Catégorie : Hepatologie

2008

Mehran HOWAIZI, Pierre AKUE-GOEH, Fadi HAYDAR, Emmanuel LAPOILE, Françoise MAURER-CHAGRIN

Hépatologie –  2008-06-04 –  –

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Un patient de 71 ans d’origine maghrebine était hospitalisé en mai 2005 en raison d’une cirrhose décompensée au stade child-pugh C 11. Il n’avait pas d’antécédents marqués ni de notion d’alcoolisation ou de transfusion.
L’examen d’entrée montrait ; une ascite abondante, une encéphalopathie hépatique ainsi qu’un état de dénutrition évoluant depuis quelques semaines.
Le bilan biologique montrait une albuminémie à 20 g/L, HG 100G/L, Plaquettes 100G/L, ALT 55U/L, AST60U/L, bilirubine 30µmol/L, PAL 262 UI/L, GGT 89UI/L, TP 19.5 sec. L’ionogramme et le reste du bilan étaient normaux. La sérologie VHC était positive et la charge virale était de 1221700 UI/ML de génotype 2a. L’alpha foetoprotéine était normal et l’échographie ne retrouvait pas de CHC.
Une monothérapie par Ribavirine était instaurée à raison de 1000 mg/J et stoppée 1 mois plus tard en raison de vertiges et de lombalgies attribués par le malade au traitement. Dans les suites, l’ascite et l’encéphalopathie ont progressivement disparu parallèlement à la normalisation complète et persistante du bilan biologique et la négativation de la charge virale à 3, 6, 24, 36 mois.

La prise en charge d’une hépatite virale C au stade de cirrhose décompensée est un challenge en raison de la mauvaise tolérance du traitement qui souvent ne peut être mené à terme. Le nombre d’essai de traitement antiviral au cours des cirrhoses décompensées est limité. Les complications sont notées dans 60 à 87% conduisant à l’arrêt thérapeutique. La transplantation reste dans la majorité des cas le seul recours thérapeutique efficace. Bien que Le génotype 2 du VHC est celui qui réponde le mieux au traitement antiviral, son éradication après seulement 1 mois de ribavirine n’a jamais été rapportée notamment au cours d’une cirrhose terminale.
Ce cas illustre la place de la monothérapie ribavirine au cours des cirrhoses décompensées pouvant conduire à une Reponse Virale Soutenue et une régression salutaire de l’hépatopathie. Un essai multicentrique au cours des cirrhoses virales C décompensées reste utile notamment en testant un traitement crescendo (monothérapie Ribavirine à dose progressive puis si l’état du sujet le permet, son association à l’interféron à dose progressive).

2008

Grasset D,Vernet C,Bicheler V,Bouret JF,Niculescu C,Saout L,Gavard J,Pouedras P,TrahnDinh V,Belkadi M,
Services de gastroentérologie,chirurgie viscérale,anatomopathologie,microbiologie et radiologie.Centre Hospitalier Bretagne Atlantique ,20 BD Gal M Guillaudot ,56017 Vannes

