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Gastroenterologie

CAPABLES : Cohorte ANGH des Pancréatites Aiguës Biliaires Légères et Sévères. Premiers résultats des données épidémiologiques et des caractéristiques de l’hospitalisation initiale.

2024

F Moryoussef (Poissy), D Grasset (Vannes), AJ Remy (Perpignan), S Bellon (Avignon), P Mayer (Strasbourg), M Vidon(Creteil), A Drouet d’Aubigny (Quimper), C Lemaitre (Le Havre), C Locher (Meaux), M Medmoun (Creil), F Skinazi (St Denis), V Quentin (St Brieuc), MP Ripault Landi (Narbonne), M Kaassis (Cholet), C Yzet (Amiens), J Lollivier (Valenciennes), G Allard (Aix), F Ehrard (Lorient), R Gerard (Lille), A Siala (Marne La Vallée), F Goutorbe (Bayonne), A Cante (Chambery), O Zaharia (Dunquerke), J Albouys (Limoges), F Helluwaert (Annecy), E Siegel (Mulhouse), T Grainville (Rennes), C D’Engremont (La Tronche), N Etchepare (Valence), C Levi (Corbeil), A Martin (Bicetre), A Pauwels (Gonesse), W Al Rafei (Montelimar), O Daboussi (Chartres), A Culetto (Toulouse), A Becq (H Mondor), A Garioud (Villeneuve Saint Georges), R Lupinacci (Boulogne), E Perez (Paris), R Staniuga (Dreux), D Cuen (St-Malo), A Caldiero (Paris), C Charpignon (Paris), L Caillo (Nimes), E Gelsi (Nice), S Peschard (Meulan), C Joseph-Reinette (Argenteuil), I Touze(Lens), E Abou-Ali (Paris), M Carlon (Grasse), M Jeune (Macon), Q Laurent Badr (Reims), J Boundou (Mantes), P Andrau, N Reboux (Brest), Y Lebaleur (Paris), C Subtil(Bordeaux), R Benamouzig (Avicennes), V Rebours(Beaujon) et G.Macaigne (Montfermeil).

Gastroentérologie – 15/05/2024 – Communication orale

Introduction :
La prise en charge thérapeutique des pancréatites aiguës (PA) est bien codifiée. Dans la pancréatite aiguë biliaire (PAB), les places respectives de la sphinctérotomie endoscopique (SE) et de la cholécystectomie précoce sont bien établies. En revanche, les modalités de ré-alimentation précoce orale ou entérale exclusive jusqu’à la cholécystectomie ne font pas l’objet de consensus et restent débattues.

Objectif :
Les principaux objectifs de cette étude ont été l’évaluation des pratiques concernant la réalimentation en cas de PAB et des évènements biliaires survenant avant cholécystectomie en fonction du type d’alimentation (orale, entérale ou parentérale). Nous présentons les premiers résultats concernant les données épidémiologiques de notre cohorte et les caractéristiques de l’hospitalisation initiale.

Malades et méthodes : il s’agit d’une étude prospective observationnelle multicentrique française menée entre octobre 2022 et décembre 2023, dans laquelle les malades ayant une PAB ont été inclus par 60 centres hospitaliers actifs (40 CHG et 20 CHU). Le diagnostic de PA était retenu en cas de présence d’au moins 2 des critères suivants : douleur abdominale aiguë compatible, lipasémie supérieure à 3N et aspect de PA à l’imagerie et l’origine biliaire en cas de présence d’au moins l’un des 3 critères suivants : taux sérique d’ALAT supérieur à 3N, présence de lithiase ou sludge vésiculaire ou lithiase dans la voie biliaire principale (VBP), une dilatation de la VBP de plus de 8mm chez les sujets de moins de 75 ans ou de plus de 10mm chez les plus de 75 ans. Les critères d’exclusion étaient un ATCD de cholécystectomie ou de sphinctérotomie, une pancréatite chronique et les malades sous tutelle ou curatelle. La sévérité de la PAB a été évaluée à partir de la présence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) à 48 heures et du score d’Atlanta calculé à 96 heures. La totalité des données ont été recueillies, via un eCRF au cours de l’hospitalisation initiale.

Résultats : 1 173 malades avec PAB ont été inclus, d’âge médian 62 +/- 19 ans, dont 54% de femmes. Au moment du diagnostic de PA, 20% présentaient une lithiase de la VBP, 16% une angiocholite et 14% une cholécystite aiguë. 73% des PAB étaient légères à modérément sévères (LMS) et 27% sévères. En cas de PAB LMS, une cholécystectomie était réalisée au cours de la même hospitalisation dans 33% des cas avec une durée médiane de 8 +/- 11,6 jours, 45% des cholécystectomies étant différées pour raison d’organisation hospitalière. Une SE était réalisée chez 16% (n=179) des malades, respectivement pour angiocholite, lithiase de la VBP symptomatique et reprise alimentation orale dans 28%, 66% et 6%. Le taux de complication était de 4,5%.
Au-delà des 72 premières heures de prise en charge, une reprise de l’alimentation orale était réalisée chez 67% et 49% et une nutrition entérale chez 9% et 33% des malades respectivement avec PAB LMS et sévères.
Au cours de l’hospitalisation initiale (durée moyenne de 11,4 +/- 12,9 jours), la survenue d’évènements biliaires ne dépendait pas du type de réalimentation (orale 4,9% vs entérale 6,4% ; OR 0,77 95%IC : 0,37-1,72), ni de la sévérité de la PA.

Conclusion : Les premiers résultats concernant l’hospitalisation initiale confirment que 2/3 des PAB sont légères à modérées, 1/4 des PAB avaient initialement une complication biliaire associée. Au cours de la prise en charge hospitalière initiale, une cholécystectomie était réalisée chez seulement 33% des malades avec PAB légères à modérément sévères et une SE chez 16% des malades, principalement en raison d’une lithiase de la VBP symptomatique. Au cours de l’hospitalisation initiale, le taux d’évènements biliaires n’était pas significativement différents chez les malades ayant repris une alimentation entérale versus ré-alimentation orale.

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Gastroenterologie

Ascite et maladie de Crohn…est ce vraiment un Crohn ?

