Catégorie : Endoscopie

2020

HOWAIZI Marc, BANI Mohammed-Amine, ROSA-HEZODE Isabelle, VIDON Mathias, HAGEGE Hervé

Endoscopie –  2020-06-10 – CC –

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Une femme de 55 ans a consulté dans notre service pour exploration d’une anémie par carence martiale , sans syndrome inflammatoire.
Dans ses antécédents, on note un ulcère duodénal ancien, une cardiopathie ischémique , un syndrome d’apnée du sommeil sévère appareillée et un tabagisme actif évalué à 30 paquets-années.

Elle présentait une asthénie mais pas de signes B notamment pas de sueurs nocturnes, de plus, elle ne rapportait pas de symptômes digestifs.
L’examen clinique était normal notamment pas de masse abdominale ni ganglionnopathie périphérique.

Au cours d’une gastroscopie Nous avons visualisé et biopsié une petite lésion sous muqueuse d’aspect bénin de 8 mm dans l’antre. Ces biopsies ont révélé un Lymphome B Diffus à Grande
cellule, une seconde lecture en centre expert a confirmé le diagnostic.
Les biopsies gastriques systématiques montraient de l’inflammation et de l’atrophie sans présence d’Hélicobacter Pylori.
La coloscopie a permis la résection d’un polype de 6 mm présentant en histologie une infiltration lymphocytaire avec de petits lymphocytes à prédominance B.
L’EPP et les LDH étaient normaux.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien était normal, le TEP-scanner ne montrait pas de fixation hypermétabolique.
La patiente a ensuite été adréssée au service d’Hématologie de Henri Mondor.
Le bilan d’extension ne montrait pas d’autres lésions. La RCP a préconisé un traitement par R-CHOP 21.

Pour rappel, la localisation digestive la plus fréquente du lymphome non hodgkinien est gastrique (60-70%). Le plus fréquent des lymphomes digestifs est le Lymphome B diffus à grande cellule. (47%). Le lymphome gastrique compte pour 3 à 5% des tumeurs malignes de l’estomac.
Les aspects principaux de lymphome gastrique sont les ulcères , les masses polypoides et l’infiltration diffuse.

Les formes sous-muqueuses isolées existent mais demeurent rares, très peu décrites dans la littérature et ne sont presque jamais photographiées.

2020

T. Paupard* J. Verlynde* J. Branche**
*HGE, CH Dunkerque
** HGE, CHRU Lille

Endoscopie –  2020-07-05 – CC –

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Quiz Vidéo.
Présentation du film. Rappel synthétique de la pathologie, des difficultés diagnostiques et du traitement.

2020

Flávio Pereira, Richard Azevedo, Marisa Linhares, Diana Ramos, João Pinto, Ana Caldeira, José Tristan, Eduardo Pereira, Rui Sousa, António Banhudo

Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco, Portugal

Endoscopie –  2020-06-16 – CO –

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Introduction: In the last decade, societies of gastrointestinal endoscopy identified quality in colonoscopy as a priority on their agenda, given the significant discrepancy between gastroenterologists/endoscopy units concerning rate of cecal intubation, rate of adenoma detection or quality of bowel preparation. Thence, a set of quality indicators was identified in order to measure the performance of the gastroenterologist or the endoscopy unit, aiming the implementation of approaches to optimize performance. An audit study to evaluate these indicators, followed by the disclosure of the results (feedback), may improve individual and collective performance.

Aim and Methods: We aimed to assess the impact of an internal audit and feedback on compliance to quality indicators in colonoscopy. We conducted an intervention study on a group of specialists and residents of Gastroenterology. Random 350 screening or diagnostic colonoscopies were included from patients aged ≥50 years between September/2017 and August/2018. Quality indicators were assessed according to ESGE recommendations (2017). In November/2018, the results of the audit were disclosed to the group. Then, another sample of 350 colonoscopies performed between January-September/2019 was similarly selected and analysed.

Results: 700 patients were included (55% male; mean age 67±10 years). 86% of colonoscopies performed without sedation. After the audit and feedback intervention, significant improvements were found in the cecal intubation rate (90,9% vs 94,9%, p<0,05), photodocumentation of the appendiceal orifice (65,4% vs 80,1% , p<0,001), reporting of quality of bowel preparation (87,1% vs 99,1%, p<0,001) and use of a quantitative validated scale to assess bowel cleansing (66,9% vs 92,9%, p<0,001). There was also an increase in the rate of detection of polyps (41,8% vs 47,2%) and adenomas (33,3% vs 36,4%) after the intervention, but with no statistical significance. Conclusions: An internal audit and feedback intervention improved the compliance of gastroenterologists to quality indicators in colonoscopy. If seen as a dynamic process of ongoing improvement, this type of study can be useful to create awareness for the need of implementation of metodologies to optimize individual and collective performance.

2020

Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin, Nicolas Tuzin
ADECA Alsace Colmar, CHU Strasbourg

Endoscopie –  2020-06-19 – CO –

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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie intègre l’évaluation des performances de l’endoscopiste. Outre le taux de coloscopies complètes, le principal indicateur est le taux de détection des adénomes (TDA). Il a pourtant ses limites : binaire, il dépend du résultat anatomopathologique et ne prend pas en compte les adénomes avancés, le nombre d’adénomes réséqués ni la voie festonnée. Le but de ce travail était d’évaluer d’autres indicateurs de performances et de proposer des standards pour le programme français de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique (FIT).

