2015
A. Garioud1, J.-F. Cadranel1, A. Pauwels2, T. Thévenot3, A. Louvet4, T. Dao5, S. Pol6, N. Talbodec7, C. Bureau8, D. Thabut9, L. Elkrief10, T.Antonini11, V. Jouannaud12, G. Macaigne13, B. Bernard-Chabert14, L. Alric15, N. Carbonell16, G.-P. Pageaux17, L. Bettan18, H. Labadie19, P. Nahon20, R. Bader21, J.-P.Zarski22, B. Hanslik23, V. de Lédinghen24, J. Denis25.
1 – Service d’Hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition, Groupe Hospitalier Public du Sud de l’Oise (GHPSO) – Creil, 2 – Service d’Hépato-gastroentérologie – Gonesse, 3 – Université de Franche-Comté et CHRU Jean Minjoz – Besançon, 4 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHRU Claude Huriez – Lille, 5 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Caen, 6 – Service d’Hépatologie, CHU Cochin – Paris, 7 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Tourcoing, 8 – Service d’Hépatologie, CHU – Toulouse, 9 – Service d’Hépatologie, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris, 10 – Service d’Hépatologie, CHU Beaujon – Clichy-la-Garenne, 11 – Service d’Hépatologie, CHB – Villejuif, 12 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Montfermeil, 13 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Lagny-sur-Marne, 14 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Reims, 15 – Service de Médecine interne, CHU – Toulouse, 16 – Service d’Hépatologie, CHU Saint-Antoine – Paris, 17 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Montpellier, 18 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Villeneuve-Saint-Georges, 19 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Saint-Denis, 20 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU Jean Verdier – Bondy, 21 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Mulhouse, 22 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Grenoble, 23 – CREGG – Montpellier, 24 – Service d’Hépato-gastroentérologie et AFEF, CHU – Pessac, 25 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CH Sud Franciilien et ANGH – Corbeil-Essonnes.
– 2015-04-30 – CO –
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Introduction:
La prescription d’albumine humaine (Alb) a considérablement augmenté ces dernières années dans la prise en charge des complications de la cirrhose. Son coût est élevé. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice (PA), l’infection du liquide d’ascite (ILA) et le syndrome hépato-rénal (SHR) de type 1, pour lesquelles des recommandations ont été publiées. L’objectif principal de cette enquête était d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues français en matière de prescription d’albumine chez les patients cirrhotiques. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.
Matériel et méthode:
Tous les praticiens – PH, PU-PH, attachés, temps plein ou temps partiel ; CCA, assistants, internes, FFI – des services d’Hépato-gastroentérologie de CHU et de CHG et tous les gastroentérologues libéraux français ont été contactés et relancés individuellement pour répondre à un questionnaire comportant des questions ouvertes ou fermées sur leurs pratiques de prescription dans 1) les trois indications validées et 2) d’autres situations cliniques où l’utilisation de l’Alb n’est pas validée mais a fait l’objet de publications. L’enquête a été réalisée de manière prospective entre le 1er avril et le 10 août 2014. L’analyse des réponses a été faite à l’aide du logiciel Statview et les comparaisons de sous-groupes à l’aide du test du chi-2.
Résultats:
55% des praticiens ont répondu à l’enquête et les 451 réponses reçues ont été analysées. L’âge moyen des praticiens était de 40,0 [20-67] ans.
Ponction d’ascite : 99,6% des praticiens effectuent une compensation après PA (systématique pour un volume soustrait ≥ 5 litres pour 97,6%). Pour 87,8% des praticiens, elle est faite exclusivement avec de l’Alb ; pour 12%, une gélatine (53,5%), un HEA (34,9%) et le sérum physiologique (24,1%) peuvent être utilisés. En cas d’utilisation d’Alb, la dose est fixe pour 84,6% des praticiens (1 flacon pour 3 litres soustraits dans 2/3 des cas). La compensation a lieu pendant (52,6%) ou après (32,3%) la PA.
Infection du liquide d’ascite : 94% des praticiens utilisent l’Alb en association avec l’antibiothérapie (systématiquement dans 92,5% des cas). Le protocole de référence [1] (1,5g/kg à J1 – 1g/kg à J3) n’est suivi que dans 56,2% des cas, plus souvent par les PH-CHU que par les PH-CHG (60,3% vs 42,1% ; p=0,015). En cas d’ILA avec ascite tendue, les PH-CHG font plus souvent une PA que les PH-CHU (89,9% vs 76,6% ; p<0,03), mais ils augmentent moins souvent la dose d’Alb (44,8% vs 66,1% ; p<0,01).
SHR type 1 : seulement 66,5% des praticiens effectuent une perfusion d’Alb pour confirmer le diagnostic, les PH-CHU plus souvent que les PH-CHG (81,2% vs 57,8% ; p=0,0006). Pour le traitement, 84% des praticiens associent l’Alb au médicament vasopresseur (systématiquement dans 86,8% des cas). Concernant la dose et la durée d’administration de l’Alb, les réponses sont extrêmement variées.
Autres situations cliniques : l’Alb est utilisée par 23,5% des praticiens en cas d’infection bactérienne sévère hors ILA, 47,9% en cas d’hyponatrémie sévère, et 43,9% en cas d’hypoalbuminémie sévère. Après ponction pleurale pour hANydrothorax, 65,9% des praticiens prescrivent une perfusion d’Alb, principalement en fonction du volume soustrait (90,9%) et de la sévérité de la cirrhose (55,2%). Enfin, 19,1% des praticiens utilisent l’Alb dans d’autres circonstances (remplissage vasculaire, OMI résistants aux diurétiques, insuffisance rénale aiguë hors SHR).
Conclusions:
Si la prescription de l’Alb est conforme aux recommandations pour la PA, cette enquête montre que : 1) le protocole de référence pour l’ILA n’est utilisé que par 56% des praticiens ; 2) les modalités d’utilisation de l’Alb dans le SHR de type 1 sont très hétérogènes ; 3) l’utilisation de l’Alb chez le patient cirrhotique dépasse largement le cadre des indications validées.
Références:
1. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol, 2010;53(3):397-417.