Catégorie : Hepatologie

2009

(1) C Renou, (2) A Lafeuillade, (3) A Pariente, (4) JF Cadranel, (5) N Pavio, (6) T Allegre, (7) C Wartelle, (8) J Gaillat, (9) F Heluwaert, (10) C Poggi, (11) G Peraranda, (12) E Nicand, pour l’ANGH
Hôpital de jour, CH Hyères (1), Service d’infectiologie, CHITS Toulon (2), Unité d’hépato-gastroentérologie, CH Pau (3), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Creil (4), UMR 1161 Virologie AFSSA LERPAZ-ENVA-INRA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons-Alfort (5), Service d’infectiologie, CH Aix-en-Provence (6), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Aix-en-Provence (7), Service d’infectiologie, CH Annecy (8), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Annecy (9), Service de virologie, CHITS Toulon (10), Département de Biostatistiques, CDL Pharma, Marseille (11), Centre national de référence des hépatites entérotransmissibles, Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)

Hépatologie –  2009-05-14 – CO –

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Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)
La détection d’un taux variable d’anticorps anti-VHE a été retrouvée dans différentes enquêtes de séroprévalence réalisées chez les malades infectés par le VIH. Plus récemment, plusieurs des cas d’hépatite E aiguë étaient rapportés dans cette population dans différents pays industrialisés.
But : évaluer de manière prospective, en France, la séroprévalence et la virémie du VHE dans une population de malades infectés par le VIH.
Méthode : les malades infectés par le VIH et suivis par 3 services d’infectiologie étaient inclus entre janvier et mars 2009. Le dosage des IgG anti-VHE, des IgM anti-VHE (EIAgen HEV IgG, EIAgen HEV IgM, Adaltis) et la détection du génome du VHE (technique maison) étaient réalisés sur chaque sérum. La détermination de l’index d’avidité des IgG était effectuée pour tout échantillon qui présentait une réactivité IgG anti-VHE. L’exploitation statistique des résultats était réalisée suivant les profils sérologiques : groupe IgG+ vs IgG- et groupe IgG+/IgM- vs IgG+/IgM+ (test du Chi-deux, test de Fisher test de Wilcoxon et de Kuiper).
Résultats : 135 malades étaient inclus (âge moyen = 50,5+/-10,8 ans, sex-ratio = 0,68, 93% de la population d’origine Caucasienne). Le bilan biologique hépatique était perturbé dans 40% des cas [cytolyse (20%), cholestase (10%), cytolyse et cholestase (10%)] dans un contexte d’hépatopathie connue (14%) ou non étiquetée (26%). Le taux moyen des CD4 était de 577+/-356 par mm3 alors que celui des CD8 était de 884+/-543 par mm3. Quinze malades (11,3%) présentaient une positivité des IgG anti-VHE isolée (12/15) ou associée à une positivité des IgM anti-VHE (3/15). La détection des IgM anti-VHE, chez les 3 malades (2,2%), associés à une cytolyse (ALAT à 8N, 12N et 85N) et à une cholestase biologique était en faveur d’une hépatite E récente ; la virémie du VHE n’était détectée que chez 2 des 3 malades mais la faible avidité des IgG anti-VHE chez le troisième confirmait un contact récent avec le VHE. Le rapport CD4/CD8 des malades avec une réactivité des IgG anti-VHE était inférieur à celui des malades sans marqueurs de l’hépatite E (8,2% vs 11,4%, p=0,06). Les paramètres du bilan biologique hépatique, en particulier le taux de bilirubine totale (2,13N vs 1,1N, p=0,006), étaient plus élevés chez les malades IgG+/IgM+ que chez les malades IgG+/IgM-.
Conclusions : 1) les malades infectés par le VIH constitue une population à risque pour le VHE, 2) la détection des IgM anti-VHE associés à une cytolyse hépatique et une faible avidité des IgG et/ou une virémie positive du VHE, et retrouvée chez 2,2% des malades, est en faveur de l’existence d’une infection récente par le VHE, 3) la démarche diagnostique effectuée dans le cadre d’une hépatite cytolytique chez un malade infecté par le VIH doit comprendre l’étude des marqueurs de l’hépatite E.

