Catégorie : Hepatologie

2013

C Renou (1), C Lochet (2), V Gober (2), AM Roque-Afonso (3). CH Hyères (1) ; CH Meaux (2) ; Hôpital Paul Brousse, Villejuif (3)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Les femmes enceintes de zones endémo-épidémiques au VHE constituent une population à haut risque de contamination avec une évolution clinique potentiellement sévère. Le taux de mortalité est de l’ordre de 20 à 40% au troisième trimestre de grossesse. A l’opposé, aucun cas d’hépatite fulminante n’a été rapporté à ce jour chez les femmes enceintes résidant dans un pays industrialisé. Bien que différentes hypothèses physiopathologiques aient été successivement proposées pour expliquer cette particularité clinico-épidémiologique, aucune n’est communément admise à ce jour.
But : évaluer la séro-prévalence et rechercher les facteurs de risque de contamination potentiels par le VHE dans une population de femmes enceintes.
Patients : un dosage d’anticorps anti-VHE (IgG et IgM) était effectué en début grossesse et en post-partum dans une population de femmes enceintes suivies dans 2 services de gynécologie, un du nord et un du sud de la France. Une recherche d’ARN du VHE était réalisée en cas de positivité des IgG et/ou des IgM anti-VHE. Un questionnaire qui répertoriait les différents facteurs de risque potentiels de contamination et d’éventuelles complications au cours de la grossesse était remis aux parturientes lors des prélèvements biologiques.
Résultats : trois des 200 femmes du nord de la France présentaient un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,35 ; 0,35 ; 0,60). Deux des 61 femmes dépistées du sud de la France avaient également un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,66 ; 0,67) alors que 2 autres avaient un titre positif et significatif d’anticorps (3,2%). Le gradient de prévalence sud-nord était non significatif. Une parturiente de chaque site présentait un taux faiblement positif d’IgM anti-VHE (1,16 ; 1,35) avec un ARN du VHE négatif, constat en faveur d’un faux-positif sérologique (IgG anti-VHE négatif dans les 2 cas). L’âge des 2 parturientes IgG-positif (32 et 34 ans) était supérieur à celui de l’âge moyen de la population du sud (30,1 ans). L’une des 2 parturientes présentait des facteurs de risque de contamination tels qu’un voyage récent en Afrique, la consommation d’huitres, de figatellu et d’abats de porc ; l’autre était née au Maroc, pays potentiellement endémo-épidémique pour le VHE. Les IgG anti-VHE étaient négatifs chez 70 parturientes dépistées en post-partum mais des IgM anti-VHE positifs étaient retrouvés chez l’une d’elles sans positivité associée des IgG et de l’ARN du VHE (faux-positif).
Conclusion : la séro-prévalence des anticorps anti-VHE des parturientes des 2 services de gynécologie était nulle ou minime en début de grossesse (0 et 3,2%) et nulle en post-partum. Les résultats de cette étude pourraient expliquer, tout au moins en partie, l’absence d’hépatite aiguë ou fulminante dans cette population indemne de contact avec le virus avant et au cours de la grossesse.

2012

Thierry Thevenot (1), Thibault Degand (1), Natacha Grelat (1), Laure Elkrief (2), Camille Christol (3), Richard Moreau (2), Jean Henrion (4), Jean-François Cadranel (5), Vincent Di Martino (1), Arnaud Pauwels (6), et ANGH.
(1) Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Universitaire Jean Minjoz, Besançon, (2) Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon, Clichy, (3) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Purpan, Toulouse, (4) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique, (5) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Creil, (6) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Gonesse.

