2019
S. BELLON, T. ANDRIANTSENO, A. RAOTO, C. BOSSHARDT, A. BENEZECH, B. COULIBALY, JP. ARPURT -SERVICE HEPATOGASTROENTEROLOGIE CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNON
Endoscopie – 2019-05-16 – CO –
________________________________
INTRODUCTION : La kystogastrostomie par technique endoscopique existe depuis les années 90. A partir des années 2000, l’approche écho endoscopique a progressivement remplacé l’endoscopie conventionnelle dans la mesure où elle permet le repérage de la collection à drainer. Au cours de ces années, le matériel utilisé, notamment le matériel prothétique s’est modifié. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation de ces différentes prothèses.
RESULTATS : 55 kystogastrostomies ont été réalisées entre 2014 et 2019 par deux opérateurs principaux. Les indications étaient des pseudo kystes aigus accompagnés de nécrose symptomatique (infection 22 cas / compression digestive ou vasculaire 6 cas) ou des pseudo kystes chroniques rétentionnels (27 cas). Le matériel utilisé était : prothèses double queue de cochon (PQC) dans 5 cas/ prothèses diabolo (PD) dans 30 cas et prothèses d’apposition (PA) dans 20 cas. La voie d’abord était transgastrique 54 fois et transbulbaire 1 fois. La durée des procédures était de 54 minutes pour les PQC ; 47 minutes pour les PD et 33 minutes pour les PA. On note 4 échecs de pose (3 pour les PD, 1 pour les PA) ; et 4 complications (0 pour les PQC, 4 pour les PD, 0 pour les PA). Une seule de ces complications augmentait la durée du séjour hospitalier du patient (7 jours). L’utilisation de matériel complémentaire pendant la procédure était requise pour 4 des 30 PD et 17 des 20 PA. Le délai de retrait des prothèses métalliques était de 14 semaines pour les PD et 10 semaines pour les PA. Seulement 5 nécrosectomies endoscopiques ont été nécessaires. Le coût d’une procédure « idéale » est de 850,00 € pour les PQC, 1510,00 € pour les PD et 2700,00 € pour les PA (auxquels il faut rajouter 280,00 € pour un prélèvement bactériologique et 105,00 € pour une queue de cochon).
DISCUSSION : Sur les 5 dernières années, nous avons réalisé au Centre Hospitalier d’Avignon, en moyenne, une kystogastrostomie par mois. L’analyse de nos résultat va dans le sens d’une procédure efficace et peu morbide, quelque soit le matériel utilisé.
Cependant, sur ces mêmes années, nous avons observé une modification de certaines de nos pratiques. Si la fréquence d’emploi des PQC ne s’est pas modifiée (un cas par an pour des kystes rétentionnels « purs »), en revanche, il y a eu une évolution nette dans l’utilisation des prothèses métalliques. Avec une inversion des fréquences respectives d’utilisations : PROTHESES D’APPOSITION : un tiers des procédures en 2016, la moitié des procédures en 2017 et 90 % des procédures en 2018-2019. En fait, la facilité d’utilisation de ces dernières (un échec pour 20 procédures) et la rapidité d’utilisation (33 minutes en moyenne), associées à l’absence de complication, nous a fait progressivement préférer ce matériel.
Ces prothèses posent néanmoins deux problèmes. Le premier est le risque hémorragique au cours des semaines qui suivent la pose, décrit dans la littérature. Ceci ne s’est jamais produit dans notre expérience, malgré un délai de retrait long (10 semaines). La mise en place d’une queue de cochon à l’intérieur de la prothèse d’apposition pour éviter l’impaction de la paroi du kyste (et donc d’éventuels vaisseaux) contre la collerette interne de la prothèse, a peut être participé à la prévention de ce risque. En effet, cette technique suggérée dans les ateliers de Vidéodigest a été appliquée dans notre centre chaque fois qu’un vaisseau était visible autour de la zone de ponction (9 fois sur 20). Le deuxième problème est le coût de ce nouveau matériel entre 2700,00 et 3100,00 € selon que l’on utilise ou non du matériel complémentaire. Une partie de ce problème s’est réglée puisque la société qui commercialise les PA a obtenu le remboursement du matériel dans certaines conditions d’utilisation (drainage des kystes avec plus de 30 % de nécrose). L’extension d’autorisation aux autres indications est en attente. Il est souhaitable, par ailleurs, que le système de pose de la prothèse d’apposition puisse un jour permettre directement les prélèvements bactériologiques.
CONCLUSION : Avec les réserves habituelles liées à un nombre limité d’observations, notre expérience sur 5 ans de la kystogastrostomie par écho endoscopie montre qu’il s’agit d’un geste reproductible et peu morbide peu importe le matériel utilisé. Même s’il faut vérifier dans le temps, leur faible taux de complications, la facilité d’utilisation des PROTHESES D’APPOSITION nous fait actuellement les utiliser en première intention ; malgré un coût élevé.