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Gastroenterologie

La colite microscopique est une cause fréquente de diarrhée chronique d’origine médicamenteuse : étude rétrospective d’une cohorte de 42 cas.

2008

Gilles Macaigne, Marie-Luce Auriault, Jean-François Boivin, Sadek Cheiab, Dorian Dikov, Claude Chayette, Renaud Deplus. Services d’hépato-gastroentérologie et d’anatomo-pathologie, centre hospitalier de Lagny-Marne-la-Vallée, 77 405 Lagny-sur-Marne Cedex.

Gastroentérologie –  2008-05-14 – Cho –

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introduction
Le but de ce travail a été d’évaluer rétrospectivement les caractéristiques d’une cohorte de malades ayant une colite microscopique (CM), lymphocytaire (CL) et collagène (CC), diagnostiquée dans un service de gastro-entérologie de centre hospitalier général.

Malades et méthodes
Chez les malades ayant un bilan endoscopique pour une diarrhée chronique définie par une modification de la consistance des selles et/ou une augmentation du nombre de selles (>3/j) pendant plus de 3 semaines, des biopsies coliques étagées, iléales, duodénales et gastriques ont été réalisées de façon systématique. Tous les malades chez qui le diagnostic de CM a été retenu entre juin 1999 et avril 2008 ont été inclus dans l’analyse. Le diagnostic de CL était évoqué en cas d’augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux supérieur à 20 pour 100 cellules épithéliales, le diagnostic de CC étant porté en cas d’épaississement de la membrane basale épithéliale supérieur à 10 µm.

Résultats
Le diagnostic de CM (20 CC et 22 CL) a été retenu chez 42 malades, dont 74% de femmes (73% en cas de CC et 71% en cas de CL), d’âge moyen 62.2 ans, l’âge moyen n’étant pas statistiquement différent entre les 2 types de CM. La durée médiane de la diarrhée avant le diagnostic de CM était de 3 mois (1 – 180). Dans 43% des cas, la CM a été attribuée à un médicament (36% pour les CL et 50% pour les CC) (p=0.08). En l’absence de cause médicamenteuse, un contexte dysimmunitaire personnel ou familial (parent de premier degré) était retrouvé dans 50% des cas versus seulement 5% en cas de cause médicamenteuse à la CM (p=0.01). En l’absence de cause médicamenteuse, une maladie coeliaque était associée à la CM dans 4 cas (16,6%) et une dysthyroïdie dans 3 cas (12,5%). Parmi les autres pathologies associées, il était noté une gastrite auto-immune de Biermer, une hépatopathie chronique d’origine indéterminée, une pathologie rhumatologique inflammatoire avec présence d’auto-anticorps, un diabète insulino-dépendant et une maladie de Chester-Erheim, un malade étant VIH positif. Une malade avait un épaississement diffus du collagène sous-épithélial (colon, iléon, estomac) et 5 malades avaient un antécédent familial chez un parent de premier degré de CL (n=1), de maladie coeliaque ou d’atrophie villositaire duodénale d’étiologie indéterminée (n=3), de maladie de Crohn (n=1).

Conclusion
En cas de diarrhée chronique, le diagnostic de CM doit être recherché systématiquement par la réalisation de biopsies coliques étagées. Une étiologie médicamenteuse doit systématiquement être évoquée en cas de CM, 43% d’entre-elles étant d’origine iatrogène et tout médicament introduit dans les 3 à 6 mois précédant le début de la diarrhée doit être suspecté. Enfin, en l’absence de cause médicamenteuse, la CM est associée à un contexte dysimmunitaire dans 50% des cas, une maladie coeliaque étant retrouvée dans près de 17% des cas de CM sans étiologie médicamenteuse.