Hépatologie –  2012-05-16 – CO –

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L’antibioprophylaxie dans les hémorragies digestives (HD) de la cirrhose et dans la prévention secondaire (Proph2) et primaire (Proph1) de l’infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA) a fait l’objet de recommandations. L’impact de ces recommandations n’a jamais été évalué. Nous avons réalisé une enquête nationale de pratique dans les centres hospitaliers généraux (CHG) et universitaires (CHU).
Méthodes : Un auto-questionnaire a été envoyé à tous les praticiens de CHG et de CHU exerçant dans un service d’hépato-gastroentérologie. 389 praticiens (hommes 62%, CHG 72%, âge moyen 44 ans), soit 33,6% des praticiens sollicités, ont répondu à cette enquête.
Résultats : Une antibioprophylaxie était prescrite par 97,7% d’entre eux dans la prise en charge des HD de la cirrhose (chez >75% des patients par 82,9%). Les antibiotiques utilisés étaient : quinolones 42,8%, C3G 27,7%, amoxicilline-acide clavulanique 22,2%, autres antibiotiques 1,9%. La durée moyenne de l’antibioprophylaxie était de 6,1±1,7 jours. La prescription d’une antibioprophylaxie dans l’HD (CHU vs. CHG) était principalement motivée par la diminution du risque infectieux (94,3% vs 86,8% ; p=0,036), l’amélioration de la survie (81,1% vs 69,6%; p=0,023) et les recommandations d’une conférence de consensus (95,3% vs 78,1%; p75% des patients par 82,9% et 33,3%, respectivement). Les quinolones représentaient respectivement 99% et 97% des antibiotiques utilisés. Pour la Proph2 de l’ISLA, les praticiens des CHU étaient davantage influencés par les recommandations d’une conférence de consensus (89% vs 68%; P<0,001). La durée de la Proph2 et de la Proph1 était respectivement à vie (34% et 19% des praticiens), jusqu’à la disparition de l’ascite (67% et 70%), ou jusqu’à la transplantation (45% et 45%). Les patients concernés par la Proph1 étaient principalement ceux ayant un taux bas (75% des cas) d’une antibioprophylaxie était associée : 1) pour les HD, au nombre de patients ascitiques traités par mois (>12 vs 95% des praticiens) dans les HD de la cirrhose et dans la prévention secondaire de l’ISLA, en accord avec les recommandations des conférences de consensus. Alors que l’intérêt d’une prévention primaire de l’ISLA est discuté, près de 75% des praticiens y ont recours, principalement quand le taux de protéines dans l’ascite est <15 g/l. Les quinolones restent les antibiotiques les plus prescrits quelque soit l’indication de prophylaxie.

2012

Hortensia Lison (1), Camille Barrault (2), Marie Cordonnier (1), Isabelle Rosa (2), Emmanuelle Sarlon (1), Djamel Belloula (1), Georges Pulwermacher (1), Hervé Hagege (2), Jean-François Cadranel (1)
1- Service d’Hépatogastroentérologie et de Nutrition, Equipe alcoologie et DIM GHPSO Site de Creil
2- Service d’Hépatogastroentérologie et Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie – Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Hépatologie –  2012-08-11 – CO –

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I – Rationnel et But de l’étude
Rationnel
Le Baclofene (BAC) est un agoniste récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique B (GABA), molécule utilisée depuis plusieurs décennies dans les contractures spastiques de la sclérose en plaque et d’élimination essentiellement rénale.
En 2007, une étude randomisée contrôlée en double aveugle utilisant le baclofene à la posologie de10mg trois fois / j (dose modérée) a été conduite chez 84 patients cirrhotiques alcoolodépendants montrant une amélioration significative en terme de craving, de rechute et d’abstinence [1].
Depuis juin 2010, nous avons utilisé au cas par cas au GHPSO et au CHIC le baclofene dans le cadre de l’alcoolo-dépendance chez des patients avec ou sans cirrhose.
En Avril (AFSSAPS) [2] puis à l’EASL 2012 [3], les possibilités d’utiliser du BAC sous condition ont été rapportés chez des malades alcoolodépendants sévère (SAD) avec ou sans cirrhose.

