Catégorie : Hepatologie

2018

C. Barrault 1, J-F. Cadranel 2, C. Locher 3, V. Bourcier 4, F. Skinazi 5, T. Thevenot 6, D. Labarrière 7, A. Garioud 2, Y. Le Bricquir 8, V. Quentin 9, C. Costentin 1, C. Jouan 1, H. Hagège 1, C. Jung 1
1-Créteil, France ; 2-Creil, France ; 3-Meaux, France ; 4-Bondy, France ; 5- Saint Denis, France ; 6-Besançon, France ; 7- Orléans, France ; 8-Béziers, France ; 9-Saint Brieuc, France

Hépatologie –  2018-05-10 – CO –

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Introduction. Le baclofène est un traitement du mésusage d’alcool dont l’utilisation est possible même au stade de cirrhose. OBADE est l’Observatoire national des patients traités par Baclofène pour AlcooloDEpendance dans les services d’hépato-gastro-entérologie de l’ANGH dont l’objectif était d’évaluer les modalités de prescription du baclofène. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la consommation d’alcool à 12 mois et la sécurité du traitement. Patients et Méthodes. Tous les patients de 10 services d’hépato-gastro-entérologie traités par baclofène entre mars 2012 et décembre 2016 étaient inclus. Résultats. La population de 202 patients était composée d’hommes (79%), d’âge moyen 51 ans dont 77 (39%) avaient une cirrhose. Dans 50% des cas les patients avaient reçu un médicament addictolytique et la dose de baclofène était prescrite «à la carte». A M12, chez les 102 patients suivis, la dose médiane de baclofène était de 60 mg/j [40-90] et la consommation déclarée d’alcool moyenne était inférieure à celle de JO : 32 g/j contre 111 g/j (p<0,0001) et 77 patients avaient une consommation ≤ 30 g/j, Les effets indésirables étaient moins fréquents chez les cirrhotiques (4% vs 13%, p=0,02) alors que la dose de baclofène n’était pas différente (65,5 mg/j vs 88 mg/j, p=0,09). Aucun effet indésirable grave ni aucun décès n’a été rapporté au baclofène. Conclusion. Les résultats suggèrent que le traitement par baclofène, intégré à une prise en charge médico-psycho-sociale, est associé à une diminution significative de la consommation d’alcool à 12 mois. La tolérance du baclofène était très bonne y compris en cas de cirrhose décompensée.

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2018

C. Barrault 1, R. Truchi 2, JB. Trabut 3, D. Carmona 4, I. Rosa 1, E. Gelsi 2, F. Roudot-Thoraval 5, A. Bachelard 6, S. Dominguez 6, C. Hezode 5, A. Tran 2
1. ELSA et service d’Hépato-gastro-entérologie, CH Intercommunal de Créteil
2. CSAPA et service d’Hépatologie, CHU L’Archet 2, Nice
3. Service d’Addictologie, Hôpital Emile Roux, Limeil-Brévannes
4. CSAPA Epices, Créteil
5. Service d’Hépatologie , Hôpital Henri Mondor, Créteil
6. Service d’Immunologie clinique, Hôpital Henri Mondor, Créteil

Hépatologie –  2018-05-11 – CO –

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Rationnel. Les anti-viraux directs (AVD) ont simplifié le traitement de l’hépatite chronique virale C (VHC) dont la prévalence est élevée chez les patients « addicts », dont la maladie hépatique est plus grave en raison d’un mésusage d’alcool fréquent. Le suivi reste complexe en raison des problèmes psycho-sociaux associés. But. Evaluer la régularité du suivi hépatologique et addictologique des patients « addicts » traités par AVD et l’impact du traitement sur la consommation d’alcool. Patients et Méthodes. Entre janvier 2014 et décembre 2016, les patients usagers de drogue et/ou alcoolo-dépendants ont été suivis de façon prospective pendant et après traitement par AVD. Le suivi hépatologique était basé sur les recommandations de l’AFEF. Le suivi addictologique était poursuivi de manière habituelle. Résultats. Quatre-vingt patients de 2 régions françaises ont été traités. Une fibrose sévère et une cirrhose étaient observées dans 40% et 60% des cas, un mésusage d’alcool dans 82% des cas. Le taux d’éradication du VHC était de 92,5%. Le suivi moyen était de 65 semaines. Le suivi hépatologique était irrégulier dans 34%, absent dans 19% des cas, avec apparition d’un carcinome hépato-cellulaire (CHC) dans 5 cas. Le suivi addictologique était régulier dans 47% des cas. A 1 an, 42% des patients avaient un mésusage d’alcool. Conclusion Le suivi hépatologique après éradication du VHC est suboptimal chez les patients addicts avec cirrhose ayant un fort risque de CHC. Le traitement impacte peu le mésusage d’alcool. Ces résultats suggèrent de renforcer la coopération entre hépatologues et addictologues pour améliorer le suivi.