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Hepatologie

« DES METASTASES HEPATIQUES AU GOUT DE CASEUM »

2008

Grasset D,Vernet C,Bicheler V,Bouret JF,Niculescu C,Saout L,Gavard J,Pouedras P,TrahnDinh V,Belkadi M,
Services de gastroentérologie,chirurgie viscérale,anatomopathologie,microbiologie et radiologie.Centre Hospitalier Bretagne Atlantique ,20 BD Gal M Guillaudot ,56017 Vannes

Hépatologie –  2008-06-15 –  –

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André G ,né en 1960 , est hospitalisé pour douleurs persistantes et fébriles de l’hypochondre droit avec sueurs importantes sans frissons.Antécédents:hémorroîdectomie en 2001, colopathie fonctionnelle (coloscopies normales sauf petits polypes hyperplasiques en 2000 et 2006).Son père est décédé d’un cancer ORL métastatique à 42 ans.Il ne prend aucun médicament ,il travaille comme livreur de fenêtres et n’a pas fait de voyages hors de la Bretagne .Il s’était blessé l’index du doigt en jardinant un mois auparavant et avait reçu un traitement de 8 jours d’oxacilline ,avec une évolution très rapidement favorable.L’examen clinique ne retrouve qu’une discrète hépatomégalie sensible.
Biologie:11000GB(8000PN,200Eosino,2100Lympho),Hb:11.9g/dl,VGM:88fl,Plaquettes:356000,VS:61/,
CRP:128ng/lFibrinogène:6.3g/l,Albumine:40g/l,AlphaGb:4.2g/l,GammaGb:14.5g/l,TP:80%,GGT:2N,
PAlc:N,AST:1.8N,ALT1.3N,Bili:N,TSH:N,LDH:N,AFP:N,ACE:N,CA19.9:N,Créatininémie:N,Ionogramme:N.
Echographie abdominale et TDM thoraco-abdominale:foie multinodulaire avec lésions arrondies de 1 à 3 cm de diamètre dans les 2 lobes repérées surtout à la phase artérielle ,sans zones liquidiennes. L’aspect évoque un foie métastatique , sans primitif décelable ni autre anomalie par ailleurs. FOGD:N. Echocardiographie:N.
Bilan infectieux négatif:Hémocultures et mycobactérioculture stériles,bandelette urinaire négative , BK crachats négatifs,IDR à la tuberculine:5mm,IFN gamma (quantiféron)négatif,sérologies VIH,CMV , amibiase,fièvreQ,rickettsiose,yersiniose,chlamydia,leptospirose négatives.Enzyme de conversion:N
André G est traité ,dans l’hypothèse de microabcès bactériens ,par l’association de Ceftriaxone et Ciprofloxacine pendant 20 jours puis par Ciprofloxacine seule pendant 10 jours supplémentaires . L’évolution est lentement favorable en 1 mois ,et le bilan biologique se normalise.Par contre les images hépatiques restent identiques et toujours évocatrices de métastases conduisant à une biopsie dirigée sous scanner :foie sain avec multiples granulomes gigantocellulaires et nécrose caséeuse ;la coloration de Ziehl est négative.

Le diagnostic établi permet une mise au point sur les GRANULOMATOSES HEPATIQUES isolées chez l’immunocompétent ,en particulier dans sa forme microabcédée.

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Gastroenterologie

Lésions gastriques et coliques observées 2 ans après une phlébothrombose du membre inférieur gauche

2008

A.Rento(1), Y. Le Bricquir(1), A ; Weber(1),M. Ramdani (1),
E. Guzman (2), O. Duhamel (1)
(1) service des maladies de l’appareil digestif
(2) service d’anatomopathologie
hôpital 34525 Béziers cedex

