Étiquette : 2008

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Vie Professionnelle

Evaluation des pratiques professionnelles en coloscopie. Peut-on améliorer nos pratiques ?

2008

Thierry Lons, Isabelle Rosa, Ariane Chryssostalis, Camille Barrault, Anne Carole Lesage, Philippe Cattan, Dominique Gillot, Christine Grateau , Benoit Pellat et Hervé Hagège.
Service d’hépato-gastroentérologie, CHI de Créteil – 40 avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Vie Professionnelle –  2008-06-09 –  –

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La coloscopie est un acte couramment réalisé dans nos services, dont le rapport bénéfice-risque doit être évalué pour chaque patient. En avril 2004, l’ANAES a établi des recommandations précises concernant les indications chez les patients à risque moyen, élevé et très élevé de néoplasie colorectale. Nous avons évalué nos pratiques professionnelles par rapport à ce référentiel sur 2 périodes en 2006 et 2008. Le but de ce travail était de vérifier si à 2 ans d’intervalle le référentiel ANAES était plus souvent respecté dans le service.
Malades et Méthodes : Durant 2 périodes de 4 mois de mars à juin 2006 et 2008, de façon prospective, sur la totalité des coloscopies réalisées dans le service, il a été enregistré : les indications, les résultats et les complications survenues durant l’hospitalisation. Chaque endoscopiste remplissait un questionnaire en précisant l’indication de la coloscopie et le respect ou non des critères ANAES selon les 3 groupes à risque. Ce dernier item était validé pour chaque patient par un autre praticien du service. Entre les 2 périodes des mesures avaient été prises : large diffusion des critères ANAES dans le service, délai de la coloscopie de contrôle précisé systématiquement sur les compte-rendus d’hospitalisation adressés aux médecins traitants et consultation de gastroentérologie obligatoire avant la programmation d’une coloscopie.
Résultats : En 2006, parmi les 267 coloscopies réalisées entre mars et juin, les critères de l’ANAES n’étaient pas respectés dans 58 cas (22%) et plus souvent dans le groupe à risque élevé : 49 cas (40%) que dans le groupe à risque moyen : 9 cas (6%). Pour le groupe à risque élevé, il s’agissait le plus souvent de coloscopies de contrôle pratiquées trop tôt ou de coloscopies de dépistage pour un antécédent familial non retenu dans les critères ANAES. Pour le groupe à risque moyen, il s’agissait essentiellement de patients âgés de moins de 50 ans pour lesquels la coloscopie avait été demandée avant d’évaluer le bénéfice d’un traitement symptomatique. Les données de l’année 2008 sont en cours d’enregistrement et les résultats seront analysés pour présentation au congrès.
Conclusion : L’évaluation de nos pratiques professionnelles fait maintenant partie de nos obligations et il paraît important de vérifier leur évolution dans le temps, par rapport aux référentiels existants.

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Gastroenterologie

Adjonction d’une recto-sigmoïdoscopie unique entre 55 et 64 ans à la recherche biennale de sang occulte dans les selles : l’avenir du dépistage organisé du cancer colorectal en France ?

2008

B Denis, A Peter, AM Weiss, J Bottlaender, G Breysacher, P Chiappa, I Gendre, P Perrin
Hôpitaux Civils de Colmar, ADECA Alsace

