Catégorie : Gastroenterologie

2022

Simon WEISS (1), Isabelle ETIENNEY (1), Christiane STRAUSS (2), Sarah TAÏEB (4)
Hôpital de la Croix Saint Simon, PARIS.
1 Service de Proctologie médico-interventionnelle
2 Service de Radiologie

Gastroentérologie –  2022-05-07 – CC –

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Une patiente de 36 ans consulte aux urgences proctologiques pour des douleurs anales évoluant depuis 2 mois.
Elle présente comme seul antécédent notable quatre accouchements dont trois par césariennes. Il est à noter que la dernière césarienne a été compliquée d’une hémorragie de la délivrance nécessitant une hystérectomie d’hémostase.
Elle rapporte avec elle une IRM pelvienne faite en externe dont la conclusion est un abcès de la fosse ischio-anale gauche avec prolongement en fer à cheval antérieur.
Cliniquement, elle se plaint de douleur anale sans fièvre, non rythmées par les selles.
L ’inspection de la marge anale révèle une induration de la fosse ischio-anale sans trajet évident au toucher rectal. L’anuscopie ne met pas en évidence d’orifice interne.
Devant l’induration et les résultats écrits de l’IRM, il est tenté une incision de l’induration après anesthésie locale à la xylocaïne qui se révèle infructueuse.
Il est décidé un traitement par antalgiques et une évaluation dans les 10 jours par échographie endo-anale.
L’échographie retrouve un sphincter anal intact et une absence de trajet fistuleux.
Devant cette discordance, l’IRM fait l’objet d’une relecture dans notre centre où il est décrit un très fin trajet fistuleux à partir de la ligne antéro-médiane qui part du sphincter interne, au tiers inférieur du canal anal, traverse l’espace inter-sphinctérien puis se dirige vers la gauche dans la fosse ischio anale où l’on retrouve une masse, hétérogène, mal limitée, d’aspect mixte en T2 (hyper et hyposignal) sans véritable abcès constitué.
Il est alors décidé d’attendre un épisode aigu.
A la réévaluation en consultation deux mois plus tard, l’examen clinique est inchangé sans trajet cliniquement palpé et une patiente relevant moins de douleurs.
Nouvelle évaluation 4 mois après où la patiente décrit des crises douloureuses intermittentes avec une persistance de l’induration de la fosse ischio-anale gauche.
Il est finalement décidé d’une exploration au bloc opératoire de proctologie. Lors de l’intervention, aucun trajet fistuleux n’est retrouvé et il est décidé d’une exérèse monobloc de la masse palpée.
Quel diagnostic finalement ? La réponse à Aix en Provence !

2022

Amine Alam (1), Erwan Vo Quang (1), Michaël Levy (2), Vincent de Parades (1)
(1) Service de proctologie, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris
(2) Service de gastro-entérologie, CHU Henri-Mondor, Créteil

Gastroentérologie –  2022-05-10 – CC –

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En 2007, un gastroentérologue pose le diagnostic de maladie de Crohn pancolique sévère chez madame B, 28 ans. Un traitement par corticoïdes est introduit rapidement mais, devant l’absence de rémission clinique, il est remplacé par de l’infliximab 5mg/kg. Un an plus tard, la maladie de Crohn est en rémission clinique et biologique mais l’apparition d’effets secondaires (paresthésies, polyarthralgies) motive l’arrêt du traitement par anti-TNFa. Un traitement par azathioprine est donc instauré en 2009 mais arrêté en 2010 en l’absence de contrôle de la maladie. Finalement, en février 2010, un traitement par adalimumab est débuté à raison de 40mg/14 jours, puis à 40mg/7 jours en décembre 2011 en raison du contrôle insuffisant de la maladie.
Désormais en rémission clinique de sa maladie luminale, la patiente se plaint d’une « boule » anale apparue en octobre 2010. Un traitement par AINS per os s’est avéré inefficace en novembre 2011. Elle nous est adressée en avril 2013 pour la persistance de cette « boule », devenue douloureuse et récemment associée à une dermite péri-anale gênante. A noter que la patiente a également des lésions du cuir chevelu et de la peau des membres supérieurs. Les prélèvements à visée infectieuse n’ont rien montré de notable et les biopsies cutanées ont conclu à des lésions « eczématiformes » non spécifiques. Enfin, une corticothérapie per os (60 mg pendant 15 jours puis décroissance) s’est avérée inefficace sur la dermite ainsi que sur la « boule ».
Quel est ou quels sont vos diagnostics ?
Diagnostiquer peut attendre à Avignon 2022 !

