Catégorie : Hepatologie

2017

Hélène JULIEN (1), Anaise BLOUET (2), Derek BARDOU (1), Julie ANTIER (1), Julien BAUDON (1), Mehdi KAASSIS (1).
(1) : Hépato Gastro Entérologie ; (2) : Oncologie médicale, CH CHOLET 49300

Hépatologie –  2017-04-29 – CC –

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La maladie veine-occlusive ou syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS) est définie par une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdale puis une obstruction des veines Centro lobulaires. Elle doit être différenciée des Hyperplasies Hodulaires Régénératives (HNR) qui font partie du groupe des Maladies Porto Sinusoïdales.
De nombreux médicaments ont été incriminés dans ce syndrome SOS notamment l’oxaliplatine ainsi que historiquement la greffe de moelle osseuse.
Nous rapportons çà notre connaissance le 1er cas de SOS survenu sous chimiothérapie par KADCYLA ® (trastuzumab emtansine) pour cancer du sein. Cette présentation est l’occasion de redéfinir l’entité du SOS, proche de la maladie veino occulsive.

Cas clinique
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 84 ans chez qui est découvert en 2014 un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche de grade II HER2 amplifié RE+ RP- en 2014 avec métastases pulmonaires.
Les ATCD sont marqués par une cardiopathie ischémique avec stent, un diabète insulinodépendant, des ATCD de cancer du sein chez sa mère.
La patiente a été traitée initialement par chirurgie (mastectomie totale en 2014) puis chimiothérapie de 1ère ligne métastatique par TAXOL et HERCEPTINE hebdomadaire de décembre 2014 à mai 2015 puis HERCEPTINE en maintenance de mai 2O15 à mars 2016. En Mars 2016, le scanner TAP montre l’apparition de métastases hépatiques, histologiquement documentées, sous traitement d’entretien par HERCEPTINE. Devant la progression de la maladie, il est introduit une chimiothérapie de 2ème ligne métastatique KADCYLA. Au bilan intermédiaire, on retrouve une efficacité de la chimiothérapie avec une nette diminution des lésions pulmonaires et hépatiques.
Apres 8 cures de KADCYLA, la patiente est hospitalisée pour hématémèse. La FOGD retrouve des varices œsophagiennes stade II avec du sang frais dans l’estomac, traitées par ligatures. La biologie montre une élévation des GGT à 4N, ALAT 2N, plaquettes 245 000, TP 72 %.
Le scanner abdomino-pelvien retrouve une ascite de faible abondance, une hépatomégalie, des signes d’hypertension portale avec voies de dérivations péri-ombilicales sans signes de progression hépatique métastatique, sans thrombose portale.
La ponction biopsie hépatique retrouve une péliose, des sinusoïdes congestif et une fibrose péri-sinusoïdale centrolobulaire s’intégrant dans le cadre d’un SOS. Une déclaration de pharmacovigilance était réalisée.
L’Etat général s’est progressivement dégradé, ne permettant pas la reprise d’une chimiothérapie. La patiente est décédée en décembre 2016.

Discussion
Le SOS est une pathologie de la microcirculation hépatique retrouvant initialement une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales et de l’espace de Disse. Histologiquement, les sinusoïdes apparaissent congestives avec des lésions de péliose, puis une fibrose centro lobulaire va pouvoir se développer avec une atteinte des veines centro lobulaires qui vont s’oblitérer.
La chimiothérapie par KADCYLA composée de trastuzumab emtansine, est indiquée pour le traitement des patientes atteinte de cancer du sein HER2 + métastatique non résécable, ayant reçu une 1ère ligne de chimiothérapie. Le trastuzumab est un anticorps monoclonal humanisé contre HER2, récepteur du facteur de croissance humain surexprimé dans 20% à 25% des cancers du sein. L’emtansine est un inhibiteur des microtubules dérivé de la maytansine.
Cette chimiothérapie est connue pour donner une hépato toxicité avec principalement une élévation des transaminases sériques asymptomatiques, notamment l’emtansine peut être liée à une élévation des enzymes sériques ou des élévations de la bilirubine chez 24% des patients. De plus, des cas de décès dus à une insuffisance hépatique, ont été signalés. Un rapport récent d’hyperplasie régénérative nodulaire chez 2 femmes atteintes d’un cancer du sein qui ont été traitées pendant 16 mois avec du trastuzumab emtansine suggère que le traitement peut aussi être source de lésions vasculaires au foie pouvant conduire à la régénération nodulaire dans le cadre d’une maladie porto sinusoidale.

