Étiquette : 2003

2003

Denis GRASSET, Corinne BORDERES, Miguel CARREIRO, Florian BUSATO, Jean-Louis PAYEN, Christian SEIGNEURIC. Service de Médecine Interne – Centre Hospitalier Général, 100 Rond Point Léon Cladel – BP 765 – 82013 MONTAUBAN Cédex.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Les modes de contamination du virus de l’hepatite C (VHC) restent inconnus dans environ 30 % des cas; ce sont dans ces situations que d’autres types de transmission en particulier nosocomiales ou per-cutanées ont été évoquées ,principalement dans des enquêtes épidémiologiques.

Nous rapportons l’observation d’une femme de 69 ans, sans antécédent notable chez laquelle avait été réalisée une sérologie de l’hépatite C lors d’un bilan systématique en 1996. En janvier 2000, elle présentait un tableau associant un sub-ictère,des urines foncées et des céphalées .Les tests biologiques retrouvait une cytolyse et une choléstase (ALAT à 42 N, ASAT à 20 N, phosphatases alcalines à 3 N ; gamma GT à 20 N ; bilirubine à 80 µmol/l). Le bilan étiologique complet d’hépatopathie était négatif excepté l’hépatite C pour laquelle la sérologie était positive ; la PCR qualitative positive et le génotype 2. Le diagnostic d’hépatite aiguë C était retenu et la patiente était traitée par INTERFERON ALFA 2 B sous-cutanée 3 millions d’unités 3 fois par semaine pendant 3 mois avec une négativation de la PCR,dès le premier mois et des tests biologiques se normalisant en 2 mois. La PCR (amplicor Roche )restait negative 6 mois après l’arrêt du traitement .Cependant ,18 mois plus tard ,il apparaissait de nouveau une discrète augmentation des ALAT à 1,3 fois la normale et une PCR qualitative positive ,conduisant à la réalisation d’une ponction biopsie hépatique retrouvant des lésions classées A2 FO dans le score METAVIR.
L’interrogatoire précis de cette patiente ne retrouvait aucun facteur favorisant connu d’hépatite C notamment pas d’entourage porteur d’hépatite C, pas de soin dentaire, d’acupuncture ou de geste invasif ou d’intervention récente. Par contre, elle avait fait un mois avant l’épisode d’hépatite aiguë un piercing dans les lobes des oreilles qui nous paraît être le mode de contamination de cette hépatite aigue.

Le piercing est une pratique de modification corporelle de plus en plus développé ces dernières années et concerne un public très varié .Les infections virales liées à ce geste sont rares, des observations d’hépatite B ont été décrits de façon exceptionnelle ,mais à ce jour aucun cas d’hépatite C. Seules les études épidémiologiques tendent à montrer un sur-risque lié au piercing et cela de façon inconstant. Par ailleurs ,le traitement chez notre patiente était probablement insuffisant et la rechute tardive plus d’1 an après l’arret de celui ci est à noter.

En conclusion, la pratique étendue du piercing par des professionnels de plus en plus nombreux doit inciter à une campagne nationale d’information des usagers et veiller à l’amélioration des pratiques professionnelles de piercing même banales dans le lobe de l’oreille, pouvant être un des modes de transmission des hépatites sans cause reconnue et doit être recherchée en cas d’hépatite aiguë C comme dans notre observation.