2009

Audrey Weber, Olivier Duhamel, Stéphanie Faure, Laurent Passebois, Philippe Dambron, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani. Pôle Viscéral, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-04 – PW –

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Mr A. pâtissier de 43 ans, est admis le 9 mars 2009 pour asthénie, douleur abdominale modérée et amaigrissement de 5 kg en 4 mois. Un diagnostic de maladie coeliaque avait été posé à l’âge de 8 ans, et le régime négligé depuis l’adolescence. Cliniquement, poids 41 kg ( poids de forme à 46 kg pour 1.65 m) et diminution du murmure vésiculaire de la base droite. Biologiquement, PAL 11N, GGT 17N, ASAT 6N, ALAT 7N, albuminémie 26g/l, hyperleucocytose neutrophile et thrombocytose 600 000/mm3, CRP 34mg/l , anticorps anti-transglutaminases et anti-endomysium absents ; les examens immunologiques et sérologiques sont sans particularité. En gastroscopie la muqueuse est dépolie et l’histologie en faveur d’une atrophie villositaire subtotale avec lymphocytose intraépithéliale significative. A l’échographie, hépatomégalie homogène avec adénopathies cœliaques et hilaires centimétriques. La tomodensitométrie (TDM) confirme l’épanchement pleural droit avec aspect infiltré du hile hépatique et de la région coeliaque, et distension modérée et diffuse des anses grêles. Un régime sans gluten est suivi scrupuleusement pendant un mois en centre spécialisé. Cependant, l’état général se dégrade et Mr A.. devient ictérique (PAL 20N, GGT 50N, BT 10N, BC 15N). Afin d’éliminer le diagnostic de lymphome T, plusieurs examens sont réalisés (PBF, Echo-endoscopie bilio-pancréatique, gastroscopie, cholangioIRM, et TDM) mais aucun ne permet d’affirmer le diagnostic. Une laparotomie exploratrice montre un grêle fragile sans lésion intraluminale, la racine du mésentère et le hile hépatique sont infiltrés et inflammatoires avec des nodules centimétriques dont l’exérèse laisse sourdre un liquide crayeux. L’histologie montre un tissu conjonctif fibreux contenant des éléments lymphoïdes avec des centres germinatifs au sein d’un tissu adipeux. A ce stade, le diagnostic de sclérose mésentérique est évoqué. Une thoracoscopie élimine le diagnostic de mésothéliome. La cholangiographie perendoscopique montre des images en « arbre mort » évocatrices de cholangite sclérosante. Un traitement par acide ursodéxoxycholique à la dose de 15mg/kg/jour associé à un traitement par corticoides à la dose de 40mg/jour est débuté. L’état général et la biologie hépatique s’améliore progressivement.

( PS : il y a une image scanographique de l’engainement hilaire et coeliaque que nous aimerions joindre)

2009

Stéphanie Faure, Audrey Weber, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani, E. Guzman, Olivier Duhamel. Service d’Hépato Gastro Entérologie, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-10 – PW –

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Mr H, 68 ans, est hospitalisé le 12 Mars 2009 pour masse lombaire droite. En 2006, il a eu des chimioembolisations pour carcinome hépato-cellulaire (CHC) multifocal sur une cirrhose alcoolique sevrée (Child A, alphafoetoprotéine (αFP) à 26,9 ng/ml). Les lésions étaient stables à la dernière IRM de 2007.
En octobre 2008, il a une sciatique droite S1, exacerbée depuis février 2009. Cliniquement, une volumineuse tuméfaction lombaire droite, déforme la silhouette. L’ αFP est élevée à 560 ng/ml. Un scanner en mars 2009 confirme les mêmes lésions connues de CHC multifocal, et une volumineuse lésion lombaire de 20 cm qui envahit les tissus mous aggravée par une lyse de l’aile iliaque.
Une ponction-biopsie au lit du malade permet de conclure à une morphologie et un phénotype compatibles avec la localisation sous-cutanée d’un CHC moyennement différencié.
Une radiothérapie antalgique est délivrée en 10 fractions de 3 grays est délivrée avec un bénéfice significatif mais sans diminution de taille de la masse. Une chimiothérapie orale par Sorafénib (Nexavar©), 800 par jour, a été débutée et la tolérance clinique est bonne. Le 30 avril 2009, l’ αFP a diminué à 465 ng/ml.
A propos de cette observation nous évoquons les localisations rares des métastases du CHC.

