Catégorie : Gastroenterologie

2022

Lina Houtonji, Clothilde Soriano, Caroline Amouroux, Bertrand Tissot, Anna Saez, Marie-Carmen Ortiz, Dora Lippai, Andre Jean Remy, Faiza Khemissa-Akouz

Gastroentérologie –  2022-03-29 – CC –

________________________________

Une patiente de 43 ans est hospitalisée dans notre service pour une dysphagie et toux fébrile évoluant depuis 2 mois, avec une perte de 10 kgs.Elle rapporte comme antécédents personnels une hypothyroïdie supplémentée et une candidose buccale
chronique depuis l’âge de 4 ans, secondaire à une mutation du gène STAT1 avec gain de fonction. Les antécédents familiaux sont similaires puisque sa fille aînée présente une candidose buccale chronique depuis l’âge de 17 ans et une hypothyroïdie. Son père est décédé à l’âge de 57 ans d’une néoplasie oro-pharyngée.
Un scanner thoracique injecté objective un abcès pulmonaire para-médiastinal, avec un épaississement pariétal œsophagien au contact. Un traitement par Ceftriaxone 1 g/j et Métronidazole 1,5 g/j est débuté pour 28 jours. Une nouvelle imagerie est réalisée au décours devant une récidive fébrile à 48 heures de l’arrêt de l’antibiothérapie et objective une stabilité de l’abcès pulmonaire,nécessitant une reprise de l’antibiothérapie. Un Transit Oesogastroduodénal (TOGD) met en évidence une fistule oeso-trachéale à hauteur de T1.
La gastroscopie sous anesthésie générale objective une tumeur circonférentielle de l’œsophage cervical, située à 15 cm des arcades dentaires, non franchissable à 20 cm. L’analyse histologique des multiples biopsies réalisées est en faveur d’un carcinome épidermoïde infiltrant, différencié et moyennement
kératinisant avec un taux CPS < 1 . Le bilan d’extension permet de classer la tumeur T4bN2M0, stade IVA ; la fibroscopie bronchique objective une lésion trachéale bourgeonnante traduisant une atteinte tumorale par contiguïté, le scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté et le FDG TEP ne retrouvent pas de lésion secondaire à distance. Une prise en charge nutritionnelle par nutrition entérale sur sonde de gastrostomie est débutée. Un traitement antifongique intraveineux par Capsofungine et une chimiothérapie par Folfox sont débutés. Le scanner de réévaluation réalisé à 3 mois, après 4 cycles de Folfox objective une réponse complète selon les critères RECIST. Une réflexion est conduite sur la suite de la prise en charge La candidose muqueuse chronique autosomique dominante (CMC-AD) secondaire à une mutation STAT1 avec gain de fonction (1) est une entité rare et sévère d’immunodéficience primaire. Elle est cliniquement caractérisée par une atteinte fongique cutanéomuqueuse, une auto-immunité, des anévrismes cérébraux, et des néoplasies oro-pharyngée et œsophagienne. Le seul traitement actuellement proposé pour le CMC-AD est un traitement antifongique au long cours. Certaines études encourageantes suggèrent une efficacité des inhibiteurs de JAK 1 et 2 (2). La place du dépistage du carcinome épidermoïde oro-pharyngé et oesophagien chez les patients atteints de CMC-AD et chez les apparentés reste à préciser et pourrait être systématiquement proposé (3). 1. N Egri, et al. Primary immunodeficiency and chronic mucocutaneous candidiasis: pathophysiological, diagnostic, and therapeutic approaches. Allergol Immunopathol (Madr). 2021 2. FL Van de Veerdonk, et al. Treatment options for chronic mucocutaneous candidiasis. J Infect. 2016 3. S Koo, et al. Esophageal candidiasis and squamous cell cancer in patients with gain-of-function STAT1 gene mutation. United European Gastroenterology Journal. 2017