Méthodes : Evaluation des performances des endoscopistes sur toutes les coloscopies FIT+ réalisées en Alsace lors des deux 1ères campagnes FIT (C1 et C2) (juin 2015 – juin 2019). Seuls étaient évalués les endoscopistes ayant fait ≥ 30 coloscopies. Les indicateurs étaient groupés en 3 catégories évaluant les capacités de détection, de diagnostic optique de lésion néoplasique et de polype dégénéré pT1, et de polypectomie.

Résultats : Un total de 14.228 coloscopies FIT+ étaient réalisées par 116 endoscopistes. 773 (5,4%) révélant un cancer étaient exclues, de sorte que 13.455 coloscopies étaient évaluées (moyenne d’âge 62,4 ans, hommes 59,6%). Le nombre de coloscopies par endoscopiste variait de 1 à 623 (moyenne 116, médiane 85). 42 (36,2%) endoscopistes réalisant < 20 coloscopies FIT+ annuelles étaient qualifiés à faible volume. Globalement, le taux d’intubation caecale (TIC) était de 97.1%. 7 endoscopistes (6,0%) avaient un TIC < 90%, et 16 (13,8%) entre 90 et 95%. Le TIC était < 90% chez 12.5% des endocopistes à faible volume, significativement supérieur à 1,5% chez ceux à gros volume (p=0.01). Il n’y avait pas de corrélation entre le volume de coloscopies de l’endoscopiste et la plupart des indicateurs de détection, à l’exception du taux de détection de lésions festonnées proximales (> angle gauche) (TDLFprox), significativement plus élevé chez les endoscopistes à gros volume (7,8%) que chez ceux à faible volume (5,9%) (p=0.01).
Un total de 388 coloscopies par 36 endoscopistes réalisant < 30 coloscopies dans la période étaient exclues des analyses suivantes qui portaient sur 13.067 coloscopies réalisées par 80 endoscopistes. Il n’y avait pas de différence de TDA global entre C1 (58,0%) et C2 (57.0%)(p=0,2). Par contre, le TDLFprox augmentait significativement de 7,0% en C1 à 8,5% en C2 (p<0,01). Les TDA et TDLFprox variaient selon l’endoscopiste, respectivement de 27,8% à 81,0% et de 0% à 24,6%. Leur corrélation était assez bonne (Pearson = 0,7, p<0.01). Alors que 5/72 (6,9%) endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un nombre moyen d’adénomes (NMA) < 0,8, un seul sur 48 (2,1%) avait un TDA ≥ 55% et un NMA < 0,8. De même, alors que 36,1% des endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un TDLFprox < 4%, seuls 4,2% avaient un TDA ≥ 55% et un TDLFprox < 4%. Le TDLFprox était > 1% chez 94% des endoscopistes et > 5% chez 62,5%. Les nombre moyen d’adénomes et nombre moyen d’adénomes par coloscopie avec adénome n’apportaient aucun renseignement supplémentaire par rapport au TDA au seuil de 55%.
En analyse multivariée, les facteurs liés significativement au TDA étaient le sexe, l’âge, les antécédents de dépistage, le taux d’hémoglobine fécale, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Une augmentation de 10 μg/g du taux d’hémoglobine fécale était associée à une élévation de 2% du TDA. Le mode d’exercice, l’année, le délai entre test et coloscopie, et le volume de coloscopies n’étaient pas significativement liés. Les facteurs liés significativement au TDLFprox étaient le sexe, les antécédents de dépistage par coloscopie, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Au total, et tenant compte pour le calcul du TDA de l’intervalle de confiance à 95% lié au nombre de coloscopies évaluable pour chaque endoscopiste, 2485 patients (18,5%) étaient explorés par 25 endoscopistes (21,6%) dont le TDA était suboptimal, < 55%. Les capacités de diagnostic optique des endoscopistes étaient évaluées par le taux de détection des lésions non néoplasiques (TDLNN) et les sensibilité et valeur prédictive négative pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1). Le TDLNN variait de 0 à 73,2% (moyenne 24,5%). Sa corrélation avec le TDA était moyenne (Pearson = 0,24, p=0.03). Le TDLNN des endoscopistes dont le TDA était > 70% était de 39,5%, significativement supérieur à celui des endoscopistes dont le TDA était ≤ 70% (21,4%, p<0,001). Des seuils minimal < 30% et cible < 25% sont proposés pour le TDLNN. La sensibilité pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1) était de 44,9% (27,0% pour les pédiculés et 54,3% pour les non pédiculés), la valeur prédictive négative de 94,6%. Les compétences en polypectomie étaient évaluées par le taux de résection endoscopique des gros polypes bénins ≥ 20 mm (TREPB+20). Il était de 82,7% chez 1057 patients, 67,4% dès la coloscopie initiale, 7,6% lors d’une 2ème coloscopie par le même endoscopiste, et 7,8% par un autre endoscopiste. Il était de 95,2% pour les gros polypes pédiculés, 70,2% pour les non pédiculés (p<0.001). Il augmentait significativement de 78,3% en 2015-16 à 85,9% en 2017-18 (p<0.01). Il variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste (médiane 72,0%), était ≥ 90% chez 24,8% des endoscopistes (91,3% chez 4 experts) et < 80% chez 58,4%. Il n’y avait aucune corrélation entre TREPB+20, indicateurs de détection et volume de coloscopies. Seuls 85 patients (7,3%) étaient adressés pour résection endoscopique à un collègue plus expérimenté. Au total, 60 à 90% des résections chirurgicales pour gros polype bénin étaient considérées comme abusives, soit 110 à 165 patients. Conclusion : Cette étude montre la persistance d’énormes disparités de performances entre endoscopistes. A condition d’élever le standard souhaitable entre 55% et 70% pour les coloscopies FIT+, le TDA suffit comme seul indicateur de détection. Un endoscopiste dont le TDA est ≥ 55% (environ la moitié des endoscopistes) est un bon détecteur d’adénomes, d’adénomes multiples et d’adénomes/polypes festonnés sessiles. Les performances de diagnostic optique de lésion non néoplasique et de polype dégénéré pT1 sont nettement inférieures dans la vraie vie que dans les séries d’experts. Les compétences en polypectomie sont elles aussi très disparates avec un taux de recours excessif au chirurgien en cas d’échec. Un volume annuel de coloscopies FIT+ < 20 est corrélé à un taux significativement plus faible de coloscopies complètes, de détection de lésions festonnées proximales et un taux plus élevé de résection de lésions ni néoplasiques ni festonnées qui devraient être laissées en place. Près d’un patient sur 5 ne bénéficie pas d’une prise en charge optimale suite à un test FIT+… ce qui pose la question de la pertinence d’une certification, voire d’une accréditation des endoscopistes participant au programme national de dépistage organisé.

