Catégorie : Endoscopie

2008

Vincent QUENTIN (1), Olivier NOUEL (1), Marc PORNEUF (2), Pierre Marie GIRARDOT (3).
(1) Service d’hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier Y. Le Foll, Saint Brieuc
(2) Service d’onco-hématologie, Centre Hospitalier Y. Le Foll, Saint Brieuc
(3) Cabinet d’anatomie et de cytologie pathologiques, Plérin

Endoscopie –  2008-06-12 –  –

________________________________

Un homme de 75 ans est admis au centre hospitalier pour méléna au mois de mars 2008. Ses antécédents essentiels comportent une cardiopathie ischémique avec infarctus en 2001 traité par angioplastie et stent coronarien, une artériopathie des membres inférieurs avec angioplastie poplité gauche en 2004, des épisodes d’embolie pulmonaire en 1993, 1997 et 2004 sans cause déclenchante au bilan étiologique. Son traitement habituel comprend notamment du Préviscan® et du Kardegic®.

L’épisode de méléna est associé à une anémie normocytaire à 7g/dl, l’INR est à 2,98. Le reste du bilan biologique montre un bilan martial et vitaminique normal, une haptoglobine normale et une urée sanguine augmentée à 10,5 mmol/l pour une créatininémie normale à 64 µmol/l.
Il est réalisé une oesogastroscopie qui montre une antrite érosive et une lésion polypoïde d’allure villeuse de 15 mm de diamètre du deuxième duodénum. L’examen histologique des biopsies révèle un adénome villeux en dysplasie de bas grade. Sur aucune de ces lésions il n’existe de stigmate d’hémorragie récente.
Une iléo-coloscopie est rapidement réalisée et diagnostique une diverticulose sigmoïdienne et du méléna s’étendant du colon à l’iléon terminal. Dans le même temps anesthésique il est refait une oesogastroduodénoscopie qui montre un saignement actif en nappe de l’adénome villeux du D2, un traitement par clip hémostatique est réalisé.
Devant la persistance du méléna et la récidive de l’anémie un examen par vidéocapsule de l’intestin grêle est réalisé à J 9 et révèle au moins 6 lésions jéjunales hémorragiques dont 2 semblent d’allure tumorale car à berges irrégulières, surélevées et ulcérées. L’iléon n’est pas bien visualisé du fait du méléna.
Il est alors pratiqué à J 14 une entéroscopie haute qui confirme l’existence de 6 à 7 lésions semblables du jéjunum. Il s’agit de lésions rondes, ulcérées en leur centre avec des berges villeuses. Certaines de ces ulcérations présentent un caillot adhérent. Des biopsies sont pratiquées.

L’examen anatomo pathologique montre une infiltration par plage très dense de cellules avec noyau hypernucléolé et cytoplasme fortement éosinophile. Il existe 5 mitoses/10 champs et il est observé des dépôts pigmentaires, en motte de couleur brune. L’immunophénotypage est positif sur l’anti-PS100 et l’anti-mélan-A, négatif sur l’anti-CLA et l’anti-CD117. Ces résultats orientent vers le diagnostic de métastases jéjunales d’un mélanome malin.

La recherche d’une tumeur primitive est négative (examen dermatologique, ORL, ophtalmologique et proctologique). La tomodensitométrie cérébrale et thoraco abdominale ne met pas en évidence de lésion. En revanche un PET-Scan au 18F-FDG révéle qu’il existe d’indénombrable localisations secondaires pulmonaires bilatérales, ganglionnaires sus et sous diaphragmatique, musculaires (dont intra-cardiaque), hépatiques, digestives, intra abdominale (carcinose) et osseuses.

Un traitement palliatif par chimiothérapie de type Deticène est proposé après passage en RCP spécialisée. La tolérance est marquée par une anémie avec besoins transfusionnel réguliers mais sans extériorisation digestive.

Ce cas clinique de métastases jéjunale d’un mélanome malin permet de présenter des images endoscopiques typiques (y compris en vidéo capsule). Il permet également de préciser que les métastases de l’intestin grêle d’un mélanome sont fréquentes (≈50%) mais rarement diagnostiquées avant le décès (<5%) et sont exceptionnellement le mode de révélation de la maladie. Enfin ce cas rappelle l’apport de la vidéocapsule dans l’exploration en urgence de l’intestin grêle en cas d’hémorragie digestive inexpliquée par les endoscopies standards.

