Catégorie : Hepatologie

2009

Louise Barbier (1), Leïla Kanafi (2), Sophie Leguellec (3), Bertrand Suc (1), Philippe Otal (4) , Alexandre Pariente (2).(1) Service de Chirurgie Digestive, (3) Service d’ anatomie et de cytologie pathologiques, (4) Service d’ Imagerie Médicale,CHU Rangueil, Toulouse, (2) Unité d’ HGE, Centre Hospitalier de Pau

Hépatologie –  2009-06-21 – PW –

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L’ utilisation néoajuvante du sorafenib n’ a pas été rapportée.
Un homme de 55 ans était hospitalisé en Juin 2008 pour une hépatomégalie douloureuse apparue en 2 mois. Il n’ avait pas d’ antécédent notable, un tabagisme à 40 p/a, une consommation d’ alcool de 100 g/j depuis 2004. Il avait maigri de 8 kg.L’ examen montrait un gros foie douloureux, et de nombreux angiomes stellaires. Hb 20 g/dL, VGM 99 fl, Hte 66%, 277.000 plaquettes/µL, TP 79%, , bilirubine 43 µMol, AST 161 UI/L, ALT 96, GGT 676 (49), calcémie , albumine 33 g/L, foetoprotéine 453.500 ng/mL. AgHBs absent, antiVHC présent, ARN VHC 6.6 log UI/mL, génotype 3a. Scanner et IRM : volumineuse tumeur faite de gros nodules confluents occupant la majeure partie du foie droit, thrombose totale de la branche portale D, et thrombus bombant dans la lumière de la bifurcation portale. Pas de varice oesophagienne. Traitement : sorafenib 800 mg/j,antalgiques,10 saignées jusqu’ au 20 juillet 2008,. En Octobre 2008, pas de douleur. Bilirubine 13 µM, foetoprotéine 8950 ng/mL; IRM: diminution de 25% de la lésion principale. Biopsie du foie gauche : Métavir A1F1. Février 2009: pas de symptôme. foetoprotéine 13.038 ng/mL. IRM : stabilité lésionnelle. Bilan d’ extension négatif. Hépatectomie droite, avec résection partielle de la veine porte le 14 Avril 2009. Histopathologie : Carcinome hépatocellulaire mixte moyennement différencié largement nécrosé; le « thrombus » portal était entièrement nécrotique. Suites simples (ascite modérée post opératoire). Le 16 Juin 2009: examen clinique normal, Hb 12 g/dL, bilirubine 11 µM, tests hépatiques normaux, foetoprotéine 65 ng /mL, scanner normal.
Le sorafenib est actuellement indiqué dans le traitement du carcinome hépatocellulaire chez les malades Child A, OMS 0-2, dont la tumeur n’ est pas traitable par d’ autres moyens. Chez ces patients, le traitement augmente significativement la médiane de survie (de 7,9 à 10,7 mois) et la survie sans progression (5,5 vs 2,8 mois). Le taux de réponse morphologique « classique » n’ est que de 2,4%, mais des nécroses tumorales importantes sont possibles. Plus que l’ hypervascularisation artérielle, la diminution de l’ activité mesurable au TEPscan au 18Fdésoxyglucose pourrait prédire la réponse tumorale.

Llovet JM et al. N Engl J Med 2008;359:378.
Siemerink EJM et al, The Oncologist 2008;13:734–735

2009

JF Cadranel1, K Hadj-Nacer2, F Hatmal1, M Lombard1, L Cao1, M Zraika1, M Seddik1, F. d’Anthouard2, B Azzi2, A Lahoulou2, D Dapsance2, F Kazerouni2 ,
Services d’Hépato-Gastroentérologie1 et d’Imagerie Médicale2 de Creil