Hépatologie –  2008-06-15 –  –

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André G ,né en 1960 , est hospitalisé pour douleurs persistantes et fébriles de l’hypochondre droit avec sueurs importantes sans frissons.Antécédents:hémorroîdectomie en 2001, colopathie fonctionnelle (coloscopies normales sauf petits polypes hyperplasiques en 2000 et 2006).Son père est décédé d’un cancer ORL métastatique à 42 ans.Il ne prend aucun médicament ,il travaille comme livreur de fenêtres et n’a pas fait de voyages hors de la Bretagne .Il s’était blessé l’index du doigt en jardinant un mois auparavant et avait reçu un traitement de 8 jours d’oxacilline ,avec une évolution très rapidement favorable.L’examen clinique ne retrouve qu’une discrète hépatomégalie sensible.
Biologie:11000GB(8000PN,200Eosino,2100Lympho),Hb:11.9g/dl,VGM:88fl,Plaquettes:356000,VS:61/,
CRP:128ng/lFibrinogène:6.3g/l,Albumine:40g/l,AlphaGb:4.2g/l,GammaGb:14.5g/l,TP:80%,GGT:2N,
PAlc:N,AST:1.8N,ALT1.3N,Bili:N,TSH:N,LDH:N,AFP:N,ACE:N,CA19.9:N,Créatininémie:N,Ionogramme:N.
Echographie abdominale et TDM thoraco-abdominale:foie multinodulaire avec lésions arrondies de 1 à 3 cm de diamètre dans les 2 lobes repérées surtout à la phase artérielle ,sans zones liquidiennes. L’aspect évoque un foie métastatique , sans primitif décelable ni autre anomalie par ailleurs. FOGD:N. Echocardiographie:N.
Bilan infectieux négatif:Hémocultures et mycobactérioculture stériles,bandelette urinaire négative , BK crachats négatifs,IDR à la tuberculine:5mm,IFN gamma (quantiféron)négatif,sérologies VIH,CMV , amibiase,fièvreQ,rickettsiose,yersiniose,chlamydia,leptospirose négatives.Enzyme de conversion:N
André G est traité ,dans l’hypothèse de microabcès bactériens ,par l’association de Ceftriaxone et Ciprofloxacine pendant 20 jours puis par Ciprofloxacine seule pendant 10 jours supplémentaires . L’évolution est lentement favorable en 1 mois ,et le bilan biologique se normalise.Par contre les images hépatiques restent identiques et toujours évocatrices de métastases conduisant à une biopsie dirigée sous scanner :foie sain avec multiples granulomes gigantocellulaires et nécrose caséeuse ;la coloration de Ziehl est négative.

Le diagnostic établi permet une mise au point sur les GRANULOMATOSES HEPATIQUES isolées chez l’immunocompétent ,en particulier dans sa forme microabcédée.

2008

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

La prévalence de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est en forte hausse en France mais n’a jamais fait l’objet d’évaluations. Le but de cette enquête est de connaître les pratiques diagnostiques et thérapeutiques des hépatogastroentérologues (HGE) en France.
Méthode: un questionnaire anonyme a été adressé aux HGE de l’AFEF, de l’ANGH et du CREGG. 4 thèmes ont été abordés: mode de recrutement et gravité perçue, réseaux de soins, mode de diagnostic et traitement.
Résultats: 351 HGE, en majorité de CHG puis de CHU ont répondu. 90% considèrent la NASH potentiellement grave et la cirrhose NASH aussi grave que la cirrhose VHC. Les patients sont principalement adressés par les généralistes. L’HGE a parfois (38%) ou très souvent (79%) recours à un endocrinologue pour les comorbidités. La NASH est évoquée le plus souvent en cas de stéatose avec transaminases élevées ou chez un patient diabétique avec bilan hépatique perturbé. 50% des HGE excluent la NASH chez l’homme 35% chez la femme pour une consommation d’alcool respectivement >40g/j et 30g/j. La biopsie hépatique (PBH) a un double intérêt: rechercher une NASH et quantifier de la fibrose. L’évaluation clinico-biologique comprend principalement: IMC, pression artérielle, glycémie, triglycérides, HDL-cholestérol mais pas insulinémie ni HOMA. 21% évaluent l’atteinte hépatique par élastométrie seule, 26% par biomarqueurs seuls et 41% par les deux. Une PBH est proposée par 43% des HGE en cas de stéatose avec transaminases élevées et par 6% en cas de stéatose avec transaminases normales. La PBH est proposée d’emblée (24%) ou après une tentative de régime(62%). 15% la proposent devant toute stéatose avec transaminases élevées, 18% en cas de facteurs de risque clinque de fibrose, 15% si les méthodes non invasives montrent une fibrose et 23% en cas de discordance des méthodes non invasives. 22% des patients la refusent. Le suivi est assuré par l’HGE dans 73% des cas et par les moyens suivants: bilan hépatique(97%), glycémie(84%), insulinémie(16%), bilan lipidique(74%), ferritinémie(53%), marqueurs de fibrose(45%), échographie hépatique(55%), PBH(4%). Plus de 40% des HGE interdisent toute consommation d’alcool. Les traitements spécifiques les plus proposés sont: acide ursodesoxycholique(53%), metformine(58%), glitazones(42%). Le critère d’efficacité le plus retenu est la normalisation des transaminases.
Conclusion: il existe un consensus sur le mode de diagnostique et la gravité potentielle de la NASH. En revanche, une hétérogénité apparait sur: 1)la biologie à réaliser (intérêt de l’insulinémie, du HOMA ?); 2)les méthodes d’évaluation de l’atteinte hépatique (biomarqueurs, élastométrie, indications de la PBH ?) ; 3)la place des traitements pharmacologiques. Afin d’homogénéiser les pratiques, cette enquête devrait conduire à créer un consensus ou bien des recommandations par les sociétés savantes pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la NASH.
Remerciements aux laboratoires Roche, Axcan et Astellas pour leur soutien à ce projet.