2007

A Fleury, S Monat, B Benchaa, P Hervio, O Danne
Service de Gastro-Entérologie, Hôpital René Dubos, Pontoise

Endoscopie –  2007-09-01 – CO –

________________________________

Les anomalies endoscopiques muqueuses gastriques et coliques au cours de l’hypertension
portale sont bien connues. En revanche, les lésions de la muqueuse de l’intestin grêle sont moins
bien documentées. Nous rapportons l’observation d’une patiente souffrant d’une cirrhose
métabolique avec une anémie chronique par carence martiale, imputable à des ectasies
vasculaires antrales (EVA). Cette anémie était récidivante malgré un traitement approprié
associant coagulation endoscopique au plasma argon et traitement substitutif par fer.
L’exploration vidéo de l’intestin grêle par la capsule (Pillcam SB Given Imaging) a été décisive
pour porter le diagnostic d’entéropathie d’hypertension portale.
Une patiente âgée de 75 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle traitée, de cancer du
sein gauche traité en 2000 par l’association chirurgie et radiothérapie était explorée pour bilan
d’une anémie microcytaire (Hb : 7,5g/dl), ferriprive (fer sérique : 5,3 µmol/l, ferritine : 10µg/l,
coefficient de saturation de la transferrine à 10%). L’interrogatoire ne retrouvait ni prise de
traitement gastrotoxique (AINS et aspirine), ni prise d’anticoagulant ou antiagrégant
plaquettaire, ni consommation d’alcool. Il n’existait pas de notion d’hémorragie extériorisée.
L’examen clinique était normal hormis une pâleur cutanéomuqueuse et une obésité.
L’endoscopie gastroduodénale retrouvait deux cordons variqueux oesophagiens grade II. L’antre
était le siège d’ectasies vasculaires réalisant le « Water-melon stomach ». Les biopsies
duodénales étaient normales. L’échographie abdominale retrouvait un foie stéatosique et
cirrhotique et des signes échographiques d’hypertension portale. Sur le plan biologique, était
noté une cholestase anictérique (phosphatases alcalines : 1,5 N, GGT : 9N), une cytolyse (ASAT :
3N, ALAT : 3N), un bloc béta-gamma à l’électrophorèse des protéines plasmatiques. L’enquête
étiologique retrouvait des arguments pour une cirrhose métabolique devant l’association HTA,
obésité, hypercholestérolémie et l’absence d’autres causes (virale, toxique, auto-immune…). A
cette étape, révélé par une anémie ferriprive, le diagnostic de cirrhose métabolique compliquée
d’EVA était envisageable. Un traitement endoscopique par coagulation au plasma argon des EVA
(sonde Erbe, puissance : 40 W, débit : 1L) et un traitement martial étaient conjointement
entrepris. Devant la persistance de l’anémie, une coloscopie sans iléoscopie était pratiquée, ne
mettant pas en évidence de lésions coliques mais un liquide intestinal rougeâtre provenant de
l’intestin grêle. La VCE montrait de multiples lésions purpuriques sans anomalies de relief de la
muqueuse avec conservation des villosités (red spot, télangiectasies, lésions angiomateuses)
prédominant au niveau jéjunal et prenant un caractère confluent au niveau de l’iléon distal.
(1) Dans cette observation, l’exploration de l’intestin grêle par la VCE a permis de visualiser
des lésions purpuriques diffuses rentrant dans le cadre d’une entité récemment décrite
dans la littérature celle d’entéropathie d’hypertension portale.

2005

Arnaud Boruchowicz, Philippe Gower, Hugues Coevoet, Thierry Paupard, Arnaud Dewailly, François Guillemot, Michel Cassagnou, Anne-Bérangère Marks, Christophe Plane, Karine llinares, Claudine Gamblin, Jacky Charneau, Philippe Bulois, Damien Lucidarme, Bernard Filoche (Valenciennes, Dunkerque, Lens, Roubaix, Béthune, Boulogne, Lille, Lomme).

Endoscopie –  2005-06-15 – CO –

________________________________

L’électrogoagulation au plasma argon (APC) est utilisée en endoscopie pour le traitement des rectites radiques, des ectasies vasculaires antrales, des angiodysplasies, des ulcères hémorragiques en association avec les techniques d’injection, de l’obstruction des stents, des micropolypes multiples et le traitement des résidus tissulaires après mucosectomie. La complication principale, la perforation, est considérée comme peu fréquente dans la littérature avec 1 perforation observée au cours de 86 séances pour le traitement d’angiodysplasies dans un travail récemment publié (1).

Buts de l’étude : Evaluer, en pratique quotidienne, la fréquence, le traitement et le pronostic des complications perforatives observées après APC.

Méthodes : L’enquête, rétrospective, a été menée en demandant aux gastroentérologues des hôpitaux du Nord Pas de Calais de signaler si ils avaient eu des complications perforatives en utilisant depuis le début de leur expérience le plasma argon. Tous les gastroentérologues pratiquant l’endoscopie dans chaque centre avaient l’expérience de l’APC.

