Catégorie : Endoscopie

2020

Alexandre Sayadi1, Mohamed Amine Bani2, Isabelle Rosa1, Sihem Bendaoud1, Anne Wampach1, Celine Somsouk1, Mathias Vidon1

1 : Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex
2 : Service d’Anatomie pathologique, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex

Endoscopie –  2020-06-13 – CC –

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Mme N., une femme de 62 ans, a été pris en charge dans notre service pour explorations endoscopiques dans le cadre d’hématochézie intermittente ancienne et d’un test FIT positif. Elle n’a jamais réalisé de coloscopie.

Elle est originaire du Congo et est en France depuis 2016. Elle a comme principaux antécédents une infection par le VIH depuis 1987 avec une prise en charge difficile au Congo (ruptures de stock d’antirétroviraux régulières) au stade SIDA du fait d’un antécédent de tuberculose pulmonaire, ainsi que plusieurs carcinomes épidermoïdes : carcinome épidermoïde infiltrant HPV-induit de la vulve gauche en 2017, en rémission ; carcinome épidermoïde mandibulaire droit en 2018, en rémission ; carcinome épidermoïde du sillon inter-fessier en 2017, en rémission). La charge virale VIH est négative mais les CD4 restent entre 50 et 150 CD4/mm3 depuis le début de la prise en charge de la patiente.
Le seul traitement pris est le GENVOYA (Emtricitabine, Elvitégravir, Cobicistat, Ténofovir).

Cliniquement, elle n’a pas de douleurs abdominales ni de trouble du transit en dehors d’une hématochézie intermittente. Il n’y a pas de perte de poids récente ni d’altération de l’état général.
Biologiquement, la patiente a une anémie normocytaire arégénérative à 10g/dL avec une carence en acide folique sans carence martiale, une supplémentation est alors débutée.

Une coloscopie est alors réalisée, et met en évidence plusieurs lésions centimétriques sur l’ensemble du cadre colique, nodulaires, centrées par une érosion ou une ulcération superficielle, sans saignement spontané. Plusieurs de ces lésions sont biopsiées. Il y a par ailleurs 4 polypes infracentimétriques d’allure adénomateuse, pour lesquels une exérèse sera réalisée durant l’endoscopie.

L’examen histologique confirmera l’origine adénomateuse sans dysplasie des 4 polypes retirés.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques concernant les lésions nodulaires réparties sur l’ensemble du cadre colique chez cette patiente VIH ?
Le diagnostic sera présenté lors du congrès

2020

René-Louis Vitte, Frédérick Moryoussef, Hanene Habbassi, Ruth Tennenbaum. CHI Poissy Saint Germain.

Endoscopie –  2020-07-10 – CO –

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Introduction : La coloscopie est l’outil de dépistage des adénomes et du cancer colo-rectal mais des cancers de l’intervalle peuvent apparaître principalement en cas de non respect des recommandations de suivi ou de qualité de l’examen. Un des critères concerne le taux d’intubation caecale fonction de la morphologie du patient, de la technique ou de l’expérience de l’opérateur. En cas de coloscopie incomplète la coloscopie en immersion est alternative facile et économique. L’objectif était donc d’évaluer la faisabilité de cette technique et son taux de succès.
Matériels et méthodes : Nous avons inclus de façon rétrospective l’ensemble des coloscopies en immersion réalisées sur le CHI Poissy St Germain. Les examens étaient réalisés sous anesthésie générale avec endoscope Pentax EC38-i10F2 ou Fuse F1C-150. Un CAP était monté pour les indications de polypectomie. La progression jusqu’au bas fond caecal se faisait avec aspiration des résidus et instillation d’eau à température ambiante par pompe à galets (MTW) suivie d’une Insufflation d’air ou de CO2 au retrait pour examen de la muqueuse colique.
Résultats : 20 coloscopies en immersion ont été réalisées par un seul opérateur de mai 2018 à juin 2020. L’âge moyen des patients était de 64 ans (50-80). Les indications de la coloscopie princeps étaient les suivantes : dépistage (n=12), carence en fer (n=3), rectorragies (n=2), douleurs abdominales (n=2), fixation caecale en TEP-scan (n=1). Les patients étaient adressés par 10 gastroentérologues pour : échec de coloscopie (n=10), polypectomie/mucosectomie (n=6), antécédent de coloscopie difficile (n=2), obésité (n=2). Le taux d’Intubation du bas-fond caecal était de 100%, avec 26 polypes dépistés, 24 réséqués de 3 à 20mm : 0-Is (n=8), 0-IIa (n=12), 0-IIb (n=4) dont 13 adénomes en dysplasie de bas grade , 2 adénomes festonnés sessiles sans dysplasie (n=2) et 9 en attente d’interprétation (n=9). Parmi les patients référés pour polypectomie/mucosectomie (n=6), 2 patients n’ont pu être traités (LST caecale de très grande taille et lésion valvulaire). Il n’existait pas de complication liée au geste durant l’hospitalisation.
Conclusion : La coloscopie en immersion a permis de rattraper de manière simple, sans formation préalable, des échecs de coloscopie dans 100% des cas. Pour les patients référés pour résection de polypes, le taux de succès était de 67% sur cette courte série. La coloscopie en immersion est une technique d’appropriation aisée et simple à mettre en œuvre permettant de rattraper les échecs de coloscopie et de polypectomie.

