Catégorie : Hepatologie

2019

Xavier Causse, Hélène Labadie, Jean-François Cadranel, Gilles Macaigne, Hatem Salloum, Anne-Marie Roque-Afonso, pour les investigateurs de l’ANGH et du CREGG

Hépatologie –  2019-05-17 – CO –

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Introduction :
Parmi 665 porteurs inactifs de l’AgHBs pré-sélectionnés, 594 ont été inclus de septembre 2014 à juin 2016. Les premiers achèveront leur suivi en septembre 2019, les derniers en juin 2021.
Patients et Méthodes :
427 suivis sont complets à 1 an, 367 à 2 ans, 279 à 3 ans, 82 à 4 ans.
Résultats :
5 séroconversions anti-HBs ont été observées à 1 an, 7 la deuxième année, 11 la troisième année, 1 la quatrième, soit 24 au total à ce jour. 5 patients ont été mis sous ténofovir ou entécavir la première année, 2 fois pour un motif préemptif ; 7 la seconde année, 2 fois pour un motif préemptif ; 3 la troisième année, dont 1 pour motif préemptif ; donc à ce jour 15 débuts de traitement, dont 5 pour un motif préemptif. Il n’a été observé aucun événement défavorable : pas de carcinome hépato-cellulaire, pas de cirrhose, pas d’insuffisance hépatique, pas de décès.
Conclusion :
Cette étape intermédiaire de surveillance des patients inclus dans PIBAC confirme le bon pronostic de ces patients. Les séroconversions anti-HBs (24) sont plus nombreuses que les initiations de traitement (15), dont certaines l’ont été pour un motif préemptif (5). Il est nécessaire de poursuivre un recueil optimal des données de surveillance de ces patients pour permettre l’analyse des facteurs pronostiques de ces évènements.

2019

Honoré Zougmoré1, Jean Francois Cadranel1, Ratmony Heng1, Mourad Medmoun1, Dalila Bouraya2, Philippe Pulvermacher1, Allaoua Smail3, Alain Cazier4, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie d’Alcoologie et nutrition – GHPSO – Creil (60)
2. Service de médecine polyvalente
3. Service de chirurgie digestive – GHPSO – Creil (60)
4. Service d’anatomopathologie – GHPSO – Creil (60)

Hépatologie –  2019-05-11 – CC –

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Mme N., 80 ans, sans antécédent notable, a été hospitalisée par les Urgences le 20 février 2019 pour l’exploration d’un ictère cutanéomuqueux. Elle venait juste d’arriver d’Algérie où elle a présenté depuis une semaine un ictère avec pour signes associés un prurit très intense avec des lésions de grattage diffuses, des urines foncées et des selles décolorées et une asthénie importante. A l’interrogatoire, il n’y avait pas de consommation d’alcool ou de prise de médicament hépatotoxique. En revanche, elle avait consulté son médecin traitement quinze jours auparavant en raison d’une toux fébrile avec frissons.
A l’examen clinique, la tension artérielle était à 110/60 mmHg avec un pouls à 72/mn. Elle pesait 51 kg pour une taille de 151 cm (IMC=22,4 kg/m2). L’ictère était flamboyant et la palpation abdominale était souple, dépressible, indolore sans hépato-splénomégalie.
Le bilan biologique montrait un taux de leucocytes à 4660/mm3, une hémoglobine à 14 g/dl et des plaquettes à 344.000/mm3. Le bilan hépatique était le suivant : ASAT=37 UI/L (<35), ALAT=38 UI (N<35) ; PAL=254 UI/L (N<105) ; GGT=97 UI (N<42) ; bilirubinémie totale (BT)=????265 mol/l (N<15) à prédominance conjuguée (BC) à 224 ????mol/l. Le TP était à 133% et il n’y avait pas d’insuffisance rénale (urémie = 6,3 mmol/L ; créatininémie = 66,7????mol/L). Sur le plan morphologique, l’échographie abdominale ne mettait pas en évidence de dilatation des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques avec un foie de morphologie normale et une vésicule biliaire lithiasique sans signe de cholécystite. L’IRM du foie et des voies biliaires était normale. Sur les examens à visée étiologique, les sérologies des hépatites virale A (IgG/IgM), B (Ag HBs, IgM-HBc), C (Ac anti-VHC) ; E (IgM) ; CMV (IgG) ; EBV (IgM) étaient négatives de même que les sérologies VIH 1 et 2. Le taux d’immunoglobulines totales était à 6 g/l avec des anticorps antinucléaires < 1/80è et la recherche des anticorps anti-tissus était négative. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Une ponction-biopsie hépatique par voie transpariétale a été réalisée sans complication. Les résultats de l’examen anatomopathologique et le diagnostic vous seront présentés lors du congrès.

