Catégorie : Gastroenterologie

2018

Anais Jenvrin, Florence SKINAZI, Hélène LABADIE
Centre hospitalier DELAFONTAINE service de gastroentérologie 93200 Saint Denis

Gastroentérologie –  2018-05-07 – cas clinique –

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Une patiente russe de 33 ans est hospitalisée pour une diarrhée chronique. Elle n’a pas maigri mais depuis son mariage, elle a la diarrhée et des douleurs abdominales. Elle est la maman d’un enfant de 4 ans qui va bien. Elle a déjà été explorée en Russie pour des douleurs abdominales mais sans diagnostic retenu.
A l’arrivée dans le service, elle est en bon état général, l’IMC est à 22, la palpation de l’abdomen ne retrouve pas d’hépato ni de splénomégalie. L’aspect des selles est d’emblée frappant car elles sont de couleur mastic , épaisses et lourdes.
L’hémoglobine est à 12g, les plaquettes normales, la CRP à 2mg/l, les ASAT sont à 1.5N. L’albuminémie est à 40g/l, l’électrophorèse des protides est normale, la calcémie est normale, la TSH est normale, le bilan du fer, folates, B12 sont normaux.
Le TP est à 30% avec un facteur V à 90%, la vitamine D est à 19.3 nmol/l ( N> 25). L’élastase fécale est à 220 ug/g de selles.
Quels examens auriez-vous fait ? Dans quelle hypothèse ?

2018

Adil Soualy, Marie Trompette, Gilles Macaigne.
CH de Marne la Vallée Service de Gastro-Entérologie

Gastroentérologie –  2018-05-08 – CC –

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Un patient âgé de 71 ans avec altération de l’état général évoluant depuis 4 ans, est hospitalisé dans le service en août 2016 pour une diarrhée faite de 3 à 6 selles quotidiennes liquides non glairo-sanglantes, des vomissements et une intolérance alimentaire apparus 3 mois auparavant. Il n’a pas effectué de séjour hors Ile de France au cours de ces dernières années et ne signale pas d’épisode digestif identique antérieur.
Il a comme antécédents une polyarthrite rhumatoïde séronégative avec douleurs articulaires périphériques inflammatoires traitée sans succès par méthotrexate, une péricardite « idiopathique » diagnostiquée 6 mois plus tôt et une ostéoporose sévère avec fractures vertébrales multiples.
L’examen clinique retrouve un homme cachectique (taille 163cm – poids 39 Kg – IMC 14,7) qui présente des lésions purpuriques cutanées des membres inférieurs apparues il y a quelques semaines.
Le bilan biologique initial est le suivant : Hémoglobinémie à 10 g/dL, VGM 82 fL 15 000 leucocytes dont 92% de polynucléaires neutrophiles, CRP à 44 mg/L, hypokaliémie à 3,1 mmol/L, albuminémie à 25g/L. Les taux sériques de vitamine B12, folates, ferritine, TSH sont normaux, les IgA anti-transglutaminases sont indétectables et le bilan infectieux est négatif : coprocultures avec recherche clostridium, ECBU, sérologie VIH.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?

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2018

Manon Hass, Vered Abitbol, Thierry Paupard, Nathalie Poiraud, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2018-05-11 – CO –

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Introduction
Une prise de poids a été observé chez certains patients traités par anti-TNF suivis pour un rhumatisme inflammatoire, mais aussi au cours des Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Les facteurs explicatifs suggérés sont l’effet orexigène des anti-TNF mais aussi une amélioration de la maladie. Cependant, il pourrait exister d’autres facteurs explicatifs tels qu’un changement des habitudes alimentaires, un manque d’activité physique ou enfin un bas niveau socio-économique, facteurs reconnus pour être associés à un surpoids.

Patients et Méthode
Tous les patients suivis pour une MICI et traités par biothérapie étaient inclus dans ce travail prospectif et multicentrique (Montfermeil, Cochin, Dunkerque) principalement ceux suivis en hospitalisation de jour pour une perfusion. Au cours de cette hospitalisation, les patients remplissaient les questionnaires suivants : qualité de vie (IBDQ), de fatigue (FACIT), d’activité physique, de précarité (EPICES), d’anxiété-dépression (HAD) et avaient un entretien avec une diététicienne (ration calorique, habitudes alimentaires). Les caractéristiques de la MICI (démographiques et type de traitement) étaient issues des bases Focus_MICI mise en place dans les trois hôpitaux.
Nous avons comparé les données des patients ayant pris du poids (+5kg et +10 kg par rapport au début du traitement) à ceux dont le poids était stable ou inférieur à moins de 5 kg. Les données étaient appariées en fonction de la durée d’exposition à l’anti-TNF.
Résultats
Les résultats des 100 premiers patients seront présentés au congrès de Nogent.

