Catégorie : Hepatologie

2012

Séverine HOMMEL, Magali PICON, Serge ERLINGER, Didier MATHIEU et François CESSOT (Aix en provence)

Hépatologie –  2012-05-05 – CO –

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Nous rapportons le cas d’un patient agé de 55 ans adressé pour bilan de cholestase ictérique avec suspicion de néoplasie de la tête du pancréas.
Les symptômes apparus 3 semaines plus tôt consistent en un ictère associé à une altération de l’état général (perte de 5 kg, anorexie, asthénie).
Le bilan biologique demandé par le médecin traitant révèle une pancytopénie (plaquettes à 96G/l, Hb à 7.9 g/dl, PNN à 2.2 G/l), une insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 268 µmol/l et une cholestase sans élévation des transaminases et avec TP normal(PAL à 825 UI/l, GGT à 615 UI/l, Bili T à 40 µmol/l). L’échographie abdominale est sans particularité mais le scanner abdominal retrouve une hypodensité de la tête du pancréas motivant la poursuite des explorations.
Ses antécédents sont marqués par un alcoolisme chronique à 120g/j sevré depuis 1 an, une artériopathie oblitérante des MI (stents iliaques)et par un flutter récent réduit par choc électrique externe. Son traitement comporte: TAHOR- HEMIGOXINE et BISOPROLOL.
L’examen clinique met en évidence une hépatomégalie, un ictète et des oedèmes des MI.
Le bilan est complété par des sérologies virales (VHB, VHC) négatives et par un bilan martial normal. Le scanner abdominopelvien injecté puis la pancréatowirsungoIRM ne révèlent anomalie pancréatique mais la présence d’adénopathies centimétriques périhépatiques ainsi que d’une hépatomégalie homogène. L’échoendoscopie biliopancréatique est normale. Le diagnostic de néoplasie pancréatique est donc écarté.
Devant la pancytopénie et la cholestase est évoqué le diagnostic d’hémopathie infirmé par une immunoélectrophorèse sérique et urinaire normale, par des radiographies oseuses du corps entier normales puis par un myélogramme normal. Des BK tubages sont effectués, éliminant le diagnotic de tuberculose.
Devant la forte suspicion de cirrhose avec des résultats de Fibroscan en faveur (14 KPa)et malgré une FOGD normale et un bilan étiologique exhaustif négatif (Alpha 1 AT, céruléoplasmine, cuprurie et Ac anti tissus), une PBH transpariétale est effectuée retrouvant un aspect d’hépatite granulomateuse sans nécrose caséeuse avec ébauches de nodules. Le bilan est étayé par un dosage d’angiotensine convertase revenant élevé à 147 UI/l, par un scanner thoracique et des EFR s’avérant normaux. La bronchoscopie avec LBA ne montre qu’une hyperlymphocytose. L’examen ophtalmologique et l’échographie cardiaque sont sans particularité. La biospie ostéomédullaire objective des granulomes.
Le diagnostic retenu est donc celui de sarcoidose avec atteinte médullaire, hépatique (précirrhogène ou cirrhogène), rénale (néphrite interstitielle)et possiblement cardiaque.
Une corticothérapie à 0.5 mg/kg est instaurée rapidement permettant en 2 mois une nette régression de la cholestase, une quasi correction de la fonction rénale et de la pancytopénie. Une décroissance de la corticothérapie est actuellement en cours.
Le diagnotic de sarcoidose d’évolution cirrhogène est rare, il faut savoir cependant l’évoquer devant des formes cholestatiques inexpliquées.

2012

Clémence Hollande, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Sandrine Barge, Laurent Costes, Thierry Lons, Hervé Hagège ; Service d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Hépatologie –  2012-05-07 – CO –