2022

Marine Jeay, Gilles Macaigne, Frédéric Heluwaert, Florence Skinazi, Emmanuel Cuillerier …. ,Anne Buisson, Alain Olympie, Pierre Lahmek, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2022-05-06 – CO –

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Introduction : Le bénéfice d’une activité physique (AP) régulière et adaptée (APA) est démontré au cours des maladies chroniques et peut faire l’objet d’une prescription médicale. Cependant l’APA est peu connue de nos patients. L’objectif de cette enquête était de décrire les facteurs associés à la pratique d’une AP dans une cohorte de patients suivis pour une MICI, ainsi que son impact sur leur qualité de vie.
Patients et Méthodes : Un questionnaire explorant l’activité physique et ses conséquences sur la MICI et la qualité de vie a été proposé aux patients suivis pour une MICI via les réseaux sociaux de l’Association François Aupetit et en consultation dans des centres hospitaliers. Les réponses étaient renseignées sur internet de façon anonyme par les patients entre juin et octobre 2021. L’intensité de l’AP était évaluée par le score IPAQ (légère, modérée et intense), la fatigue par le score FACIT (plus le score est élevé moins la fatigue est importante) et l’anxiété-dépression par le score HAD. Nous avons étudié en analyse multivariée les facteurs associés à une activité modérée à intense sur : la MICI, la qualité de vie mais aussi les bénéfices en relation avec l’AP et les freins à sa pratique.
Résultats : 538 patients dont 382 femmes (71%), âgés en moyenne de 37,7 ±11,2 ans ont répondu à cette enquête ; 298 (55%) étaient suivis pour une maladie de Crohn, 187 (35%) se considéraient en poussée. 350 (65%) étaient traités par biothérapie. 145 (27%) avaient une atteinte articulaire associée.
En analyse univariée, la pratique d’une AP modérée ou intense était associée à un score FACIT plus élevé (p<0,001), un score de dépression plus bas (p<0,001), et la sensation d’être en bonne santé (p<0,001). Un tabagisme actif d’au moins 5 paquets-années (PA) était associé à une AP légère (p<0,01). Ni les symptômes de la MICI, ni une atteinte articulaire n’étaient associés à une AP légère. De même, un traitement par biothérapie ou un antécédent de chirurgie digestive n’influaient pas l’AP. En analyse multivariée, le fait de se considérer en bonne santé (OR 1,86 ; IC95% [1,10 ; 3,15] ; p=0,022), une fatigue moins importante (OR 1,02 ; IC95% [1,004 ; 1,044] ; p=0,019) et un niveau d’études supérieures (OR 1,93 ; IC95% [1,24 ; 3,00] ; p=0,004) étaient associées significativement à une AP modérée à intense. Après une séance d’AP, les trois principaux paramètres rapportés comme étant améliorés étaient l’état émotionnel (81%), le sommeil (68%), et la fatigue (54%). Une diminution des douleurs abdominales et articulaires était signalée chez respectivement 31% et 29% des patients et 37% d’entre eux estimaient que leur transit était amélioré. Parmi les facteurs pouvant limiter la pratique d’une AP, les principaux identifiés étaient : la fatigue chez respectivement 76% des patients en poussée et 47% en rémission, les douleurs abdominales et la diarrhée chez 64% des patients en poussée. 38% des patients en poussée estimaient que le manque d’accès aux sanitaires limitait leur AP. Un manque de motivation était un frein chez 54% des patients en poussée et 33% des patients en rémission. Enfin, le manque de moyen financier était identifié chez 20% des patients. 84% des patients n’avaient jamais entendu parler de l’APA et 60% d’entre eux se disaient favorables à un accompagnement dans un programme d’APA notamment en groupe. Conclusion : Dans cette large enquête, la pratique d’une AP modérée à intense chez les patients suivis pour une MICI était associée à un score de dépression plus bas et une fatigue moins importante qu’en cas d’AP légère. Par ailleurs, les patients ayant une AP régulière ressentaient une amélioration de leur état de santé. Certains facteurs en limitent la pratique : le manque de motivation, la nécessité de conseils adaptés : ceux-ci pouvant être remédiés par la mise en place de programmes d’APA. L’APA apparaît donc comme un outil à associer aux thérapies médicamenteuses dans la prise en charge des MICI.