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2018

Sihem Bendaoud (Rosny-sous-Bois, FRANCE), Stéphane Nahon (Montfermeil, FRANCE), Morgane
Amil (La Roche-sur-Yon, FRANCE), Isabelle Rosa (Créteil, FRANCE), Frédéric Heluwaert (Annecy,
FRANCE), Laurianne Plastaras (Colmar, FRANCE), Carmen Stefanescu (Clichy-la-Garenne, FRANCE),
Vincent Quantin (Saint-Brieuc, FRANCE), Michel Antoni (Orange, FRANCE), Karine Bideau (Quimper,
FRANCE), Médina Boualit (Lille, FRANCE), Alexandre Aubourg (Tours, FRANCE), Jean-Marc Gornet
(Paris, FRANCE), E Cuillerier (Dreux, FRANCE), Christophe Locher (Meaux, FRANCE), Florence
Skinazi (Paris, FRANCE), Marion Simon (Paris, FRANCE), Arnaud Bourreille (Nantes, FRANCE),
Benjamin Pariente (Lille, FRANCE), Laurent Beaugerie (Paris, FRANCE), Laurent Peyrin-Biroulet
(Vandoeuvre-lès-Nancy, FRANCE), Xavier Hébuterne (Nice, FRANCE), Anthony Buisson (Clermont-
Ferrand, FRANCE), Vered Abitbol (Paris, FRANCE), Romain Altwegg (Montpellier, FRANCE)

Gastroentérologie –  2018-05-11 – CO –

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Introduction
Les anti-TNF sont le plus souvent maintenus pendant la grossesse chez les patientes attteintes
de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Le consensus ECCO 2015 préconise leur
arrêt après la 24-26ème semaine d’aménorrhée (SA), si possible, en raison de leur passage transplacentaire.
L’administration de vaccins vivants doit être différée au-delà du 6ème mois de vie
chez les nourrissons dont la mère a reçu des anti-TNF pendant la grossesse. Il y a peu de données
sur l’allaitement sous Anti-TNF. L’objectif de cette l’étude est d’établir le taux et la tolérance de 1)
la vaccination par vaccins vivants avant et après 6 mois de vie chez des nouveau-nés exposés in
utero aux Anti TNF et 2) de l’allaitement sous Anti TNF.
Patients et Méthodes
Etude Française rétrospective et observationnelle multicentrique dans les centres du GETAID et de
l’ANGH. Inclusion par des gastroentérologues dans une base de données informatisée,
anonymisée, après consentement de patientes enceintes atteintes de MICI sous Anti-TNF,
donnant naissance à un enfant vivant et répondant à un questionnaire sur 1)la vaccination de leur
nourrisson par vaccins vivants (BCG-ROR et Rotavirus) avant et après 6 mois de vie,
2)l’allaitement au cours de la première année de vie, 3)les modalités d’informations durant la
grossesse.
Résultats
De février 2016 à septembre 2017, 143 patientes enceintes (113 maladies de Crohn et 30
rectocolite hémorragiques), traitées par Anti TNF ont été incluses dans 28 centres hospitaliers.
L’âge moyen des patientes était de 31.5 ans (IQR 5). L’Anti TNF administré était : l’infliximab (n=
86, 60%), l’adalimumab (n=53, 37%), le certolizumab (n= 3, 2%) et le golimumab (n=1). Les
Thiopurines étaient associées chez 30 (21%) patientes. 35 (24.5%) femmes ont présenté une
poussée de la maladie durant la grossesse, dont 20 nécessitant une corticothérapie. . L’Anti-TNF
était interrompu avant 24-26 SA chez 74 (58%) patientes et repris ou poursuivi après
l’accouchement chez 131 (92%) patientes. 65 (46%) femmes ont accouché dans une maternité
niveau 3 . Soixante-trois (45%) patientes ont allaité. Aucune complication n’a été constatée.
Parmi les patientes n’ayant pas allaité, 49 ne l’ont pas fait par choix personnel, 27 après conseil du
gastroentérologue. Concernant le questionnaire sur la vaccination, 120 réponses étaient obtenues.
Le BCG était réalisé chez 33 (27.5%) nourrissons dont 19 (16%) avant 6 mois. Un abcès local
d’évolution favorable et une inflammation locale évoluant pendant un an ont été observés.
Soixante-douze (60%) nourrissons étaient vaccinés contre le ROR, dont 6 avant 6 mois sans
complications. Sept (6%) nourrissons étaient vaccinés contre le Rotavirus, dont 5 avant 6 mois
et sans complication. L’information concernant l’allaitement et la vaccination a été donnée à 127
(89%) patientes, principalement par le gastroentérologue n= 123 (86%), par l’obstétricien 23%, le
pédiatre de la maternité 16% et par le pédiatre de ville 12%. L’information a été donnée
oralement chez 120 (84%) patientes et par support écrit chez 44 (31%).
Conclusion
Dans cette étude observationnelle, la moitié des femmes exposées aux Anti-TNF ont allaité sans
complications. 27% des nouveaux-nés sont vaccinés contre le BCG, parmi lesquels plus de la
moitié avant 6 mois et sans complication grave. La vaccination contre le rotavirus est rare, le plus
souvent faite avant 6 mois et sans complications graves. La majorité des patientes enceintes
avec MICI, reçoivent les informations relatives aux Anti-TNF pendant la grossesse par leur
gastroentérologue. L’information par les obstétriciens et les pédiatres doit etre améliorée.