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur cirrhose repose sur la réalisation d’une échographie abdominale couplée à un dosage d’AFP tous les 6 mois (ms). Chez les patients (pts) peu échogènes, le scanner abdominal est une alternative mais expose aux inconvénients de l’irradiation et de la toxicité rénale des produits de contraste iodés. La réalisation d’une IRM est une alternative. Le but de cette étude est de rapporter une série de pts consécutifs présentant des fixations nodulaires non spécifiques (FNNS) mises en évidence lors d’IRM réalisées dans le cadre du dépistage du CHC.
Patients et Méthodes :
Quinze pts cirrhotiques dépistés par IRM (11 H, 4 F), âge moyen 65a (48-78a), issus d’une cohorte monocentrique de 550 pts, présentant une ou plusieurs FNNS aux temps artériels de l’IRM, ont été étudiés. 135 pts (24.5 %) étaient dépistés par IRM du fait d’échographies non contributives. Ont été précisés : cause de la cirrhose, poursuite de la consommation d’alcool, existence d’un diabète, surpoids ou obésité, score de Child-Pugh, rythme du dépistage, taux d’AFP, nombre de nodules, topographie, caractéristiques nodulaires après injection de Gadolinium®, résultats des examens d’imagerie réalisés et suivi.
Résultats :
Quinze pts ont présenté 36 nodules ; la cirrhose était liée à l’alcool (n=9, sevrés n=8), virale C (n=2), métabolique (n=3) et mixte (n=4). L’AFP était de 3,5 kui/l (0,5-10,9) ; 6 pts étaient diabétiques ; 12 étaient classés A selon le score de Child-Pugh, 2 B et 1 C. Huit pts (53 %) étaient en surpoids, 6 diabétiques (40 %) et 1 obèse (6%).Le rythme du dépistage était de 6 ms pour 11 pts (73%), de 4 mois pour 4 pts. Le dépistage était réalisé par IRM du fait d’un caractère peu échogène dans 100% des cas et de la présence de gaz chez 3 pts (20%). Aucun nodule n’était visible avant injection, tous les nodules étaient visualisés aux temps artériels après injection de Gadolinium® ; il n’y avait pas d’effet de wash-out. Chez 2 pts, des nodules persistaient aux temps tardifs. Le nombre de nodules par patient était de 2,4 (1 à 6). La topographie était sous capsulaire chez 4 pts (27%), les nodules étaient situés dans les autres segments du foie chez 11 pts (73%). Le plus gros nodule mesurait 24 mm et le plus petit 5 mm (moyenne 11 mm). Une échographie focalisée sur les nodules a été réalisée chez tous les pts et un scanner avec injection chez 14 d’entre eux (93%) : aucun nodule n’était retrouvé. Au cours du suivi, tous les patients ont eu un scanner, 10 pts (67%) ont eu un scanner associé à une échographie, 5 sur 15 (33%) pts ont eu une échographie, un scanner et une IRM qui retrouvait le nodule chez 1 pts (6%) et pour 4 autres pts aucun nodule n’était retrouvé. Aucun pt n’a présenté de CHC avec un recul de 25 ms en moyenne (15-35).
Conclusion :
Dans notre série, l’échographie s’est révélée insuffisante dans le cadre du dépistage du carcinome hépatocellulaire chez un patient sur quatre. Une fixation nodulaire aux temps artériels précoces peut être observée chez les pts cirrhotiques bénéficiant d’un dépistage du CHC par IRM ; elle est le plus souvent de petite taille sous capsulaire et ne présente pas d’effet de wash-out. La prévalence de cette anomalie et une meilleure caractérisation devrait être précisée par des études prospectives.

2009

I Rosa, J. Denis, P, Renard, AS Dobrin, R Faroux, C Becker, X Causse, R Bader, G Ledréau, F Zerouala, E Diaz, J Henrion, O Danne, AJ Rémy, B Nalet, T Morin, C Renou, H Hagège et le groupe d’étude CHANGH.

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) est responsable de 7000 décès par an en France. Sa prévalence est en forte augmentation, en partie en raison de l’évolution des hépatites virales chroniques, mais également d’un allongement de la survie des patients cirrhotiques et d’un meilleur suivi.

