Catégorie : Gastroenterologie

2022

Simon WEISS (1), Isabelle ETIENNEY (1), Christiane STRAUSS (2), Sarah TAÏEB (4)
Hôpital de la Croix Saint Simon, PARIS.
1 Service de Proctologie médico-interventionnelle
2 Service de Radiologie

Gastroentérologie –  2022-05-07 – CC –

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Une patiente de 36 ans consulte aux urgences proctologiques pour des douleurs anales évoluant depuis 2 mois.
Elle présente comme seul antécédent notable quatre accouchements dont trois par césariennes. Il est à noter que la dernière césarienne a été compliquée d’une hémorragie de la délivrance nécessitant une hystérectomie d’hémostase.
Elle rapporte avec elle une IRM pelvienne faite en externe dont la conclusion est un abcès de la fosse ischio-anale gauche avec prolongement en fer à cheval antérieur.
Cliniquement, elle se plaint de douleur anale sans fièvre, non rythmées par les selles.
L ’inspection de la marge anale révèle une induration de la fosse ischio-anale sans trajet évident au toucher rectal. L’anuscopie ne met pas en évidence d’orifice interne.
Devant l’induration et les résultats écrits de l’IRM, il est tenté une incision de l’induration après anesthésie locale à la xylocaïne qui se révèle infructueuse.
Il est décidé un traitement par antalgiques et une évaluation dans les 10 jours par échographie endo-anale.
L’échographie retrouve un sphincter anal intact et une absence de trajet fistuleux.
Devant cette discordance, l’IRM fait l’objet d’une relecture dans notre centre où il est décrit un très fin trajet fistuleux à partir de la ligne antéro-médiane qui part du sphincter interne, au tiers inférieur du canal anal, traverse l’espace inter-sphinctérien puis se dirige vers la gauche dans la fosse ischio anale où l’on retrouve une masse, hétérogène, mal limitée, d’aspect mixte en T2 (hyper et hyposignal) sans véritable abcès constitué.
Il est alors décidé d’attendre un épisode aigu.
A la réévaluation en consultation deux mois plus tard, l’examen clinique est inchangé sans trajet cliniquement palpé et une patiente relevant moins de douleurs.
Nouvelle évaluation 4 mois après où la patiente décrit des crises douloureuses intermittentes avec une persistance de l’induration de la fosse ischio-anale gauche.
Il est finalement décidé d’une exploration au bloc opératoire de proctologie. Lors de l’intervention, aucun trajet fistuleux n’est retrouvé et il est décidé d’une exérèse monobloc de la masse palpée.
Quel diagnostic finalement ? La réponse à Aix en Provence !

2022

Amine Alam (1), Erwan Vo Quang (1), Michaël Levy (2), Vincent de Parades (1)
(1) Service de proctologie, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris
(2) Service de gastro-entérologie, CHU Henri-Mondor, Créteil

Gastroentérologie –  2022-05-10 – CC –

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En 2007, un gastroentérologue pose le diagnostic de maladie de Crohn pancolique sévère chez madame B, 28 ans. Un traitement par corticoïdes est introduit rapidement mais, devant l’absence de rémission clinique, il est remplacé par de l’infliximab 5mg/kg. Un an plus tard, la maladie de Crohn est en rémission clinique et biologique mais l’apparition d’effets secondaires (paresthésies, polyarthralgies) motive l’arrêt du traitement par anti-TNFa. Un traitement par azathioprine est donc instauré en 2009 mais arrêté en 2010 en l’absence de contrôle de la maladie. Finalement, en février 2010, un traitement par adalimumab est débuté à raison de 40mg/14 jours, puis à 40mg/7 jours en décembre 2011 en raison du contrôle insuffisant de la maladie.
Désormais en rémission clinique de sa maladie luminale, la patiente se plaint d’une « boule » anale apparue en octobre 2010. Un traitement par AINS per os s’est avéré inefficace en novembre 2011. Elle nous est adressée en avril 2013 pour la persistance de cette « boule », devenue douloureuse et récemment associée à une dermite péri-anale gênante. A noter que la patiente a également des lésions du cuir chevelu et de la peau des membres supérieurs. Les prélèvements à visée infectieuse n’ont rien montré de notable et les biopsies cutanées ont conclu à des lésions « eczématiformes » non spécifiques. Enfin, une corticothérapie per os (60 mg pendant 15 jours puis décroissance) s’est avérée inefficace sur la dermite ainsi que sur la « boule ».
Quel est ou quels sont vos diagnostics ?
Diagnostiquer peut attendre à Avignon 2022 !