2022

Simon WEISS (1), Isabelle ETIENNEY (1), Christiane STRAUSS (2), Sarah TAÏEB (4)
Hôpital de la Croix Saint Simon, PARIS.
1 Service de Proctologie médico-interventionnelle
2 Service de Radiologie

Gastroentérologie –  2022-05-07 – CC –

________________________________

Une patiente de 36 ans consulte aux urgences proctologiques pour des douleurs anales évoluant depuis 2 mois.
Elle présente comme seul antécédent notable quatre accouchements dont trois par césariennes. Il est à noter que la dernière césarienne a été compliquée d’une hémorragie de la délivrance nécessitant une hystérectomie d’hémostase.
Elle rapporte avec elle une IRM pelvienne faite en externe dont la conclusion est un abcès de la fosse ischio-anale gauche avec prolongement en fer à cheval antérieur.
Cliniquement, elle se plaint de douleur anale sans fièvre, non rythmées par les selles.
L ’inspection de la marge anale révèle une induration de la fosse ischio-anale sans trajet évident au toucher rectal. L’anuscopie ne met pas en évidence d’orifice interne.
Devant l’induration et les résultats écrits de l’IRM, il est tenté une incision de l’induration après anesthésie locale à la xylocaïne qui se révèle infructueuse.
Il est décidé un traitement par antalgiques et une évaluation dans les 10 jours par échographie endo-anale.
L’échographie retrouve un sphincter anal intact et une absence de trajet fistuleux.
Devant cette discordance, l’IRM fait l’objet d’une relecture dans notre centre où il est décrit un très fin trajet fistuleux à partir de la ligne antéro-médiane qui part du sphincter interne, au tiers inférieur du canal anal, traverse l’espace inter-sphinctérien puis se dirige vers la gauche dans la fosse ischio anale où l’on retrouve une masse, hétérogène, mal limitée, d’aspect mixte en T2 (hyper et hyposignal) sans véritable abcès constitué.
Il est alors décidé d’attendre un épisode aigu.
A la réévaluation en consultation deux mois plus tard, l’examen clinique est inchangé sans trajet cliniquement palpé et une patiente relevant moins de douleurs.
Nouvelle évaluation 4 mois après où la patiente décrit des crises douloureuses intermittentes avec une persistance de l’induration de la fosse ischio-anale gauche.
Il est finalement décidé d’une exploration au bloc opératoire de proctologie. Lors de l’intervention, aucun trajet fistuleux n’est retrouvé et il est décidé d’une exérèse monobloc de la masse palpée.
Quel diagnostic finalement ? La réponse à Aix en Provence !

2022

Amine Alam (1), Erwan Vo Quang (1), Michaël Levy (2), Vincent de Parades (1)
(1) Service de proctologie, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris
(2) Service de gastro-entérologie, CHU Henri-Mondor, Créteil

Gastroentérologie –  2022-05-10 – CC –

________________________________

En 2007, un gastroentérologue pose le diagnostic de maladie de Crohn pancolique sévère chez madame B, 28 ans. Un traitement par corticoïdes est introduit rapidement mais, devant l’absence de rémission clinique, il est remplacé par de l’infliximab 5mg/kg. Un an plus tard, la maladie de Crohn est en rémission clinique et biologique mais l’apparition d’effets secondaires (paresthésies, polyarthralgies) motive l’arrêt du traitement par anti-TNFa. Un traitement par azathioprine est donc instauré en 2009 mais arrêté en 2010 en l’absence de contrôle de la maladie. Finalement, en février 2010, un traitement par adalimumab est débuté à raison de 40mg/14 jours, puis à 40mg/7 jours en décembre 2011 en raison du contrôle insuffisant de la maladie.
Désormais en rémission clinique de sa maladie luminale, la patiente se plaint d’une « boule » anale apparue en octobre 2010. Un traitement par AINS per os s’est avéré inefficace en novembre 2011. Elle nous est adressée en avril 2013 pour la persistance de cette « boule », devenue douloureuse et récemment associée à une dermite péri-anale gênante. A noter que la patiente a également des lésions du cuir chevelu et de la peau des membres supérieurs. Les prélèvements à visée infectieuse n’ont rien montré de notable et les biopsies cutanées ont conclu à des lésions « eczématiformes » non spécifiques. Enfin, une corticothérapie per os (60 mg pendant 15 jours puis décroissance) s’est avérée inefficace sur la dermite ainsi que sur la « boule ».
Quel est ou quels sont vos diagnostics ?
Diagnostiquer peut attendre à Avignon 2022 !