2018

Olivier Caliez, Isabelle Rosa, Mathias Vidon, Julia Roux, Alix Portal, Laurent Costes, Hervé Hagège

Gastroentérologie –  2018-05-16 – CC –

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Nous rapportons deux cas cliniques de patients avec une ascite et une atteinte digestive du grêle évoquant fortement une maladie de Crohn.
Cas n° 1 :
Il s’agit d’un homme de 32 ans dont la famille est originaire de Côte d’Ivoire, né en France. Il présente en aout 2017 un épisode de vomissement, une diarrhée liquidienne faite de 5 à 6 selles, des douleurs abdominales spastiques péri-ombilicales, des douleurs lombaires matinale avec un déroulage inférieur à 30 minutes, un syndrome de Koenig et une perte de poids de 12kg en 3 mois. En septembre il est hospitalisé pour syndrome sub-occlusif associé à un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 214mg/L. Une coloscopie met en évidence une atteinte iléale avec ulcération en rail de 20x4mm, des plages inflammatoires et érosives sur 25cm, l’anatomo-pathologie confirme une iléite sans avec une composante lymphoïde hyperplasique abondante d’aspect polymorphe sans granulome épithélioïde spécifique. Le reste du bilan endoscopique est macroscopiquement normal. Une entéro-IRM met en évidence une iléite segmentaire et épanchement péritonéal. Une IRM du bassin élimine une sacro-iliite inflammatoire. La présence d’ascite fait suspecter une tuberculose péritonéale et réaliser en octobre une cœlioscopie exploratoire qui met en évidence un épanchement séreux de 350mL (protides à 37g/L), l’exploration du grêle le décrit comme d’aspect de maladie de Crohn au niveau jéjunal proximale saignant au contact, avec hyperhémie péritonéale diffuse. L’IDR, le QUANTIFERON® et prélèvements per-opératoire pour la tuberculose sont négatifs. Un traitement par corticothérapie et un traitement par INFLIXIMAB est initié. L’évolution initiale est favorable avec résolution du syndrome sub-occlusif et régression complète du syndrome inflammatoire biologique. En novembre, à un mois de l’initiation du traitement, en cours d’induction, le patient présente une augmentation progressive du périmètre abdominal, une récidive de diarrhée (6 selles liquides non glairo-sanglante), et une toux sèche associée à une dyspnée. L’examen physique met en évidence une ascite et un épanchement pleural bilatéral. Une ponction pleurale est réalisée met en évidence épanchement exsudatif (protides à 30g/L) lymphocytaire (8200 éléments, 6500 hématies, 33% de lymphocytes). Le bilan est complété par des biopsies pleurales qui permettront d’établir le diagnostic de …
Cas n°2 :
Il s’agit du cas d’un homme de 20 ans, sans antécédent. Il présente en octobre 2017 un tableau aigu d’hématémèse et de méléna. Au décours il a une douleur épigastrique permanente, des épisodes itératifs de diarrhée faite de 3-4 selles par jour non glairo-sanglante et une altération de l’état général avec perte de poids de 10kg. Un bilan biologique met en évidence une anémie (11,3g/dL) ferriprive (ferritine à 7mg/L), un bilan endoscopique (EOGD et coloscopie) réalisé en décembre 2017 est normal et une entéro-IRM réalisée en janvier 2018 est normale hormis une lame d’épanchement du cul de sac de Douglas. En mars 2018 une exacerbation douloureuse hypogastrique, une défense abdominale en FID et hypogastre et un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 301mg/L et GB 10.5G/L font réaliser un TDM abdomino-pelvien qui met en évidence un abcès profond pelvien de 30x20mm associé à un épanchement du cul de sac de Douglas. Une antibiothérapie par ROCEPHINE, FLAGYL et GENTAMICINE est initiée avec une évolution clinique favorable et une régression du syndrome inflammatoire biologique. Une entéro-IRM est réalisée et met en évidence une atteinte du grêle en centro-pelvien avec épaississement et rehaussement pariétal, sans abcès, cependant l’atteinte est uni-focale et respecte la région de la dernière anse iléale. Cette présentation atypique fait réaliser une coelioscopie exploratoire qui met en évidence une agglutination de deux anses grêles correspondant au diagnostic de …

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Endoscopie

SANGHRIA : ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE MULTICENTRIQUE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES EN CENTRES HOSPITALIERS GENERAUX EN 2017-2018, PREMIERS RESULTATS DESCRIPTIFS A 6 MOIS

