Catégorie : Hepatologie

2013

Rémy AJ(1), Nalet B(2), Henrion J(3), Lesgourgues B(4), Arotcarena R(6), Hagège H(5), Pariente A(6), pour un groupe d’investigateurs de l’ ANGH (Etude Aprovvie).
(1) Perpignan, (2) Montélimar, (3) Jollimont, (4) Montfermeil, (5) Créteil, (6) Pau

Hépatologie –  2013-05-06 – CO –

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Introduction : L’addition de télaprevir à la bithérapie pégylée augmente la fréquence et la sévérité de l’anémie. Le rôle d’une dysfonction rénale associée est inconnu.

But de l’étude: évaluer la fréquence d’une dysfonction rénale sous T et sa relation éventuelle à l’anémie dans une cohorte de malades atteints d’hépatite chronique C traités « dans la vraie vie ».

Malades: Parmi les malades inclus dans l’observatoire « Aprovvie » mis en route par l’ ANGH en octobre 2012, traités par télaprevir, interféron pegylé et ribavirine, on a obtenu une mesure de l’ hémoglobinémie et de la créatininémie à S0,S4,S8 et S12 chez 62 d’entre eux. Il s’agissait de 40 hommes et 23 femmes, de 40 ans d’âge médian (27-76), de poids médian 71 kg (42-105), infectés par un virus de génotype 1 (1a:30, 1b: 24,1 non précisé 9). Quatorze étaient naïfs de traitement, 5 non répondeurs nuls, 16 non répondeurs partiels, 8 non répondeurs indéfinis, 19 rechuteurs. Trente-neuf avaient une fibrose sévère dont 20 une cirrhose,
L’ Hb médiane basale était de 14,8 g/dL, la créatininémie basale médiane de 68 µM, la clairance estimée de la créatinine CEC (MDRD) était de 108 mL/mn.
Méthodes: Hb, créatininémie (C), et CEC ont été comparées aux valeurs basales à S4,S8 et S12. Les coefficients de corrélation entre les variations de la créatininémie et celles de l’ Hb ont été calculés. Les caractéristiques des malades développant ou non une insuffisance rénale (CEC≤ 60 mL/min) ont été comparées.
Résultats : On observait une diminution significative de l’ Hb à S4,S8 et S12 par rapport à S0, de S4 ainsi qu’une augmentation significative de la C à S4,S8 et S12 par rapport à S0, la variation maximale de l’ Hb étant de -4,0±1,8 g/dL et celle de la C de +15,9 ± 23 µM. Il existait une corrélation significative entre la variation maximale de Hb et celle de C (R2=0,17,p=0,008).
Cinq malades (8%) eurent une CEC < 60 mL/min. Par rapport à ceux sans insuffisance rénale, il étaient plus âgés, plus souvent des femmes, avec un poids et une dose de ribavirine/kg similaire,une fibrose plus sévère, une tendance à une Hb initiale et une CEC plus basses. L’Hb minimale était beaucoup plus basse, le recours à la transfusion (3/5), à l’ EPO (4/5) et la réduction de la dose de ribavirine plus fréquents.

Conclusions : La trithérapie avec du télaprevir est accompagnée d’une diminution significative de la fonction rénale qui est corrélée à la sévérité de l’anémie. Une surveillance précoce et régulière de la créatininémie est nécessaire.