2022

Marine Jeay, Gilles Macaigne, Frédéric Heluwaert, Florence Skinazi, Emmanuel Cuillerier …. ,Anne Buisson, Alain Olympie, Pierre Lahmek, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2022-05-06 – CO –

________________________________

Introduction : Le bénéfice d’une activité physique (AP) régulière et adaptée (APA) est démontré au cours des maladies chroniques et peut faire l’objet d’une prescription médicale. Cependant l’APA est peu connue de nos patients. L’objectif de cette enquête était de décrire les facteurs associés à la pratique d’une AP dans une cohorte de patients suivis pour une MICI, ainsi que son impact sur leur qualité de vie.
Patients et Méthodes : Un questionnaire explorant l’activité physique et ses conséquences sur la MICI et la qualité de vie a été proposé aux patients suivis pour une MICI via les réseaux sociaux de l’Association François Aupetit et en consultation dans des centres hospitaliers. Les réponses étaient renseignées sur internet de façon anonyme par les patients entre juin et octobre 2021. L’intensité de l’AP était évaluée par le score IPAQ (légère, modérée et intense), la fatigue par le score FACIT (plus le score est élevé moins la fatigue est importante) et l’anxiété-dépression par le score HAD. Nous avons étudié en analyse multivariée les facteurs associés à une activité modérée à intense sur : la MICI, la qualité de vie mais aussi les bénéfices en relation avec l’AP et les freins à sa pratique.
Résultats : 538 patients dont 382 femmes (71%), âgés en moyenne de 37,7 ±11,2 ans ont répondu à cette enquête ; 298 (55%) étaient suivis pour une maladie de Crohn, 187 (35%) se considéraient en poussée. 350 (65%) étaient traités par biothérapie. 145 (27%) avaient une atteinte articulaire associée.
En analyse univariée, la pratique d’une AP modérée ou intense était associée à un score FACIT plus élevé (p<0,001), un score de dépression plus bas (p<0,001), et la sensation d’être en bonne santé (p<0,001). Un tabagisme actif d’au moins 5 paquets-années (PA) était associé à une AP légère (p<0,01). Ni les symptômes de la MICI, ni une atteinte articulaire n’étaient associés à une AP légère. De même, un traitement par biothérapie ou un antécédent de chirurgie digestive n’influaient pas l’AP. En analyse multivariée, le fait de se considérer en bonne santé (OR 1,86 ; IC95% [1,10 ; 3,15] ; p=0,022), une fatigue moins importante (OR 1,02 ; IC95% [1,004 ; 1,044] ; p=0,019) et un niveau d’études supérieures (OR 1,93 ; IC95% [1,24 ; 3,00] ; p=0,004) étaient associées significativement à une AP modérée à intense. Après une séance d’AP, les trois principaux paramètres rapportés comme étant améliorés étaient l’état émotionnel (81%), le sommeil (68%), et la fatigue (54%). Une diminution des douleurs abdominales et articulaires était signalée chez respectivement 31% et 29% des patients et 37% d’entre eux estimaient que leur transit était amélioré. Parmi les facteurs pouvant limiter la pratique d’une AP, les principaux identifiés étaient : la fatigue chez respectivement 76% des patients en poussée et 47% en rémission, les douleurs abdominales et la diarrhée chez 64% des patients en poussée. 38% des patients en poussée estimaient que le manque d’accès aux sanitaires limitait leur AP. Un manque de motivation était un frein chez 54% des patients en poussée et 33% des patients en rémission. Enfin, le manque de moyen financier était identifié chez 20% des patients. 84% des patients n’avaient jamais entendu parler de l’APA et 60% d’entre eux se disaient favorables à un accompagnement dans un programme d’APA notamment en groupe. Conclusion : Dans cette large enquête, la pratique d’une AP modérée à intense chez les patients suivis pour une MICI était associée à un score de dépression plus bas et une fatigue moins importante qu’en cas d’AP légère. Par ailleurs, les patients ayant une AP régulière ressentaient une amélioration de leur état de santé. Certains facteurs en limitent la pratique : le manque de motivation, la nécessité de conseils adaptés : ceux-ci pouvant être remédiés par la mise en place de programmes d’APA. L’APA apparaît donc comme un outil à associer aux thérapies médicamenteuses dans la prise en charge des MICI.