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Une jeune femme de 18 ans consulte pour cytolyse hépatique à 7N découverte au cours d’un bilan d’exploration d’arthralgies. Les ASAT sont à 214 (N<30), les ALAT à 185 (N<35), la phosphatase alcaline est normale et la Gamma GT est à 2N, la bilirubine est normale. L’albuminémie est à 40 g/l, les plaquettes à 271 000 et le TP à 73 % avec un facteur V à 87 %.
L’échographie hépatique montre une discrète hépatomégalie homogène sans nodule ni signe d’hypertension portale. Une étiologie virale est éliminée avec sérologies de l’hépatite A, B, C, E négatives. Les sérologies CMV et EBV sont en faveur d’une infection ancienne. La ferritine est à 20 ng/ml. La patiente n’est pas en surpoids. Il n’y a pas d’argument en faveur d’une stéatopathie métabolique.
En revanche, le bilan auto-immun retrouve des anticorps anti-nucléaires totaux à 1/160ème d’aspect moucheté mais avec des anti-muscle lisse, anti-mitochondries, anti-LKM1 et anti-cytosol négatifs. Il existe une hypergammaglobulinémie avec des IgG à 24,4 g/l.
Devant l’aggravation du bilan hépatique avec une cytolyse à 500, une biopsie hépatique est réalisée. L’histologie conclut à un parenchyme hépatique normal en dehors d’un discret infiltrat inflammatoire portal.
Finalement, le bilan étiologique met en évidence des anticorps anti-transglutaminase très positifs supérieurs à 300 unités, confirmés par des anticorps anti-endomysium positifs à 1/180. Une endoscopie digestive haute a permis de réaliser des biopsies duodénales retrouvant un aspect d’atrophie villositaire subtotale.
Le diagnostic de maladie coeliaque avec manifestations hépatiques et articulaires est donc porté et le régime sans gluten a donc été débuté. Après 9 mois de régime sans gluten, il existe une amélioration lente de la cytolyse avec des ASAT à 97 et des ALAT à 85.
Les perturbations du bilan hépatique au cours d’une maladie coeliaque sont rares mais décrites, elles surviennent généralement au cours de maladies coeliaques diagnostiquées. La présentation hépatique mimant une hépatite auto-immune est plus exceptionnelle. Néanmoins, il faut savoir évoquer ce diagnostic y compris lorsqu’il existe un tableau d’hépatite auto-immune et proposer le dosage des anticorps anti transglutaminases dans le bilan étiologique avant de réaliser la biopsie.

2012

I Rosa 1, F Roudot-Thoraval 2, L Costes 1, T Lons 1, V Garrait 3, I Delacroix Szmania 3, B Staedel 4,5, B Elghozi 5,6, H Hagège 1, M Chousterman 4,6
et le Groupe PRECAVIR*
1 Service d’Hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 2 Service de Santé Publique, Hôpital Henri Mondor, 3 Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 4 Réseau ville hôpital Créteil, 5 Réseau de Santé de Créteil Solidarité, 6 Unité Permanence d’Accès aux Soins de Santé et Réseaux, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, * Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil,

Hépatologie –  2012-05-07 – CO –

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En France, la prévalence de l’infection par les virus des hépatites est faible : 0,65 % pour l’hépatite B (VHB) et 0,84 % pour l’hépatite C (VHC). Chez les personnes en situation de précarité, la prévalence estimée est deux à six fois plus élevée que dans la population générale. Les migrants cumulent les obstacles à l’accès au dépistage et aux soins. Les hôpitaux généraux jouent un rôle important dans l’accueil des populations fragilisées. Depuis 2002, des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ont été mises en place dans certains hôpitaux pour permettre l’accès aux soins des populations en situation irrégulière ou en grande précarité.
Notre but est de décrire l’expérience d’un hôpital général dans le dépistage du VHB et du VHC chez les migrants et dans l’accès aux soins des personnes dépistées positives.
Méthode : Un dépistage des infections par le VHB, le VHC et le VIH a été proposé systématiquement à chaque nouveau consultant adulte de la PASS d’un hôpital et d’un centre de consultation associatif, situés dans la même ville, quel que soit le motif de consultation. Le prélèvement était fait au centre de dépistage anonyme et gratuit de l’hôpital. L’accès à une consultation d’hépatologie était organisé pour les personnes dépistées positives.
Résultats. – De juin 2007 à décembre 2011, un dépistage a été proposé consécutivement à 1812 personnes parmi lesquelles 93% étaient étrangères (Afrique subsaharienne : 65%, Afrique du Nord : 9%, Europe de l’Est : 4,5%, Asie : 4,5%, Amérique : 4,5%). 91% d’entre elles étaient en séjour irrégulier ou demandeurs d’asile. Le dépistage a été réalisé chez 1394 consultants. Cent trente-neuf consultants, soit 10% des personnes prélevées, avaient au moins une sérologie d’hépatite positive [IC : 8,94-14,35]. S’agissant de l’hépatite B, la prévalence globale était de 6,7% [IC95 : 5,03-9,39], (94 cas), l’âge moyen était de 31 ans et 53% étaient des hommes. Un traitement était indiqué chez 12 des 73 patients ayant bénéficié d’un bilan et il avait pu être débuté chez 6 d’entre eux. S’agissant de l’hépatite C, la prévalence globale de la positivité de la sérologie était de 3,4% [IC95 : 2,85-6,39], soit 47 cas, l’âge moyen était de 42 ans et 44% étaient des hommes. L’ARN du VHC était positif chez 20 des 40 patients testés. Un traitement avait pu être débuté chez 9 des 14 patients encore suivis. Les données actualisées concernant les traitements et leur efficacité dans cette population seront présentées au congrès.