2022

Marine Jeay, Gilles Macaigne, Frédéric Heluwaert, Florence Skinazi, Emmanuel Cuillerier …. ,Anne Buisson, Alain Olympie, Pierre Lahmek, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2022-05-06 – CO –

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Introduction : Le bénéfice d’une activité physique (AP) régulière et adaptée (APA) est démontré au cours des maladies chroniques et peut faire l’objet d’une prescription médicale. Cependant l’APA est peu connue de nos patients. L’objectif de cette enquête était de décrire les facteurs associés à la pratique d’une AP dans une cohorte de patients suivis pour une MICI, ainsi que son impact sur leur qualité de vie.
Patients et Méthodes : Un questionnaire explorant l’activité physique et ses conséquences sur la MICI et la qualité de vie a été proposé aux patients suivis pour une MICI via les réseaux sociaux de l’Association François Aupetit et en consultation dans des centres hospitaliers. Les réponses étaient renseignées sur internet de façon anonyme par les patients entre juin et octobre 2021. L’intensité de l’AP était évaluée par le score IPAQ (légère, modérée et intense), la fatigue par le score FACIT (plus le score est élevé moins la fatigue est importante) et l’anxiété-dépression par le score HAD. Nous avons étudié en analyse multivariée les facteurs associés à une activité modérée à intense sur : la MICI, la qualité de vie mais aussi les bénéfices en relation avec l’AP et les freins à sa pratique.
Résultats : 538 patients dont 382 femmes (71%), âgés en moyenne de 37,7 ±11,2 ans ont répondu à cette enquête ; 298 (55%) étaient suivis pour une maladie de Crohn, 187 (35%) se considéraient en poussée. 350 (65%) étaient traités par biothérapie. 145 (27%) avaient une atteinte articulaire associée.
En analyse univariée, la pratique d’une AP modérée ou intense était associée à un score FACIT plus élevé (p<0,001), un score de dépression plus bas (p<0,001), et la sensation d’être en bonne santé (p<0,001). Un tabagisme actif d’au moins 5 paquets-années (PA) était associé à une AP légère (p<0,01). Ni les symptômes de la MICI, ni une atteinte articulaire n’étaient associés à une AP légère. De même, un traitement par biothérapie ou un antécédent de chirurgie digestive n’influaient pas l’AP. En analyse multivariée, le fait de se considérer en bonne santé (OR 1,86 ; IC95% [1,10 ; 3,15] ; p=0,022), une fatigue moins importante (OR 1,02 ; IC95% [1,004 ; 1,044] ; p=0,019) et un niveau d’études supérieures (OR 1,93 ; IC95% [1,24 ; 3,00] ; p=0,004) étaient associées significativement à une AP modérée à intense. Après une séance d’AP, les trois principaux paramètres rapportés comme étant améliorés étaient l’état émotionnel (81%), le sommeil (68%), et la fatigue (54%). Une diminution des douleurs abdominales et articulaires était signalée chez respectivement 31% et 29% des patients et 37% d’entre eux estimaient que leur transit était amélioré. Parmi les facteurs pouvant limiter la pratique d’une AP, les principaux identifiés étaient : la fatigue chez respectivement 76% des patients en poussée et 47% en rémission, les douleurs abdominales et la diarrhée chez 64% des patients en poussée. 38% des patients en poussée estimaient que le manque d’accès aux sanitaires limitait leur AP. Un manque de motivation était un frein chez 54% des patients en poussée et 33% des patients en rémission. Enfin, le manque de moyen financier était identifié chez 20% des patients. 84% des patients n’avaient jamais entendu parler de l’APA et 60% d’entre eux se disaient favorables à un accompagnement dans un programme d’APA notamment en groupe. Conclusion : Dans cette large enquête, la pratique d’une AP modérée à intense chez les patients suivis pour une MICI était associée à un score de dépression plus bas et une fatigue moins importante qu’en cas d’AP légère. Par ailleurs, les patients ayant une AP régulière ressentaient une amélioration de leur état de santé. Certains facteurs en limitent la pratique : le manque de motivation, la nécessité de conseils adaptés : ceux-ci pouvant être remédiés par la mise en place de programmes d’APA. L’APA apparaît donc comme un outil à associer aux thérapies médicamenteuses dans la prise en charge des MICI.

