Catégorie : Gastroenterologie

2004

Stéphane Nahon, François Agret, Bruno Lesgourgues, Pierre Lahmek,
Thierry Tuszynski, Tony Rahme, Nicolas Delas.

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CO –

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la réalisation d’une coloscopie de dépistage d’un cancer colorectal avant sigmoidectomie pour sigmoïdite est fréquente. Cependant, si cette attitude peut être justifiée par l’âge souvent avancé des patients, elle n’est pas pour autant basée sur une médecine factuelle. But : évaluer la fréquence d’une tumeur colorectale (TCR) chez les patients devant être opéré d’une sigmoïdite (chirurgie programmée « à froid » ou avant rétablissement de la continuité) et de comparer ces patients à un groupe contrôle constitué de patients asymptomatiques ayant une coloscopie de dépistage. Méthodes : à partir de notre base d’endoscopie (FileMaker Pro©) nous avons recensé 184 patients [103 femmes et 81 hommes, 61±13 ans (30-80)] qui ont eu une coloscopie avant chirurgie pour sigmoïdite entre 1990 et 2004. Nous avons exclu les patients qui avaient un antécédent personnel ou familial de TCR ou des symptômes évocateurs de TCR. Les patients ont été stratifiés en deux !
groupes : moins de 50 ans (groupe 1) et plus de 50 ans (groupe 2). Le groupe contrôle était constitué de 704 patients. Résultats : l’âge moyen des patients ayant une sigmoïdite (n=39, sex ratio H/F=2,55) et des sujets contrôles (n=288, sex ratio = 0,73) du groupe 1 n’était pas statistiquement différent (43,1 ± 5 vs 41 ± 6, p=0,66), dans le groupe 2 l’âge moyen des patients ayant une sigmoïdite (n=145, sex ratio =0,58) et des sujets contrôles (n=416, sex ratio=0,76) n’était pas statistiquement différent (64,1 ± 10 vs 63,2 ± 6,2, p=0,23).
Dans le groupe 1, aucun cancer n’a été noté chez les patients avec sigmoïdite et un seul parmi les sujets contrôles (p=0,9). Dans le groupe 2, aucun cancer n’a été noté chez les patients avec sigmoïdite et 7 parmi les sujets contrôles (p=0,2). Que ce soit pour le groupe 1 ou pour le groupe 2, il n’y avait pas plus de polype >10 mm chez les patients ayant une sigmoïdite comparés aux contrôles [groupe 1 : 3 vs 15 (p=0,37) ; groupe 2 : 9 vs 30 (p=0,7)].
Conclusion : cette étude suggère qu’en l’absence de symptômes évocateurs de TCR, il n’apparaît pas utile de réaliser une coloscopie de dépistage d’une TCR chez les patients devant être opérés d’une sigmoïdite.

2004

Jean-Marc Maisin, Jean Pierre Chami, Michael Schapira, Jean Michel Ghilain, Jean Henrion
Hôpital de Jolimont, 7100 Haine-St-Paul, Belgique

Gastroentérologie –  2004-06-10 – CO –

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Le diagnostic d’une surinfection colique par le cytomégalovirus (CMV) chez les patients présentant une colite ulcéreuse n’est pas aisée par la réalisations de biopsies coliques . Cette complication grave est cependant loin d’être rare et est surtout observée chez les patients présentant une colite corticodépendante. Le diagnostic rapide par le dosage de l’antigène viral sérique est donc important chez ces patients souvent immunodéprimés. Le traitement anti viral précoce permet d’éviter dans un certain nombre de cas une colectomie. Nous rapportons le cas d’une colite sévère à cytomégalovirus avec atteinte systémique chez une patiente atteinte de rectocolite ulcéreuse. Puis nous ferons une revue de la littérature de la prévalence, du traitement et du pronostique des colites à CMV dans les colites ulcéreuses.