2013

Séverine Hommel (1), Magali Picon (1), Serge Erlinger (1)
(1) Aix en Provence

Hépatologie –  2013-05-14 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une patiente agée de 32 ans consultant pour bilan d’une hyperferritinémie isolée.
Cette patiente présente comme seul antécédent un tabagisme actif à 3 PA. Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception orale. Son père est suivi pour une cirrhose secndaire à un déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine et en cours de bilan prétransplantation hépatique.
La patiente se plaint essentiellement d’une asthénie chronique.
L’examen clinique est normal. On ne note aucun surpoids.
Un bilan biologique demandé par son médecin traitant montre une hyperferritinémie isolée autour de 600 µg/l recontrolée à plusieurs reprises. Le bilan hépatique ainsi que l’hémogramme sont normaux.
Le bilan est alors complété par un dosage du coefficient de saturation de la sidérophiline (CSS) normal < 45%, par le dosage d'alpha 1 antitrypsine abaissé en rapport avec une mutation hétérozygote (pGlu342 Lys)et par un bilan inflammatoire s'avérant normal. Il n'existe aucune insulinorésistance ni anomalie du bilan glucidolipidique. Les sérologies virales (VHB, VHC) reviennent négatives de même que les anticorps antitissus. Seuls sont retrouvés élevés les anticorps antinucléaires, positifs au 1/320°, mouchetés. Le dosage de céruléoplasmine est normal de même que le dosage des porphyrines urinaires.
Malgré la normalité du CSS, une recherche de mutation du gène HFE est effectuée par le médecin traitant, s'avérant négative.
Des examens morphologiques sont réalisés: l'échographie abdominale objective une splénomégalie homogène à 179 mm sans hépatomégalie associée ni stéatose et sans signe d'hypertension portale, splénomégalie confirmée par un scanner abdominal retrouvant également des adénopathies rétropéritonéales et mésentériques.L'IRM hépatique montre une concentration hépatique normale en fer ainsi que la splénomégalie homogène.
Devant cette hyperferritinémie associée à une asthénie et à la splénomégalie, est évoqué le diagnostic de Maladie de Gaucher.
Un dosage de l'activité de la bétaglucurocérébrosidase est demandé, revenant abaissé avec parallèlement une élévation de l'activité plasmatique de la chitotriosidase. L'angiotensine convertase est élevée à 1.5 N. Une recherche de mutation dans le cadre d'une maladie de Gaucher probable est entreprise confirmant l'existence de 2 mutations hétérozygotes faux sens: pN370s et pL444P.
Le diagnostic de Maladie de Gaucher de type I est alors confirmé. Le bilan est complété par une ostéodensitométrie osseuse, une IRM du rachis, fémur, bassin et tibia s'avérant normaux.
Le dossier est discuté en RCP à l'hopital Beaujon (Dr BELMATOUG, CTEG) et devant le caractère paucisympatomtique de la patiente, une simple surveillance semestrielle est mise en place sans supplémentation enzymatique nécessaire pour l'instant.
La Maladie de Gaucher, bien qu'étant une maladie rare doit être évoquée devant toute hyperferritinémie isolée dont le bilan étiologique exhaustif revient négatif, et à fortiori s'il existe une splénomégalie associée.

2013

Rémy AJ (Perpignan), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Cadranel JF (Creil), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Lamare L (Lorient), Le Bricquir Y (Béziers), Pofelski J (Annecy), Bramli S (Avignon), Aziz K (Saint-Brieuc), Pariente A (Pau), Ah-Soune P (Toulon), Vitte RL (Poissy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Bour B (Le Mans), Elriz K (Evry-Corbeil), Macaigne G (Lagny), Dupuychaffray JP (Angoulême), Zerouala F (Meaux), Skinazi F (Saint-Denis), Henrion J (Jolimont), Seyrig JA (Pontivy), Payen JL (Montauban), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch Pascal (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pelaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse)

Hépatologie –  2013-05-14 – CO –

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Les hémorragies de l’hypertension portale sont des complications fréquentes et graves de la cirrhose. Leur prise en charge a fait l’objet de recommandations, qui ont peu évoluées au cours des 10 dernières années. Elle repose sur un ensemble de mesures simples, ne nécessitant pas un plateau technique lourd, applicables dans la quasi-totalité des centres hospitaliers généraux. Toutefois, dans un petit pourcentage de cas, la gravité de l’hémorragie nécessite de pouvoir transférer le patient dans un centre de référence pour la pose d’un TIPS en semi-urgence.
Objectifs : 1) Evaluer la qualité de la prise en charge des hémorragies de l’hypertension portale sur cirrhose dans les centres hospitaliers généraux, et ses résultats en termes de contrôle de l’hémorragie et de survie ; 2) évaluer les besoins en termes d’accès au TIPS pour les hémorragies graves.
Patients et méthodes : Tous les patients atteints de cirrhose et hospitalisés entre mars 2012 et avril 2013 pour une hémorragie digestive liée à une rupture de varice (œsophagienne, gastrique ou ectopique) ou à une gastropathie d’hypertension portale devaient être inclus dans cette étude observationnelle. Les données recueillies concernaient les caractéristiques du patient et de la cirrhose, les constatations cliniques, biologiques et endoscopiques à l’admission, les traitements entrepris, et l’évolution (contrôle de l’hémorragie, récidive, survenue d’une infection, besoins transfusionnels, transfert pour TIPS, survie hospitalière et à J42).
Résultats : Vingt-neuf centres hospitaliers généraux ont participé à l’observatoire. Au 14 mai 2013, 278 cahiers d’observation avaient été récupérés. Les résultats de cette étude observationnelle seront disponibles pour le congrès de Montélimar (survie hospitalière et à J42 ; échec du contrôle de l’hémorragie, récidive hémorragique, infections ; indications et recours au TIPS ; impact des différentes mesures thérapeutiques sur l’évolution ; variations selon le niveau d’activité ; qualité globale et selon les centres de la prise en charge).

