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Gastroenterologie

Mélanome gastrique primitif compliqué secondairement d’une métastase grêlique hémorragique.

2015

Annie LIM(1), Mehdi KAASSIS(1), Julien BAUDON(1), Mustapha EL NASSER(2), Angélique MARCHAND(3), Marie-Christine ROUSSELET(4), Claude BIDABE (4)
1 : hépato gastroentérologie, 2 : chirurgie viscéale, 3 : dermatologie, Centre Hospitalier, Cholet
4 : anatomopathologie, laboratoire et CHU Angers

Gastroentérologie –  2015-04-29 – CC –

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Les mélanomes gastriques primitifs sont rares et de pronostic sévère. Le diagnostic histologique est complexe et souvent confondu avec d’autres pathologies tumorales, l’immunohistochimie permet de confirmer le diagnostic.

Nous reportons le cas d’un patient de 78 ans, sans antécédent particuliers, chez qui il a été découvert dans un contexte de bilan d’anémie ferriprive, une lésion fundique ulcérée de la grosse tubérosité dont l’analyse montrait un mélanome gastrique, confirmé à l’analyse histologique après gastrectomie partielle. L’examen dermatologique et opthalmologique était normal. Le bilan d’extension avec PET scan et TDM était négatif. Aucune lésion cutanée primitive n’a été retrouvée malgré un suivi dermatologique trimestriel.

Le patient a consulté 1 an après pour récidive d’anémie microcytaire. La fibroscopie et la coloscopie étaient normales. La vidéocapsule retrouvait une lésion ulcéro-bourgeonnante hémorragique jéjunale (cf séquence vidéo capsule). L’examen dermatologique était sans particularité. Le bilan d’extension était négatif avec TDM, le PET scan retrouvait la lésion grèlique sans autre localisation. La résection du grèle de 25 cm retrouvait sur la pièce opératoire une métastase grêlique d’un mélanome malin (photo per op). Une surveillance était décidée en RCP. Aucun primitif cutané n’a été retrouvé à ce jour.

Notre cas clinique est le celui d’un mélanome gastrique primitif avec métastase grêlique. Cette observation, rare, est l’occasion de discuter des localisations digestives des mélanomes, de discuter des enjeux diagnostics et de la physiopathologie controversée de ces rares cas de mélanomes gastriques.

pièces jointes :
Vidéo capsule du grèle
Photo per opératoire métastase du grèle.

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Hepatologie

Une jaunisse alcoolisée sans cirrhose : n’oubliez pas Zieve!

2015

Matthieu Le Besco, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Anne Laure Audrain, Emma Ferrand, Laurent Costes, Thierry Lons, Hervé Hagège