Gastroentérologie –  2008-06-11 –  –

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Malgré les preuves théoriques de son efficacité, le dépistage du cancer colorectal (CCR) par recto-sigmoïdoscopie (RS) n’a jamais été évalué en France. Le but de ce travail était d’évaluer l’acceptabilité et le rendement de l’adjonction d’une RS au dépistage organisé (DO) du CCR par Hemoccult (H).
Méthodes : Tous les résidents de 55 à 64 ans du canton de Wintzenheim (Haut-Rhin) étaient invités par courrier à consulter leur médecin généraliste (MG) en vue d’un dépistage par RS en sus du DO par H. La RS était réalisée avec un vidéo gastroscope avec l’objectif d’explorer le rectum et le colon aussi loin que possible sans douleur. Une coloscopie était indiquée en cas d’adénome à la RS ou de test H positif.
Résultats : Sur 5399 résidents âgés de 50 à 74 ans, 628 (11.6%) étaient exclus du DO et 2704 (56.7%) réalisaient un test H. Sur 1901 résidents âgés de 55 à 64 ans, 77 (4.1%) étaient exclus du dépistage par RS. Parmi 1824 personnes éligibles pour le dépistage par RS, 1159 avaient un test H négatif (H-) et 665 n’avaient pas participé au DO par H (HØ). 382 RS étaient réalisées en un an, soit un taux de participation de 20.9%, significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes (23.8% vs 18.2%) et chez les 60–64 ans que chez les 55–59 ans (26.2% vs 17.6%)(p 50 % dans la patientèle de 26 MG motivés, significativement plus élevé chez les 42 MG ayant ≥ 5 patients éligibles (34.1%) que chez les 72 MG ayant < 5 patients éligibles (23.2%)(p<0.01). Il était de 35.0% chez les 17 MG du canton et de 29.7% chez les 97 MG hors canton (p = 0.07). 199 RS (52.1%) dépassaient l’angle gauche et 41 (10.7%) étaient techniquement inadéquates. 64 coloscopies (16.8%) étaient indiquées et 62 réalisées. Parmi les 370 personnes H- étaient dépistées 2 (0.5%) personnes avec cancer, un rectal et un sigmoïdien, 54 (14.6%) avec adénome dont 30 (8.1%) avec adénome avancé et 15 (4.1%) avec adénome ≥ 10 mm. 2704 personnes de 50 à 74 ans du même canton avaient été dépistées par H au cours de la 1ère campagne (participation 56.7%) avec 71 tests positifs (2.6%) et 64 coloscopies réalisées. 2 (0.07%) cancers étaient dépistés, 26 (1.0%) personnes avec adénome dont 12 (0.4%) avancés. Le dépistage par RS détectait 6.4 fois plus de néoplasies avancées pour 1000 personnes éligibles (18.6) que celui par H (2.9). 87.3% des personnes estimaient la RS pas ou peu douloureuse. Seules 2 personnes regrettaient d’avoir fait la RS et 97.7% étaient prêts à la refaire. Aucune complication sérieuse n’était observée (3 malaises vagaux).
Conclusion : Le dépistage par l’association H + RS est faisable en France s’il s’appuie sur une organisation impliquant les MG. Malgré une participation 3 fois moindre, le rendement en terme de lésions néoplasiques avancées est 3 fois supérieur avec l’association H + RS qu’avec le test H seul. Les performances des 2 tests sont complémentaires : participation élevée et faible rendement pour H et vice versa pour RS. L’adjonction d’une RS unique entre 55 et 64 ans au DO par H tous les 2 ans entre 50 et 74 ans mérite d’être évaluée à grande échelle.

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Vie Professionnelle

Evaluation de la qualité de l’information délivrée au patient hospitalisé pour une coloscopie programmée.

2008

Ariane Chryssostalis, Marc Soulier, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Anne Carole Lesage, Thierry Lons, Philippe Cattan, Dominique Gillot, Christine Grateau, Benoit Pellat et Hervé Hagège.
Service d’hépato-gastroentérologie, CHI de Créteil – 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Vie Professionnelle –  2008-06-12 –  –