2020

Dr T. Paupard, Dr H. Hudziak
Unité d’endoscopie. Service d’Hépato-gastroentérologie
Centre Hospitalier Dunkerque.

Endoscopie –  2020-07-05 – CO –

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Retour d’expérience d’un essai indépendant sur site (2 opérateurs), d’un nouveau système d’aide à la détection des polypes coliques. Assistance par un module endoscopique d’intelligence artificielle (IA).
Présentation de la technique avec courtes sessions vidéos.

2020

Serge BELLON, Andry RAOTO, Tina ANDRIANTSENO, Alban BENEZECH, Coline BOSSHARDT, Slim BRAMLI, Jean-Pierre ARPURT

Endoscopie –  2020-06-28 – CO –

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Le drainage endoscopique des sténoses malignes de la voie biliaire (SNVB) est actuellement réalisé de façon préférentielle par endoscopie interventionnelle conventionnelle : l’ERCP. Les techniques chirurgicales puis radiologiques disparaissent au fil des années. L’écho endoscopie interventionnelle (EEI) est aussi utilisée dans cette indication depuis le début des années 2000. Cependant, elle est restée réservée aux impossibilités de l’ERCP (anatomie modifiée, échecs techniques). Pourtant le rapport bénéfice/risque de cette technique mérite d’être analysé. Ainsi, dans la littérature récente, les études ont démontré la non infériorité de l’EEI, avec des taux de faisabilité et d’efficacité identiques mais moins de complications que l’ERCP.

Sur Avignon, nous avons utilisé l’EEI dans 27 cas de SNVB soit 16 cas d’hépaticogastrostomie (HGS) et 11 cas de cholédoquobulbostomie (CBS).

Motif : 17 cas : sténoses ou prothèses duodénales
4 cas : anatomies modifiées
3 cas : échec technique ERCP
3 cas : abords en première intention

Faisabilité : 25 cas sur 27

Efficacité : 100 % des cas avec une baisse de la bilirubine +/- rapide ( de 1 à 19 jours)

Complications : 3 cas tous traités médicalement

Durée de l’examen : 59 minutes pour HGS et 21 minutes pour CBS

Le drainage des SNVB par EEI est réalisé depuis 20 ans en deuxième intention. Du fait de l’accumulation d’expérience des opérateurs et des progrès du matériel (prothèses d’apposition luminale), il connaît actuellement un essor important avec un rapport bénéfice/risque qui semble favorable. Plusieurs études récentes ont donc essayé de comparer cette technique à l’ERCP, en première intention. Elles confirment l’intérêt de l’EEI avec des avantages en termes de gain de temps et de taux de complications (notamment quant à la pancréatite aiguë). Il faut cependant noter qu’il existe un surcoût lié au matériel et que les résultats ont été obtenu par des centres experts et pas « dans la vraie vie ». Nos résultats sur le Centre Hospitalier Général d’Avignon sont donc intéressants à ce titre et montrent des chiffres globalement superposables à ceux de cette littérature. Ils peuvent de ce fait apporter des arguments en faveur de l’EEI en première intention.