Résultats : Sept / huit centres ayant répondu ont rapporté au moins une complication. Quatre centres avaient réalisé un total d’environ 800 séances (60-300). L’APC avait été introduite dans ces centres entre 1999 (2), 2001 (1) et 2002 (1). Douze complications à type de perforation, d’hémorragie ou de pancréatite aiguë ont été signalées. Au moment de la rédaction du résumé 8 observations détaillées ont été rapportées. Il s’agissait de 6 cas de perforations pour angiodysplasies du colon droit, d’un cas de perforation pour lésion hémorragique colique droite au cours d’une maladie de Crohn et d’un cas de perforation après coagulation d’un polype hémorragique concernant 3 femmes et 5 hommes âgés de 55 à 85 ans. Aucun patient n’était préalablement traité par aspirine, antiinflammatoires ou anticoagulants. Sept patients avaient été préparés par PEG seul et un par PEG associé à un lavement de Normacol. Le diagnostic de perforation était posé de 9 à 60 h après l’examen. En cas d’angiodysplasie, 1 à 10 impacts étaient notés et un contact possible avec la muqueuse était signalé par tous les endoscopistes. La puissance de coagulation était de 40 à 80W et le débit d’argon de 0,6 à 1,2 l /mn. Dans tous les cas une intervention chirurgicale était réalisée (suture sous coelioscopie ou laparotomie, résection colique gauche, hémicolectomie droite). Les suites étaient favorables et la mortalité à J30 nulle.

Conclusions : La coagulation au plasma argon est une technique couramment utilisée en endoscopie par les gastroentérologues hospitaliers. Cette expérience rétrospective de plusieurs centres rappelle que des complications perforatives sont possibles en particulier au cours du traitement des angiodysplasies du colon droit. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer la prévalence des perforations par APC et leurs facteurs favorisants.
(1) Olmos et al, Gastrointestinal Endosc 2004, 60 : 881-6.

2005

B Denis (1); M Fabre (2); J Bottlaender (1); I Kleinclaus (3); P Straub (3);
(1) Médecine A, Hôpital Pasteur, Colmar; (2) Anatomie et Cytologie Pathologiques, Chu de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre; (3) Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Pasteur, Colmar;

Endoscopie –  2005-06-23 – CO –

________________________________

Les performances et l’utilité de la ponction pancréatique sous échoendoscopie (PPEE) n’ont été évaluées que par de rares centres experts et/ou qui incluent des patients dans des essais thérapeutiques néo-adjuvants.
But : évaluer les performances et l’utilité de la PPEE en pratique courante.
Patients et Méthodes
Etude rétrospective monocentrique de 106 PPEE réalisées chez 57 H et 49 F entre janvier 2002 et septembre 2004. 47 cas d’interprétation difficile par le pathologiste (P1) étaient relus par un pathologiste expert (P2). Le diagnostic final était obtenu par chirurgie (n = 30), biopsie percutanée (n = 8) ou suivi moyen de 14 mois pour les lésions bénignes (n = 28). Le diagnostic cyto/histologique de la PPEE n’était pas équivoque dans 40 cas.
Résultats
51 PPEE étaient réalisées en ambulatoire. Une complication était notée (douleurs abdominales résolutives). Les PPEE concernaient 68 tumeurs solides (TS)(dont 44 adénocarcinomes, 8 tumeurs endocrines et 12 noyaux de pancréatite) et 38 tumeurs kystiques (TK)(dont 6 TIPMP, 19 cystadénomes séreux et 4 mucineux, 2 tumeurs endocrines et 4 pseudo kystes) de 5 à 70 mm de diamètre (moyenne 32 mm). La PPEE ne ramenait pas de matériel analysable dans 7 % des TS, un matériel pauvre dans 29 % et satisfaisant dans 63 % des cas. Les performances de la PPEE (diag = diagnostic cyto/histologique précis correct) indiquées en % dans le tableau évaluent le couple échoendoscopiste + P1 +/- P2 +/- biochimie. La relecture par P2 de 39 TS donnait 11 diagnostics supplémentaires de malignité et 29 diagnostics histologiques corrects avec impact thérapeutique dans 5 cas. La PPEE avait un impact thérapeutique dans 47 % des TS, conduisant 8 fois à une chirurgie, évitant 7 fois une chirurgie et guidant 17 fois une chimiothérapie. La PPEE ne ramenait pas de liquide dans 5 % des TK ou trop peu pour l’analyse cytologique (16 %) ou biochimique (21 %). Les performances de la PPEE pour le diagnostic de TK chirurgicale (mucineuse ou endocrine) sont en % dans le tableau. Les modalités inadéquates de ponction et de préparation du prélèvement ne permettaient un diagnostic cyto/histologique précis que pour 31 % des TK. La PPEE avait un impact thérapeutique dans 40 % des TK, conduisant une fois à une chirurgie et évitant 14 fois une chirurgie.
Sens Spé VPP VPN Diag
Diagnostic de malignité de TS P1 (n=60) 72 92 97 50 38
P2 (n=32) 89 100 100 71 85
PPEE (n=68) 84 100 100 71 71
Diagnostic de TK chirurgicale P1+P2 (n=32) 64 100 100 80 31
Bioch (n=30) 11 100 100 95 67
PPEE (n=38) 58 100 100 95 66
Conclusion
Dans la vraie vie, la PPEE est une technique endoscopique facile et sûre, réalisable en ambulatoire. Toute la difficulté réside dans l’analyse cyto-pathologique, mais l’envoi par courrier des cas difficiles à un pathologiste expert permet d’améliorer significativement les performances diagnostiques. A cette condition la PPEE a un impact thérapeutique en pratique quotidienne près d’une fois sur deux pour les TS et les TK. Toutes les structures qui pratiquent de l’échoendoscopie devraient être équipées pour pouvoir réaliser une ponction si nécessaire au cours d’une seule procédure.