2019

Ratmony Heng1, Armand Garioud1, Camelia Mokhtari2, Honoré Zougmoré1, Mourad Medmoun1, Philippe Pulvermacher1, Allaoua Smaïl3, Alain Cazier4, Jean-Francois Cadranel1.

1. Service d’hépato-gastroentérologie d’Alcoologie et nutrition – GHPSO – Creil (60)
2. Service de biologie médicale – GHPSO – Creil (60)
3. Service de chirurgie digestive – GHPSO – Creil (60)
4. Service d’anatomopathologie – GHPSO – Creil (60)

Hépatologie –  2019-05-11 – CC –

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Mme B., une femme de 57 ans a été transférée fin avril 2018 du service de cardiologie dans le service d’hépato-gastroentérologie pour l’exploration d’un ictère cutanéo-muqueux de survenue récente. Elle avait initialement été admise pour une coronographie de contrôle du fait d’un antécédent d’infarctus du myocarde, associé à une dyslipidémie et un tabagisme. Son traitement à l’admission comprenait pantoprazole, ticagrélor, acide acétylsalicylique, bisoprolol, atorvastatine et énoxaparine, aucun autre médicament notamment hépatotoxique n’ayant été introduit au cours des douze derniers mois.
À son admission, les signes associés étaient des douleurs abdominales notamment au niveau de l’hypochondre droit, une asthénie, des vomissements et des douleurs musculaires. Sur la biologie, les leucocytes étaient à 6.360/mm3 avec 34% de polynucléaires neutrophiles et 51% de lymphocytes, le taux d’hémoglobine était de 13,9 g/dl et le nombre de plaquettes de 273.000/mm3. La biochimie hépatique était la suivante: ASAT à 3795 UI/L (n<35), ALAT à 3351 UI/L (n<35), PAL à 260 UI/L (n<105), GGT à 102 UI/L (n<42) avec une bilirubinémie totale à 49 µmol/l (n<15) dont 41,2 µmol/l de bilirubine conjuguée (n<5). Le TP était à 78%. L'échographie hépatique était normale ne mettant pas en évidence de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques avec une vésicule biliaire alithiasique et un foie de morphologie normale. Cliniquement, la patiente mesurait 167 cm pour un poids de 60 kg (IMC à 22kg/m2). Elle n'avait aucun antécédent de consommation d'alcool ou de toxicomanie. Concernant le bilan étiologique, les sérologies des hépatites B (AgHBs, IgM-HBc), C (Ac), E (IgM), CMV (IgG) et EBV (IgM) et VIH 1-2 (Ac) étaient négatives. En revanche, la sérologie pour l’hépatite A était positive avec un taux d’Ig totales à 59,5 UI/ml et des IgM positifs à 11,11 UI/ml établissant le diagnostic d'hépatite aiguë A avec une charge virale VHA à 1.193.980 UI/ml (6,08 log). Les IgG étaient subnormales à 13,6 g/l (n<12,6) et la recherche des anticorps antinucléaires et anti-SMA, LKM1, LC1, SLA et M2/nPDC était négative. Après une diminution spontanée de la cytolyse hépatique et de la bilirubinémie, la patiente est réhospitalisée mi-juin 2018 en raison d’une asthénie associée à la réapparition d’un ictère flamboyant. Sur la biologie, les ASAT étaient à 2234 UI/ml, les ALAT à 1884 UI/l et la bilirubinémie totale à 299,1 µmol/L à nette prédominance conjuguée. Elle n’a pas pris de nouveau médicament, n’a pas voyagé dans l’intervalle. Une échographie hépatique a été refaite. Elle était normale. Les IgM VHA étaient toujours positifs à 1,8 UI/ml avec une charge virale A à 840 UI/ml (2.92 log). A quoi pensez-vous ? S’agirait-il d’une rechute de l’hépatite A ? Quels examens faites-vous pour avancer dans le diagnostic ? Les réponses et la suite de l’évolution vous seront données lors du congrès.