2003

H. HAGèGE, S. CAQUELIN, I. ROSA, P. CATTAN, S. RATEL-SABY, T. LONS, M. CHOUSTERMAN
Service d’Hépato-gastroentérologie- CHI de Créteil- 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Une antibiothérapie est systématiquement associée au drainage percutané ou chirurgical pour le traitement des abcès hépatiques à pyogènes (AHP). Des évolutions favorables sous antibiothérapie sans drainage ont été rapportées, mais l’efficacité de cette stratégie thérapeutique reste controversée. Le but de ce travail a été d’évaluer l’efficacité du traitement des AHP par antibiotiques, sans drainage en première intention, sur une large série de malades.
Malades et méthodes : Trente et un malades consécutifs (11 femmes et 20 hommes) d’âge moyen 65 ans (22 à 84 ans) hospitalisés pour un ou plusieurs AHP ont été traités en première intention par antibiothérapie sans drainage. Un drainage n’était effectué qu’en l’absence de réponse au traitement antibiotique. Le diagnostic d’AHP a été porté sur les anomalies cliniques et radiologiques, la mise en évidence éventuelle d’un germe, la négativité de la sérologie d’amibiase et l’évolution sous traitement. Il s’agissait d’un abcès unique dans 24 cas (77 %) dont le diamètre moyen était de 80 mm (50 à 140 mm). Dans les 7 autres cas (23 %), les abcès étaient multiples. Un germe a été isolé dans 20 cas (65%): par ponction d’abcès dans 13 cas, par hémocultures dans 12 cas et par les 2 dans 6 cas. Il s’agissait d’une infection pluri-microbienne dans 4 cas. La porte d’entrée des AHP a été mise en évidence dans 19 cas (61%). Il s’agissait dans 6 cas d’un abcès dentaire, dans 6 cas d’une pathologie biliaire, dans 5 cas d’une sigmoïdite diverticulaire, dans 1 cas d’une pyélonéphrite et dans 1 cas d’une infection pulmonaire.
Résultats : L’antibiothérapie était adaptée au(x) germe(s) isolé(s) ou à défaut avait un large spectre couvrant les anaérobies et les entérobactéries. La durée moyenne de traitement antibiotique a été de 40 jours (23 à 76 jours). L’évolution sous antibiothérapie sans drainage a été favorable dans 27 cas (87 %) sans qu’aucune récidive n’ait été observée durant le suivi. Chez 4 malades, la persistance de la fièvre et également de douleurs pour 2 d’entre-eux a nécessité un drainage. Ce drainage a été réalisé par voie chirurgicale dans 3 cas et par voie percutanée sous échographie dans 1 cas. Deux complications du traitement ont été observées : une mycose buccale et une allergie cutanée aux antibiotiques. L’évolution a été constamment favorable avec une mortalité nulle dans cette série.
Conclusions : Dans notre expérience et sur une large série de malades, le traitement des AHP par antibiothérapie exclusive, sans drainage en première intention, est efficace dans 87 % des cas. Cette attitude thérapeutique n’a pas entraîné de complications sévères et la mortalité a été nulle. Le drainage percutané ou chirurgical nous paraît ne devoir être recommandé que pour les formes résistantes au traitement antibiotique.