2005

Bernard Denis, André Peter
Service de Médecine A – Hôpitaux civils de COLMAR (Haut-Rhin)

Endoscopie –  2005-06-23 – COS –

________________________________

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a les caractéristiques requises pour relever d’un programme d’amélioration de la qualité : c’est un examen complexe, à risque et coûteux qui mobilise des ressources importantes. L’American Society for Gastrointestinal Endoscopy recommande l’adoption d’une démarche d’amélioration de la qualité avec enregistrement systématique d’un certain nombre d’indicateurs. Le but de ce travail était d’évaluer la qualité des CPRE réalisées dans notre unité d’endoscopie dans le but de l’améliorer.
Patients et méthodes : Audit prospectif de 400 CPRE consécutives réalisées par deux opérateurs entre le 1/7/2002 et le 15/3/2005. 45 critères de processus et de résultats étaient colligés pour chaque examen. Les complications étaient recensées sur un registre morbi-mortalité.
Résultats : les CPRE concernaient 239 femmes et 161 hommes d’âge moyen de 69 ans (extrêmes 21-99 ans). 27,5 % d’entre eux provenaient d’un autre établissement. 28,3 % avaient un score ASA 3. Les 2 opérateurs se partagaient respectivement 55,5 % et 40,5 % des examens et 4 % étaient réalisés à 4 mains.
143 CPRE (35,8 %) étaient précédées d’une échoendoscopie (EE) réalisée dans 133 cas (93 %) au cours de la même anesthésie (65 fois pour pathologie lithiasique, 48 fois pour pathologie tumorale). Au cours de la même période, 454 EE bilio-pancréatiques étaient réalisées dont 217 (47,8 %) en salle de radiologie pour permettre la réalisation, si nécessaire, d’une CPRE immédiatement après l’EE au cours de la même anesthésie générale. Les résultats de ces EE préalables permettaient d’éviter la réalisation d’une CPRE dans 84 cas (38,7 %).
L’indication de la CPRE était diagnostique dans 36 cas (9 %), thérapeutique dans 182 cas (45,5 %) et mixte dans 182 cas (45,5 %). Les principales indications étaient : lithiase biliaire (n = 263 soit 65,8 %), pathologie tumorale (n = 108 soit 27 %) , pathologie inflammatoire (n = 25) et complications post-opératoires (n = 5). Il s’agissait d’un premier examen sur papille « vierge » dans 82,8 % des cas et d’une deuxième tentative après échec préalable dans 3 % des cas (la moitié avec opérateur différent). Dans 57 cas (14,3 %), la papille était le siège d’une sphinctérotomie préalable. La papille était en situation anatomique normale dans 335 cas (83,8 %), juxta-diverticulaire dans 54 cas (13,5 %) et intra-diverticulaire dans 15 cas (3,8 %). Deux CPRE ont été réalisées dans un contexte de gastrectomie avec anastomose selon Polya et 7 avec un drain transcystique en place. En intention de traiter, les taux de succès étaient respectivement de 91,5 % pour la cholangiographie, 95,7 % pour la Wirsungographie, 89,1 % pour la sphinctérotomie, 88,6 % pour l’extraction de calculs et 76,1 % pour la pose de prothèse biliaire. Une infundibulotomie était nécessaire dans 31 cas (7,8 %). Elle permettait d’accéder aux voies biliaires dans 87,1 % des cas (71 % au cours de la même séance et 16,1 % lors d’une deuxième tentative ultérieure). Le taux de succès de la cholangiographie variait significativement selon les conditions anatomiques et l’indication : anatomie normale (93 %), papille juxta-diverticulaire (94,3 %), papille intra-diverticulaire (53,3 %), gastrectomie selon Polya (50 %) ; drain d’Escat en place (100 %) ; pathologie lithiasique (94,7 %) et pathologie tumorale (86,8 %) (p < 0,01). En pathologie lithiasique, la vacuité de la voie biliaire principale n’était pas obtenue dans 30 cas (11,4 %) : 14 échecs de cholangiographie, 3 échecs de sphinctérotomie et 13 échecs d’extraction des calculs. Une lithotritie mécanique était nécessaire dans 46 cas (17,5 %). En pathologie tumorale, 21 échecs de drainage des voies biliaires étaient comptabilisés (23,9 %) : 14 échecs de cholangiographie dont 2 dus à une sténose digestive empêchant d’accéder à la papille, 2 échecs de sphinctérotomie et 5 échecs de pose de prothèse. Les taux de succès n’étaient pas significativement différents entre les 2 opérateurs, sauf pour la cholangiographie dans un contexte tumoral (p < 0,01). Dans 16 cas d’échec de cholangiographie, le changement d’opérateur débouchait 3 fois sur 4 sur un succès.
18 complications (4,5 %) étaient colligées dans notre registre : 3 pancréatites aiguës dont 1 sévère, 3 angiocholites, 3 abcès hépatiques, 1 cholécystite aiguë précoce, 1 perforation de sinus piriforme, 1 hémorragie et 4 complications cardio-respiratoires dont 1 décès par arrêt cardio-circulatoire. Il n’y avait pas de différence selon l’opérateur, l’indication et selon qu’il y ait eu ou non infundibulotomie. L’analyse des coûts des matériels utilisés est en cours.
Conclusion : cet audit nous a permis de nous évaluer et de modifier certaines de nos pratiques pour améliorer la qualité de nos CPRE : travail à 4 mains, recours à une deuxième tentative en cas d’échec. Nos résultats, reflets de la vraie vie, sont comparables à ceux publiés dans la littérature.