2013

B. NALET – C. RIOU (CENTRE HOSPITALIER DE MONTELIMAR) – V. LEROY (CHU DE GRENOBLE)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Observation : Patiente de 23 ans, toxicomane, prise en charge dans un centre de désintoxication au POET LAVAL à partir du 18 octobre 2011. En juin 2010, elle séjournait à Nancy. Un bilan sérologique est réalisé avec une sérologie virale C négative. La patiente a une toxicomanie active intraveineuse. Elle est déscolarisée et vit dans la rue.
Dans les deux mois qui précèdent sa prise en charge dans la Drôme, elle a pratiqué de multiples injections potentiellement contaminantes. La dernière injection a eu lieu dans le train avant son arrivée au centre du GUE.
De façon systématique, le 15 novembre 2011, elle a un bilan biologique qui est réalisé qui montre une très forte augmentation des transaminases (ALAT 740 UI/l (N<40) – ASAT 67 UI/l (N<40). La sérologie virale VHC est positive et à cette date il n’est réalisé qu’une recherche qualitative de l’ARN du VHC qui est positive. Le 16 décembre 2011, elle bénéficie qu’une quantification virale qui est à 4,6 log copies/ml. On pratique un génotypage du virus C qui est de type 3a et un polymorphisme de l’IL 28 B qui revient CC.
Pour cette patiente ayant manifestement une hépatite aiguë C, avec ces éléments virologiques, quelle attitude auriez-vous adoptée : Traitement ? Surveillance simple ?
L’évolution sera dévoilée pendant la discussion.

2013

I Rosa, J Denis et le groupe CHANGH
CHI Créteil, CHSF Corbeil

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire est la 5ème tumeur la plus fréquente en France. L’observatoire CHANGH, mené entre 2008 et 2009 a permis d’inclure 1207 patients atteints de carcinome hépato-cellulaire. La survie globale à un an des patients était de 40%.
Le but de ce travail est de comparer la prise en charge thérapeutique de ces patients en fonction du score BCLC, avec l’arbre décisionnel thérapeutique proposé par Lovett et col.
Les patients été considérés comme ayant eu le traitement adapté si le traitement proposé était conforme aux recommandations..

Résultats : Parmi les 1207 patients inclus dans l’observatoire CHANGH, le score BCLC a pu être calculé chez 72 %, soit 874 patients. Selon la classification BCLC, 176 patients étaient classés BCLC A, 57 patients étaient classés BCLC B, 315 patients étaient classés BCLC C et 326 patients étaient classés BCLC D.
Parmi les patients classés BCLC A, 85 % d’entre eux ont reçu le traitement conforme aux recommandations BCLC, à savoir chirurgie, radiofréquence ou transplantation. Les autres patients (15,5 %) avaient une indication théorique à un traitement curatif, mais des co-morbidités contre-indiquant la réalisation de celui-ci (co-morbidités cardiaques ou pulmonaires associées à un âge trop avancé )ou refus du patient.
Parmi les 57 patients classés BCLC B, 40 ont été traités selon les recommandations et ont bénéficié d’une chimio-embolisation. Les 17 patients qui n’ont pas eu de chimio-embolisation ont reçu du Sorafenib.
315 patients étaient classés BCLC C. 89 % ont reçu le traitement proposé recommandé qui consistait en l’administration de Sorafenib. Les 11 % de patients qui n’ont pas reçu le Sorafenib avaient soit refusé le traitement, soit avaient une contre-indication à la prise de Sorafenib.
Enfin, 326 patients étaient classés BCLC D. 87 % des patients ont été traités selon les recommandations, à savoir des soins de confort uniquement.