2003

J. HENRION, A-S. LAMBERT, M-O. PENY, S. DE MAEGHT, P. DELTENRE, J-M. MAISIN, J-M. GHILAIN, M. SCHAPIRA

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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BUT DE L’ETUDE : la maladie stéatosique non alcoolique du foie recouvre deux lésions de pronostic tout à fait différent : la stéatose simple qui n’a pas de potentiel évolutif vers la fibrose et la stéato-hépatite non alcoolique (SHNA) qui a un risque de progression vers la cirrhose de l’ordre de 20 % en 10 ans (1, 2). Le diagnostic différentiel entre ces deux entités n’est pas possible sur la base de paramètres cliniques et biologiques et donc, une biopsie hépatique est nécessaire pour confirmer l’existence d’une SHNA. Il existe néanmoins des facteurs prédictifs de fibrose en cas de NASH comme le degré d’augmentation des ALAT, l’âge, le BMI, l’hyperglycémie, l’hypertriglycéridémie et le degré de résistance à l’insuline. A partir de deux études (3, 4) ayant étudié les facteurs prédictifs de fibrose en cas de SHNA, nous avons défini des critères à partir desquels nous proposons la ponction biopsie hépatique chez les malades atteints de maladie stéatosique non alcoolique du foie. Ces critères sont une augmentation des ALAT d’au moins 2 fois la valeur supérieure de la normale dans les 6 mois précédents accompagnée d’au moins 2 des 4 paramètres suivants : âge > 45 ans, BMI > 30 kg/m², glycémie à jeun ³ 110 mg/dl (ou diabète traité), triglycéridémie à jeun ³ 150 mg/dl (ou hypertriglycéridémie traitée). Le but de cette étude a été de valider prospectivement ces critères de biopsie.
MALADES ET METHODES : du 01/09/2001 au 01/12/2002, les malades vus à la consultation d’hépatologie et nouvellement diagnostiqués comme porteurs d’une maladie stéatosique non alcoolique du foie ont été prospectivement colligés. Le diagnostic de maladie stéatosique non alcoolique du foie reposait sur 4 critères : au moins un facteur de risque tel que surcharge pondérale ou obésité, diabète ou hypertriglycéridémie, des ALAT élevées, un aspect hyperéchogène du foie à l’échotomographie et l’exclusion d’une autre cause de maladie hépatique. Les malades n’ont pas été inclus si la consommation quotidienne d’alcool dépassait 20 g pour les femmes et 30 g pour les hommes. La biopsie hépatique était proposée lorsque les critères définis plus haut étaient présents. Le score de fibrose a été apprécié suivant la classification de Madame Elisabeth BRUNT (5), un score S1 correspondant à une fibrose périsinusoïdale, un score S2 à une fibrose portale avec peu de septa, un score S3 à une fibrose disséquante et un score S4 à la cirrhose. La résistance à l’insuline a été calculée par le test HOMA IR suivant la formule proposée par Matthews et al (6) : insuline mU/ml x glycémie mmol/L / 22.5.
RESULTATS : 52 maladies furent recrutés, 36 hommes et 16 femmes d’âge moyen de 48.7 ans (extrême 16-77). Le BMI moyen était de 31.2 kg/m² (extrême 24-44). Vingt et un malades (40 %) avaient soit une intolérance aux hydrates de carbone, soit un diabète. Chez 9 d’entre eux, le déséquilibre glycémique était inconnu. Quarante-cinq malades (86.5 %) avaient une hypertriglycéridémie, ignorée chez 19 d’entre eux. Une hypertension artérielle connue et traitée était retrouvée chez 18 malades (34.5 %). Le motif de la consultation était une augmentation des transaminases chez 48 malades et une hyperferritinémie chez 4 malades.
En concordance avec les critères définis plus haut, la biopsie hépatique a été proposée à 30 malades et réalisée chez 24 d’entre eux. Les scores de fibrose et les données pertinentes en relation avec ces scores de fibrose sont rapportés dans le tableau.

BIOPSIE HEPATIQUE : 24 malades

S0 – S1

S2 – S4

N = 9
p
N = 15
Genre M/F
Age
BMI
Hyperglycémie
Hypertrigly.
Hypert. artérielle
Insuline (µu/ml)
HOMA IR
6/3
45
32.6
3 (33 %)
9 (100 %)
3 (33 %)
16
4.4

< 0.01
< 0.01
11/4
51.5
32.9
8/15 (53 %)
15 (100 %)
4 (26 %)
32.3
9.3

CONCLUSIONS : à la consultation d’hépatologie de notre hôpital, les malades vus pour une maladie stéatosique non alcoolique du foie sont essentiellement des hommes d’âge moyen ayant une obésité modérée et une hypertriglycéridémie. Les critères de biopsie proposés semblent validés puisque 15/24 biopsies hépatiques (62.5 %) montraient une fibrose substantielle de score au moins S2. Parmi les facteurs prédictifs de fibrose en cas de maladie stéatosique non alcoolique du foie, l’insulinémie à jeun et le test HOMA IR semblent être prometteurs.

REFERENCES : 1/ MATTEONI et al. Gastroenterology 1999 ; 116 : 1413-19 ; 2/ YOUNOSSI et al. Hepatology 2002 ; 35 : 746-752 ; 3/ ANGULO et al. Hepatology 1999 ; 30 : 1356-1362 ; 4/ RATZIU et al. Gastroenterology 2000 ; 118 : 1117-1123 ; 5/ BRUNT et al. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 2467-2474 ; 6/ MATTHEWS et al. Diabetologia 1985 ; 28 : 412-419

