Catégorie : Endoscopie

2019

B Denis, I Gendre, S Weber, P Perrin, pour les gastroentérologues de la région Alsace

Endoscopie –  2019-05-16 – CO –

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La balance bénéfice / risque du programme de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par test immunologique (FIT) est inconnue. La fiche d’information élaborée par l’INCa accompagnant la lettre d’invitation au dépistage stipule « la coloscopie peut entrainer des complications dont les formes graves restent rares (3 cas pour 1000) ». Pourtant, les complications du programme français de DO CCR par FIT n’ont jamais été évaluées.
Buts : Evaluer les événements indésirables (EI) des coloscopies du DO CCR par FIT.
Méthodes : Recensement dans une région française des EI des coloscopies effectuées par 114 gastro-entérologues pour gaïac (G) positif entre 2003 et 2014 et pour FIT positif entre 2015 et 2018 par notification par les gastro-entérologues et enquêtes postales rétrospectives auprès des patients.
Résultats : Les principaux résultats sont dans le tableau. Un décès était observé au cours de toute la période, G puis FIT, soit un taux de 3,6/100.000 coloscopies. Avec le FIT, un total de 180 (18,8‰) EI étaient recensés chez 178 patients. Il n’y avait pas de différence entre femmes et hommes, par contre le taux d’EI augmentait significativement avec l’âge, de 13,4‰ chez les 50-59 ans à 23,5‰ chez les 70-75 ans (p=0,02). 114 (11,9‰) EI nécessitaient une hospitalisation, dont la moitié (56 soit 5,8‰) une hospitalisation > 24h. Parmi 114 EI avec hospitalisation (3,3‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 16,6‰ pour les thérapeutiques (p<0.001)), étaient colligés 18 (1,9‰) perforations, 31 (3,2‰) hémorragies, 4 (0,4‰) syndromes post polypectomie, 2 (0,2‰) ruptures de rate et 10 (1,0‰) complications non digestives. Parmi ces hospitalisations, 46 (4,8‰) relevaient d’une simple hospitalisation pour surveillance sans véritable complication à proprement parler. 55 (5,7‰) EI étaient source d’hospitalisation > 24h, 3,0‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 7,3‰ pour les thérapeutiques (p<0.01). 8 (0,8‰) EI nécessitaient une sanction chirurgicale, 1,2‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 0,6‰ pour les thérapeutiques (p=0,4). Le taux global de perforations a augmenté, non significativement, de1,1‰ avec le G à 1,9‰ avec le FIT (p=0,1), alors que leur gravité (70% de perforations chirurgicales vs 39%, respectivement (p=0,05)) et leur durée moyenne de séjour (DMS) ont significativement diminué (de 10 à 6 jours). 11 (61%) perforations étaient de diagnostic immédiat, dont 8 gérées immédiatement par l’endoscopiste (DMS = 2,2 jours). 7 perforations chirurgicales (DMS = 12 jours) conduisaient à 4 colectomies, 1 stomie transitoire, et une réintervention pour éviscération. 13 (72%) perforations étaient dues à une polypectomie, 7 d’entre elles causées par un « expert » auquel le patient était référé. Le taux global d’hémorragies n’a pas changé (3,9‰ avec le G vs 4,5‰ avec le FIT (p=0,4)) malgré l’utilisation accrue de traitements prophylactiques (23 fois sur 43 hémorragies (53,5%) (clip 22, électrocoagulation 4). Elles nécessitaient une hospitalisation dans 31 cas (72% des cas soit 3,2‰)(DMS 3,5 jours), une transfusion dans 9 cas (21%), une nouvelle endoscopie dans 30 cas (70%), un traitement endoscopique dans 23 cas (53%), et aucun traitement chirurgical (vs 3 sur 51 (5,8%) en période G). Les gastro-entérologues signalaient 78% des EI avec hospitalisation, 85% des perforations, 78% des hémorragies et 33% des EI non digestifs. Il survenait 1 EI avec hospitalisation pour 21 adénomes avancés détectés par le G et 28 par le FIT. Conclusions : Le taux d’EI des coloscopies du DO CCR par FIT est plus élevé que ce qui est rapporté habituellement : pour 1000 coloscopies, 12 complications avec hospitalisation, dont 6 avec hospitalisation > 24h, dont 2 perforations et 3 hémorragies, dont 1 complication nécessitant une sanction chirurgicale, 44 incidents ou complications sans hospitalisation et 1 décès pour 27.000 coloscopies. La population invitée doit en être informée loyalement. Les gastro-entérologues ont fait des progrès significatifs en termes de sécurité des coloscopies : taux de complications digestives stable malgré l’augmentation significative des coloscopies thérapeutiques et des facteurs de risque de complications ; augmentation significative de la gestion endoscopique des complications.