En conclusion, sur la cohorte des 874 patients classés selon le score BCLC, dans près de 9 fois sur 10, le traitement a été conforme aux recommandations. Le faible pourcentage de traitements curatifs de même que la mortalité importante à un an ne s’expliquent pas par une prise en charge inadéquate, mais par la découverte du carcinome hépato-cellulaire à un stade trop tardif. Seule l’amélioration du dépistage devrait permettre la diminution de la mortalité liée au carcinome hépato-cellulaire.

2013

C Renou (1), C Lochet (2), V Gober (2), AM Roque-Afonso (3). CH Hyères (1) ; CH Meaux (2) ; Hôpital Paul Brousse, Villejuif (3)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Les femmes enceintes de zones endémo-épidémiques au VHE constituent une population à haut risque de contamination avec une évolution clinique potentiellement sévère. Le taux de mortalité est de l’ordre de 20 à 40% au troisième trimestre de grossesse. A l’opposé, aucun cas d’hépatite fulminante n’a été rapporté à ce jour chez les femmes enceintes résidant dans un pays industrialisé. Bien que différentes hypothèses physiopathologiques aient été successivement proposées pour expliquer cette particularité clinico-épidémiologique, aucune n’est communément admise à ce jour.
But : évaluer la séro-prévalence et rechercher les facteurs de risque de contamination potentiels par le VHE dans une population de femmes enceintes.
Patients : un dosage d’anticorps anti-VHE (IgG et IgM) était effectué en début grossesse et en post-partum dans une population de femmes enceintes suivies dans 2 services de gynécologie, un du nord et un du sud de la France. Une recherche d’ARN du VHE était réalisée en cas de positivité des IgG et/ou des IgM anti-VHE. Un questionnaire qui répertoriait les différents facteurs de risque potentiels de contamination et d’éventuelles complications au cours de la grossesse était remis aux parturientes lors des prélèvements biologiques.
Résultats : trois des 200 femmes du nord de la France présentaient un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,35 ; 0,35 ; 0,60). Deux des 61 femmes dépistées du sud de la France avaient également un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,66 ; 0,67) alors que 2 autres avaient un titre positif et significatif d’anticorps (3,2%). Le gradient de prévalence sud-nord était non significatif. Une parturiente de chaque site présentait un taux faiblement positif d’IgM anti-VHE (1,16 ; 1,35) avec un ARN du VHE négatif, constat en faveur d’un faux-positif sérologique (IgG anti-VHE négatif dans les 2 cas). L’âge des 2 parturientes IgG-positif (32 et 34 ans) était supérieur à celui de l’âge moyen de la population du sud (30,1 ans). L’une des 2 parturientes présentait des facteurs de risque de contamination tels qu’un voyage récent en Afrique, la consommation d’huitres, de figatellu et d’abats de porc ; l’autre était née au Maroc, pays potentiellement endémo-épidémique pour le VHE. Les IgG anti-VHE étaient négatifs chez 70 parturientes dépistées en post-partum mais des IgM anti-VHE positifs étaient retrouvés chez l’une d’elles sans positivité associée des IgG et de l’ARN du VHE (faux-positif).
Conclusion : la séro-prévalence des anticorps anti-VHE des parturientes des 2 services de gynécologie était nulle ou minime en début de grossesse (0 et 3,2%) et nulle en post-partum. Les résultats de cette étude pourraient expliquer, tout au moins en partie, l’absence d’hépatite aiguë ou fulminante dans cette population indemne de contact avec le virus avant et au cours de la grossesse.

2013

Jean Henrion, Stéphane De Maeght, Marie De Vos, Pierre Deltenre.

Hépatologie –  2013-04-07 – CO –

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But : Etude comparative de l’épidémiologie générale et des circonstances de décès entre cirrhose alcoolique, cirrhose due au virus de l’hépatite C et cirrhose d’une autre étiologie dans une cohorte prospective colligée de janvier 1995 à décembre 2012.