2003

O.NOUEL, X.GUILLERY, C.CARFANTAN R.AUDREN ;UAL,H Y Le FOLL ,St BRIEUC

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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En juin 2000 ,l’Hôpital Y. Le FOLL a bénéficié d’un crédit de 850 000F pour ouvrir une UAL (1 PH,0,80 IDE ,0,50 secrétaire et 0,20AS) . Nous avons commencé à fonctionner en Unité de Liaison en mars 2001 ,après avoir passé convention avec le CHS de Plouguernevel et le CCAA de St BRIEUC ,réalisé une information sur l’unité auprès des équipes soignantes de l’hôpital et mis en place un protocole institutionnel du sevrage (protocole de CUSHMAN).
Le but de ce travail est de rapporter les résultats du fonctionnement et le bilan de l’année 2002 ,deux ans après sa création .
Durant cette année l’UAL a rencontré 532 nouveaux malades. Il s agissait de 374 H et de 158 F ,majoritairement dans la tranche d’âge entre 40 et 60 ans (61%).
La provenance des malades concerne principalement les services de médecine et de chirurgie (45%) , dont la gastro-enterologie .30% des malades provenaient de l’unité d’hépatologie .15% des malades étaient adressés par leur médecin généraliste . 10% consultaient d’eux mêmes ou à la demande de leur famille .
Il a été réalisé 1346 consultations(1/3 des consultations du service) .Il s’agissait de 918 consultations externes (consultations d’évaluation ou de suivi) et 428 consultations internes .409 patients ont participé aux groupes de paroles (4 séances/semaine) .207 malades ont assisté a l’information sur le métabolisme de l’alcool (information faite par les infirmières),226 à l’information réalisée par les médecins ,alcoologues et gastro-entérologues , sur les maladies causées par l’alcool ;cette information a été dispensée a partir d’un CD-ROM créé par l’UAL .
La grande majorité des malades avaient un tabagisme associé .36 malades avaient une hépatite C et 11 un VIH .
A un an de recul ,115 malades suivis dans l’unité ne consomment plus d’alcool (22% des malades dont le devenir est connu) .Sur les 287 patients qui consomment de l’alcool ,252 déclarent aller mieux !
Nous sommes sans nouvelles de 25% des malades ,mais l’unité étant une unité de liaison ,elle n’a pas vocation à suivre les patients .
CONCLUSIONS et PERSPECTIVES :ces résultats sont encourageants .Le fait que l’on constate de plus en plus de poly-consommations -alcool et tabac-et chez une population plus jeune –alcool ,tabac, cannabis et autres-indique que les unités d’alcoologie de liaison doivent s’orienter vers des unités d’addictologie .
Le recueil des données ,prospectif doit être amélioré .
Une comparaison des résultats avec ceux d’unités équivalentes serait utile .

2003

Olivier Duhamel, Pascal Perney, Héléne Rigole (Béziers, Montpellier).

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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En dehors de l’alcoolodépendance, de l’absence de consommations alcoolisées et de l’usage à faible risque, on définit l’usage à risque et l’usage nocif selon qu’il y a ou non des signes cliniques. La caractéristique de ces deux groupes est de consommer plus d’alcool que les normes établies par l’OMS et de ce fait d’augmenter les risques et dommages induits par cette consommation excessive .La Société Française d’Alcoologie dans les RPC de 2002, propose le repérage des consommateurs excessifs et l’aide à la réduction de leur consommation alcoolisée, dans les normes OMS, par la généralisation de la pratique des interventions brèves. A l’inverse de l’alcoolodépendance l’objectif n’est pas ici l’abstinence complète.

Les interventions brèves sont un outil semi directif issu des entretiens motivationnels et des pratiques cognitivo-comportementales les IB durent schématiquement 15+/- 5mn et nécessitent en moyenne 2 à 4 séances.
Le principe est d’amener le patient à réduire sa consommation en lui fournissant une information, scientifique, claire sur les conséquences de son alcoolisation et en faisant en sorte que tout changement apporté est de la décision du patient (discipline heuristique). Le rôle du soignant est de fournir un menu d’options librement acceptées dans une relation soignant-soigné empathique.
Ceci nécessite d’utiliser des questions ouvertes style « que diriez- vous que? Que pensez vous que? » de ne pas émettre de jugement, éventuellement d’utiliser l’écoute réflective « si j’ai bien compris vous me dites que? » et l’écoute en écho en répétant les derniers mots du patient. Il est nécessaires de ne pas se mettre en opposition avec le consultant, la résistance conduit à l’échec au changement. Enfin l’entretien doit permettre de renforcer les motivations en résumant les décisions qui sont prises ou qui ont été prises.

