2025
C Iamblaudiot, L Rodriguez, N Aguerro, S Bellon, A Benezech, M Brihay, T Randrian, A Raoto, J Sigrand, JP Arpurt. ( Avignon)
Endoscopie – 11/05/2025 – Cas clinique
La péritonite biliaire primitive est une complication rare mais extrêmement grave. Son traitement est chirurgical. Une approche non chirurgicale , radio-endoscopique , peut être envisagée dans des cas exceptionnels.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 94 ans, avec antécédents d’hypertension artérielle, de troubles du rythme cardiaque sévère et d’asthme corticodépendant, admise en hospitalisation pour un ictère fébrile (39°) évoluant depuis 3 jours, avec frissons et défense abdominale diffuse puis choc septique avec hypoxie 92% et oligurie. La biologie montre un syndrome inflammatoire majeur (CRP 300) GB 21000 à prédominance PNN, Bilirubine Totale 60 à prédominance conjuguée, creatinine 240 mmol/l, lactate 4 mmol/l lipase N Les hémocultures sont positives à E. coli et Klebsiella pneumoniae. L’imagerie (TDM) sans injection montre une dilatation des voies biliaires sans obstacle, une paroi vésiculaire perforée avec un probable calcul, un épanchement liquidien perihépatique et dans la gouttière pariétocolique droite. Il n y a pas d’embolie pulmonaire . Une prise en charge chirurgicale immédiate est proposée mais récusée par l’équipe anesthésie (ASA IV) ainsi que son transfert en réanimation. Après rééquilibration hydroélectrolytique rapide et antibiothérapie probabiliste type Pipéracilline-Tazobactam et antifongique type Caspofungine, est réalisée le jour même en radiologie interventionnelle une cholécystostomie percutanée et un drainage de épanchement péritonéal qui ramène de la bile. A J5 l’évolution reste favorable et la TDM montre une atrophie vésiculaire, une régression quasi complète de épanchement péritonéal mais l’apparition d’un pseudokyste entre l’estomac et la rate. A J10 est réalisé un drainage percutané du pseudokyste riche en lipase. Devant l’amélioration clinico-biologique à J30 est réalisé sous anesthésie générale un cathétérisme biliaire et pancréatique afin de drainer la voie biliaire principale (extraction d’un calcul et mise en place d’une prothèse métallique) et mettre en place une prothèse pancréatique plastique malgré l’absence de fistule pancréatique visible A J35 et J40 sont retirés progressivement les 3 drains. A J45 la patiente est sortie à domicile . Le suivi à 3 mois et 6 mois sera présenté en septembre 2025
En conclusion, la chirurgie reste le traitement d’une péritonite biliaire primitive. La stratégie conservatrice, exceptionnelle, peut être proposée chez des patients où la chirurgie comporte des risques majeurs mais doit être une décision collégiale entre chirurgiens, anesthésistes, gastroentérologues et radiologues.