Méthodes : De janvier 1995 à décembre 2012, toutes les cirrhoses vues par l’un d’entre nous (JH) en consultation ont été incluses dans un registre prospectif. Le diagnostic de cirrhose reposait soit sur la biopsie hépatique, soit sur l’évidence clinique. Les malades ont été classés suivant trois étiologies (alcool, VHC, autre étiologie). Ils sortaient du registre et du suivi régulier (tous les six mois) en cas de décès, de carcinome hépatocellulaire, de transplantation ou de régression de la fibrose. Pour les malades perdus de vue, des recherches intensives ont été faites à partir du DPI (dossier patient informatisé) et par contacts téléphoniques avec les médecins généralistes ou éventuellement, avec le patient et sa famille.
Deux cohortes ont été prises en compte: Pour l’étude de l’épidémiologie générale, la cohorte totale incluant l’ensemble des malades de 1995 à 2012; pour les circonstances de décès, une cohorte 95-07 comportant uniquement les malades inclus de 1995 à 2007, cela afin d’avoir un recul minimum de cinq ans. Pour cette dernière cohorte, la recherche des données manquantes a été faite en fin d’année 2012.

Résultats : 1/ Données épidémiologiques générales: 741 cirrhoses (cohorte totale) ont été colligées de 1995 à 2012. La cirrhose était d’origine alcoolique dans 444 cas (60%), due au VHC dans 166 cas (22.5%) et d’une autre étiologie dans 131 cas (17.5%). 78 des 741 malades (10.5%) avaient plusieurs facteurs de risques et le plus évident a été choisi comme étiologie principale. Une biopsie hépatique fut réalisée chez 455 malades (61%), mais fut moins souvent réalisé récemment. Ainsi, pour les malades inclus de 1995 à 2007 (N=591) une biopsie fut faite dans 70% des cas alors que pour les malades inclus de 2008 à 2012 (N=150), elle fut réalisée dans 28% des cas. Dans cette cohorte de 741 cirrhoses, 63% étaient des hommes (alcool 68%, VHC 56%, autre étiologie 55 %). L’âge moyen au moment du diagnostic de cirrhose était de 56.3 ± 12.1 ans (alcool 53.2, VHC 63.2, autre étiologie 57.7). Au moment de l’inclusion dans le registre, 34% des malades étaient en stade B ou C de la classification de Child Pugh (alcool 46.4%, VHC 16%, autre étiologie 17.5%).
2/ Circonstances de décès: De la cohorte 95-07 (591 cirrhoses), 63 malades ont été exclus, 14 car totalement perdus de vue et 49 vu l’existence d’un hépato-carcinome présent dès l’inclusion. Les circonstances de décès ont donc été étudiées chez 528 cirrhoses avec un recul de 5 à 18 ans. De ces 528 cirrhoses, 317 (60%) étaient d’origine alcoolique, 118 (22%) dues au VHC et 93 (18%) dues à une autre étiologie. En fin 2012, 343 de ces 528 malades étaient décédés (65%), dont 222 cirrhoses alcooliques (70%), 72 cirrhoses dues au VHC (61%) et 49 cirrhoses d’une autre étiologie (53%). L’âge moyen au moment du décès était de 60 ± 10.8 ans en cas de cirrhose alcoolique, 74 ± 8.6 ans en cas de cirrhose due au VHC et 72 ± 13.2 ans en cas d’autres étiologies. La durée de survie à partir du diagnostic de cirrhose fut en moyenne de 69.5 mois en cas de cirrhose alcoolique, de 93 mois en cas de cirrhose VHC et de 93 mois en cas de cirrhose d’une autre étiologie. 162 des 222 malades alcooliques sont décédés de causes hépatiques (73%), le plus souvent de cirrhose au stade terminal, alors qu’un décès hépatique fut observé chez seulement 38/72 cirrhoses VHC (53%) et chez 33/49 (67%) cirrhoses d’une autre étiologie (67%).

Conclusions :
1. Cirrhose alcoolique et cirrhose VHC ou d’une autre étiologie sont des maladies différentes (Rapport des genres, âge au diagnostic, sévérité, espérance de survie, circonstances de décès). L’amalgame doit être évité.
2. Le dépistage du CHC chez les malades alcooliques n’est pas la priorité et peut même être remis en cause. Il ne devrait être réalisé que chez les malades abstinents.
3. Les cirrhoses VHC sont des malades âgés qui décèdent une fois sur deux de causes non hépatiques
4. La biopsie hépatique n’est plus très en vogue.