2018

v quentin, s Nahon, et l’ensemble des investigateurs ANGH

Endoscopie –  2018-05-13 – CO –

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INTRODUCTION
Depuis la première enquête de l’ANGH sur les hémorragies digestives hautes en 2005 (1) de nombreux changements sont intervenus avec l’arrivée des anticoagulants oraux directs, la meilleure diffusion des nouvelles techniques d’hémostase endoscopique et la publication de nouvelles recommandations internationales [2], européennes [3] et françaises [4]. Cette communication est l’occasion d’exposer la première analyse descriptive après 6 mois d’inclusion.
OBJECTIFS
Cette étude a pour but d’étudier si l’épidémiologie, les facteurs de risque, la prise en charge endoscopique et le suivi des recommandations se sont modifiés suite à ces évolutions thérapeutiques et de la littérature.
METHODES
L’étude SANGHRIA (Saignements digestifs hauts ANGH Registre d’Incidence Actualisé) est une étude prospective observationnelle multicentrique dont l’ANGH est le promoteur. Les items étudiés étaient les données du centre investigateur, les données clinico-biologiques du patient, les résultats de l’endoscopie, le suivi évolutif immédiat et à 6 semaines. Les critères d’inclusion concernaient tous les patients présentant une hématémèse, un melena ou une anémie aigue avec présence de sang dans l’estomac (gastroscopie, sonde naso-gastrique) survenant en dehors ou au cours d’une hospitalisation. Le recueil des données s’est effectué dans chaque centre par chaque investigateur via un e-CRF.
RESULTATS
Quarante-trois centres hospitaliers généraux ont participé à cette étude et inclus 1500 patients sur les six premiers mois. Les 900 premiers dossiers complets ont été analysés, de façon exclusivement descriptive, pour cette communication.
La répartition était de 607 hommes et 293 femmes (67%-33%), âgés de 67,8 ans (21-98 ans). Une cirrhose était présente chez 22% des patients (82% de cause alcoolique). Une prise d’aspirine était relevée chez 28% des patients, d’anti-agrégant chez 12% et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez 7%. Vingt pour cent des patients prenaient un anticoagulant oral, dont 56% des anti-vitamine K et 41% des anti-coagulants directs.
Il s’agissait d’hémorragies non hospitalières dans 76% des cas. L’horaire d’arrivée des patients au centre hospitalier était en heures ouvrables dans 63% des cas, 10% des patients étaient en état de choc. L’endoscopie était réalisée chez 98,2% des patients, dans les 24 heures dans 86% des cas (en heures ouvrables dans 88% des cas) et sans anesthésie générale dans 70% des cas. Il existait une aide endoscopiste dans 90% des procédures.
L’endoscopie était décrite comme anormale dans 90% des cas, diagnostiquant la cause la plus probable de l’hémorragie en lien avec une maladie ulcéreuse (329/795), une hypertension portale (143/795), une oesophagite peptique (83/795), une néoplasie (37/795), un syndrome de Mallory-Weiss (36/795) et une anomalie vasculaire (26/795). Parmi les causes ulcéreuses, la localisation prépondérante était duodénale (162/329), dans l’hypertension portale il s’agissait de l’œsophage (108/143) et pour les causes tumorales la localisation gastrique (26/37).
L’endoscopie donnait lieu à un geste d’hémostase dans 32 % des cas, il s’agissait majoritairement dans ces cas de ligatures (37%), de l’injection de sérum adrénaliné (35%) et de pose de clips (35%). On obtenait un arrêt du saignement en fin de geste dans 64% des cas.
Une récidive survenait dans 10% des cas dans un délai moyen de 5,5 jours (0-40). La médiane de la durée d’hospitalisation post-endoscopie était de 7 jours (écart type 10,3). Le nombre moyen total de culots globulaire transfusés était de 2,13 (0-17). Un recours à la chirurgie avait lieu dans 3% des cas, à la radiologie interventionnelle dans 2%.
Soixante-neuf de ces 900 premiers patients sont décédés pendant l’hospitalisation (7,7%) dont 12 (17%) directement en rapport avec l’hémorragie. A 6 semaines, 111 des 883 patients évaluables (13%) étaient décédés.
CONCLUSION
Par rapport au travail de 2005, cette première analyse descriptive de l’étude SANGHRIA permet d’observer quelques tendances qu’il faudra cependant pondérer avec l’analyse de sous-groupes des populations hospitalisées vs non hospitalisées : délai de prise en charge endoscopique plus court, taux de traitement endoscopique plus élevé, relative stabilité des taux de récidive hémorragique, de recours à la chirurgie et de mortalité.
BIBLIOGRAPHIE
1. Nahon S et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a French prospective multicenter study. Endoscopy 2012; 44: 998-1006
2. Barkun AN et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101-113
3. Gralnek IM et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2015; 47:933-953.
4. Fiches SFED, Acta endoscopica 2012

CENTRES INCLUEURS (ordre alphabétique)
Angoulême, Annecy, Arles, Aubagne, Avignon, Béthune, Béziers, Cayenne, Cholet, Corbeil – Sud Francilien, Creil, Créteil, Diaconesse Croix Saint Simon, Dreux, Dunkerque, Etampes – Sud Essone, Gap, Gonesse, Haguenau, La Roche sur Yon, Lens, Lorient, Mâcon, Marne La Vallée, Meaux, Melun, Montélimar, Montfermeil, Montsouris, Nevers, Niort, Orléans, Pau, Perpignan, Poissy St Germain, Pontivy, Quimper, Saint Brieuc, Saint Camille, Saint Denis, Saint Malo, Tourcoing, Valenciennes, Vannes, Voiron.

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Gastroenterologie

Diagnostic et Traitement de l’infection à Helicobacter Pylori au Centre hospitalier d’Annecy Genevois. Apport de la PCR et de la culture pour le diagnostic. Premiers résultats des traitements orientés.

2018

F. Heluwaert,, L. Tracanelli, M. Abousalihac , L. Renaud, A. Montchaud , E. Thimonier, I. Lienhart, J. Pofelski, E . Maillard, M. Baconnier , P. Oltean, M. Serrier, P. Capony, S. Bland

Gastroentérologie –  2018-05-18 – CO –

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Les recommandations actuelles de la prise en charge de l’infection à H. pylori reposent sur
l’instauration d’un traitement orienté par les données de l’antibiogramme ou de la PCR.

patients et methodes
Un patient était considéré comme infecté par H. pylori si la culture ou la PCR étaient positives. Les prélèvements à visée bactériologique étaient :
Transportés sur milieu Portagerm* Pylori jusqu’au laboratoire de l’hôpital.
bénéficiaent d’une recherche par PCR RIDAGENE RBiopharm (détecte ADN H. pylori et mutations conférant résistance à la clarithromycine)
Eétaient mis en culture sur milieu spécifique et étude de la sensibilité des souches déterminée par E-test pour la clarithromycine, la lévofloxacine, la rifampicine et la tétracycline.

Sur ce recueil monocentrique « vraie vie », de janvier 2017 à mars 2018, 1585 endoscopies avec biopsies gastriques à visée bactériologique (PCR +/- culture) et anatomopathologique (antre + fundus) ont été réalisées. 358 patients avaient une PCR et/ou culture positive.
La prévalence de l’infection à H. Pylori était de 22,58% (358/1585).

les resultats de la culture/PCR/histologie de la recherche d’H pylori sont decrits sur le tableau 1 (cf)

les taux de resistances primaires sont decrits sur le tableau 2 (cf)

La concordance entre les résultats de la PCR et de la culture était de 95,63% (263/275).
La réalisation de la PCR apparait suffisante sans culture pour les traitements de 1ère ligne.
la PCR seule permet de proposer un traitement « orienté » de 1ère ligne dans 95,33% des cas (245/257)

Pour les souches H. Pylori CLARITHROMYCINE SENSIBLE (n=97), un TRAITEMENT ORIENTE par ESOMEPRAZOLE 40 mg x 2/j + AMOXICILLINE 1 gr x 2/j + CLARITHROMYCINE 500 mg x 2/j pendant 14 jours permet avec une excellente tolérance 94,84 % d’éradication en première ligne.
Pour les souches H. Pylori CLARITHROMYCINE RESISTANTE ou en cas d’ ALLERGIE à la PENICILLINE (n=41), un TRAITEMENT par PYLERA* 3 gel x 4/j + OMEPRAZOLE 20 mg x 2/j pendant 10 jours permet 90,24% d’éradication avec un arret pour intolerance dans 7,1% des cas.

