Étiquette : 2008

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Hepatologie

Lithiase biliaire symptomatique associée à la mutation du gène ABCB4/MDR3. Expérience dans la population non sélectionnée d’un hôpital général.

2008

B. Condat (1), D. Zanditenas (1), M.P. Hauuy (2), Y. Ngo (1), L. Dugue (3), A. Maftouh (3), C. Balian (3), J. Bonnet (1), K. Arnouni (2), A. Charlier (3), V. Collot (2), M. Blazquez (1).
(1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) de Radiologie et (3) de chirurgie viscérale, Hôpital Saint Camille, Bry-Sur-Marne.

Hépatologie –  2008-05-27 –  –

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Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Patients et méthodes: La mutation ABCB4/MDR3 a été recherchée si un syndrome LPAC était cliniquement évoqué. Les 15 patients (13 femmes et 2 hommes) ayant eu (1) la recherche de la mutation ABCB4/MDR3 à l’hôpital Saint Camille en 2006 et 2007 et (2) une cholangio-IRM éliminant une maladie des voies biliaires ont été inclus.
Par ailleurs, nous avons fait l’hypothèse que le nombre de cholécystectomie est proche du nombre de lithiases symptomatiques vues pendant la même période.
Résultats:
Huit patients avaient ≥2 critères de LPAC (groupe A) et 7 avaient ≤1 critère (groupe B). Une mutation ABCB4/MDR3 a été retrouvée chez 4/8 (50%) patients du groupe A contre 0/7 (0%) patients du groupe B (p<0,05).
Les caractéristiques des 4 patients du groupe A sans mutation, des 4 patients du groupe A avec une mutation et des 7 patients du groupe B étaient les suivantes, respectivement: (1) âge des premiers symptômes biliaires: 25, 26 et 55 ans ; (2) antécédents familiaux au premier degré de lithiase symptomatique avant 40 ans: 75%, 75% et 29% ; (3) association de lithiase vésiculaire et hépatique: 100%, 75% et 0% ; (4) douleurs biliaires subintrantes ou répétées: 100%, 75% et 0% ; (5) influence de la grossesse et/ou des œstroprogestatifs: 3/3, 2/3 et 0/3 patientes concernées et (6) antécédents de cholestase gravidique: 1/2, 2/3 et 0/3 patientes concernées.
En 2005 et 2006, la proportion de patients de tous âges et de moins de 35 ans mutés ABCB4/MDR3 par rapport au nombre de cholécystectomie aux mêmes âges, était de 4 pour 391 (1%) et 4 pour 63 (6%), respectivement.
Conclusions:
Nous confirmons que la moitié des patients avec ≥2 critères de LPAC sont porteurs d’une mutation MDR3/ABCB4.
Les patients avec ≥2 critères de LPAC non mutés MDR3/ABCB4 ont un phénotype identique en tous points à celui des patients mutés MDR3/ABCB4. De nouvelles mutations doivent être recherchée chez ces patients.
En cas de lithiase symptomatique non sélectionnée avant 35 ans la fréquence de la mutation MDR3/ABCB4 semble être au minimum de 6%, et celle du phénotype de LPAC au minimum de 12%.

Rosmorduc et al. Gastroenterology 2003;125:452-459

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Gastroenterologie

FAISABILITE ET APPORT DIAGNOSTIC DU COLOSCANNER A L’EAU DANS LE BILAN D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE EXTERIORISEE OU NON CHEZ LA PERSONNE AGEE SOUS ANTICOAGULANT OU ANTIAGREAGANT

2008

Nahon S, Lequoy M, Caugant H, Poupardin C, Jouannaud V, Cimbalista M, Lesgourgues B

Gastroentérologie –  2008-05-29 –  –

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Présentation du sujet : la réalisation d’une coloscopie n’est pas toujours aisée chez la personne âgée présentant une cardiopathie nécessitant un traitement antiagrégant ou anticoagulant. En effet, l’anesthésie, la préparation pour la coloscopie et l’arrêt du traitement peuvent compromettre le pronostic cardiaque. But de l’étude : évaluer la faisabilité et l’apport diagnostic du coloscanner à l’eau en première ligne dans le bilan d’un saignement digestif extériorisé ou non chez la personne ^qgée. Méthode : de juin 2007 à juin 2008, nous avons réalisé un coloscanner à l’eau en première ligne pour une anémie ferriprive (x=), une rectorragie (y=), un hemoccult positif (z=) chez N patients (H/F, âge moyen) ayant une cardiopathie. Le coloscanner a été réalisé après une préparation la veille par 2 sachets d’XPREP dilué dans 1 verre d’eau et 1 lavement la veille et le jour du scanner. Une opacification rétrograde du colon par de l’eau était réalisée. Une endoscopie œsogastroduodénale était effectuée avant le scanner pour éliminer une lésion du tractus digestif supérieur. Résultats : les résultats seront présentés après analyse statistique complète.