2008

T. THEVENOT, A. DOBRIN, E. COLLIN, I. DORAS, C. RICHOU, J.P. CERVONI, F. ALIBE, C. VANLEMMENS, V. DI MARTINO
Service d’Hépatologie et de Soins Digestifs Intensifs, Hôpital Minjoz, Besançon 25030 cedex.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) par l’échographie et le dosage de l’alfafoetoprotéine permet de révéler plus précocement des lésions intra-hépatiques même si l’impact de cette stratégie sur la survie reste à démontrer prospectivement. Patients et méthodes : Les données de 229 patients cirrhotiques ayant un CHC ont été collectées en 3 ans rétro- puis prospectivement; ces données comprenaient des caractéristiques démographiques et cliniques au moment du diagnostic de cirrhose et de CHC et les caractéristiques tumorales initiales. Résultats : Nos 229 cirrhotiques étaient franc-comtois pour 85% d’entre eux. Au moment du diagnostic de la cirrhose: âge moyen à 6311 ans (extrêmes: 26-92), 89% d’hommes, score moyen du Child-Pugh à 6,41,8 (extrêmes: 5-13). Il y avait 37% de diabétique (type 2 à 90%), 77% « d’alcoolique » (CDA > 30 g/jr avec une consommation d’alcool déclaré moyenne de 8256 g/jr), 11% de NASH ; les autres pathologies étaient rares : 3 cas d’hémochromatose, 2 cas d’HAI et 1 cas de CBP. La cirrhose était découverte lors du suivi d’une hépatopathie chronique connue, d’une complication (ascite ou RVO), de symptômes (douleurs abdominales ou AEG), d’une biologie hépatique perturbée et fortuitement dans 34%, 21%, 18%, 12,5%, et 12,5% des cas respectivement. Seulement 42% des cirrhotiques ont eu un dépistage du CHC, réalisé par un spécialiste dans 89% des cas (83% d’hépatogastroentérologue, 4% endocrinologue) et 11% par un médecin généraliste. Un quart des CHC était initialement symptomatique permettant de révéler la tumeur avec une AEG, des douleurs abdominales ou un ictère dans 72%, 35%, 23% des cas respectivement. L’aFP initiale était élevée dans 41% des cas seulement avec une valeur médiane à 22 ng/mL (IQR : 574 ng/mL) et 31% des valeurs étaient supérieures à 200 ng/mL. l’imagerie hépatique était presque toujours contributive (94% des cas) pour le diagnostique de CHC. La taille moyenne des lésions tumorales était de 6  4,5 cm (range : 1-20 cm) initialement, la taille du CHC était > 9 cm dans 24% des cas et le CHC était infiltratif d’emblée dans 10% des cas. Seulement 30% des patients ont pu avoir un traitement curatif (18% de radiofréquence, 8% de résection et 12% ont été transplantés).