Conclusions
Un SOS peut apparaître sous KADCYL (trastuzumab emtansine). A notre connaissance, nous en rapportons le 1er cas. Il s’agit d’une complication à ne pas méconnaitre du fait d’une symptomatologie clinique plus fruste que dans sa forme historique post allo greffe. Il convient de plus de différencier le SOS et la maladie veino occlusive, du groupe des Maladies Porto Sinusoïdales dont fait partie l’HNR, et bien une relation entre ces 2 entités soit possible.

2017

Camille Barrault (1), Hortensia Lison (2), Christophe Locher (3), Florence Skinazi (4), Valérie Bourcier (5), Xavier Causse (6), Thierry Thevenot (7), Béziers (8), Charlotte Costentin (9), Vincent Quentin (10), Céline Jouan (1), Jérôme Barré (1), Jean-François Cadranel (2), Camille Jung (1).

Hépatologie –  2017-05-04 – CO –

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Rationnel
Le baclofène (BAC) est un agoniste du récepteur GABA-B utilisé dans le traitement de l’alcoolo-dépendance pour diminuer la consommation déclarée d’alcool (CDA).Il fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation dans cette indication accordée par l’ANSM en mars 2014. Ce traitement est actuellement utilisé par de nombreux addictologues sans que les modalités de prescription soient clairement définies (population, posologie…). Le but de cette étude est de faire un état des lieux des pratiques actuelles en hépato-gastroentérologie, en particulier chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie.

But
L’objectif principal de notre observatoire est d’évaluer les modalités de prescription du baclofène pour alcoolo-dépendance dans les services d’hépato-gastroentérologie d’hôpitaux généraux affiliés à l’ANGH. Les objectifs secondaires sont d’évaluer la tolérance du baclofène, la CDA, les marqueurs biologiques du mésusage d’alcool ainsi que les marqueurs de la fonction hépato-cellulaire chez les patients cirrhotiques.

Patients et Méthodes
Les données à l’inclusion et tous les 3 mois pendant 12 mois ont été recueillies de façon rétrospective pour les patients traités depuis juin 2012 et de façon prospective pour ceux traités à partir de septembre 2014. les donnés recueillies étaient psycho-sociales, addictologiques, hépatologiques et biologiques.

Résultats et Conclusion
Entre mars 2015 et décembre 2016, 210 patients consécutifs dans 10 services d’hépato-gastroentérologie ont reçu du baclofène pour alcoolo-dépendance. Les caractéristiques de la population traitée et les données de suivi intermédiaires (3 ou 6 mois) seront présentées au congrès de l’ANGH.

2017

REMY ANDRE-JEAN, MERLET STEPHANE, ORTIZ MARIA DEL CARMEN
Centre Hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2017-05-10 – CO –

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Le premier objectif du traitement de l’hépatite C est d’obtenir une réponse virologique prolongée, ce qui est assuré avec les nouveaux AAD chez plus de 95% des patients. L’ANGH a acquis une expérience reconnue dans les cohortes de patients traités en « vraie vie ». Environ 2000 patients ont été inclus par les centres de l’ANGH au 31 décembre 2015 dans les cohortes APROVVIE 1 et 2. L’efficacité des traitements est identique aux résultats des essais cliniques. Le défi suivant est de connaître le devenir de ces patients une fois la guérison obtenue ; comment évoluent ces patients dans les 5 ans suivant la fin de leur traitement ?
En 2017, les premiers patients traités par inhibiteurs de protéase de 1ère génération sont à 5 ans de fin de traitement et les premiers patients traités par AAD à 3 ans. Quel est et quel sera leur devenir ? C’est à cette question que veut répondre APROVVIE 3 « Suivi pendant 5 ans des cohortes APROVVIE 1 et 2 ». L’objectif est d’assurer un suivi annuel des 2 cohortes APROVVIE 1 et 2 sur les 5 ans suivant la fin du traitement antiviral (inhibiteurs de protéase de 1ère génération et AAD) soit 1500 patients environ. Les données recueillies seront de SVR, mortalité, CHC, manifestations d’HTP et autres complications de la cirrhose / maladies extra hépatiques, devenir de l’asthénie et des manifestations extra-hépatiques. Seront présentés à Angoulème les résultats chez les 300 premiers patients.