Une étude multicentrique de la SFED est en cours et devrait permettre de répondre définitivement aux places respectives de l’endoscopie conventionnelle (vintage ?) et de l’écho endoscopie interventionnelle (new age ?), en première intention, pour le drainage des SNVB.

2020

Julien Lollivier, Rachida Leblanc, Marie Colin, Arnaud Boruchowicz

Endoscopie –  2020-07-03 – CO –

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Introduction :

Le drainage biliaire par mise en place d’une prothèse d’apposition luminale sous contrôle échoendoscopique est une technique récente.
Il est proposé actuellement en deuxième intention en cas d’échec de drainage biliaire par voie transpapillaire. Il est le plus souvent réalisé en centre expert. Il constitue une alternative au drainage biliaire transcutané par voie radiologique compte tenu de sa plus faible morbidité. Nous présentons notre retour d’expérience des premiers patients traités dans notre centre.

Matériels et méthodes

Entre Décembre 2019 et Juin 2020 les patients présentant un ictère avec dilatation de la voie biliaire principale supérieure à 15 mm, secondaire à une tumeur biliaire ou pancréatique et après échec du cathétérisme biliaire par voie transpapillaire ont bénéficié de cette technique. Les patients étaient en situation palliative sans projet de traitement chirurgical.
Le drainage biliaire guidé par échographie per endoscopique a été réalisé sous anesthésie générale à l’aide d’une prothèse d’apposition luminale (type « HOT AXIOS »). En cas de choledoco-bulbostomie une prothèse de 6 mm de diamètre et de longueur de 8 mm était utilisée. En cas de drainage par cholecysto-gastrostomie une prothèse de 8 mm de diamètre et de 8 mm de longueur était utilisée.
Les opérateurs, formés à l’endoscopie interventionnelle biliaire et pancréatique, avaient bénéficié d’une formation préalable à la mise en place de ce type de prothèse.

Résultats

Nous avons réalisé trois drainages biliaires par la mise en place d’une prothèse d’apposition luminale guidé par échographie per endoscopique. Les échecs du cathétérisme de la papille étaient : la présence d’une sténose duodénale pour deux patients nécessitant la pose d’une prothèse duodénale et un envahissement tumoral de la papille ne permettant pas son accès.
Deux cholédoco-bulbostomies et une cholecysto-gastrostomie ont été réalisé.

L’âge moyen des patients était de 72 ans. Les trois patients présentaient un ictère avec un taux de bilirubine totale moyen de 179 mg/L et une dilatation du cholédoque supérieure à 15 mm (moyenne de 23 mm).
Un patient présentait une cirrhose CHILD A6 avec ascite secondaire à une carcinose péritonéale mais sans épanchement liquidien au site de la mise en place de la prothèse. Deux patients étaient sous anticoagulation à visée curative pour fibrillation atriale et ne présentaient pas de maladie métastatique au moment de l’intervention endoscopique.

Dans les trois cas il existait un succès technique, clinique avec disparition du prurit, de la douleur, diminution de l’intensité de l’ictère et biologique avec un taux de bilirubine total moyen dans les 10 jours post opératoire à 94 mg/l.
Une complication post opératoire à type de pneumopathie d’inhalation était observée chez un patient traitée par antibiotiques. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11 jours.

Deux patients sont décédés, respectivement deux et quatre mois et demi après le drainage. Le troisième patient est à domicile deux mois et demi après le drainage.

Conclusion :

Le drainage biliaire par la mise en place d’une prothèse d’apposition luminale guidé par écho endoscopie a été efficace et réalisé sans complication chez 3 patients en situation palliative dans notre expérience. Cette technique a permis un retour à domicile et d’éviter un drainage transcutané.

2020

T. Paupard* J. Verlynde* J. Branche**
*HGE, CH Dunkerque
** HGE, CHRU Lille

Endoscopie –  2020-07-05 – CC –

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Quiz Vidéo.
Présentation du film. Rappel synthétique de la pathologie, des difficultés diagnostiques et du traitement.