Conclusion. – Notre programme montre la forte prévalence des hépatites virales B et C au sein des populations précaires et/ou migrantes. La proposition systématique de dépistage dès la première consultation est réalisable, bien acceptée et utile . Lorsqu’il était indiqué, le traitement avait pu être initié dans 58% des cas. Les hôpitaux généraux peuvent être un lieu privilégié d’incitation au dépistage dans cette population et faciliter l’accès au suivi et au traitement de leur hépatite. Néanmoins, le suivi des patients reste difficile dans cette population et requiert la mise en place d’un dispositif adapté.

2012

Condat B (Bry sur Marne), Remy AJ (Perpignan), Jouannaud V (Montfermeil),Lahmek P (Limeil Brevannes) Lesgourgues B (ANGH)

Hépatologie –  2012-05-14 – CO –

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But et contexte : L’ANGH n’a pas de connaissance des « réservoirs » de pathologie à sa disposition pour les différentes études ou observatoires à venir. L’idée de faire un recensement des grands secteurs de pathologie au niveau de l’association découle de cette constatation. Le domaine de l’Hépato-gastroentérologie étant vaste, une étude sur l’Hépatologie permet de faire un galop d’essai avant un recensement des autres pathologies digestives (MICI, cancérologie…). Il paraît difficile dans l’état actuel de nos ressources humaines et matérielles d’envisager un enregistrement au long cours d’une pathologie donnée dans l’optique d’un réseau sentinelle. Les sociétés savantes envisagent la constitution de cohortes dont la gestion risque d’être complexe. Une coupe transversale sur une semaine permet d’allier une meilleure connaissance du vivier de pathologie à une simplification du recueil de données. Comme « une semaine d’endoscopie en France », nous proposons « une semaine d’Hépatologie en France à l’Hôpital général ».
Méthode : Recueil des données dans un maximum de centre de l’ANGH du Lundi au Vendredi sur une semaine définie en dehors des périodes de congé scolaire. Chaque patient sera classé dans une des grandes classes de pathologie (cirrhoses de causes fréquentes, autres hépatopathies chroniques, hépatopathies aigües, pathologies tumorales …) avec typologie de prise en charge (diagnostic, surveillance, traitement, complications) dans trois domaines d’activité :
L’hospitalisation conventionnelle et de semaine
L’hospitalisation de jour ambulatoire endoscopie ou acte externe endoscopie
Consultations (exhaustivité de consultations d’un service)
Recueil des données sur Excel et envoi anonymisé par mail.
Résultats : ils seront présentés au congrès.
Conclusion : Nous espérons contribuer à apporter des réponses aux points suivants : (1) Connaître le réservoir de maladies hépatiques pour les futures études de l’ANGH ; (2) Participer à estimer le poids de l’Hépatologie dans les ressources médicales en France ; (3) Montrer que les hôpitaux généraux prennent en charge une bonne partie des maladies hépatiques fréquentes et graves (cirrhoses, CHC), mais aussi une bonne part des traitements des hépatites virales et des maladies plus rares (hépatites auto immunes, thromboses portales…).