2018

v quentin, s Nahon, et l’ensemble des investigateurs ANGH

Endoscopie –  2018-05-13 – CO –

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INTRODUCTION
Depuis la première enquête de l’ANGH sur les hémorragies digestives hautes en 2005 (1) de nombreux changements sont intervenus avec l’arrivée des anticoagulants oraux directs, la meilleure diffusion des nouvelles techniques d’hémostase endoscopique et la publication de nouvelles recommandations internationales [2], européennes [3] et françaises [4]. Cette communication est l’occasion d’exposer la première analyse descriptive après 6 mois d’inclusion.
OBJECTIFS
Cette étude a pour but d’étudier si l’épidémiologie, les facteurs de risque, la prise en charge endoscopique et le suivi des recommandations se sont modifiés suite à ces évolutions thérapeutiques et de la littérature.
METHODES
L’étude SANGHRIA (Saignements digestifs hauts ANGH Registre d’Incidence Actualisé) est une étude prospective observationnelle multicentrique dont l’ANGH est le promoteur. Les items étudiés étaient les données du centre investigateur, les données clinico-biologiques du patient, les résultats de l’endoscopie, le suivi évolutif immédiat et à 6 semaines. Les critères d’inclusion concernaient tous les patients présentant une hématémèse, un melena ou une anémie aigue avec présence de sang dans l’estomac (gastroscopie, sonde naso-gastrique) survenant en dehors ou au cours d’une hospitalisation. Le recueil des données s’est effectué dans chaque centre par chaque investigateur via un e-CRF.
RESULTATS
Quarante-trois centres hospitaliers généraux ont participé à cette étude et inclus 1500 patients sur les six premiers mois. Les 900 premiers dossiers complets ont été analysés, de façon exclusivement descriptive, pour cette communication.
La répartition était de 607 hommes et 293 femmes (67%-33%), âgés de 67,8 ans (21-98 ans). Une cirrhose était présente chez 22% des patients (82% de cause alcoolique). Une prise d’aspirine était relevée chez 28% des patients, d’anti-agrégant chez 12% et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez 7%. Vingt pour cent des patients prenaient un anticoagulant oral, dont 56% des anti-vitamine K et 41% des anti-coagulants directs.
Il s’agissait d’hémorragies non hospitalières dans 76% des cas. L’horaire d’arrivée des patients au centre hospitalier était en heures ouvrables dans 63% des cas, 10% des patients étaient en état de choc. L’endoscopie était réalisée chez 98,2% des patients, dans les 24 heures dans 86% des cas (en heures ouvrables dans 88% des cas) et sans anesthésie générale dans 70% des cas. Il existait une aide endoscopiste dans 90% des procédures.
L’endoscopie était décrite comme anormale dans 90% des cas, diagnostiquant la cause la plus probable de l’hémorragie en lien avec une maladie ulcéreuse (329/795), une hypertension portale (143/795), une oesophagite peptique (83/795), une néoplasie (37/795), un syndrome de Mallory-Weiss (36/795) et une anomalie vasculaire (26/795). Parmi les causes ulcéreuses, la localisation prépondérante était duodénale (162/329), dans l’hypertension portale il s’agissait de l’œsophage (108/143) et pour les causes tumorales la localisation gastrique (26/37).
L’endoscopie donnait lieu à un geste d’hémostase dans 32 % des cas, il s’agissait majoritairement dans ces cas de ligatures (37%), de l’injection de sérum adrénaliné (35%) et de pose de clips (35%). On obtenait un arrêt du saignement en fin de geste dans 64% des cas.
Une récidive survenait dans 10% des cas dans un délai moyen de 5,5 jours (0-40). La médiane de la durée d’hospitalisation post-endoscopie était de 7 jours (écart type 10,3). Le nombre moyen total de culots globulaire transfusés était de 2,13 (0-17). Un recours à la chirurgie avait lieu dans 3% des cas, à la radiologie interventionnelle dans 2%.
Soixante-neuf de ces 900 premiers patients sont décédés pendant l’hospitalisation (7,7%) dont 12 (17%) directement en rapport avec l’hémorragie. A 6 semaines, 111 des 883 patients évaluables (13%) étaient décédés.
CONCLUSION
Par rapport au travail de 2005, cette première analyse descriptive de l’étude SANGHRIA permet d’observer quelques tendances qu’il faudra cependant pondérer avec l’analyse de sous-groupes des populations hospitalisées vs non hospitalisées : délai de prise en charge endoscopique plus court, taux de traitement endoscopique plus élevé, relative stabilité des taux de récidive hémorragique, de recours à la chirurgie et de mortalité.
BIBLIOGRAPHIE
1. Nahon S et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a French prospective multicenter study. Endoscopy 2012; 44: 998-1006
2. Barkun AN et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101-113
3. Gralnek IM et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2015; 47:933-953.
4. Fiches SFED, Acta endoscopica 2012