En conclusion
la prévalence H. Pylori toute endoscopieest de 22,58%
Apport de la PCR en pratique courante pour le diagnostic ++
Confirmation des taux de résistances primaires à la clarithromycine (19,2%) et à la lévofloxacine (11,1%)
Révélations de taux importants de résistance primaire à la lévofloxacine sur les souches CLARI R (22,8%)

Indications de traitement dominées par la dyspepsie non ulcéreuse (75%)
7,8 % des patients nécessiteront une surveillance endoscopique malgré éradication

Excellente concordance PCR/culture (95,6%) et contribution majeure pour guider des traitements de première ligne dans un contexte de routine+++
Efficacité attendue des souches CLARI RESISTANTE ou en cas d’ allergie à la pénicilline par PYLERA * (90%)
Premiers résultats excellents (95%) du schéma EAC 14 sur les souches CLARI SENSIBLE

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Hepatologie

Optimisation des critères diagnostiques et estimation de la fréquence du syndrome LPAC

2018

C. DONG¹, B. CONDAT², M. PICON-COSTE³, P. POTIER⁴, Y. CHRETIEN¹, B. NOBLINSKI¹, MP. HAUUY⁵, V. BARBU¹, A. MAFTOUH⁵, F. GAOUAR¹, C. HOUSSET¹, R. POUPON¹, D. ZANDITENAS⁵, O. CHAZOUILLERES¹, C. CORPECHOT¹
¹Centre de référence des Maladies Inflammatoires des Voies Biliaires et des Hépatites Auto-immunes, Hôpital Saint-Antoine, Paris; ²Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier de la Polynésie française, Pirae; ³Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier d’Aix-en-Provence, Aix-en-Provence; ⁴Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier d’Orléans, Orléans; ⁵Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier de Bry-sur-Marne, Bry-sur-Marne

Hépatologie –  2018-05-14 – CO –

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INTRODUCTION
Le diagnostic de syndrome LPAC (Low-Phospholipid-Associated Cholelithiasis) repose actuellement sur au moins 2 des critères suivants : 1) Début des symptômes biliaires avant l’âge de 40 ans, 2) Récidive des symptômes après cholécystectomie, 3) Présence de foyers hyper-échogènes intra-hépatiques (« queues de comète » ou micro-spots). Ces critères ont été établis sur un petit nombre de patients et de témoins et reposent en grande partie sur la récidive des symptômes après cholécystectomie alors que celle-ci pourrait être évitée si le diagnostic était fait plus tôt. De plus, ces critères ont été élaborés pour prédire l’existence d’une mutation du gène ABCB4, qui n’est observée que chez 30 à 50% des patients. Enfin, la fréquence du syndrome LPAC reste inconnue.
METHODES
Cette étude cas-témoin rétrospective multicentrique a inclus l’ensemble des patients ayant eu un diagnostic de syndrome LPAC selon les critères usuels au sein d’un centre de référence et de plusieurs hôpitaux généraux. Ces patients ont été répartis en une cohorte d’acquisition (2/3) et une cohorte de validation (1/3). La cohorte d’acquisition a été comparée à un groupe témoin constitué de patients cholécystectomisés pour lithiase vésiculaire banale sur une année dans un hôpital général. Les variables associées au phénotype de la maladie ont été identifiées par un modèle de régression logistique ajusté sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC) et l’existence d’un syndrome métabolique. Les patients ABCB4 mutés ont été comparés aux patients ABCB4 non mutés. La fréquence de la maladie a été estimée par comparaison au nombre de patients cholécystectomisés pour lithiase vésiculaire pendant la même période sur la base du codage CIM-10 et PSMI.
RÉSULTATS
Au total, 512 individus, 306 patients et 206 témoins, ont été inclus. Les patients étaient majoritairement des femmes (77%) sans surpoids. Deux critères diagnostiques supplémentaires ont été identifiés (Tableau 2): 1) Les signes (biologiques ou radiologiques) de lithiase de la voie biliaire principale, 2) L’absence de cholécystite aigue.

Tableau 2: Score diagnostique à 5 critères
Critères Points
Début des symptômes biliaires avant 40 ans + 4
Récidive de la symptomatologique après cholécystectomie + 5
Présence de foyers hyper-échogènes intra-hépatiques + 7
Signes de lithiase de la voie biliaire principale + 4
Cholécystite aigue – 4

Un score > 9 permet de porter un diagnostic de certitude. Ce score a une performance diagnostique élevée (statistique C : 0,99; sensibilité: 98%; spécificité: 96%).
Comparés aux patients non mutés, les patients ABCB4-mutés (45%) avaient un risque significativement plus élevé: 1) de lithiase de la voie biliaire principale (80% vs. 68%), 2) de cholestase gravidique (34% vs. 17%), 3) d’élévation chronique de la GGT (33% vs. 14%) et des transaminases (16% vs. 8%) et 4) d’antécédent personnel ou familial de cancer primitif du foie (8% vs. 1%).
Soixante-huit témoins (un tiers) ont eu une échographie experte à la recherche de signes de microlithiase intra-hépatique 2 ans après leur cholécystectomie : un seul d’entre eux (1,5%) présentait de nombreux spots et queues de comète. Le diagnostic de syndrome LPAC a été porté chez ce patient devant la persistance de symptômes biliaires.
La fréquence relative du syndrome LPAC au sein des patients ayant une lithiase biliaire symptomatique était de 0,5% à 1,9% dans les centres généraux et de 7,5% dans le centre de référence.
CONCLUSIONS
Le syndrome LPAC touche environ 1% des patients ayant une lithiase biliaire symptomatique. Une lithiase de la voie biliaire principale chez un sujet jeune (< 40 ans) doit systématiquement faire rechercher un syndrome LPAC. Une mutation ABCB4 confère un risque accru de cholestase gravidique, de cholestase chronique et de cancer primitif du foie personnel ou familial.