Gastroentérologie –  2008-05-16 –  –

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Monsieur R., 61 ans, consulte pour rectorragies depuis un mois.
Il s’agit de sang rouge mêlé aux selles, sans déglobulisation chez un patient sans antécédents hormis la prise d’AVK pour une phlébite asymptomatique, de découverte fortuite, du membre inférieur gauche évoluant depuis deux ans. Le bilan de thrombophilie réalisé à 2 reprises est normal et malgré une anticoagulation appropriée, la thrombose s’étend : fémorale superficielle au départ, fémorale commune et iliaque ensuite sur 2 scanners qui ne retrouvent que cette extension.
La gastroscopie éclaire entre 10 et 15 nodules d’allure sous muqueux, en chapelet le long des plis gastriques, ulcérés à leur sommet, mesurant de 5 à 35 mm, contrastant avec une muqueuse normale.
A la coloscopie des nodules identiques sont retrouvés sur l’ensemble du cadre (10 seront enlevés), alors que l’iléon est macroscopiquement normal.
Au scanner thoraco-abdominal il y a des lésions pulmonaires, hépatiques et péritonéales d’allure secondaires et sur les coupes pelviennes l’axe iliaque gauche est obstrué.

Dans l’attente des résultats histologiques et au vu des photos des endoscopies que nous vous montrons, quels diagnostics suggérez vous ?

PIECES JOINTES : photos des lésions gastriques et coliques.
NB.: cas cliniques déjà envoyé par d’autres voies.

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Hepatologie

Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

2008

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

La prévalence de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est en forte hausse en France mais n’a jamais fait l’objet d’évaluations. Le but de cette enquête est de connaître les pratiques diagnostiques et thérapeutiques des hépatogastroentérologues (HGE) en France.
Méthode: un questionnaire anonyme a été adressé aux HGE de l’AFEF, de l’ANGH et du CREGG. 4 thèmes ont été abordés: mode de recrutement et gravité perçue, réseaux de soins, mode de diagnostic et traitement.
Résultats: 351 HGE, en majorité de CHG puis de CHU ont répondu. 90% considèrent la NASH potentiellement grave et la cirrhose NASH aussi grave que la cirrhose VHC. Les patients sont principalement adressés par les généralistes. L’HGE a parfois (38%) ou très souvent (79%) recours à un endocrinologue pour les comorbidités. La NASH est évoquée le plus souvent en cas de stéatose avec transaminases élevées ou chez un patient diabétique avec bilan hépatique perturbé. 50% des HGE excluent la NASH chez l’homme 35% chez la femme pour une consommation d’alcool respectivement >40g/j et 30g/j. La biopsie hépatique (PBH) a un double intérêt: rechercher une NASH et quantifier de la fibrose. L’évaluation clinico-biologique comprend principalement: IMC, pression artérielle, glycémie, triglycérides, HDL-cholestérol mais pas insulinémie ni HOMA. 21% évaluent l’atteinte hépatique par élastométrie seule, 26% par biomarqueurs seuls et 41% par les deux. Une PBH est proposée par 43% des HGE en cas de stéatose avec transaminases élevées et par 6% en cas de stéatose avec transaminases normales. La PBH est proposée d’emblée (24%) ou après une tentative de régime(62%). 15% la proposent devant toute stéatose avec transaminases élevées, 18% en cas de facteurs de risque clinque de fibrose, 15% si les méthodes non invasives montrent une fibrose et 23% en cas de discordance des méthodes non invasives. 22% des patients la refusent. Le suivi est assuré par l’HGE dans 73% des cas et par les moyens suivants: bilan hépatique(97%), glycémie(84%), insulinémie(16%), bilan lipidique(74%), ferritinémie(53%), marqueurs de fibrose(45%), échographie hépatique(55%), PBH(4%). Plus de 40% des HGE interdisent toute consommation d’alcool. Les traitements spécifiques les plus proposés sont: acide ursodesoxycholique(53%), metformine(58%), glitazones(42%). Le critère d’efficacité le plus retenu est la normalisation des transaminases.
Conclusion: il existe un consensus sur le mode de diagnostique et la gravité potentielle de la NASH. En revanche, une hétérogénité apparait sur: 1)la biologie à réaliser (intérêt de l’insulinémie, du HOMA ?); 2)les méthodes d’évaluation de l’atteinte hépatique (biomarqueurs, élastométrie, indications de la PBH ?) ; 3)la place des traitements pharmacologiques. Afin d’homogénéiser les pratiques, cette enquête devrait conduire à créer un consensus ou bien des recommandations par les sociétés savantes pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la NASH.
Remerciements aux laboratoires Roche, Axcan et Astellas pour leur soutien à ce projet.