2022

Miron de l’Espinay Ombline, Macaigne Gilles, Harnois Florence. CH de Marne la Vallée. Service de Gastro-Entérologie

Gastroentérologie –  2022-05-08 – CC –

________________________________

Nous rapportons le cas d’une femme de 32 ans, non alcoolo-tabagique, sans terrain allergique connu, qui consulte aux urgences en janvier 2022 pour des troubles digestifs évoluant depuis 2 semaines associant des douleurs abdominales, une diarrhée aqueuse d’apparition progressive invalidante, un syndrome dyspeptique avec dysphagie. L’examen clinique est sans particularité en dehors d’une sensibilité abdominale diffuse à la palpation. Le bilan biologique initial montre une hyperleucocytose sans syndrome inflammatoire.

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer à ce stade ?

2021

Amine Alam (1), Thomas Severyns (2), Vincent de Parades (1)

1/ Service de proctologie médico-chirurgicale du GHPSJ Paris-France
Institut Léopold Bellan
2/ Service d’Hépato-gastroentérologie de l’HEGP Paris-France

Gastroentérologie –  2021-04-28 – CC –

________________________________

Cas clinique
Il s’agit d’un patient âgé de 65 ans ayant pour seul antécédent un syndrome de Guillain-Barré attribué à une vaccination contre le virus B.
Son histoire clinique remonte à août 2019 avec l’apparition d’un syndrome rectal et de douleurs pelviennes.
Une coloscopie en février 2020 retrouve une colite œdémateuse érosive et ulcérée allant du rectum jusqu’au côlon transverse avec un sigmoïde sain dont l’analyse histologique décrit des « remaniements inflammatoires subaigus » sans granulome visible.
Il y a également une fissure anale marginale postérieure d’allure chronique.
Une IRM ano-périnéale en juin révèle une probable collection intersphinctérienne et intramurale postéro-latérale gauche qui est palpable et très douloureuse à l’examen clinique.
Un examen sous anesthésie confirme le bombement pariétal mais ne permet pas l’évacuation de pus.
Le reste du bilan est par ailleurs sans particularité :
– Biologie standard
– Sérologies du VIH et de la syphilis
– Prélèvements locaux à visée infectieuse
– Quantiféron
– Scanner thoracique
– Endoscopie digestive haute.
Un traitement par adalimumab est débuté en juillet sans aucun effet sur la gêne clinique.
Idem pour une corticothérapie par voie orale administrée en août.
Un nouveau bilan est donc réalisé en septembre.
L’IRM ano-périnéale montre une « rectite intense, sans trajet fistuleux, ni collection visible » ainsi que des « adénopathies réactionnelles »
La coloscopie montre un aspect boursouflé et inflammatoire de la muqueuse avec mise à nue de la sous muqueuse sur plusieurs centimètres à plusieurs endroits, avec un aspect fibrineux et nécrotique. Les lésions sont maximales au niveau du bas rectum.

Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic (exceptionnel), traitement (difficile) et évolution (préoccupante) à Avignon !

2021

Charlotte Vanveuren (1), Ambroise Lalieu (1), Xavier Pauwels (2), Benjamin Le Coq (3), Elodie Warmoes (1), Faustine Wartel (1), Arnaud Boruchowicz (1).

Services des Maladies de L’Appareil Digestif (1), de Radiologie Interventionnelle (2) et de Chirurgie Viscérale (3). Centre Hospitalier de Valenciennes.

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CO –

________________________________

La ponction d’ascite (diagnostique et thérapeutique) est un acte réalisé régulièrement dans les services d’hépatogastroentérologie en hospitalisation conventionnelle et de jour. Les complications majeures sont constituées par les hémorragies et les infections (2). Les complications hémorragiques de la ponction d’ascite sont considérées comme rares mais peuvent engager le pronostic vital (1). Nous rapportons 3 observations de complication hémorragique suite à une ponction d’ascite.
Le premier cas est celui d’une patiente de 65 ans présentant une cirrhose compliquée d’une ascite réfractaire et des ponctions d’ascite hebdomadaires étaient réalisées sans complication. Elle présentait une thrombopénie à 67000/mm3 et une insuffisance rénale chronique (DFG 28ml/min) Le score de CHILD était à B9 et le MELD à 21.
En janvier 2016 une nouvelle ponction est réalisée de 10 litres d’un liquide citrin sans complication immédiate. Au retrait du cathéter une hémorragie était mise en évidence avec un saignement actif en regard du point de ponction.
Un bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une perte de 2 points du taux d’hémoglobine en 3 heures. Un scanner avec injection permettait de mettre en évidence un hématome de 25 cm et une hémorragie active artérielle au dépend d’une branche de l’artère iliaque externe gauche. Une embolisation était réalisée permettant l’hémostase. L’évolution était favorable. De nouvelles ponctions d’ascite, sous repérage échographique, étaient réalisées en hôpital de jour sans complication avec un recul de 2 ans. La patiente est décédée deux ans après d’une insuffisance rénale aigue dans un contexte de syndrome hépato rénal.

La deuxième observation est celle d’un homme de 57 ans présentant une récidive de cirrhose alcoolique après une transplantation hépatique effectuée en Avril 2012 pour hépatite aigue alcoolique sévère.
Des ponctions d’ascites étaient nécessaires à partir de février 2020 pour ascite réfractaire. Il existait une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 61 ml/min. Le score de CHILD était à C13 avec un MELD à 27. Les plaquettes étaient à 63000/mm3.
Le 6 juillet 2020 il bénéficie d’une ponction d’ascite évacuatrice. A la fin de la ponction, le patient présente une douleur abdominale, une hypotension artérielle avec un état de choc réfractaire au remplissage. Le bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une anémie avec un taux d’hémoglobine à 5.7 g/dl. Un scanner avec injection mettait en évidence un hémopéritoine avec un saignement actif au temps veineux en regard de la gouttière parieto-colique gauche.
Devant l’absence de possibilité d’embolisation et l’instabilité hémodynamique une prise en charge chirurgicale était décidée et une transfusion de 6 concentrés érythrocytaires était réalisée.
Une laparotomie était réalisée. Un saignement intrapéritonéal était confirmé. L’évolution était défavorable conduisant au décès du patient.
Le dernier cas est celui d’un homme de 31 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, sevrée compliquée d’ascite réfractaire, avec un projet de TIPS en cours.
La cirrhose était classée CHILD B7 avec un MELD à 12. Le taux de plaquettes était à 166000/mm3, la fonction rénale était normale.
Une ponction d’ascite est réalisée en hôpital de jour le 18 avril 2018 (évacuation de 8 L). Le patient se présente le 25 avril dans notre service pour douleur abdominale. L’examen clinique met en évidence une voussure abdominale. Le patient ne présente pas de signes de choc. Sur le plan biologique il existe une anémie (hémoglobine à 10.2 g/dl contre 11.8 g/dl le 18 avril). Il bénéficie d’un scanner abdomino-pelvien qui révèle un hématome avec un pseudoanévrysme de l’artère épigastrique inférieure gauche développée dans le muscle grand droit gauche. Le lendemain une embolisation du pseudoanévrysme était réalisée avec des suites favorables.