(là aussi nous voudrions rajouter une photo et une image de scanner.)

2009

(1) C Renou, (2) P Lahmek, (3) A Pariente, (4) J Denis, (5) JF Cadranel, (6) Y Giraud (1), RM Régine (1), T Morin, (7) R Faroux, (8) B Nalet, (9) C Wartelle

CH Hyères (1), CH Le-Raincy-Montfermeil (2), CH Pau (3), CH Sud Francilien (4), CH Creil (5), CH Tarbes (6), CH de la Roche sur Yon (7), CH Montélimar (8), CH Aix-en-Provence (9)

Hépatologie –  2009-06-14 – CO –

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Le rôle de l’adhésion au traitement sur la réponse virologique soutenue (RVS) a été rapporté dans plusieurs études. Toutefois, l’efficacité de l’éducation thérapeutique n’est pas certaine et pourrait être corrélée à la durée du traitement antiviral.
But : comparer 2 cohortes observationnelles prospectives de malades traités pour une hépatite C chronique : la première multicentrique sans programme éducatif associé (groupe 1), la seconde monocentrique avec éducation thérapeutique (groupe 2).
Méthode : les malades naïfs des 2 cohortes étaient traités par l’association interféron pégylé-ribavirine (AMM). Les malades du groupe 2 bénéficiaient d’une évaluation psychologique pré-thérapeutique et d’un suivi mensuel par une infirmière d’éducation et un médecin spécialisé. L’impact de l’éducation thérapeutique était étudié à l’aide d’un modèle multivarié ajusté sur les facteurs de réponse thérapeutique connus (âge, sexe, génotype, charge virale, fibrose).
Résultats : les 326 malades du groupe 1 étaient similaires aux 98 malades du groupe 2 (p=NS) pour l’âge, le sex-ratio, l’IMC, la consommation d’alcool, la répartition des génotypes (2, 3 vs 1, 4, 5), la charge virale, les lésions histologiques (F0F1F2 vs F3F4) et le taux de cirrhoses. Le taux de réponse virologique en fin de traitement était de 68,1% dans le groupe 1 et de 81,6% dans le groupe 2 (p=0,009) et le taux de RVS était de 53,3% vs 71,4% (p=0,001). Après stratification par génotype, le taux de RVS était supérieur dans le groupe 2 pour les génotypes 1, 4, 5 (41,3% vs 66,7%, p=0,001) alors qu’il était comparable dans les 2 groupes pour les génotypes 2, 3 (69,2% vs 78%, p=0,268). La différence des taux de rechute était à la limite de la significativité pour les génotypes 1, 4, 5 (25% vs 11,6%, p=0,06) et non significative pour les génotypes 2, 3. Le taux d’arrêt prématuré du traitement était de 29,9% dans le groupe 1 et de 17,8% dans le groupe 2 (p=0,02). Le taux d’arrêt pour effets indésirables était identique dans les 2 groupes (13% vs 12,2%, p=NS) alors que le taux d’arrêt pour inefficacité thérapeutique était supérieur dans le groupe 1 (16,9% vs 5,6%, p=0,02). En analyse multivariée, les facteurs associés à la RVS étaient l’âge inférieur à 40 ans (p=0,02 ; OR=1,9), le génotype 2 ou 3 (p=0,004 ; OR=2,2), une fibrose inférieure à 2 (p=0,001 ; OR=2,6) et l’éducation thérapeutique (p=0,003 ; OR=2,7).
Conclusion : l’éducation thérapeutique est associée à une augmentation de la RVS des malades porteurs d’un génotype 1, 4, ou 5 (et non d’un génotype 2 ou 3). Un défaut non reconnu de l’observance pourrait expliquer un taux plus élevé d’arrêt prématuré de traitement pour non réponse virologique chez les malades non éduqués.