2019

AJ REMY, L LE CLOAREC, MC ORTIZ, A SAEZ, C AMOUROUX, M KOUAOUCI, F KHEMISSA. Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Cancérologie Digestive, Centre Hospitalier de Perpignan

Endoscopie –  2019-05-14 – CO –

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Introduction : Dans l’observatoire SANGHRIA sur les hémorragies digestives hautes initié par l’ANGH en novembre 2017, l’équipe du Centre Hospitalier de Perpignan arrive en tête du nombre d’inclusions : 430 inclusions à Perpignan sur un total de 2498 soit plus de 17% du total des inclusions. La moyenne d’inclusions dans notre centre est proche de 1,5 par jour avec un pic maximal à 6 inclusions en 24h. Les hémorragies digestives reçues dans notre centre comprenaient tous types d’étiologies : hypertension portale, ulcères gastroduodénaux, oesophagites, cancers, etc… Objectif : expliquer pourquoi il y a eu autant d’inclusions dans SANGHRIA à Perpignan. Résultats : les explications possibles peuvent être liées 1/ à l’organisation médicale 2/ à une différence sur le circuit d’inclusion 3/ aux caractéristiques de la population du bassin de santé 4/ aux habitudes locales de prescription 5/ à des caractéristiques différentes des patients ayant une hémorragie digestive.
1/ Pour l’organisation médicale, notre établissement est le seul établissement public somatique du département des Pyrénées-Orientales avec plus de 1000 hospitalisations par jour et plus 1200 consultants par jour. Il y a absence et/ou abandon du secteur libéral dans la prise en charge des hémorragies digestives : 16% des malades inclus sont passés auparavant par un service privé d’urgences sans voir de gastroentérologue. Le Centre Hospitalier de Perpignan est de fait le seul centre d’accueil des hémorragies digestives GHT Aude Pyrénées. La comparaison 2005-2017 demandée au DIM montrait une augmentation des passages au SAU de 31% mais une augmentation des séjours pour hémorragies digestives hautes de 141%, qui correspond en valeur brute à une augmentation de nombre de séjours de 296 à 713. Par ailleurs, l’équipe médicale du service d’hépato-gastroentérologie assurant l’astreinte opérationnelle comprenait 6 praticiens hospitaliers et une assistante spécialiste. 2/ L’investigateur principal du centre a été très investi dans SANGHRIA ainsi que le personnel d’endoscopie mais ceci n’est pas exclusif de Perpignan. Par contre le circuit d’inclusion a été optimisé. Les infirmières d’endoscopie informaient systématiquement tous les patients ; il n’y avait qu’un seul médecin inclueur qui passait au crible tous les plannings d’endoscopies réalisées, weekends et jours fériés inclus, sans temps spécifique dégagé, ni soutien URC ou ARC. 2/ dans les caractéristiques de la population, le Centre Hospitalier de Perpignan dessert un bassin départemental de 482 131 habitants (données INSEE au 1er janvier 2018) concentrés sur la ville de Perpignan (120 605 habitants) et son agglomération (264 105 habitants). Ceci représente 18,3% de l’ancienne région Languedoc-Roussillon, devenue l’est de l’Occitanie. La population est plus âgée de 3% par rapport à la moyenne nationale et régionale. Le % des plus de 60 ans est de 32% dans les Pyrénées-Orientales contre 28,5% en Occitanie et 25,6% en France tandis que le % des plus de 75 ans est de 12% dans le département, de 10,5 en Occitanie et de 9,15% en France. La précarité est importante avec un revenu moyen par foyer de 21392 € (régional 23560 €, national 26163 €). La consommation d’alcool et de tabac est supérieure dans le Languedoc-Roussillon. Il y a 16,6% de buveurs réguliers, soit +5,6% par rapport à la moyenne nationale et 35% de fumeurs réguliers soit +6% par rapport à moyenne nationale.
3/ les habitudes de prescription locales, obtenues par convention avec la CPAM des Pyrénées-Orientales montrent une consommation d’antiagrégants plaquettaires, de NACO et d’AVK supérieure de 2 à 3% par rapport au reste de la région mais avec une consommation globale d’IPP également supérieure de 3% ; la fréquence de la co-prescription est similaire à la moyenne régionale, ente 45 et 51% selon les classes. La consommation d’AINS était identique, y compris en co-prescription avec IPP. 5/ Les malades inclus au Centre Hospitalier de Perpignan présentaient des différences uniquement sur les items suivants : moins d’hémorragies intra-hospitalières (15.6% v 25.3%), hémorragie plus souvent liée à une oesophagite (19% v 11,5%) ou à une hypertension portale (30% v 19%), malgré un pourcentage de malades cirrhotiques et un score moyen de CHILD identiques, score de Charlson plus élevé (3.4 v 2), endoscopies réalisées moins souvent sous anesthésie générale (13% v 31%), nombre de culots transfusés moins important (1,7 v 3.3), récidive intra-hospitalière moins fréquente (4.3% v 10.5%), durée d’hospitalisation moins longue (8.2 jours v 10.2 jours) ; 22 patients cirrhotiques seulement sur 88 (25%) étaient sous propranolol. La mortalité intra-hospitalière et à 6 semaines étaient similaires.
Discussion : Nous pourrons essayer d’expliquer comme suit l’augmentation de 141% : 1/ augmentation d’activité du Centre Hospitalier pour 31%, augmentation de prescription des NACO, autres anticoagulants et antiagrégants 3%, diminution de prescription des IPP non constatée, diminution de l’activité libérale d’urgence 21%. Une plus grande précarité et des consommations supérieures de tabac et d’ alcool pourraient être également impliqués. L’hypertension portale plus fréquemment en cause et des patients moins souvent sous propranolol sont des facteurs qui doivent nous faire réfléchir sur nos pratiques de prévention hémorragique. Conclusion : Le Centre Hospitalier de Perpignan est-il un cas à part ou des spécificités locales peuvent-elles tout expliquer ? L’analyse comparative de nos malades par rapport à l’ensemble des malades inclus dans SANGHRIA n’a montré que des différences mineures. L’optimisation du circuit d’inclusion a permis la collecte exhaustive de données sur les hémorragies digestives hautes d’un GHT.