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2018

C. Renou, S. Nahon, F. Heluwaert, G. Macaigne, M. Amil, S. Talon, E. Khaldoun, C. Charpignon, T. Paupard, M. Stetiu, M.P. Ripault, A. Yamaga, C. Ehrhard, F. Audemar, M. Ortiz, D. Zanditenas, F. Skinazi, A.M. Roque-Afonso

Hépatologie –  2018-05-11 – CO –

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La majorité des infections par le VHE sont aiguës et asymptomatiques mais peuvent évoluer vers la chronicité chez des patients sous immuno-modulateurs. Ces derniers modifient la réponse immunitaire et augmentent ainsi le risque d’infections. Le VHE n’est pas recherché chez les patients porteurs d’une MICI du fait d’une méconnaissance de la prévalence et de l’incidence de l’hépatite E aiguë et chronique. D’autre part, les élévations des enzymes hépatiques sont fréquentes au cours des MICI et, en cas d’étiologie indéterminée, pourraient être expliquées par une infection méconnue par le VHE.

Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence de l’infection aiguë et chronique par le VHE, et de rechercher un lien entre infection par le VHE et élévations inexpliquées des enzymes hépatiques chez les patients porteurs d’une MICI.

Patients et méthodes : les patients hospitalisés pour perfusion d’anti-TNF alpha, de vedolizumab ou d’ustekinumab dans le cadre d’une MICI étaient inclus consécutivement et prospectivement dans 16 centres entre octobre 2017 et janvier 2018. Le jour de l’inclusion, les patients complétaient un questionnaire sur les facteurs de risque d’infection par le VHE et avaient un prélèvement sanguin pour la réalisation d’un bilan avec biologie hépatique, de la sérologie et de l’ARN du VHE. Les prélèvements sanguins étaient centralisés et techniqués dans un laboratoire référent.

Résultats: 494 patients d’âge moyen 32,7 ans étaient inclus (homme = 50,8%). 328 patients avaient une maladie de Crohn et 166 une recto-colite hémorragique (RCH). Les patients recevaient de l’infliximab dans 86,4% des cas, du vedolizumad dans 12,6% des cas et de l’ustekinumab dans 1% des cas. La durée moyenne du traitement prescrit en ambulatoire était de 0,6 ans alors que la durée totale des traitements immuno-modulaleurs était de 8,5 ans depuis le diagnostic de MICI. 22,1% des patients avaient des manifestations extra-intestinales et 36% des manifestations périnéales. La séro-prévalence des IgG anti-VHE était de 14% (69/425 patients). La séro-prévalence des IgM anti-VHE était de 0,8% (3/491 patients) avec un index inférieur à 2 dans les 3 cas et des IgG anti-VHE négatives dans 2 cas. La virémie VHE du VHE était négative dans tous les cas (0/494). 39/450 patients (8%) avaient une perturbation des enzymes hépatiques, inexpliquée dans 22/39 cas. Une analyse uni et multivariée entre facteurs de risque de contamination par le VHE et positivité des IgG anti-VHE sera présentée au congrès.

Conclusion : 1/ la séro-prévalence des IgG anti-VHE des patients porteurs d’une MICI et traités par immuno-modulateurs est faible (14%) 2/ les perturbations des enzymes hépatiques chez ces patients ne sont pas expliquées par une infection aiguë ou chronique par le VHE.