2022

Miron de l’Espinay Ombline, Macaigne Gilles, Harnois Florence. CH de Marne la Vallée. Service de Gastro-Entérologie

Gastroentérologie –  2022-05-08 – CC –

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Nous rapportons le cas d’une femme de 32 ans, non alcoolo-tabagique, sans terrain allergique connu, qui consulte aux urgences en janvier 2022 pour des troubles digestifs évoluant depuis 2 semaines associant des douleurs abdominales, une diarrhée aqueuse d’apparition progressive invalidante, un syndrome dyspeptique avec dysphagie. L’examen clinique est sans particularité en dehors d’une sensibilité abdominale diffuse à la palpation. Le bilan biologique initial montre une hyperleucocytose sans syndrome inflammatoire.

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer à ce stade ?

2022

Marion OLIVARI, Sabine TEDJINI, Sylvain MERLE, Frédéric HELUWAERT.
CH Annecy Genvevois

Gastroentérologie –  2022-05-08 – CC –

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Nous sommes amenés à prendre en charge par le biais des Urgences en janvier 2021 , une patiente de 42 ans, sans antécédent particulier. Elle présente depuis 3 jours, un tableau très brutal de diarrhée sanglante avec 40 selles/j sans fièvre avec des douleurs hypogastriques. L’interrogatoire ne révèle ni prise d’AINS, ni voyage, ni consommation de volaille peu cuite récemment. Suite à une intolérance initiale à la prise d’azithromycine, elle est mise sous SMECTA par son médecin traitant. Aux urgences, état d’asthénie intense, un abdomen sensible se défendant dans l’hypogastre, une tachycardie. Syndrome inflammatoire marqué avec Hb à 150 g/l, une hyperleucocytose à 31.1 G/l, plaquettes normales à 216, TP 80%, créatinine à 65 µmol/l, CRP à 125, protéine normale à 66 g. Le scanner réalisé rapidement décrit une pancolite avec un épanchement intra péritonéal, l’hypothèse d’une colite infectieuse sévère étant majeure et devant une panne de l’automate de PCR , une coprologie des selles est réalisée, mais la patiente est rapidement mise sous ROCEPHINE FLAGYL devant l’intolérance orale. L’évolution clinique initiale n’est pas favorable malgré les antalgiques et l’antibiothérapie. Devant l’aggravation à J2, une rectosigmoïdoscopie est réalisée pour éliminer une colite aiguë grave pouvant éventuellement révéler une rectocolite hémorragique. Cet examen ne révèle pas de lésions rectosigmoïdiennes mais met en évidence une colite sévère dont l’aspect endoscopique était plus évocateur d’une atteinte infectieuse.
A l’issue de la rectosigmoïdoscopie, vous réceptionnez le bilan biologique prélevé le matin…apparition d’une insuffisance rénale à 250 µmol, d’une thrombopénie à 50 G/l et d’une chute de l’Hb a 110 g/L…
Que se passe t’il ?

2021

Catarina Frias-Gomes1, Catarina Nascimento1, Gonçalo Freire2, Bárbara Morão1, Joana Revés1, Luís Gargaté2, António Alberto Santos3, Luísa Glória1, Joana Torres1, Carolina Palmela1

1 Serviço de Gastrenterologia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
2 Serviço de Imagiologia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
3 Serviço de Gastrenterologia, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal

Gastroentérologie –  2021-05-12 – CO –

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Introduction: Intestinal ultrasound (IUS) is a non-invasive tool to assess transmural inflammation (TI) in Crohn’s disease (CD). Our aim was to correlate the bowel wall thickness (BWT) evaluated by IUS and magnetic resonance enterography (MRE) in CD patients with active disease, before starting biologic treatment.