2013

Jaubert L.(1), Issa A.(1), Teil C.(2), Dambron P.(3), Duhamel O.(1)

Hépatologie –  2013-04-09 – CO –

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QUIZZ

Née en 1938, madame B…est hospitalisée à plusieurs reprises en Neurologie à Béziers pour des troubles confusionnels récidivants.
Ces épisodes ont débuté un an plus tôt à l’âge de 70 ans.
Outre l’exérèse d’un nodule thyroïdien en 1990, elle est traitée et bien équilibrée pour HTA, fibrillation atriale et diabète par Flecaine LP150, Cardensiel5, Plavix, Ezetrol 10 et Januvia.
Ces troubles surviennent sans facteur déclenchant apparent, et sont faits de désorientation temporo-spatiale, d’altération du comportement, d’anomalies du langage avec idées délirantes. Ils durent 3 à 4 jours et régressent sans séquelles laissant un souvenir très désagréable sans amnésie.
l’examen est normal, TA 14/07, 65kg, 1,46m, PO 94cm.
Hyperamoniémie sans garrot 1,65mg/l (N inf.à 0,56) thrombopénie 10000, TP 77%, ASAT, ALAT, PA et gamma GT normales. Virus B et C absent, recherche immunologique négative.
EEG évocateur d’un état de mal confusionnel ou d’une encéphalopathie métabolique; IRM cérébrale normale pour l’age, l’échographie abdominale montre une stéatose homogène et la gastroscopie n’éclaire pas de signe nets d’HTP.
Une biopsie hépatique percutanée confirme la stéatose isolée.
Mme. B… est traitée sans succès, d’abord comme épileptique par Keppra puis Lamictal. ensuite sur la suspicion d’une anomalie du cycle de l’urée par Arginine.
Après avis et hospitalisation universitaire, chromatographie des acides aminés, recherche de mutation du gêne OTC, l’arginine est remplacée par le benzoate de sodium là encore sans effet.
Fin 2012 un rendez vous est pris dans une autre université parisienne celle là…

(1) service de gastro entérologie, (2) service de neurologie, (3) service de chirurgie viscérale.
centre hospitalier 2 rue Valentin Hauÿ 34500 Béziers.

2012

DUPUY Marie, URSIC-BEDOYA José, KHEMISSA Faiza, AMOUROUX Caroline, REMY André-Jean

Hépatologie –  2012-05-04 – CO –

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Observation: un patient agé de 70 ans était suivi dans notre service pour une hepatite chronique B au stade de cirrhose traitée par lamivudine puis, du fait d’un échappement, par entécavir avec une négativation de la charge virale soutenue. En mai 2011, le bilan montrait une cirrhose child A6, une AFP normale, à la TDM il existait une plage nodulaire hypodense d’environ 20 mm plus marquée au temps portal. Une IRM était rapidement réalisée et montrait un nodule en hypersignal spontané du secteur IV avec hypervascularisation au temps précoce et aspect en cocarde en temps tardif. Il existait de multiples images nodulaires de petites taille hypervascularisées au temps artériel et infra-centimétriques.
Le diagnostic de carcinome hepatocellulaire était porté selon les critères de Barcelone. Après RCP, les traitements par chirurgie, transplantation ou chimioembolisation ont été recusés et il a été decidé d’un traitement par sorafenib. Le patient était donc inclus dans un essai thérapeutique (prodige 11) . Il a été randomisé dans le bras sorafenib associé à la pravastatine. Le traitement était débuté en mai 2011. La tolérance clinique était satisfaisante avec une asthénie grade 2. Deux mois après l’initiation du traitement une nodule cutané apparaissait au dessus de la lèvre et augmentait de taille progressivement. Devant cet aspect suspect une ablation étaitt programmée et l’histologie définitive concluait à un cacinome epidermoide différencié keratinisant infiltrant. Le traitement par sorafenib a été interrompu. Lepatient est toujours vivant en mai 2012, sans récidive.

Discussion : Nous rapportons un cas de carcinome spinocellulaire cutané apparu 3 mois après l’instauration d’un traitement par Sorafenib. Le sorafenib est un traitement anti-angiogénique utilisé pour les carcinomes rénaux et hépatiques. Ses effets indésirables cutanés à court terme sont bien connus. À plus long terme, la survenue de kératoacanthomes a récemment été rapportée(1) et plus rarement, celle de carcinomes spinocellulaires infiltrants (2,3)
Les délais rapportés de survenue sont de 1 à 9 mois et la physiopathologie n’est pas complètement élucidée. Le sorafenib agit directement sur les fonctions des cellules dendritiques en réduisant la sécrétion de cytokines. L’inhibition du vascular endothelial growth factor (VEGF) peut également entraîner des modifications du phénotype des cellules tumorales, avec un accroissement des mutations Ras oncogéniques jouant un rôle important dans la voie de signalisation Ras/Raf/Mek et MAP kinases impliquée dans la carcinogenèse cutanée.
Notre patient n’avait pas de facteurs de risque tels que l’exposition au soleil et aucun signe de infection par le papilloma virus n’avait été retrouvé sur l’histologie.