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2017

J.-F.CADRANEL(1), A.GARIOUD(1), R.DAOUD(2), C.MOKHTARI(3), B.AZZI(2), H.LISON(1), M JIRARI(2), M.MEDMOUN(1), A.LI(3), A.SMAÏL(4), A.CAZIER(5), T.DELACOUR(3), F.KAZEROUNI(2).

1. Service d’Hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition – GHPSO Creil (Oise).
2. Service d’Imagerie médicale – GHPSO Creil (Oise).
3. Service de Biologie médicale – GHPSO Creil (Oise).
4. Service de Chirurgie digestive – GHPSO Creil (Oise).
5. Service d’Anatomopathologie – GHPSO Creil (Oise).

Hépatologie –  2017-05-13 – CO –

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Introduction et buts:
Depuis une dizaine d’années, les moyens non-invasifs ont largement supplanté la ponction-biopsie hépatique (PBH) dans l’évaluation de la fibrose hépatique. Cependant, dans de nombreuses hépatopathies chroniques comme l’hépatite B ou les stéatopathies métabolique (NAFLD, NASH), l’élastométrie par Fibroscan et/ou les marqueurs sériques ne sont pas validés et/ou non faisables. L’élastographie hépatique a été développée plus récemment. Couplée à l’échographie, elle détecte la vitesse de propagation d’une onde « Shear Wave » dans le foie et propose une mesure numérique de la dureté du tissu en kPa avec un index de fiabilité de la mesure. Cette étude a pour but de comparer les résultats du Fibroscan et des marqueurs sériques Fibrotest et Fibromètre (et de la PBH quand elle a été effectuée) avec ceux d’une élastographie ShearWave–TOSHIBA dans une large population de patients atteints par une hépatopathie chronique.

Matériel et méthodes :
Entre novembre 2016 et mai 2017, une série de patients suivis pour une hépatopathie chronique (hépatite virales B ou C, hépatite auto-immune, stéatohépatite et autres) ont eu consécutivement une évaluation non-invasive de la fibrose hépatique par Fibroscan, Fibrotest et/ou Fibromètre et une élastographie ShearWave–TOSHIBA effectuée en intercostal sur trois sites différents lors d’une échographie abdominale. L’ensemble de ces données a été colligé avec celui de la PBH si disponible pour une analyse statistique effectuée à l’aide du logiciel StatView. Pour chaque hépatopathie chronique, les données quantitatives pour chaque méthode d’évaluation de la fibrose hépatique ont été exprimées en médiane±écart type et comparées à l’aide d’un test de chi-2 (p significatif si inférieur à 0,05).

Résultats :
300 patients ont été inclus dans cette étude.
Les résultats seront présentés lors du congrès de l’ANGH à Angoulême en septembre 2017.

Conclusions :
Suite aux résultats présentés dans cette étude monocentrique, un projet plus large d’étude multicentrique promue par l’ANGH est à envisager.