Methods: Prospective cohort study of CD patients who started infliximab therapy. Biochemical markers (including C-reactive protein [CRP] and faecal calprotectin [FCal]), colonoscopy, IUS and MRE were evaluated before starting infliximab treatment. The most affected segment was selected for analysis. TI was defined when BWT ≥ 3 mm. Other IUS parameters, such as lymph nodes, strictures and fistulae were also evaluated (peri-anal disease was not assessed).

Results: Overall, 21 patients were included (male gender 62%; median age 33 years [IQR 25-45]). Most patients were A2 (n=15), with ileocolic disease (n=13) and inflammatory phenotype (n=14). Fifteen patients (71%) were biologic naïve and 13 (62%) were treated with combination therapy. The most affected segment was the terminal ileum (51%, n=11). Median BWT assessed through IUS and MRE was 4.5 mm [4-6.15] and 9 mm [6.5-10], respectively. Regarding the most affected segment, a very strong correlation was observed between IUS and colonoscopy (r=0.93, p<0.001), with a strong correlation between IUS and MRE (r=0.82, p<0.001). A moderate correlation was found between IUS and MRE BWT evaluation (r=0.60, p=0.008). Lymph nodes (33% vs 14%, p=0.51) and strictures detection (10% vs 29%, p=0.50) were not different between the two examinations, whereas fistulae were more frequently detected by IUS (25% vs 9.5%, p=0.048). A trend towards a moderate correlation between FCal and IUS was observed (r=0.41, p=0.06), while no correlation was found between CRP and IUS (r=0.25, p=0.26). Conclusion: IUS and MRE showed a good correlation in transmural inflammation evaluation (defined by BWT) in Crohn’s disease, suggesting that IUS is an accurate 1st line tool to assess these patients in clinical practice.

2021

Alix Pelcé, Yael Abitbol, Weam EL Hajj, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CC –

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Madame A, 43ans, sans antécédent particulier, est diagnostiquée en décembre 2015 d’une RCH pancolique, dont les premiers symptômes ont débuté pendant sa première grossesse avec une diarrhée glairo-sanglante. Elle est contrôlée pendant 2 ans par 45 ASA puis Adalimumab depuis janvier 2020. Cependant, la mauvaise tolérance du traitement oblige à l’arrêter. Réapparition des symptômes en juin 2020 menant à l’introduction de l’Infliximab en combothérapie avec de l’Imurel. Mais aggravation progressive des symptômes malgré l’optimisation rapide basée sur les taux résiduels. Hospitalisation en octobre 2020 pour prise en charge d’une pancolite sévère (Mayo,3, UCEIS 6 et ulcérations creusantes). Devant l’échec primaire de l’Infliximab, elle reçoit successivement : une corticothérapie par voie intraveineuse, de la ciclosporine IV puis per os avec un bridge avec le vedolizumab … Mais la maladie n’est toujours pas contrôlée.
Que proposeriez vous à madame A ?

2021

Manon Haas, Lucas Spindler, Nadia Fathallah, Vincent de Parades
Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Institut Léopold Bellan, Service de Proctologie Médico-chirurgicale, 185, rue Raymond Losserand, 75014 Paris, France

Gastroentérologie –  2021-05-15 – CC –

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Un homme de 58 ans consulte pour des rectorragies. Parmi ses antécédents, on note une consommation d’alcool régulière, une cardiopathie ischémique stentée et un cancer colorectal chez le père à l’âge de 72 ans. La précédente coloscopie remonte à 5 ans et a révélé des polypes qui auraient été laissés en place. Aucun compte rendu de ce précédent examen n’est disponible.