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Gastroenterologie

Les médecins hospitaliers face au dépistage du cancer colorectal

2008

Paul Strock (1), Joel Mossong (2), Jos Weber (1), Jean-Marie Weydert (1), Andre Kerschen (1)
1 HepatoGastroentérologie, Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg
2 Biostatistiques, Laboratoire National de Santé, Luxembourg
Centre Hospitalier de Luxembourg, 4 rue Barblé, L-1210 Luxembourg, Tél. 00 352 4411 2258
Mél: Strock.paul@chl.lu

Gastroentérologie –  2008-05-30 –  –

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Introduction: Au Luxembourg, le cancer colorectal (CCR) est la 2e cause de cancer. Les examens de dépistage recommandés chez les personnes asymptomatiques sont une coloscopie tous les 10 ans à partir de 50 ans, ou, alternativement, un test hémoccult annuel. Cependant, il n’y a pas de programme de dépistage organisé. Une campagne d’information nationale destinée au grand public a eu lieu début 2005. Les données de la sécurité sociale suggèrent qu’environ 22% de la population de plus de 50 ans a eu une coloscopie totale durant les 10 années précédentes.
Une analyse des CCR diagnostiqués dans notre service durant le 1er semestre de 2006 a montré que 88% ont été découverts à un stade symptomatique. En outre, 73% de ces patients auraient pu bénéficier d’un dépistage du CCR auparavant et avaient consulté au moins une fois dans notre hôpital durant les 5 années précédentes.

But et méthodes: Nous avons évalué l’attitude face au dépistage du CCR des médecins spécialistes hospitaliers (MSH), toutes spécialités confondues, par questionnaire avant et après une campagne d’information dans notre hôpital. Deux questionnaires papier (« avant » et « après ») ont été mis au point, puis validés sur un échantillon d’internes. Ces questionnaires ont été envoyés à tous les médecins seniors de l’hôpital, suivis chacun de 2 rappels à 15 jours d’intervalle. La 2e enquête a eu lieu 12 mois après la première. La participation était de 55% (84/154) et 51% (90/176) aux 2 enquêtes respectivement.

Résultats:
Enquête 2006 “avant”: La connaissance de leurs antécédents familiaux par les MSH était meilleure en ce qui concerne le CCR que les adénomes colorectaux (positif : 26 % et 18%, négatif : 71% et 57%, ne sait pas : 2 et 23%). 32% des MSH avaient plus de 50 ans. La grande majorité des MSH adhérait personnellement au dépistage du CCR : 21% en avaient déjà fait un, et 69% prévoyaient de le faire dans l’avenir. Seuls 10% ne souhaitaient pas de dépistage du CCR pour eux-mêmes. Les tests que les MSH choisissaient pour eux-mêmes sont résumés dans le tableau 1. Il n’y avait pas de différence avec les tests qu’ils proposaient à leurs patients. La connaissance des recommandations en matière de dépistage du CCR était correcte. Le début du dépistage devait se situer entre 45 et 55 ans pour 85% des MSH et 86% affirmaient que les tests, mêmes négatifs, devaient être répétés périodiquement. Cependant 12% des MSH citaient les marqueurs tumoraux biologiques comme test de dépistage du CCR. Seulement 43% des MSH conseillaient le dépistage du CCR souvent ou régulièrement à leur famille et amis. Ces chiffres n’étaient pas différents en ce qui concerne les recommandations à leurs patients.
Enquête 2007 “après“: 44% des MSH qui répondaient au questionnaire avaient plus de 50 ans, et 21% étaient des femmes. L’attitude personnelle envers le dépistage était inchangée: 88% des MSH avaient déjà subi un test de dépistage ou pensaient en faire un dans l’avenir. Parmi les MSH n’envisageant pas de faire un test de dépistage, il y avait une prédominance parmi ceux âgés de moins de 50 ans (22% vs. 3%, p=0.038). Les méthodes de dépistage préférées avaient évolué (tableau 1, p<0.05). 50% des MSH recommandaient maintenant le dépistage du CCR à leurs patients, contre 40 % auparavant, mais cette différence n’était pas significative. Les facteurs limitants cités étaient manque de temps (19%), manque d’informations (8%), exercice d’une spécialité sans rapport avec l’appareil digestif (20%), manque d’intérêt des patients (18%), peur de la part des patients (18%).Tous les MSH considéraient que le dépistage était efficace pour diminuer la mortalité par CCR.
Durant les 6 mois après la campagne nationale de sensibilisation de 2005, le nombre de coloscopies totales réalisées dans notre service augmentait de 15%. En 2006, leur nombre redescendait au niveau de 2004. Durant les 6 mois après notre campagne d’information interne, le nombre de coloscopies augmentait à nouveau de 11%. Même si les indications et la pertinence de ces coloscopies en ce qui concerne le dépistage du CCR ne sont pas connues, l’effet de ces campagnes d’informations ne parait guère soutenu.