2019

Vincent QUENTIN, Stéphane NAHON, Pierre LAHMEK et le groupe ANGH-SANGHRIA

Endoscopie –  2019-05-02 – CO –

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Introduction et objectifs
Durant cette dernière décennie les facteurs de risques et les facteurs pronostiques des hémorragies digestives pourraient avoir évolué du fait de l’arrivée des anticoagulants directs, d’une meilleure diffusion des techniques d’hémostase endoscopique, de la publication de nouvelles recommandations et de la généralisation des astreintes territoriales d’endoscopie. Cette étude a pour but d’actualiser les données épidémiologiques et pronostiques des hémorragies digestives haute à l’aune de ces nouveaux éléments.
Méthodes
Cette étude a été menée de novembre 2017 à Octobre 2018, de façon prospective dans 46 centres hospitaliers généraux. Tous les patients inclus présentaient une hémorragie digestive haute, qu’elle soit communautaire ou survenant au cours d’une hospitalisation pour une autre cause. Le suivi était de 6 semaines. Les caractéristiques cliniques, endoscopiques et de suivi étaient collectées et analysées de façon uni et multivariée pour identifier les facteurs prédictifs de récidive hémorragique et de mortalité.
Résultats
Sur les 2498 patients inclus, 74.6% présentaient une hémorragie communautaire et 25.4% hospitalière. L’âge moyen était de 68.5 ans +/- 16.3, 67.1% était des hommes et 20.9% étaient cirrhotiques. Le score médian de Charlson score était de 2 (IQR: 1-4), de Blatchford de 11 (IQR: 7-13), de Rockall de 5 (IQR: 3-6). Dix-neuf pour cent des patients prenait un traitement anticoagulant oral dont 43.8% un anticoagulant oral direct. L’endoscopie était réalisée dans les 24 heures dans 84.2% des cas, sous anesthésie générale dans 31%. Une aide endoscopique était présente dans la majorité des cas (91.5%). Les principales causes de saignement étaient 1) la pathologie ulcéreuse (44.9%), 2) l’hypertension portale (18.8%) et 3) une oesophagite (11.5%). Un saignement actif était observé chez 24.5% des patients, essentiellement en lien avec la pathologie ulcéreuse et l’hypertension portale, ce saignement actif bénéficiait d’un traitement endoscopique dans respectivement 86.7% et 79.6% des cas. Pendant l’hospitalisation 10.5% des patients récidivaient et 8.6% décédaient. Le taux de mortalité intra-hospitalière était plus faible chez les patients présentant une hémorragie communautaire par rapport à ceux présentant une hémorragie intra-hospitalière (5.8% vs 16.8%, p<0.0001). Les facteurs prédictifs associés à la récidive hémorragique était le caractère intra-hospitalier de celle-ci (OR=1.36; 95%CI: 1.03-1.79), le score de Blatchford >11 (OR=1.45; 95%CI: 1.08-1.94) et un saignement actif (OR=1.94; 95%CI: 1.48-2.55). Le taux de mortalité à 6 semaines était de 12.0%. Il était plus bas pour le groupe des hémorragies communautaires qu’intra-hospitalières (9.1% vs 22.2%; p<0.0001). Les facteurs prédictifs associés à la mortalité à 6 semaines était la nécessité d’une transfusion initiale (OR=1.53; 95%CI: 1.04-2.27), le score de Charlson >4 (OR=1.80; 95%CI: 1.31-2.48), le score de Rockall >5 (OR=1.97; 95%CI: 1.39-2.80), une hémorragie de survenue intra-hospitalière (OR=2.44; 95%CI: 1.75-3.40), et la survenue d’une récidive hémorragique (OR=2.59; 95%CI: 1.85-3.64).
Conclusion
Cette étude montre une amélioration de la prise en charge des hémorragies digestives hautes comparée aux études plus anciennes. Malgré cela le taux de mortalité à 6 semaines reste élevé, notamment pour les hémorragies intra-hospitalières. Cela pourrait être expliqué par la sévérité des pathologies ou des comorbidités motivant l’hospitalisation initiale. Les facteurs prédictifs de mortalité les plus significatifs sont la survenue intra-hospitalière de l’hémorragie et la survenue d’une récidive hémorragique. Il n’a pas été détecté d’influence notable des traitements anticoagulants. Cette étude confirme également que les facteurs prédictifs déjà connus restent valides, même avec l’évolution actuelle des thérapeutiques.