CENTRES INCLUEURS (ordre alphabétique)
Angoulême, Annecy, Arles, Aubagne, Avignon, Béthune, Béziers, Cayenne, Cholet, Corbeil – Sud Francilien, Creil, Créteil, Diaconesse Croix Saint Simon, Dreux, Dunkerque, Etampes – Sud Essone, Gap, Gonesse, Haguenau, La Roche sur Yon, Lens, Lorient, Mâcon, Marne La Vallée, Meaux, Melun, Montélimar, Montfermeil, Montsouris, Nevers, Niort, Orléans, Pau, Perpignan, Poissy St Germain, Pontivy, Quimper, Saint Brieuc, Saint Camille, Saint Denis, Saint Malo, Tourcoing, Valenciennes, Vannes, Voiron.

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2018

Richard Azevedo, Flávio Pereira, Marisa Linhares, Helena Ribeiro, João Pinto, Ana Caldeira, Cátia Leitão, António Banhudo

Institute(s): Amato Lusitano Hospital, ULS Castelo Branco, Gastroenterology, Castelo Branco, Portugal

Endoscopie –  2018-05-16 – CO –

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Introduction: The use of Narrow Band Imaging (NBI) technology for in vivo histological prediction of colorectal polyps presents high accuracy in Referral Centers, particularly for diminutive polyps, which could be managed by the “resect and discard” strategy and, for sigmoid and rectum polyps, the “diagnose and disregard” strategy. However, the applicability of this practice in Community Hospitals still needs to be determined.
Aims: To determine the accuracy of NBI in predicting histology, according to NICE and WASP classifications, in a Center without previous NBI experience.

Methods: Prospective study including patients submitted to colonoscopy between June
2016 and August 2017. Polyps characteristics: location, size, morphology (Paris Classification), NICE/WASP classification (hyperplastic, sessile serreated, adenoma, invasive carcinoma) and degree of confidence (low:< 90% vs high≥90%). Comparison between NBI classification and histology.

Results: 325 polyps included (147 patients); mean polyp dimension of 6.2mm (58.5%
≤5mm); 88.6% sessile polyps; 61.5% on the left colon. Polyps classification according to NICE/WASP vs. histology: hyperplastic 44 vs. 37.5%; sessile serrated polyps 4 vs 10.5%; adenoma 50.5 vs. 49.5%; carcinoma 1.5 vs. 0%; inflammatory reaction on histology – 3.7%. Adenoma diagnosis using NICE/WASP classification presents an accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 78.4%, 77.4%,80%, 85.3% and 77.1%, respectively. For left rectosigmoid polyps ≤5mm classified with high confidence level (n=84) the accuracy and negative predictive value were of 85.7% and 87.6%, respectively. Multivariate analysis showed that high confidence prediction and ≥3 polyps/exam had a significant association with correct NBI classification (p< 0.05).

Conclusions: Despite promising, NBI utilization by inexperienced endoscopists did not reach the accuracy and confidence levels recommended in the literature. As so, our results reinforce the need for additional training and monitoring.

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2018

F. Heluwaert , A. Turcry , L. Renaud , L. Tracanelli , E. Abousalihac , I. Lienhart, A. Montchaud, J. Pofelski , M. Baconnier , E Maillard, E. Thimonier , P. Capony , S. Bland . Centre Hospitalier Annecy Genevois.

Endoscopie –  2018-05-18 – CO –

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L’angiocholite est une urgence thérapeutique fréquente, dont le traitement repose avant tout sur un drainage biliaire endoscopique et une antibiothérapie systémique, le plus souvent par une association ceftriaxone + métronidazole.
L’objectif de ce travail était de connaitre les espèces bactériennes retrouvées dans la bile et les hémocultures dans ce contexte.

Dans notre centre, 136 prélèvements de bile, obtenus par aspiration de la bile dès l’introduction du sphinctérotome, associés à l’envoi des prothèses extraites en bactériologie, ont été réalisés lors de cathétérismes rétrogrades successifs pour angiocholites de 2014 a 2016.