2009

Louise Barbier (1), Leïla Kanafi (2), Sophie Leguellec (3), Bertrand Suc (1), Philippe Otal (4) , Alexandre Pariente (2).(1) Service de Chirurgie Digestive, (3) Service d’ anatomie et de cytologie pathologiques, (4) Service d’ Imagerie Médicale,CHU Rangueil, Toulouse, (2) Unité d’ HGE, Centre Hospitalier de Pau

Hépatologie –  2009-06-21 – PW –

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L’ utilisation néoajuvante du sorafenib n’ a pas été rapportée.
Un homme de 55 ans était hospitalisé en Juin 2008 pour une hépatomégalie douloureuse apparue en 2 mois. Il n’ avait pas d’ antécédent notable, un tabagisme à 40 p/a, une consommation d’ alcool de 100 g/j depuis 2004. Il avait maigri de 8 kg.L’ examen montrait un gros foie douloureux, et de nombreux angiomes stellaires. Hb 20 g/dL, VGM 99 fl, Hte 66%, 277.000 plaquettes/µL, TP 79%, , bilirubine 43 µMol, AST 161 UI/L, ALT 96, GGT 676 (49), calcémie , albumine 33 g/L, foetoprotéine 453.500 ng/mL. AgHBs absent, antiVHC présent, ARN VHC 6.6 log UI/mL, génotype 3a. Scanner et IRM : volumineuse tumeur faite de gros nodules confluents occupant la majeure partie du foie droit, thrombose totale de la branche portale D, et thrombus bombant dans la lumière de la bifurcation portale. Pas de varice oesophagienne. Traitement : sorafenib 800 mg/j,antalgiques,10 saignées jusqu’ au 20 juillet 2008,. En Octobre 2008, pas de douleur. Bilirubine 13 µM, foetoprotéine 8950 ng/mL; IRM: diminution de 25% de la lésion principale. Biopsie du foie gauche : Métavir A1F1. Février 2009: pas de symptôme. foetoprotéine 13.038 ng/mL. IRM : stabilité lésionnelle. Bilan d’ extension négatif. Hépatectomie droite, avec résection partielle de la veine porte le 14 Avril 2009. Histopathologie : Carcinome hépatocellulaire mixte moyennement différencié largement nécrosé; le « thrombus » portal était entièrement nécrotique. Suites simples (ascite modérée post opératoire). Le 16 Juin 2009: examen clinique normal, Hb 12 g/dL, bilirubine 11 µM, tests hépatiques normaux, foetoprotéine 65 ng /mL, scanner normal.
Le sorafenib est actuellement indiqué dans le traitement du carcinome hépatocellulaire chez les malades Child A, OMS 0-2, dont la tumeur n’ est pas traitable par d’ autres moyens. Chez ces patients, le traitement augmente significativement la médiane de survie (de 7,9 à 10,7 mois) et la survie sans progression (5,5 vs 2,8 mois). Le taux de réponse morphologique « classique » n’ est que de 2,4%, mais des nécroses tumorales importantes sont possibles. Plus que l’ hypervascularisation artérielle, la diminution de l’ activité mesurable au TEPscan au 18Fdésoxyglucose pourrait prédire la réponse tumorale.

Llovet JM et al. N Engl J Med 2008;359:378.
Siemerink EJM et al, The Oncologist 2008;13:734–735

2009

JF Cadranel1, K Hadj-Nacer2, F Hatmal1, M Lombard1, L Cao1, M Zraika1, M Seddik1, F. d’Anthouard2, B Azzi2, A Lahoulou2, D Dapsance2, F Kazerouni2 ,
Services d’Hépato-Gastroentérologie1 et d’Imagerie Médicale2 de Creil