2020

Flávio Pereira, Richard Azevedo, Marisa Linhares, Diana Ramos, João Pinto, Ana Caldeira, José Tristan, Eduardo Pereira, Rui Sousa, António Banhudo

Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco, Portugal

Endoscopie –  2020-06-16 – CO –

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Introduction: In the last decade, societies of gastrointestinal endoscopy identified quality in colonoscopy as a priority on their agenda, given the significant discrepancy between gastroenterologists/endoscopy units concerning rate of cecal intubation, rate of adenoma detection or quality of bowel preparation. Thence, a set of quality indicators was identified in order to measure the performance of the gastroenterologist or the endoscopy unit, aiming the implementation of approaches to optimize performance. An audit study to evaluate these indicators, followed by the disclosure of the results (feedback), may improve individual and collective performance.

Aim and Methods: We aimed to assess the impact of an internal audit and feedback on compliance to quality indicators in colonoscopy. We conducted an intervention study on a group of specialists and residents of Gastroenterology. Random 350 screening or diagnostic colonoscopies were included from patients aged ≥50 years between September/2017 and August/2018. Quality indicators were assessed according to ESGE recommendations (2017). In November/2018, the results of the audit were disclosed to the group. Then, another sample of 350 colonoscopies performed between January-September/2019 was similarly selected and analysed.

Results: 700 patients were included (55% male; mean age 67±10 years). 86% of colonoscopies performed without sedation. After the audit and feedback intervention, significant improvements were found in the cecal intubation rate (90,9% vs 94,9%, p<0,05), photodocumentation of the appendiceal orifice (65,4% vs 80,1% , p<0,001), reporting of quality of bowel preparation (87,1% vs 99,1%, p<0,001) and use of a quantitative validated scale to assess bowel cleansing (66,9% vs 92,9%, p<0,001). There was also an increase in the rate of detection of polyps (41,8% vs 47,2%) and adenomas (33,3% vs 36,4%) after the intervention, but with no statistical significance. Conclusions: An internal audit and feedback intervention improved the compliance of gastroenterologists to quality indicators in colonoscopy. If seen as a dynamic process of ongoing improvement, this type of study can be useful to create awareness for the need of implementation of metodologies to optimize individual and collective performance.

2020

Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin, Nicolas Tuzin
ADECA Alsace Colmar, CHU Strasbourg

Endoscopie –  2020-06-19 – CO –

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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie intègre l’évaluation des performances de l’endoscopiste. Outre le taux de coloscopies complètes, le principal indicateur est le taux de détection des adénomes (TDA). Il a pourtant ses limites : binaire, il dépend du résultat anatomopathologique et ne prend pas en compte les adénomes avancés, le nombre d’adénomes réséqués ni la voie festonnée. Le but de ce travail était d’évaluer d’autres indicateurs de performances et de proposer des standards pour le programme français de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique (FIT).

Méthodes : Evaluation des performances des endoscopistes sur toutes les coloscopies FIT+ réalisées en Alsace lors des deux 1ères campagnes FIT (C1 et C2) (juin 2015 – juin 2019). Seuls étaient évalués les endoscopistes ayant fait ≥ 30 coloscopies. Les indicateurs étaient groupés en 3 catégories évaluant les capacités de détection, de diagnostic optique de lésion néoplasique et de polype dégénéré pT1, et de polypectomie.