Observation: La patiente agée 39 ans est hospitalisée dans notre institution en urgence le 12 février 2004 pour une diarrhée sanglante (15-20 fois/j) associée à des douleurs abdominales. Une colite ulcéreuse gauche confirmée à l’histologie et évoluant depuis 1985 était déjà connue. Elle a eu plusieurs crises de coliques néprétiques. Le traitement débuté depuis plusieurs années comprend de l’Azathioprine à la dose de 150 mg/j ; du 5-ASA 3 fois 1 gr/j; du Colifoam 1/j; de la Méthylprednisolone 16 mg/j; du Buscopan 10 mg ; de l’oméprazole 20 mg/j. L’examen clinique montrait une sensibilité du flanc gauche et de l’hypochondre gauche mais sans défense, le transit était présent. Son poids était de 64Kg et elle était afébrile. L’ASP ne montrait pas de colectasie. La prise de sang montrait un syndrome inflammatoire avec une augmentation des globules blancs mais sans autre anomalie particulière. Une rectosigmoidoscopie montrait une colite ulcéreuse avec des ulcérations profon!
des dès le rectum et sur les 20 cm examinés. A l’histologie l’on retrouvait des signes de colite ulcéreuse sévère en poussée aiguë. Les coprocultures sont restées stériles; Le scanner abdominal montrait une colite diffuse du rectum remontant jusqu’à l’angle gauche sans complication. Le traitement à l’admission a consisté en un régime sans résidus, une corticothérapie IV à 125 mg de Méthylprednisone; 5-ASA 4 fois 1gr; Imuran 150mg. Après une amélioration transitoire de 5 jours, les diarrhées sanglantes récidivaient et le syndrome inflammatoire réaugmentait. Une nouvelle rectosigmoidoscopie montrait l’absence d’amélioration des lésions. Un traitement par Cyclosporine IV était débuté le jour même. Le soir elle présentait un état fébrile (38.8°C) avec une accentuation des douleurs abdominales. Un nouveau scanner abdominal était réalisé ne montrant pas d’aggravation des images précédentes. La prise de sang montrait l’apparition d’une cholestase GGT 440 (<50), Ph. Alcaline 853 (<3!
00) et d'une cytolyse ASAT 177 (<41), ALAT 144(45) avec une leucopénie (2200) et une hypoplaquettose (95.000). L'ensemble des cultures sont revenues négatives. Un traitement empirique a été introduit en IV avec du Tazocin (Pipéracilline + Tazobactam) et du Diflucan (Fluconazole). La T° persistait entre 38-39.5°C. La Cyclosporine était stoppée et toutes les sérologies virales ont été prélevées. La seule sérologie revenue positive était le CMV IGM (+) et l'IGG 1/320. L'Ag viral sérique (CMV) était demandé et est revenu positif. Une PCR pour le CMV est revenue très élevée à 34958 copies/ml. De nouvelles biopsies rectales furent réalisées et révélaient cette fois la présence du CMV à l'examen direct et à l'Immunohistochimie. Les antibiotiques furent arrêtés et la Ganciclovire fut débutée en IV pendant 14 jours. L'évolution fut lentement favorable avec une disparition complète des diarrhées, des douleurs abdominales et normalisation de toute la biologie. L'Ag CMV !
sérique s'est négativé et la PCR aussi. Une coloscopie complète fut réalisée 1 mois après la fin du traitement et a objectivé une guérison de tous les ulcères. Les biopsies n'ont plus montré de CMV.

Discussion: La Colite liée au CMV est une complication connue mais rare des colites ulcéreuses. Plusieurs études prospectives récentes ont montré que la prévalence d'une surinfection par le CMV de colite ulcérée en poussée sévère à modérée est de 25-34%. Le diagnostic du CMV doit combiner plusieurs méthodes car les biopsies seules même avec le marquage immunohistochimique ne sont positives que dans moins d'1 cas sur 2. Il faut en outre rechercher l'Ag IGM, l'Ag viral sérique et faire un dosage quantitatif par PCR. Une colite à CMV est observée essentiellement chez les patients présentant une corticodépendance ou une corticorésistance. Le traitement précoce par gancilovire permet de "sauver" des colons. Selon certaines études les auteurs ont pu obtenir 66.7% de rémission après le traitement. Cependant la surinfection par le CMV reste de mauvais pronostic car outre une morbidité et une mortalité non négligeable, une colectomie est souvent nécessaire dans plus 1/3 des cas.