Les prélèvements de bile étaient répartis en 3 groupes :

Groupe TEMOIN (n=36) : patients en dehors de tout contexte infectieux (néoplasie pancréatique ou lithiase cholédocienne).
Groupe ANGIOCHOLITE NATIVE (n=56) : survenant chez des patients en angiocholite non préalablement sphinctérotomisés.
Groupe ANGIOCHOLITE SECONDAIRE (n=35) : survenant chez des patients en angiocholite porteurs de prothèses biliaires ou déjà sphinctérotomisés

Dans ce contexte d’angiocholite, les antibiothérapies systémiques prescrites étaient les suivantes :
ceftriaxone + métronidazole (n=55), amoxicilline + acide clavulanique (n=8), pipéracilline + tazobactam (n=6), ofloxacine + métronidazole (n=3) ou aucun ATB (n=15).

La CPRE était réalisée en moyenne 4 jours (1-12) après l’introduction des ATB .

GROUPE TEMOIN :
– Seuls 22% (8/36) des prélèvements étaient stériles
– Les espèces les plus fréquemment identifiées (sup a 10%) étaient : Rothia mucilaginosa, Strepto parasanguis, Strepto salivarus, Actinomyces odontolycus, correspondant à des germes de la flore buccale (flore permettant d’exclure ces principales bactéries dans les groupes angiocholites).

GROUPE ANGIOCHOLITE NATIVE :
– La bile n’était retrouvée stérile que dans 7,1% (4/56),
– Le nombre moyen de bactéries identifiées dans la bile était 1,33 (0-5),
– Avec en % de présence dans la bile : Enterococcus faecalis (48,2%), E coli (28,5%), Enterococcus Faecium (19,6%), Enterococcus avium (10,7%), Proteus vulgaris (10,7%), pseudomonas aeruginosa (7,1%).

GROUPE ANGIOCHOLITE SECONDAIRE :
– Aucune bile n’était stérile.
– Le nombre moyen de bactéries identifiées était de 2,62 (0-5),
– Enterococcus faecalis (57,1%), E. coli (51,4%), Enterococcus avium (25,7%), Proteus vulgaris (25,7%), Enterobacter cloacae (22,8%), Klebsiella pneumoniae (17,1%), Citrobacter freundii (14,2%), Clostridum perfringens (11,4%), Proteus mirabilis (11,4%), E faecium (8,5%) , E Gallinarum (8,5%), Hafnia alvei (8,5%), Klebsiella oxytoca (8,5%), Prevotella oralis (8,5%)

Seuls 5,5% des témoins était porteur de candida, mais plus grande fréquence dans les angiocholites natives (17,8%) et surtout dans les angiocholites secondaires (25%). La fréquence de bactéries anaérobies était également plus importante dans les angiocholites secondaires.

HEMOCULTURES :
– 24/49 hémocultures se sont révélées positives.
– Les principales bactéries identifies en hémocultures étaient E coli (n=17), Enterococus (n=7)(, Klebsielle (n=2), enterobacter kobei (1), Raoultella (1), proteus (1).
– Les germes identifiés dans les hémocultures sont un reflet partiel et incomplet des germes présents dans la bile.

Cette étude descriptive montre :

Que l’on ne peut obtenir une stérilisation de la bile avec un seul traitement antibiotique

Que le drainage est impératif pour traiter une angiocholite, et qu’il doit être réalisé le plus précocement possible, puisque l’antibiothérapie est constamment insuffisante.

Que l’antibiothérapie habituellement prescrite (C3G + métronidazole) est habituellement efficace sur les germes présents dans les hémocultures (majorité d’E coli), mais habituellement inefficace sur les entérocoques (famille majeure identifiée dans la bile) en raison de la résistance naturelle des entérocoques aux céphalosporines.

– Les angiocholites secondaires ne présentent pas la même répartition que les angiocholites natives d’E coli, de proteus et de klebsielle, d’enterobacter et de citrobacter, ce qui est un argument supplémentaire pour obtenir un drainage rapide, voir l’utilisation de prothèse métallique couverte pour permettre leur ablation et possiblement une antibiothérapie plus large en raison d’une charge bactérienne plus importante et variée.