L’examen proctologique révèle des hémorroïdes internes congestives possiblement en cause dans les saignements récents.
La coloscopie permet la résection de deux polypes centimétriques du bas fond caecal et d’un polype infracentimétrique du sigmoïde. Dans le rectum, il y a une lésion d’allure sous-muqueuse de 15m de grand axe située à environ 10 cm de la marge anale qui est simplement biopsiée.
Les polypes sont des adénomes festonnées en dysplasie de bas grade et les prélèvements de la lésion rectale sont sans particularité.
L’échoendoscopie rectale met en évidence une lésion arrondie de 15 mm de plus grand diamètre, hypoéchogène, homogène, vascularisée, localisée dans la profondeur de la muqueuse respectant la sous-muqueuse, sans adénopathie périrectale associée.
Quel est votre diagnostic ? Quelle prise en charge proposeriez-vous ?
Les réponses à Avignon !

2021

Amine Alam (1), Thomas Severyns (2), Vincent de Parades (1)

1/ Service de proctologie médico-chirurgicale du GHPSJ Paris-France
Institut Léopold Bellan
2/ Service d’Hépato-gastroentérologie de l’HEGP Paris-France

Gastroentérologie –  2021-04-28 – CC –

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Cas clinique
Il s’agit d’un patient âgé de 65 ans ayant pour seul antécédent un syndrome de Guillain-Barré attribué à une vaccination contre le virus B.
Son histoire clinique remonte à août 2019 avec l’apparition d’un syndrome rectal et de douleurs pelviennes.
Une coloscopie en février 2020 retrouve une colite œdémateuse érosive et ulcérée allant du rectum jusqu’au côlon transverse avec un sigmoïde sain dont l’analyse histologique décrit des « remaniements inflammatoires subaigus » sans granulome visible.
Il y a également une fissure anale marginale postérieure d’allure chronique.
Une IRM ano-périnéale en juin révèle une probable collection intersphinctérienne et intramurale postéro-latérale gauche qui est palpable et très douloureuse à l’examen clinique.
Un examen sous anesthésie confirme le bombement pariétal mais ne permet pas l’évacuation de pus.
Le reste du bilan est par ailleurs sans particularité :
– Biologie standard
– Sérologies du VIH et de la syphilis
– Prélèvements locaux à visée infectieuse
– Quantiféron
– Scanner thoracique
– Endoscopie digestive haute.
Un traitement par adalimumab est débuté en juillet sans aucun effet sur la gêne clinique.
Idem pour une corticothérapie par voie orale administrée en août.
Un nouveau bilan est donc réalisé en septembre.
L’IRM ano-périnéale montre une « rectite intense, sans trajet fistuleux, ni collection visible » ainsi que des « adénopathies réactionnelles »
La coloscopie montre un aspect boursouflé et inflammatoire de la muqueuse avec mise à nue de la sous muqueuse sur plusieurs centimètres à plusieurs endroits, avec un aspect fibrineux et nécrotique. Les lésions sont maximales au niveau du bas rectum.

Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic (exceptionnel), traitement (difficile) et évolution (préoccupante) à Avignon !

2021

Charlotte Vanveuren (1), Ambroise Lalieu (1), Xavier Pauwels (2), Benjamin Le Coq (3), Elodie Warmoes (1), Faustine Wartel (1), Arnaud Boruchowicz (1).

Services des Maladies de L’Appareil Digestif (1), de Radiologie Interventionnelle (2) et de Chirurgie Viscérale (3). Centre Hospitalier de Valenciennes.

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CO –

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La ponction d’ascite (diagnostique et thérapeutique) est un acte réalisé régulièrement dans les services d’hépatogastroentérologie en hospitalisation conventionnelle et de jour. Les complications majeures sont constituées par les hémorragies et les infections (2). Les complications hémorragiques de la ponction d’ascite sont considérées comme rares mais peuvent engager le pronostic vital (1). Nous rapportons 3 observations de complication hémorragique suite à une ponction d’ascite.
Le premier cas est celui d’une patiente de 65 ans présentant une cirrhose compliquée d’une ascite réfractaire et des ponctions d’ascite hebdomadaires étaient réalisées sans complication. Elle présentait une thrombopénie à 67000/mm3 et une insuffisance rénale chronique (DFG 28ml/min) Le score de CHILD était à B9 et le MELD à 21.
En janvier 2016 une nouvelle ponction est réalisée de 10 litres d’un liquide citrin sans complication immédiate. Au retrait du cathéter une hémorragie était mise en évidence avec un saignement actif en regard du point de ponction.
Un bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une perte de 2 points du taux d’hémoglobine en 3 heures. Un scanner avec injection permettait de mettre en évidence un hématome de 25 cm et une hémorragie active artérielle au dépend d’une branche de l’artère iliaque externe gauche. Une embolisation était réalisée permettant l’hémostase. L’évolution était favorable. De nouvelles ponctions d’ascite, sous repérage échographique, étaient réalisées en hôpital de jour sans complication avec un recul de 2 ans. La patiente est décédée deux ans après d’une insuffisance rénale aigue dans un contexte de syndrome hépato rénal.