2019

Isabelle Rosa, Marie Pierre Bertrand, Laurent Richier, Claire Fuhrman, Hervé Hagège, Stephane Chevaliez

Hépatologie –  2019-05-14 – CO –

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Introduction :
La prévalence de l’hépatite C (VHC ) chez les personnes migrantes est estimée aux alentours de 3 à 6%, soit 10 fois plus importante qu’en population générale. Par ailleurs, la prévalence de la tuberculose dans cette même population est également élevée, majorée par les conditions d’hébergement et la promiscuité. Une des missions du centre de lutte contre la Tuberculose (CLAT) est d’organiser des journées de dépistage de la tuberculose (BK) hors les murs dans les foyers de migrants. L’idée de ce travail pilote est de coupler un dépistage du VHC et du BK dans un foyer de migrants (CHUM ou HUDA)
Buts de l’étude :
Organiser conjointement le dépistage du BK et du VHC en utilisant le CEPHEID qui permet un dépistage à la fois du BK dans les expectorations et de réaliser une PCR VHC en temps réel sur place
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une action hors les murs sur une journée (le 28 juin 19) dans un CHUM menée par le CLAT de Créteil et le service d’hépatogastroentérologie du CHIC. Le foyer accueille environ 200 personnes de sexe masculin, en majorité originaires d’Afghanistan, Pakistan et du Soudan. Le dépistage du VHC sera proposé à toutes les personnes présentes et sera dans un premier réalisé par des TRODS Oraquick. En cas de positivité, une PCR VHC sera réalisée sur place grâce au système GeneXpert. Le temps de rendu de résultat du VHC estimé est de 58 minutes. Les résultats seront validés par le Pr Stéphane Chevaliez, virologue (Hôpital Henri Mondor). Le patient sera ensuite revu en consultation au CHI de Créteil.
Pour le dépistage du BK, une radio pulmonaire sera proposée à toutes les personnes présentes. En cas d’anomalie radiologique ou de signes cliniques évocateurs, un test GenExpert sera réalisé. Un résultat négatif est obtenu en 65 minutes et un résultat positif en 77 minutes.
Résultats:
Les résultats seront communiqués lors du congrès de l’ANGH
Conclusion :
Les personnes migrantes sont à haut risque d’infection par le BK et le VHC. Il s’agit du premier travail collaboratif de dépistage entre le CLAT et les hépatologues utilisant le GeneExpert, qui permet de dépister à la fois en temps réel le VHC et le BK.
Ce travail a été réalisé avec l’aide de Gilead

2019

JP Arpurt, S Bellon, S Bramli, A Benezech, C Bosshardt, T Andrian, A Raoto

Hépatologie –  2019-05-19 – CO –

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Depuis 1998 , 26 114 TH ont été réalisées en France et au 31 décembre 2016, 13 194 greffons hépatiques sont fonctionnels . 17 CHU assurent cette prise en charge thérapeutique , mais ces centres arrivent à saturation pour le suivi à moyen et long terme de ces patients. En conséquence, il semble nécessaire que les centres hospitaliers généraux ou les structures hospitalières privées assurent cette fonction en restant en liaison avec le centre transplanteur . Au CHA, depuis 1995 , nous avons suivi 54 patients .
Méthodes .
De janvier 1995 à décembre 2018 , 54 patients ont été suivis post TH . 30 hommes 24 femmes , âge moyen 56 ans (18 à 62 ans) . Les causes étaient : cirrhose OH (20 patients), cirrhose VHB (4 patients), cirrhose VHC (6 patients), cirrhose VHB–VIH (1 patient), cirrhose VHC–VIH (1 patient) , cancer hepatocellulaire (15 patients), CBP (1 patient), polykystose hépatique terminale (2 patients), Wilson aigue (1 patient), insuffisance hépatique aigue post chirurgie biliaire (1 patient), hépatite alcoolique aigue (2 patients). Les centres de TH étaient : Montpellier (36 patients), Marseille (15 patients), Lyon (1 patient, TH donneur vivant), Paris (2 patients)
Le suivi reposait sur 2 PH et une IDE clinicienne (que depuis 5 ans) et s’organisait selon un calendrier de consultations spécifiques et d’examens complémentaires en fonction de l’ancienneté de la TH et en alternance avec le centre transplanteur.
Résultats. Au 31 décembre 2018, 15 patients (6 cirrhose OH, 2 cirrhose VHB, 1 cirrhose VHC, 6 CHC) sont décédés (15,1%). Les causes de décès ont été : 1 AVC, 1 Infarctus du myocarde, 5 récidives de CHC, 3 Cancer de Novo, 2 récidives virales, 2 Insuffisance rénale terminale.
Conclusion
Le suivi des patients ayant bénéficié d une TH peut se faire dans un CHG . Il est conditionné par une étroite collaboration et une confiance du centre transplanteur, une motivation et une formation complémentaire des praticiens . une participation active d une IDE dans le cadre d un programme d’ éducation thérapeutique. La formation des praticiens peut s acquérir en participant au groupe transplantation de AFEF, à la FMC HGE et pour les plus jeunes par le cursus de l ‘internat HGE sur 5 ans .