2017

ORTIZ Maria Del Carmen, REMY André-Jean, HERVET Jérémy, BOUVHKIRA Hakim, MONTABONE Hakim, POURRET Anne

Hépatologie –  2017-05-11 – CC –

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Les facteurs de mauvaise réponse au traitement de l’hépatite C sont connus et peuvent expliquer les échecs des nouveaux traitements antiviraux directs, même avec des taux de réponses supérieurs à 95%. Mr A présente une hépatite C de génotype 4 connue depuis 2005, liée à une contamination intraveineuse en 1983. Le bilan initial mettait en évidence une fibrose au stade F3. Mr A a été traité 3 fois sans succès entre 2007 et 2011 : à 2 reprises par interféron pégylé et ribavirine (répondeur partiel) puis par trithérapie à base de télaprevir (ATU nominative, répondeur rechuteur). Sa consommation d’alcool a toujours été excessive, avec de courtes périodes d’abstinence. L’état hépatique s’est progressivement dégradé avec constitution d’une cirrhose en 2009, puis rupture de varices œsophagiennes en 2012,2013 et 2014. Le suivi hépatologique et addictologique a été chaotique avec une absence de suivi entre 2014 et 2016. Le patient est retrouvé et repris en charge par l’équipe mobile hépatites en 2016. L e dossier du patient est présenté en RCP avec les éléments suivants : cirrhose virale C et alcoolique non sevrée Child B (TP 55%, albumine 28g, bilirubine 45 micromoles/l) avec hypertension portale sévère chez un homme de 52 ans SDF. La charge virale était faible mesurée à 3870 UI. Un traitement de 12 semaines par ombitasvir/partiaprevir/ritonavir et ribavirine est proposé, associé à accompagnement social renforcé et hébergement d’urgence. Les co-médications comprenaient propranolol et esoméprazole. Après 2 semaines, le patient est expulsé de la structure d’hébergement suite à une alcoolisation massive et le traitement antiviral C est interrompu. La charge virale C réalisée 1 mois et 3 mois après la fin du traitement est négative. Le patient cumulait pourtant les facteurs de mauvaise réponse virologique : sexe masculin, âge supérieur à 50 ans, prétraitement par interféron ribavirine et antiprotéases, consommation excessive d’alcool, cirrhose CHILD B, compliance aléatoire lors des précédents traitements, durée de traitement courte, albumine basse et traitement par IPP. Seule la charge virale initiale faible pourrait constituer un paramètre favorable chez un patient en situation d’échec programmé inévitable !

2017

J.-F.CADRANEL(1), A.GARIOUD(1), R.DAOUD(2), C.MOKHTARI(3), B.AZZI(2), H.LISON(1), M JIRARI(2), M.MEDMOUN(1), A.LI(3), A.SMAÏL(4), A.CAZIER(5), T.DELACOUR(3), F.KAZEROUNI(2).

1. Service d’Hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition – GHPSO Creil (Oise).
2. Service d’Imagerie médicale – GHPSO Creil (Oise).
3. Service de Biologie médicale – GHPSO Creil (Oise).
4. Service de Chirurgie digestive – GHPSO Creil (Oise).
5. Service d’Anatomopathologie – GHPSO Creil (Oise).

Hépatologie –  2017-05-13 – CO –

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Introduction et buts:
Depuis une dizaine d’années, les moyens non-invasifs ont largement supplanté la ponction-biopsie hépatique (PBH) dans l’évaluation de la fibrose hépatique. Cependant, dans de nombreuses hépatopathies chroniques comme l’hépatite B ou les stéatopathies métabolique (NAFLD, NASH), l’élastométrie par Fibroscan et/ou les marqueurs sériques ne sont pas validés et/ou non faisables. L’élastographie hépatique a été développée plus récemment. Couplée à l’échographie, elle détecte la vitesse de propagation d’une onde « Shear Wave » dans le foie et propose une mesure numérique de la dureté du tissu en kPa avec un index de fiabilité de la mesure. Cette étude a pour but de comparer les résultats du Fibroscan et des marqueurs sériques Fibrotest et Fibromètre (et de la PBH quand elle a été effectuée) avec ceux d’une élastographie ShearWave–TOSHIBA dans une large population de patients atteints par une hépatopathie chronique.

Matériel et méthodes :
Entre novembre 2016 et mai 2017, une série de patients suivis pour une hépatopathie chronique (hépatite virales B ou C, hépatite auto-immune, stéatohépatite et autres) ont eu consécutivement une évaluation non-invasive de la fibrose hépatique par Fibroscan, Fibrotest et/ou Fibromètre et une élastographie ShearWave–TOSHIBA effectuée en intercostal sur trois sites différents lors d’une échographie abdominale. L’ensemble de ces données a été colligé avec celui de la PBH si disponible pour une analyse statistique effectuée à l’aide du logiciel StatView. Pour chaque hépatopathie chronique, les données quantitatives pour chaque méthode d’évaluation de la fibrose hépatique ont été exprimées en médiane±écart type et comparées à l’aide d’un test de chi-2 (p significatif si inférieur à 0,05).