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Endoscopie

Quelle est l’écologie bactérienne des angiocholites ? résultats d’une étude monocentrique de prélèvements endoscopiques de bile

2018

F. Heluwaert , A. Turcry , L. Renaud , L. Tracanelli , E. Abousalihac , I. Lienhart, A. Montchaud, J. Pofelski , M. Baconnier , E Maillard, E. Thimonier , P. Capony , S. Bland . Centre Hospitalier Annecy Genevois.

Endoscopie –  2018-05-18 – CO –

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L’angiocholite est une urgence thérapeutique fréquente, dont le traitement repose avant tout sur un drainage biliaire endoscopique et une antibiothérapie systémique, le plus souvent par une association ceftriaxone + métronidazole.
L’objectif de ce travail était de connaitre les espèces bactériennes retrouvées dans la bile et les hémocultures dans ce contexte.

Dans notre centre, 136 prélèvements de bile, obtenus par aspiration de la bile dès l’introduction du sphinctérotome, associés à l’envoi des prothèses extraites en bactériologie, ont été réalisés lors de cathétérismes rétrogrades successifs pour angiocholites de 2014 a 2016.

Les prélèvements de bile étaient répartis en 3 groupes :

Groupe TEMOIN (n=36) : patients en dehors de tout contexte infectieux (néoplasie pancréatique ou lithiase cholédocienne).
Groupe ANGIOCHOLITE NATIVE (n=56) : survenant chez des patients en angiocholite non préalablement sphinctérotomisés.
Groupe ANGIOCHOLITE SECONDAIRE (n=35) : survenant chez des patients en angiocholite porteurs de prothèses biliaires ou déjà sphinctérotomisés

Dans ce contexte d’angiocholite, les antibiothérapies systémiques prescrites étaient les suivantes :
ceftriaxone + métronidazole (n=55), amoxicilline + acide clavulanique (n=8), pipéracilline + tazobactam (n=6), ofloxacine + métronidazole (n=3) ou aucun ATB (n=15).

La CPRE était réalisée en moyenne 4 jours (1-12) après l’introduction des ATB .

GROUPE TEMOIN :
– Seuls 22% (8/36) des prélèvements étaient stériles
– Les espèces les plus fréquemment identifiées (sup a 10%) étaient : Rothia mucilaginosa, Strepto parasanguis, Strepto salivarus, Actinomyces odontolycus, correspondant à des germes de la flore buccale (flore permettant d’exclure ces principales bactéries dans les groupes angiocholites).

GROUPE ANGIOCHOLITE NATIVE :
– La bile n’était retrouvée stérile que dans 7,1% (4/56),
– Le nombre moyen de bactéries identifiées dans la bile était 1,33 (0-5),
– Avec en % de présence dans la bile : Enterococcus faecalis (48,2%), E coli (28,5%), Enterococcus Faecium (19,6%), Enterococcus avium (10,7%), Proteus vulgaris (10,7%), pseudomonas aeruginosa (7,1%).

GROUPE ANGIOCHOLITE SECONDAIRE :
– Aucune bile n’était stérile.
– Le nombre moyen de bactéries identifiées était de 2,62 (0-5),
– Enterococcus faecalis (57,1%), E. coli (51,4%), Enterococcus avium (25,7%), Proteus vulgaris (25,7%), Enterobacter cloacae (22,8%), Klebsiella pneumoniae (17,1%), Citrobacter freundii (14,2%), Clostridum perfringens (11,4%), Proteus mirabilis (11,4%), E faecium (8,5%) , E Gallinarum (8,5%), Hafnia alvei (8,5%), Klebsiella oxytoca (8,5%), Prevotella oralis (8,5%)

Seuls 5,5% des témoins était porteur de candida, mais plus grande fréquence dans les angiocholites natives (17,8%) et surtout dans les angiocholites secondaires (25%). La fréquence de bactéries anaérobies était également plus importante dans les angiocholites secondaires.

HEMOCULTURES :
– 24/49 hémocultures se sont révélées positives.
– Les principales bactéries identifies en hémocultures étaient E coli (n=17), Enterococus (n=7)(, Klebsielle (n=2), enterobacter kobei (1), Raoultella (1), proteus (1).
– Les germes identifiés dans les hémocultures sont un reflet partiel et incomplet des germes présents dans la bile.

Cette étude descriptive montre :

Que l’on ne peut obtenir une stérilisation de la bile avec un seul traitement antibiotique

Que le drainage est impératif pour traiter une angiocholite, et qu’il doit être réalisé le plus précocement possible, puisque l’antibiothérapie est constamment insuffisante.

Que l’antibiothérapie habituellement prescrite (C3G + métronidazole) est habituellement efficace sur les germes présents dans les hémocultures (majorité d’E coli), mais habituellement inefficace sur les entérocoques (famille majeure identifiée dans la bile) en raison de la résistance naturelle des entérocoques aux céphalosporines.

– Les angiocholites secondaires ne présentent pas la même répartition que les angiocholites natives d’E coli, de proteus et de klebsielle, d’enterobacter et de citrobacter, ce qui est un argument supplémentaire pour obtenir un drainage rapide, voir l’utilisation de prothèse métallique couverte pour permettre leur ablation et possiblement une antibiothérapie plus large en raison d’une charge bactérienne plus importante et variée.

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Gastroenterologie

Complications digestives post-radiques. Alternative thérapeutique : la médecine hyperbare.

2018

Agnès PELAQUIER, Groupement Hospitalier Portes de Provence; ALBERTINI Jean Jacques,Avignon

GASTROENTEROLOGIE –  2018-05-15 – CC –

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Mme G., 56 ans, consulte pour des douleurs anales invalidantes, insomniantes, et altérant fortement sa qualité de vie (insomnie, syndrome dépressif), avec alccolisations massives réactionnelles à visée anxiolytique et antalgique. Gêne fonctionnelle quotidienne à la défécation.
Atcd : carcinome épidermoïde du canal anal T1 N0 M0, traité chirurgicalement (pièce d’hémorroïdectomie et résection d’un polype anal), puis par radiothérapie 11 ans auparavant.
Sur les examens cliniques et paracliniques, ano-rectite sévère ulcérée post radique, sans argument pour une reprise évolutive néoplasique.
Compte tenu d’une absence d’efficacité des différents traitements antalgiques (notamment palier III), des injections périnéales et d’un impact psycho-social majeur, décision d’un traitement en caisson hyperbare.
Au bout de 50 séances, patiente métamorphosée, avec nette amélioration du confort de vie, diminution majeure des besoins en morphiniques, et amélioration locale nette avec diminution régression de l’ulcération anale post-radique. Efficacité durable pendant 4 ans.