2005

Olivier NOUEL ,Hôpital Yves Le FOLL ,St Brieuc

Endoscopie –  2005-08-26 – COS –

________________________________

La circulaire du …précise dans quels cas lors d’une endoscopie digestive, l’ESB doit être soupçonnée et quels mesures doivent être prises vis-a-vis des endoscopes, des laves endoscopes et des malades éventuellement en contact avec des appareils souillés.
Ces mesures sont contraignantes, chères (destruction des endoscopes) et leur utilité pourrait être discutées.
A l’hôpital de St BRIEUC, une procédure, reposant sur une feuille à remplir par le prescripteur a été adoptée par le CLIN. Cette procédure scrupuleusement appliquée a démontré son inefficacité puisque nous nous sommes retrouvés 3 fois confrontés à un cas ou un endoscope avait été utilisé chez un malades suspect d’ESB.
Cas N°1 : Un homme de 50 ans est hospitalisé pour vomissements incoercibles. Il n’y a pas d’occlusion, une gastroscopie demandée par les urgences est normale. Il existe des troubles neurologiques et une confusion. Le neurologue évoque le diagnostic d’ESB. Pour le WE, les endoscopies sont arrêtées, les malades dirigés, les programmes annulés. Sur le TDM réalisé le lundi, le malade a une tumeur cérébrale.
Cas N°2 : Un homme de 74 ans hospitalisé depuis plus de 3 semaines en gériatrie pour perte d’autonomie est transféré dans le service pour douleurs abdominales et rectorragies. Une coloscopie courte retrouve une Colite ischémique … .Avant son retour en gériatrie, je demande une consultation de neurologie. Le diagnostic d’ESB est évoqué. L’endoscope est séquestré, les machines désinfectées les connectiques changées, une cellule de crise mise en place. Le malade décède. 2 mois plus tard, le diagnostic est confirmé. L’endoscope et les connectiques sont détruits.
Cas N°3 : Un homme de 54 ans est hospitalisé pour un syndrome de sevrage alcoolique. Dans le cadre du bilan de sa maladie alcoolique du foie une gastroscopie est réalisée, qui montre une oesophagite sévère.
10 jours après l’admission, les manifestations du syndrome de sevrage persistent. Un TDM et une consultation de neurologie sont demandés. Le TDM est normal mais le diagnostic d’ESB est encore évoqué. Nous suivons les mêmes procédures et attendons patiemment les résultats de l’examen du cerveau …

Comment éviter de telles alertes (vraies ou fausses ) ?
– Ne pas faire d’endoscopies aux déments
– Demander (ou ne pas demander) de consultations de neurologie
– Examiner tous les malades avant une endoscopie

D’autres idées ?