But de l’étude
Evaluer l’efficacité et la tolérance du baclofène chez des patients alcoolo-dépendants avec ou sans cirrhose pris en charge dans 2 services d’Hépatogastroentérologie de Centre Hospitalier Général. Rapporter lors du Congrès de l’ANGH, les résultats préliminaires de l’utilisation du BAC chez ces patients, les résultats, à la date “censurée “du 31 juillet 2012 seront rapportés à Bastia.
II – Patients et méthodes
Tous les patients, consécutifs traités par baclofène de juin 2010 à 31 mai 2012 dans les services d’hépato-gastroentérologie des CHG de Creil et de Créteil, en hospitalisation ou en consultation ont été inclus.
Une fiche d’information était remise aux patients avant le début du traitement. Le traitement était initié à la posologie progressive de 15 mg/j en 3 prises avec des paliers de 3 à 7 jours entre chaque augmentation de posologie (15 mg/j).

III- Résultats (préliminaires): Caractéristiques des malades
GHPSO Creil (site1) : 24 malades dont 2 femmes et 22 hommes d’âge médian 45 ans (35 – 63) ont été inclus, 15 d’entre eux étaient cirrhotiques (62,5%), dont six patients étaient Child-Pugh A (40%), 4 étaient B (26,6%) et 5 étaient C (33,3%).
Tous les malades avaient eu un ou plus d’épisode de delirium tremens.
Vingt et un malades sont traités actuellement. Deux patients ont dû arrêter le traitement pour des effets secondaires (sensation vertigineuse dont l’une apparue après 4heures de traitement) et un troisième patient a reçu le BAC jusqu’à son transfert en réanimation hépatologique (deux mois) en vue d’une transplantation hépatique.
CHIC (site 2) : sept hommes et 1 femme d’âge médian 55 ans (30-67) ont été traités par baclofène. Trois patients étaient cirrhotiques avec un score de Child Pugh A5 (100%).
Sept patients sont traités actuellement. Un patient non cirrhotique a arrêté très précocement le traitement pour somnolence (non objectivée).
Les résultats en termes de diminution du craving, d’abstinence, de rechute, d’arrêt du traitement et d’amélioration secondaire des fonctions hépatiques chez les malades alcoolodépendants cirrhotiques seront présentés à Bastia.

IV- Conclusion
Le baclofène semble bien toléré y compris chez les patients cirrhotiques. Ces données préliminaires encourageantes nous conduisent à proposer une étude longitudinale au sein de l’ANGH dans le traitement des patients atteints de SAD avec ou sans cirhhose.
Références
[1]. Addolorato G et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol- dependent patients with liver cirrhosis randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007; 370: 1915-1922.
[2] Utilisation du baclofene dans le traitement de l’alcoolo-dépendance actualisation et point d’information. AFSSAPS 25/04/2O12
[3] Addolorato G. Management of alcohol dependence in patients with alcoholic liver disease. EASL Avril 2012, 81-86.

2012

Professeur Eric NGUYEN-KHAC
CHU Amiens Picardie, Hépato-Gastroentérologie
Bastia 21 septembre 2012