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur cirrhose repose sur la réalisation d’une échographie abdominale couplée à un dosage d’AFP tous les 6 mois (ms). Chez les patients (pts) peu échogènes, le scanner abdominal est une alternative mais expose aux inconvénients de l’irradiation et de la toxicité rénale des produits de contraste iodés. La réalisation d’une IRM est une alternative. Le but de cette étude est de rapporter une série de pts consécutifs présentant des fixations nodulaires non spécifiques (FNNS) mises en évidence lors d’IRM réalisées dans le cadre du dépistage du CHC.
Patients et Méthodes :
Quinze pts cirrhotiques dépistés par IRM (11 H, 4 F), âge moyen 65a (48-78a), issus d’une cohorte monocentrique de 550 pts, présentant une ou plusieurs FNNS aux temps artériels de l’IRM, ont été étudiés. 135 pts (24.5 %) étaient dépistés par IRM du fait d’échographies non contributives. Ont été précisés : cause de la cirrhose, poursuite de la consommation d’alcool, existence d’un diabète, surpoids ou obésité, score de Child-Pugh, rythme du dépistage, taux d’AFP, nombre de nodules, topographie, caractéristiques nodulaires après injection de Gadolinium®, résultats des examens d’imagerie réalisés et suivi.
Résultats :
Quinze pts ont présenté 36 nodules ; la cirrhose était liée à l’alcool (n=9, sevrés n=8), virale C (n=2), métabolique (n=3) et mixte (n=4). L’AFP était de 3,5 kui/l (0,5-10,9) ; 6 pts étaient diabétiques ; 12 étaient classés A selon le score de Child-Pugh, 2 B et 1 C. Huit pts (53 %) étaient en surpoids, 6 diabétiques (40 %) et 1 obèse (6%).Le rythme du dépistage était de 6 ms pour 11 pts (73%), de 4 mois pour 4 pts. Le dépistage était réalisé par IRM du fait d’un caractère peu échogène dans 100% des cas et de la présence de gaz chez 3 pts (20%). Aucun nodule n’était visible avant injection, tous les nodules étaient visualisés aux temps artériels après injection de Gadolinium® ; il n’y avait pas d’effet de wash-out. Chez 2 pts, des nodules persistaient aux temps tardifs. Le nombre de nodules par patient était de 2,4 (1 à 6). La topographie était sous capsulaire chez 4 pts (27%), les nodules étaient situés dans les autres segments du foie chez 11 pts (73%). Le plus gros nodule mesurait 24 mm et le plus petit 5 mm (moyenne 11 mm). Une échographie focalisée sur les nodules a été réalisée chez tous les pts et un scanner avec injection chez 14 d’entre eux (93%) : aucun nodule n’était retrouvé. Au cours du suivi, tous les patients ont eu un scanner, 10 pts (67%) ont eu un scanner associé à une échographie, 5 sur 15 (33%) pts ont eu une échographie, un scanner et une IRM qui retrouvait le nodule chez 1 pts (6%) et pour 4 autres pts aucun nodule n’était retrouvé. Aucun pt n’a présenté de CHC avec un recul de 25 ms en moyenne (15-35).
Conclusion :
Dans notre série, l’échographie s’est révélée insuffisante dans le cadre du dépistage du carcinome hépatocellulaire chez un patient sur quatre. Une fixation nodulaire aux temps artériels précoces peut être observée chez les pts cirrhotiques bénéficiant d’un dépistage du CHC par IRM ; elle est le plus souvent de petite taille sous capsulaire et ne présente pas d’effet de wash-out. La prévalence de cette anomalie et une meilleure caractérisation devrait être précisée par des études prospectives.

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.

2008

B. Condat (1), D. Zanditenas (1), M.P. Hauuy (2), Y. Ngo (1), L. Dugue (3), A. Maftouh (3), C. Balian (3), J. Bonnet (1), K. Arnouni (2), A. Charlier (3), V. Collot (2), M. Blazquez (1).
(1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) de Radiologie et (3) de chirurgie viscérale, Hôpital Saint Camille, Bry-Sur-Marne.