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2018

Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin,
ADECA Alsace

Endoscopie –  2018-05-09 – CO –

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INTRODUCTION
La résection endoscopique (RE) des gros polypes (GP) colorectaux (>= 20 mm) devient la règle. Suite au dernier congrès de l’ESGE, les rapporteurs de la SFED considéraient qu’il « n’y a plus de place à la chirurgie des lésions bénignes colo-rectales vu le nombre d’outils à notre disposition ». Pourtant, le recours à une résection chirurgicale (RC) n’est pas si rare en population, variant de 0 à 47% selon l’endoscopiste. But : évaluer le parcours de soins des patients porteurs de GP bénins en population.
PATIENTS ET METHODE
Etude rétrospective de la prise en charge de tous les GP colorectaux bénins diagnostiqués par la 1ère campagne de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique dans une région.
RESULTATS
8160 coloscopies étaient réalisées par 115 endoscopistes. Parmi elles, 4935 coloscopies réalisées par 88 endoscopistes permettaient le diagnostic de 12.601 polypes dont 676 GP (5,4%) chez 633 patients (460 GP chez 426 hommes). Un GP était présent chez 8% des patients. 55% des GP étaient pédiculés, 34% sessiles et 8% plans. 13% étaient situés dans le rectum, 53% dans le colon distal et 34% dans le colon proximal. Il s’agissait d’adénomes tubulo-villeux (68%), tubuleux (23%), villeux (7%) et de polypes/adénomes festonnés sessiles (2%). 24% étaient en dysplasie de haut grade et 10% le siège d’un carcinome in situ. 540 polypes (80%) de 26 mm de taille moyenne (20 – 70 mm) bénéficiaient d’une RE chez 508 patients. La proportion de GP traités par RE variait selon l’opérateur, la forme, la taille et la localisation du polype : polypes pédiculés (94,9%), lésions sessiles et planes (63,9%), rectum (85,9%), colon distal (91,6%), colon proximal (59,5%), endoscopiste expert (86,4%), non expert (68,6%) (p<0,01). La RE était assurée lors de la coloscopie initiale dans 415 cas (65,5%), lors d’une 2ème coloscopie par le même opérateur dans 48 cas (7,2%) ou par un des 6 opérateurs experts dans 45 cas (7,1%). Le taux global de RE était de 80% et variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste. 6 (7%) endoscopistes recevaient des patients adressés par des collègues et étaient considérés comme experts. Leurs taux de succès de RE étaient de 85/91 soit 93% [RE par dissection sous muqueuse dans 10 cas (20 – 60 mm), 9 par un seul opérateur]. 32 (36%) endoscopistes avaient un taux de RE de 90 à 100%, 11 (12%) un taux entre 80 et 100%, et 40 (45%) un taux = 30 mm était de 64% et variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste. 136 polypes (20%) de 34 mm de taille moyenne (20 – 90 mm) bénéficiaient d’une RC chez 125 patients (20%). Le recours à la RC était direct après la 1ère coloscopie dans 115 cas (18%), après échec d’une 2ème tentative dans 10 cas (2%) et jamais après recours à un 2ème endoscopiste expert. Plus de la moitié des RC ont été considérées comme abusives : 17 (3%) patients porteurs de GP pédiculés (20 – 45 mm) (cf recommandations American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2015) et 66 (10,4%) porteurs de polypes plans ou sessiles de 20 à 39 mm. Les taux de complications étaient de 4,6% pour la RE (dont 6 perforations, 5 traitées endoscopiquement et 1 opérée, 6 hémorragies différées traitées par endoscopie, et 1 arrêt cardiaque d’évolution favorable) et de 14,4% pour les RC (p=0,001).
CONCLUSIONS
8% des coloscopies du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique révèlent un gros polype de 20 mm et plus. Dans la vraie vie, un patient sur 5 porteurs de gros polype(s) est opéré. Le taux de recours à la chirurgie varie de 0 à 100% selon l’endoscopiste. Plus de la moitié des résections chirurgicales sont abusives, sources d’une morbi-mortalité excessive. Les trois quarts des endoscopistes non experts ne recourent jamais à un endoscopiste expert, ce qui constitue une perte de chance pour leurs patients. La dissection sous muqueuse reste confidentielle.