2018

C. DONG¹, B. CONDAT², M. PICON-COSTE³, P. POTIER⁴, Y. CHRETIEN¹, B. NOBLINSKI¹, MP. HAUUY⁵, V. BARBU¹, A. MAFTOUH⁵, F. GAOUAR¹, C. HOUSSET¹, R. POUPON¹, D. ZANDITENAS⁵, O. CHAZOUILLERES¹, C. CORPECHOT¹
¹Centre de référence des Maladies Inflammatoires des Voies Biliaires et des Hépatites Auto-immunes, Hôpital Saint-Antoine, Paris; ²Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier de la Polynésie française, Pirae; ³Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier d’Aix-en-Provence, Aix-en-Provence; ⁴Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier d’Orléans, Orléans; ⁵Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre hospitalier de Bry-sur-Marne, Bry-sur-Marne

Hépatologie –  2018-05-14 – CO –

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INTRODUCTION
Le diagnostic de syndrome LPAC (Low-Phospholipid-Associated Cholelithiasis) repose actuellement sur au moins 2 des critères suivants : 1) Début des symptômes biliaires avant l’âge de 40 ans, 2) Récidive des symptômes après cholécystectomie, 3) Présence de foyers hyper-échogènes intra-hépatiques (« queues de comète » ou micro-spots). Ces critères ont été établis sur un petit nombre de patients et de témoins et reposent en grande partie sur la récidive des symptômes après cholécystectomie alors que celle-ci pourrait être évitée si le diagnostic était fait plus tôt. De plus, ces critères ont été élaborés pour prédire l’existence d’une mutation du gène ABCB4, qui n’est observée que chez 30 à 50% des patients. Enfin, la fréquence du syndrome LPAC reste inconnue.
METHODES
Cette étude cas-témoin rétrospective multicentrique a inclus l’ensemble des patients ayant eu un diagnostic de syndrome LPAC selon les critères usuels au sein d’un centre de référence et de plusieurs hôpitaux généraux. Ces patients ont été répartis en une cohorte d’acquisition (2/3) et une cohorte de validation (1/3). La cohorte d’acquisition a été comparée à un groupe témoin constitué de patients cholécystectomisés pour lithiase vésiculaire banale sur une année dans un hôpital général. Les variables associées au phénotype de la maladie ont été identifiées par un modèle de régression logistique ajusté sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC) et l’existence d’un syndrome métabolique. Les patients ABCB4 mutés ont été comparés aux patients ABCB4 non mutés. La fréquence de la maladie a été estimée par comparaison au nombre de patients cholécystectomisés pour lithiase vésiculaire pendant la même période sur la base du codage CIM-10 et PSMI.
RÉSULTATS
Au total, 512 individus, 306 patients et 206 témoins, ont été inclus. Les patients étaient majoritairement des femmes (77%) sans surpoids. Deux critères diagnostiques supplémentaires ont été identifiés (Tableau 2): 1) Les signes (biologiques ou radiologiques) de lithiase de la voie biliaire principale, 2) L’absence de cholécystite aigue.

Tableau 2: Score diagnostique à 5 critères
Critères Points
Début des symptômes biliaires avant 40 ans + 4
Récidive de la symptomatologique après cholécystectomie + 5
Présence de foyers hyper-échogènes intra-hépatiques + 7
Signes de lithiase de la voie biliaire principale + 4
Cholécystite aigue – 4

Un score > 9 permet de porter un diagnostic de certitude. Ce score a une performance diagnostique élevée (statistique C : 0,99; sensibilité: 98%; spécificité: 96%).
Comparés aux patients non mutés, les patients ABCB4-mutés (45%) avaient un risque significativement plus élevé: 1) de lithiase de la voie biliaire principale (80% vs. 68%), 2) de cholestase gravidique (34% vs. 17%), 3) d’élévation chronique de la GGT (33% vs. 14%) et des transaminases (16% vs. 8%) et 4) d’antécédent personnel ou familial de cancer primitif du foie (8% vs. 1%).
Soixante-huit témoins (un tiers) ont eu une échographie experte à la recherche de signes de microlithiase intra-hépatique 2 ans après leur cholécystectomie : un seul d’entre eux (1,5%) présentait de nombreux spots et queues de comète. Le diagnostic de syndrome LPAC a été porté chez ce patient devant la persistance de symptômes biliaires.
La fréquence relative du syndrome LPAC au sein des patients ayant une lithiase biliaire symptomatique était de 0,5% à 1,9% dans les centres généraux et de 7,5% dans le centre de référence.
CONCLUSIONS
Le syndrome LPAC touche environ 1% des patients ayant une lithiase biliaire symptomatique. Une lithiase de la voie biliaire principale chez un sujet jeune (< 40 ans) doit systématiquement faire rechercher un syndrome LPAC. Une mutation ABCB4 confère un risque accru de cholestase gravidique, de cholestase chronique et de cancer primitif du foie personnel ou familial.