2022

Miron de l’Espinay Ombline, Macaigne Gilles, Harnois Florence. CH de Marne la Vallée. Service de Gastro-Entérologie

Gastroentérologie –  2022-05-08 – CC –

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Nous rapportons le cas d’une femme de 32 ans, non alcoolo-tabagique, sans terrain allergique connu, qui consulte aux urgences en janvier 2022 pour des troubles digestifs évoluant depuis 2 semaines associant des douleurs abdominales, une diarrhée aqueuse d’apparition progressive invalidante, un syndrome dyspeptique avec dysphagie. L’examen clinique est sans particularité en dehors d’une sensibilité abdominale diffuse à la palpation. Le bilan biologique initial montre une hyperleucocytose sans syndrome inflammatoire.

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer à ce stade ?

2022

Marion OLIVARI, Sabine TEDJINI, Sylvain MERLE, Frédéric HELUWAERT.
CH Annecy Genvevois

Gastroentérologie –  2022-05-08 – CC –

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Nous sommes amenés à prendre en charge par le biais des Urgences en janvier 2021 , une patiente de 42 ans, sans antécédent particulier. Elle présente depuis 3 jours, un tableau très brutal de diarrhée sanglante avec 40 selles/j sans fièvre avec des douleurs hypogastriques. L’interrogatoire ne révèle ni prise d’AINS, ni voyage, ni consommation de volaille peu cuite récemment. Suite à une intolérance initiale à la prise d’azithromycine, elle est mise sous SMECTA par son médecin traitant. Aux urgences, état d’asthénie intense, un abdomen sensible se défendant dans l’hypogastre, une tachycardie. Syndrome inflammatoire marqué avec Hb à 150 g/l, une hyperleucocytose à 31.1 G/l, plaquettes normales à 216, TP 80%, créatinine à 65 µmol/l, CRP à 125, protéine normale à 66 g. Le scanner réalisé rapidement décrit une pancolite avec un épanchement intra péritonéal, l’hypothèse d’une colite infectieuse sévère étant majeure et devant une panne de l’automate de PCR , une coprologie des selles est réalisée, mais la patiente est rapidement mise sous ROCEPHINE FLAGYL devant l’intolérance orale. L’évolution clinique initiale n’est pas favorable malgré les antalgiques et l’antibiothérapie. Devant l’aggravation à J2, une rectosigmoïdoscopie est réalisée pour éliminer une colite aiguë grave pouvant éventuellement révéler une rectocolite hémorragique. Cet examen ne révèle pas de lésions rectosigmoïdiennes mais met en évidence une colite sévère dont l’aspect endoscopique était plus évocateur d’une atteinte infectieuse.
A l’issue de la rectosigmoïdoscopie, vous réceptionnez le bilan biologique prélevé le matin…apparition d’une insuffisance rénale à 250 µmol, d’une thrombopénie à 50 G/l et d’une chute de l’Hb a 110 g/L…
Que se passe t’il ?