La médecine hyperbare peut être bénéfique aux patients porteurs de pathologies chroniques, afin d’améliorer la cicatrisation, et notamment sur des terrains particuliers sur lesquels elle est considérée comme délicate (patient diabétique, artériopathe, restauration d’un tissu lésé post radiothérapie, prise de greffe tissulaire sur des terrains difficiles comme la chirurgie plastique après brûlure). L’oxygène sous pression possède 4 types de propriétés : réoxygénation tissulaire, circulatoire, bactéricide, stimulation cellulaire (fibroblastes, ostéoblastes…) et de certains facteurs (VEGF).
Dans notre spécialité, nous sommes régulièrement confrontés à des lésions plus ou moins tardives post radiques : rectite, anite et entérite surtout, dont certaines sont mutilantes, bien que complètement sous estimées et banalisées à tort.
Les études concernant la médecine hyperbare sont prometteuses, mais restent actuellement insuffisantes, avec des effectifs réduits, notamment en ce qui concerne les complications digestives post radiques.
Un traitement par caisson hyperbare peut être une alternative thérapeutique intéressante en cas de complications symptomatiques potentiellement handicapantes, de la radiothérapie.

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Endoscopie

Histological prediction of colorectal polyps by Narrow Band Imaging (NBI): a single center experience

2018

Richard Azevedo, Flávio Pereira, Marisa Linhares, Helena Ribeiro, João Pinto, Ana Caldeira, Cátia Leitão, António Banhudo

Institute(s): Amato Lusitano Hospital, ULS Castelo Branco, Gastroenterology, Castelo Branco, Portugal

Endoscopie –  2018-05-16 – CO –

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Introduction: The use of Narrow Band Imaging (NBI) technology for in vivo histological prediction of colorectal polyps presents high accuracy in Referral Centers, particularly for diminutive polyps, which could be managed by the “resect and discard” strategy and, for sigmoid and rectum polyps, the “diagnose and disregard” strategy. However, the applicability of this practice in Community Hospitals still needs to be determined.
Aims: To determine the accuracy of NBI in predicting histology, according to NICE and WASP classifications, in a Center without previous NBI experience.

Methods: Prospective study including patients submitted to colonoscopy between June
2016 and August 2017. Polyps characteristics: location, size, morphology (Paris Classification), NICE/WASP classification (hyperplastic, sessile serreated, adenoma, invasive carcinoma) and degree of confidence (low:< 90% vs high≥90%). Comparison between NBI classification and histology.

Results: 325 polyps included (147 patients); mean polyp dimension of 6.2mm (58.5%
≤5mm); 88.6% sessile polyps; 61.5% on the left colon. Polyps classification according to NICE/WASP vs. histology: hyperplastic 44 vs. 37.5%; sessile serrated polyps 4 vs 10.5%; adenoma 50.5 vs. 49.5%; carcinoma 1.5 vs. 0%; inflammatory reaction on histology – 3.7%. Adenoma diagnosis using NICE/WASP classification presents an accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 78.4%, 77.4%,80%, 85.3% and 77.1%, respectively. For left rectosigmoid polyps ≤5mm classified with high confidence level (n=84) the accuracy and negative predictive value were of 85.7% and 87.6%, respectively. Multivariate analysis showed that high confidence prediction and ≥3 polyps/exam had a significant association with correct NBI classification (p< 0.05).

Conclusions: Despite promising, NBI utilization by inexperienced endoscopists did not reach the accuracy and confidence levels recommended in the literature. As so, our results reinforce the need for additional training and monitoring.

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Gastroenterologie

Résultats à trois ans de la cohorte prospective multicentrique de l’ANGH sur l’Adénocarcinome du PAncréas en Centre Hospitalier (APACH).

2018

R. FAROUX1, I. RAOTO2, R. YEUNG3, F. KHEMISSA4 , JL. LEGOUX5, C. LOCHER6, M. BACONNIER7,D. GRASSET8,C. POUPARDIN9,G MACAIGNE10, R COMBES11, I. BONNET12,C .BECKER13, V QUENTIN14, A. PELAQUIER15, RL. VITTE16, S. MANET-LACOMBE17, M. BLAZQUEZ18, K. ELRIZ19, I ROSA20, J. DIMET1 1LA ROCHE/YON , 2AVIGNON, 3JOLIMONT, 4PERPIGNAN, 5ORLEANS, 6MEAUX, 7ANNECY, 8VANNES, 9MONTFERMEIL, 10LAGNY, 11NIORT, 12VALENCIENNES, 13LES SABLES D’OLONNE, 14ST BRIEUC, 15MONTELIMAR, 16POISSY, 17PONTOISE, 18BRY sur MARNE, 19CORBEIL ESSONNES, 20CRETEIL

Gastroentérologie –  2018-05-17 – CO –

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Introduction : L’incidence de l’adénocarcinome du pancréas (ADKP) qui est d’environ 13 000 nouveaux cas par an en France, est en augmentation. La mortalité reste proche de l’incidence. Cependant on dispose de peu de données dans la vie réelle en dehors des centres de référence.
Objectif principal : Décrire sur une large cohorte prospective multicentrique les caractéristiques épidémiologiques et cliniques actuelles des ADKP, ses modalités de prise en charge en Centre Hospitalier(CH) et connaitre les pratiques professionnelles.

Patients et méthodes : Entre octobre 2013 et novembre 2015, tous les nouveaux malades présentant un ADKP prouvé cytologiquement ou histologiquement ont été inclus prospectivement et de façon exhaustive dans 50 centres ANGH (Association Nationale des gastroentérologues des Hôpitaux Généraux). Ils sont suivis pour une durée maximale de 5 ans. Les données ont été recueillies sur un cahier d’observation électronique. Nous présentons l’ensemble des données épidémiologiques, cliniques ainsi que les résultats de survie trois ans après la fin des inclusions.