Résultats : Un total de 14.228 coloscopies FIT+ étaient réalisées par 116 endoscopistes. 773 (5,4%) révélant un cancer étaient exclues, de sorte que 13.455 coloscopies étaient évaluées (moyenne d’âge 62,4 ans, hommes 59,6%). Le nombre de coloscopies par endoscopiste variait de 1 à 623 (moyenne 116, médiane 85). 42 (36,2%) endoscopistes réalisant < 20 coloscopies FIT+ annuelles étaient qualifiés à faible volume. Globalement, le taux d’intubation caecale (TIC) était de 97.1%. 7 endoscopistes (6,0%) avaient un TIC < 90%, et 16 (13,8%) entre 90 et 95%. Le TIC était < 90% chez 12.5% des endocopistes à faible volume, significativement supérieur à 1,5% chez ceux à gros volume (p=0.01). Il n’y avait pas de corrélation entre le volume de coloscopies de l’endoscopiste et la plupart des indicateurs de détection, à l’exception du taux de détection de lésions festonnées proximales (> angle gauche) (TDLFprox), significativement plus élevé chez les endoscopistes à gros volume (7,8%) que chez ceux à faible volume (5,9%) (p=0.01).
Un total de 388 coloscopies par 36 endoscopistes réalisant < 30 coloscopies dans la période étaient exclues des analyses suivantes qui portaient sur 13.067 coloscopies réalisées par 80 endoscopistes. Il n’y avait pas de différence de TDA global entre C1 (58,0%) et C2 (57.0%)(p=0,2). Par contre, le TDLFprox augmentait significativement de 7,0% en C1 à 8,5% en C2 (p<0,01). Les TDA et TDLFprox variaient selon l’endoscopiste, respectivement de 27,8% à 81,0% et de 0% à 24,6%. Leur corrélation était assez bonne (Pearson = 0,7, p<0.01). Alors que 5/72 (6,9%) endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un nombre moyen d’adénomes (NMA) < 0,8, un seul sur 48 (2,1%) avait un TDA ≥ 55% et un NMA < 0,8. De même, alors que 36,1% des endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un TDLFprox < 4%, seuls 4,2% avaient un TDA ≥ 55% et un TDLFprox < 4%. Le TDLFprox était > 1% chez 94% des endoscopistes et > 5% chez 62,5%. Les nombre moyen d’adénomes et nombre moyen d’adénomes par coloscopie avec adénome n’apportaient aucun renseignement supplémentaire par rapport au TDA au seuil de 55%.
En analyse multivariée, les facteurs liés significativement au TDA étaient le sexe, l’âge, les antécédents de dépistage, le taux d’hémoglobine fécale, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Une augmentation de 10 μg/g du taux d’hémoglobine fécale était associée à une élévation de 2% du TDA. Le mode d’exercice, l’année, le délai entre test et coloscopie, et le volume de coloscopies n’étaient pas significativement liés. Les facteurs liés significativement au TDLFprox étaient le sexe, les antécédents de dépistage par coloscopie, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Au total, et tenant compte pour le calcul du TDA de l’intervalle de confiance à 95% lié au nombre de coloscopies évaluable pour chaque endoscopiste, 2485 patients (18,5%) étaient explorés par 25 endoscopistes (21,6%) dont le TDA était suboptimal, < 55%. Les capacités de diagnostic optique des endoscopistes étaient évaluées par le taux de détection des lésions non néoplasiques (TDLNN) et les sensibilité et valeur prédictive négative pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1). Le TDLNN variait de 0 à 73,2% (moyenne 24,5%). Sa corrélation avec le TDA était moyenne (Pearson = 0,24, p=0.03). Le TDLNN des endoscopistes dont le TDA était > 70% était de 39,5%, significativement supérieur à celui des endoscopistes dont le TDA était ≤ 70% (21,4%, p<0,001). Des seuils minimal < 30% et cible < 25% sont proposés pour le TDLNN. La sensibilité pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1) était de 44,9% (27,0% pour les pédiculés et 54,3% pour les non pédiculés), la valeur prédictive négative de 94,6%. Les compétences en polypectomie étaient évaluées par le taux de résection endoscopique des gros polypes bénins ≥ 20 mm (TREPB+20). Il était de 82,7% chez 1057 patients, 67,4% dès la coloscopie initiale, 7,6% lors d’une 2ème coloscopie par le même endoscopiste, et 7,8% par un autre endoscopiste. Il était de 95,2% pour les gros polypes pédiculés, 70,2% pour les non pédiculés (p<0.001). Il augmentait significativement de 78,3% en 2015-16 à 85,9% en 2017-18 (p<0.01). Il variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste (médiane 72,0%), était ≥ 90% chez 24,8% des endoscopistes (91,3% chez 4 experts) et < 80% chez 58,4%. Il n’y avait aucune corrélation entre TREPB+20, indicateurs de détection et volume de coloscopies. Seuls 85 patients (7,3%) étaient adressés pour résection endoscopique à un collègue plus expérimenté. Au total, 60 à 90% des résections chirurgicales pour gros polype bénin étaient considérées comme abusives, soit 110 à 165 patients. Conclusion : Cette étude montre la persistance d’énormes disparités de performances entre endoscopistes. A condition d’élever le standard souhaitable entre 55% et 70% pour les coloscopies FIT+, le TDA suffit comme seul indicateur de détection. Un endoscopiste dont le TDA est ≥ 55% (environ la moitié des endoscopistes) est un bon détecteur d’adénomes, d’adénomes multiples et d’adénomes/polypes festonnés sessiles. Les performances de diagnostic optique de lésion non néoplasique et de polype dégénéré pT1 sont nettement inférieures dans la vraie vie que dans les séries d’experts. Les compétences en polypectomie sont elles aussi très disparates avec un taux de recours excessif au chirurgien en cas d’échec. Un volume annuel de coloscopies FIT+ < 20 est corrélé à un taux significativement plus faible de coloscopies complètes, de détection de lésions festonnées proximales et un taux plus élevé de résection de lésions ni néoplasiques ni festonnées qui devraient être laissées en place. Près d’un patient sur 5 ne bénéficie pas d’une prise en charge optimale suite à un test FIT+… ce qui pose la question de la pertinence d’une certification, voire d’une accréditation des endoscopistes participant au programme national de dépistage organisé.