En Conclusion: Chez tout patient présentant une colite ulcéreuse en poussée sévère, surtout s'il est corticodépendant, une recherche systématique du CMV doit être réalisée, non seulement par biopsies mais surtout par la recherche de l'Ag sérique du CMV. Un traitement rapide et adéquat par un antiviral permet d'éviter dans près de 2/3 des cas une colectomie.
Références :
1) Intractable Ulcerative Colitis caused by Cytomégalovirus infection. Yoko Wada et al. Dis. Colon Rectum 2003 Oct ;46 :S59-65
2)Prevalence of Cytomegalovirus infection in IBD patients. Dis Colon Rectum.2004 Mars 25
3) Refractory Ulcerative Colitis complicated by a CMV requiring surgery : report of a case. Surg today.2004;34(1):68-71
4)Systémic Cytomégalovirus infection complicating ulcerative colitis: a case report and review of literature. Postgrad Med J 2004;80:233-235
5) CMV infection in severe refractory ulcerative and Crohn’s colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96:3464-5
6) Outcome of Cytomegalovirus infection in patients with IBD Am J Gastroenterol 2001; 96:2137-42

2003

Bruno Bour (1), Elisabeth Tocqué (2), Jean-Luc Staub (3), Olivier Nouel (4), Michel Chousterman (5), Denis Labayle (6), Bernard Nalet (7), Alexandre Pariente (8), Sylvie Bonnot-Marlier (2), ANGH
(1) CH Le Mans, (2) Laboratoires Janssen-Cilag, (3) CH Niort, (4) CH Saint Brieuc, (5) CH Intercommunal Créteil, (6) CH Evry, (7) CH Montélimar, (8) CH Pau

Gastroentérologie –  2003-05-28 – CO –

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Introduction : Le RGO clinique avec ou sans oesophagite modérée est fréquent. Dans ces cas le traitement par IPP en continu est recommandé en cas de symptômes fréquents et récidivants (1). Le Rab est un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) d’action de début rapide et de durée prolongée n’ayant pas d’interaction médicamenteuse. Il pourrait être un candidat au traitement à la demande des symptômes de ces malades.
But : Evaluer l’efficacité du traitement à la demande par Rab 10mg dans une population de patients porteurs d’un RGO sans lésion endoscopique sévère mais altérant la qualité de vie par son caractère récidivant.
Méthodes : Des patients porteurs de symptômes typiques (pyrosis et régurgitations) de RGO sans œsophagite ou avec œsophagite érosive modérée (grades 1 ou 2 de Savary-Miller) ont été inclus dans une étude ouverte et pragmatique. Les symptômes étaient modérés à sévères (score de Likert > 2 – sur une échelle de 5) et avaient nécessité au moins 3 cures de traitement antisécrétoire efficaces dans l’année précédant l’inclusion. Après 4 semaines de traitement par Rab 10mg per os, les patients ayant répondu à ce traitement (Likert £ 2) étaient randomisés pour recevoir un traitement par Rab 10 mg en continu (TC) ou à la demande (TAD) pendant 6 mois. Le traitement à la demande consistait en une reprise de Rab devant la réapparition des mêmes symptômes et pendant les 2 jours suivant leur disparition. Les patients rechuteurs (récidive des symptômes initiaux de même intensité pendant plus de 7 jours) étaient exclus de l’étude. A la fin du 6° mois, l‘évaluation était faite sur le pourcentage de patients satisfaits (Likert £ 2).
Résultats : Sur les 176 patients inclus (hommes, 53% ; age moyen, 49 ans ; RGO sans oesophagite, 36,4% ; RGO avec œsophagite grade 1, 53,4% ; RGO avec œsophagite grade 2, 10,2%), 88,6% ont répondus aux 4 semaines de traitement par Rab. Cent cinquante deux patients ont été randomisées (TC, n=81 ; TAD, n=71).
Après 6 mois de traitement : 1-La disparition des symptômes (Likert £ 2) était discrètement plus élevée chez les patients du groupe TC vs groupe TAD: 86,4% vs 74,6% respectivement sans que cette différence soit significative (p=0,065). 2-Le score de qualité de vie (Reflux-Qual) n’était pas différent dans les 2 groupes (groupe TC :0,55 ; groupe TAD : 0,60 p=0,3957). 3-La consommation moyenne de Rab était significativement plus faible dans le groupe TAD vs groupe TC (respectivement 0,31 comprimé vs 0,96 comprimé , p<0,0001).
Un total de 15,1% de patients a été exclus de l’étude ( TC, 12,3% ; TAD, 18,3%) : 5,3% effets secondaires (TC, 6,2% ; TAD, 4,2%) et 1,3% récidives (TC, 0% ; TAD, 1,4%).
Conclusion : Le traitement à la demande avec 10mg de rabéprazole représente une alternative au traitement continu des patients ayant un RGO symptomatique peu sévère mais fréquemment récidivant.