A notre connaissance il n’y a pas de facteurs de risque clairement identifiés du risque hémorragique après ponction dans la littérature. Il a été mis en évidence une possible augmentation du risque de complications hémorragiques de la ponction d’ascite au cours de la cirrhose en cas de MELD ou de CHILD élevé ou d’insuffisance rénale (1,2). Dans une revue de la littérature regroupant 61 patients avec complication hémorragique on observait la présence dans 59 % des cas d’un INR>2, dans 8 % des cas une thrombopénie sévère (définie par un taux de plaquettes < 50,000/µL) et dans 70 % des cas une insuffisance rénale (définie par un DFG <60 ml/min) (3). Dans cette étude la mortalité à J30 était de 43.3 % (3). La ponction d’ascite est considérée comme un geste à faible risque de complication (1,4,5). Notre expérience rappelle qu’une surveillance pendant et après la ponction est nécessaire car il existe un risque de complication hémorragique pouvant engager le pronostic vital. Un angioscanner abdominal en urgence doit être réalisé pour repérer le vaisseau responsable du saignement et discuter l’indication d’une embolisation. Des complications à distance sont possibles justifiant d’informer les patients de la nécessité d’une nouvelle consultation en urgence en cas de douleur abdominale post ponction.

2021

Andreea ALEXANDRU, Bénédicte LAMBARE, Aurore BARON

Service d’Hépato-gastro-entérologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, Corbeil-Essonnes

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

________________________________

Un homme de 77 ans ayant comme antécédents une hypothyroïdie, une cardiopathie rythmique (ACFA paroxystique), une tamponnade drainée, une insuffisance rénale minime (Clcréat = 50 ml/min), une cure de hernie inguinale, consulte aux urgences pour une douleur de l’hypochondre droit, avec signe de Murphy positif, une fébricule à 38°2C, avec biologiquement des transaminases normales, lipasémie à 1,5N, bilirubine 8µmol/L, TP 56% sous apixaban, un syndrome inflammatoire biologique (CRP 174 mg/L, leucocytes 11 000/mm3. Morphologiquement, l’échographie hépatobiliaire révèle un foie non dysmorphique, non hypertrophié, homogène, une vésicule biliaire épaissie à 6 mm de façon homogène mais alithiasique, il n’y a pas de signe d’hypertension portale. Le patient est traité par une antibiothérapie par C3G et métronidazole et est cholécystectomisé en urgence comme pour une cholécystite lithiasique.
L’analyse histologique de la pièce opératoire est surprenante et fera découvrir une pathologie sévère et rare.
Ce cas clinique nous permettra d’aborder les causes de cholécystite non lithiasique et en particulier une étiologie peu rapportée dans la littérature.

2021

Isabelle Rosa (1), Armand Garioud (2), Christophe Bureau (3), Dominique Thabut (4) et le groupe ANGH enquête TIPS.
(1) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Créteil
(2) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Villeneuve-Saint-Georges
(3) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire Rangueuil – Toulouse –
(4) Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire La Pitié-Salpêtrière – Paris