Résultats :
300 patients ont été inclus dans cette étude.
Les résultats seront présentés lors du congrès de l’ANGH à Angoulême en septembre 2017.

Conclusions :
Suite aux résultats présentés dans cette étude monocentrique, un projet plus large d’étude multicentrique promue par l’ANGH est à envisager.

2017

De Ledinghen V

Hépatologie –  2017-05-24 – CF –

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Texte en attente

2016

André-Jean REMY, Hakim BOUCHKIRA, Stéphane MONTABONE, Patrice LAMARRE
EQUIPE MOBILE HEPATITES, CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

Hépatologie –  2016-04-28 – CO –

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Introduction : L’hépatite C est plus fréquente chez les détenus que dans la population générale en France, entre 5 et 7 % (INVS 2004, étude PREVACAR). Ils cumulent les facteurs de risque avant leur incarcération mais la prison en soi représente un facteur de risque : usage partagé de seringues ou de pailles, tatouages artisanaux, etc.. Par contre l’incidence n’est pas connue. Le dépistage des hépatites virales est systématiquement proposé à l’entrée en détention en France mais son renouvellement, recommandé par le Guide Méthodologique de prise en charge sanitaire n’est pas toujours effectif. Dans ce contexte, les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), prochainement autorisée ne France pourraient constituer une alternative intéressante à la sérologie classique et ont été recommandés dans le rapport d’experts « DHUMEAUX » en 2014. L’incidence de l’hépatite C en France est de 2700 à 4400 nouveaux cas par an.
Objectif : Utiliser les TROD hépatite C en prison en complément de la sérologie classique pour étudier l’incidence des nouvelles infections virales C.
Méthodes : La prévalence de l’hépatite C dans notre établissement se situe dans la moyenne nationale autour de 7%. La sérologie hépatite C réalisée par voie veineuse est proposée à tous les entrants au Centre Pénitentiaire de Perpignan. Nous avons pu proposer ces TROD dès 2013 en tant qu’établissement de santé et avec l’accord de la commission de biologie délocalisée. Le TROD est proposé à 3 types de population incarcérée : 1/ refus ou impossibilité de prélèvement veineux 2/ transfert d’un autre établissement pénitentiaire et sérologie antérieure négative 3/ présence dans l’établissement supérieure à 12 mois et sérologie antérieure négative. En cas de positivité un FIBROSCAN et un bilan biologique complémentaire étaient réalisés.
Résultats : 333 TROD hépatite C ont été réalisés en 24 mois : groupe 1 15%, groupe 2 27%, groupe 3 58%. Deux sérologies étaient positives. Les 2 détenus étaient incarcérés depuis plus de 6 mois et la charge virale était positive. Un patient était sorti en permission une semaine et un patient n‘était jamais sorti de détention. L’usage de drogues était le mode de contamination dans les 2 cas. L’incidence calculée était de 3/1000 par an soit potentiellement 470 nouveaux cas d’hépatite C en France par an parmi la population carcérale (78246 détenus au 1er janvier 2016).
Discussion / conclusions : Les TROD hépatite C sont utiles en prison, un lieu de comportements à risque pour l’hépatite C. Ce « lieu de vie » pourrait représenter plus de 10% des nouveaux cas incidents, ce qui justifie de mettre à la disposition de cette population l’ensemble des dispositifs de réduction des risques.