Résultats : 1087 patients, de sexe masculin 56%, d’âge moyen 68,2ans (minimum-maximum 30-97) étaient analysables sur les 1133 inclus. Les antécédents d’intérêt étaient : un diabète (30%), un antécédent personnel de cancer (15,6%), un antécédent familial au 1er degré d’ADKP (4,1%), Une TIPMP (2,8%) et une cirrhose (1,2%). On retrouvait les facteurs de risque suivant : un tabagisme (39%), une consommation excessive d’alcool (26%) et un IMC>25 (40%). Une preuve histo-cytologique était obtenue par la biopsie de la tumeur primitive dans 75% des cas, dont 70% par cytoponction sous échoendoscopie, et/ou de ses métastases (29%). La tumeur primitive était de localisation céphalique (64,8%) corporéale (20,6%)caudale (14,6%). Il existait des métastases synchrones dans 50% des cas, de localisation : hépatiques (79%), pulmonaires (20%) et/ou péritonéales (28%).
Cent quatre-vingt-seize (18%) patients ont été opérés à visée curative (chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante dans 93% des cas) dont duodénopancréatectomie céphalique DPC (79%) et pancréatectomie gauche (17%). La résection était R0 dans 67% des cas et R1 dans 33% des cas. La chirurgie était réalisée dans 63% des cas en hôpital général. La mortalité post opératoire à 30 jours était de1,4% et à 90 jours de 3%.
Une chimiothérapie de première ligne était initiée pour 75% des patients métastatiques selon : Folfirinox (43%), Gemcitabine (42%), Nab-paclitaxel (0,8%). Les patients du groupe Folfirinox étaient significativement plus jeunes et plus souvent de performans status 0 ou 1. Une seconde ligne était administrée à 66% des patients après Folfirinox et 30% après Gemcitabine. La survie médiane des patients métastatiques ne recevant pas de chimiothérapie était de 1mois [0,59-2,10] contre 8,2 mois [3,9-14,9] pour ceux traités par au moins une ligne.
Le taux de survie global à 2 ans était de 18,6% % pour l’ensemble de la population. La médiane de survie était de 10,5 mois [4,1-19,8] : 15,3 mois [8,4-non atteint] en l’absence de métastase et 6,1 mois [2,1-12,9] en cas de maladie métastatique d’emblée.
Les patients opérés à visée curative, (18% de la population initiale) ont une survie médiane à 29,5 mois en cas de résection R0 et de 23,4 mois en cas de résection R1 ( NS). En analyse multivariée, sur un modèle de base comprenant l’âge, la perte de poids, l’OMS,le tx de bilirubine, de leucocytes la nutrition préopératoire, les transfusions, le type de résection, le T et le N, seuls l’OMS <2, le N0, et une chimiothérapie adjuvante influencent la survie.

Conclusion :
Dans cette large cohorte prospective de patients non sélectionnés suivis pour un ADKP en CH, pour les 18% de patients ayant pu être opérés à visée curative, la survie médiane est de 29 mois en cas de résection R0 et de 23,4 mois si R1. Cependant sur l’ensemble de la population, le pronostic reste mauvais avec une médiane de survie de 10 mois. la survie sans progression à 3 ans est inférieure à 7%. En analyse multivariée les facteurs pronostics indépendants sont l’OMS < 2, la localisation céphalique de la tumeur, une chirurgie à visée curative et un taux bas de leucocytes . Le caractère multicentrique national de cette cohorte de patients non sélectionnés permet d’avoir une photographie de la présentation actuelle de la maladie en France. Malgré les indéniables progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie adjuvante et métastatique, la survie sans progression à trois ans reste exceptionnelle.

Les données seront actualisées lors du congrès

Financement : CRC La Roche sur Yon, Laboratoire MERCK

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Hepatologie

Traitement de l’hépatite C chronique par sofosbuvir et ribavirine +/- peginterféron : résultats dans la  » vraie vie  » à partir d’une cohorte multicentrique de 211 patients.

2018

A.Garioud1, R.Heng1, X.Amiot2, A.-J.Rémy3, I.Olliver-Hourmand4, D.Lucidarme5, M.Medmoun1, J.-P.Arpurt6, C.Renou7, A.Pauwels8, S.Hommel9, Y.Le Bricquir10, F.Heluwaert11, I.Rosa-Hézode12, H.Salloum13, G.Barjonet14, X.Causse15, C.Pilette16, S.De Montigny Lenhardt17, R.Arotcarena18, V.Jouannaud19, B.Lesgourgues19, S.N. Si Ahmed15, M.Schnee20, A.Pariente18,, J.-F.Cadranel1.

1. Service d’hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition – GHPSO, Creil 2. Service d’hépato-gastroentérologie – Hôpital Tenon, APHP, Paris 3. Service d’hépato-gastroentérologie et de Cancérologie Digestive – CH Perpignan 4. Service d’hépato-gastroentérologie – CHU Caen 5. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Lomme 6. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Avignon 7. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Hyères 8. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Gonesse 9. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Aix-en-Provence 10. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Béziers 11. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Annecy Genevois, Metz-Tassy 12. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI Créteil 13. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Meaux 14. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Montélimar 15. Service d’hépato-gastroentérologie – CHR Orléans 16. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Le Mans 17. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Aubagne 18. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Pau 19. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Montfermeil 20. Service d’hépato-gastroentérologie – CH La Roche-Guyon.

Hépatologie –  2018-05-09 – NULL –

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Introduction : En février 2014, le sofosbuvir fut le premier antiviral d’action directe (AAD) de dernière génération à obtenir en France son autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’hépatite chronique virale C. D’action pangénotypique, il doit être employé en association avec un autre traitement antiviral. Les premiers schémas thérapeutiques utilisés ont été les combinaisons sofosbuvir+ribavirine (SR) et sofosbuvir+peginterféron+ribavirine (SPR) avec des taux de guérison supérieurs à 90% et peu d’effets secondaires [1]. Le but de cette étude rétro-prospective est de donner un aperçu des résultats de l’utilisation de ces premières combinaisons dans la  » vraie vie  » en France.