Hépatologie –  2012-08-11 – CF –

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L’Hépatite alcoolique aigüe sévère est une des formes les plus graves de maladie alcoolique du foie avec spontanément, plus de 40% de décès à 1 mois.
Récemment de nouveaux scores ont été publiés, soit pronostiques, soit permettant de modéliser la réponse au traitement. La fonction discriminante de Maddrey reste la référence pour la reconnaissance de la forme sévère, suivi d’une confirmation histologique. Les nouveaux scores pronostiques comme GAHS, le MELD appliqué à l’HAA, et ABIC sont prometteurs, mais nécessitent encore des validations. L’évaluation de la réponse thérapeutique est aujourd’hui facilitée par le suivi de la baisse de la bilirubine totale à J7, ou par l’utilisation du modèle de Lille incluant également la baisse de la bilirubine à J7. Ces deux tests permettent de prédire une survie significativement supérieure chez les patients ayant une réponse thérapeutique par rapport aux non-répondeurs.
Sur le plan thérapeutique, les corticostéroïdes et la pentoxifylline sont les 2 seuls médicaments recommandés par l’AASLD 2010, pour le traitement de l’hépatite alcoolique aigüe sévère. En France, selon une enquête de pratique, l’utilisation des corticoïdes est très large en première intention, la pentoxifylline étant plutôt prescrite en cas de contre-indication aux corticostéroïdes. Les corticostéroïdes améliorent significativement la survie par rapport au placebo selon les méta-analyses à données individuelles, à court et moyen termes. Cependant, 30 à 35% des patients restent non-répondeurs aux corticostéroïdes, décédant au sixième mois.
Durant les 10 dernières années, les essais thérapeutiques de première ligne ont testé l’hypothèse du stress oxydatif avec les antioxydants, ou l’hypothèse anti inflammatoire avec les anti-TNFα. Cependant, les antioxydants, donnés sous la forme de cocktails, se sont avérés inefficaces, et les anti-TNFα sont très délétères dans cette pathologie, avec un surcroît d’infections bactériennes sévères voire fungiques, associées à une surmortalité par rapport au placebo. Récemment, les résultats d’une bi-thérapie associant les corticostéroïdes avec une stratégie antioxydante (N-acétylcystéïne) ont démontré une amélioration de la survie à 2 mois par rapport aux corticostéroïdes seuls, en relation avec moins de décès par syndrome hépatorénal dans le groupe de patients traités par la combinaison thérapeutique. Les résultats d’une autre stratégie de bi-thérapie, associant Pentoxifylline plus corticostéroïdes, sont décevants sans aucune influence sur la survie.
Chez les patients non-répondeurs au traitement, le switch en 2ème ligne avec la pentoxifylline est inefficace, ainsi que l’utilisation du système Mars©. Dans cette situation la Transplantation hépatique amélioreme très significativement la survie à 6 mois par rapport à un groupe historique témoins chez qui les corticostéroïdes étaient poursuivis.

O’Shea et al. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-28.

2012

Béatrice Garcia Garcia1 , Jonas Schreiber2, Christophe Moreno2,  Alexandre Louvet3,4, Eric Trepo2, Jean Henrion1, Dominique Thabut5, Philippe Mathurin3,4, Pierre Deltenre1,3

1 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique 2Service de Gastroentérologie et d’Hépatopancréatologie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgique
2 3 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille, France
4 INSERM U995, CHRU Lille, Lille, France
5 Service d’Hépato-Gastroentérologie, AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France
 

Hépatologie –  2012-08-17 – CO –

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Rationnel et but : Des études récentes ont suggéré que les polymorphismes de l’IL28B pouvaient influencer la réponse virologique rapide et soutenue chez les patients infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC. Notre but fut d’estimer le rôle de ces polymorphismes dans la réponse virologique.

Méthodes : nous avons réalisé une méta-analyse des études ayant évalué l’impact des polymorphismes rs12979860 et rs8099917 sur les réponses virologiques rapide et soutenue chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC.

Résultats : 23 études incluant 3,042 malades ont été prises en compte. Une première méta-analyse évaluant l’impact du polymorphisme rs12979860 a  inclus 1,963 malades. Comparés aux malades qui avaient un polymorphisme CT/TT, les malades avec le polymorphisme CC avaient une réponse virologique rapide plus fréquente (différence moyenne: 12.9 %, IC 95%: 6.5%-19.4%, p<0.001) et ils avaient une réponse virologique soutenue plus fréquente aussi (différence moyenne: 4.9%, IC 95%: 0.1%-9.8%, p=0.046). Une seconde méta-analyse évaluant l’impact du polymorphisme rs8099917 a inclus 2,246 patients. Comparés aux malades avec polymorphisme TG/GG, les malades ayant un polymorphisme TT avaient une réponse virologique rapide plus fréquente (différence moyenne : 14.8%, IC 95%: 7.2%-22.4%, p<0.001) et ils avaient une réponse virologique soutenue plus fréquente aussi (différence moyenne: 5.5%, IC 95%: 0.4%-10.6%, p=0.033). Les résultats étaient inchangés lorsqu’on considérait les malades seulement traités pendant 24 semaines. Des sources d’hétérogénéité inter-études n’ont pas été identifiées.

Conclusions : les polymorphismes favorables de l’IL28B sont associés à une réponse virologique rapide et soutenue plus fréquente chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC. Cependant, comme l’impact sur la réponse soutenue reste limité, il est probable que ces polymorphismes n’apporteront pas de valeur prédictive additionnelle notable lorsque seront pris en compte les autres facteurs prédictifs d’une réponse soutenue.