Canevas d’une Intervention brève:

1- Accueil du patient
2- éventuel résumé la dernière consultation et ce qui a été fait
3- évaluation de la consommation alcoolisée et du niveau de motivation
4- restitution d’informations claires
5- élaboration d’un menu d’options
6- résumé de la séance et renforcement

Une formation de quelques heures environ est suffisante pour acquérir de bonnes notions de dépistage des consommateurs excessifs et de la pratique des interventions brèves. Dix minutes aujourd’hui suffiront-elles?

2003

André GLIBERT (1), Maxime COURNOT (2), Fabienne CASTEL (1), François DRUART(1), Kamran IMANI (1) , Valérie LAUWERS-CANCES (2) Thierry MORIN (1).
(1) Service d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier de tarbes
(2)Département d’épidémiologie, INSERM U558 Toulouse

Hépatologie –  2003-05-19 – CO –

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OBJECTIF : Les recommandations actuelles sur le traitement de l’hépatite C sont en faveur d’indications thérapeutiques larges chez les usagers de drogues. Cependant, les réticences à traiter les usagers de drogues par voie intraveineuse actifs (UDIVA) sont encore fréquentes. Le but de ce travail était de comparer d’une part les caractéristiques de l’infection par le VHC en fonction du mode de contamination et d’autre part, la compliance des UDIVA, dans la prise en charge de l’hépatite C et la réponse au traitement, à celle des sujets ne consommant pas ou plus de drogues.

METHODE : 435 patients séropositifs pour l’hépatite C ont été inclus de 1990 à 2000 et suivis rétrospectivement pendant une durée moyenne de 2,5 ans ( 1 an ), 116 d’entre eux (27 %) étaient UDIVA à l’inclusion. Des données démographiques, sociales, cliniques, biologiques et histologiques on été recueillies. Les différentes étapes de la prise en charge de l’hépatite C et les réponses au traitement éventuel ont été enregistrées et comparées parmi les UDIVA et les non-UDIVA.

RESULTATS : Les 255 patients contaminés par usage de drogues par voie intraveineuse en comparaison avec les 210 patients contaminés par une autre voie étaient, de manière significative, plus jeunes, plus souvent des hommes, présentaient une forte prévalence de difficultés sociales s’ils étaient UDIVA (75 % sans emploi fixe, 43 % sans logement fixe), étaient plus souvent porteurs de génotype 3, avaient un score moyen de fibrose (METAVIR) plus bas, un pourcentage identique d’élimination spontanée du VHC.
Nous n’avons pas montré de différence significative entre les UDIVA et les non-UDIVA dans les critères de compliance à la prise en charge : recherche de l’ARN viral (85 % versus 67 %), réalisation d’une biopsie hépatique lorsqu’elle était indiquée (82 % versus 87%), mise en route du traitement (33,6 % versus 43,2 %), taux de perdus de vue durant le traitement (14 % versus 10 % ).
Le taux de Réponse Virale Soutenue (RVS) des UDIVA n’était pas significativement différent de celui des non- UDIVA (29 % dans les 2 groupes). En analyse multivariée, les facteurs indépendants associés à une RVS étaient le sexe féminin (OR = 5,6), le génotype 3 (OR = 29,7) une charge virale < 2 x 10 puissance 6 copies/ml par méthode bDNA (OR = 33,3 ), un degré de fibrose bas (OR = 1,4) un taux de transaminases supérieur à 2 N (OR = 12,7), un traitement par bithérapie (OR = 10).

CONCLUSION :
Dans cette étude, l’usage actif de drogues par voie intraveineuse ne constitue pas un obstacle à une prise en charge de l’hépatite C et à une réponse optimale au traitement. Pour cela, il est nécessaire qu’une équipe pluri-disciplinaire propose une offre de soins adaptée à chaque patient, concernant simultanément les addictions et l’infection par le virus de l’hépatite C.