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Hepatologie

L’HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE DU CIRRHOTIQUE, HIER ET AUJOURD’HUI

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.

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Hepatologie

ANALYSE D’UNE COHORTE HISTORICO-COMTEMPORAINE SUR 3 ANS DE 229 CIRRHOTIQUES AYANT UN CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

2008

T. THEVENOT, A. DOBRIN, E. COLLIN, I. DORAS, C. RICHOU, J.P. CERVONI, F. ALIBE, C. VANLEMMENS, V. DI MARTINO
Service d’Hépatologie et de Soins Digestifs Intensifs, Hôpital Minjoz, Besançon 25030 cedex.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) par l’échographie et le dosage de l’alfafoetoprotéine permet de révéler plus précocement des lésions intra-hépatiques même si l’impact de cette stratégie sur la survie reste à démontrer prospectivement. Patients et méthodes : Les données de 229 patients cirrhotiques ayant un CHC ont été collectées en 3 ans rétro- puis prospectivement; ces données comprenaient des caractéristiques démographiques et cliniques au moment du diagnostic de cirrhose et de CHC et les caractéristiques tumorales initiales. Résultats : Nos 229 cirrhotiques étaient franc-comtois pour 85% d’entre eux. Au moment du diagnostic de la cirrhose: âge moyen à 6311 ans (extrêmes: 26-92), 89% d’hommes, score moyen du Child-Pugh à 6,41,8 (extrêmes: 5-13). Il y avait 37% de diabétique (type 2 à 90%), 77% « d’alcoolique » (CDA > 30 g/jr avec une consommation d’alcool déclaré moyenne de 8256 g/jr), 11% de NASH ; les autres pathologies étaient rares : 3 cas d’hémochromatose, 2 cas d’HAI et 1 cas de CBP. La cirrhose était découverte lors du suivi d’une hépatopathie chronique connue, d’une complication (ascite ou RVO), de symptômes (douleurs abdominales ou AEG), d’une biologie hépatique perturbée et fortuitement dans 34%, 21%, 18%, 12,5%, et 12,5% des cas respectivement. Seulement 42% des cirrhotiques ont eu un dépistage du CHC, réalisé par un spécialiste dans 89% des cas (83% d’hépatogastroentérologue, 4% endocrinologue) et 11% par un médecin généraliste. Un quart des CHC était initialement symptomatique permettant de révéler la tumeur avec une AEG, des douleurs abdominales ou un ictère dans 72%, 35%, 23% des cas respectivement. L’aFP initiale était élevée dans 41% des cas seulement avec une valeur médiane à 22 ng/mL (IQR : 574 ng/mL) et 31% des valeurs étaient supérieures à 200 ng/mL. l’imagerie hépatique était presque toujours contributive (94% des cas) pour le diagnostique de CHC. La taille moyenne des lésions tumorales était de 6  4,5 cm (range : 1-20 cm) initialement, la taille du CHC était > 9 cm dans 24% des cas et le CHC était infiltratif d’emblée dans 10% des cas. Seulement 30% des patients ont pu avoir un traitement curatif (18% de radiofréquence, 8% de résection et 12% ont été transplantés).

Conclusion : Les cirrhotiques atteints de CHC arrivent tardivement au CHU de Besançon avec des tumeurs déjà volumineuses empêchant toute possibilité de traitement curatif. Moins d’un quart des médecins généralistes réalisent un dépistage du CHC chez le cirrhotique. Le développement de la TH et l’extension des critères de Milan devrait inciter le corps médical à un dépistage plus soutenu, surtout dans la population de patients alcooliques et de NASH.

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Gastroenterologie

Déploiement et évaluation prospective sur huit mois du dispositif d’annonce du cancer dans un service d’hépato-gastro-entérologie.