Tableau 1 :
Examens de dépistage préférés 2006 2007
Coloscopie 67% 82%
Hémoccult 23% 38%
Coloscopie virtuelle et radiologie 15% 4%
Marqueurs tumoraux sériques 12% 4%

Conclusion:
1. Une large majorité des MSH adhère personnellement au dépistage du CCR, cependant ils ne sensibilisent que peu souvent leurs patients, familles et amis à ce dépistage.
2. Des campagnes d’informations isolées destinées au grand public ou aux MSH n’ont qu’un impact limité sur le dépistage du cancer colorectal par coloscopie. Seul un dépistage organisé systématique pourrait augmenter de façon durable la participation au dépistage, mais l’impact de cette attitude doit être évalué.

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Gastroenterologie

Hémorragies digestives (HD) et antiagrégants plaquettaires (AAP). Enquête observationnelle hospitalière nationale: A propos de 1010 malades. Comparaison des résultats en fonction de l’origine des patients (CHU ou CHG).

2008

B. Nalet*1, J. Bretagne2, G. Lesur3, B. Bour4, C. Soufflet5, P. Barthélemy5
1-CH Montélimar 2-CHU Rennes 3-CHU Boulogne 4-CH Le Mans 5-Rueil-Malmaison.

Gastroentérologie –  2008-06-01 – Cho –

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Buts : Estimer le taux de prévalence et décrire les caractéristiques des HD survenant sous AAP ayant nécessité une endoscopie ; évaluer l’existence éventuelle de différences entre les patients et les modes de prise en charge dans les CHU et les CHG.
Patients et méthodes : Toutes les HD hautes et basses(HDH et HDB) vues consécutivement pendant 3 mois (à partir de Février 2007) dans 61 centres hospitaliers ont été répertoriées. Vingt malades au maximum étaient inclus dans chaque centre ce qui a permis de constituer un registre (1010 patients). Dans chaque centre, chaque investigateur incluait dans son registre vingt patients consécutifs ayant une endoscopie pour HDH et ou HDB. Les 6 premiers patients ayant pris un traitement par AAP dans les 7 jours précédant l’hémorragie (initiation ou traitement chronique) et quelle que soit la durée de la prise, à savoir : aspirine < 320 mg/j, clopidogrel , ticlopidine, ou une association étaient sélectionnés pour la cohorte (297 patients).
Parmi les 61 centres ayant participé à cet observatoire, il y avait 45 services de CHG et 16 services de CHU.718 patients provenaient d’un CHG et 292 d’un CHU. Nous avons comparé dans le registre et la cohorte les caractéristiques des patients selon le type d’établissement d’origine. Les modes de prise en charge n’ont été analysés qu’à partir des patients de la cohorte.
Résultats: Le registre se composait de 605 hommes et 405 femmes avec un âge moyen de 69,7±16,3 ans. Dans les CHU, la proportion des hommes était plus élevée que dans les CHG (66,4%/57,2%). L’âge moyen était de 69,7 ans. Il n’y avait pas de différence entre CHG et CHU pour l’âge moyen mais la proportion de patients âgés de plus de 75 ans était plus élevée en CHG (49,9%/42,8%).Chez les patients prenant des AAP cette proportion était la même dans les deux types de structures.
Dans le registre, l’hémorragie était plus souvent hospitalière en CHU (21,7%/17,3%) mais il n’y avait pas de différence dans la cohorte des patients traités par AAP.
33,5% des patients prenaient un AAP .Il n’y avait pas de différence concernant la fréquence de la prise associée d’AAP ou d’autres traitements susceptibles de favoriser les hémorragies mais on constatait un plus grand pourcentage de patients traités en monothérapie par clopidogrel dans les CHG (8,4%/4,6%)et un plus grand nombre de patients avait un traitement associé par IPP en CHU ( 14,7%/8,8%).