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Avant la réalisation d’une coloscopie, la loi du 4 mars 2002 donne obligation au médecin de fournir une information sur les bénéfices et les risques de ce type d’examen et le recueil du consentement éclairé doit être formalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer la qualité de l’information délivrée et la compréhension de celle-ci par le patient.
Malades et Méthodes : Durant une période de 3 mois, d’avril à juin 2008, la participation au protocole dit « info colo » a été proposée à tout patient adulte ayant une coloscopie programmée en hôpital de jour ou de semaine avec une préparation intestinale réalisée au domicile. Ces patients avaient l’information habituellement délivrée dans le service avec lors de la consultation du gastro-entérologue une information orale et écrite sur les risques de l’examen. L’information écrite est un document propre au service, inspiré de celui de la SFED, détaillant le principe de la coloscopie : « insertion d’un endoscope par l’anus pour réaliser une exploration visuelle du colon », la désinfection des endoscopes entre chaque patient et les risque de perforation et d’hémorragie. Quelques semaines après la consultation initiale, dans le même temps que la consultation d’anesthésie préalable, le patient recevait une information par les infirmiers d’endoscopie sur la préparation intestinale prescrite par le médecin et le régime sans résidu. A la sortie du patient de l’hôpital de jour ou de semaine, le compte rendu de la coloscopie était remis au patient et il était proposé selon les cas un rendez-vous de consultation. Dans les 24 à 48 h après le retour au domicile, le patient était interrogé au téléphone par une personne indépendante du service (MS) sur la qualité de l’information, la notion de risque et le vécu de l’examen.
Résultats : Vingt deux patients (7 hommes, 15 femmes, âge moyen 54,6 ± 14,1 ans) ont été inclus à ce jour, mais les résultats définitifs seront présentés au congrès. Il s’agissait de la première coloscopie chez 10 patients (45,5 %). La totalité des patients déclarait avoir reçu une information écrite sur les risques de l’examen. Un patient (4,5%) disait ne pas avoir été informé du principe de l’examen. L’information sur la préparation colique avant la coloscopie était bien assimilée par 100% des patients. Quatorze patients (64 %) déclaraient ne pas avoir été informés des modalités de désinfection des endoscopes entre chaque patient. Seuls 13 patients (61%) étaient capables de citer le type de complication pouvant être observées. La qualité de l’accueil et la recommandation d’effectuer l’examen dans les mêmes conditions pour eux même ou leur entourage étaient exprimés par la totalité des patients. En revanche, seuls 8 patients (36 %) disaient avoir reçu leur compte rendu d’endoscopie à la sortie du service.
Conclusion : L’information du patient sur la coloscopie est relativement standardisée dans le service. Cette étude montre que malgré cette information les messages sur les risques de l’examen ne sont pas bien assimilés par certains patients. Des progrès restent à faire sur la délivrance de l’information à la sortie des patients.

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Endoscopie

Mélanome malin révélé par des métastases jéjunales hémorragiques.

2008

Vincent QUENTIN (1), Olivier NOUEL (1), Marc PORNEUF (2), Pierre Marie GIRARDOT (3).
(1) Service d’hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier Y. Le Foll, Saint Brieuc
(2) Service d’onco-hématologie, Centre Hospitalier Y. Le Foll, Saint Brieuc
(3) Cabinet d’anatomie et de cytologie pathologiques, Plérin

Endoscopie –  2008-06-12 –  –

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Un homme de 75 ans est admis au centre hospitalier pour méléna au mois de mars 2008. Ses antécédents essentiels comportent une cardiopathie ischémique avec infarctus en 2001 traité par angioplastie et stent coronarien, une artériopathie des membres inférieurs avec angioplastie poplité gauche en 2004, des épisodes d’embolie pulmonaire en 1993, 1997 et 2004 sans cause déclenchante au bilan étiologique. Son traitement habituel comprend notamment du Préviscan® et du Kardegic®.

L’épisode de méléna est associé à une anémie normocytaire à 7g/dl, l’INR est à 2,98. Le reste du bilan biologique montre un bilan martial et vitaminique normal, une haptoglobine normale et une urée sanguine augmentée à 10,5 mmol/l pour une créatininémie normale à 64 µmol/l.
Il est réalisé une oesogastroscopie qui montre une antrite érosive et une lésion polypoïde d’allure villeuse de 15 mm de diamètre du deuxième duodénum. L’examen histologique des biopsies révèle un adénome villeux en dysplasie de bas grade. Sur aucune de ces lésions il n’existe de stigmate d’hémorragie récente.
Une iléo-coloscopie est rapidement réalisée et diagnostique une diverticulose sigmoïdienne et du méléna s’étendant du colon à l’iléon terminal. Dans le même temps anesthésique il est refait une oesogastroduodénoscopie qui montre un saignement actif en nappe de l’adénome villeux du D2, un traitement par clip hémostatique est réalisé.
Devant la persistance du méléna et la récidive de l’anémie un examen par vidéocapsule de l’intestin grêle est réalisé à J 9 et révèle au moins 6 lésions jéjunales hémorragiques dont 2 semblent d’allure tumorale car à berges irrégulières, surélevées et ulcérées. L’iléon n’est pas bien visualisé du fait du méléna.
Il est alors pratiqué à J 14 une entéroscopie haute qui confirme l’existence de 6 à 7 lésions semblables du jéjunum. Il s’agit de lésions rondes, ulcérées en leur centre avec des berges villeuses. Certaines de ces ulcérations présentent un caillot adhérent. Des biopsies sont pratiquées.