Conclusion : Les cirrhotiques atteints de CHC arrivent tardivement au CHU de Besançon avec des tumeurs déjà volumineuses empêchant toute possibilité de traitement curatif. Moins d’un quart des médecins généralistes réalisent un dépistage du CHC chez le cirrhotique. Le développement de la TH et l’extension des critères de Milan devrait inciter le corps médical à un dépistage plus soutenu, surtout dans la population de patients alcooliques et de NASH.

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.

2006

C Renou (1), JF Cadranel (2), M Bourlière (3), P Halfon (4), D Ouzan (5), G Pénaranda (4), A Harafa (1), JJ Bertrand (6), A Boutrouille (8) P Muller (7), JP Igual (1), M Eloit (8) A Decoppet (7), N Pavio (8). (1) Unité d’hépato-gastroentérologie, (6) Unité de virologie, (7) Imagerie médicale, CH Hyères ; (2) Unité d’hépatologie, CH Creil ; (3) Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Saint-Joseph, Marseille ; (4) Laboratoire Alphabio, Marseille ; (5) Service d’hépato-gastroentérologie, Institut Arnaud Tzanck, Saint-Laurent du Var ; (7) DDASS du Var, Toulon ; (8) UMR 1161 virologie AFSSA-ENVA-INRA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons-Alfort

Hépatologie –  2006-05-15 –  –

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En France, le virus de l’hépatite E (VHE) est responsable de cas sporadiques d’hépatite aiguë qui surviennent majoritairement en l’absence de séjour en zone d’endémie. Les sources de contamination et les voies de transmission du VHE à l’origine des cas d’hépatites E aiguës autochtones restent à ce jour inconnues. Toutefois, certains arguments épidémiologiques plaident en faveur d’un réservoir animal et/ou d’une transmission indirecte par l’eau.

Entre mai 2005 et mars 2006, le diagnostic d’hépatite E aiguë était posé chez 4 malades résidant dans le bassin hyèrois sans antécédent récent de séjour en zone d’endémie ou de contact avec un sujet à risque. Il s’agissait de 3 hommes et d’une femme dont l’âge moyen était de 46,2 ans (extrêmes = 41-52). Les 4 patients étaient asthéniques et 3 présentaient un ictère cutanéo-muqueux. Les ALAT étaient comprises entre 1393 et 5873 UI/L (taux moyen = 3392 UI/L). Le taux moyen (±ET) d’anticorps anti-VHE de type IgM était de 8±2,6 alors qu’il n’était plus que de 4,7±2 lors d’un second prélèvement effectué après 4 semaines de suivi (HEV ELISA Genelabs Diagnostics, St Ingbert, Germany). L’ARN sérique du VHE était positif chez deux patients alors que la recherche de l’ARN dans les selles était systématiquement négative (RT-Nested PCR Cooper et al.). L’analyse phylogénétique (DNA Star, Megalign) des séquences authentifiait l’existence d’un génotype autochtone de type 3 chez les 2 patients virémiques. Une enquête épidémiologique permettait de retrouver l’existence d’un forage privé chez 2 patients avec une consommation d’eau (ARN-VHE positif) pour l’un et l’arrosage du potager pour le second (ARN-VHE négatif). La recherche de l’ARN du VHE était négative dans l’eau prélevée au niveau des 2 forages. Par ailleurs, l’acquisition d’un cochon domestique de 3 mois né en France mais de race vietnamienne était mentionnée par le second patient virémique, 8 semaines avant l’apparition des symptômes. La recherche du VHE dans le sérum était positive chez l’animal alors que l’alignement des séquences (Clustal W 1.83) permettait de retrouver 91% d’homologies au niveau des séquences nucléotidiques entre l’homme et l’animal. L’évolution clinique et biologique était progressivement favorable chez tous les patients.

Conclusions : 1) le cochon domestique, au même titre que le porc d’élevage, pourrait constituer un réservoir du VHE à l’origine de cas d’hépatite E aiguë sporadique en France, 2) la forte homologie des séquences nucléotidiques entre le cochon domestique et le patient qui était contaminé sans vecteur hydrique renforce l’hypothèse d’une transmission directe entre l’animal et l’homme, 3) l’eau de forages privés pourrait constituer une voie de transmission du VHE bien que celui-ci n’ait pas été retrouvé dans les différents prélèvements 4) la recherche du VHE doit systématiquement être incluse dans le bilan étiologique d’une hépatite aiguë.