Le but de l’observatoire CHANGH était d’évaluer sur une large cohorte, la survie des patients ayant un CHC de novo et d’en définir les facteurs pronostics. Les objectifs secondaires étaient de décrire l’épidémiologie actuelle du CHC en France, les modalités de prise en charge et d’évaluer les pratiques professionnelles.
Cent trois hôpitaux (94 centres de l’ANGH, 4 hôpitaux militaires et 5 CHU) ont participé à cette étude observationnelle prospective. Les inclusions ont débuté le 1er mai 2008 et seront prolongées jusqu’au 30 octobre 2009 afin d’atteindre un objectif de 1000 patients inclus. Nous présentons ici les résultats préliminaires sur les 325 premières observations complètes reçues au 1er juin 2009.

Malades et méthodes :

Les critères d’inclusion étaient la survenue de novo d’un CHC, soit histologiquement prouvé, soit remplissant les critères radiologiques de Barcelone. Après inclusion et description des données initiales, un suivi annuel était mis en place pour une durée de 5 ans.
Résultats :
784 fiches d’inclusion ont été reçues et 325 dossiers complets renvoyés. Dans 25% des cas, le diagnostic de CHC était histologique et dans 75% des cas radiologique. Le CHC survenait dans 77% des cas sur foie cirrhotique. L’étiologie de la cirrhose était l’alcool dans 68% des cas, alors que la NASH représentait la 2ème cause d’hépatopathie chronique (18%). L’hépatite chronique C et B étaient responsables respectivement de 15% et 10% des cirrhoses.
Les patients étaient classés Child A, B ou C dans respectivement 43, 36 et 21% des cas. La lésion était unique dans 38 % des cas. Il existait entre 1 et 3 lésions dans 22% des cas, un CHC multifocal dans 29 % des cas et une infiltration diffuse du foie dans 11% des cas. Une thrombose portale était présente dans 29% des cas et 15% des patients étaient métastatiques au moment du diagnostic.
87% des cas ont été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Une résection chirurgicale a été proposée dans 10% des cas, une radiofréquence (RF) dans 8,5% des cas et une chimioembolisation (CE) dans 13% des cas. Une THO était proposée dans 8,5% des cas et acceptée à ce jour chez la moitié des patients, avec un traitement d’attente par RF ou CE.
Le Sorafénib a été prescrit chez 61 patients, soit 19% des cas. Seul un traitement symptomatique a pu être proposé chez 134 patients (41%).
115 fiches de décès ont été reçues à un an. La cause du décès était dans 90% des cas liée au CHC ou à la cirrhose.

Conclusion :
Sur ces résultats préliminaires, le CHC est responsable d’une mortalité très élevée. La première cause d’hépatopathie sous-jacente reste l’alcool, mais actuellement la NASH apparaît comme la deuxième cause, devançant les hépatites virales B et C. Malgré un meilleur dépistage et un meilleur arsenal thérapeutique, seul un traitement symptomatique a pu être proposé dans la majorité des cas, traduisant un diagnostic porté à un stade encore souvent trop avancé. Ces données seront complétées par les résultats de l’ensemble de la cohorte CHANGH.

2009

J.DENIS 1 , T.KONE2, N.CANEPA2, M. FOKOU2, V.KUOCH2
(1)Service d’ hépatogastroentérologie, (2) Service de radiologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, 91000-Evry

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Bien que son efficacité ne soit pas rigoureusement démontrée, la chimioembolisation est une des méthodes les plus fréquemment utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires et a sa place dans l’organigramme des traitements recommandés par l’EASL. En dehors des essais contrôlés les résultats de la technique sont difficiles à appréhender du fait de la grande disparité des indications, des populations traitées et des modalités d’application (techniques, agents utilisés et rythme d’administration différents) en fonction des équipes. Depuis janvier 2007, notre centre recourt exclusivement à une technique standardisée utilisant des microsphères d’hydrogel calibrées chargées de DOXORUBINE (DC Beads). Nous rapportons les résultats chez les 16 patients atteints de CHC traités selon cette méthode en 2007 et 2008.