2012

Thierry Thevenot (1), Thibault Degand (1), Natacha Grelat (1), Laure Elkrief (2), Camille Christol (3), Richard Moreau (2), Jean Henrion (4), Jean-François Cadranel (5), Vincent Di Martino (1), Arnaud Pauwels (6), et ANGH.
(1) Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Universitaire Jean Minjoz, Besançon, (2) Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon, Clichy, (3) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Purpan, Toulouse, (4) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique, (5) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Creil, (6) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Gonesse.

Hépatologie –  2012-05-16 – CO –

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L’antibioprophylaxie dans les hémorragies digestives (HD) de la cirrhose et dans la prévention secondaire (Proph2) et primaire (Proph1) de l’infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA) a fait l’objet de recommandations. L’impact de ces recommandations n’a jamais été évalué. Nous avons réalisé une enquête nationale de pratique dans les centres hospitaliers généraux (CHG) et universitaires (CHU).
Méthodes : Un auto-questionnaire a été envoyé à tous les praticiens de CHG et de CHU exerçant dans un service d’hépato-gastroentérologie. 389 praticiens (hommes 62%, CHG 72%, âge moyen 44 ans), soit 33,6% des praticiens sollicités, ont répondu à cette enquête.
Résultats : Une antibioprophylaxie était prescrite par 97,7% d’entre eux dans la prise en charge des HD de la cirrhose (chez >75% des patients par 82,9%). Les antibiotiques utilisés étaient : quinolones 42,8%, C3G 27,7%, amoxicilline-acide clavulanique 22,2%, autres antibiotiques 1,9%. La durée moyenne de l’antibioprophylaxie était de 6,1±1,7 jours. La prescription d’une antibioprophylaxie dans l’HD (CHU vs. CHG) était principalement motivée par la diminution du risque infectieux (94,3% vs 86,8% ; p=0,036), l’amélioration de la survie (81,1% vs 69,6%; p=0,023) et les recommandations d’une conférence de consensus (95,3% vs 78,1%; p75% des patients par 82,9% et 33,3%, respectivement). Les quinolones représentaient respectivement 99% et 97% des antibiotiques utilisés. Pour la Proph2 de l’ISLA, les praticiens des CHU étaient davantage influencés par les recommandations d’une conférence de consensus (89% vs 68%; P<0,001). La durée de la Proph2 et de la Proph1 était respectivement à vie (34% et 19% des praticiens), jusqu’à la disparition de l’ascite (67% et 70%), ou jusqu’à la transplantation (45% et 45%). Les patients concernés par la Proph1 étaient principalement ceux ayant un taux bas (75% des cas) d’une antibioprophylaxie était associée : 1) pour les HD, au nombre de patients ascitiques traités par mois (>12 vs 95% des praticiens) dans les HD de la cirrhose et dans la prévention secondaire de l’ISLA, en accord avec les recommandations des conférences de consensus. Alors que l’intérêt d’une prévention primaire de l’ISLA est discuté, près de 75% des praticiens y ont recours, principalement quand le taux de protéines dans l’ascite est <15 g/l. Les quinolones restent les antibiotiques les plus prescrits quelque soit l’indication de prophylaxie.

2011

Séverine Hommel (1), Magali Picon (1), Serge Erlinger (1), François Cessot (1), Didier Mathieu (1)
(1) Centre hospitalier du Pays d’Aix, Service de Gastroentérologie et Hépatologie du Dr PICON, Avenue des Tamaris, 13090 Aix en Provence