2006

J. DENIS 51), R. DENVIL (2), B. DAVOULT (3)

(1) Service d’Hépato-Gastro-Entérologie CHSF EVRY 91
(2) Cabinet de Gastro-Entérologie – BRETIGNY 91
(3) Service d’anatomopathologie CHSF EVRY 91

Hépatologie –  2006-07-29 – CO –

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Un homme de 53 ans sans comorbidité initiale, reçoit de mars 2005 à février 2006 un traitement par AZATHIOPRINE pour une RCH peu évolutif. En début de traitement et jusqu’en août 2005, il avait une discrète cytolyse avec ALAT n’excédant pas 1,5 N, puis des perturbations franches sont apparues, atteignant le 31/01/2006 : ASAT 100 (N < 38), ALAT 92 (N < 40), phosphatases alcalines 825 (N < 126), ce qui a conduit à l’arrêt du traitement d’autant que survenait une thrombopénie à 100000. Fin mars 2006, lors de la première consultation dans le service, le bilan s’était franchement amélioré : ASAT 69 (N<59), ALAT 110 (N< 72), phosphatases alcalines 171 ((N<126), GGT 331 (N< 73).

La discussion est ouverte, l’abstract complet sera disponible sur le site ANGH à l’issue du congrès.

2006

Jean-François Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Christophe Bessaguet et al.
Club Francophone pour l ’Etude de l ’Hypertension Portale,-Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux de France

Hépatologie –  2006-07-29 – CO –

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Les ponctions d’ascite thérapeutique (PA) sont réalisées en ambulatoire ou lors d’hospitalisation traditionnelle. Plusieurs études ont montré que l’infection du liquide d’ascite (ILA) était très rare chez les malades ambulatoires bénéficiant d’une PA. Il est probable que ceci soit lié en partie à des caractéristiques différentes des patients ambulatoires et hospitalisés. Ce point n’a fait l’objet d’aucune étude.
BUT DE L’ETUDE
a) Comparer la prévalence de l’ILA chez les malades ambulatoires et les malades hospitalisés et b) étudier les facteurs associés à une prévalence plus faible de l’ILA chez les malades ambulatoires.
METHODES
1041 patients issus de 70 centres ont eu une PA, réalisée dans 355 cas en ambulatoire et dans 686 cas en hospitalisation classique, de janvier à mai 2004. Les paramètres suivants ont été comparés entre les patients ambulatoires et les patients hospitalisés: prévalence de l’ILA, âge, sexe, cause de la cirrhose (alcoolique versus non alcoolique), symptômes, score et stade de Child-Pugh, complications de la cirrhose, traitement antibiotique, plaquettes, bilirubine totale, créatininémie, taux de protides dans l’ascite.
Résultats
Une ILA était notée chez 91 patients. La prévalence de l’ILA était de 5,5 % dans la population totale, de 9 % chez les patients hospitalisés, de 1,3 % chez les patients ambulatoires (p < 0,00001). La prévalence de l’ILA était de 2,4 % chez les patients ambulatoires symptomatiques et de 0,57 % chez les patients ambulatoires asymptomatiques (p<0,004).
Les malades traités par PA ambulatoire différaient des malades ayant eu une PA en hospitalisation traditionnelle par: un âge plus élevé (61, 1 ± 11,1 ans vs 59,4 ± 11,7 ans ; p = 0,028), la cause de la cirrhose, moins fréquemment alcoolique (83,7 % vs 88,2 %) p<0,001, un score de Child-Pugh moins élevé (score moyen 8,9 vs 10,1 ; p < 0,001) et plus fréquemment un stade B qu’un stade C (63,7 % vs 38 % ; p < 0,001). Chez les malades ambulatoires, le taux de plaquettes était plus élevé (161 Giga/L ± 93 vs 143 Giga/L ± 89 ; p = 0,003), la concentration de bilirubine moins élevée (38,2 µmol/L ± 60,7 vs 96,3 µmol/L ± 143,3 ; p<0,0001), et la concentration de protides dans l’ascite plus élevée (17,9 g/L ± 10,7 vs 14,5 g/L ± 10,9 ; p<0,001) que chez les malades hospitalisés. Les malades ne différaient pas pour la créatininémie.
Conclusion : Ces résultats montrent que les facteurs associés à une prévalence élevée d’ILA (plaquettes basses, bilirubinémie élevée, concentration en protides basse dans l’ascite) sont plus fréquemment retrouvés chez les malades cirrhotiques hospitalisés que chez les malades ambulatoires. Ces résultats expliquent une prévalence d’ILA plus faible chez les malades ambulatoiresa.