2017

De Ledinghen V

Hépatologie –  2017-05-24 – CF –

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Texte en attente

2017

Pr Victor De Ledinghen

Hépatologie –  2017-05-24 – CF –

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En attente

2017

Héloïse Giudicelli, Florence Skinazi, Hélène Labadie

Hépatologie –  2017-04-20 – CC –

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Un patient de 28 ans d’origine sénégalaise et revenant récemment d’un voyage dans son pays est hospitalisé au centre hospitalier de Saint Denis en septembre 2016 pour une diarrhée fébrile et une ascite. Ce patient a comme principal antécédent un nephropblastome droit rompu à l’occasion d’une chute et opéré en 1993 d’une néphrectomie droite suivie d’une radio-chimiothérapie pendant 1 an par Oncovin et Adriamycine.
Cliniquement la température est à 38°6, la palpation de l’abdomen retrouve une hépatosplénomégalie, une ascite modérée non ponctionnable, il n’y pas d’ictère, pas d’encéphalopathie hépatique. Biologiquement, les plaquettes sont à 69000/mm3, l’hémoglobine à 10.4 g/dl normocytaire, le TP à 65%, le facteur V et le bilan hépatique sont normaux, les sérologies virales sont négatives, la sérologie bilharziose est négative. La gastroscopie retrouve des varices oesophagiennes de grade 2 et des varices sous cardiales. Le scanner abdominal montre un foie dysmorphique avec une grosse veine portale droite se propageant dans le foie gauche et des stigmates d’hypertension portale. La PBH transjugulaire retrouve une alternance de travées hépatocytaires atrophiques et régénératives avec un aspect nodulaire sans fibrose significative.
Le diagnostic retenu est celui de maladie vasculaire du foie de type HNR secondaire à la chimiothérapie. La discussion s’appuiera sur les principales conséquences hépatiques des chimiothérapies (anomalies vasculaires de la microcirculation, stéatose et stéatohépatite, nécrose, fibrose ) et sur les principales drogues responsables.

2017

Marone D (1), Causse X (1), Potier P (1), Labadie H (1), Macaigne G (1), Cadranel JF (1), Salloum H (1), Henrion J (1), Renou C (1), Zanditenas D (1), Hommel S (1), Ollivier-Hourmand I (3), Arpurt JP (1), Bresson-Hadni S (2), Fontanges T (2), Schnee M (1), Boyer N (2), Bettan L (1), Cosconea-Cioaca S (1), Heluwaert F (1), Castelnau C (2), Rosa I (1), Beorchia S (2), Hanslik B (2), Bonny C (2), Roque-Afonso AM (4), pour l’ANGH (1), le CREGG (2), le CHU de Caen (3), le CHU Paul Brousse (4).

Hépatologie –  2017-04-21 – CO –

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En 2012, les recommandations de l’EASL ont considéré comme porteurs inactifs du VHB les patients porteurs d’AgHBs, d’anticorps anti-HBc et anti-HBe, sans surinfection virale, sans signe d’hépatopathie évoluée, dont les transaminases ALT étaient constamment normales et la charge virale < 20000 UI/ml (surveillance tous les 3 ou 4 mois pendant au minimum 1 an), alors que le seuil de charge virale retenu dans les précédentes recommandations (2009) était de 2000 UI/ml. La quantification de l’AgHBs semble aussi pouvoir aider à identifier les porteurs inactifs du VHB (< 1000 UI/ml pour le génotype D, < 100 UI/ml pour les génotypes B et C). Plus récemment, un Ag HBcr (core-related) 20000 UI/ml, n = 3 ; charge virale indétectable et AgHBs non quantifiable, n = 10 ; pas de charge virale renseignée à l’inclusion, n = 43. La population étudiée est donc de 496 patients, 455 en consultation hospitalière (91,7%), 41 en consultation libérale (8,3%).
On compte 52% de femmes, 48% d’hommes (sex ratio 0,91), d’un âge moyen de 42 ans + 12 (extrêmes 19-79).
Les inclus étaient originaires d’Afrique sub-saharienne (46 %), d’Asie du sud-est (13%), de France métropolitaine (13%), du Maghreb (11%), d’Europe occidentale ou d’Amérique du nord (8 %), d’Europe de l’est (3%), des territoires français d’outre-mer (3%), du Moyen Orient (2%) ou d’ailleurs (1%), ce qui est très proche des données de l’INVS sur les patients infectés par le VHB et vivant en France métropolitaine.
Ces patients déclaraient une consommation quotidienne moyenne d’alcool : nulle (89%), 30 g (2%) ; de tabac : nulle (90%), 20 g (1%) ; de cannabis : nulle (99%), occasionnelle (0,4%), quotidienne (0,6%).
2,9% des inclus avaient un IMC < 18,5 (maigreur), 43,1% un poids normal (IMC entre 18,5 et 24,9), 36,8% un surpoids (IMC entre 25 et 29,9), 12,8% une obésité de classe 1 (IMC entre 30 et 34,9), 3,6% une obésité de classe 2 (IMC entre 35 et 39,9), 0,8% une obésité de classe 3 (IMC de 40 et +), ce qui est comparable aux données d’OBEPI 2012.
La charge virale B à l’inclusion chez les 496 patients analysables était: indétectable chez 10,3% ; quantifiable et 2000 et < 20000 UI/ml chez 18,1%.
La quantification de l’AgHBs était < 100 UI/ml pour 17,3% de ces patients, entre 100 et 999 UI/ml pour 23,9% d’entre eux et de 1000 UI/ml ou+ chez 58,9%.
Le génotype a pu être cherché chez 425 patients, il n’était pas réalisable chez 112 d’entre eux du fait d’une trop faible charge virale. Les 313 génotypes identifiés se répartissaient entre le A (27,2%), le B (6,7%), le C (5,1%), le D (25,2%), le E (35,5%) et le F (0,3%).
L’AgHBs quantitatif et la charge virale B quantitative n’apparaissaient pas corrélés (R2 0,07, p 0,26). Aucune différence de charge virale n’était constatée en fonction du génotype viral.