Patients :
Les 16 patients étaient tous des hommes atteints de cirrhose, d’origine alcoolique exclusive ou prédominante dans 14 cas, due au VHC (n=1) ou au VHB (n=1). L’âge moyen était de 66,2 ans (49-78 ans). Le statut OMS était 0 dans 10 cas, 1 (n=4) ou 2 (n=2). 4 patients avaient une ascite modérée, 1 un hémopéritoine (CHC rompu) ; 2 avaient une encéphalopathie modérée ; 10 étaient porteurs de VO (grade I = 1, II = 3, III = 3, 3 avaient eu des LVO), 10 patients étaient classés Child A (8 A5, 2 A6) et 6 Child B (3 B7, 2 B8, 1 B?). Biologie : Bilirubine 17 µmol/l (6 – 42), albumine 30,6 g/l (23,8 – 40,5), TP 76 % (58 – 100), ALAT 35 UI/ml pour N inf. à 41(13 – 88), ASAT 50 UI/ml pour N inf. à 37 (20 – 168), GGT 118 UI/ml pour N inf. à 85 (37 – 333), PAL 97 pour N inf. à 122 (29 – 192), Hb 11,4 g/l (8 – 14,4), GB 6 000/mm3 (2 300 – 18 700), plaquettes 129 000 G/l (51 000 – 236 000), créatinine 94 mmol/l (62 – 127) ; dans 10 cas l’aphafoetoprotéine était inférieure à 20 ng/ml, dans 1 cas à 526 ng/ml et dans 4 cas très élevée entre 5 226 et 7 962 ng/ml.

Traitement :
Dans tous les cas le CHC était multi nodulaire. Dans 2 cas le CHC avait été révélé par une rupture avec hémopéritoine (traitement initial par embolisation vasculaire complété 3 mois après par DC Beads) ; dans 8 cas il s’agissait d’un 1er traitement, fait dans les 3 mois suivants le diagnostic ; dans les 6 autres cas le CHC était connu en moyen depuis 35,8 mois (6 – 120) et avait déjà été préalablement traité par radiofréquence seule, un patient avait également eu une résection et 2 autres une résection et des cures de chimioembolisation lipiodolée. Le traitement a consisté en une administration hypersélective de DC Beads 300 – 500 µm, en une ou deux fois (n=2) jusqu’au contrôle des lésions traitées, 4 patients ont eu une (n=3) ou deux (n=2) cure(s) supplémentaire(s) pour récidive. Il n’y a eu aucun effet indésirable sérieux. Dans le suivi, 4 p ont été rapidement perdus de vue, 6 p sont décédés en moyenne 7,2 (2 à 18) mois après le 1er geste, de syndrome hépatorénal (n=2, à M3 et M7), 1 d’insuffisance cardiaque (M2), 1 de métastases multiples (M2), 1 de complications après transplantation et retransplantation (M18) et 1 d’hémopéritoine post RET (M11) ; 6 p sont en encore en vie 17,6 mois après le traitement (11 – 22 mois). En complément de l’embolisation par DC Beads, 3 p ont eu dans le suivi ultérieur une transplantation hépatique (N=1) un traitement par RET (N=1) ou NEXAVAR (N=2).

Conclusion :
La supériorité thérapeutique de la chimioembolisation par DC Beads par rapport à la chimioembolisation lipiodolée classique n’est pas encore démontrée néanmoins c’est une méthode standardisée qui devrait, au moins dans les essais contrôlés, remplacer la technique classique. Elle semble entrainer une meilleure nécrose tumorale et l’appréciation de l’efficacité ou de la récidive in situ est plus facile. Dans notre expérience la tolérance est bonne mais sans doute plus du fait de la technique hypersélective que nous utilisons que du produit lui-même.