aGuarner C et al. Gastroenterology 1999 ; 117 : 414-9.

Hépatologie ;étude multicentrique

2006

Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Hépatologie –  2006-07-30 – CF –

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Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
· Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1302-4.
· Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konaté A, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005; 42: 1373-81.
· Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nature Med 2004 ; 10 : 429-34.
· Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
· Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, de Lédinghen V, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006;43:1118-1124.
· de Lédinghen V, Douvin C, Kettaneh A, Ziol M, Roulot D, Marcellin P, et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography (FibroScan®) in HIV-HCV co-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 175-9.
· Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martinez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36: 986-92.
· Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan®): A prospective study. Gut 2006;55:403-408.
· Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75.
· Kaul V, Friedenberg FK, Braitman LE, Anis U, Zaeri N, Fazili J, et al. Development and validation of a model to diagnose cirrhosis in patients with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2623-8.
· Laharie D, Zerbib F, Adhoute X, Boue-Lahorgue X, Foucher J, Castera L, Rullier A, et al. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (FibroScan) and non-invasive methods in Crohn’s disease patients treated with methotrexate. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1621-1628.
· Leroy V, Monier F, Bottari S, Trocme C, Sturm N, Hilleret MN, et al. Circulating matrix metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99: 271-9.
· Lok ASF, Ghany MG, Goodman ZD, Wright EC, Everson GT, Sterling RK, et al. Predicting cirrhosis in patients with hepatitis C based on standard laboratory tests: Results of the HALT-C cohort. Hepatology 2005; 42: 282-92.
· Luo JC, Hwang SJ, Chang FY, Chu CW, Lai CR, Wang YJ, et al. Simple blood tests can predict compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology 2002; 49: 478-81.
· Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hézode C, Oh E, Smith KM. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2004; 41: 935-42.
· Poynard T, Mc Hutchison J, Manns M, et al. Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology 2003; 38: 481-92.
· Rosenberg WMC, Voelker M, Thiel R, Becka M, Burt A, Schuppan D, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: A cohort study. Gastroenterology 2004; 127: 1704-13.
· Sud A, Hui JM, Farrell GG, Bandara P, Kench JG, Fung C, et al. Improved prediction of fibrosis in chronic hepatitis C using measures of insulin resistance in a probability index. Hepatology 2004; 39: 1239-47.
· Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 518-26.
· Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.
EVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HEPATIQUE.
Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
· Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1302-4.
· Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konaté A, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005; 42: 1373-81.
· Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nature Med 2004 ; 10 : 429-34.
· Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
· Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, de Lédinghen V, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006;43:1118-1124.
· de Lédinghen V, Douvin C, Kettaneh A, Ziol M, Roulot D, Marcellin P, et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography (FibroScan®) in HIV-HCV co-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 175-9.
· Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martinez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36: 986-92.
· Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan®): A prospective study. Gut 2006;55:403-408.
· Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75.
· Kaul V, Friedenberg FK, Braitman LE, Anis U, Zaeri N, Fazili J, et al. Development and validation of a model to diagnose cirrhosis in patients with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2623-8.
· Laharie D, Zerbib F, Adhoute X, Boue-Lahorgue X, Foucher J, Castera L, Rullier A, et al. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (FibroScan) and non-invasive methods in Crohn’s disease patients treated with methotrexate. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1621-1628.
· Leroy V, Monier F, Bottari S, Trocme C, Sturm N, Hilleret MN, et al. Circulating matrix metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99: 271-9.
· Lok ASF, Ghany MG, Goodman ZD, Wright EC, Everson GT, Sterling RK, et al. Predicting cirrhosis in patients with hepatitis C based on standard laboratory tests: Results of the HALT-C cohort. Hepatology 2005; 42: 282-92.
· Luo JC, Hwang SJ, Chang FY, Chu CW, Lai CR, Wang YJ, et al. Simple blood tests can predict compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology 2002; 49: 478-81.
· Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hézode C, Oh E, Smith KM. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2004; 41: 935-42.
· Poynard T, Mc Hutchison J, Manns M, et al. Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology 2003; 38: 481-92.
· Rosenberg WMC, Voelker M, Thiel R, Becka M, Burt A, Schuppan D, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: A cohort study. Gastroenterology 2004; 127: 1704-13.
· Sud A, Hui JM, Farrell GG, Bandara P, Kench JG, Fung C, et al. Improved prediction of fibrosis in chronic hepatitis C using measures of insulin resistance in a probability index. Hepatology 2004; 39: 1239-47.
· Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 518-26.
· Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.