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2017

Stéphane Nahon, Laurent Peyrin-Biroulet, Laurent Beaugerie

Gastroentérologie –  2017-05-01 – CO –

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Introduction
Après Césame, ICARE (étude Européenne) propose d’évaluer les risques d’infection et de cancer chez les patients ayant une MICI (Crohn et RCH) traités par anti-TNF et/ou immunosuppresseur et/ou vedolizumab.
Méthodologie
Chaque médecin peut inclure jusqu’à 50 patients répartis en cinq strates : 10 sans anti-TNF ni IMS, 10 avec IMS seuls, 10 avec anti-TNF seuls, 10 avec anti-TNF et IMS et 10 avec Vedolizumab avec ou sans IMS.
Résultats
Après 1 an d’inclusion, plus de 1000 malades ont été inclus en France. Parmi les 75 médecins qui ont inclus au moins un malade, 15 étaient membres de l’ANGH. Cela représentait donc X malades provenant de l’ANGH.
La répartition était la suivante : à venir pour le congrès

Conclusion
Un an après le début des inclusions,

2017

Stéphane Nahon, Isabelle Lutgen, A Dellal, Lisette Malhao, Mehdi Belhassan, Clémence Horaist

Gastroentérologie –  2017-05-01 – CO –

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Introduction
L’optimisation du parcours des patients recevant une biothérapie fait partie des préoccupations des équipes soignantes. En effet, elle doit permettre de réduire à la fois de temps de passage des patients mais aussi de réduire les couts. Le programme IV Pass étudie la prise en charge en Hôpital de Jour (HDJ) des patients recevant une biothérapie en intraveineuse, en analysant le temps passé à chacune des étapes du parcours.

Méthodologie
IV Pass a été développé sur la base d’une enquête menée auprès de 3 hôpitaux (publics et privé) en 2012, en utilisant la méthode d’évaluation ABC (Activity Based Costing: permet d’évaluer l’ensemble des ressources consommées pour une activité donnée). Ce programme étudie la prise en charge en Hôpital de Jour (HDJ) des patients recevant une biothérapie en intraveineuse, en analysant le temps passé à chacune des étapes du parcours : admission à l’hôpital, accueil du patient (installation du patient – relevé des constantes), consultation médicale (validation de la cure) et pré-médication, mise en place de la perfusion et surveillance et sortie de l’hôpital.
Alimenté par des données recueillies dans le service, l’outil permet d’évaluer la durée d’une séance de perfusion et la répartition des coûts entre leurs différents postes.
La démarche a été initiée en février 2016, le recueil des données a été réalisée du 18.04.2016 et le 27.05.2016 auprès de 30 patients (15 patients MICI et 15 patients RIC). Le recueil était réalisé par l’équipe soignante. Après cette première analyse (A1), des mesures correctrices ont été proposées, avec à nouveau une analyse (A2) des temps de parcours sur un échantillon de 42 patients du 21 novembre au 16 décembre. Enfin, de cette dernière analyse, de nouveaux objectifs ont été fixé.