Conclusion : nous avons inclus près de 700 porteurs inactifs de l’AgHBs, l’étude des 496 dossiers suffisamment renseignés à ce jour montre une population relativement jeune, comparable à la population nationale pour le sex ratio et l’IMC. Nos patients sont en revanche majoritairement originaires d’Afrique, infectés principalement par les génotypes E, A, D, avec une antigénémie élevée. L’existence d’une fraction significative de patients à charge virale élevée (18,1%) donnera un intérêt particulier à leur surveillance dans les 5 ans à venir.

2017

Ilias Kounis (1), Marc Prieto (1), Mathieu Yver (2), Jacquot Rakotobe (3), Hatem Salloum (1), Mohamed Ali Masmoudi (1), Julien Calderaro (4), Chady Salloum (5), Christophe Locher (1)

(1) Service de gastroentérologie, (2) Service d’anatomopathologie, (3) Service de radiologie, CH Meaux, (4) Service d’anatomopathologie, (5) Service de chirurgie digestive, CHU Henri Mondor, Crétéil.

Hépatologie –  2017-04-29 – CC –

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Un homme de 35 ans consulte aux urgences pour un ictère d’apparition récente avec prurit, urines foncées et selles décolorées accompagné d’épigastralgies. Pas de fièvre ni d’amaigrissement. Il ne présente pas d’antécédent personnel ni familial particulier. Pas de voyage récent hors de France. A l’examen clinique, il existe un ictère conjonctival avec lésion de grattage. Pas d’hépatosplénomégalie.
Biologie : NFS, Plaquettes, TP, ionogramme sanguin normaux, CRP=11, Bili T/C = 50/33 mol/l. ASAT et ALAT =5N. GGT = 15N, PAL =4N, Albumine Nle, LDH Nles.
Sérologies virales négatives (B vacciné).
L’échographie abdominale retrouve une lésion hétérogène du foie gauche avec thrombose de la branche portale gauche. Pas de dilatation des voies biliaires.

Angioscanner hépatique (cf cliché)

IRM hépatique (Cf cliché)

Une PBH est réalisée retrouvant un tissu hépatique nécrotique avec fibrose hyaline et calcifications dystrophiques. Pas de cellules tumorales.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Diagnostic, Traitement et évolution lors du congrès

2017

Hélène JULIEN (1), Anaise BLOUET (2), Derek BARDOU (1), Julie ANTIER (1), Julien BAUDON (1), Mehdi KAASSIS (1).
(1) : Hépato Gastro Entérologie ; (2) : Oncologie médicale, CH CHOLET 49300

Hépatologie –  2017-04-29 – CC –

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La maladie veine-occlusive ou syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS) est définie par une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdale puis une obstruction des veines Centro lobulaires. Elle doit être différenciée des Hyperplasies Hodulaires Régénératives (HNR) qui font partie du groupe des Maladies Porto Sinusoïdales.
De nombreux médicaments ont été incriminés dans ce syndrome SOS notamment l’oxaliplatine ainsi que historiquement la greffe de moelle osseuse.
Nous rapportons çà notre connaissance le 1er cas de SOS survenu sous chimiothérapie par KADCYLA ® (trastuzumab emtansine) pour cancer du sein. Cette présentation est l’occasion de redéfinir l’entité du SOS, proche de la maladie veino occulsive.