2003

AJ Remy(1,2), F Khemissa (1), M Beaubois (2), S Ollivier (1), B Héran (1).
(1) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Réseau Hépatite C de Catalogne et du pays d’Oc, (2) Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA)
Centre Hospitalier Saint-Jean, Perpignan

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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L’hépatite C est devenu un problème important en milieu carcéral, souligné par les conférences de consensus. Une première enquête nationale de pratiques, réalisée par notre équipe en 2000 avait mis en évidence un dépistage effectif dans 2/3 des établissements pénitentiaires, la réalisation de biopsies hépatiques chez un tiers des patients dépistés ou déjà connus ; cependant la mis en place d’un traitement antiviral ne concernait que moins de 4% des personnes atteintes. Objectifs : Evaluer l’évolution de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hépatite chronique virale C dans les centres pénitentiaires (CP) français entre 2000 et 2003. Méthodologie : enquête postale sur les 172 UCSA françaises avec la même fiche d’enquête que pour l’étude de 2000.Les résultats de l’enquête 2003 sont présentés de façon comparative avec les données obtenues en 2000 (entre parenthèses, avec une * quand la comparaison atteint la significativité, p < 0,01). Résultats : 85 CP (49%) ont répondu au questionnaire en 2000 comme en 2003. La prise en charge de l’hépatite C est effective dans 97% des CP (97%). Le nombre de détenus était de 28535 (27245) avec une moyenne par CP de 391 (320), soit la moitié des détenus en France. La sérologie C est systématique à l’entrée dans 28% (35%*) des CP, systématiquement proposée dans 64% (36%*). Le total des sérologies C positives par mois était de 179 pour 58 établissements soit 3,1 (4,1) en moyenne/CP/mois (extrêmes 0-58). Le nombre de sujets connus VHC positif était de 2107 (1645) sur 62 CP, soit 24,9 (22,8) par établissement (extrêmes 0-272) et une prévalence moyenne de 7,3% (6,7%) (extrêmes 0-17%). Il existe un consultation d’hépatologie « intramuros » dans 40% des CP (42%), et une consultation de maladies infectieuses dans 17% (18%).

Le nombre de biopsies hépatiques (PBH) réalisées par an se répartissait de la façon suivante : 0 PBH, 49 (33*) CP ; moins de 12/an, 30 (30) CP ; plus de 12 / an, 6 (22*) CP (extrêmes 1-10/mois). Au total 529 PBH ont été réalisées en 2002 (545), soit 8 (6) PBH/CP/an; soit un rapport PBH sur malades connus VHC positifs de 25% (33%). Le délai moyen d’attente de la PBH est de 29 jours (35 jours) (extrêmes 3 jours – 4 mois). La PBH est réalisée en hôpital de jour dans 55% (52%) des CP. Deux cent soixante dix-huit (164*) malades ont été traités en 2002 ; mais dans 29 % (44%*) des CP, aucun malade n’est traité. La bithérapie interféron pégylé et ribavirine était très largement utilisée pour 81% des malades. Le traitement était initié en prison dans 81% des cas (77%). Le suivi thérapeutique se faisait dans 80 % des cas en prison (67%), plus souvent par le médecin spécialiste que par le médecin généraliste. Au total, 13,2% des personnes atteintes ont été traitées en 2002, contre

Conclusions : Ce travail constitue la deuxième enquête nationale de pratiques sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hépatite C en prison en France ; elle permet d’évaluer l’évolution de cette prise en charge au quotidien dans les UCSA.. Le nombre d’UCSA participantes et de détenus concernés garantissent la représentativité de notre enquête, tant en 2000 qu’en 2003. Ceci montre également l’engagement persistant des médecins des UCSA dans la prise en charge des personnes atteintes d’hépatite C. La prévalence de l’hépatite C est stable en France en milieu carcéral. Le dépistage de l’hépatite C, systématique ou systématiquement proposé, est généralisé. Toutefois, les consultations spécialisées intra-muros restent insuffisantes. Le nombre de PBH réalisées est stable mais toujours faible. Cette non augmentation, alors que le nombre de personnes traitées augmente, pourrait être la conséquence de l’application des recommandations de la conférence de consensus 2002, limitant le recours à la PBH dans certaines situations, et qui semble particulièrement adaptée aux contraintes de la conférence de consensus.