2008

R. FAROUX, JB. PRAUD, J. DIMET, JP. LAFARGUE, G. MEDINGER, M. SCHNEE – CHD La Roche sur Yon 85000

Gastroentérologie –  2008-05-20 –  –

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Buts :
Décrire le déploiement du dispositif d’annonce tel qu’il a pu être mis en place dans le service de gastro-entrologie du CHD de La Roche sur Yon, quantifier la proportion de patients ayant pu en profiter et effectuer une évaluation prospective.
Matériel et méthodes :
Evaluation prospective sur une période de huit mois concernant 62 cas consécutifs, à partir des quatre populations protagonistes (médecin référent de l’annonce, infirmières, patients et médecin traitant) et effectuée par l’intermédiaire de quatre questionnaires distincts reliés entre eux par un numéro d’anonymisation. Analyse de la conformité au cahier des charges de la mesure 40 du plan cancer.
Résultats :
Description de l’organisation choisie. La consultation d’annonce diagnostique est possiblement couplée à la proposition thérapeutique (PPS) et se déroule en présence d’une infirmière coordonnatrice.
Une seconde consultation impliquant cette infirmière est pratiquée à distance afin de reformuler les éléments de la première consultation, d‘évaluer les besoins, de mettre en place soins de support et explications pratiques sur le projet de soins.
Sur 113 nouveaux cas de cancers vus consécutivement, 67,2 % ont eu un temps d’annonce spécifique et 55 % ont eu accès au dispositif d’annonce complet. Parmi les 37 patients qui n’ont pas eu accès à ce dispositif d’annonce, 30% étaient porteurs d’une maladie très avancée ayant entraîné le décès pendant l’hospitalisation et 46% n’ont pas eu de dispositif d’annonce complet par choix du médecin référent ou difficultés d’organisation.
Une importante participation des quatre populations pour remplir les questionnaires (95% pour les médecins référents, 81% pour les médecins traitants, 98% pour les IDE et 78% pour les patients) a contribué à la pertinence de l’évaluation.
La durée moyenne entre le diagnostic de certitude et la consultation était de 21 jours (extrêmes 0 à 120 jours), 72% des patients ont trouvé ce délai rapide. Dans 76% la consultation était postérieure à la RCP d’environ 11 jours.
85% des consultations se déroulaient sur les trois premiers jours de la semaine, en début d’après midi pour 62% et le temps moyen dévolu à cette consultation était de 45 mn.
81% des patients étaient accompagnés par un proche.
La relation triangulaire instaurée lors de la première consultation n’a pas perturbé les patients et le sentiment de complémentarité entre médecins et infirmières a été réciproque.
Les patients ont à 85% jugé positif ou très positif ce dispositif et ont apprécié l’espace de temps accordé, la clarté des informations, la complémentarité médecin-IDE, l’accès aux soins de support, la familiarisation avec le service.
Les médecins traitants ont fait l’objet d’une attention particulière dans la communication des informations ; Ils ont été informés du contenu de la consultation dans 95% des cas dont 50% en temps réel. Ils ont trouvé à 74 % que ce dispositif leur apportait une aide appréciable.
Conclusion :
Malgré le temps nécessaire important par patient, le dispositif d’annonce, une fois installé, est jugé satisfaisant par les patients, les praticiens hospitaliers, les infirmières et les médecins traitants. L’amélioration des pratiques nécessite une organisation rigoureuse.