Hépatologie –  2015-04-29 – CC –

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Mr L., 32ans, se présente pour ictère évoluant depuis 10 jours, non prurigineux. Il présente comme principal antécédent un éthylisme chronique, avec une consommation de 100g d’alcool par jour, qui s’est majorée depuis 3 semaines. Il n’a pas réalisé récemment de voyage.
A l’entrée son état hémodynamique est conservé . Il ne présente pas de syndrome fébrile. L’examen clinique n’objective pas de signe d’insuffisance hépatocellaire, pas de signe d’hypertension portale, pas de saignement externalisé.
Le bilan biologique réalisé objective une acidose métabolique (pH 7,32, HCO3- 10,5mmol/l), une anémie normocytaire régénérative (Hb 10g/dl, VGM 98fl, réticulocytes 158 G/l), un bilan hépatique perturbé (ASAT 761 UI/l, ALAT 134 UI/l, PAL 412 UI/l, GGT 5043 UI/l, Bilirubine totale 300 µmol/l, Bilirubine conjuguée 173 µmol/l, TP 21%, facteur II 42%, facteur V 117%), une hypokaliémie (K+ : 2,6 mmol/l) sans insuffisance rénale (créatininémie 77 µmol/l, urée 1,8 mmol/l), une hypoalbuminémie (Alb 23 g/l) et des lactates à 0,79 mmol/l.
Le bilan d’anémie objective une anémie hémolytique avec présence de schizocytes sur le frottis sanguin, une diminution de l’haptoglobine à 0,4g/l, et une augmentation de la bilirubine libre et des LDH à 449 UI/l.
Aucune prise médicamenteuse n’a été rapportée par le patient ou son entourage. La paracétamolémie était négative, Ainsi que la recherche de toxiques et de stupéfiants dans le sang et les urines. L’alcoolémie à l’entrée était de 0,55 g/l. Les sérologies virales A, B, C, E, VIH, CMV , EBV étaient négatives. Il n’a pas été mis en évidence d’infection bactérienne sur les hémocultures, et l’examen cyto-bactériologique des urines. Le dosage pondéral des immunoglobulines n’objectivait pas d’anomalie (IgA 2,10 g/l, IgM 0,48 g/l, IgG 4,74 g/l), Les Ac anti-nucléaires, anti-LKM, anti-cytosol, anti-mitochondrie, et anti-muscle lisse étaient négatifs. Le bilan du cuivre (céruloplasmine 2,39 µmol/l, cuprémie 1,18 mg/l) était normal, contrairement au bilan du fer (fer sérique 31 µmol/l, ferritine 1964 µg/l, coefficient de saturation de la transferrine 44%). Le bilan lipidique objectivait une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie (cholestérol 7,6 mmol/l, LDL 7,3 mmol/l, triglycéride à 4,14 mmol/l)
L’échographie-doppler hépatique montrait une hépatomégalie homogène, hétérogène, avec perméabilité des axes vasculaires, et sans lésion focale, sans dilation des voies biliaires.
La ponction biopsie hépatique objectivait un parenchyme hépatique remanié, avec une fibrose reliant quelques septa. Cette fibrose étant le siège d’un infiltrat mononuclée mélé à de rares polynucléaires. Importante stéatose micro et macrovacuolaire (95%). Présence de rares foyers inflammatoires constitués d’éléments lymphoplasmocytaires. Présence également de pigments brunâtre correspondant à la cholestase. Il n’existait pas d’élément en faveur d’une hépatite alcoolique aigue.
Un traitement par Fluimicuil a été instauré dès le début de la prise en charge. Le sevrage a été réalisé sous couvert d’une hydratation associé à une supplémentation vitaminique et des benzodiazépines de longue durée d’action.
Quel est votre diagnostic ?
L’association d’un ictère, avec une anémie hémolytique et d’une hyperlipidémie chez un patient présentant une alcoolisation aigue sur un terrain d’alcoolisation chronique nous a fait poser le diagnostic de syndrome de Zieve.

Enquête de pratique ALBU-LIVE sur l’utilisation de l’albumine humaine chez le patient cirrhotique en France: des résultats qui interrogent.

2015

A. Garioud1, J.-F. Cadranel1, A. Pauwels2, T. Thévenot3, A. Louvet4, T. Dao5, S. Pol6, N. Talbodec7, C. Bureau8, D. Thabut9, L. Elkrief10, T.Antonini11, V. Jouannaud12, G. Macaigne13, B. Bernard-Chabert14, L. Alric15, N. Carbonell16, G.-P. Pageaux17, L. Bettan18, H. Labadie19, P. Nahon20, R. Bader21, J.-P.Zarski22, B. Hanslik23, V. de Lédinghen24, J. Denis25.

1 – Service d’Hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition, Groupe Hospitalier Public du Sud de l’Oise (GHPSO) – Creil, 2 – Service d’Hépato-gastroentérologie – Gonesse, 3 – Université de Franche-Comté et CHRU Jean Minjoz – Besançon, 4 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHRU Claude Huriez – Lille, 5 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Caen, 6 – Service d’Hépatologie, CHU Cochin – Paris, 7 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Tourcoing, 8 – Service d’Hépatologie, CHU – Toulouse, 9 – Service d’Hépatologie, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris, 10 – Service d’Hépatologie, CHU Beaujon – Clichy-la-Garenne, 11 – Service d’Hépatologie, CHB – Villejuif, 12 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Montfermeil, 13 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Lagny-sur-Marne, 14 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Reims, 15 – Service de Médecine interne, CHU – Toulouse, 16 – Service d’Hépatologie, CHU Saint-Antoine – Paris, 17 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Montpellier, 18 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Villeneuve-Saint-Georges, 19 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Saint-Denis, 20 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU Jean Verdier – Bondy, 21 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHG – Mulhouse, 22 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CHU – Grenoble, 23 – CREGG – Montpellier, 24 – Service d’Hépato-gastroentérologie et AFEF, CHU – Pessac, 25 – Service d’Hépato-gastroentérologie, CH Sud Franciilien et ANGH – Corbeil-Essonnes.