2021

Andreea ALEXANDRU, Bénédicte LAMBARE, Aurore BARON

Service d’Hépato-gastro-entérologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, Corbeil-Essonnes

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

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Un homme de 77 ans ayant comme antécédents une hypothyroïdie, une cardiopathie rythmique (ACFA paroxystique), une tamponnade drainée, une insuffisance rénale minime (Clcréat = 50 ml/min), une cure de hernie inguinale, consulte aux urgences pour une douleur de l’hypochondre droit, avec signe de Murphy positif, une fébricule à 38°2C, avec biologiquement des transaminases normales, lipasémie à 1,5N, bilirubine 8µmol/L, TP 56% sous apixaban, un syndrome inflammatoire biologique (CRP 174 mg/L, leucocytes 11 000/mm3. Morphologiquement, l’échographie hépatobiliaire révèle un foie non dysmorphique, non hypertrophié, homogène, une vésicule biliaire épaissie à 6 mm de façon homogène mais alithiasique, il n’y a pas de signe d’hypertension portale. Le patient est traité par une antibiothérapie par C3G et métronidazole et est cholécystectomisé en urgence comme pour une cholécystite lithiasique.
L’analyse histologique de la pièce opératoire est surprenante et fera découvrir une pathologie sévère et rare.
Ce cas clinique nous permettra d’aborder les causes de cholécystite non lithiasique et en particulier une étiologie peu rapportée dans la littérature.

2021

Isabelle Rosa (1), Armand Garioud (2), Christophe Bureau (3), Dominique Thabut (4) et le groupe ANGH enquête TIPS.
(1) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Créteil
(2) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Villeneuve-Saint-Georges
(3) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire Rangueuil – Toulouse –
(4) Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire La Pitié-Salpêtrière – Paris

Gastroentérologie –  2021-05-21 – CO –

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Contexte et objectifs: La conférence Baveno VI a bien défini la place des TIPS chez les patients cirrhotiques. Cependant, le nombre de patients cirrhotiques adressés pour pose d’un TIPS en France n’a pas augmenté de façon spectaculaire depuis. Le but de cette étude était de décrire la pratique actuelle des hépatogastro-entérologues français concernant le TIPS, et d’identifier les barrières à la procédure TIPS.
Méthode: Un questionnaire rédigé par l’ANGH et validé par l’AFEF a été envoyé à tous les praticiens (P) travaillant dans les unités d’hépatogastroentérologie des hôpitaux généraux et universitaires (GH et UH) par e-mail. Cette enquête a été menée entre octobre et décembre 2020.
Résultats: 94 hépatogastroentérologues ont répondu au questionnaire (53 praticiens de 35 CHG et 41 de 24 CHU). L’âge moyen du praticien était de 44,7 (29-66) ans. Le TIPS était principalement disponible en CHU (93%), très limité en CHG (14%) et toujours réalisé par des radiologues interventionnels. Le nombre d’indications de TIPS était différent entre CHG et CHU: 57% des praticiens de CHG proposaient un TIPS chez moins de 5 patients par an versus 5% en CHU tandis que 63% des praticiens de CHU prescrivaient des TIPS chez plus de 10 patients par an versus 10% en CHG. Le transfert des patients de CHG au CHU pour la procédure TIPS a été considéré comme facile pour 83% des praticiens. Les indications des TIPS étaient similaires entre CHG et CHU pour l’ascite réfractaire, l’hydrothorax, l’hémorragie variqueuse réfractaire, l’échec de la prophylaxie secondaire. En revanche, seulement 45% des praticiens de CHG proposaient un early TIPS en cas de rupture de VO chez un patients Child C<12 ou B avec hémorragie active, versus 95% dans les CHU. En cas d'hémorragie réfractaire, un TIPS était discuté par les hépatologues dans 98% des cas et par les réanimateurs dans 52% des cas. Pour les early-TIPS, la procédure a été discutée dans 57% des cas (64% en CHG et 98% en CHU) par un hépatologue et par des réanimateurs dans seulement 31% des cas. Les raisons pour lesquelles les early-TIPS n'ont pas été réalisés étaient des difficultés organisationnelles pour 23% et un manque de confiance sur l’efficacité de cette procédure pour 11% des praticiens de CHG. L'échocardiographie et la recherche d'une encéphalopathie hépatique étaient systématiquement effectuées avant l'intervention. Le suivi du patient se faisait à 3 mois puis tous les 6 mois avec consultation et echo-Doppler du foie. Conclusion: Le TIPS est principalement disponible en CHUmais les patients de CHG sont facilement transférés au CHU pour la procédure. Les indications des TIPS sont conformes aux directives de Baveno VI, mais les patients de CHG ont moins accès à l’early- TIPS, en raison de difficultés organisationnelles et également du manque de conviction des réanimateurs et des hépatologues de CHG. Une meilleure connaissance des pratiques est nécessaire surtout en CHG pour augmenter l’accessibilité des patients à l’early TIPS en France.