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2018

Laetitia SALABERT, Hakim BOUCHKIRA, Jérémy HERVET, Arnaud HAPPIETTE, Laura LE CLOAREC, Hugues WENGER, André-Jean REMY.Equipe Mobile Hépatites, Centre Hospitalier de Perpignan.

Hépatologie –  2018-04-19 – CO –

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Introduction :
D’après les dernières estimations disponibles, 74000 patients ayant une hépatite chronique C sont non dépistés ou non suivis en France. La question à résoudre est comment trouver ces patients manquants. Depuis sa création en juillet 2013, l’Equipe Mobile Hépatites a pris en charge 504 patients ayant une hépatite C, dont 83% d’usagers ou d’ex-usagers de drogue. Nous avons fait le constat au quotidien que de très nombreux « nouveaux » patients avaient déjà été hospitalisés plusieurs fois dans notre établissement, particulièrement aux Urgences, mais jamais pour l’hépatite C. Sur les 6 premiers mois de 2017, cela représentait 81% des patients nouvellement pris en charge. Dans la macrocible d’entrée réalisée par l’infirmi(è)re accueillant le patient, il était noté avec constance un antécédent d’hépatite C au même titre qu’une appendicectomie ou une fracture du tibia. Certains usagers de drogue étaient venus jusqu’à 12 fois dans l’année écoulée ! Aucune orientation spécialisée ne leur était proposée une fois la pathologie initiale résolue.
Objectif : identifier les patients ayant une hépatite C connue et hospitalisés dans un service du Centre Hospitalier.
Méthodologie :
une infirmière dédiée hépatites a effectué des séances d’une heure de formation pôle par pôle en commençant par l’encadrement infirmier, puis unité par unité à l’occasion des relèves. Elle expliquait les modes de transmission des hépatites, les facteurs de risque, la prise en charge actuelle, notamment sur le traitement pour tous et l’efficacité des AAD. Un flyer d’information et une affiche rappelant les coordonnées de l’infirmière dédiée hépatites étaient laissés en salle de soins. Les infirmières étaient invitées à appeler un numéro dédié dès qu’un patient connu hépatite B ou C entrait dans le service. Résultats : l’infirmière hépatites a réalisé en 7 mois des séances de formation dans 15 unités différentes rassemblant au total 85 infirmi(e)res. Elle a reçu ensuite 28 appels portant sur 88 patients avec une hépatite C connue ; 27 patients étaient usagers ou ex-usagers de drogue ; 15 patients avaient une charge virale négative (54%), spontanément ou après traitement : 13 patients avaient une charge virale positive, dont 7 ont commencé un traitement dans les 3 mois suivant la prise en charge. Tous les patients ayant ou ayant eu un usage de drogue ont bénéficié d’une séance d’éducation à la réduction des risques. Nous avons observé une montée en charge des appels au fur et à mesure du nombre de formations effectuées. Des résultats plus détaillés seront présentés lors du congrès.
Conclusions :
la formation de relais infirmiers au sein des différentes unités d’un centre hospitalier est facile à mettre en place et utile pour orienter dans un circuit spécialisé des patients VHC non pris en charge auparavant. Cette expérience est transposable à d’autres centres hospitaliers et permet de créer une dynamique 0 hépatites à l’ensemble de l’établissement.

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2018

Isabelle Rosa, André-Jean Remy, Armand Garrioud, Marie Pierre Ripault, Hélène Labadie, François Maille, Robert Bader, Hatem Salloum