2004

Bernard Denis, Philippe Perrin pour l’ANGH
Hôpitaux Civils de COLMAR

Endoscopie –  2004-08-26 – CO –

________________________________

L’évaluation en santé peut porter sur 3 champs : les structures, les processus et les résultats. L’évaluation des structures consiste à comparer les ressources matérielles, humaines et financières et l’organisation de la structure à un référentiel. Il n’en existe pas en endoscopie digestive.
Le but de ce travail était de faire un état des lieux national sur l’activité d’endoscopie digestive réalisée dans les Centres Hospitaliers Généraux (CH) et d’évaluer les ressources y étant affectées.
Méthodes : un questionnaire était adressé aux chefs des services de gastro-entérologie de 320 CH. L’activité d’endoscopie mesurée était celle de l’année 2003 et les ressources affectées étaient évaluées à la date du 31/12/2003.
Résultats : les résultats ci-dessous portent sur les 90 CH (13 GCH de 600 lits et plus) ayant répondu à la date du 19/08/2004. Seuls 26 (29 %) CH pouvaient chiffrer leur activité d’endoscopie en ICR, souvent partiellement, seulement pour l’activité réalisée en hospitalisation. L’activité chiffrée en lettres clefs (NGAP) était disponible pour 67 CH (74 %) : elle variait de 29 000 à 353 500 K avec une moyenne de 118 000 (202 000 pour les GCH). Le nombre d’endoscopies était connu de 86 CH (95,6 %) : il variait de 200 à 5 878 endoscopies annuelles, (moyenne = 2 020 ; 3 640 pour les GCH). 120 à 2 895 gastroscopies annuelles étaient réalisées (moyenne = 1 190 ; 2 080 pour les GCH) et 80 à 2 624 recto-sigmoïdoscopies et coloscopies (moyenne = 750 ; 1 320 pour les GCH). 37 CH (41 % ; 85 % des GCH) réalisaient des échoendoscopies, de 18 à 370 par an (moyenne = 116). 50 CH (55,6 % ; 100 % des GCH) réalisaient des CPRE, de 3 à 421 par an (moyenne = 76). 26 CH (29 %) réalisaient des manométries, de 3 à 158 par an (moyenne = 53). 59 (65,6 %) CH réalisaient des pHmétries, de 2 à 178 par an (moyenne = 38). L’exploration endoscopique du grêle restait marginale : 2 CH disposaient d’un entéroscope et 8 de la capsule.
33 % des CH n’avaient pas d’astreinte médicale d’endoscopie la nuit, 36 % une astreinte opérationnelle et 31 % une astreinte de sécurité. Seuls 13 % des CH avaient du personnel soignant d’astreinte la nuit pour les endoscopies. En cas d’endoscopie réalisée la nuit, l’endoscope ne bénéficiait d’une procédure immédiate et complète de nettoyage et de désinfection que dans 60 % des CH, réalisée par le médecin lui-même dans 17 % des CH. 30 % des CH n’avaient pas d’astreinte médicale d’endoscopie le week-end, 43 % une astreinte opérationnelle et 27 % une astreinte de sécurité. 17 % des CH avaient du personnel soignant d’astreinte le week-end pour les endoscopies. En cas d’endoscopie réalisée le week-end, l’endoscope bénéficiait d’une procédure immédiate et complète de nettoyage et de désinfection dans 66 % des CH.
Le temps anesthésiste disponible variait selon les CH de 1 à 50 heures par semaine (moyenne = 14 heures). Dans 10 % des CH la majorité des coloscopies étaient faites sans anesthésie générale. Au contraire, dans 69 % des CH, 90 à 100 % des coloscopies étaient réalisées sous anesthésie générale. Elles étaient réalisées principalement au bloc opératoire (68 % des CH) et le créneau moyen hebdomadaire disponible était de 13 heures (extrêmes 1 – 47 heures).
Le nombre d’ETP gastro-entérologue par CH variait de 0,5 à 6,5 (moyenne = 3) avec un temps consacré à l’endoscopie variant de 8 à 90 %. Le nombre d’endoscopies réalisées par ETP gastro-entérologue variait selon les CH de 224 à 1 880 (moyenne = 712). 64 % des CH disposaient de personnel affecté exclusivement à l’endoscopie. Les autres partageaient leur personnel principalement avec la pneumologie, les consultations externes, l’hospitalisation ou le bloc opératoire. Le nombre d’ETP soignant (IDE + AS) affecté à l’endoscopie variait selon les CH de 0,5 à 10 (moyenne = 3,2). Le nombre d’endoscopies réalisées par ETP soignant variait selon les CH de 240 à 2 820 (moyenne = 800).
83 % des CH disposaient de locaux dédiés à l’endoscopie. Lorsque les locaux étaient partagés, c’était principalement avec la pneumologie ou avec la chirurgie. Le nombre de salles dédiées à l’endoscopie variait de 1 à 3 (moyenne = 1,6) avec une surface variant de 10 à 50 m2 (moyenne = 23 m2). Les horaires d’ouverture variaient de 2 à 10 heures par jour (moyenne = 7,4 heures). Les locaux d’endoscopie étaient ouverts le samedi matin dans 17 % des CH.
Tous les CH disposaient d’au moins une colonne vidéo et 79 % des endoscopes étaient des vidéoendoscopes. La proportion d’endoscopes vidéo variait de 29 % à 100 % selon les CH. Le nombre d’endoscopes par CH variait de 4 à 38 (moyenne = 12,6) et le nombre d’examens annuels réalisés par endoscope variait de 50 à 381 (moyenne = 165). La proportion d’endoscopes de moins de 5 ans variait de 16 à 100 % selon les CH. Globalement, les 2/3 des endoscopes avaient moins de 5 ans. La moitié des CH avait un contrat de maintenance pour leur parc d’endoscopes.
36 % des CH disposaient d’un nasogastroscope et 22 % d’un gastroscope à gros canal opérateur. 66 % étaient équipés d’un gastroscope pédiatrique et 28 % d’un coloscope pédiatrique. 74 % des CH qui réalisaient des CPRE disposaient d’un jumbo duodénoscope et 35 % de ceux qui réalisaient des échoendoscopies disposaient d’un échoendoscope à ponction. Le bistouri électrique « endocoupe » était disponible dans 94 % des CH. La disponibilité des outils d’hémostase endoscopique variait de 88 % pour les clips, 71 % pour les endoloops, 63 % pour le plasma d’Argon à 18 % pour le Bicap. 93 % des CH utilisaient exclusivement du matériel à usage unique pour les anses à polypectomie et 73 % pour les sphinctérotomes. 66 % des CH disposaient de machines à laver (92 % des GCH). La désinfection des endoscopes était réalisée à l’acide peracétique dans 54 % des CH.
Conclusion : Cette enquête a confirmé la grande disparité des CH. Elle a montré l’importance quantitative de l’activité d’endoscopie et la bonne qualité globale des ressources matérielles affectées à cette activité. Elle a révélé un certain nombre de points faibles tels que logistique des endoscopies de nuit et de week-end, exploration endoscopique du grêle, système d’information. En l’absence de référentiel, elle permettra à chaque CH de s’évaluer par comparaison aux autres structures analogues.