Résultats
Le temps de parcours initial était en moyenne de 7 heures avec de nombreuses attentes : du bilan sanguin, validation du traitement, acheminement de la perfusion depuis la pharmacie (préparation centralisée). Nous avons alors proposé : de réaliser les bilans sanguins en externe, de valider le traitement par le médecin avant 9h30 et de sensibiliser la pharmacie pour optimiser la préparation de la perfusion. La deuxième analyse a montré une réduction très significative du temps de parcours de 7 à 5 heures en moyenne. De cette analyse nous avons proposé d’optimiser la préparation à la pharmacie et de supprimer la prémédication chez les patients en traitement d’entretien avec un objectif de temps d’hospitalisation à 4 heures.
Conclusion
L’étude des temps de parcours du patient hospitalisé en HDJ selon la méthodologie IV PASS a permis de réduire significativement le temps d’hospitalisation.

2017

Mathias VIDON, Isabelle ROSA, Laurent COSTES, Alix PORTAL, Hervé HAGEGE
CHI Créteil

Gastroentérologie –  2017-05-02 – CC –

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Madame B., patiente de 43 ans, présente une maladie de Crohn découverte en 2010, initialement traitée par Cortancyl et Fivasa. En avril 2012 présence d’une fistule recto-vaginale et d’une atteinte pan-colique et iléale sévère associée à une tuberculose pulmonaire probable traitée par quadrithérapie, puis bithérapie pendant 1 an. En Janvier 2013 il est instauré un traitement par Imurel et Rémicade, jusqu’en décembre 2014, date à laquelle la patiente est perdue de vue. Le 15 octobre 2016 : la patiente est hospitalisée pour une poussée sévère iléo-pan-colique avec abcès non collecté au niveau du flanc gauche et une fistule recto-vaginale non abcédée. On débute une antibiothérapie par Rocephine et Flagyl et une nutrition par modulen en exclusif, permettant une régression de l’abcès. Après discussion, on décide de reprendre le traitement par anti TNF et on réalise le 01/11/2016 une perfusion de Remsima 5mg/kg, avec poursuite de la Rocephine et du Flagyl jusqu’au 07/11/2016. Après la 1ère perfusion de remsima la patiente se plaint d’une allodynie et d’une hyperesthésie douloureuse au niveau des mains et des pieds, non calmée par les antalgiques classiques ou par le lyrica. Un EMG est pratiqué le 18/11/16 qui ne retrouve pas d’anomalie aux quatre membres. Après avis neurologique, le 18/11/16 la deuxième perfusion de remsima avec polaramine est administrée. On reprend la bi-antibiothérapie car le scanner de contrôle montre une récidive de l’abcès.
Le 27/11/16 la patiente présente une aggravation de la dysesthésie des membres inférieurs, puis une dysarthrie, une diplopie intermittente et un flou visuel. A l’examen clinique la patiente présente un syndrome cérebelleux, une hypoesthésie bilatérale des membres inférieurs jusqu’aux genoux, une atteinte de la sensibilité proprioceptive et thermo-algique et un déficit moteur aux quatre membres. L’IRM cérébrale du 05/12/2016 retrouve des hypersignaux FLAIR au niveau des noyaux dentelés et sur l’ensemble du tronc cérébral et de la substance blanche sous corticale des centres semi-ovales. Le fond d’œil montre œdème papillaire bilatéral et une hémorragie inféro-maculaire. L’EMG du 20/12/2016 montre une neuropathie axonale sensitivo-motrice à vitesses lentes et longueur dépendante avec abolition des PES aux membres inférieurs. La ponction lombaire montre une protéinorachie à 0,186 g/l, un liquide clair sans éléments.
Quel est votre diagnostic ?