Hépatologie –  2011-05-13 – CO –

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Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 53 ans, suivi pour une rectocolite hémorragique (RCH) s’étendant jusqu’à l’angle colique droit, diagnostiquée en 1990 avec une poussée corticodépendante en 12/2009 ayant justifié l’introduction d’IMUREL à la dose de 2.5 mg/kg (175 mg).
Ce patient a comme principaux antécédents: une thalassémie mineure, un tabagisme sevré à 20 PA (EFR normales), un éthylisme sevré, une cholécystectomie, un antécédent de cancer gastrique chez son père (FOGD normale, HP-) et de cancer colorectal chez sa mère (coloscopies/2 ans normales).
Sous IMUREL, un sevrage en corticoides est obtenu ainsi qu’une rémission clinique et une cicatrisation endoscopique (aspect macroscopique + biopsies). Un suivi régulier biologique sous IMUREL est instauré de manière mensuelle puis trimestrielle avec des controles sans particularité.
Fin janvier 2011, est introduit un traitement par PENTASA 2g en prévention du cancer colorectal (compte tenu du terrain et de ses antécédents familiaux). Quinze jours après cette introduction, un bilan biologique est effectué, retrouvant une chute du TP à 37% associée à une anémie à 9.6g/dl (HB à 11g habituellement) et à une lymphopénie à 851/mm3. Le reste de l’hémogramme et le bilan hépatique sont normaux. Le bilan est complété en urgence par le dosage des facteurs de la coagulation (FII, V, VII, IX et X) revenant normaux sauf le facteur V (FV) abaissé à 34%. Sur le plan clinique, aucun flapping n’est constaté. Les sérologies virales sont négatives (VHA, VHE, VHB et VHC), les sérologies EBV, CMV et herpès sont en faveur d’une immunisation ancienne.
Le dosage de la Méthyl 6 Mercaptopurine et des 6TGN revient très élevé. L’échographie abdominale est normale.
Tous les traitements sont arrêtés. A J3, on constate une remontée du FV à 50% puis à 78% à J15 avec parallèlement un retour à un taux d’hémoglobine habituel et une correction de la lymphopénie. Un dosage d’anticorps anti nucléaire, anti facteur V et d’ACC, anti cardiolipine et phospholipides ainsi que de B2GP1 à la recherche d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) est réalisé, revenant négatif. L’activité de la TPMT est normale. Un traitement par PENTASA 2g par jour en entretien est réintroduit avec surveillance clinique et biologique rapprochée.
Le diagnostic retenu est celui de chute isolée du facteur V liée à la toxicité de l’IMUREL, probablement du fait de l’intéraction avec le PENTASA.
Une telle chute du FV sous IMUREL a été rapportée dans la littérature, 5 cas dans les MICI (Poupeney S et al, Inflamm Bowel Dis 2008 Jul; 14(7): 1024-5) mais également dans les maladies autoimmunes, le SAPL, sous traitemet (CIFLOX), dont le mécanisme exact reste inconnu. Des cas de réintroduction de l’IMUREL ont été publiés (dans une LLC) se soldant par de nouvelles chutes du FV. Au regard de cette expérience clinique, une surveillance du TP sous IMUREL semble pertinente.

2011

M Lahmiri * (1,3), A Cypierre* (2), JF Cadranel (3), E Nguyen-Khac (4), L Alric (5), L Bettan (6), J Denis (7), A Jaccard (2), V Loustaud-Ratti (2) et ANGH (1-CHU de Rabat, 2-CHU de Limoges, 3-CHG de Creil, 4-CHU d’Amiens, 5-CHU de Toulouse, 6-CHG de Villeneuve Saint Georges, 7-Centre Hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Evry)