2004

S. GUILLAUME ; J. COUTET ; JL. MARIOTTE ; A. SOUPISON ; P. BERNARD Services d’anesthésiologie, de gastroentérologie et pharmaçie de L’HOPITAL DE CHALON SUR SAONE

Endoscopie –  0000-00-00 – CO –

________________________________

Le kalinox est un gaz assoçiant oxygène et protoxide d’azote connu de longue date pour ses propriétés antalgiques. Son utilisation est très répandue dans les services de pédiatrie et de cancérologie. Il s’agit d’une sédation et non d’une anesthésie pouvant être administré par une infirmière d’endoscopie après une formation de moins d’une heure par les anesthésistes du centre.
Depuis 3 mois nous l’utilisons avec des résultats remarquables dans la majorité de nos examens. Nous avons entrepris une étude prospective et comparative avec les années précédentes.

Etude prospective portant sur 4 mois ( 1 /05 /04 – 31/08/04 )

Population étudiée : 112 patients sur les 140 patients examinés pendant cette période
age moyen de 64 ans , égalité des sexes ( 48% h , 52% f )

Pathologies explorées : Dépistage ,douleurs abdominales , troubles du transit , rectorragies , anémie
Protoxyde d’azote et O2 50% : Gaz ininflammable absorbé en 3 Mn et éliminé en 5 Mn après arrêt de l’administration , agissant comme antalgique de surface en l’absence de morphiniques et de benzodiazépines . Dans ces conditions , il ne s’agit d’une anesthésie générale
Administration par IDE ( formation par anesthésiste : 1 heure )
Précautions :
ne pas dépasser 30 Mn d’inhalation ( temps moyen d’administration lors de l’étude : 14 Mn )
Contre-indications :
embolies gazeuses , pneumothorax , hypertension intracrânienne , carence en vitamine B 12 , syndromes occlusifs
Résultats : douleur nulle 70% des patients
douleur de faible à modérée 29% des patients
douleur forte 1% des patients
taux de satisfaction 89% des patients
94% souhaiterait refaire l’examen dans les mêmes conditions
Effets secondaires : 13% des patients .Nausées , paresthésies, sensations de malaise réversibles en moins de 5 Mn

Conclusions :
analgésie efficace sans sédation profonde . Complications exceptionnelles dans le respect des contre-indications . Pratique ambulatoire

2004

Isabelle Rosa, Hervé Hagège, Thierry Lons, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire,
Michel Chousterman.
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 av de Verdun, 94010 Créteil.

Endoscopie –  0000-00-00 – CO –

________________________________

Isabelle Rosa, Hervé Hagège, Thierry Lons, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire,
Michel Chousterman.
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 av de Verdun, 94010 Créteil.