Cas clinique
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 84 ans chez qui est découvert en 2014 un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche de grade II HER2 amplifié RE+ RP- en 2014 avec métastases pulmonaires.
Les ATCD sont marqués par une cardiopathie ischémique avec stent, un diabète insulinodépendant, des ATCD de cancer du sein chez sa mère.
La patiente a été traitée initialement par chirurgie (mastectomie totale en 2014) puis chimiothérapie de 1ère ligne métastatique par TAXOL et HERCEPTINE hebdomadaire de décembre 2014 à mai 2015 puis HERCEPTINE en maintenance de mai 2O15 à mars 2016. En Mars 2016, le scanner TAP montre l’apparition de métastases hépatiques, histologiquement documentées, sous traitement d’entretien par HERCEPTINE. Devant la progression de la maladie, il est introduit une chimiothérapie de 2ème ligne métastatique KADCYLA. Au bilan intermédiaire, on retrouve une efficacité de la chimiothérapie avec une nette diminution des lésions pulmonaires et hépatiques.
Apres 8 cures de KADCYLA, la patiente est hospitalisée pour hématémèse. La FOGD retrouve des varices œsophagiennes stade II avec du sang frais dans l’estomac, traitées par ligatures. La biologie montre une élévation des GGT à 4N, ALAT 2N, plaquettes 245 000, TP 72 %.
Le scanner abdomino-pelvien retrouve une ascite de faible abondance, une hépatomégalie, des signes d’hypertension portale avec voies de dérivations péri-ombilicales sans signes de progression hépatique métastatique, sans thrombose portale.
La ponction biopsie hépatique retrouve une péliose, des sinusoïdes congestif et une fibrose péri-sinusoïdale centrolobulaire s’intégrant dans le cadre d’un SOS. Une déclaration de pharmacovigilance était réalisée.
L’Etat général s’est progressivement dégradé, ne permettant pas la reprise d’une chimiothérapie. La patiente est décédée en décembre 2016.

Discussion
Le SOS est une pathologie de la microcirculation hépatique retrouvant initialement une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales et de l’espace de Disse. Histologiquement, les sinusoïdes apparaissent congestives avec des lésions de péliose, puis une fibrose centro lobulaire va pouvoir se développer avec une atteinte des veines centro lobulaires qui vont s’oblitérer.
La chimiothérapie par KADCYLA composée de trastuzumab emtansine, est indiquée pour le traitement des patientes atteinte de cancer du sein HER2 + métastatique non résécable, ayant reçu une 1ère ligne de chimiothérapie. Le trastuzumab est un anticorps monoclonal humanisé contre HER2, récepteur du facteur de croissance humain surexprimé dans 20% à 25% des cancers du sein. L’emtansine est un inhibiteur des microtubules dérivé de la maytansine.
Cette chimiothérapie est connue pour donner une hépato toxicité avec principalement une élévation des transaminases sériques asymptomatiques, notamment l’emtansine peut être liée à une élévation des enzymes sériques ou des élévations de la bilirubine chez 24% des patients. De plus, des cas de décès dus à une insuffisance hépatique, ont été signalés. Un rapport récent d’hyperplasie régénérative nodulaire chez 2 femmes atteintes d’un cancer du sein qui ont été traitées pendant 16 mois avec du trastuzumab emtansine suggère que le traitement peut aussi être source de lésions vasculaires au foie pouvant conduire à la régénération nodulaire dans le cadre d’une maladie porto sinusoidale.

Conclusions
Un SOS peut apparaître sous KADCYL (trastuzumab emtansine). A notre connaissance, nous en rapportons le 1er cas. Il s’agit d’une complication à ne pas méconnaitre du fait d’une symptomatologie clinique plus fruste que dans sa forme historique post allo greffe. Il convient de plus de différencier le SOS et la maladie veino occlusive, du groupe des Maladies Porto Sinusoïdales dont fait partie l’HNR, et bien une relation entre ces 2 entités soit possible.