2020

HOWAIZI Marc, BANI Mohammed-Amine, ROSA-HEZODE Isabelle, VIDON Mathias, HAGEGE Hervé

Endoscopie –  2020-06-10 – CC –

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Une femme de 55 ans a consulté dans notre service pour exploration d’une anémie par carence martiale , sans syndrome inflammatoire.
Dans ses antécédents, on note un ulcère duodénal ancien, une cardiopathie ischémique , un syndrome d’apnée du sommeil sévère appareillée et un tabagisme actif évalué à 30 paquets-années.

Elle présentait une asthénie mais pas de signes B notamment pas de sueurs nocturnes, de plus, elle ne rapportait pas de symptômes digestifs.
L’examen clinique était normal notamment pas de masse abdominale ni ganglionnopathie périphérique.

Au cours d’une gastroscopie Nous avons visualisé et biopsié une petite lésion sous muqueuse d’aspect bénin de 8 mm dans l’antre. Ces biopsies ont révélé un Lymphome B Diffus à Grande
cellule, une seconde lecture en centre expert a confirmé le diagnostic.
Les biopsies gastriques systématiques montraient de l’inflammation et de l’atrophie sans présence d’Hélicobacter Pylori.
La coloscopie a permis la résection d’un polype de 6 mm présentant en histologie une infiltration lymphocytaire avec de petits lymphocytes à prédominance B.
L’EPP et les LDH étaient normaux.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien était normal, le TEP-scanner ne montrait pas de fixation hypermétabolique.
La patiente a ensuite été adréssée au service d’Hématologie de Henri Mondor.
Le bilan d’extension ne montrait pas d’autres lésions. La RCP a préconisé un traitement par R-CHOP 21.

Pour rappel, la localisation digestive la plus fréquente du lymphome non hodgkinien est gastrique (60-70%). Le plus fréquent des lymphomes digestifs est le Lymphome B diffus à grande cellule. (47%). Le lymphome gastrique compte pour 3 à 5% des tumeurs malignes de l’estomac.
Les aspects principaux de lymphome gastrique sont les ulcères , les masses polypoides et l’infiltration diffuse.

Les formes sous-muqueuses isolées existent mais demeurent rares, très peu décrites dans la littérature et ne sont presque jamais photographiées.