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2018

Victor Desplats, Frédérick Moryoussef, Antonio d’Alessandro, Joseph du Cheyron, Morgane Rompteaux, Gilles Roseau, Arnaud Fauconnier, René-Louis Vitte

Endoscopie –  2018-05-10 – CO –

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Introduction et objectif de l’étude
L’endométriose est une maladie sous-diagnostiquée dont la localisations recto- sigmoïdienne peut être responsable de symptômes digestifs non spécifiques (douleurs abdominales, troubles du transit, dyschésie et rectorragies). Deux approches chirurgicales existent : la résection recto-sigmoïdienne (pastille ou résection segmentaire) et la dissection intra-musculeuse (shaving). L’objectif de cette étude était d’évaluer si les données apportées par l’écho-endoscopie rectale (EER) pouvaient prédire le type de geste chirurgical.
Matériel et méthodes
Cette étude rétrospective monocentrique a été conduite chez des patientes présentant une endométriose avec des localisations recto-sigmoïdiennes évaluées par écho-endoscopie et qui avaient reçu un traitement chirurgical curatif entre janvier 2012 et mars 2018. Une analyse univariée a été réalisée sur les données écho-endoscopiques des nodules d’endométriose (épaisseur, largeur, infiltration de la sous-muqueuse, présence d’une voussure dans la lumière digestive et présence de localisation recto-sigmoïdiennes multiples d’endométriose), suivie d’une régression logistique.
Résultats
Sur 362 patientes pré-incluses traitées, 73 patientes avec endométriose recto-sigmoïdienne ont bénéficié d’une EER avant traitement chirurgical curatif. En analyse univariée, l’épaisseur, la largeur et la présence d’une infiltration de la sous-muqueuse ont été identifiées comme potentiels facteurs prédictifs du type de résection digestive. En régression logistique multivariée, seule l’épaisseur apparaissait comme facteur prédictif (OR= 1,49 ; IC95% [1,04 – 2,12] ; p=0,028). L’analyse de la courbe ROC permettait de prédire qu’une épaisseur de plus de 5,20 mm nécessitait une résection recto-sigmoïdienne avec une sensibilité de 76%, une spécificité de 82% et une AUC de 0,82. Les seuils de 100% de sensibilité et de 100% de spécificité étaient de 0,90 mm et 10,00 mm respectivement.
Conclusion
La présence d’un nodule recto-sigmoïdien d’endométriose de plus de 5,20 mm d’épaisseur mis en évidence lors du bilan pré-thérapeutique par EER prédit la nécessité d’un traitement chirurgical par résection recto-sigmoïdienne. D’autres études prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats.

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2018

Gabriel Marcellier (1), Marc Prieto (1), Jacquot Rakotobe (2), Morad Kabbej (3), Marie Trompette (4), Christophe Locher (1). (1) Hépatogastroentérologie, Meaux (2) Radiologie, Meaux (3) Chirurgie digestive, Meaux (4) Hépatogastroentérologie, Marne La Vallée

Endoscopie –  2018-05-13 – CC –

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Un patient de 59 ans est adressé par le SAMU aux urgences le 10 janvier 2018 pour hématémèse et méléna avec déglobulisation. On note dans ses antécédents une cirrhose d’origine alcoolique Child A non sevrée avec encollage de VCT en 2016 (pas de récidive en Janvier 2017) sous B Bloquants, une pancréatite chronique alcoolique, un DNID sous metformine, une HTA sous Coversyl, une hypercholestérolémie sous Atorvastatine et un ulcère gastrique hémorragique en Novembre 2017.
En Unité de Soins continus sous IPP et sandostatine IVSE: Hémodynamique stable, Hb= 8 g/l, Plaquettes= 108000, TP= 74%
FOGD après 2 CG : probable varice sous cardiale avec volumineux caillot adhérent.
Transfert pour encollage le 11/01/2018. On retrouve cette varice non bleutée souple avec stigmate de saignement récent. 2 injections avec introduction de 4 cc d’Histoacryl.
Suites immédiates : douleurs abdominales calmées par les antalgiques de palier II et III

Une fibroscopie de contrôle est réalisée le 24/01/2018 retrouve la présence de colle dans la grosse tubérosité avec ulcération gastrique [Image 1] Un scanner TAP injecté montre une nécrose de la paroi gastrique avec fistule et des bulle d’air dans la rate
ainsi qu’une réaction pleurale gauche [Image 2]

L’évolution clinique et morphologique du patient sera présentée lors du congrès ainsi qu’une revue bibliographique sur les complications liées l’encollage des varices cardiotubérositaires.