2021

Dany Rizk1, Julia Roux1, Anne-Laure Desgabriel1, Sihem Asselah1, Danielle Jaafar2, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.
2. Service de médecine infectieuse et tropicale – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.

Gastroentérologie –  2021-05-22 – CC –

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Une patiente de 29 ans sans antécédent particulier et sans notion de voyage à l’étranger a été hospitalisée par les Urgences en août 2020 pour l’exploration d’une altération de l’état général avec paresthésies et faiblesse musculaire des 4 membres associées à une anorexie et une perte de poids depuis 2 mois. On notait une diarrhée chronique non glairo-sanglante présente depuis 2 ans avec 4-5 selles par jour -dont des selles nocturnes- qui s’est aggravée depuis 3 semaines. Elle ne prenait pas de traitement particulier.

Cliniquement, la patiente n’a jamais été fébrile. Elle pesait 102kgs (BMI 39). Il existait un déficit sensitivomoteur des 4 membres plus prononcé au niveau inférieur avec une incontinence fécale et urinaire occasionnelle. Les ROTs étaient faibles sans signe de Babinski. Elle marchait en déambulateur. L’évaluation psychiatrique a révélé un trouble de la personnalité type « borderline ». L’examen cutané a permis de relever la présence de placards pigmentés des membres inférieurs et de la face externe des bras, des lésions vésiculeuses et ulcérées du sillon interfessier ainsi que des ulcères de la langue et de la cavité buccale. La palpation abdominale était sans particularité.

La biologie objectivait une anémie à 5,4 g/dl, macrocytaire (VGM 114), arégénérative (réticulocytes 7,4 G/L) avec des stigmates d’hémolyse (haptoglobine effondrée, LDH augmentés à 1819 U/l). La recherche de schizocytes et le test de Coombs érythrocytaire étaient négatifs. Il existait un syndrome inflammatoire : GB 11,7 G/L, CRP 70 mg/l, ferritinémie 528 ng/ml. La fonction rénale était normale. Les tests hépatiques étaient subnormaux (AST 1,5N, ALT N, GGT N, PAL 1,3N, BiliT 25µmol/l, BiliC 8µmol/l) et il existait des stigmates de dénutrition (albuminémie 19g/l, carences vitaminiques multiples en vit A, B1, B6, C, D et sélénium. Les folates étaient effondrés et la vit B12 étaint normale de même que la TSH. Il n’y avait pas d’argument pour une maladie coeliaque (IgA sériques normaux, Ac anti-transglutaminases et anti-gliadine négatifs).

Le bilan infectieux n’a pas mis en évidence de point d’appel : PCR SARS-CoV-2 négative, hémocultures négatives, ECBU négatif, coproculture + toxine Clostridium difficile négative. La sérologie VHB était de profil post-vaccinal et les sérologies VIH et VHC étaient négatives. La PCR CMV sang était négative de même que les PCR HSV1 et 2 tant sur un écouvillon buccal et des vésicules fessières qu’au niveau du sang. La recherche de frottis – goutte épaisse était négative.