2009

Thierry Thévenot1, Florent Allibe2, Carine Richou1, Sophie Borot 3, Jean-Paul Cervoni1, Agnes Remy-Martin4, Remy Sapin5, Claire Vanlemmens1, Tirziu Simona2, Denis Cléau2, Anne Minello6, Emilie Muel1, Elisabeth Monnet1, Vincent Di Martino1

1Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 2Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital de Vesoul, Vesoul, France; 3Service d’Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 4Service de Biochimie Hormonale, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 5Service d’Exploration Fonctionnelle par les Isotopes, Hôpital civil de Strasbourg, Strasbourg, France; 6Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital du Bocage, Dijon, France

Hépatologie –  2009-07-08 – CO –

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Introduction/buts: Une fréquence élevée d’insuffisance surrénale (IS) a été rapportée chez le cirrhotique infecté ou non en utilisant le dosage du cortisol total sérique (CTS). Cependant, 90% du cortisol sérique est lié à des protéines porteuses (CBG et albumine), déficientes chez le cirrhotique. Le but de cette étude a été d’évaluer la prévalence de l’IS chez le cirrhotique en fonction du score de Child-Pugh par le dosage du CTS, du cortisol libre sérique (CLS mesurée ou calculée selon le formule de Coolens) et du cortisol libre salivaire (CLSal).
Patients et méthodes: Quatre-vingt seize cirrhotiques consécutifs non infectés étaient inclus (34 Child-Pugh A, 30 B et 32 C) dans cette étude. Les taux du CTS, du CLS et du CLSal étaient mesurés avant (T0) et après deux tests au SynacthèneÒ , l’un à faible dose (1 µg) et le second à dose standard (250 µg) à 24 h. d’intervalle. Les prélèvements sériques et salivaires post-SynacthèneÒ étaient réalisés à 30 min pour le test à 1 µg et à 60 min pour le test à 250 µg. Notre « gold standard » pour définir l’IS était un taux de CLS <12,4 nM. L’IS était aussi définie par un taux de CTS < 83 nM et < 550 nM à T0 et en post-SynacthèneÒ respectivement, et par un taux de CLSal < 6.2 nM à T0.
Résultats: L’âge moyen (58,4±9,9 ans), la cause de la cirrhose (alcool 84%) et le sexe (homme 69%) étaient semblables dans les trois groupes de Child-Pugh (score moyen à 8,1±2,4). Dans le groupe Child-Pugh C, le taux moyen du CTS était plus bas que dans B (325 vs 377 nM; p=0,06) ou que dans A (325 vs 418 nM; p=0,009). Inversement, le taux moyen de CLS augmentait (A:39±18, B: 54±47, C:61±42 nM; p=0,06) et le taux moyen de CBG baissait (A:45±12, B: 37±10, C:27±10 mg/L; p<10-4) avec le Child-Pugh. Une analyse de covariance ajustée sur le groupe de Child-Pugh montrait qu’à niveau égal du taux de CLS, le taux de CTS était significativement plus faible dans le groupe C que dans B (p=0,04) ou que dans A (p < 10-4). Les taux de CLS calculée par la formule de Coolens étaient significativement plus bas que les taux de CLS mesurés à T0 (p<10-4) et à T60 (p<10-3). Le diagnostic d’IS était surestimée par le CTS (33.3%) et, à un moindre degré, par le CLSal (17%) par rapport au CLS (5.4%).
Conclusion: L’IS est largement surestimée chez le cirrhotique non infecté par le CTS, surtout dans le groupe Child-Pugh C. Le CLS est vraisemblablement un meilleur reflet de la fonction surrénale mais non adapté techniquement en routine. La formule de Coolens sous-estime la vraie valeur du CLS. Le CLSal serait un meilleur outil diagnostique de l’IS chez le cirrhotique mais nécessite d’autres études pour mieux définir le seuil optimal permettant de distinguer les patients avec et sans IS.
Prévalence de l’IS selon le type de dosage utilisé.
Prévalence de l’IS (%)
CTS CL selon formule de Coolens CLSal CLS
SynacthèneÒ à 1 µg 33,3 18.7 9,6 3,2
SynacthèneÒ à 250 µg 11,5 14.5 9,5 3,2
Test à 1 ou 250 µgGlobalChild-Pugh A (n= 34) Child-Pugh B (n= 30)Child-Pugh C (n= 32)p (c2 de tendance) 33,3 14,7 23,3 62,5 < 10-4 2329.4 23.315.6 NS 17 18,2 30 3,2 NS 5,4 11,7 3,3 0 0,04