2012

Xavier Causse (1), Jean-François Cadranel (1), Pascal Potier (1), Jacques Denis (1), Christophe Renou (1), Patrick Delasalle (2), Denis Ouzan (2), Thierry Fontanges (2) pour le CREGG (2) et l’ANGH (1)

Hépatologie –  2012-08-17 – CO –

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Avant communication en 2012 de l’actualisation des recommandations de pratique clinique de l’EASL pour la prise en charge de l’infection par le virus de l’hépatite B, une enquête a été proposée en 2011 aux membres de l’ANGH et/ou du CREGG pour évaluer leur adhésion aux recommandations 2009 de l’EASL concernant les porteurs asymptomatiques et les immunotolérants.
Il s’agissait d’une enquête simple, de 11 questions pour lesquelles il suffisait de cocher la ou les réponses retenues.
216 réponses ont été reçues (182 pour l’ANGH, 34 pour le CREGG) dont 215 s’avéraient exploitables, émanant de 26 collègues à activité principalement hépatologique (12 %), de 56 collègues à activité principalement gastroentérologique (26%) et de 133 collègues à activité mixte (62%).
41 d’entre eux exerçaient depuis moins de 10 ans (19 %), 80 depuis 10 à 20 ans (37 %), 94 depuis plus de 20 ans (44 %). Il s’agissait de 153 hommes (71 %) et de 62 femmes (29 %). 74 avaient moins de 45 ans (35%) et 140 plus de 45 ans (65%). Le nombre annuel de consultations du service ou du cabinet était 2000 dans 52 cas (24%), > 3000 dans 40 cas (19%), > 4000 dans 25 cas (12%), > 5000 dans 7 cas (3%), > 6000 dans 11 cas (5%).
La file active personnelle de patients Ag HBs positifs de nos collègues était 200 dans 6 cas (3%).
Les critères diagnostiques de « porteur asymptomatique de l’Ag HBs étaient assimilés dans 184 cas (86%) pour les transaminases (constamment normales), dans 166 cas (77%) pour la charge virale (constamment inférieure à 2000 UI/ml).
Le critère de positivité de l’Ag HBe pour le diagnostic du statut d’immunotolérance était méconnu par 105 médecins (49.5 %).
La question de la surveillance échographique des patients porteurs asymptomatiques et immunotolérants n’était suivie de réponses que chez 187 médecins (87 %). 16 d’entre eux (9%) estimaient cette surveillance non nécessaire, 31 (17%) réalisaient une échographie semestrielle, 140 (75 %) une surveillance annuelle et 2 (1%) une surveillance semestrielle ou annuelle.
47 médecins (22%) ne donnaient aucune réponse à la question de la surveillance biologique des patients porteurs asymptomatiques et immunotolérants. 165 (97 %) des 168 médecins répondeurs jugeaient utiles la réalisation d’un bilan biologique associant dosage alphaFP et de la charge virale de façon semestrielle (n=58, 35 %) ou annuelle (n=105, 63%).

En conclusion, les recommandations de l’EASL publiées en 2009 semblent bien assimilées pour la définition du porteur asymptomatique mais mal comprises pour celle de l’immuno-tolérant. Si la surveillance échographique et biologique de ces patients semble couramment pratiquée, la dispersion des réponses reflète l’absence de recommandation claire.

2012

DUPUY Marie, URSIC-BEDOYA José, KHEMISSA Faiza, AMOUROUX Caroline, REMY André-Jean