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Gastroenterologie

VAUT-IL MIEUX AVOIR UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE LE JOUR ET EN SEMAINE OU LA NUIT OU LE WEEK-END : RESULTATS D’UNE ENQUETE PROSPECTIVE DE L’ANGH

2008

S Nahon(1), A Peter (2), H Hagège (3), JP Latrive (4), B Nalet (5), I Rosa (3), B Bour (6), R Faroux (7), P Gower (8), JP Arpurt (9); J Denis (10); J Henrion (11), A Pariente (11) et groupe HDH-ANGH
(1) Montfermeil, (2) Colmar, (3) Créteil, (4) Compiègne, (5) Montélimar, (6) Le Mans, (7) La-Roche-Sur-Yon, (8) Valenciennes, (9) Avignon, (10) Évry, (11) Jolimont , (12)Pau

Gastroentérologie –  2008-09-07 – CO –

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Présentation du sujet :
La réalisation d’une endoscopie digestive haute en urgence la nuit ou le week-end est souvent difficile en raison de l’absence le plus souvent d’une aide opératoire à la réalisation des gestes techniques. Le but de notre travail est d’étudier les conditions de réalisations et les facteurs pronostiques des HDH survenant la nuit ou le week-end.

Méthodes :
De février 2005 à mars 2006, 3287 patients ont été hospitalisés dans 53 hôpitaux généraux pour une HDH ; les données épidémiologiques et pronostiques ont été prospectivement saisies dans une base de donnée. Chaque praticien notait l’heure de réalisation de l’endoscopie et si celle-ci est réalisée la nuit ou le week-end. Les données pronostiques (caractéristiques de l’hémorragie selon la classification de Forrest) et pronostique (score de Rockall) était colligées. Résultats : parmi les 3287 patients inclus, nous avons retenu 3083 patients ayant eu une endoscopîe. 687 patients ont eu une endoscopie la nuit ou le week-end. Les résultats seront présentés en détail à Vannes.

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Gastroenterologie

Hémorragie digestive, la salade montalbanaise !

2008

Jean-Louis Payen, Max Pierre Nicolas, Florian Busato,
Miguel Carreiro, Patrick Lheureux.
Pôle médico-chirurgical viscéral, secteur médical de l’hôpital de Montauban BP 765 82013 Montauban Cedex.

Gastroentérologie –  2008-05-20 –  –

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M. T. Bernard, âgé de 56 ans s’est présentée aux urgences de l’hôpital de Montauban une nuit de mars 2007 pour des rectorragies abondantes.

Dans ses antécédents on notait un diabète non insulino-dépendant évoluant depuis quelques années, la notion d’un épisode de méléna en 1996, dont l’exploration avait mis en évidence de rares diverticules du colon et une hernie hiatale par glissement.

Son histoire avait débuté dans la nuit avec l’apparition de violentes douleurs abdominales épigastriques, puis étaient survenue des selles noires suivies des rectorragies.
L’interrogatoire permettait d’éliminer la prise de gastro-toxique, mais le patient nous apprenait qu’il avait mangé, la veille au soir, un énorme saladier de salades mélangées.
Le bilan biologique retrouvait une anémie, normochrome, normocytaire à 7g/dL, une légère élévation de l’urée sanguine.
Après les manœuvres de réanimation habituelles, nous pratiquions en urgence et sans anesthésie, d’abord une gastroscopie, qui ne retrouvait pas de sang dans les cavités explorées, seul un diverticule d’allure banal dans la région papillaire était constaté, puis une coloscopie de réalisation difficile compte tenu du méléna très frais qui tapissait la muqueuse, elle ne permettait pas de localiser le saignement.
Le malade fut transféré en réanimation où 6 culots globulaires furent transfusés afin de stabiliser son taux d’hématocrite à 25 % ; là, nous pratiquâmes de nouveau, après une bonne préparation par PEG : une gastroscopie et une coloscopie, aucune lésion n’était retrouvée en dehors de quelques diverticules du colon gauche déjà connus et sans signe d’hémorragie récente.
L’hémorragie étant tarie, nous demandions alors la réalisation d’un entéro-scanner, cet examen d’imagerie mis en évidence de très nombreux diverticules du jéjunum et de l’iléon. Les suites furent simples et la patient pu retourner rapidement à son domicile.
Nous proposions alors de conclure à une hémorragie digestive liée à des diverticules de l’intestin grêle, probablement favorisée par le repas très atypique de la veille ; nous suggérions que le premier épisode de 1996 était de la même origine.