Gastroentérologie –  2021-05-21 – CO –

________________________________

Contexte et objectifs: La conférence Baveno VI a bien défini la place des TIPS chez les patients cirrhotiques. Cependant, le nombre de patients cirrhotiques adressés pour pose d’un TIPS en France n’a pas augmenté de façon spectaculaire depuis. Le but de cette étude était de décrire la pratique actuelle des hépatogastro-entérologues français concernant le TIPS, et d’identifier les barrières à la procédure TIPS.
Méthode: Un questionnaire rédigé par l’ANGH et validé par l’AFEF a été envoyé à tous les praticiens (P) travaillant dans les unités d’hépatogastroentérologie des hôpitaux généraux et universitaires (GH et UH) par e-mail. Cette enquête a été menée entre octobre et décembre 2020.
Résultats: 94 hépatogastroentérologues ont répondu au questionnaire (53 praticiens de 35 CHG et 41 de 24 CHU). L’âge moyen du praticien était de 44,7 (29-66) ans. Le TIPS était principalement disponible en CHU (93%), très limité en CHG (14%) et toujours réalisé par des radiologues interventionnels. Le nombre d’indications de TIPS était différent entre CHG et CHU: 57% des praticiens de CHG proposaient un TIPS chez moins de 5 patients par an versus 5% en CHU tandis que 63% des praticiens de CHU prescrivaient des TIPS chez plus de 10 patients par an versus 10% en CHG. Le transfert des patients de CHG au CHU pour la procédure TIPS a été considéré comme facile pour 83% des praticiens. Les indications des TIPS étaient similaires entre CHG et CHU pour l’ascite réfractaire, l’hydrothorax, l’hémorragie variqueuse réfractaire, l’échec de la prophylaxie secondaire. En revanche, seulement 45% des praticiens de CHG proposaient un early TIPS en cas de rupture de VO chez un patients Child C<12 ou B avec hémorragie active, versus 95% dans les CHU. En cas d'hémorragie réfractaire, un TIPS était discuté par les hépatologues dans 98% des cas et par les réanimateurs dans 52% des cas. Pour les early-TIPS, la procédure a été discutée dans 57% des cas (64% en CHG et 98% en CHU) par un hépatologue et par des réanimateurs dans seulement 31% des cas. Les raisons pour lesquelles les early-TIPS n'ont pas été réalisés étaient des difficultés organisationnelles pour 23% et un manque de confiance sur l’efficacité de cette procédure pour 11% des praticiens de CHG. L'échocardiographie et la recherche d'une encéphalopathie hépatique étaient systématiquement effectuées avant l'intervention. Le suivi du patient se faisait à 3 mois puis tous les 6 mois avec consultation et echo-Doppler du foie. Conclusion: Le TIPS est principalement disponible en CHUmais les patients de CHG sont facilement transférés au CHU pour la procédure. Les indications des TIPS sont conformes aux directives de Baveno VI, mais les patients de CHG ont moins accès à l’early- TIPS, en raison de difficultés organisationnelles et également du manque de conviction des réanimateurs et des hépatologues de CHG. Une meilleure connaissance des pratiques est nécessaire surtout en CHG pour augmenter l’accessibilité des patients à l’early TIPS en France.

2021

Dany Rizk1, Julia Roux1, Anne-Laure Desgabriel1, Sihem Asselah1, Danielle Jaafar2, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.
2. Service de médecine infectieuse et tropicale – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.

Gastroentérologie –  2021-05-22 – CC –

________________________________

Une patiente de 29 ans sans antécédent particulier et sans notion de voyage à l’étranger a été hospitalisée par les Urgences en août 2020 pour l’exploration d’une altération de l’état général avec paresthésies et faiblesse musculaire des 4 membres associées à une anorexie et une perte de poids depuis 2 mois. On notait une diarrhée chronique non glairo-sanglante présente depuis 2 ans avec 4-5 selles par jour -dont des selles nocturnes- qui s’est aggravée depuis 3 semaines. Elle ne prenait pas de traitement particulier.