L’examen anatomo pathologique montre une infiltration par plage très dense de cellules avec noyau hypernucléolé et cytoplasme fortement éosinophile. Il existe 5 mitoses/10 champs et il est observé des dépôts pigmentaires, en motte de couleur brune. L’immunophénotypage est positif sur l’anti-PS100 et l’anti-mélan-A, négatif sur l’anti-CLA et l’anti-CD117. Ces résultats orientent vers le diagnostic de métastases jéjunales d’un mélanome malin.

La recherche d’une tumeur primitive est négative (examen dermatologique, ORL, ophtalmologique et proctologique). La tomodensitométrie cérébrale et thoraco abdominale ne met pas en évidence de lésion. En revanche un PET-Scan au 18F-FDG révéle qu’il existe d’indénombrable localisations secondaires pulmonaires bilatérales, ganglionnaires sus et sous diaphragmatique, musculaires (dont intra-cardiaque), hépatiques, digestives, intra abdominale (carcinose) et osseuses.

Un traitement palliatif par chimiothérapie de type Deticène est proposé après passage en RCP spécialisée. La tolérance est marquée par une anémie avec besoins transfusionnel réguliers mais sans extériorisation digestive.

Ce cas clinique de métastases jéjunale d’un mélanome malin permet de présenter des images endoscopiques typiques (y compris en vidéo capsule). Il permet également de préciser que les métastases de l’intestin grêle d’un mélanome sont fréquentes (≈50%) mais rarement diagnostiquées avant le décès (<5%) et sont exceptionnellement le mode de révélation de la maladie. Enfin ce cas rappelle l’apport de la vidéocapsule dans l’exploration en urgence de l’intestin grêle en cas d’hémorragie digestive inexpliquée par les endoscopies standards.

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Gastroenterologie

La colite microscopique est une cause fréquente de diarrhée chronique d’origine médicamenteuse : étude rétrospective d’une cohorte de 42 cas.

2008

Gilles Macaigne, Marie-Luce Auriault, Jean-François Boivin, Sadek Cheiab, Dorian Dikov, Claude Chayette, Renaud Deplus. Services d’hépato-gastroentérologie et d’anatomo-pathologie, centre hospitalier de Lagny-Marne-la-Vallée, 77 405 Lagny-sur-Marne Cedex.

Gastroentérologie –  2008-05-14 – Cho –

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introduction
Le but de ce travail a été d’évaluer rétrospectivement les caractéristiques d’une cohorte de malades ayant une colite microscopique (CM), lymphocytaire (CL) et collagène (CC), diagnostiquée dans un service de gastro-entérologie de centre hospitalier général.

Malades et méthodes
Chez les malades ayant un bilan endoscopique pour une diarrhée chronique définie par une modification de la consistance des selles et/ou une augmentation du nombre de selles (>3/j) pendant plus de 3 semaines, des biopsies coliques étagées, iléales, duodénales et gastriques ont été réalisées de façon systématique. Tous les malades chez qui le diagnostic de CM a été retenu entre juin 1999 et avril 2008 ont été inclus dans l’analyse. Le diagnostic de CL était évoqué en cas d’augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux supérieur à 20 pour 100 cellules épithéliales, le diagnostic de CC étant porté en cas d’épaississement de la membrane basale épithéliale supérieur à 10 µm.

Résultats
Le diagnostic de CM (20 CC et 22 CL) a été retenu chez 42 malades, dont 74% de femmes (73% en cas de CC et 71% en cas de CL), d’âge moyen 62.2 ans, l’âge moyen n’étant pas statistiquement différent entre les 2 types de CM. La durée médiane de la diarrhée avant le diagnostic de CM était de 3 mois (1 – 180). Dans 43% des cas, la CM a été attribuée à un médicament (36% pour les CL et 50% pour les CC) (p=0.08). En l’absence de cause médicamenteuse, un contexte dysimmunitaire personnel ou familial (parent de premier degré) était retrouvé dans 50% des cas versus seulement 5% en cas de cause médicamenteuse à la CM (p=0.01). En l’absence de cause médicamenteuse, une maladie coeliaque était associée à la CM dans 4 cas (16,6%) et une dysthyroïdie dans 3 cas (12,5%). Parmi les autres pathologies associées, il était noté une gastrite auto-immune de Biermer, une hépatopathie chronique d’origine indéterminée, une pathologie rhumatologique inflammatoire avec présence d’auto-anticorps, un diabète insulino-dépendant et une maladie de Chester-Erheim, un malade étant VIH positif. Une malade avait un épaississement diffus du collagène sous-épithélial (colon, iléon, estomac) et 5 malades avaient un antécédent familial chez un parent de premier degré de CL (n=1), de maladie coeliaque ou d’atrophie villositaire duodénale d’étiologie indéterminée (n=3), de maladie de Crohn (n=1).