2006

T. Thévenot (1), J.F. Cadranel (2), V. Di Martino (1), A. Pariente (3), X. Causse (4), C. Renou (5), H. Hagege (6), J. Denis (7), F. Lunel-Fabiani (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

________________________________

Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Les facteurs de croissance hématopoïétiques (FdC) (érythropoïétine (EPO), G-CSF) optimisent le traitement de l’hépatite chronique C mais aucune recommandation ni AMM n’encadrent officiellement leur utilisation. Nous rapportons une enquête nationale de pratique réalisée dans les hôpitaux généraux et universitaires (CHU) renseignant sur la fréquence, le motif et le mode de prescription des FdC chez les malades atteints d’hépatite C. Méthodes : Des auto-questionnaires étaient adressés à chaque service répertorié dans l’annuaire de l’ANGH (n=295) et dans chaque service d’hépato-gastroentérologie des CHU (n=175). Résultats : 274 praticiens (76% hommes, 96% hépato-gastroentérologues, 25% de CHU, âge moyen 48 ans) ont répondu (taux de réponse : 58,3%). 203 (74%) voyaient 1 à 30 hépatites C/an. 126 (46%) prescrivaient de l’EPO (EPO-a : 20%, darbepoetin a : 30%, EPO-b : 38%) à la posologie médiane de 30000 UI/semaine (extrêmes 2000-80000) en 1 à 3 injections/semaine. Les principaux motifs de recours à l’EPO étaient différents selon les praticiens: patients « fragiles » (34%), rapide diminution d’Hb (12%), chiffre « bas » d’Hb (19%), anémie symptomatique (7%). Les facteurs associés à la prescription d’EPO étaient l’exercice en CHU (84% vs 33%, p<0,0001), l’âge du praticien30/an (82% vs 33,5%, p<0,0001) et la prescription de G-CSF (59% vs 7%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription d’EPO étaient l’âge <45 ans (OR=1,96, p=0,03), l’exercice en CHU (OR=5,89, p<0,0001), et le nombre élevé d’hépatite C vu par an (OR=6,18, p<0,0001). 84 (31%) prescrivaient 1 à 2 injections de G-CSF/semaine (filgrastim 56%, lénograstime 27%, pegfilgrastim 9%). La nature de la population (cirrhose, transplantation, comorbidités) justifiait la prescription de G-CSF dans 26% des cas. Les facteurs associés à la prescription de G-CSF étaient l’exercice en CHU (63% vs 20%, p<0,0001), l’âge30/an (60% vs 21%, p<0,0001) et la prescription d’EPO (88% vs 27%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription de G-CSF étaient l’âge<45 ans (OR=2,27, p=0,004), l’exercice en CHU (OR=2,39, p=0,003), le nombre élevé d’hépatites C vu par an (OR=2,58, p=0,002). Des effets indésirables attribués aux FdC ont été rapportés dans 13% des cas. Conclusion: malgré l’absence d’AMM, la moitié des praticiens prescrivent des FdC. Les facteurs associés à ces prescriptions sont le nombre élevé de cas d’hépatite C pris en charge, l’exercice en CHU, et le jeune âge des praticiens. La grande disparité de prescription (indication, nature, fréquence d’administration et posologie) des FdC encouragent la poursuite d’études randomisées visant à démontrer leur efficacité sur la réponse virologique à long terme et la mise en place de recommandations officielles.