–  2015-04-30 – CO –

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Introduction:
La prescription d’albumine humaine (Alb) a considérablement augmenté ces dernières années dans la prise en charge des complications de la cirrhose. Son coût est élevé. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice (PA), l’infection du liquide d’ascite (ILA) et le syndrome hépato-rénal (SHR) de type 1, pour lesquelles des recommandations ont été publiées. L’objectif principal de cette enquête était d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues français en matière de prescription d’albumine chez les patients cirrhotiques. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.

Matériel et méthode:
Tous les praticiens – PH, PU-PH, attachés, temps plein ou temps partiel ; CCA, assistants, internes, FFI – des services d’Hépato-gastroentérologie de CHU et de CHG et tous les gastroentérologues libéraux français ont été contactés et relancés individuellement pour répondre à un questionnaire comportant des questions ouvertes ou fermées sur leurs pratiques de prescription dans 1) les trois indications validées et 2) d’autres situations cliniques où l’utilisation de l’Alb n’est pas validée mais a fait l’objet de publications. L’enquête a été réalisée de manière prospective entre le 1er avril et le 10 août 2014. L’analyse des réponses a été faite à l’aide du logiciel Statview et les comparaisons de sous-groupes à l’aide du test du chi-2.

Résultats:
55% des praticiens ont répondu à l’enquête et les 451 réponses reçues ont été analysées. L’âge moyen des praticiens était de 40,0 [20-67] ans.
Ponction d’ascite : 99,6% des praticiens effectuent une compensation après PA (systématique pour un volume soustrait ≥ 5 litres pour 97,6%). Pour 87,8% des praticiens, elle est faite exclusivement avec de l’Alb ; pour 12%, une gélatine (53,5%), un HEA (34,9%) et le sérum physiologique (24,1%) peuvent être utilisés. En cas d’utilisation d’Alb, la dose est fixe pour 84,6% des praticiens (1 flacon pour 3 litres soustraits dans 2/3 des cas). La compensation a lieu pendant (52,6%) ou après (32,3%) la PA.
Infection du liquide d’ascite : 94% des praticiens utilisent l’Alb en association avec l’antibiothérapie (systématiquement dans 92,5% des cas). Le protocole de référence [1] (1,5g/kg à J1 – 1g/kg à J3) n’est suivi que dans 56,2% des cas, plus souvent par les PH-CHU que par les PH-CHG (60,3% vs 42,1% ; p=0,015). En cas d’ILA avec ascite tendue, les PH-CHG font plus souvent une PA que les PH-CHU (89,9% vs 76,6% ; p<0,03), mais ils augmentent moins souvent la dose d’Alb (44,8% vs 66,1% ; p<0,01).
SHR type 1 : seulement 66,5% des praticiens effectuent une perfusion d’Alb pour confirmer le diagnostic, les PH-CHU plus souvent que les PH-CHG (81,2% vs 57,8% ; p=0,0006). Pour le traitement, 84% des praticiens associent l’Alb au médicament vasopresseur (systématiquement dans 86,8% des cas). Concernant la dose et la durée d’administration de l’Alb, les réponses sont extrêmement variées.
Autres situations cliniques : l’Alb est utilisée par 23,5% des praticiens en cas d’infection bactérienne sévère hors ILA, 47,9% en cas d’hyponatrémie sévère, et 43,9% en cas d’hypoalbuminémie sévère. Après ponction pleurale pour hANydrothorax, 65,9% des praticiens prescrivent une perfusion d’Alb, principalement en fonction du volume soustrait (90,9%) et de la sévérité de la cirrhose (55,2%). Enfin, 19,1% des praticiens utilisent l’Alb dans d’autres circonstances (remplissage vasculaire, OMI résistants aux diurétiques, insuffisance rénale aiguë hors SHR).

Conclusions:
Si la prescription de l’Alb est conforme aux recommandations pour la PA, cette enquête montre que : 1) le protocole de référence pour l’ILA n’est utilisé que par 56% des praticiens ; 2) les modalités d’utilisation de l’Alb dans le SHR de type 1 sont très hétérogènes ; 3) l’utilisation de l’Alb chez le patient cirrhotique dépasse largement le cadre des indications validées.

Références:
1. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol, 2010;53(3):397-417.