2009

Olivier.NOUEL(1) ,Claude.BEUSCART(2),Jacques.VAUCEL(3) et Pierre-Henri THOREUX(4) 1.HGE,2.Maladies infectieuses,3.CLIN et 4. DIM)

Hépatologie –  2009-07-08 – CO –

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Le service d’orthopédie du CH de St BRIEUC a une noble action humanitaire au Cambodge .Les chirurgiens se relaient pour opérer dans ce pays et après quelques années ont ramené dans leurs valises (comme un vulgaire présentateur télé) un chirurgien sénior Cambodgien qui a opéré (et beaucoup) pendant un an dans notre établissement ,avec le « statut » de FFI.
Ce chirurgien a été ensuite se perfectionner dans une autres ville ou fut découvert qu’il était AgHBs positif, AgHBe positif avec une charge virale élevée .La DRASS de Caen a prévenu la DRASS de Rennes qui a alerté la DDASS des Côtes d’ARMOR laquelle a prévenu le directeur de l’Hôpital de St BRIEUC .Celui a convoqué le président du CLIN(JV) et une cellule de crise a été constituée 10 mois après le départ du chirurgien .Il s’est avéré que le médecin du travail de l’établissement n’avait pas eu connaissance de l’embauche de ce médecin ,dont le carnet de vaccination était d’ailleurs en règle .
Il a été décidé de reconvoquer tous les patients dont les registres du bloc signalaient que le Chirurgien avait participé activement à l’intervention .La liste des malades a été gérée par le DIM (manuellement).Des courriers types ont été préparés (un pour les enfants,un pour les adultes).584 malades ont été identifiés(329 enfants,255 adultes).Vu les délais seul l’AgHBS a été demandé .
Un numéro vert avec 2 téléphones portables a été ouvert pour un mois ,avec un numéro pour les enfants (5 pédiatres de permanence),un pour les adultes (3 Gastroenterologues et 3 internistes).
Le taux de réponse a été de 73,8% pour les enfants et de 71,3% pour les adultes .Les téléphones ont cessé de sonner au bout d’une semaine .Aucun malade AgHBS+ n’a été découvert .
Le temps dépensé par cet incident pour le personnel du DIM a été de 110 heures(16 jours de travail).
A la suite de cet événement il a été décidé par la CME (dans une indifférence polie)que les praticiens qui ne se soumettraient pas à la visite du travail ne seraient pas payés.
Au cours de la mise à jour des dossiers ,2 praticiens AgHBs+ ont été repérés