Les causes d’HDH étaient identiques en fréquence à l’exception des ulcères gastriques plus nombreux,en CHU (14,9%/6,2%). Pour les HDB, seule différait la fréquence de la diverticulose (14,6% en CHG/ 7,6% en CHU).
Dans la cohorte des patients avec AAP, on retrouve la plus grande fréquence des ulcères gastriques en CHU (29,6%/12,8%) ; l’oesophagite érosive est plus souvent en cause en CHG(15,5%/4,2%) ; la diverticulose est toujours plus présente comme cause d’HDB en CHG ( 25,6%/12,7%).
Dans le registre, les patients avaient plus souvent une endoscopie oesogastroduodénale en CHU ( 85%/73%) et plus souvent une coloscopie partielle en CHG (18,5%/12%).Ces gestes étaient souvent associés à une autre exploration. Ces différences se retrouvent dans la cohorte : endoscopie OGD isolée (66,2% CHU/ 46,4% CHG) et coloscopie partielle isolée ( 2,8% CHU et 19,5% CHG).
L’analyse des traitements endoscopiques n’a été réalisée que sur la cohorte : au moins un geste endoscopique a été pratiqué deux fois plus souvent en CHU(20,8%/39,4%).
Il n’y a pas eu de différence pour le nombre de patients transfusés, le volume des transfusions et le recours chirurgical. Dans la cohorte 4,9% des patients sont décédés en CHG et 2,8% en CHU.
Conclusion : Dans cette enquête observationnelle, nous n’avons pas constaté de différence importante entre les caractéristiques des patients ayant une HD et leur modalité de prise en charge qu’ils soient vus en CHU ou en CHG. Cependant, les patients des CHG étaient un plus âgés, prenaient plus de Clopidogrel, moins d’IPP que les patients des CHU. Ils avaient moins souvent des UG pour expliquer les HDH et plus souvent une diverticulose comme cause suspectée d’HDB. La thérapeutique endoscopique était plus fréquente en CHU sans incidence sur la mortalité par HD dans la cohorte des patients sous AAP.

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Hepatologie

Guérison miraculeuse d’une cirrhose terminale virale C (cas clinique)

2008

Mehran HOWAIZI, Pierre AKUE-GOEH, Fadi HAYDAR, Emmanuel LAPOILE, Françoise MAURER-CHAGRIN

Hépatologie –  2008-06-04 –  –

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Un patient de 71 ans d’origine maghrebine était hospitalisé en mai 2005 en raison d’une cirrhose décompensée au stade child-pugh C 11. Il n’avait pas d’antécédents marqués ni de notion d’alcoolisation ou de transfusion.
L’examen d’entrée montrait ; une ascite abondante, une encéphalopathie hépatique ainsi qu’un état de dénutrition évoluant depuis quelques semaines.
Le bilan biologique montrait une albuminémie à 20 g/L, HG 100G/L, Plaquettes 100G/L, ALT 55U/L, AST60U/L, bilirubine 30µmol/L, PAL 262 UI/L, GGT 89UI/L, TP 19.5 sec. L’ionogramme et le reste du bilan étaient normaux. La sérologie VHC était positive et la charge virale était de 1221700 UI/ML de génotype 2a. L’alpha foetoprotéine était normal et l’échographie ne retrouvait pas de CHC.
Une monothérapie par Ribavirine était instaurée à raison de 1000 mg/J et stoppée 1 mois plus tard en raison de vertiges et de lombalgies attribués par le malade au traitement. Dans les suites, l’ascite et l’encéphalopathie ont progressivement disparu parallèlement à la normalisation complète et persistante du bilan biologique et la négativation de la charge virale à 3, 6, 24, 36 mois.