1- Reflux gastro-oesophagien de l’adulte : diagnostic et traitement. Gastroenterol Clin Biol 1999 ;23 :56-65

2003

E. Mitry(1), D.Pillon(2), C.Lombard-Bohas(3)

E. Mitry(1), D.Pillon(2), C.Lombard-Bohas(3).(1)CHU Ambroise Paré Boulogne, (2)CH Bourg-en-Bresse, (3)Hôpital Edouard Herriot Lyon

Gastroentérologie –  2003-06-16 – CO –

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LES TUMEURS NEUROENDOCRINES ENFRANCE : résultats d’un enregistrement prospectif sur 13 mois (enquête FFCD – ANGH – GERCOR)

E. Mitry(1), D.Pillon(2), C.Lombard-Bohas(3)

(1) CHU Ambroise Paré Boulogne, (2) CH Bourg-en-Bresse, (3) Hôpital Edouard Herriot Lyon

But de l’étude

Enregistrement prospectif sur une période de 13 mois des patients atteints de tumeurs neuro-endocrines à localisation digestive afin d’établir un descriptif de cette population dans sa présentation clinique et dans ses modalités de prise en charge. Comparer les patients pris en charge dans les hôpitaux généraux (centres ANGH) et dans les autres structures de soin

But de l’étude

Enregistrement prospectif sur une période de 13 mois des patients atteints de tumeurs endocrines à localisation digestive afin d’établir un descriptif de cette population dans sa présentation clinique et dans ses modalités de prise en charge. Comparer les patients pris en charge dans les hôpitaux généraux (centres ANGH) et dans les autres structures de soin

Malades et méthodes

L’enregistrement prospectif des cas incidents et prévalents s’est déroulé du 01/08/01 au 01/09/02. Les variables recueillies ont été analysées globalement puis par sous-groupe (centres ANGH / autres centres).