Matériels et méthodes : Les données des patients (pts) traités par SR ou SPR dans 24 centres hospitaliers français ont été colligées. Les éléments cliniques (sexe, consommation d’alcool, existence d’un diabète, d’une cirrhose), biologiques, virologiques avant traitement (génotype, profil de réponse aux traitements antérieurs) et le stade de fibrose hépatique ont été renseignés. La charge virale C pendant le traitement a été mesurée à S2, S4, S8, S12 et S24 ; les effets secondaires ont été notifiés. La charge virale C a été mesurée à 4, 12, 16 et 24 semaines après traitement. Une charge virale indétectable 12 semaines après l’arrêt définissait une réponse virologique prolongée (RVP 12S). Les statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel StatView avec une analyse descriptive et l’utilisation du test du chi-2 pour les comparaisons de sous-groupes.

Résultats : Les données de 211 pts (141 hommes et 70 femmes) ont été analysées. L’âge moyen était de 56,1 [31-85] ans ; 24 pts étaient diabétiques. Les pts étaient atteints par un virus C de génotype 1 : 79 (37,4%), 2 : 42 (19,9%), 3 : 61 (28,9%), 4 : 26 (12,3%) et 5 : 3 (1,4%). 171 (89%) pts avaient un score de fibrose ≥ 3 (112 F4, 3 F3-4, 56 F3, 16 F2 et 5 F0 ou F1). 113 pts ont été traités par SR (dont 45 naïfs) et 95 par SPR (dont 38 naïfs). La charge virale C initiale médiane était de 6,3 log10 ; la moyenne était de 6,15 log10 (écart-type 0,077). Chez les pts naïfs : en cas de traitement SPR de 12 semaines, la RVP 12S était de 93% (13/14) en cas de génotype 1, 100% (3/3) en cas génotype 3 et de 83% (5/6) en cas de génotype 4. En cas de traitement SR de 12 semaines, les RVP 12S étaient de 100% chez les pts génotype 1 (2/2) et 2 (6/6). Pour les pts traités 24 semaines, les RVP 12S étaient de 80% en cas de génotype 1 (4/5) et 3 (4/5). Chez les patients expérimentés (non-répondeurs et répondeurs-rechuteurs) : en cas de traitement SPR de 12 semaines, les RVP 12S étaient de 75% (12/16) en cas de génotype 1, 100% (2/2) en cas de génotype 2, de 78% (7/9) en cas de génotype 3 et de 67% (2/3) en cas de génotype 4. Les RVP 12S étaient de 86% (6/7) chez les pts génotype 1 et de 100% (1/1) chez les pts génotype 3 traités par SPR pendant 16 ou 24 semaines. Les résultats étaient moins bons en cas de traitement par SR. Avec un traitement de 12 semaines, les RVP 12S observées étaient de 33% (1/3) en cas de génotype 1, de 75% (6/8) en cas de génotype 2 et de 0% (0/2) en cas de génotype 4. Pour les pts traités 16 ou 24 semaines, les RVP 12S étaient de 58% (7/12) en cas de génotype 1, de 50% (1/2) en cas de génotype 2, de 100% (6/6) en cas de génotype 3 et de 83% (5/6) en cas de génotype 4. Les effets secondaires étaient ceux de la bithérapie pégylée (anémie avec nécessité de diminution des doses et 7 arrêts de la ribavirine, asthénie ou dépression avec 5 arrêts du peginterféron). La tolérance globale du sofosbuvir était bonne. Il n’a pas été noté de troubles du rythme. En analyse univariée, les différents facteurs étudiés (l’âge, un âge < 70 ans, le sexe, l'existence d'un diabète, la consommation d'alcool, la cirrhose, le génotype, une charge virale C initiale inférieure à la médiane (6,3 log10), la durée de traitement, peginterféron ou pas, le nombre de lignes de traitements antérieurs, le profil de réponse antérieur, un traitement antérieur par bocéprévir ou telaprevir) n'étaient pas significativement associés à la RVP 12S. Le seul facteur associé à la RVP 12S était un chiffre de plaquettes initial ≥ 100 G/l (p=0,0459). En analyse multivariée, la présence d'un diabète était un facteur de mauvaise réponse (p=0,03) dans le groupe SR. Dans le groupe SPR, un antécédent d'ascite (p=0,0001) ou d'encéphalopathie hépatique (p=0,0002), une bilirubinémie élevée (p=0,004), un taux de Plaquettes < 100 G/l (p=0,002) ou avoir reçu antérieurement un traitement (p=0,03) étaient significativement associés au risque d'échec.

Conclusions : Cette étude multicentrique menée chez des patients ayant une fibrose extensive ou une cirrhose confirme les bons résultats de SR 12 semaines chez le génotype 2 naïf – la forte représentation de ce génotype étant en rapport avec le caractère " facile à traiter " de ce génotype -, l'intérêt de l'ajout du peginterféron pour raccourcir la durée de SR de 24 à 12 semaines avec des résultats équivalents chez les génotypes 1 et 3. En revanche, chez les patients expérimentés, les résultats sont plutôt médiocres avec des traitements de 12 semaines. Chez le génotype 1, allonger la durée du traitement de 12 à 24 semaines avec du peginterféron semble plus intéressant de même qu'un traitement de 24 semaines par SR sans peginterféron chez les patients de génotype 3 et 4. Enfin, les antécédents de décompensation de cirrhose ou un taux de plaquettes initial < 100 G/l (patients CUPIC-like) constituent un facteur de mauvaise réponse.

1) Résultats des essais NEUTRINO : génotypes 1, 4, 5, 6 : PHOTON-1 : génotypes 1, 2 : FISSION : génotypes 2 ; VALENCE : génotypes 2, 3 ; POSITRON : génotype 2 ; ELECTRON+PROTON : génotypes 2, 3 ; FUSION : génotype 2 ; LONESTAR-2 : génotypes 2, 3.

Non mis dans l'abstract mais sur la communication :
Remerciements : à l'ensemble des médecins ayant participé à l'étude et non cités plus haut : E.Gagea (Cholet), B.Tissot (Le Mans), F.Bourrhis (Chambéry), B.Condat (Bry-sur-Marne), H.Labadie (Saint-Denis).