Hépatologie –  2011-05-24 – CO –

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Introduction :
L’élastomètrie (E) impulsionnelle, (Fibroscan®) est une méthode physique mesurant la dureté du foie utilisée pour l’évaluation non invasive de la fibrose. Validée par la HAS pour l’évaluation de la fibrose hépatique chez les patients atteints d’hépatite chronique C sans comorbidité et non traités.
L’élastométrie hépatique (E) peut être élevée dans d’autres situations comme la cytolyse hépatique aigue, le foie cardiaque et la cholestase. Au cours de l’amylose avec atteinte hépatique, le foie est dur sans corrélation avec la fibrose. Le but de ce travail était de rapporter les résultats des valeurs d’E au cours de l’amylose hépatique.
Patients et méthodes :
Vingt trois patients ayant une amylose suivis dans 6 centres ont été étudiés. Tous ont eu une évaluation de leur E selon les recommandations du fabriquant avec réalisation d’au moins 10 mesures ; seuls les résultats ayant un écart à la médiane (IQR) 60% sont interprétables. Les résultats sont exprimés en médiane et extrêmes.
Résultats
Huit femmes et 15 hommes d’âge médian 66 ans (44-84 ans) ont été étudiés. Quinze (68,1%) avaient une atteinte cardiaque (AC), 9 une atteinte rénale (41%), 22 (100%) une atteinte hépatique : hépatomégalie n=16 (69,5%) ; cholestase anictérique n=20 (90 %), cholestase ictérique n=1 (4,5%), phosphatases alcalines : 1,1-11 fois la limite supérieure de la normale (LSN) n=19(82,6%), cytolyse ≥1,2LSN n=7 (30,4%). La valeur médiane d’E des 23 patients était : 27,4Kpa (8,4-75 KPa), l’IQR : à 11 ,6 (0-130) ; le TDR était 100% (45-100%). Le TDR était identique qu’il y ait ou non une atteinte cardiaque. Chez les patients avec AC (n=15) la valeur médiane d’E était de 34,3 KPa (8,4 – 75) ; l’ IQR était > 30% chez 6 patients (45%) (résultats non valides). Les patients avec atteinte hépatique sans AC avaient des valeurs d’E plus élevés que ceux avec AC :75Kpa ( 16, 30 -75 KPa) vs 34,3 KPa (8,4 – 75) (p<0.07) ; l’ IQR de ces patients était à 4.5(0-19) et le TDR de 100 %. Huit patients ont bénéficié d’une ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire, la valeur d’E dans ce sous groupe était de 75 (10,3 -75) , IQR : 0 (0-11,6) ;4 n’avaient pas d’AC (médiane 75 ; IQR 0 ), 3 avaient une atteinte cardiaque (médiane 14 ; IQR ininterprétable) ), des dépôts amyloïdes ont été trouvés sur 7 biopsies, un malade avait une cirrhose et un autre une hypertension portale non cirrhotique.
Conclusion :
Ces résultats suggèrent que l’E au cours de l’amylose hépatique sans atteinte cardiaque est très élevée (75KPa ; IQR : 0). Ces valeurs sont probablement en rapport avec la dureté du foie non altérée par la stase hépatique liée à l’atteinte cardiaque. Lorsque il existe une atteinte cardiaque associé à l’atteinte hépatique les valeurs d’E sont ininterprétables du fait d’un IQR trop élevé.

2011

Thierry THEVENOT (1), Richard I. DORIN (2), Clifford R. QUALLS (3), Béatrice CLERC (1) Remy SAPIN (4), Emilie GRANDCLEMENT (5), Jean-Paul CERVONI (1), Blandine ALBY (1), Delphine WEIL (1), Thibault DEGAND (1), Elisabeth MONNET (1), Vincent Di MARTINO (1), Rasa KAZLAUSKAITE (6).

Hépatologie –  2011-05-15 – CO –

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Introduction: L’évaluation de la fonction surrénale utilise classiquement le dosage du cortisol total sérique (CTS) qui surestime la prévalence de l’insuffisance surrénale dans la cirrhose. Le but de cette étude était (1) d’explorer et de comparer le cortisol libre sérique (CLS) mesuré et le CLS « estimé » en utilisant le test au Synacthène à 1 µg chez des patients cirrhotiques « stables ». L’estimation du CLS était réalisée par la formule de Coolens et al. (J Steroid Biochem 1987) et par l’équation de Dorin et al. (Dorin et al. Clin Biochem 2009); (2) d’explorer le CLS post-Synacthène comme prédicteur de la mortalité sans transplantation à 1 an.
Méthodes: Les dosage du CTS et du CLS étaient réalisés à 0 (T0) et 30 (T30) minutes après injection de 1 µg de Synacthène chez 95 patients cirrhotiques non infectés (34 Child-Pugh A, 29 B, 32 C) et sans dysfonction surrénale connue ou suspectée. Le CLS était obtenu par ultrafiltration centrifugale puis dosé par une méthode radio-immunologique. La concordance entre les valeurs du CLS mesuré et du CLS calculé avec les deux équations étaient analysée par la méthode de Bland et Altman. Les courbes de survie étaient construites selon la méthode de Kaplan-Meier et comparées par le test du log-rank.
Résultats: L’âge moyen était de 58±10 ans, la cirrhose était d’origine alcoolique (85%) et les hommes étaient majoritaires (69%). La durée moyenne du suivi des 90 patients non transplantés était de 15.9±6,5 mois et 17 patients décédaient (19%) 3.6±2.8 mois après l’évaluation de leur surrénale. Les patients Child C avaient des taux plus élevés de CLS à T0 et à T30, indépendamment des taux de CBG et d’albumine. La formule de Coolens sous-estimait le CLS (biais à 45%; P<0,001) surtout chez les patients ayant une albuminémie basse, contrairement à l’équation de Dorin (biais : 4%; P=0,14). Les patients décédés avaient 1) un score de MELD (22,6±7,9 vs. 14±5,8; P<0,001) et des concentrations de CLS à T30 (129±67 vs. 94±41 nmol/L; P=0,02) plus élevés ; et 2) des concentrations plus faibles de CBG (29±9 vs. 39±14 mg/L; P=0,007), d’albumine (23±6 vs. 31±7 g/L; P 79 nmol/L était un facteur prédictif de décès, indépendamment de l’albumine et des scores de Child et de MELD. Les patients ayant un CLS à T30 > 79 nmol/L (n=59) avaient une moins bonne survie que les autres patients (n=31).
Conclusions: La formule de Coolens sous-estime le CLS, contrairement à l’équation cubique développée par Dorin et al. Chez le patient cirrhotique stable hémodynamiquement, des concentrations élevées de CLS sont associées à un risque plus important de décès à 1 an, et ce de façon indépendante des autres prédicteurs connus (score de Child, MELD et albuminémie). Ce nouveau concept va à l’encontre de la théorie du syndrome hépato-surrénalien.