Résultats

668 patients (H/F : 1,04), d’âge médian 56 ans (extrêmes 12-89 ans) ont été colligés. Sept centres universitaires ont inclus au moins dix patients et représentaient 62% du recrutement. 39 centres ANGH ont inclus 97 patients (de 1 à 9) soit 14,5%. Aucun des 14 patients porteur d’une Néoplasie Endocrinienne Multiple n’a été diagnostiqué dans les centres ANGH. La prise en charge initiale était plus souvent réalisée dans les centres ANGH (41%). Il n’y avait pas de différence inter-centre pour les données cliniques, morphologiques ou biologiques et les résultats portent sur l’ensemble des patients.
Les sites primitifs étaient : intestin grêle (288), pancréas (211), inconnu (77), estomac (33), bronches (24), appendice (20), rectum (12). Des métastases étaient présentes dans près de 75% des cas (pancréas : 72%, grêle : 77%). Dans 61% des cas elles étaient hépatiques. Ces métastases étaient synchrones dans 41% des tumeurs pancréatiques et dans 46% des tumeur du grêle. 42% des patients avaient un syndrome sécrétoire (grêle : 58%, pancréas : 29%). Il s’agissait d’un syndrome carcinoïde dans près de 82% des tumeurs du grêle et dans 20% des tumeurs pancréatiques. Histologiquement 81% des tumeurs étaient bien différenciées, 9,1% moyennement différenciées et 9,4% peu différenciées. Les examens morphologiques réalisés étaient : échographie abdominale (85%), TDM abdominale (79%), TDM thoracique (65%), Octréoscan (55%), échoendoscopie (34%), entéroscanner (32%), transit du grêle (6%). Initialement les patients ont été traités par chirurgie (60%), chimiothérapie (20%) ou simplement surveillés (20%). Au cours du suivi 39% des patients ont reçu une chimiothérapie, 26% de l’interféron, 14% une embolisation ou une chimioembolisation, 25% une chirurgie des métastases

Conclusion

En dépit de la réputation de rareté de cette pathologie, un nombre élevé de tumeurs endocrines digestives a été enregistré. Le nombre élevé de participants souligne l’intérêt des cliniciens pour cette pathologie et confirme les capacités de mobilisation des membres de l’ANGH. Ces données montrent qu’à coté des tumeurs de l’appendice, la prévalence des tumeurs endocrines digestives évoluées justifie la réalisation d’essais cliniques multicentriques et peut-être la poursuite de l’enregistrement.

2003

François Agret, Stéphane Nahon, Pierre Lahmek, Bruno Lesgourgues, Jean-Michel Lemeunier, Thierry Tuszynski, Nicolas Delas. Service d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil, 93370 Montfermeil.

Gastroentérologie –  2003-07-02 – CO –

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Une coloscopie est fréquemment pratiquée chez les patients ayant des rectorragies d’origine hémorroïdaire. But : Evaluer l’utilité de cette démarche diagnostique à travers notre expérience endoscopique. Patients et méthodes : depuis 1989, les caractéristiques cliniques, endoscopiques, et histologiques des patients ayant une coloscopie dans notre unité d’endoscopie digestive ont été colligées dans une base de données informatique. Nous avons sélectionné les coloscopies des patients ayant des rectorragies dont l’origine hémorroïdaire était confirmée par un examen proctologique préalable. Nous avons décrit l’ensemble des lésions identifiées lors de la coloscopie et recherché par analyses univariée puis multivariée (régression logistique) des facteurs prédictifs de ces lésions. Résultats : les résultats seront communiqués au congrès de l’ANGH à Pau.

2003

Alex PARIENTE, Philippe BERTHELEMY, Ramuntxo AROTCARENA, Yves PARENT, Alain LIPPA, Valérie CALES, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex

Gastroentérologie –  2000-03-09 – CO –

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Une femme de 86 ans, vivant seule, n’ ayant pour antécédent que 4 grossesses norrmales, une thyroidectomie pour goitre nodulaire bénin, une prothèse du genou droit et une cure de cataracte bilatérale, ayant vécu une dizaine d’ années en afrique noire, était hospitalisée en septembre 2002. Elle prenait Ogast, Carbosylane, Levothyrox et Lansoyl. Depuis 3 mois elle se plaignait de douleurs sus ombilicales vagues avec ballonnement, constipation modérée, anorexie et amaigrissement de 59 à 56 kg pour 1m48, d’ une fébricule vespérale avec sueurs. L’ état général était bon , les fonctions supérieures et l’examen clinique normaux. Biologie : Hb 11,4 g/dL, VGM 96 fL, leucocytes 13.600/uL avec 84% de neutrophiles, plaquettes 463.000, TP 76%, fonction rénale, glycémie, ionogramme, calcémie normaux, bilirubine et transaminases normales, phosphatases alcalines à 116 UI/L (N<95), gamma-GT à 82 UI/L (N<50). Albumine 25 g/L, gammaglobulines 10,8 g/L sans puic, CRP 130 mg/L. ACE et CA 19/9 normaux, chromogranine A 191 ug/L (N<98).
Gastroscopie : stase gastrique ; compression extrinsèque du genu superius et issue de liquide mucopurulent aux biopsies dont l’ examen montre un tissu de granulation et une muqueuse duodénale normale. Scanner : clichés joints.