La deuxième observation est celle d’un homme de 57 ans présentant une récidive de cirrhose alcoolique après une transplantation hépatique effectuée en Avril 2012 pour hépatite aigue alcoolique sévère.
Des ponctions d’ascites étaient nécessaires à partir de février 2020 pour ascite réfractaire. Il existait une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 61 ml/min. Le score de CHILD était à C13 avec un MELD à 27. Les plaquettes étaient à 63000/mm3.
Le 6 juillet 2020 il bénéficie d’une ponction d’ascite évacuatrice. A la fin de la ponction, le patient présente une douleur abdominale, une hypotension artérielle avec un état de choc réfractaire au remplissage. Le bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une anémie avec un taux d’hémoglobine à 5.7 g/dl. Un scanner avec injection mettait en évidence un hémopéritoine avec un saignement actif au temps veineux en regard de la gouttière parieto-colique gauche.
Devant l’absence de possibilité d’embolisation et l’instabilité hémodynamique une prise en charge chirurgicale était décidée et une transfusion de 6 concentrés érythrocytaires était réalisée.
Une laparotomie était réalisée. Un saignement intrapéritonéal était confirmé. L’évolution était défavorable conduisant au décès du patient.
Le dernier cas est celui d’un homme de 31 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, sevrée compliquée d’ascite réfractaire, avec un projet de TIPS en cours.
La cirrhose était classée CHILD B7 avec un MELD à 12. Le taux de plaquettes était à 166000/mm3, la fonction rénale était normale.
Une ponction d’ascite est réalisée en hôpital de jour le 18 avril 2018 (évacuation de 8 L). Le patient se présente le 25 avril dans notre service pour douleur abdominale. L’examen clinique met en évidence une voussure abdominale. Le patient ne présente pas de signes de choc. Sur le plan biologique il existe une anémie (hémoglobine à 10.2 g/dl contre 11.8 g/dl le 18 avril). Il bénéficie d’un scanner abdomino-pelvien qui révèle un hématome avec un pseudoanévrysme de l’artère épigastrique inférieure gauche développée dans le muscle grand droit gauche. Le lendemain une embolisation du pseudoanévrysme était réalisée avec des suites favorables.

A notre connaissance il n’y a pas de facteurs de risque clairement identifiés du risque hémorragique après ponction dans la littérature. Il a été mis en évidence une possible augmentation du risque de complications hémorragiques de la ponction d’ascite au cours de la cirrhose en cas de MELD ou de CHILD élevé ou d’insuffisance rénale (1,2). Dans une revue de la littérature regroupant 61 patients avec complication hémorragique on observait la présence dans 59 % des cas d’un INR>2, dans 8 % des cas une thrombopénie sévère (définie par un taux de plaquettes < 50,000/µL) et dans 70 % des cas une insuffisance rénale (définie par un DFG <60 ml/min) (3). Dans cette étude la mortalité à J30 était de 43.3 % (3). La ponction d’ascite est considérée comme un geste à faible risque de complication (1,4,5). Notre expérience rappelle qu’une surveillance pendant et après la ponction est nécessaire car il existe un risque de complication hémorragique pouvant engager le pronostic vital. Un angioscanner abdominal en urgence doit être réalisé pour repérer le vaisseau responsable du saignement et discuter l’indication d’une embolisation. Des complications à distance sont possibles justifiant d’informer les patients de la nécessité d’une nouvelle consultation en urgence en cas de douleur abdominale post ponction.