Hépatologie –  2012-05-04 – CO –

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Observation: un patient agé de 70 ans était suivi dans notre service pour une hepatite chronique B au stade de cirrhose traitée par lamivudine puis, du fait d’un échappement, par entécavir avec une négativation de la charge virale soutenue. En mai 2011, le bilan montrait une cirrhose child A6, une AFP normale, à la TDM il existait une plage nodulaire hypodense d’environ 20 mm plus marquée au temps portal. Une IRM était rapidement réalisée et montrait un nodule en hypersignal spontané du secteur IV avec hypervascularisation au temps précoce et aspect en cocarde en temps tardif. Il existait de multiples images nodulaires de petites taille hypervascularisées au temps artériel et infra-centimétriques.
Le diagnostic de carcinome hepatocellulaire était porté selon les critères de Barcelone. Après RCP, les traitements par chirurgie, transplantation ou chimioembolisation ont été recusés et il a été decidé d’un traitement par sorafenib. Le patient était donc inclus dans un essai thérapeutique (prodige 11) . Il a été randomisé dans le bras sorafenib associé à la pravastatine. Le traitement était débuté en mai 2011. La tolérance clinique était satisfaisante avec une asthénie grade 2. Deux mois après l’initiation du traitement une nodule cutané apparaissait au dessus de la lèvre et augmentait de taille progressivement. Devant cet aspect suspect une ablation étaitt programmée et l’histologie définitive concluait à un cacinome epidermoide différencié keratinisant infiltrant. Le traitement par sorafenib a été interrompu. Lepatient est toujours vivant en mai 2012, sans récidive.

Discussion : Nous rapportons un cas de carcinome spinocellulaire cutané apparu 3 mois après l’instauration d’un traitement par Sorafenib. Le sorafenib est un traitement anti-angiogénique utilisé pour les carcinomes rénaux et hépatiques. Ses effets indésirables cutanés à court terme sont bien connus. À plus long terme, la survenue de kératoacanthomes a récemment été rapportée(1) et plus rarement, celle de carcinomes spinocellulaires infiltrants (2,3)
Les délais rapportés de survenue sont de 1 à 9 mois et la physiopathologie n’est pas complètement élucidée. Le sorafenib agit directement sur les fonctions des cellules dendritiques en réduisant la sécrétion de cytokines. L’inhibition du vascular endothelial growth factor (VEGF) peut également entraîner des modifications du phénotype des cellules tumorales, avec un accroissement des mutations Ras oncogéniques jouant un rôle important dans la voie de signalisation Ras/Raf/Mek et MAP kinases impliquée dans la carcinogenèse cutanée.
Notre patient n’avait pas de facteurs de risque tels que l’exposition au soleil et aucun signe de infection par le papilloma virus n’avait été retrouvé sur l’histologie.

Conclusion : Notre cas clinique vient étayer les cas de la littérature rapportant une relation étroite entre la prise de Sorafenib et la survenu d’un carcinome spinocellulaire. Le mécanisme d’action reste inconnu et demande des études prospectives plus larges. Une surveillance cutanée régulière par un dermatologue doit être préconisée à tous les patients sous sorafenib

(1) Dermatologic symptoms associated with the multikinase inhibitor sorafenib.
Robert C, Mateus C, Spatz A, Wechsler J, Escudier B. J Am Acad Dermatol. 2009 Aug;61(2):360-1
(2) Cutaneous squamous cell carcinoma and inflammation of actinic keratoses associated with sorafenib.
Dubauskas Z, Kunishige J, Prieto VG, Jonasch E, Hwu P, Tannir NM.
Clin Genitourin Cancer. 2009 Jan;7(1):20-3
(3) Keratoacanthomas and squamous cell carcinomas in patients receiving sorafenib.
Arnault JP, Wechsler J, Escudier B, Spatz A, Tomasic G, Sibaud V, Aractingi S, Grange JD, Poirier-Colame V, Malka D, Soria JC, Mateus C, Robert C. J Clin Oncol. 2009 Aug 10;27(23):e59-61. Epub 2009 Jul 13

2012

F. Heluwaert (1), C. Reynier (1), L. Lecoq (2), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), V. Leroy (2). (1) Annecy, (2) Grenoble.