Conclusion
En cas de diarrhée chronique, le diagnostic de CM doit être recherché systématiquement par la réalisation de biopsies coliques étagées. Une étiologie médicamenteuse doit systématiquement être évoquée en cas de CM, 43% d’entre-elles étant d’origine iatrogène et tout médicament introduit dans les 3 à 6 mois précédant le début de la diarrhée doit être suspecté. Enfin, en l’absence de cause médicamenteuse, la CM est associée à un contexte dysimmunitaire dans 50% des cas, une maladie coeliaque étant retrouvée dans près de 17% des cas de CM sans étiologie médicamenteuse.

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Hepatologie

« DES METASTASES HEPATIQUES AU GOUT DE CASEUM »

2008

Grasset D,Vernet C,Bicheler V,Bouret JF,Niculescu C,Saout L,Gavard J,Pouedras P,TrahnDinh V,Belkadi M,
Services de gastroentérologie,chirurgie viscérale,anatomopathologie,microbiologie et radiologie.Centre Hospitalier Bretagne Atlantique ,20 BD Gal M Guillaudot ,56017 Vannes

Hépatologie –  2008-06-15 –  –

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André G ,né en 1960 , est hospitalisé pour douleurs persistantes et fébriles de l’hypochondre droit avec sueurs importantes sans frissons.Antécédents:hémorroîdectomie en 2001, colopathie fonctionnelle (coloscopies normales sauf petits polypes hyperplasiques en 2000 et 2006).Son père est décédé d’un cancer ORL métastatique à 42 ans.Il ne prend aucun médicament ,il travaille comme livreur de fenêtres et n’a pas fait de voyages hors de la Bretagne .Il s’était blessé l’index du doigt en jardinant un mois auparavant et avait reçu un traitement de 8 jours d’oxacilline ,avec une évolution très rapidement favorable.L’examen clinique ne retrouve qu’une discrète hépatomégalie sensible.
Biologie:11000GB(8000PN,200Eosino,2100Lympho),Hb:11.9g/dl,VGM:88fl,Plaquettes:356000,VS:61/,
CRP:128ng/lFibrinogène:6.3g/l,Albumine:40g/l,AlphaGb:4.2g/l,GammaGb:14.5g/l,TP:80%,GGT:2N,
PAlc:N,AST:1.8N,ALT1.3N,Bili:N,TSH:N,LDH:N,AFP:N,ACE:N,CA19.9:N,Créatininémie:N,Ionogramme:N.
Echographie abdominale et TDM thoraco-abdominale:foie multinodulaire avec lésions arrondies de 1 à 3 cm de diamètre dans les 2 lobes repérées surtout à la phase artérielle ,sans zones liquidiennes. L’aspect évoque un foie métastatique , sans primitif décelable ni autre anomalie par ailleurs. FOGD:N. Echocardiographie:N.
Bilan infectieux négatif:Hémocultures et mycobactérioculture stériles,bandelette urinaire négative , BK crachats négatifs,IDR à la tuberculine:5mm,IFN gamma (quantiféron)négatif,sérologies VIH,CMV , amibiase,fièvreQ,rickettsiose,yersiniose,chlamydia,leptospirose négatives.Enzyme de conversion:N
André G est traité ,dans l’hypothèse de microabcès bactériens ,par l’association de Ceftriaxone et Ciprofloxacine pendant 20 jours puis par Ciprofloxacine seule pendant 10 jours supplémentaires . L’évolution est lentement favorable en 1 mois ,et le bilan biologique se normalise.Par contre les images hépatiques restent identiques et toujours évocatrices de métastases conduisant à une biopsie dirigée sous scanner :foie sain avec multiples granulomes gigantocellulaires et nécrose caséeuse ;la coloration de Ziehl est négative.

Le diagnostic établi permet une mise au point sur les GRANULOMATOSES HEPATIQUES isolées chez l’immunocompétent ,en particulier dans sa forme microabcédée.