2016

P. Keriel, S.Hommel, M.Picon, MC. Charton Bain, S. Erlinger

Hépatologie –  2016-04-30 –  –

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Nous rapportons le cas d’un jeune homme âgé de 25 ans hospitalisé dans notre service en 07/2015 pour bilan d’un ictère associé à une AEG.
Ce patient sans antécédent particulier, a été admis en gastroentérologie pour un ictère apparu depuis 1 semaine avec urines foncées, selles décolorées sans douleurs abdominales ni fièvre associées mais s’accompagnant d’une asthénie marquée.
On ne notait à l’interrogatoire aucun voyage récent à l’étranger, aucune prise médicamenteuse, aucune consommation de charcuterie ou fruits de mer. Le patient avouait ne consommer que rarement de l’alcool et ce de manière festive.
Le patient ne rapportait aucun antécédent familial particulier.
L’examen clinique était sans particularité.
Le bilan biologique initial retrouvait: BIli T à 593 micromol/l dont 344 de conjuguée, TGO à 1076, TGP 675 et GGT à 156 UI/L. LEs PAL et le TP étaient normaux.
Les sérologies virales A,B,C,D,E effectuées dans un 1° temps revenaient négatives. L’échographie abdominale ne confirmait aucun obstacle et le scanner TAP ne retrouvait comme seule anomalie une hépatomégalie. Les veines sus hépatiques étaient perméables. La cholangio IRM était normale.
Le bilan était complété par les sérologies EBV, CMV, toxoplamose, Leptospirose, Coxiella négatives puis par un bilan autoimmun ( FAN, A anti LKM1, muscle lisse et mitochondrie) également négatif. La recherche d’hémolyse revenait négative elle aussi.
Devant l’aggravation du bilan hépatique, était décidée une PBH retrouvant une hépatite aigue sans stéatose avec nécrose centrolobulaire, sans cirrhose.
Devant l’absence d’étiologie, un dosage de céruléoplasmine puis cuprurie était prescrit confirmant une élévation significative de la cuprurie à 163 microg/l (> 0.20). L’examen à la lampe à fente ne retrouvait pas d’anneau de Kaiser Fleischer.
Etait alors proposé pour avancer dans ce diagnostic une 2° PBH avec quantification de la concentration hépatique en cuivre confirmant une surcharge en cuivre avec dosage à 38.6 > 20.
Le diagnostic de Maladie de Wilson était retenu et un traitement rapide par TROLOVOL décidé. Malheureusement, le patient est sorti contre avis médical. La suite dela prise en charge a été assurée par le CHU de Montpelier.

2016

C.Bazin, S.Hommel, M.Picon, S.Elinger, T.Allegre

Hépatologie –  2016-05-01 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une jeune fille de 18 ans hospitalisée dans notre service pour la prise en charge d’un ictère fébrile.
Cette jeune femme sans antécédent particulier en dehors d’un hallux valgus opéré a été admise pour un ictère évoluant depuis 1 semaine avec urines foncées, selles décolorées et associé à une fièvre jusqu’à 38°5 sans frissons et à une éruption cutanée par la suite.
L’examen clinique était sans particularité en dehors d’une éruption maculeuse violacée localisée au niveau du visage, du thorax et des bras et membres inférieurs.
Le bilan initial retrouvait une Bili T à 210 micromol/l dont 12 de conjuguée, des TGO à 53 UI/l, des TGP à 131 UI/ avec GGT et PAL normaux. Il était noté une anémie et lymphopénie avec CRP à 59 mg/l.
Etait évoqué en 1° lieu une hépatite infectieuse: les sérologies VHA, VHB, VHC, VHE revenaient négatives. Dans l’hypothèse d’une cause infectieuse ou d’une obstacle biliaire, une antibiothérapie par G3G et FLAGYL était instaurée permettant la régression de la CRP et de la fièvre..
Le bilan était complété par une échographie abdominale puis un scanner sans particularité avec un tronc porte et des VSH perméables. Les sérologies complémentaires: EBV, CMV Parvo B19, Leptospire, Légionnelle étaient négatives. Une biopsie de peau était réalisée mais non contributive.
Devant le majoration des aggravations des test hépatiques et l’apparition dune pancytopénie était évoquée la possibilité d’une syndrome d’activation macrophagique secondaire à une hépatite infectieuse.
IL était alors décidé d’effecuer un myélogramme. Celui-ci ne retenait pas la diagnostic de SAM mais révélait une hémopathie.
La patient était alors transférée en hématologie pour la suite de la prise en charge.
Les anomalies hépatiques ont par la suite régressé, une fois la mise en place d’un traitement adapté.

2016

S.HOMMEL, T.ALLEGRE, M.PICON, ML. DE SEVERAC, N.BRIEU. E. LAGIER, M.SORDAGE, JM. RIOU

Hépatologie –  2016-05-01 – CO –

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Nous présentons une étude rétrospective effectuée au centre hospitalier d’Aix en Provence sur plus de 80 patients atteints d’une hépatite C traités par les AVD. Tous bénéficiaient avant le traitement d’une séquençage du VHC avec recherche au préalable de résistances aux NS3.4A, NS5B et NS5A au sein du laboratoire de virologie du CHPA avec étalonnage initial sur la CHU de Nice.
Etait évalué dans ce travail les résistances initiales, leur impact sur la RVS et les échecs.
Les analyses sont en cours et seront présentées ultérieurement.