Ponction et biopsie de la lésion d’ allure kystique située en arrière du foie gauche : liquide épais, laiteux, puriforme (culture positive à S. anginosus) ; histologie : polynucléaires altérés.
Quel est votre diagnostic ?

2003

S. RATEL SABY, H. HAGEGE, T. PAUPARD, P. COUTAREL, B. DENIS, JL GERBAL, S. NAHON, O. NOUEL, A. PARIENTE, M. CHOUSTERMAN et LE GROUPE INFLIXIMAB DE L’ANGH

Gastroentérologie –  2000-03-09 – CO –

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L’Infliximab est un traitement efficace pour certaines formes de maladie de Crohn (MC), qui est disponible en France depuis 1999. Ce médicament onéreux, de manipulation délicate, n’était utilisé initialement que dans les centres spécialisés, mais il est actuellement prescrit plus largement. Nous rapportons l’expérience de l’utilisation de l’Infliximab chez 46 malades suivis dans 12 services de gastro-entérologie d’hôpital général, membres de l’ANGH.
Malades et méthodes : Quarante-six malades suivis pour MC ont été traités par Infliximab. Il s’agissait de 29 femmes et 17 hommes d’âge moyen 35 ans (19-64). La maladie évoluait depuis 77 mois en moyenne (2-300). L’indication au traitement était une corticorésistance dans 25 cas, une corticodépendance avec intolérance aux corticoïdes dans 7 cas et une forme fistulisante de la maladie dans 14 cas. Des manifestations extra-digestives de la maladie étaient présentes dans 9 cas (20%). Les malades ont reçu une à trois perfusions d’Infliximab. Ces perfusions étaient réalisées en hôpital de jour dans 34 cas (74%) et en hospitalisation conventionnelle dans les autres cas. Quarante malades (87%) avaient un traitement immunosuppresseur associé à l’Infliximab. Ont été étudiées: la tolérance au traitement et son efficacité en terme de rémission, de sevrage en corticoïdes et de prévention des rechutes.
Résultats : Le traitement par Infliximab a permis d’obtenir la rémission de la poussée de MC chez 39 malades (85%). Le sevrage en corticoïdes a été obtenu dans 26 cas (57%). Une rechute était constatée chez 20 malades (43%) avec un délai allant de 1 à 104 semaines après la dernière perfusion d’Infliximab. Sept de ces malades ont alors bénéficié d’un traitement d’entretien par Infliximab à raison d’une perfusion toutes les 8 semaines. La tolérance au traitement a été tout à fait satisfaisante; un seul cas d’hypersensibilité a été observé (choc anaphylactique). Aucune infection opportuniste n’est survenue durant le suivi. La qualité de vie des malades a été considérée comme améliorée dans 43 cas (93%). Des problème administratifs liés au coût du traitement ont été rencontrés dans 3 des 12 centres.
Conclusions: Ce travail montre que l’Infliximab est actuellement couramment utilisé dans les services de gastro-entérologie de l’ANGH et permet ainsi aux malades d’être traités à proximité de leur domicile. Ce traitement a été efficace et bien toléré dans 85% des cas, mais une rechute était observée dans 43% des cas, posant alors le problème d’un traitement d’entretien. Le coût élevé de ce traitement, qui mériterait d’être évalué plus précisément en fonction du nombre de jours d’hospitalisation et d’arrêts de travail, demeure encore un frein à une utilisation plus large, notamment dans les hôpitaux généraux.