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Gastroenterologie

Lésions gastriques et coliques observées 2 ans après une phlébothrombose du membre inférieur gauche

2008

A.Rento(1), Y. Le Bricquir(1), A ; Weber(1),M. Ramdani (1),
E. Guzman (2), O. Duhamel (1)
(1) service des maladies de l’appareil digestif
(2) service d’anatomopathologie
hôpital 34525 Béziers cedex

Gastroentérologie –  2008-05-16 –  –

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Monsieur R., 61 ans, consulte pour rectorragies depuis un mois.
Il s’agit de sang rouge mêlé aux selles, sans déglobulisation chez un patient sans antécédents hormis la prise d’AVK pour une phlébite asymptomatique, de découverte fortuite, du membre inférieur gauche évoluant depuis deux ans. Le bilan de thrombophilie réalisé à 2 reprises est normal et malgré une anticoagulation appropriée, la thrombose s’étend : fémorale superficielle au départ, fémorale commune et iliaque ensuite sur 2 scanners qui ne retrouvent que cette extension.
La gastroscopie éclaire entre 10 et 15 nodules d’allure sous muqueux, en chapelet le long des plis gastriques, ulcérés à leur sommet, mesurant de 5 à 35 mm, contrastant avec une muqueuse normale.
A la coloscopie des nodules identiques sont retrouvés sur l’ensemble du cadre (10 seront enlevés), alors que l’iléon est macroscopiquement normal.
Au scanner thoraco-abdominal il y a des lésions pulmonaires, hépatiques et péritonéales d’allure secondaires et sur les coupes pelviennes l’axe iliaque gauche est obstrué.

Dans l’attente des résultats histologiques et au vu des photos des endoscopies que nous vous montrons, quels diagnostics suggérez vous ?

PIECES JOINTES : photos des lésions gastriques et coliques.
NB.: cas cliniques déjà envoyé par d’autres voies.

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Hepatologie

Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

2008

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

La prévalence de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est en forte hausse en France mais n’a jamais fait l’objet d’évaluations. Le but de cette enquête est de connaître les pratiques diagnostiques et thérapeutiques des hépatogastroentérologues (HGE) en France.
Méthode: un questionnaire anonyme a été adressé aux HGE de l’AFEF, de l’ANGH et du CREGG. 4 thèmes ont été abordés: mode de recrutement et gravité perçue, réseaux de soins, mode de diagnostic et traitement.
Résultats: 351 HGE, en majorité de CHG puis de CHU ont répondu. 90% considèrent la NASH potentiellement grave et la cirrhose NASH aussi grave que la cirrhose VHC. Les patients sont principalement adressés par les généralistes. L’HGE a parfois (38%) ou très souvent (79%) recours à un endocrinologue pour les comorbidités. La NASH est évoquée le plus souvent en cas de stéatose avec transaminases élevées ou chez un patient diabétique avec bilan hépatique perturbé. 50% des HGE excluent la NASH chez l’homme 35% chez la femme pour une consommation d’alcool respectivement >40g/j et 30g/j. La biopsie hépatique (PBH) a un double intérêt: rechercher une NASH et quantifier de la fibrose. L’évaluation clinico-biologique comprend principalement: IMC, pression artérielle, glycémie, triglycérides, HDL-cholestérol mais pas insulinémie ni HOMA. 21% évaluent l’atteinte hépatique par élastométrie seule, 26% par biomarqueurs seuls et 41% par les deux. Une PBH est proposée par 43% des HGE en cas de stéatose avec transaminases élevées et par 6% en cas de stéatose avec transaminases normales. La PBH est proposée d’emblée (24%) ou après une tentative de régime(62%). 15% la proposent devant toute stéatose avec transaminases élevées, 18% en cas de facteurs de risque clinque de fibrose, 15% si les méthodes non invasives montrent une fibrose et 23% en cas de discordance des méthodes non invasives. 22% des patients la refusent. Le suivi est assuré par l’HGE dans 73% des cas et par les moyens suivants: bilan hépatique(97%), glycémie(84%), insulinémie(16%), bilan lipidique(74%), ferritinémie(53%), marqueurs de fibrose(45%), échographie hépatique(55%), PBH(4%). Plus de 40% des HGE interdisent toute consommation d’alcool. Les traitements spécifiques les plus proposés sont: acide ursodesoxycholique(53%), metformine(58%), glitazones(42%). Le critère d’efficacité le plus retenu est la normalisation des transaminases.
Conclusion: il existe un consensus sur le mode de diagnostique et la gravité potentielle de la NASH. En revanche, une hétérogénité apparait sur: 1)la biologie à réaliser (intérêt de l’insulinémie, du HOMA ?); 2)les méthodes d’évaluation de l’atteinte hépatique (biomarqueurs, élastométrie, indications de la PBH ?) ; 3)la place des traitements pharmacologiques. Afin d’homogénéiser les pratiques, cette enquête devrait conduire à créer un consensus ou bien des recommandations par les sociétés savantes pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la NASH.
Remerciements aux laboratoires Roche, Axcan et Astellas pour leur soutien à ce projet.

