélome indolent à IgM-kappa est traité pour une infection respiratoire par plusieurs antibiotiques successifs : amoxicilline et acide clavulanique, cotrimoxazole puis rovamycine. Il développe une diarrhée aiguë et une colite à CD est diagnostiquée. Il est admis en réanimation pour une défaillance rénale et respiratoire. Malgré un traitement par métronidazole IV et vancomycine orale, son état s’aggrave. Le scanner abdominal et l’endoscopie confirment le diagnostic de CPM sévère et le tableau se complique d’une hémorragie digestive basse abondante. Une TMI est proposée en alternative à la colectomie. Le patient guérit et la recherche de CD est négative dans les selles à J14.
Conclusions:
La TMI par instillation duodénale est un traitement reproductible et particulièrement efficace des infections à CD graves réfractaires. La TMI doit être envisagée dans ces situations critiques comme alternative à la chirurgie.
Références:
1. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal biotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53:994-1002.
2. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 368:407-415

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Hepatologie

Evaluation de la qualité des comptes-rendus (CR) d’échographie réalisés dans le suivi des patients atteints de cirrhose non compliquée : étude préliminaire de 35 CR de patients vus en consultation.

2013

J. Denis (1), C. Gaudet (1), R. Reda (2), B. Lambaré (1)
(1) Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, (2) Service de Radiologie, centre Hospitalier Sud Francilien, 116 bd Jean Jaurès 91106 Corbeil Essonnes.

Hépatologie –  2013-05-06 – CO –

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En 2007, La Haute Autorité de Santé (HAS) a édicté des recommandations pour le suivi des patients atteints de cirrhose non compliquée parmi lesquelles la réalisation d’une échographie semestrielle détaillée, couplée à un Doppler,réalisée par « un opérateur expérimenté ».
Un compte-rendu type énonce les items devant normalement être mentionnés et décrits. La pertinence de cette surveillance a été démontrée notamment concernant le dépistage du carcinome hépatocellulaire. L’objet du présent travail est d’apprécier la qualité des comptes-rendus d’échographies faites en ambulatoire, par des centres non spécialisés, chez des patients atteints de cirrhose vus en consultation systématique en dehors de complication.
Patients – Fin avril 2013, les CR des échographies réalisés chez 35 patients atteints de cirrhose vu à la consultation d’un gastro-entérologue à tropisme hépatologique exerçant à l’hôpital général ont été analysés rétrospectivement. Chacun des items du CR type de l’HAS ont été recherchés et analysés, les résultats étaient regroupés en terme d’items à visée diagnostique, pronostique ou de recherche de complication. Il s’agissait de 23 hommes et 12 femmes, d’âge moyen 60,4 ans (44-82) atteint d’une hépatopathie F4 (n=14) ou virale F3 (n=3) d’origine virale C (n=14 dont 1 associée à 1 NASH, 1 à l’alcool), alcool (n=10), virale B (n=7), hémochromatose (n=2, associée à alcool ou VHC)) ou cryptogénétique (n=2). L’hépatopathie était connue en moyenne depuis 88,0mois(1-250), suivie dans le service depuis 73,8 mois (0-250)et par le médecin référent depuis 67,9 mois (0-250). Les échographies ont été réalisées 27 fois en ville, 8 fois en externe à l’hôpital, au total dans 28 centres différents par 32 opérateurs.
Les patients étaient vus en consultation de suivi programmé, non pour une complication ni pour le suivi d’une complication (notamment pas pour le suivi d’un CHC traité) ; 4 patients avait eu un CHC traité efficacement avec un recul moyen sans récidive de 49 mois (36-76).

RESULTATS :
Paramètres diagnostiques :
Le terme « dystrophie apparaissait 16 fois (45,7%) et cet aspect était noté dans 9/16 = 56,2%. Les bords étaient décrits dans 26 cas (74,3%) et apparaissaient réguliers dans 12 (46,1%) et irréguliers ou festonnés dans 14 (53,8%).

Paramètres pronostiques :
L’écho-structure était rapportée dans 31 cas (88,6%) et qualifiée d’hétérogène 15 fois (48,4%), d’homogène 10 fois (33,3%) de micronodulaire 6 fois (19,4%), jamais de macronodulaire.
Le diamètre du tronc porte était signalé 18 fois (51,4%), qualifié de normal (n=9= 50%) ou de large (n=3=16,7%) et mesuré 6 fois (33,3%), en moyenne à 13,3 mm (11-20).
Le sens du flux portal n’était décrit que dans 21 cas (60%) et était qualifié d’ hépatopète (n=17 = 81%), d’inversé au niveau portal intra-hépatique (n=2 = 9%) ou « modulé » (n=2=9%). Le flux sanguin portal n’a été décrit que dans 8 cas (22,9%), qualifié de normal dans 2 cas et mesuré dans 6 cas en moyenne à 12,2 mm/s (7-19). L’existence d’éventuelles dérivations veineuses n’a été signalée que 7 fois (20%) et était présente 4 fois ; de même une éventuelle reperméabilisation dans la VO n’a été signalée que 8 fois (avec reperméabilisation dans 5 cas). Les VSH étaient signalées dans 25 cas (71,4%), toujours perméables, le plus souvent qualifié de grêles. La rate a toujours été signalée, qualifiée 10 fois de normale et mesurée 15 fois (42,9%), en moyenne à 13,2 mm (7-18,5).

Recherche de complications :
La recherche d’une lésion focale a été spécifiée 29 fois + une fois non strictement mais le foie était qualifié d’homogène, soit au total dans 85,7% des cas. Dans les 5 cas restant la présence d’une éventuelle lésion focale n’était pas mentionnée alors que l’échostructure globale apparaissait hétérogène (n=4) ou micronodulaire (n=1). Finalement aucune lésion focale n’a été diagnostiquée. La perméabilité du tronc porte a été signalée dans 25 cas (71,4%), aucune thrombose n’a été diagnostiquée. La recherche d’ascite a été spécifiée dans 32 cas (91,4%) et était présente chez 8/32 = 25,0%.

Conclusion :
L’impression globale est favorable : dans la très grande majorité des cas les échographistes, bien que très divers (centres et opérateurs), apparaissaient bien formés et attentifs à la recherche des principaux items.
La recherche systématique de complications, intérêt principal du suivi échographique, est majoritairement effectuée : recherche d’ascite (91,4%), de thrombose portale (71,4% ) quoiqu’avec une insuffisance de réalisation de Doppler, et surtout de lésion focale (85,7%). Les items non strictement spécifiés ont été considérés comme absents alors qu’ ils pouvaient être implicitement considérés comme négatifs dans une lecture globale. Cela illustre la nécessité d’ un vocabulaire standardisé, notamment pour la recherche de lésion focale. Ces résultats sont néanmoins obtenus à partir d’une population très particulière de patients anciennement et régulièrement suivis par le même opérateur ayant des rapports réguliers avec ses correspondants (les deux CR notoirement insuffisants émanent d’ ailleurs de radiologues exerçant hors de la circonscription). Pour que ces résultats soient diffusés et améliorés il faut : 1) que les patients soient dûment informés des buts de la surveillance échographique ; 2) que l’indication et l’objet des échographies soient précisés (en joignant la fiche HAS ?) ; 3) que le CR soit rédigé avec un vocabulaire précis et standardisé; 4) qu’il y ait des échanges réguliers entre H.G.E et radiologues.