2019

C. GOURIOU (1); G. BOUGUEN (1); P. LAHMEK (2); A. PELAQUIER (3); G. D’HAUTEFEUILLE (4); D. LOUVEL (5); M. MOUSSAOUI (6); C. BERGER (7); H. VANDAMME (8); A. BERETE (9); R. AROTCARENA (10); A. GARIOUD (11); S. DE MONTIGNY-LENHARDT (12); J-G. BERTOLINO (13); E. CUILLERIER (14); A. PAUWELS (15); D. ZANDITENAS (16); C. CHARPIGNON (17); Q.THIEBAULT (18); R. COMBES (19); Y. ARONDEL (20); S. GRIMBERT (21); B. LE GUILLOU (22); I. BOREL (23) S. NAHON (24); V. QUENTIN (25).
(1) CHU Rennes Pontchaillou, Rennes, France; (2) HU-Henri Mondor, Limeil-Brévannes, France; (3) Groupement Hospitalier Portes de Provence, Montélimar, France; (4) Centre Hospitalier Arles, Arles, France; (5) Centre Hospitalier de Cayenne, Cayenne, Guyane; (6) Centre Hospitalier Sud Essonne, Dourdan-Etampes, France; (7) Centre Hospitalier Mâcon, Mâcon, France; (8) Centre Hospitalier Béthune, Beuvry, France; (9) Centre Hospitalier Nevers, Nevers, France; (10) Centre Hospitalier Pau, Pau, France; (11) Centre Hospitalier GHPSO Creil, Creil, France; (12) Centre Hospitalier Général Edmond Garcin, Aubagne, France; (13) Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud, Gap, France; (14) Centre Hospitalier Dreux, Dreux, France; (15) Centre Hospitalier Gonesse, Gonesse, France; (16) Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne, France; (17) Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France; (18) Centre Hospitalier Angoulême, Angoulême, France; (19) Centre Hospitalier Niort, Niort, France; (20) Centre Hospitalier Haguenau, Haguenau, France; (21) Groupe Hospitalier Diaconesse Croix Saint Simon, Paris, France; (22) Centre Hospitalier Narbonne, Narbonne, France; (23) Centre Hospitalier Voiron, Voiron, France; (24) Centre Hospitalier Montfermeil, Montfermeil, France; (25) Centre Hospitalier de St Brieuc, Saint-Brieuc, France