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Hepatologie

L’HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE DU CIRRHOTIQUE, HIER ET AUJOURD’HUI

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.

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Hepatologie

ANALYSE D’UNE COHORTE HISTORICO-COMTEMPORAINE SUR 3 ANS DE 229 CIRRHOTIQUES AYANT UN CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

2008

T. THEVENOT, A. DOBRIN, E. COLLIN, I. DORAS, C. RICHOU, J.P. CERVONI, F. ALIBE, C. VANLEMMENS, V. DI MARTINO
Service d’Hépatologie et de Soins Digestifs Intensifs, Hôpital Minjoz, Besançon 25030 cedex.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) par l’échographie et le dosage de l’alfafoetoprotéine permet de révéler plus précocement des lésions intra-hépatiques même si l’impact de cette stratégie sur la survie reste à démontrer prospectivement. Patients et méthodes : Les données de 229 patients cirrhotiques ayant un CHC ont été collectées en 3 ans rétro- puis prospectivement; ces données comprenaient des caractéristiques démographiques et cliniques au moment du diagnostic de cirrhose et de CHC et les caractéristiques tumorales initiales. Résultats : Nos 229 cirrhotiques étaient franc-comtois pour 85% d’entre eux. Au moment du diagnostic de la cirrhose: âge moyen à 6311 ans (extrêmes: 26-92), 89% d’hommes, score moyen du Child-Pugh à 6,41,8 (extrêmes: 5-13). Il y avait 37% de diabétique (type 2 à 90%), 77% « d’alcoolique » (CDA > 30 g/jr avec une consommation d’alcool déclaré moyenne de 8256 g/jr), 11% de NASH ; les autres pathologies étaient rares : 3 cas d’hémochromatose, 2 cas d’HAI et 1 cas de CBP. La cirrhose était découverte lors du suivi d’une hépatopathie chronique connue, d’une complication (ascite ou RVO), de symptômes (douleurs abdominales ou AEG), d’une biologie hépatique perturbée et fortuitement dans 34%, 21%, 18%, 12,5%, et 12,5% des cas respectivement. Seulement 42% des cirrhotiques ont eu un dépistage du CHC, réalisé par un spécialiste dans 89% des cas (83% d’hépatogastroentérologue, 4% endocrinologue) et 11% par un médecin généraliste. Un quart des CHC était initialement symptomatique permettant de révéler la tumeur avec une AEG, des douleurs abdominales ou un ictère dans 72%, 35%, 23% des cas respectivement. L’aFP initiale était élevée dans 41% des cas seulement avec une valeur médiane à 22 ng/mL (IQR : 574 ng/mL) et 31% des valeurs étaient supérieures à 200 ng/mL. l’imagerie hépatique était presque toujours contributive (94% des cas) pour le diagnostique de CHC. La taille moyenne des lésions tumorales était de 6  4,5 cm (range : 1-20 cm) initialement, la taille du CHC était > 9 cm dans 24% des cas et le CHC était infiltratif d’emblée dans 10% des cas. Seulement 30% des patients ont pu avoir un traitement curatif (18% de radiofréquence, 8% de résection et 12% ont été transplantés).

Conclusion : Les cirrhotiques atteints de CHC arrivent tardivement au CHU de Besançon avec des tumeurs déjà volumineuses empêchant toute possibilité de traitement curatif. Moins d’un quart des médecins généralistes réalisent un dépistage du CHC chez le cirrhotique. Le développement de la TH et l’extension des critères de Milan devrait inciter le corps médical à un dépistage plus soutenu, surtout dans la population de patients alcooliques et de NASH.