La prise en charge d’une hépatite virale C au stade de cirrhose décompensée est un challenge en raison de la mauvaise tolérance du traitement qui souvent ne peut être mené à terme. Le nombre d’essai de traitement antiviral au cours des cirrhoses décompensées est limité. Les complications sont notées dans 60 à 87% conduisant à l’arrêt thérapeutique. La transplantation reste dans la majorité des cas le seul recours thérapeutique efficace. Bien que Le génotype 2 du VHC est celui qui réponde le mieux au traitement antiviral, son éradication après seulement 1 mois de ribavirine n’a jamais été rapportée notamment au cours d’une cirrhose terminale.
Ce cas illustre la place de la monothérapie ribavirine au cours des cirrhoses décompensées pouvant conduire à une Reponse Virale Soutenue et une régression salutaire de l’hépatopathie. Un essai multicentrique au cours des cirrhoses virales C décompensées reste utile notamment en testant un traitement crescendo (monothérapie Ribavirine à dose progressive puis si l’état du sujet le permet, son association à l’interféron à dose progressive).

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Gastroenterologie

Ascite riche en protides après un accouchement révélant une tuberculose péritonéale chez une femme immunocompétente.

2008

H Kassem, T El Gharbi, L Turner

Gastroentérologie –  2008-06-05 –  –

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Nous rapportons le cas d’une patiente de 38 ans, originaire du Congo en France depuis 7 ans, hospitalisée pour une ascite survenant 1 mois après un accouchement par césarienne pour souffrance foetale.
Durant sa grossesse à la 23ème SA, il avait été noté une thrombopénie à 95 000 éléments/mm3 sans autre anomalie biologique, pour laquelle un traitement par corticoides à la dose de 1mg/kg avait été instauré et ce pour 1 mois sans effet sur la thrombopénie.
Antérieurement à cette grossesse la patiente ne présentait aucune symptomatologie clinique.
L’examen clinique ne notait aucune anomalie en dehors de l’ascite. Les examens complémentaires identifiait une anémie modérée à 9,8 g/l, une thrombopénie à 110 000 éléments/mm3 et un syndrome inflammatoire peu sévère (CRP 22). Le bilan hépatique était normal et la sérologie VIH négative. La ponction d’ascite retrouvait un taux de protéine à 56g/l avec 2000 éléments dont 80% de lymphocytes. Il n’y avait pas de cellules tumorales et le taux de triglycérides était normale. La recherche de BK au direct était négative de même que la PCR du liquide d’ascite. L’intradermoréaction était à 17 mm.
Sur l’examen tomodensitométrique abdominal il était décrit une volumineuse ascite avec prise de contraste au niveau du péritoine ainsi du’une rate multinodulaire hétérogène. Les veines sus hépatique étaient considérées normales.
Une coelioscopie diagnostique n’était pas envisagée compte tenu d’un risque opératoire (difficulté d’intubation) et un traitement anti-tuberculeux, devant la forte suspiscion de tuberculose péritonéale, instauré.
Le dosage de l’adénosine désaminase dans le liquide d’ascite que nous avons reçu secondairement était fortement positif (108 UI/l pour une normale < à 24)et la culture revenait positive à mycobactérium tuberculosis au 30ème jour.
Une quadrithérapie anti-tuberculeuse était réalisée pour 2 mois relayé par une bithérapie pour 7 mois.
L'évolution était marquée par une régression de l'ascite en 1 mois, une normalisation du taux des plaquettes et par la disparition des images iconographiques au 6ème mois.
Cette observation nous a permis d'évoquer toutes les causes d'ascite riche en protides survenant après un accouchement par césarienne chez une patiente transplantée et sous corticothérapie avant son accouchement.

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Vie Professionnelle

Evaluation des pratiques professionnelles en coloscopie. Peut-on améliorer nos pratiques ?

2008

Thierry Lons, Isabelle Rosa, Ariane Chryssostalis, Camille Barrault, Anne Carole Lesage, Philippe Cattan, Dominique Gillot, Christine Grateau , Benoit Pellat et Hervé Hagège.
Service d’hépato-gastroentérologie, CHI de Créteil – 40 avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Vie Professionnelle –  2008-06-09 –  –