2011

Bénédicte De Vroey1, Christophe Moreno2, Wim Laleman3, Marc van Gossum4, Isabelle Colle5, Chantal de Galocsy6, Philippe Langlet7, Geert Robaeys8, Hans Orlent9, Peter Michielsen10, Jean Delwaide11, Hendrik Reynaert12, Michael Adler2, Jean Henrion1, Pierre Deltenre1

1 Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, 2 Hôpital Erasme, Bruxelles, 3 KUL, Leuven, 4 CHU Saint-Pierre, Bruxelles, 5 UZ, Gent, 6 Hôpitaux Iris Sud Bracops, Bruxeles, 7 CHU Brugmann, Bruxelles, 8 Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk,9 AZ St Jan, Brugge, 10 UZ Antwerpen, Edegem, 11 CHU, Liège,
12 UZ, Brussels.

Hépatologie –  2011-05-15 – PW –

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Introduction: Les hépatites B et C présentent de nombreuses similitudes épidémiologiques et cliniques mais également des différences. En outre, leurs caractéristiques épidémiologiques semblent évoluer dans les pays occidentaux. Aucune étude comparant des cohortes représentatives de malades nouvellement diagnostiqués comme porteurs chroniques du VHB ou le VHC n’a été rapportée jusqu’ici.

But: Comparer les principales caractéristiques épidémiologiques, biologiques et histologiques de malades infectés par le VHB ou le VHC, nouvellement diagnostiqués en Belgique, et comparer leur prise en charge.

Méthode: Les données recueillies au moment du diagnostic de portage chronique du VHB ou VHC ont été extraites de deux registres prospectifs Belges, l’observatoire des porteurs chroniques de l’Ag HBs (2008-2009) et l’observatoire des porteurs chroniques de l’hépatite C (2003-2004).

Résultats: 705 malades (387 VHB et 318 VHC) ont été inclus. Par comparaison avec les malades infectés par le VHC, les malades infectés par le VHB étaient plus jeunes (36 vs. 44 ans, p<0.0001), plus fréquemment de sexe masculin (69 vs. 56%, p<0.0003), moins fréquemment d’origine caucasienne (43 vs. 86%, p<0.0001), moins fréquemment contaminés par transfusion ou toxicomanie (9 et 6% vs. 33 et 43%, respectivement, p<0.0001), plus fréquemment contaminés par transmission sexuelle ou familiale (40 et 30% vs. 1 et 1% respectivement, p<0.0001). Par comparaison avec les malades infectés par le VHC, les malades infectés par le VHB avaient plus fréquemment des taux normaux d’ALT (65 vs. 36%, p<0.0001) et des taux moindres de détectabilité d’acide nucléique viral par PCR (70 vs. 84%, p<0.0001). 303 malades ont eu une biopsie hépatique (29% des malades VHB et 61% des malades VHC, p2 (p=0.004). Un traitement antiviral fut moins souvent proposé chez les malades infectés par le VHB que chez les malades infectés par le VHC (25 vs. 47%, p<0.0001).