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2017

Raef Abdallah, Luis Ferreira, Michèle Pouteau, Florence Skinazi
Service de gastroentérologie, service de réanimation médicale Hôpital DELAFONTAINE 93200 Saint Denis

Endoscopie –  2017-04-14 – CC –

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Une patiente de 60 ans ancienne aide-soignante est hospitalisée au CH de Saint Denis en janvier 2017 pour altération de l’état général, douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 semaines. La patiente est traitée pour une bronchite chronique post tabagique et a l’habitude de boire du Ricard quotidiennement.
A l’entrée, elle est apyrétique, l’abdomen est tendu et mat.
Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire avec une hyper leucocytose à 30 000/mm3, une CRP 200 mg/l et une anémie à 10 g/dl normochrome normocytaire. Le bilan hépatique est perturbé avec une cholestase (bilirubine T/C 60/42, GGT/PAL 299/179 UI/L). Une ponction d’ascite est réalisée : liquide pauvre en protides non infecté. Les sérologies virales sont négatives, les anticorps anti tissus sont négatifs.
Le scanner abdominal retrouve un foie dysmorphique et homogène, avec une circulation veineuse collatérale importante, une ascite assez peu abondante. La gastroscopie retrouve des varices oesophagiennes de grade 1.
Une cirrhose alcoolique est suspectée.
L’état clinique de la patiente se dégrade ensuite rapidement: apparition d’un état septique avec une infection du liquide d’ascite (ILA) à Enteroccocus avium; les urines et les hémocultures périphériques sont positives à Entérococcus faecalis. Une antibiothérapie adaptée est prescrite.
Malgré cela, l’état clinique continue de s’aggraver:
– hémorragie digestive et melena: la gastroscopie retrouve des traces de sang noir dans l’estomac, les VO ne saignent pas,
– récidive d’une ILA à Entérobacter sakazakii
– SDRA,: le LBA est positif à staph coagulase négatif et aspergillus fumigatus. L’antigénémie aspergllaire est positive. Un traitement adapté est prescrit
– déglobulisation à 5g /dl. La gastroscopie retrouve des filaments déposés sur la muqueuse gastrique et de multiples lésions arrondies en relief difficilement décollables.

Quels prélèvements auriez vous faits?
Quel est votre diagnostic?

2017

B Denis, I Gendre, JP Ghnassia, P Perrin, ADECA Alsace.

Endoscopie –  2017-04-07 – CO –

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20 à 30% des cancers colorectaux (CCR) se développeraient à partir de lésions festonnées, au 1er rang desquelles les adénomes/polypes sessiles festonnés (A/PSF). Ces lésions, difficiles à détecter en endoscopie, sont sous-diagnostiquées par les pathologistes. Selon les séries, elles représentent 1 à 15% des polypes colorectaux et leur prévalence varie de 1 à 22%. Elle est > 8% dans les séries rapportées par des binômes endoscopiste expert + pathologiste expert. Le but de ce travail était d’évaluer l’impact de l’endoscopiste et du pathologiste sur la détection et la caractérisation des lésions festonnées dépistées par le programme de dépistage organisé (DO) du CCR.
Méthodes : Evaluation des coloscopies et polypes colorectaux réséqués de janvier 2011 à juin 2016 dans le programme de DO du CCR de la région Alsace. Seuls les endoscopistes ayant réalisé >= 50 coloscopies et les pathologistes ayant analysé >= 100 polypes étaient évalués.
Résultats : 11 738 patients bénéficiaient d’une coloscopie et 14 590 polypes étaient réséqués. 1480 coloscopies et 697 polypes étaient exclus de l’étude. Au total, 11 841 polypes réséqués chez 10 258 patients par 109 endoscopistes étaient inclus, analysés par 38 pathologistes. Il s’agissait de 8769 (74%) adénomes et 2563 (22%) lésions festonnées. Ces dernières se répartissaient en 2349 (92%) polypes hyperplasiques, 209 (8%) A/PSF, dont 131 (63%) avec dysplasie de bas grade et 1 avec foyer d’adénocarcinome, et 5 (0,2%) adénomes festonnés traditionnels (AFT), dont 3 (60%) avec dysplasie de bas grade. La terminologie employée par les pathologistes pour désigner ces lésions festonnées était très variable : plus d’une dizaine de formulations différentes étaient employées. La précision « sessile » ou « traditionnel » manquait dans 140 cas (65%). Les 209 A/PSF étaient réséqués chez 156 patients (hommes 67%). Leur taille variait de 2 à 25 mm. 105 (50%) étaient situés dans le colon proximal. 33 (16%) A/PSF recto-sigmoïdiens <= 5 mm étaient probablement plutôt des polypes hyperplasiques. La prévalence globale des A/PSF était de 1,5%, significativement plus élevée chez l’homme (1,8%) que chez la femme (1,2%) (p = 0,01). Elle augmentait significativement avec l’âge (1,2% chez 50-59 ans, 1,6% chez 60-69 ans, et 2,0% chez 70-74 ans) (p = 0,05) et variait de 0 à 20% selon l’endoscopiste et de 0 à 9,1% selon le pathologiste. Elle augmentait significativement avec le temps, de 0,7% en 2011-12 à 1,1 % en 2013-14 et 2,5 % en 2015-16 (p = 50 coloscopies, le taux de détection des A/PSF (TDA/PSF) variait de 0 à 7,8% (idem dans le colon proximal). Le TDA/PSF dans le colon proximal augmentait significativement avec le temps, de 0,2% en 2011-12 à 0,6 % en 2013-14 et 1,5 % en 2015-16 (p = 100 polypes le TDA/PSF variait de 0 à 9,4% (0 à 7,5% dans le colon proximal). 16 (24%) endoscopistes n’avaient détecté aucun A/PSF [23 (34%) aucun dans le colon proximal] et 3 (13%) pathologistes n’en avaient jamais diagnostiqué [6 (25%) aucun dans le colon proximal]. 23 (11%) polypes >= 1cm du colon proximal qualifiés d’hyperplasiques par le pathologiste étaient probablement d’authentiques A/PSF. En incluant ces polypes hyperplasiques >= 1cm du colon proximal dans la définition des A/PSF, le TDA/PSF dans le colon proximal passait de 0,8 à 1,1% pour les 68 endoscopistes (0 à 7,8% selon l’endoscopiste) et de 1,6 à 2% pour les 24 pathologistes (0 à 7,5% selon le pathologiste). La corrélation entre taux de détection des adénomes (TDA) et TDA/PSF était médiocre (R = 0,3)
Conclusion : La prévalence des A/PSF dans notre programme de DO du CCR est évaluée à 1,5%, à la limite inférieure de la fourchette rapportée dans la littérature. Il existe d’énormes variations du TDA/PSF, à la fois liées à l’endoscopiste et au pathologiste, sources d’inégalités dans le programme français de DO du CCR. Un tiers des endoscopistes et un quart des pathologistes n’en détectent jamais dans le colon proximal. Les progrès significatifs observés avec le temps sont encourageants, mais insuffisants. Ce constat est inquiétant eu égard à l’importance croissante attribuée à la voie festonnée dans la carcinogénèse colorectale.