Hépatologie –  2018-05-09 – CO –

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Les nouveaux traitements du VHC permettent d’obtenir une guérison virologique dans plus de 95% des cas. L’accès universel au traitement décidé en France en mai 2016 et l’assouplissement des règles de présentation en RCP permettent actuellement de traiter tous les patients quelque soit le stade de fibrose, l’objectif fixé par l’OMS étant l’éradication virale en 2030. Pour arriver à ce but il est nécessaire de renforcer les actions de dépistage et de dépister les patients à risque mais également d’identifier tous les acteurs à mobiliser afin d’améliorer le dépistage. Actuellement certaines populations à fort risque viral ont été parfaitement identifiées. Il s’agit des personnes incarcérées, des usagers de drogues, des HSH et des migrants. Des actions de dépistage spécifiques ont été ou vont être mises en place dans chacun de ces milieux : UCSA, CSAPA, PASS etc. En revanche il n’existe actuellement aucune donnée récente sur le nombre de patients dépistés en « population générale » ni sur le rôle des médecins généralistes dans le dépistage.
L’objectif principal de cette étude observationnelle est de décrire le parcours de soins des patients atteints du virus de l’hépatite C et de décrire les professionnels de santé qui dépistent et adressent ces patients en 2018.
Les objectifs secondaires de cette étude observationnelle est de décrire la typologie de patients atteints d’hépatite C en 2018 : Facteurs de risques, comorbidités, stade de fibrose.
Cette étude concerne les patients nouvellement adressés en consultation d’hépatologie et le mode d’adressage dans les hôpitaux généraux français sur une période de 12 mois. Le nombre estimé de patients inclus est de 1000.
De septembre 2017 à mars 2018, XX patients ont été inclus de façon rétrospective. De mars 18 à septembre 18, XX patients ont été inclus de façon prospective dans 34 centres ANGH.
Les résultats sur la période rétrospective seront présentés au congrès ANGH.

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2018

A.Garioud1, R.Heng1, X.Amiot2, A.-J.Rémy3, I.Olliver-Hourmand4, D.Lucidarme5, M.Medmoun1, J.-P.Arpurt6, C.Renou7, A.Pauwels8, S.Hommel9, Y.Le Bricquir10, F.Heluwaert11, I.Rosa-Hézode12, H.Salloum13, G.Barjonet14, X.Causse15, C.Pilette16, S.De Montigny Lenhardt17, R.Arotcarena18, V.Jouannaud19, B.Lesgourgues19, S.N. Si Ahmed15, M.Schnee20, A.Pariente18,, J.-F.Cadranel1.

1. Service d’hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition – GHPSO, Creil 2. Service d’hépato-gastroentérologie – Hôpital Tenon, APHP, Paris 3. Service d’hépato-gastroentérologie et de Cancérologie Digestive – CH Perpignan 4. Service d’hépato-gastroentérologie – CHU Caen 5. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Lomme 6. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Avignon 7. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Hyères 8. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Gonesse 9. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Aix-en-Provence 10. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Béziers 11. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Annecy Genevois, Metz-Tassy 12. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI Créteil 13. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Meaux 14. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Montélimar 15. Service d’hépato-gastroentérologie – CHR Orléans 16. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Le Mans 17. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Aubagne 18. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Pau 19. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Montfermeil 20. Service d’hépato-gastroentérologie – CH La Roche-Guyon.

Hépatologie –  2018-05-09 – NULL –

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Introduction : En février 2014, le sofosbuvir fut le premier antiviral d’action directe (AAD) de dernière génération à obtenir en France son autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’hépatite chronique virale C. D’action pangénotypique, il doit être employé en association avec un autre traitement antiviral. Les premiers schémas thérapeutiques utilisés ont été les combinaisons sofosbuvir+ribavirine (SR) et sofosbuvir+peginterféron+ribavirine (SPR) avec des taux de guérison supérieurs à 90% et peu d’effets secondaires [1]. Le but de cette étude rétro-prospective est de donner un aperçu des résultats de l’utilisation de ces premières combinaisons dans la  » vraie vie  » en France.

Matériels et méthodes : Les données des patients (pts) traités par SR ou SPR dans 24 centres hospitaliers français ont été colligées. Les éléments cliniques (sexe, consommation d’alcool, existence d’un diabète, d’une cirrhose), biologiques, virologiques avant traitement (génotype, profil de réponse aux traitements antérieurs) et le stade de fibrose hépatique ont été renseignés. La charge virale C pendant le traitement a été mesurée à S2, S4, S8, S12 et S24 ; les effets secondaires ont été notifiés. La charge virale C a été mesurée à 4, 12, 16 et 24 semaines après traitement. Une charge virale indétectable 12 semaines après l’arrêt définissait une réponse virologique prolongée (RVP 12S). Les statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel StatView avec une analyse descriptive et l’utilisation du test du chi-2 pour les comparaisons de sous-groupes.