Institution : ANGH pour le groupe d’étude SANGHRIA

Endoscopie –  2019-05-11 – CO –

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Introduction et objectif de l’étude :
La gestion d’un traitement anticoagulant oral reste problématique dans le cadre des hémorragies digestives hautes. Chez les patients traités par antivitamines K (AVK), le pronostic ne semble pas impacté (1) mais une antagonisation est possible contrairement aux anticoagulants oraux directs (AOD). Depuis les essais princeps, le risque hémorragique associé aux AOD reste controversé avec des données en faveur d’une augmentation des hémorragies digestives (2). Le but de cette étude est de décrire l’épidémiologie, le traitement endoscopique et le pronostic des hémorragies digestives hautes survenant chez des patients traités par un anticoagulant oral.
Méthodes :
De novembre 2017 à octobre 2018, l’étude prospective multicentrique SANGHRIA menée dans des centres hospitaliers généraux a inclus tout patient présentant un tableau d’hémorragie digestive haute. Un questionnaire en ligne (eCRF) a été utilisé pour le recueil des données. Au sein de la cohorte, tous les patients traités par anticoagulant oral ont été extraits et analysés. L’évaluation du pronostic portait sur la mortalité à 6 semaines, la récidive hémorragique dans les 6 premières semaines et la nécessité d’un traitement chirurgical ou radio-interventionnel.
Résultats :
Parmi les 2498 patients inclus, 475 (19 %) avaient un anticoagulant oral : 267 (56,2 %) par AVK (Warfarine 67 (25 %), Fluindione 200 (75 %)) et 208 (43,8 %) par AOD (Dabigatran 21 (10 %), Rivaroxaban 114 (55 %), Apixaban 73 (35%)). La cohorte de patients sous anticoagulants était composée de 65 % d’hommes, avec un âge moyen de 78,2 ans, et un score de comorbidités de Charlson de 3,2. Cent patients (21 %) avaient une comédication par aspirine et 55 (11,6 %) par un antiagrégant plaquettaire. Il n’y avait pas de différences entre les groupes AVK et AOD sauf concernant les antécédents de cirrhose et d’insuffisance rénale (plus élevés dans le groupe AVK). La quasi-totalité des patients (470) a eu une endoscopie oeso-gastro-duodénale (98,9 %), considérée normale chez 73 patients (15,3 %) et révélant un saignement actif chez 117 patients (24,9 %). L’origine de l’hémorragie était attribuée à une lésion peptique pour 289 patients (60,8 %), en lien avec l’hypertension portale pour 43 patients (9 %), d’origine vasculaire et tumorale pour 41 (8,6 %) et 27 (5,7 %) patients respectivement sans différence selon le type d’anticoagulant. Un traitement endoscopique a été réalisé chez 128 patients (26,9 %) permettant l’arrêt du saignement chez 90 patients (20 %).
La mortalité à 6 semaines était de 12,4 % (59 patients), plus élevée dans le groupe de patients sous AVK (16,1 %) que sous AOD (7,8 %) ; p < 0,01. En analyse univariée, les facteurs associés à la mortalité étaient le score de Charlson > 5, l’anticoagulation par AVK, la présence d’un état de choc à l’admission, l’origine peptique de la lésion à l’endoscopie, un score de Rockall > 2 et de Blatchford ≥ 14. Seul le score de Charlson restait significatif en analyse multivariée (OR 4,14, p < 0,0001). Cinquante-six patients (11,8 %) ont présenté une récidive hémorragique (AVK 30 (11,2 %), AOD 26 (12,5 %), p = 0.71). La comédication par un antiagrégant plaquettaire était associée à un risqué plus élevé de récidive en analyse multivariée (OR 2,72, p = 0,009) alors que les bétabloquants semblaient être protecteurs (OR = 0.41, p = 0,0072). Le recours à un traitement chirurgical ou radio-interventionnel a été nécessaire pour 18 patients (3,8 % : AVK 10 (2,1 %), AOD 8 (1,6 %) p = 0.95). L’origine tumorale du saignement était le seul facteur associé en analyse multivariée (OR = 6.66, p = 0.0064). Conclusion : Les AOD ne semblent pas aggraver le pronostic des hémorragies digestives hautes par rapport aux AVK. Les comorbidités et traitements associés s’avèrent être les facteurs les plus impactant sur la mortalité, la récidive ou le recours à un traitement complémentaire. Références 1. Nahon S, Hagège H, Latrive JP, Rosa I, Nalet B, Bour B, et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a French prospective multicenter study. Endoscopy. 2012 Nov;44(11):998–1008. 2. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Lond Engl. 2014 Mar 15;383(9921):955–62. 3. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1014-1022.e1. 4. Miller CS, Dorreen A, Martel M, Huynh T, Barkun AN. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2017 Nov;15(11):1674-1683.e3.

2019

B Denis, I Gendre, S Weber, P Perrin, pour les gastroentérologues de la région Alsace