2008

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

La prévalence de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est en forte hausse en France mais n’a jamais fait l’objet d’évaluations. Le but de cette enquête est de connaître les pratiques diagnostiques et thérapeutiques des hépatogastroentérologues (HGE) en France.
Méthode: un questionnaire anonyme a été adressé aux HGE de l’AFEF, de l’ANGH et du CREGG. 4 thèmes ont été abordés: mode de recrutement et gravité perçue, réseaux de soins, mode de diagnostic et traitement.
Résultats: 351 HGE, en majorité de CHG puis de CHU ont répondu. 90% considèrent la NASH potentiellement grave et la cirrhose NASH aussi grave que la cirrhose VHC. Les patients sont principalement adressés par les généralistes. L’HGE a parfois (38%) ou très souvent (79%) recours à un endocrinologue pour les comorbidités. La NASH est évoquée le plus souvent en cas de stéatose avec transaminases élevées ou chez un patient diabétique avec bilan hépatique perturbé. 50% des HGE excluent la NASH chez l’homme 35% chez la femme pour une consommation d’alcool respectivement >40g/j et 30g/j. La biopsie hépatique (PBH) a un double intérêt: rechercher une NASH et quantifier de la fibrose. L’évaluation clinico-biologique comprend principalement: IMC, pression artérielle, glycémie, triglycérides, HDL-cholestérol mais pas insulinémie ni HOMA. 21% évaluent l’atteinte hépatique par élastométrie seule, 26% par biomarqueurs seuls et 41% par les deux. Une PBH est proposée par 43% des HGE en cas de stéatose avec transaminases élevées et par 6% en cas de stéatose avec transaminases normales. La PBH est proposée d’emblée (24%) ou après une tentative de régime(62%). 15% la proposent devant toute stéatose avec transaminases élevées, 18% en cas de facteurs de risque clinque de fibrose, 15% si les méthodes non invasives montrent une fibrose et 23% en cas de discordance des méthodes non invasives. 22% des patients la refusent. Le suivi est assuré par l’HGE dans 73% des cas et par les moyens suivants: bilan hépatique(97%), glycémie(84%), insulinémie(16%), bilan lipidique(74%), ferritinémie(53%), marqueurs de fibrose(45%), échographie hépatique(55%), PBH(4%). Plus de 40% des HGE interdisent toute consommation d’alcool. Les traitements spécifiques les plus proposés sont: acide ursodesoxycholique(53%), metformine(58%), glitazones(42%). Le critère d’efficacité le plus retenu est la normalisation des transaminases.
Conclusion: il existe un consensus sur le mode de diagnostique et la gravité potentielle de la NASH. En revanche, une hétérogénité apparait sur: 1)la biologie à réaliser (intérêt de l’insulinémie, du HOMA ?); 2)les méthodes d’évaluation de l’atteinte hépatique (biomarqueurs, élastométrie, indications de la PBH ?) ; 3)la place des traitements pharmacologiques. Afin d’homogénéiser les pratiques, cette enquête devrait conduire à créer un consensus ou bien des recommandations par les sociétés savantes pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la NASH.
Remerciements aux laboratoires Roche, Axcan et Astellas pour leur soutien à ce projet.

2008

T. THEVENOT, A. DOBRIN, E. COLLIN, I. DORAS, C. RICHOU, J.P. CERVONI, F. ALIBE, C. VANLEMMENS, V. DI MARTINO
Service d’Hépatologie et de Soins Digestifs Intensifs, Hôpital Minjoz, Besançon 25030 cedex.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) par l’échographie et le dosage de l’alfafoetoprotéine permet de révéler plus précocement des lésions intra-hépatiques même si l’impact de cette stratégie sur la survie reste à démontrer prospectivement. Patients et méthodes : Les données de 229 patients cirrhotiques ayant un CHC ont été collectées en 3 ans rétro- puis prospectivement; ces données comprenaient des caractéristiques démographiques et cliniques au moment du diagnostic de cirrhose et de CHC et les caractéristiques tumorales initiales. Résultats : Nos 229 cirrhotiques étaient franc-comtois pour 85% d’entre eux. Au moment du diagnostic de la cirrhose: âge moyen à 6311 ans (extrêmes: 26-92), 89% d’hommes, score moyen du Child-Pugh à 6,41,8 (extrêmes: 5-13). Il y avait 37% de diabétique (type 2 à 90%), 77% « d’alcoolique » (CDA > 30 g/jr avec une consommation d’alcool déclaré moyenne de 8256 g/jr), 11% de NASH ; les autres pathologies étaient rares : 3 cas d’hémochromatose, 2 cas d’HAI et 1 cas de CBP. La cirrhose était découverte lors du suivi d’une hépatopathie chronique connue, d’une complication (ascite ou RVO), de symptômes (douleurs abdominales ou AEG), d’une biologie hépatique perturbée et fortuitement dans 34%, 21%, 18%, 12,5%, et 12,5% des cas respectivement. Seulement 42% des cirrhotiques ont eu un dépistage du CHC, réalisé par un spécialiste dans 89% des cas (83% d’hépatogastroentérologue, 4% endocrinologue) et 11% par un médecin généraliste. Un quart des CHC était initialement symptomatique permettant de révéler la tumeur avec une AEG, des douleurs abdominales ou un ictère dans 72%, 35%, 23% des cas respectivement. L’aFP initiale était élevée dans 41% des cas seulement avec une valeur médiane à 22 ng/mL (IQR : 574 ng/mL) et 31% des valeurs étaient supérieures à 200 ng/mL. l’imagerie hépatique était presque toujours contributive (94% des cas) pour le diagnostique de CHC. La taille moyenne des lésions tumorales était de 6  4,5 cm (range : 1-20 cm) initialement, la taille du CHC était > 9 cm dans 24% des cas et le CHC était infiltratif d’emblée dans 10% des cas. Seulement 30% des patients ont pu avoir un traitement curatif (18% de radiofréquence, 8% de résection et 12% ont été transplantés).