Résultats : Les données de 211 pts (141 hommes et 70 femmes) ont été analysées. L’âge moyen était de 56,1 [31-85] ans ; 24 pts étaient diabétiques. Les pts étaient atteints par un virus C de génotype 1 : 79 (37,4%), 2 : 42 (19,9%), 3 : 61 (28,9%), 4 : 26 (12,3%) et 5 : 3 (1,4%). 171 (89%) pts avaient un score de fibrose ≥ 3 (112 F4, 3 F3-4, 56 F3, 16 F2 et 5 F0 ou F1). 113 pts ont été traités par SR (dont 45 naïfs) et 95 par SPR (dont 38 naïfs). La charge virale C initiale médiane était de 6,3 log10 ; la moyenne était de 6,15 log10 (écart-type 0,077). Chez les pts naïfs : en cas de traitement SPR de 12 semaines, la RVP 12S était de 93% (13/14) en cas de génotype 1, 100% (3/3) en cas génotype 3 et de 83% (5/6) en cas de génotype 4. En cas de traitement SR de 12 semaines, les RVP 12S étaient de 100% chez les pts génotype 1 (2/2) et 2 (6/6). Pour les pts traités 24 semaines, les RVP 12S étaient de 80% en cas de génotype 1 (4/5) et 3 (4/5). Chez les patients expérimentés (non-répondeurs et répondeurs-rechuteurs) : en cas de traitement SPR de 12 semaines, les RVP 12S étaient de 75% (12/16) en cas de génotype 1, 100% (2/2) en cas de génotype 2, de 78% (7/9) en cas de génotype 3 et de 67% (2/3) en cas de génotype 4. Les RVP 12S étaient de 86% (6/7) chez les pts génotype 1 et de 100% (1/1) chez les pts génotype 3 traités par SPR pendant 16 ou 24 semaines. Les résultats étaient moins bons en cas de traitement par SR. Avec un traitement de 12 semaines, les RVP 12S observées étaient de 33% (1/3) en cas de génotype 1, de 75% (6/8) en cas de génotype 2 et de 0% (0/2) en cas de génotype 4. Pour les pts traités 16 ou 24 semaines, les RVP 12S étaient de 58% (7/12) en cas de génotype 1, de 50% (1/2) en cas de génotype 2, de 100% (6/6) en cas de génotype 3 et de 83% (5/6) en cas de génotype 4. Les effets secondaires étaient ceux de la bithérapie pégylée (anémie avec nécessité de diminution des doses et 7 arrêts de la ribavirine, asthénie ou dépression avec 5 arrêts du peginterféron). La tolérance globale du sofosbuvir était bonne. Il n’a pas été noté de troubles du rythme. En analyse univariée, les différents facteurs étudiés (l’âge, un âge < 70 ans, le sexe, l'existence d'un diabète, la consommation d'alcool, la cirrhose, le génotype, une charge virale C initiale inférieure à la médiane (6,3 log10), la durée de traitement, peginterféron ou pas, le nombre de lignes de traitements antérieurs, le profil de réponse antérieur, un traitement antérieur par bocéprévir ou telaprevir) n'étaient pas significativement associés à la RVP 12S. Le seul facteur associé à la RVP 12S était un chiffre de plaquettes initial ≥ 100 G/l (p=0,0459). En analyse multivariée, la présence d'un diabète était un facteur de mauvaise réponse (p=0,03) dans le groupe SR. Dans le groupe SPR, un antécédent d'ascite (p=0,0001) ou d'encéphalopathie hépatique (p=0,0002), une bilirubinémie élevée (p=0,004), un taux de Plaquettes < 100 G/l (p=0,002) ou avoir reçu antérieurement un traitement (p=0,03) étaient significativement associés au risque d'échec.

Conclusions : Cette étude multicentrique menée chez des patients ayant une fibrose extensive ou une cirrhose confirme les bons résultats de SR 12 semaines chez le génotype 2 naïf – la forte représentation de ce génotype étant en rapport avec le caractère " facile à traiter " de ce génotype -, l'intérêt de l'ajout du peginterféron pour raccourcir la durée de SR de 24 à 12 semaines avec des résultats équivalents chez les génotypes 1 et 3. En revanche, chez les patients expérimentés, les résultats sont plutôt médiocres avec des traitements de 12 semaines. Chez le génotype 1, allonger la durée du traitement de 12 à 24 semaines avec du peginterféron semble plus intéressant de même qu'un traitement de 24 semaines par SR sans peginterféron chez les patients de génotype 3 et 4. Enfin, les antécédents de décompensation de cirrhose ou un taux de plaquettes initial < 100 G/l (patients CUPIC-like) constituent un facteur de mauvaise réponse.

1) Résultats des essais NEUTRINO : génotypes 1, 4, 5, 6 : PHOTON-1 : génotypes 1, 2 : FISSION : génotypes 2 ; VALENCE : génotypes 2, 3 ; POSITRON : génotype 2 ; ELECTRON+PROTON : génotypes 2, 3 ; FUSION : génotype 2 ; LONESTAR-2 : génotypes 2, 3.

Non mis dans l'abstract mais sur la communication :
Remerciements : à l'ensemble des médecins ayant participé à l'étude et non cités plus haut : E.Gagea (Cholet), B.Tissot (Le Mans), F.Bourrhis (Chambéry), B.Condat (Bry-sur-Marne), H.Labadie (Saint-Denis).