Hépatologie –  2012-05-05 – Cho –

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Introduction
Une faible perturbation des transaminases (ALAT25kg/m². Consommation moyenne d’alcool : Homme = 13 verres/sem, Femme = 2
verres/sem. Nombre médicament/patient : 2,6+/-2,7 [0-15], taux ALAT moyen = 1,84N,
ASAT = 1,5N, GGT = 3,74N, PAL = 0,76N, TP moyen 95% ( 45% dans 7 cas avec 1 homozygotie C282Y et une hétérozygotie C282Y. Réalisation
d’une échographie dans 83,8% des cas et pathologique dans 61,3% des cas (stéatose 50%,
hépatomégalie 19,4%, Splénomégalie 8,1%) .
Les étiologies retrouvées sont stéatopathie dysmétabolique (75,6%) (Seul diagnostic dans
40,5%), médicamenteux 28,3% (Seul dans 5,4%) (traitement incriminés par fréquence
décroissante : statines, AINS ou antalgiques, oestroprogestatifs, allopurinol), éthylique :
21,6% (seul dans 4%), virus B ou C (2,7%), autres virus (EBV et 1 CMV) (2,7%),
hémochromatose génétique type1 (1,35%), sarcoidose (1,35%), pas de diagnostic (5,4%)
Un avis spécialisé était demandé pour 22 patients (30,6% des cas) et seulement 25% des
dysmétaboliques. Le recours au spécialiste était motivé par la découverte d’une étiologie B,
C, d’une hémochromatose, d’une splénomégalie, d’un TP<80% et d'une thrombopénie. Pour
les patients dysmétaboliques, ni le taux d'ASAT, d'ALAT, le rapport ASAT/ALAT, le TP ou les
données échographiques n'étaient associés au recours à un spécialiste.
un diagnostic de cirrhose a été porté dans 3 cas (alcool+dysmétabolique, alcool+virusB,
dysmétabolique seul), suspecté dans un cas (dysmétabolique+alcool), ainsi qu'une fibrose F3
(hémochromatose) et F2 (virus C).
Conclusion
La découverte par le médecin généraliste d'une faible perturbation du bilan hépatique
nécessite toujours une exploration minimale. La stéatopathie dysmétabolique représente la
principale étiologie, bien avant les causes virales.
Une évaluation de la fibrose hépatique devrait être systématiquement envisagée au vu du
nombre de fibrose sévère ou de cirrhose dépistée. Le recours au spécialiste est souvent
tardif. Des recommandations pratiques sur cette situation courante de médecine générale
mériteraient d'être énoncées par nos sociétés savantes.

2012

Séverine HOMMEL, Magali PICON, Serge ERLINGER, Didier MATHIEU, François CESSOT (Aix en Provence)

Hépatologie –  2012-05-05 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 32 ans adressée pour élévation isolée de l’alpha foetoprotéine (AFP).
Ce dosage a été demandé par son médecin traitant devant des douleurs abdominales évoluant depuis 1 an associées à des ballonnements et à une constipation récente, sans notion d’altération de l’état général.Ses antécédents sont marqués par une péricardite virale quelques années auparavant, par un tabagisme actif à 5PA et par 2 grossesses par voie basse.
Le bilan prescrit par le médecin traitant ne retrouve aucun syndrome inflammatoire, le bilan hépatique est normal mais seul revient élevé le dosage d’AFP à 51.3 ng.ml(N<10). L'échodoppler abdominal est normal. L'examen clinique est sans particularité.
Il n'existe aucune prise de toxique, pas de consommation d'alcool et aucune prise médicamenteuse.
Le bilan biologique de controle confirme l'élévation de l'alpha foetoprotéine à 45.9 ng/ml, les autres marqueurs tumoraux étant négatifs, les sérologies virales (VHA, VHE, VHB, VHC) reviennent négatives de même que le dosage des BétaHCG.
Le scanner thoracoabdominopelvien injecté n'objective aucune anomalie. Les explorations endoscopiques (FOGD et coloscopie totale) s'avèrent normales.
Le diagnostic évoqué devant ces résultats est celui d'élévation héréditaire de l'alpha foetoprotéine. Un dosage familial de l'AFP est réalisé, revenant à un taux normal chez la soeur et la mère de la patiente mais élevé chez son père (AFP à 36.3 ng/ml). Un dosage est effectué par la suite chez l'oncle paternel et la tante paternelle, normal mais impossible chez les grands parents, ceux-ci étant décédés.
Ce syndrome décrit pour la première fois en 1983, dont le trait de transmission est autosomique dominant est rare. Seuls 5 cas ont été rapportés dans la littérature.
Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant toute élévation isolée de l'alpha foetoprotéine après un bilan étiologique exhaustif (pour éliminer notamment les diagnostics différentiels carcinologiques), le diagnostic étant confirmé de manière simple par le dosage familial de l'AFP.
Ce cas soulève bien évidemment la question de la pertinence du dosage de l'AFP devant un syndrome abdominal douloureux chronique!