WHO USE HEMATOPOIETIC GROWTH FACTORS AS ADJUVANT THERAPY OF CHRONIC HEPATITIS C ? A FRENCH NATIONAL SURVEY

Thierry THEVENOT (1), Jean-François CADRANEL (2), Vincent DI MARTINO (1), Alex PARIENTE (3), Xavier CAUSSE (4), Christophe RENOU (5), Hervé HAGEGE (6), Jacques DENIS (7), Françoise LUNEL-FABIANI (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Hematopoietic growth factors (HGF) (EPO, G-CSF) optimize PegIFN-ribavirin therapy in chronic hepatitis C (CHC). However, no guidelines for their use are available in France. We aim to assess the frequency of the use of EPO or G-CSF, and the factors associated with their use in a representative panel of French practitioners. Methods: surveys were sent to every unit listed in the ANGH yearbook (French association of hepato-gastroenterologists of primary referral hospitals) (n=295) and in every hepato-gastroenterology unit of university hospitals (n=175). Results: 274 (58%) practitioners (76% males, 25% from university hospitals, 48 yrs) completed the survey. 203 (74%) followed 1 to 30 cases of CHC/yr. 126 (46%) prescribed EPO (EPOa 20%, darbepoetin-a 30%, EPOb 38%) at the median dose of 30000 UI/wk (range 2000 to 80000) with 1 to 3 injections/wk. The reported indication of EPO were different between practitioners: “fragile” patients (34%), rapid Hb decrease (12%), “low” Hb level (19%), or symptoms of anemia (7%). The practitioners characteristics associated with EPO prescription were: practise in university hospital (84% vs. 33%, p<0.0001), age<45 years (59% vs. 41%, p=0.005), female sex (61% vs. 42.5 %, p=0.009), and more than 30 CHC seen/yr (82% vs. 33.5%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of EPO prescription were age<45 years (OR=1.96, p=0.03), practise in university hospital (OR=5.89, p<0.0001), and the high number CHC seen/yr (OR=6.18, p<0.0001). 84 (31%) prescribed 1 to 2 injections of G-CSF/wk (filgrastim 56%, lenograstim 27%, pegfilgrastim 9%). The practitioners characteristics associated with G-CSF prescription were practise in university hospital (63% vs. 20%, p<0.0001), age<45 years (41% vs. 27%, p=0.018), female sex (43.5 % vs. 28 %, p=0.023), more than 30 CHC seen/yr (60% vs. 21%, p<0.0001) and use of EPO (88% vs. 27%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of G-CSF prescription were age<45 years (OR=2.27 , p=0.004), practise in university hospital (OR=2.39 , p=0.003), high number of CHC seen/yr (OR=2.58, p=0.002). Side effects of EPO or G-CSF were reported by 13% of practitioners. Conclusion: despite the lack of official guidelines, half of the French Hepato-Gastroenterologists prescribe HGF. A high number of CHC seen/yr, the practise in university hospital and the young age of the practitioners are associated with these prescriptions. The wide disparity of prescriptions (indications, drugs used, frequency and dose administered) of these molecules encourages randomised studies evaluating the efficacy of HGF on sustained virological response and the implementation of official recommendations.