2018

J.-F.Cadranel1, C.Mokhtari2, R.Heng1, F.Kazerouni3, M.Medmoun1, T.Delacour2, J.-B.Nousbaum4, A.Garioud1.

1. Service d’Hépato-gastroentérologie, Alcoologie et Nutrition – GHPSO – Creil. 2. Service de Biologie médicale – GHPSO – Creil. 3. Service d’Imagerie médicale – GHPSO – Creil. 4. Service d’Hépato-gastroentérologie – CHU La Cavale Blanche – Brest.

Hépatologie –  2018-05-09 – CO –

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Introduction
L’hémochromatose génétique est une maladie génétique fréquente entraînant une surcharge en fer dans le foie et dans d’autres organes avec une pénétrance variable. Si certains patients n’auront jamais de phlébotomie, d’autres auront un traitement d’attaque astreignant d’une saignée par semaine pendant un an voire plus.
Nous rapportons ici l’observation d’un patient présentant une hémochromatose génétique sans cirrhose avec une surcharge en fer majeure ayant nécessité initialement une puis deux saignées de grand volume par semaine. L’introduction d’un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) a permis d’une part de ramener les saignées à une par semaine et d’autre part, d’entraîner une diminution spectaculaire de la ferritinémie.
Observation :
En février 2017, un homme de 62 ans mesurant 1,75m pour 75kg et ayant pour antécédent un accident ischémique en 2009 nous est adressé en consultation d’Hépatologie pour le bilan d’une hémochromatose génétique. Il présente une hypertension artérielle traitée par hydrochlorothiazide 25µg/jour et irbésartan 1/jour. Il prend un traitement par atorvastatine 20 mg/j et fénofibrate 300 mg/jour. Il boit deux cafés par jour et sa consommation d’alcool est nulle.
L’examen clinique est sans particularité. Le foie n’est pas augmenté de volume et n’est pas dur.
Biologiquement, la glycémie à jeun est normale, les ASAT à 1,5N, les ALAT à 1,2N, la gamma à 2N, et le bilan lipidique normal. La ferritinémie est à 6.181 ng/ml avec un coefficient de saturation à 90 %. Après recherche génétique, la mutation C282Y du gène HFE est présente à l’état homozygote. Le taux de prothrombine et l’électrophorèse des protides sont normaux. La sérologie de l’hépatite C et l’antigènémie HBs sont négatifs.
L’IRM hépatique objective une surcharge en fer majeure à 331 µmol/g de foie ainsi que deux nodules hépatiques caractérisés comme angiomes après relecture par le Professeur VILGRAIN. L’élastographie par technique Sheare wave est en faveur d’une fibrose modérée à 8,8 kPa (IQR à 0,5) superposable au résultat de l’élastométrie par Fibroscan.
Un traitement par phlébotomies de 500 ml toutes les semaines est débuté. Entre le 22/03/2017 et le fin juin 2017, la ferritinémie va passer de 6.000 à 3.393 ng/ml. Après une augmentation à deux saignées par semaine, on obtient en six mois supplémentaires une diminution fluctuante de la ferritine qui toutefois plafonne à 1.500 ng/ml en décembre 2017.
Après lecture d’une publication récente*, on décide de repasser à une saignée hebdomadaire après introduction d’un traitement par pantoprazole à la dose de 40 mg/j. On assiste à partir de ce moment-là à une décroissance progressive importante et rapide de la ferritinémie (figure 1) qui se normalise en quatre mois et est a 103 au 30 06 2018. L’IM hépatique mets en evidence une stétose à15 % et une concentration hépatique en fer à10µmol/g de foie
Cette observation souligne l’intérêt potentiel des IPP et en particulier du pantoprazole qui diminue l’absorption intestinale du fer par son effet sur l’augmentation du pH gastrique. Actuellement au GHPSO, nous reprenons toutes les observations de patients en phlébotomies ayant une ferritinémie élevée pour les revoir en consultation et leur proposer l’adjonction d’un traitement par IPP.
Plusieurs centres universitaires se sont joints à nous pour une étude rétrospective en cours ( Amiens Brest, Besançon, Clermont-Ferrand, Caen, Toulouse hépato et Med interne, Limoges) et nous proposons une étude rétrospective au sein de l’ANGH sur ce sujet.

* Proton Pump Inhibitors Decrease Phlebotomy Need in HFE Hemochromatosis: Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial. A.Vanclooster, C.van Deursen, R.Jaspers, D.Cassiman, and G.Koek. Gastroenterology 2017;153:678–680

Profil d’intérêt 0.

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