Endoscopie –  2019-05-16 – CO –

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La balance bénéfice / risque du programme de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par test immunologique (FIT) est inconnue. La fiche d’information élaborée par l’INCa accompagnant la lettre d’invitation au dépistage stipule « la coloscopie peut entrainer des complications dont les formes graves restent rares (3 cas pour 1000) ». Pourtant, les complications du programme français de DO CCR par FIT n’ont jamais été évaluées.
Buts : Evaluer les événements indésirables (EI) des coloscopies du DO CCR par FIT.
Méthodes : Recensement dans une région française des EI des coloscopies effectuées par 114 gastro-entérologues pour gaïac (G) positif entre 2003 et 2014 et pour FIT positif entre 2015 et 2018 par notification par les gastro-entérologues et enquêtes postales rétrospectives auprès des patients.
Résultats : Les principaux résultats sont dans le tableau. Un décès était observé au cours de toute la période, G puis FIT, soit un taux de 3,6/100.000 coloscopies. Avec le FIT, un total de 180 (18,8‰) EI étaient recensés chez 178 patients. Il n’y avait pas de différence entre femmes et hommes, par contre le taux d’EI augmentait significativement avec l’âge, de 13,4‰ chez les 50-59 ans à 23,5‰ chez les 70-75 ans (p=0,02). 114 (11,9‰) EI nécessitaient une hospitalisation, dont la moitié (56 soit 5,8‰) une hospitalisation > 24h. Parmi 114 EI avec hospitalisation (3,3‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 16,6‰ pour les thérapeutiques (p<0.001)), étaient colligés 18 (1,9‰) perforations, 31 (3,2‰) hémorragies, 4 (0,4‰) syndromes post polypectomie, 2 (0,2‰) ruptures de rate et 10 (1,0‰) complications non digestives. Parmi ces hospitalisations, 46 (4,8‰) relevaient d’une simple hospitalisation pour surveillance sans véritable complication à proprement parler. 55 (5,7‰) EI étaient source d’hospitalisation > 24h, 3,0‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 7,3‰ pour les thérapeutiques (p<0.01). 8 (0,8‰) EI nécessitaient une sanction chirurgicale, 1,2‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 0,6‰ pour les thérapeutiques (p=0,4). Le taux global de perforations a augmenté, non significativement, de1,1‰ avec le G à 1,9‰ avec le FIT (p=0,1), alors que leur gravité (70% de perforations chirurgicales vs 39%, respectivement (p=0,05)) et leur durée moyenne de séjour (DMS) ont significativement diminué (de 10 à 6 jours). 11 (61%) perforations étaient de diagnostic immédiat, dont 8 gérées immédiatement par l’endoscopiste (DMS = 2,2 jours). 7 perforations chirurgicales (DMS = 12 jours) conduisaient à 4 colectomies, 1 stomie transitoire, et une réintervention pour éviscération. 13 (72%) perforations étaient dues à une polypectomie, 7 d’entre elles causées par un « expert » auquel le patient était référé. Le taux global d’hémorragies n’a pas changé (3,9‰ avec le G vs 4,5‰ avec le FIT (p=0,4)) malgré l’utilisation accrue de traitements prophylactiques (23 fois sur 43 hémorragies (53,5%) (clip 22, électrocoagulation 4). Elles nécessitaient une hospitalisation dans 31 cas (72% des cas soit 3,2‰)(DMS 3,5 jours), une transfusion dans 9 cas (21%), une nouvelle endoscopie dans 30 cas (70%), un traitement endoscopique dans 23 cas (53%), et aucun traitement chirurgical (vs 3 sur 51 (5,8%) en période G). Les gastro-entérologues signalaient 78% des EI avec hospitalisation, 85% des perforations, 78% des hémorragies et 33% des EI non digestifs. Il survenait 1 EI avec hospitalisation pour 21 adénomes avancés détectés par le G et 28 par le FIT. Conclusions : Le taux d’EI des coloscopies du DO CCR par FIT est plus élevé que ce qui est rapporté habituellement : pour 1000 coloscopies, 12 complications avec hospitalisation, dont 6 avec hospitalisation > 24h, dont 2 perforations et 3 hémorragies, dont 1 complication nécessitant une sanction chirurgicale, 44 incidents ou complications sans hospitalisation et 1 décès pour 27.000 coloscopies. La population invitée doit en être informée loyalement. Les gastro-entérologues ont fait des progrès significatifs en termes de sécurité des coloscopies : taux de complications digestives stable malgré l’augmentation significative des coloscopies thérapeutiques et des facteurs de risque de complications ; augmentation significative de la gestion endoscopique des complications.

2019

S. BELLON, T. ANDRIANTSENO, A. RAOTO, C. BOSSHARDT, A. BENEZECH, B. COULIBALY, JP. ARPURT -SERVICE HEPATOGASTROENTEROLOGIE CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNON

Endoscopie –  2019-05-16 – CO –

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INTRODUCTION : La kystogastrostomie par technique endoscopique existe depuis les années 90. A partir des années 2000, l’approche écho endoscopique a progressivement remplacé l’endoscopie conventionnelle dans la mesure où elle permet le repérage de la collection à drainer. Au cours de ces années, le matériel utilisé, notamment le matériel prothétique s’est modifié. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation de ces différentes prothèses.
RESULTATS : 55 kystogastrostomies ont été réalisées entre 2014 et 2019 par deux opérateurs principaux. Les indications étaient des pseudo kystes aigus accompagnés de nécrose symptomatique (infection 22 cas / compression digestive ou vasculaire 6 cas) ou des pseudo kystes chroniques rétentionnels (27 cas). Le matériel utilisé était : prothèses double queue de cochon (PQC) dans 5 cas/ prothèses diabolo (PD) dans 30 cas et prothèses d’apposition (PA) dans 20 cas. La voie d’abord était transgastrique 54 fois et transbulbaire 1 fois. La durée des procédures était de 54 minutes pour les PQC ; 47 minutes pour les PD et 33 minutes pour les PA. On note 4 échecs de pose (3 pour les PD, 1 pour les PA) ; et 4 complications (0 pour les PQC, 4 pour les PD, 0 pour les PA). Une seule de ces complications augmentait la durée du séjour hospitalier du patient (7 jours). L’utilisation de matériel complémentaire pendant la procédure était requise pour 4 des 30 PD et 17 des 20 PA. Le délai de retrait des prothèses métalliques était de 14 semaines pour les PD et 10 semaines pour les PA. Seulement 5 nécrosectomies endoscopiques ont été nécessaires. Le coût d’une procédure « idéale » est de 850,00 € pour les PQC, 1510,00 € pour les PD et 2700,00 € pour les PA (auxquels il faut rajouter 280,00 € pour un prélèvement bactériologique et 105,00 € pour une queue de cochon).
DISCUSSION : Sur les 5 dernières années, nous avons réalisé au Centre Hospitalier d’Avignon, en moyenne, une kystogastrostomie par mois. L’analyse de nos résultat va dans le sens d’une procédure efficace et peu morbide, quelque soit le matériel utilisé.
Cependant, sur ces mêmes années, nous avons observé une modification de certaines de nos pratiques. Si la fréquence d’emploi des PQC ne s’est pas modifiée (un cas par an pour des kystes rétentionnels « purs »), en revanche, il y a eu une évolution nette dans l’utilisation des prothèses métalliques. Avec une inversion des fréquences respectives d’utilisations : PROTHESES D’APPOSITION : un tiers des procédures en 2016, la moitié des procédures en 2017 et 90 % des procédures en 2018-2019. En fait, la facilité d’utilisation de ces dernières (un échec pour 20 procédures) et la rapidité d’utilisation (33 minutes en moyenne), associées à l’absence de complication, nous a fait progressivement préférer ce matériel.
Ces prothèses posent néanmoins deux problèmes. Le premier est le risque hémorragique au cours des semaines qui suivent la pose, décrit dans la littérature. Ceci ne s’est jamais produit dans notre expérience, malgré un délai de retrait long (10 semaines). La mise en place d’une queue de cochon à l’intérieur de la prothèse d’apposition pour éviter l’impaction de la paroi du kyste (et donc d’éventuels vaisseaux) contre la collerette interne de la prothèse, a peut être participé à la prévention de ce risque. En effet, cette technique suggérée dans les ateliers de Vidéodigest a été appliquée dans notre centre chaque fois qu’un vaisseau était visible autour de la zone de ponction (9 fois sur 20). Le deuxième problème est le coût de ce nouveau matériel entre 2700,00 et 3100,00 € selon que l’on utilise ou non du matériel complémentaire. Une partie de ce problème s’est réglée puisque la société qui commercialise les PA a obtenu le remboursement du matériel dans certaines conditions d’utilisation (drainage des kystes avec plus de 30 % de nécrose). L’extension d’autorisation aux autres indications est en attente. Il est souhaitable, par ailleurs, que le système de pose de la prothèse d’apposition puisse un jour permettre directement les prélèvements bactériologiques.
CONCLUSION : Avec les réserves habituelles liées à un nombre limité d’observations, notre expérience sur 5 ans de la kystogastrostomie par écho endoscopie montre qu’il s’agit d’un geste reproductible et peu morbide peu importe le matériel utilisé. Même s’il faut vérifier dans le temps, leur faible taux de complications, la facilité d’utilisation des PROTHESES D’APPOSITION nous fait actuellement les utiliser en première intention ; malgré un coût élevé.

2019

Frédérick Moryoussef, Serge Bellon, René Louis Vitte

Endoscopie –  2019-05-24 – CO –

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Introduction:
Il n’existe pas à ce jour de séries évaluant la pratique de la dissection sous muqueuse en Europe exclusivement en centre hospitalier général. Cette technique en plein essor trouve, de plus, toute sa place dans la prise en charge de nos malades. Cependant, elle nécessite une bonne formation pratique et théorique en raison des complications. Aucun groupe international n’a pu définir de seuil minimal par centre . Nous avons donc cherché à identifier quels étaient les critères de succès ( En bloc R0) et de complications de nos dissections depuis 2010.
Patients et Méthodes:
Série rétrospective depuis 2010 entre les hôpitaux de Poissy et d’Avignon incluant tout patient ayant bénéficié d’une dissection sous muqueuse du tractus digestif haut ( œsophage/estomac) ou bas ( rectum) ;
Résultats :
17 patients ont été inclus. 9/17 ( 53%) des patients présentaient une lésion haute et 8/17 ( 47%) des patients présentaient une lésion basse. La taille moyenne des lésions était de 25(5-60)mm . Le temps moyen de dissection était de 120( 60-240) minutes. 9/17 patients soit 53% ont bénéficié d’une resection « En Bloc R0 » avec un taux global de complication de 23% ( perforation per-procédure traitée endoscopiquement). Les facteurs de succès pour une résection « en bloc R0 » en analyse univariée étaient la taille ( p<0.05) et la localisation haute ( p<0.05) de la lésion. Aucun facteur à risque de complication ne sortait positif. Conclusion : A partir de cette série, dont le bais principal est le très faible effectif, le taux de résection « en Bloc R0 » est plus faible que ceux retrouvés dans la littérature nécessitant une meilleur sélection de nos malades et une meilleur formation. Cependant, le taux de complication reste similaire ce qui nous encourage à poursuivre notre apprentissage. D’autres centres sont invités à inclure en vue de la présentation à Ajaccio de résultats plus robustes