Conclusions: Les malades nouvellement diagnostiqués comme porteurs chroniques du VHB ou du VHC ont des caractéristiques épidémiologiques différentes qui devraient être prises en compte dans les démarches de dépistage. La prise en charge de ces malades fut également différente, une biopsie hépatique étant moins souvent réalisée et un traitement antiviral moins souvent proposé chez les malades infectés par le VHB.

2011

Marie de Vos1, Bénédicte De Vroey1, François Kidd2, Jean Henrion1, Pierre Deltenre1
1 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul.
2 Service de Médecine Interne Générale, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2011-05-15 – PW –

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Introduction: Chez les malades cirrhotiques, la flore bactérienne pourrait se modifier suite à un usage plus systématique des antibiotiques (AB). L’influence de ces modifications sur le pronostic de la péritonite bactérienne spontanée (PBS) n’est pas connue.

But: Analyser: A/ la flore bactérienne chez les malades présentant une PBS, et B/ l’influence de la flore bactérienne sur le pronostic de ces malades.

Méthodes: A/ Les bactéries, leur sensibilité aux AB et la prise préalable d’AB ont été rétrospectivement évaluées chez 55 malades ayant développé une PBS (65% d’hommes, âge médian de 56 ans, 87% de cirrhose d’origine éthylique). B/ La probabilité de survie sans transplantation à 6 mois a été calculée à partir du diagnostic de PBS en rapport avec les caractéristiques de l’infection.

Résultats: A/ Des bactéries ont pu être isolées dans l’ascite de 43 malades: 26 bacilles Gram-négatifs (BGN), 14 coques Gram-positifs (CGP) et 3 associations de BGN et de CGP. Seuls 4 malades étaient infectés par des bactéries résistantes aux AB de première ligne. Aucune bactérie n’était multi-résistante. Les PBS étaient d’origine nosocomiale (malades hospitalisés depuis 3 jours au moins) dans 15 cas et communautaires chez 40 malades. Par comparaison aux PBS communautaires, les PBS nosocomiales étaient similairement dues à des BGN (33 vs. 52%) ou des CGP (33 vs. 22%) (p=0.3) mais étaient plus fréquemment dues à des bactéries résistantes (27% vs. 0%, p=0.004). La prise d’AB avant le développement de la PBS n’influençait pas le type de bactérie ni la fréquence de résistance (11 vs. 7%, p=0.6). B/ 46 (84%) des malades sont décédés. L’âge médian au diagnostic de PBS (56 vs. 61 ans, p=0.9) et la distribution par sexe (70 vs. 44% d’hommes, p=0.15) étaient similaires chez les malades qui sont décédés et ceux qui ont survécu. Par comparaison avec les malades qui ont survécu, ceux qui sont décédés avaient plus fréquemment une cirrhose d’origine éthylique (91 vs. 67%, p=0.04), mais étaient similairement infectés par BGN (50 vs. 33%), par CGP (26 vs. 22%) (p=0.6) ou par bactéries résistantes (4 vs. 22%, p=0.1). Le taux de protéines dans l’ascite était plus bas (1.1 vs. 1.5g/dL, p=0.09) chez les malades qui sont décédés. La réponse aux AB était le seul déterminant de la survie à 6 mois (43.7±9.4% chez les répondeurs vs. 0% chez les non-répondeurs, p=0.0001). Par rapport aux répondeurs, les non-répondeurs aux AB étaient similairement infectés par BGN, par CGP, et par bactéries résistantes (25 vs. 3%, p=0.12), mais souffraient plus fréquemment de PBS d’origine nosocomiale (50 vs. 17%, p=0.05).

Conclusion: Dans cette étude, la plupart des malades étaient infectés par BGN et la plupart des bactéries étaient sensibles aux AB de première ligne. Il n’y avait pas de multi-résistance. La réponse aux AB fut le seul facteur pronostique. La résistance aux AB de première ligne n’influençait pas le pronostic. Les malades non-répondeurs aux AB avaient plus fréquemment une infection d’origine nosocomiale. Des études prospectives sont nécessaires pour confirmer ces résultats.