Cliniquement, la patiente n’a jamais été fébrile. Elle pesait 102kgs (BMI 39). Il existait un déficit sensitivomoteur des 4 membres plus prononcé au niveau inférieur avec une incontinence fécale et urinaire occasionnelle. Les ROTs étaient faibles sans signe de Babinski. Elle marchait en déambulateur. L’évaluation psychiatrique a révélé un trouble de la personnalité type « borderline ». L’examen cutané a permis de relever la présence de placards pigmentés des membres inférieurs et de la face externe des bras, des lésions vésiculeuses et ulcérées du sillon interfessier ainsi que des ulcères de la langue et de la cavité buccale. La palpation abdominale était sans particularité.

La biologie objectivait une anémie à 5,4 g/dl, macrocytaire (VGM 114), arégénérative (réticulocytes 7,4 G/L) avec des stigmates d’hémolyse (haptoglobine effondrée, LDH augmentés à 1819 U/l). La recherche de schizocytes et le test de Coombs érythrocytaire étaient négatifs. Il existait un syndrome inflammatoire : GB 11,7 G/L, CRP 70 mg/l, ferritinémie 528 ng/ml. La fonction rénale était normale. Les tests hépatiques étaient subnormaux (AST 1,5N, ALT N, GGT N, PAL 1,3N, BiliT 25µmol/l, BiliC 8µmol/l) et il existait des stigmates de dénutrition (albuminémie 19g/l, carences vitaminiques multiples en vit A, B1, B6, C, D et sélénium. Les folates étaient effondrés et la vit B12 étaint normale de même que la TSH. Il n’y avait pas d’argument pour une maladie coeliaque (IgA sériques normaux, Ac anti-transglutaminases et anti-gliadine négatifs).

Le bilan infectieux n’a pas mis en évidence de point d’appel : PCR SARS-CoV-2 négative, hémocultures négatives, ECBU négatif, coproculture + toxine Clostridium difficile négative. La sérologie VHB était de profil post-vaccinal et les sérologies VIH et VHC étaient négatives. La PCR CMV sang était négative de même que les PCR HSV1 et 2 tant sur un écouvillon buccal et des vésicules fessières qu’au niveau du sang. La recherche de frottis – goutte épaisse était négative.

La patiente a été transfusée de 5 culots globulaires avec un bon rendement et une renutrition avec de multiples supplémentations a été débutée. Le bilan endoscopique digestif a objectivé une oesophagite ulcérée des 1/3 moyen et inférieur, une gastrite/bulbite sans signe de spécificité. Sur les biopsies, il existait une duodénite chronique non spécifique, une gastrite chronique discrète sans Helicobacter pylori et une œsophagite sans mise en évidence de filaments mycéliens ou d’élément viral (PCR HSV1 et HSV2 négatives). L’iléocoloscopie totale Boston 9 a objectivé une iléite érythémateuse sur les tout derniers cm avec une valvule iléo caecale ulcérée. Sur les biopsies, il existait une discrète hyperplasie lymphoïde de la muqueuse iléale sans élément suspect. La muqueuse colique était peu modifiée hormis au niveau de la valvule où il existait des lésions de colite aiguë non spécifique sans argument pour une maladie de Crohn (absence de granulome). Les prélèvements histologiques pour recherche de BK et PCR CMV étaient négatifs. L’entéro-IRM qui a été faite a permis d’objectiver un discret épaississement pariétal de la dernière anse iléale sur 4 cm de longueur mais sans signe franc d’iléite terminale et sans collection ou trajet fistuleux identifiable.

Des explorations neurologiques ont également été effectuées avec un EMG qui a confirmé la présence d’une polyneuropathie sévère axonale sensitivomotrice à prédominance sensitive. Quant à l’IRM médullaire, elle était normale. L’ensemble évoquait une atteinte neurologique d’origine carentielle. L’ETT était normale sans argument pour une cardiopathie carentielle.

Quel est votre hypothèse diagnostique concernant cette diarrhée chronique ?
Quel examen fait pendant les endoscopies digestives attendez-vous pour le confirmer ?
Celui-ci reviendra positif… La suite du cas clinique vous sera présentée lors du congrès avec une revue bibliographique.