2012

Séverine HOMMEL, Magali PICON, Serge ERLINGER, Didier MATHIEU et François CESSOT (Aix en provence)

Hépatologie –  2012-05-05 – CO –

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Nous rapportons le cas d’un patient agé de 55 ans adressé pour bilan de cholestase ictérique avec suspicion de néoplasie de la tête du pancréas.
Les symptômes apparus 3 semaines plus tôt consistent en un ictère associé à une altération de l’état général (perte de 5 kg, anorexie, asthénie).
Le bilan biologique demandé par le médecin traitant révèle une pancytopénie (plaquettes à 96G/l, Hb à 7.9 g/dl, PNN à 2.2 G/l), une insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 268 µmol/l et une cholestase sans élévation des transaminases et avec TP normal(PAL à 825 UI/l, GGT à 615 UI/l, Bili T à 40 µmol/l). L’échographie abdominale est sans particularité mais le scanner abdominal retrouve une hypodensité de la tête du pancréas motivant la poursuite des explorations.
Ses antécédents sont marqués par un alcoolisme chronique à 120g/j sevré depuis 1 an, une artériopathie oblitérante des MI (stents iliaques)et par un flutter récent réduit par choc électrique externe. Son traitement comporte: TAHOR- HEMIGOXINE et BISOPROLOL.
L’examen clinique met en évidence une hépatomégalie, un ictète et des oedèmes des MI.
Le bilan est complété par des sérologies virales (VHB, VHC) négatives et par un bilan martial normal. Le scanner abdominopelvien injecté puis la pancréatowirsungoIRM ne révèlent anomalie pancréatique mais la présence d’adénopathies centimétriques périhépatiques ainsi que d’une hépatomégalie homogène. L’échoendoscopie biliopancréatique est normale. Le diagnostic de néoplasie pancréatique est donc écarté.
Devant la pancytopénie et la cholestase est évoqué le diagnostic d’hémopathie infirmé par une immunoélectrophorèse sérique et urinaire normale, par des radiographies oseuses du corps entier normales puis par un myélogramme normal. Des BK tubages sont effectués, éliminant le diagnotic de tuberculose.
Devant la forte suspicion de cirrhose avec des résultats de Fibroscan en faveur (14 KPa)et malgré une FOGD normale et un bilan étiologique exhaustif négatif (Alpha 1 AT, céruléoplasmine, cuprurie et Ac anti tissus), une PBH transpariétale est effectuée retrouvant un aspect d’hépatite granulomateuse sans nécrose caséeuse avec ébauches de nodules. Le bilan est étayé par un dosage d’angiotensine convertase revenant élevé à 147 UI/l, par un scanner thoracique et des EFR s’avérant normaux. La bronchoscopie avec LBA ne montre qu’une hyperlymphocytose. L’examen ophtalmologique et l’échographie cardiaque sont sans particularité. La biospie ostéomédullaire objective des granulomes.
Le diagnostic retenu est donc celui de sarcoidose avec atteinte médullaire, hépatique (précirrhogène ou cirrhogène), rénale (néphrite interstitielle)et possiblement cardiaque.
Une corticothérapie à 0.5 mg/kg est instaurée rapidement permettant en 2 mois une nette régression de la cholestase, une quasi correction de la fonction rénale et de la pancytopénie. Une décroissance de la corticothérapie est actuellement en cours.
Le diagnotic de sarcoidose d’évolution cirrhogène est rare, il faut savoir cependant l’évoquer devant des formes cholestatiques inexpliquées.