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La coloscopie est un acte couramment réalisé dans nos services, dont le rapport bénéfice-risque doit être évalué pour chaque patient. En avril 2004, l’ANAES a établi des recommandations précises concernant les indications chez les patients à risque moyen, élevé et très élevé de néoplasie colorectale. Nous avons évalué nos pratiques professionnelles par rapport à ce référentiel sur 2 périodes en 2006 et 2008. Le but de ce travail était de vérifier si à 2 ans d’intervalle le référentiel ANAES était plus souvent respecté dans le service.
Malades et Méthodes : Durant 2 périodes de 4 mois de mars à juin 2006 et 2008, de façon prospective, sur la totalité des coloscopies réalisées dans le service, il a été enregistré : les indications, les résultats et les complications survenues durant l’hospitalisation. Chaque endoscopiste remplissait un questionnaire en précisant l’indication de la coloscopie et le respect ou non des critères ANAES selon les 3 groupes à risque. Ce dernier item était validé pour chaque patient par un autre praticien du service. Entre les 2 périodes des mesures avaient été prises : large diffusion des critères ANAES dans le service, délai de la coloscopie de contrôle précisé systématiquement sur les compte-rendus d’hospitalisation adressés aux médecins traitants et consultation de gastroentérologie obligatoire avant la programmation d’une coloscopie.
Résultats : En 2006, parmi les 267 coloscopies réalisées entre mars et juin, les critères de l’ANAES n’étaient pas respectés dans 58 cas (22%) et plus souvent dans le groupe à risque élevé : 49 cas (40%) que dans le groupe à risque moyen : 9 cas (6%). Pour le groupe à risque élevé, il s’agissait le plus souvent de coloscopies de contrôle pratiquées trop tôt ou de coloscopies de dépistage pour un antécédent familial non retenu dans les critères ANAES. Pour le groupe à risque moyen, il s’agissait essentiellement de patients âgés de moins de 50 ans pour lesquels la coloscopie avait été demandée avant d’évaluer le bénéfice d’un traitement symptomatique. Les données de l’année 2008 sont en cours d’enregistrement et les résultats seront analysés pour présentation au congrès.
Conclusion : L’évaluation de nos pratiques professionnelles fait maintenant partie de nos obligations et il paraît important de vérifier leur évolution dans le temps, par rapport aux référentiels existants.

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Gastroenterologie

Adjonction d’une recto-sigmoïdoscopie unique entre 55 et 64 ans à la recherche biennale de sang occulte dans les selles : l’avenir du dépistage organisé du cancer colorectal en France ?

2008

B Denis, A Peter, AM Weiss, J Bottlaender, G Breysacher, P Chiappa, I Gendre, P Perrin
Hôpitaux Civils de Colmar, ADECA Alsace

Gastroentérologie –  2008-06-11 –  –

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Malgré les preuves théoriques de son efficacité, le dépistage du cancer colorectal (CCR) par recto-sigmoïdoscopie (RS) n’a jamais été évalué en France. Le but de ce travail était d’évaluer l’acceptabilité et le rendement de l’adjonction d’une RS au dépistage organisé (DO) du CCR par Hemoccult (H).
Méthodes : Tous les résidents de 55 à 64 ans du canton de Wintzenheim (Haut-Rhin) étaient invités par courrier à consulter leur médecin généraliste (MG) en vue d’un dépistage par RS en sus du DO par H. La RS était réalisée avec un vidéo gastroscope avec l’objectif d’explorer le rectum et le colon aussi loin que possible sans douleur. Une coloscopie était indiquée en cas d’adénome à la RS ou de test H positif.
Résultats : Sur 5399 résidents âgés de 50 à 74 ans, 628 (11.6%) étaient exclus du DO et 2704 (56.7%) réalisaient un test H. Sur 1901 résidents âgés de 55 à 64 ans, 77 (4.1%) étaient exclus du dépistage par RS. Parmi 1824 personnes éligibles pour le dépistage par RS, 1159 avaient un test H négatif (H-) et 665 n’avaient pas participé au DO par H (HØ). 382 RS étaient réalisées en un an, soit un taux de participation de 20.9%, significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes (23.8% vs 18.2%) et chez les 60–64 ans que chez les 55–59 ans (26.2% vs 17.6%)(p 50 % dans la patientèle de 26 MG motivés, significativement plus élevé chez les 42 MG ayant ≥ 5 patients éligibles (34.1%) que chez les 72 MG ayant < 5 patients éligibles (23.2%)(p<0.01). Il était de 35.0% chez les 17 MG du canton et de 29.7% chez les 97 MG hors canton (p = 0.07). 199 RS (52.1%) dépassaient l’angle gauche et 41 (10.7%) étaient techniquement inadéquates. 64 coloscopies (16.8%) étaient indiquées et 62 réalisées. Parmi les 370 personnes H- étaient dépistées 2 (0.5%) personnes avec cancer, un rectal et un sigmoïdien, 54 (14.6%) avec adénome dont 30 (8.1%) avec adénome avancé et 15 (4.1%) avec adénome ≥ 10 mm. 2704 personnes de 50 à 74 ans du même canton avaient été dépistées par H au cours de la 1ère campagne (participation 56.7%) avec 71 tests positifs (2.6%) et 64 coloscopies réalisées. 2 (0.07%) cancers étaient dépistés, 26 (1.0%) personnes avec adénome dont 12 (0.4%) avancés. Le dépistage par RS détectait 6.4 fois plus de néoplasies avancées pour 1000 personnes éligibles (18.6) que celui par H (2.9). 87.3% des personnes estimaient la RS pas ou peu douloureuse. Seules 2 personnes regrettaient d’avoir fait la RS et 97.7% étaient prêts à la refaire. Aucune complication sérieuse n’était observée (3 malaises vagaux).
Conclusion : Le dépistage par l’association H + RS est faisable en France s’il s’appuie sur une organisation impliquant les MG. Malgré une participation 3 fois moindre, le rendement en terme de lésions néoplasiques avancées est 3 fois supérieur avec l’association H + RS qu’avec le test H seul. Les performances des 2 tests sont complémentaires : participation élevée et faible rendement pour H et vice versa pour RS. L’adjonction d’une RS unique entre 55 et 64 ans au DO par H tous les 2 ans entre 50 et 74 ans mérite d’être évaluée à grande échelle.