Conclusion : Les cirrhotiques atteints de CHC arrivent tardivement au CHU de Besançon avec des tumeurs déjà volumineuses empêchant toute possibilité de traitement curatif. Moins d’un quart des médecins généralistes réalisent un dépistage du CHC chez le cirrhotique. Le développement de la TH et l’extension des critères de Milan devrait inciter le corps médical à un dépistage plus soutenu, surtout dans la population de patients alcooliques et de NASH.

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.

2008

B. Condat (1), D. Zanditenas (1), M.P. Hauuy (2), Y. Ngo (1), L. Dugue (3), A. Maftouh (3), C. Balian (3), J. Bonnet (1), K. Arnouni (2), A. Charlier (3), V. Collot (2), M. Blazquez (1).
(1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) de Radiologie et (3) de chirurgie viscérale, Hôpital Saint Camille, Bry-Sur-Marne.

Hépatologie –  2008-05-27 –  –

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Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Patients et méthodes: La mutation ABCB4/MDR3 a été recherchée si un syndrome LPAC était cliniquement évoqué. Les 15 patients (13 femmes et 2 hommes) ayant eu (1) la recherche de la mutation ABCB4/MDR3 à l’hôpital Saint Camille en 2006 et 2007 et (2) une cholangio-IRM éliminant une maladie des voies biliaires ont été inclus.
Par ailleurs, nous avons fait l’hypothèse que le nombre de cholécystectomie est proche du nombre de lithiases symptomatiques vues pendant la même période.
Résultats:
Huit patients avaient ≥2 critères de LPAC (groupe A) et 7 avaient ≤1 critère (groupe B). Une mutation ABCB4/MDR3 a été retrouvée chez 4/8 (50%) patients du groupe A contre 0/7 (0%) patients du groupe B (p<0,05).
Les caractéristiques des 4 patients du groupe A sans mutation, des 4 patients du groupe A avec une mutation et des 7 patients du groupe B étaient les suivantes, respectivement: (1) âge des premiers symptômes biliaires: 25, 26 et 55 ans ; (2) antécédents familiaux au premier degré de lithiase symptomatique avant 40 ans: 75%, 75% et 29% ; (3) association de lithiase vésiculaire et hépatique: 100%, 75% et 0% ; (4) douleurs biliaires subintrantes ou répétées: 100%, 75% et 0% ; (5) influence de la grossesse et/ou des œstroprogestatifs: 3/3, 2/3 et 0/3 patientes concernées et (6) antécédents de cholestase gravidique: 1/2, 2/3 et 0/3 patientes concernées.
En 2005 et 2006, la proportion de patients de tous âges et de moins de 35 ans mutés ABCB4/MDR3 par rapport au nombre de cholécystectomie aux mêmes âges, était de 4 pour 391 (1%) et 4 pour 63 (6%), respectivement.
Conclusions:
Nous confirmons que la moitié des patients avec ≥2 critères de LPAC sont porteurs d’une mutation MDR3/ABCB4.
Les patients avec ≥2 critères de LPAC non mutés MDR3/ABCB4 ont un phénotype identique en tous points à celui des patients mutés MDR3/ABCB4. De nouvelles mutations doivent être recherchée chez ces patients.
En cas de lithiase symptomatique non sélectionnée avant 35 ans la fréquence de la mutation MDR3/ABCB4 semble être au minimum de 6%, et celle du phénotype de LPAC au minimum de 12%.

Rosmorduc et al. Gastroenterology 2003;125:452-459