2017

S.Bellon, JP.Arpurt, B.Coulibaly, A.Raoto, T.Andriantseno

Endoscopie –  2017-04-29 – CO –

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Ce nouveau système de résection endoscopique, consiste à attirer sans aspiration, à l’aide d’un pince la lésion dans un capuchon, puis à larguer un clip de type Ovesco à la base de la pièce, puis à couper cette pièce à l’aide d’une anse.Il permet en théorie de pouvoir réséquer toute la paroi sur laquelle repose la lésion, dont la musculeuse. Cette technique est indiquée principalement pour les récidives post polypectomie, les polypes ne se soulevant pas,les polypes de situation difficile.Elle est aussi utilisée dans l’exérèse de lésions sous muqueuses et les biopsies transmurales(Hirschprung,…).

Sur un période de 8 mois , nous avons sur le C H Avignon, réalisé 5 procédures FTRD. 2 pour résections incomplètes, 2 pour localisations difficiles ( dont un polype sur l’orifice appendiculaire)et 1 tumeur neuro endocrine de la paroi gastrique. Toutes les procédures ont duré moins d’une heure.La taille moyenne des pièces était de 24 mm.La résection était R0 dans tous les cas. Les lésions rectales et coliques ont montré les histologies suivantes : Adénome simple:1 , Adenocarcinome in situ : 2 , Adénocarcinome SM2 :1 . La lésion gastrique était une TNE bien différenciée grade G1. 1 complication est survenue pour le polype situé sur l’appendice : appendicite nécessitant une prise en charge chirurgicale.

Les avantages de cette technique sont nets:
Accès au caractère transmural complet de la paroi, créant une situation de concurrence pour certaines chirurgies
Temps de réalisation et courbe d’apprentissage nettement plus rapide que pour la dissection (une journée de formation théorique et pratique)
Taux de complications peu élevé.

Les inconvénients principaux:
La taille des pièces est limitée à 35-40 mm du fait du diamètre du capuchon.
le diamètre du système monté rend l’accès au tube digestif supérieur aléatoire.

Le système FTRD permet , dans certaines situations, de remplacer de façon relativement simple et sécure, la mucosectomie,la dissection et parfois même la chirurgie