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Vie Professionnelle

Evaluation de la qualité de l’information délivrée au patient hospitalisé pour une coloscopie programmée.

2008

Ariane Chryssostalis, Marc Soulier, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Anne Carole Lesage, Thierry Lons, Philippe Cattan, Dominique Gillot, Christine Grateau, Benoit Pellat et Hervé Hagège.
Service d’hépato-gastroentérologie, CHI de Créteil – 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Vie Professionnelle –  2008-06-12 –  –

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Avant la réalisation d’une coloscopie, la loi du 4 mars 2002 donne obligation au médecin de fournir une information sur les bénéfices et les risques de ce type d’examen et le recueil du consentement éclairé doit être formalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer la qualité de l’information délivrée et la compréhension de celle-ci par le patient.
Malades et Méthodes : Durant une période de 3 mois, d’avril à juin 2008, la participation au protocole dit « info colo » a été proposée à tout patient adulte ayant une coloscopie programmée en hôpital de jour ou de semaine avec une préparation intestinale réalisée au domicile. Ces patients avaient l’information habituellement délivrée dans le service avec lors de la consultation du gastro-entérologue une information orale et écrite sur les risques de l’examen. L’information écrite est un document propre au service, inspiré de celui de la SFED, détaillant le principe de la coloscopie : « insertion d’un endoscope par l’anus pour réaliser une exploration visuelle du colon », la désinfection des endoscopes entre chaque patient et les risque de perforation et d’hémorragie. Quelques semaines après la consultation initiale, dans le même temps que la consultation d’anesthésie préalable, le patient recevait une information par les infirmiers d’endoscopie sur la préparation intestinale prescrite par le médecin et le régime sans résidu. A la sortie du patient de l’hôpital de jour ou de semaine, le compte rendu de la coloscopie était remis au patient et il était proposé selon les cas un rendez-vous de consultation. Dans les 24 à 48 h après le retour au domicile, le patient était interrogé au téléphone par une personne indépendante du service (MS) sur la qualité de l’information, la notion de risque et le vécu de l’examen.
Résultats : Vingt deux patients (7 hommes, 15 femmes, âge moyen 54,6 ± 14,1 ans) ont été inclus à ce jour, mais les résultats définitifs seront présentés au congrès. Il s’agissait de la première coloscopie chez 10 patients (45,5 %). La totalité des patients déclarait avoir reçu une information écrite sur les risques de l’examen. Un patient (4,5%) disait ne pas avoir été informé du principe de l’examen. L’information sur la préparation colique avant la coloscopie était bien assimilée par 100% des patients. Quatorze patients (64 %) déclaraient ne pas avoir été informés des modalités de désinfection des endoscopes entre chaque patient. Seuls 13 patients (61%) étaient capables de citer le type de complication pouvant être observées. La qualité de l’accueil et la recommandation d’effectuer l’examen dans les mêmes conditions pour eux même ou leur entourage étaient exprimés par la totalité des patients. En revanche, seuls 8 patients (36 %) disaient avoir reçu leur compte rendu d’endoscopie à la sortie du service.
Conclusion : L’information du patient sur la coloscopie est relativement standardisée dans le service. Cette étude montre que malgré cette information les messages sur les risques de l’examen ne sont pas bien assimilés par certains patients. Des progrès restent à faire sur la délivrance de l’information à la sortie des patients.