Hépatologie –  2008-05-27 –  –

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Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Patients et méthodes: La mutation ABCB4/MDR3 a été recherchée si un syndrome LPAC était cliniquement évoqué. Les 15 patients (13 femmes et 2 hommes) ayant eu (1) la recherche de la mutation ABCB4/MDR3 à l’hôpital Saint Camille en 2006 et 2007 et (2) une cholangio-IRM éliminant une maladie des voies biliaires ont été inclus.
Par ailleurs, nous avons fait l’hypothèse que le nombre de cholécystectomie est proche du nombre de lithiases symptomatiques vues pendant la même période.
Résultats:
Huit patients avaient ≥2 critères de LPAC (groupe A) et 7 avaient ≤1 critère (groupe B). Une mutation ABCB4/MDR3 a été retrouvée chez 4/8 (50%) patients du groupe A contre 0/7 (0%) patients du groupe B (p<0,05).
Les caractéristiques des 4 patients du groupe A sans mutation, des 4 patients du groupe A avec une mutation et des 7 patients du groupe B étaient les suivantes, respectivement: (1) âge des premiers symptômes biliaires: 25, 26 et 55 ans ; (2) antécédents familiaux au premier degré de lithiase symptomatique avant 40 ans: 75%, 75% et 29% ; (3) association de lithiase vésiculaire et hépatique: 100%, 75% et 0% ; (4) douleurs biliaires subintrantes ou répétées: 100%, 75% et 0% ; (5) influence de la grossesse et/ou des œstroprogestatifs: 3/3, 2/3 et 0/3 patientes concernées et (6) antécédents de cholestase gravidique: 1/2, 2/3 et 0/3 patientes concernées.
En 2005 et 2006, la proportion de patients de tous âges et de moins de 35 ans mutés ABCB4/MDR3 par rapport au nombre de cholécystectomie aux mêmes âges, était de 4 pour 391 (1%) et 4 pour 63 (6%), respectivement.
Conclusions:
Nous confirmons que la moitié des patients avec ≥2 critères de LPAC sont porteurs d’une mutation MDR3/ABCB4.
Les patients avec ≥2 critères de LPAC non mutés MDR3/ABCB4 ont un phénotype identique en tous points à celui des patients mutés MDR3/ABCB4. De nouvelles mutations doivent être recherchée chez ces patients.
En cas de lithiase symptomatique non sélectionnée avant 35 ans la fréquence de la mutation MDR3/ABCB4 semble être au minimum de 6%, et celle du phénotype de LPAC au minimum de 12%.

Rosmorduc et al. Gastroenterology 2003;125:452-459

2008

Mehran HOWAIZI, Pierre AKUE-GOEH, Fadi HAYDAR, Emmanuel LAPOILE, Françoise MAURER-CHAGRIN

Hépatologie –  2008-06-04 –  –

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Un patient de 71 ans d’origine maghrebine était hospitalisé en mai 2005 en raison d’une cirrhose décompensée au stade child-pugh C 11. Il n’avait pas d’antécédents marqués ni de notion d’alcoolisation ou de transfusion.
L’examen d’entrée montrait ; une ascite abondante, une encéphalopathie hépatique ainsi qu’un état de dénutrition évoluant depuis quelques semaines.
Le bilan biologique montrait une albuminémie à 20 g/L, HG 100G/L, Plaquettes 100G/L, ALT 55U/L, AST60U/L, bilirubine 30µmol/L, PAL 262 UI/L, GGT 89UI/L, TP 19.5 sec. L’ionogramme et le reste du bilan étaient normaux. La sérologie VHC était positive et la charge virale était de 1221700 UI/ML de génotype 2a. L’alpha foetoprotéine était normal et l’échographie ne retrouvait pas de CHC.
Une monothérapie par Ribavirine était instaurée à raison de 1000 mg/J et stoppée 1 mois plus tard en raison de vertiges et de lombalgies attribués par le malade au traitement. Dans les suites, l’ascite et l’encéphalopathie ont progressivement disparu parallèlement à la normalisation complète et persistante du bilan biologique et la négativation de la charge virale à 3, 6, 24, 36 mois.