2019

Vincent QUENTIN, Stéphane NAHON, Pierre LAHMEK et le groupe ANGH-SANGHRIA

Endoscopie –  2019-05-02 – CO –

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Introduction et objectifs
Durant cette dernière décennie les facteurs de risques et les facteurs pronostiques des hémorragies digestives pourraient avoir évolué du fait de l’arrivée des anticoagulants directs, d’une meilleure diffusion des techniques d’hémostase endoscopique, de la publication de nouvelles recommandations et de la généralisation des astreintes territoriales d’endoscopie. Cette étude a pour but d’actualiser les données épidémiologiques et pronostiques des hémorragies digestives haute à l’aune de ces nouveaux éléments.
Méthodes
Cette étude a été menée de novembre 2017 à Octobre 2018, de façon prospective dans 46 centres hospitaliers généraux. Tous les patients inclus présentaient une hémorragie digestive haute, qu’elle soit communautaire ou survenant au cours d’une hospitalisation pour une autre cause. Le suivi était de 6 semaines. Les caractéristiques cliniques, endoscopiques et de suivi étaient collectées et analysées de façon uni et multivariée pour identifier les facteurs prédictifs de récidive hémorragique et de mortalité.
Résultats
Sur les 2498 patients inclus, 74.6% présentaient une hémorragie communautaire et 25.4% hospitalière. L’âge moyen était de 68.5 ans +/- 16.3, 67.1% était des hommes et 20.9% étaient cirrhotiques. Le score médian de Charlson score était de 2 (IQR: 1-4), de Blatchford de 11 (IQR: 7-13), de Rockall de 5 (IQR: 3-6). Dix-neuf pour cent des patients prenait un traitement anticoagulant oral dont 43.8% un anticoagulant oral direct. L’endoscopie était réalisée dans les 24 heures dans 84.2% des cas, sous anesthésie générale dans 31%. Une aide endoscopique était présente dans la majorité des cas (91.5%). Les principales causes de saignement étaient 1) la pathologie ulcéreuse (44.9%), 2) l’hypertension portale (18.8%) et 3) une oesophagite (11.5%). Un saignement actif était observé chez 24.5% des patients, essentiellement en lien avec la pathologie ulcéreuse et l’hypertension portale, ce saignement actif bénéficiait d’un traitement endoscopique dans respectivement 86.7% et 79.6% des cas. Pendant l’hospitalisation 10.5% des patients récidivaient et 8.6% décédaient. Le taux de mortalité intra-hospitalière était plus faible chez les patients présentant une hémorragie communautaire par rapport à ceux présentant une hémorragie intra-hospitalière (5.8% vs 16.8%, p<0.0001). Les facteurs prédictifs associés à la récidive hémorragique était le caractère intra-hospitalier de celle-ci (OR=1.36; 95%CI: 1.03-1.79), le score de Blatchford >11 (OR=1.45; 95%CI: 1.08-1.94) et un saignement actif (OR=1.94; 95%CI: 1.48-2.55). Le taux de mortalité à 6 semaines était de 12.0%. Il était plus bas pour le groupe des hémorragies communautaires qu’intra-hospitalières (9.1% vs 22.2%; p<0.0001). Les facteurs prédictifs associés à la mortalité à 6 semaines était la nécessité d’une transfusion initiale (OR=1.53; 95%CI: 1.04-2.27), le score de Charlson >4 (OR=1.80; 95%CI: 1.31-2.48), le score de Rockall >5 (OR=1.97; 95%CI: 1.39-2.80), une hémorragie de survenue intra-hospitalière (OR=2.44; 95%CI: 1.75-3.40), et la survenue d’une récidive hémorragique (OR=2.59; 95%CI: 1.85-3.64).
Conclusion
Cette étude montre une amélioration de la prise en charge des hémorragies digestives hautes comparée aux études plus anciennes. Malgré cela le taux de mortalité à 6 semaines reste élevé, notamment pour les hémorragies intra-hospitalières. Cela pourrait être expliqué par la sévérité des pathologies ou des comorbidités motivant l’hospitalisation initiale. Les facteurs prédictifs de mortalité les plus significatifs sont la survenue intra-hospitalière de l’hémorragie et la survenue d’une récidive hémorragique. Il n’a pas été détecté d’influence notable des traitements anticoagulants. Cette étude confirme également que les facteurs prédictifs déjà connus restent valides, même avec l’évolution actuelle des thérapeutiques.