La photothérapie dynamique (PDT) est une technique endoscopique utilisée dans le traitement des cancers de l’œsophage. Le principe de la PDT est de provoquer la nécrose d’une lésion tissulaire, après avoir injecté un agent photosensibilisant, inactif à l’état basal, activé grâce à un rayonnement lumineux d’une longueur d’ondes spécifique.
Le but de l’étude était d’évaluer les résultats de la PDT dans le cancer de l’œsophage chez des malades non sélectionnés. De 1999 à 2004, nous avons traité 13 malades atteints de cancers de l’œsophage par cette technique. Il s’agissait dans 8 cas d’un carcinome épidermoïde et dans 5 cas d’un adénocarcinome sur œsophage de Barrett. L’âge moyen était de 66 ans (de 48 à 84 ans). Le suivi moyen des malades était de 15 mois. Tous les malades ont bénéficié en pré-thérapeutique d’une écho-endoscopie (dans un cas par mini-sonde), d’un scanner thoracique et d’une échographie abdominale. Il s’agissait d’une lésion in situ dans 9 cas et dans 4 cas d’une lésion T1N0. Dans 3 cas, il s’agissait d’une récidive après radiothérapie (curiethérapie dans 2 cas). Dans 7 cas, il existait une contre-indication à la chirurgie du fait de co-morbidités (cirrhose avec hypertension portale: 2 cas, insuffisance cardio-respiratoire: 2 cas; âge >80 ans: 3 cas). Chez un malade, il s’agissait d’une récidive anastomotique post-opératoire après gastrectomie polaire supérieure et œsophagectomie partielle inférieure. Enfin, 2 malades avaient refusé la chirurgie en première intention. Les malades ont reçu une injection intra-veineuse de porphymère disodique (Photofrin) à la dose de 2 mg/kg 48 h avant la fibroscopie. Lors de l’examen endoscopique, il était délivré à l’aide d’un diffuseur de lumière cylindrique 750 Joules, avec un rayonnement lumineux de 630 nm.
Résultats: Les données de 10 malades ont pu être analysées (8 cancers in situ et 2 T1) : 2 malades ont été perdus de vue, un malade est décédé. Le traitement a permis une éradication complète des lésions chez 6 malades (60%), avec un recul de 16 mois (de 3 à 36 mois). Parmi ces malades, une 2ème lésion métachrone œsophagienne à distance de la première lésion a été diagnostiquée au cours de la surveillance endoscopique en moyenne 18 mois après la PDT. Parmi les 8 malades ayant un carcinome in situ, 6 ont eu une éradication complète (75%). En revanche, le traitement a été un échec chez les 2 malades ayant une tumeur T1.
Conclusion : Dans notre expérience, la PDT dans le cancer de l’œsophage est une technique intéressante et efficace, principalement chez les malades ayant un carcinome in situ. Elle permet d’obtenir une réponse tumorale complète satisfaisante chez des malades pour qui l’œsophagectomie n’est pas réalisable. La place de cette technique par rapport à la chirurgie et aux autres techniques endoscopiques reste à évaluer.

2003

J-L Payen (1,3), X Verdeil (2), J Bendayan (2), A Brasiles (2), M Buc (1), JP Vinel (1)
1 – Service d’hépato-gastro-entérologie CHU Purpan Toulouse,
2 – Unité d’hygiène CHU Purpan Toulouse,
3 – Service de Médecine Hôpital de Montauban (adresse actuelle).

Endoscopie –  2003-05-20 – CO –

________________________________

Le risque d’infections nosocomiales (IN) est devenu une préoccupation majeure dans les établissements de soins et notamment dans les unités d’endoscopie digestive.

L’objectif de notre étude était de s’assurer, par un audit « externe », que les pratiques d’hygiène des soignants lors des gestes techniques réalisés au sein d’une unité d’endoscopie digestive, réalisant environ 15 actes par jour, sont en conformité avec les bonnes pratiques prévues dans le cadre de la lutte contre les IN.

Méthodes : Pendant une période de 2 semaines (02/2003), 16 actes réalisés dans l’unité d’endoscopie du CHU de Toulouse-Purpan ont été observés à l’aide de grilles pré-testées, par 2 infirmières hygiénistes. Les références utilisées étaient les précautions standards (CTIN 1999), les notes du CLIN du CHU de Toulouse pour : le lavage des mains, les tenues, l’environnement du patient, celle relative aux dispositifs intra-vasculaires à émergence cutanée. 16 actes ont été observés soit 9 gastroscopies, 4 coloscopies, 1 gastro-coloscopie, 1 ponction biopsie hépatique trans-pariétale, 1 dilatation oesophagienne ; au cours de 13 anesthésies générales et 3 locales. Cela a donné lieu à 64 observations des personnels soignants soit 14 observations d’IDE, 17 d’AS et ASH, 7 d’IADE, 6 de médecins anesthésistes (MA) et 20 de médecins gastro-entérologues (MG), avec un maximum de 2 observations par personne.

Résultats :
Critères étudiés Respect de la procédure en %

Tenues 98
Chaussures spécifiques 66
Port de lunettes en cas de nécessité 2
Lavage des mains avant l’acte 53
AS-ASH, IDE, IADE, MA, MG (respectivement) 59,79,57,0,35
Lavage des mains après l’acte 51
Individualisation plateau anesthésie 100
Préparation de la salle pour l’acte 100
Sortie en cours d’acte
Ablation des protections (gants, tabliers…) 56
Lavages des mains/ablation gants 11
Certains dispositifs médicaux (pince à saturomètre, pinces à électrode) n’étaient pas systématiquement désinfectés.

Conclusions : 1) Cette démarche originale réalisée à la demande de l’unité d’endoscopie a été très bien vécue par le personnel. Elle a permis de mettre en évidence un bon respect global des pratiques d’hygiène, quelques points nécessitant toutefois des améliorations, principalement : l’hygiène des mains, le port de lunettes en cas de risque de projection de liquides biologiques, le respect des pratiques en cas de sortie inopinée de salle d’examen. 2) Des recommandations ont été émises au décours de cet audit pour mobiliser l’équipe afin de se rapprocher des pratiques idéales dans la prévention des IN. 3) Un audit est prévu dans un an pour analyser l’effet des recommandations proposées sur le comportement des soignants, et une enquête plus large sera proposée sous la responsabilité du CLIN sud-ouest.