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Endoscopie

Mélanome malin révélé par des métastases jéjunales hémorragiques.

2008

Vincent QUENTIN (1), Olivier NOUEL (1), Marc PORNEUF (2), Pierre Marie GIRARDOT (3).
(1) Service d’hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier Y. Le Foll, Saint Brieuc
(2) Service d’onco-hématologie, Centre Hospitalier Y. Le Foll, Saint Brieuc
(3) Cabinet d’anatomie et de cytologie pathologiques, Plérin

Endoscopie –  2008-06-12 –  –

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Un homme de 75 ans est admis au centre hospitalier pour méléna au mois de mars 2008. Ses antécédents essentiels comportent une cardiopathie ischémique avec infarctus en 2001 traité par angioplastie et stent coronarien, une artériopathie des membres inférieurs avec angioplastie poplité gauche en 2004, des épisodes d’embolie pulmonaire en 1993, 1997 et 2004 sans cause déclenchante au bilan étiologique. Son traitement habituel comprend notamment du Préviscan® et du Kardegic®.

L’épisode de méléna est associé à une anémie normocytaire à 7g/dl, l’INR est à 2,98. Le reste du bilan biologique montre un bilan martial et vitaminique normal, une haptoglobine normale et une urée sanguine augmentée à 10,5 mmol/l pour une créatininémie normale à 64 µmol/l.
Il est réalisé une oesogastroscopie qui montre une antrite érosive et une lésion polypoïde d’allure villeuse de 15 mm de diamètre du deuxième duodénum. L’examen histologique des biopsies révèle un adénome villeux en dysplasie de bas grade. Sur aucune de ces lésions il n’existe de stigmate d’hémorragie récente.
Une iléo-coloscopie est rapidement réalisée et diagnostique une diverticulose sigmoïdienne et du méléna s’étendant du colon à l’iléon terminal. Dans le même temps anesthésique il est refait une oesogastroduodénoscopie qui montre un saignement actif en nappe de l’adénome villeux du D2, un traitement par clip hémostatique est réalisé.
Devant la persistance du méléna et la récidive de l’anémie un examen par vidéocapsule de l’intestin grêle est réalisé à J 9 et révèle au moins 6 lésions jéjunales hémorragiques dont 2 semblent d’allure tumorale car à berges irrégulières, surélevées et ulcérées. L’iléon n’est pas bien visualisé du fait du méléna.
Il est alors pratiqué à J 14 une entéroscopie haute qui confirme l’existence de 6 à 7 lésions semblables du jéjunum. Il s’agit de lésions rondes, ulcérées en leur centre avec des berges villeuses. Certaines de ces ulcérations présentent un caillot adhérent. Des biopsies sont pratiquées.

L’examen anatomo pathologique montre une infiltration par plage très dense de cellules avec noyau hypernucléolé et cytoplasme fortement éosinophile. Il existe 5 mitoses/10 champs et il est observé des dépôts pigmentaires, en motte de couleur brune. L’immunophénotypage est positif sur l’anti-PS100 et l’anti-mélan-A, négatif sur l’anti-CLA et l’anti-CD117. Ces résultats orientent vers le diagnostic de métastases jéjunales d’un mélanome malin.

La recherche d’une tumeur primitive est négative (examen dermatologique, ORL, ophtalmologique et proctologique). La tomodensitométrie cérébrale et thoraco abdominale ne met pas en évidence de lésion. En revanche un PET-Scan au 18F-FDG révéle qu’il existe d’indénombrable localisations secondaires pulmonaires bilatérales, ganglionnaires sus et sous diaphragmatique, musculaires (dont intra-cardiaque), hépatiques, digestives, intra abdominale (carcinose) et osseuses.

Un traitement palliatif par chimiothérapie de type Deticène est proposé après passage en RCP spécialisée. La tolérance est marquée par une anémie avec besoins transfusionnel réguliers mais sans extériorisation digestive.

Ce cas clinique de métastases jéjunale d’un mélanome malin permet de présenter des images endoscopiques typiques (y compris en vidéo capsule). Il permet également de préciser que les métastases de l’intestin grêle d’un mélanome sont fréquentes (≈50%) mais rarement diagnostiquées avant le décès (<5%) et sont exceptionnellement le mode de révélation de la maladie. Enfin ce cas rappelle l’apport de la vidéocapsule dans l’exploration en urgence de l’intestin grêle en cas d’hémorragie digestive inexpliquée par les endoscopies standards.