La prise en charge d’une hépatite virale C au stade de cirrhose décompensée est un challenge en raison de la mauvaise tolérance du traitement qui souvent ne peut être mené à terme. Le nombre d’essai de traitement antiviral au cours des cirrhoses décompensées est limité. Les complications sont notées dans 60 à 87% conduisant à l’arrêt thérapeutique. La transplantation reste dans la majorité des cas le seul recours thérapeutique efficace. Bien que Le génotype 2 du VHC est celui qui réponde le mieux au traitement antiviral, son éradication après seulement 1 mois de ribavirine n’a jamais été rapportée notamment au cours d’une cirrhose terminale.
Ce cas illustre la place de la monothérapie ribavirine au cours des cirrhoses décompensées pouvant conduire à une Reponse Virale Soutenue et une régression salutaire de l’hépatopathie. Un essai multicentrique au cours des cirrhoses virales C décompensées reste utile notamment en testant un traitement crescendo (monothérapie Ribavirine à dose progressive puis si l’état du sujet le permet, son association à l’interféron à dose progressive).

2008

Grasset D,Vernet C,Bicheler V,Bouret JF,Niculescu C,Saout L,Gavard J,Pouedras P,TrahnDinh V,Belkadi M,
Services de gastroentérologie,chirurgie viscérale,anatomopathologie,microbiologie et radiologie.Centre Hospitalier Bretagne Atlantique ,20 BD Gal M Guillaudot ,56017 Vannes

Hépatologie –  2008-06-15 –  –

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André G ,né en 1960 , est hospitalisé pour douleurs persistantes et fébriles de l’hypochondre droit avec sueurs importantes sans frissons.Antécédents:hémorroîdectomie en 2001, colopathie fonctionnelle (coloscopies normales sauf petits polypes hyperplasiques en 2000 et 2006).Son père est décédé d’un cancer ORL métastatique à 42 ans.Il ne prend aucun médicament ,il travaille comme livreur de fenêtres et n’a pas fait de voyages hors de la Bretagne .Il s’était blessé l’index du doigt en jardinant un mois auparavant et avait reçu un traitement de 8 jours d’oxacilline ,avec une évolution très rapidement favorable.L’examen clinique ne retrouve qu’une discrète hépatomégalie sensible.
Biologie:11000GB(8000PN,200Eosino,2100Lympho),Hb:11.9g/dl,VGM:88fl,Plaquettes:356000,VS:61/,
CRP:128ng/lFibrinogène:6.3g/l,Albumine:40g/l,AlphaGb:4.2g/l,GammaGb:14.5g/l,TP:80%,GGT:2N,
PAlc:N,AST:1.8N,ALT1.3N,Bili:N,TSH:N,LDH:N,AFP:N,ACE:N,CA19.9:N,Créatininémie:N,Ionogramme:N.
Echographie abdominale et TDM thoraco-abdominale:foie multinodulaire avec lésions arrondies de 1 à 3 cm de diamètre dans les 2 lobes repérées surtout à la phase artérielle ,sans zones liquidiennes. L’aspect évoque un foie métastatique , sans primitif décelable ni autre anomalie par ailleurs. FOGD:N. Echocardiographie:N.
Bilan infectieux négatif:Hémocultures et mycobactérioculture stériles,bandelette urinaire négative , BK crachats négatifs,IDR à la tuberculine:5mm,IFN gamma (quantiféron)négatif,sérologies VIH,CMV , amibiase,fièvreQ,rickettsiose,yersiniose,chlamydia,leptospirose négatives.Enzyme de conversion:N
André G est traité ,dans l’hypothèse de microabcès bactériens ,par l’association de Ceftriaxone et Ciprofloxacine pendant 20 jours puis par Ciprofloxacine seule pendant 10 jours supplémentaires . L’évolution est lentement favorable en 1 mois ,et le bilan biologique se normalise.Par contre les images hépatiques restent identiques et toujours évocatrices de métastases conduisant à une biopsie dirigée sous scanner :foie sain avec multiples granulomes gigantocellulaires et nécrose caséeuse ;la coloration de Ziehl est négative.

Le diagnostic établi permet une mise au point sur les GRANULOMATOSES HEPATIQUES isolées chez l’immunocompétent ,en particulier dans sa forme microabcédée.