Ce cas clinique permettra de faire le point sur une cause exceptionnelle d’hémorragie digestive, notamment sur les examens diagnostiques à envisager (entero-scanner, vidéocapsule, artériographie …), sur la conduite à tenir thérapeutique avec l’éclairage des données de la littérature sur le sujet.

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Gastroenterologie

Hémorragies digestives basses aiguës : résultats préliminaires d’une étude de l’ANGH sur plus de 1500 malades

2008

Groupe hémorragies digestives basses de l’Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux de France (ANGH)
Presentation B Bour CH Le Mans

Gastroentérologie –  2008-09-07 – CO –

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Buts du travail .
Décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des hémorragies digestives basses aiguës (HDBA) ainsi que les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière.

Méthodes.
Du 1er janvier au 31 décembre 2007, dans 102 centres de l’ANGH, les patients ayant une HDBA ont été inclus de façon prospective dans cette étude. De multiples données cliniques, biologiques et endoscopiques ont été recueillies jusqu’à la sortie.

Résultats.
2544 patients ont été inclus. L’analyse porte sur les 1766 premiers patients : 886 hommes et 880 femmes, âgés de 71,5±18,2 ans et de score ASA moyen de 2,43±0,9 (47,5% ASA >3). Le mode de révélation de l’hémorragie était des rectorragies dans 93,4% ou un méléna isolé dans 6,6% des cas, accompagnés de malaise (pression artérielle systolique (PAS) <100 mmHg ou perte de connaissance) dans 13,7%. L’hémorragie était communautaire dans 89,1% des cas.
A la prise en charge hospitalière, la PAS était de 125±27 mmHg, la fréquence cardiaque de 88±18/min. L’hémoglobinémie était de 11,6± 6 g/dl. Il existait un antécédent d’hémorragie digestive dans 13,1% des cas. Avant l’HDBA, 60,3% des patients prenaient un médicament susceptible de favoriser une HD (AINS 15,5 %, aspirine et/ou d’antiagrégants en mono ou bithérapie 44,8%, AVK 30,1%, héparine ou HBPM 9,5%). La première endoscopie basse (rectosigmoidoscopie 35,7%, coloscopie incomplète 31,2%, coloscopie totale 33,1%) était estimée contributive à localiser le site hémorragique dans 51% des cas, attribuer une cause (59,5%), retrouver des stigmates d’hémorragie (36,5%). Un deuxième endoscopie basse était réalisée dans 55% des cas. La cause de l’hémorragie était attribuée à : diverticules coliques 41.9%, tumeurs 27.9% (polypes 15.7%, cancer colique 8%, hémorragie postpolypectomie 2.2%) colites 19.4% (ischémique 10.5%, infectieuse 3.8%, post-radique 2.7, MICI 2.4%) hémorroides 11.7%, angiodysplasie 3.8%, ulcération traumatique 2.7%, inconnue 11.3%. Un geste d’hémostase était réalisé lors de la première endoscopie dans 11,8%. des cas Une transfusion de 3,7 ± 2,8 culots a été réalisée chez 37% des patients. Une récidive hémorragique est survenue chez 6,6% des patients. La morbidité hors récidive hémorragique était de 12,9%. 5% des patient ont été opérés. La mortalité hospitalière était de 3,7 %. Les facteurs prédictifs de décès étaient : hémorragie chez les « inpatients » (p<0.005), transfusion (p<0.005), traitement par héparine (<0.001) et récidive hémorragique (p<0.003)

Conclusion :
Au cours des HBDA, une prise médicamenteuse favorisante est notée dans plus de la moitié des cas. Leur cause peut être identifiée dès la première endoscopie dans près de 60% des cas. Les diverticules coliques représentent l’étiologie la plus fréquente. La poursuite de cette étude permettra une meilleure connaissance des facteurs prédictifs actuels de récidive hémorragique et de mortalité et contribuera à l’amélioration de la prise en charge des patients.