Conclusion : Notre cas clinique vient étayer les cas de la littérature rapportant une relation étroite entre la prise de Sorafenib et la survenu d’un carcinome spinocellulaire. Le mécanisme d’action reste inconnu et demande des études prospectives plus larges. Une surveillance cutanée régulière par un dermatologue doit être préconisée à tous les patients sous sorafenib

(1) Dermatologic symptoms associated with the multikinase inhibitor sorafenib.
Robert C, Mateus C, Spatz A, Wechsler J, Escudier B. J Am Acad Dermatol. 2009 Aug;61(2):360-1
(2) Cutaneous squamous cell carcinoma and inflammation of actinic keratoses associated with sorafenib.
Dubauskas Z, Kunishige J, Prieto VG, Jonasch E, Hwu P, Tannir NM.
Clin Genitourin Cancer. 2009 Jan;7(1):20-3
(3) Keratoacanthomas and squamous cell carcinomas in patients receiving sorafenib.
Arnault JP, Wechsler J, Escudier B, Spatz A, Tomasic G, Sibaud V, Aractingi S, Grange JD, Poirier-Colame V, Malka D, Soria JC, Mateus C, Robert C. J Clin Oncol. 2009 Aug 10;27(23):e59-61. Epub 2009 Jul 13

2012

F. Heluwaert (1), C. Reynier (1), L. Lecoq (2), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), V. Leroy (2). (1) Annecy, (2) Grenoble.

Hépatologie –  2012-05-05 – Cho –

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Introduction
Une faible perturbation des transaminases (ALAT25kg/m². Consommation moyenne d’alcool : Homme = 13 verres/sem, Femme = 2
verres/sem. Nombre médicament/patient : 2,6+/-2,7 [0-15], taux ALAT moyen = 1,84N,
ASAT = 1,5N, GGT = 3,74N, PAL = 0,76N, TP moyen 95% ( 45% dans 7 cas avec 1 homozygotie C282Y et une hétérozygotie C282Y. Réalisation
d’une échographie dans 83,8% des cas et pathologique dans 61,3% des cas (stéatose 50%,
hépatomégalie 19,4%, Splénomégalie 8,1%) .
Les étiologies retrouvées sont stéatopathie dysmétabolique (75,6%) (Seul diagnostic dans
40,5%), médicamenteux 28,3% (Seul dans 5,4%) (traitement incriminés par fréquence
décroissante : statines, AINS ou antalgiques, oestroprogestatifs, allopurinol), éthylique :
21,6% (seul dans 4%), virus B ou C (2,7%), autres virus (EBV et 1 CMV) (2,7%),
hémochromatose génétique type1 (1,35%), sarcoidose (1,35%), pas de diagnostic (5,4%)
Un avis spécialisé était demandé pour 22 patients (30,6% des cas) et seulement 25% des
dysmétaboliques. Le recours au spécialiste était motivé par la découverte d’une étiologie B,
C, d’une hémochromatose, d’une splénomégalie, d’un TP<80% et d'une thrombopénie. Pour
les patients dysmétaboliques, ni le taux d'ASAT, d'ALAT, le rapport ASAT/ALAT, le TP ou les
données échographiques n'étaient associés au recours à un spécialiste.
un diagnostic de cirrhose a été porté dans 3 cas (alcool+dysmétabolique, alcool+virusB,
dysmétabolique seul), suspecté dans un cas (dysmétabolique+alcool), ainsi qu'une fibrose F3
(hémochromatose) et F2 (virus C).
Conclusion
La découverte par le médecin généraliste d'une faible perturbation du bilan hépatique
nécessite toujours une exploration minimale. La stéatopathie dysmétabolique représente la
principale étiologie, bien avant les causes virales.
Une évaluation de la fibrose hépatique devrait être systématiquement envisagée au vu du
nombre de fibrose sévère ou de cirrhose dépistée. Le recours au spécialiste est souvent
tardif. Des recommandations pratiques sur cette situation courante de médecine générale
mériteraient d'être énoncées par nos sociétés savantes.