La patiente a été transfusée de 5 culots globulaires avec un bon rendement et une renutrition avec de multiples supplémentations a été débutée. Le bilan endoscopique digestif a objectivé une oesophagite ulcérée des 1/3 moyen et inférieur, une gastrite/bulbite sans signe de spécificité. Sur les biopsies, il existait une duodénite chronique non spécifique, une gastrite chronique discrète sans Helicobacter pylori et une œsophagite sans mise en évidence de filaments mycéliens ou d’élément viral (PCR HSV1 et HSV2 négatives). L’iléocoloscopie totale Boston 9 a objectivé une iléite érythémateuse sur les tout derniers cm avec une valvule iléo caecale ulcérée. Sur les biopsies, il existait une discrète hyperplasie lymphoïde de la muqueuse iléale sans élément suspect. La muqueuse colique était peu modifiée hormis au niveau de la valvule où il existait des lésions de colite aiguë non spécifique sans argument pour une maladie de Crohn (absence de granulome). Les prélèvements histologiques pour recherche de BK et PCR CMV étaient négatifs. L’entéro-IRM qui a été faite a permis d’objectiver un discret épaississement pariétal de la dernière anse iléale sur 4 cm de longueur mais sans signe franc d’iléite terminale et sans collection ou trajet fistuleux identifiable.

Des explorations neurologiques ont également été effectuées avec un EMG qui a confirmé la présence d’une polyneuropathie sévère axonale sensitivomotrice à prédominance sensitive. Quant à l’IRM médullaire, elle était normale. L’ensemble évoquait une atteinte neurologique d’origine carentielle. L’ETT était normale sans argument pour une cardiopathie carentielle.

Quel est votre hypothèse diagnostique concernant cette diarrhée chronique ?
Quel examen fait pendant les endoscopies digestives attendez-vous pour le confirmer ?
Celui-ci reviendra positif… La suite du cas clinique vous sera présentée lors du congrès avec une revue bibliographique.

2021

Abel Galland, Marie LAZARETH, Caroline De Kerguenec
Service hépatogastroentérologie Hôpital DELAFONTAINE 93200 SAINT DENIS

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

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Un patient de 41 ans, aux antécédents de remplacement valvulaire aortique par bioprothèse en 2014 et de diabète de type II en rupture de traitement se présente aux urgences de Delafontaine pour des épigastralgies brutales.
A l’arrivée, le patient est apyrétique, douloureux en épigastrique sans défense, il existe une paralysie faciale droite périphérique ainsi qu’une parotidite bilatérale.
Biologiquement, une lipasémie >3N, une élévation modérée des transaminases (ASAT 1,5N ALAT 1,5N) et une cholestase anictérique (GGT 8N, PAL 4N), un déséquilibre de son diabète en rupture de traitement ( Glycémie à jeun 32 mmol/L). Les triglycérides et la calcémie corrigée d’entrée sont normaux. L’échographie abdominale réalisée dans les 24h ne retrouve pas de lithiase vésiculaire. Le scanner abdomino-pelvien réalisé à 72h objective une pancréatite aigüe non sévère CTSI 3. Un scanner thoracique est réalisé et objective des adénopathies médiastinales bilatérales.
L’examen ophtalmologique retrouve une uvéite granulomateuse bilatérale.
Quel autre examen simple auriez vous réalisé pour confirmer votre diagnostic ?
Quel est votre diagnostic ?

2021

PITON Louis, MACAIGNE Gilles
Service Gastro-entérologie
GHEF – CH Marne la Vallée

Gastroentérologie –  2021-05-14 – CC –

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Nous présentons le cas d’un patient de 31 ans, sans antécédent particulier en dehors d’une schizophrénie jusque-là bien équilibrée sous traitement, consultant pour syndrome dyspeptique évoluant depuis quelques mois avec reflux gastro-oesophagien. Il bénéficie d’une gastroscopie sous anesthésie locale 8 jours plus tard mettant en évidence une gastrite érythémateuse non ulcérée avec histologie gastrique et duodénale systématique normale. Quelques heures après la gastroscopie, le patient est admis aux urgences pour douleurs abdominales intenses d’augmentation progressive avec vomissements incoercibles faisant évoquer un syndrome occlusif.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?