2017

Quentin Thiebault (3), Thomas Mesnier (1), Sylvie Calvat (2), Laurent Delaire (1), Christophe Cracco (2), Jean-Pierre Dupuychaffray (3). Service des urgences (1), Service de réanimation et Unité de surveillance continue (2), Service d’hépato-gastroentérologie (3). Centre Hospitalier Angoulême.

Gastroentérologie –  2017-05-02 – CO –

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L’hémorragie digestive, haute ou basse, est un motif fréquent d’admission au service des urgences. La prise en charge initiale n’est pas toujours simple pour que le patient soit surveillé et traité au bon endroit et au bon moment en particulier si le service d’hépato-gastroentérologie ne dispose pas d’un secteur de soins intensifs.
Cette difficulté partagée a fait l’objet d’un travail collectif entre urgentistes, réanimateurs, et gastroentérologues, prenant en compte les scores pronostiques et les recommandations éditées par les sociétés savantes des trois disciplines, qui a permis l’écriture d’un protocole de soins validé et enregistré au niveau institutionnel.
Un algorithme fondé sur des critères cliniques et biologiques simples permet l’orientation initiale des patients vers quatre types de prise en charge : ambulatoire (externe), hospitalisation en hépato-gastroentérologie, hospitalisation dans l’unité de surveillance continue, hospitalisation directe en réanimation.
Cette harmonisation dans le traitement initial des situations cliniques identifiées a permis de faciliter les échanges inter spécialités lors de l’admission au SAU d’une hémorragie digestive.
Une évaluation de cet algorithme d’orientation initiale des patients est en cours, les résultats seront communiqués lors du Congrès.

2017

Clémence Horaist, Mehdi Belhassan, Mathilde Petiet, Vincent Jouannaud, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2017-05-06 – CC –

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Patiente de 81 ans hospitalisée en urgence pour la prise en charge d’une diarrhée aigue non glairo sanglante et douleurs abdominales depuis 48h.
Dans ses antécédents sont retrouvés : un syndrome dépressif traité depuis 10 ans par fluoxétine à la dose de 20 mg par jour, un lymphome folliculaire diagnostiqué en 2006 traité par plusieurs lignes de chimiothérapie et depuis janvier 2017 par idelalisib (Zydelig) à la dose 150 mg matin et soir.
A l’arrivée dans le service, la patiente est apyrétique, pouls et tension normaux et poids sans modification récente du poids. L’abdomen est sensible dans son ensemble à la palpation sans défense. A l’interrogatoire : on ne trouve pas de voyage récent, pas de notion de repas à risque, pas de contage, pas de nouvelle prise médicamenteuse.
Au bilan biologique : Hb 14,2g/dl ; lymphocytes 0,4 G/L ; TP 88% ; ASAT 5.5N ; ALAT 7N ;GGT et PAL normales, ionogramme sanguin normal, créatininémie normale, albumine 25 g/L et CRP normale. Une TDM abdomino pelvienne avec injection de produit de contraste réalisé montre un épaississement de la paroi du colon (prédominant au niveau du sigmoïde) sans complication, associé à une thrombose de la veine ovarienne droite. Le bilan infectieux (coprocultures, recherche de clostridium difficile toxinogène, examen parasitologique des selles, sérologies des hépatite A, B, C et E, recherche de CMV) est négatif.
La rectosigmoidoscopie montre des ulcérations millimétriques multiples de la muqueuse rectosigmoidienne avec des intervalles de muqueuse saine. Les biopsies concluent à une colite sub-aiguë chronique avec perte de la mucosécrétion, érosions superficielles et apoptose focale.

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
Quelle est votre conduite à tenir ?

2017

Charlotte Mouliade, Clémence Horaist, Mehdi Belhassan, Vincent Jouannaud, Stéphane Nahon
Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil

Gastroentérologie –  2017-05-09 – CC –

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Un patient de 34 ans consulte aux urgences le 01/02/2017 pour éruption cutanée d’allure purpurique. Il n’a pas d’antécédent, ne prend aucun traitement et n’a pas voyagé récemment. Il déclare une consommation occasionnelle de cocaïne.
Le 18/01/2017 : apparition d’une fièvre à 38.5° isolée. Le lendemain : lésions érythémato-papuleuses non prurigineuses au niveau des mains et des pieds s’étendant progressivement sur le tronc. Amélioration spontanée de l’éruption pendant quelques jours. Le 22/01, apparition d’une nouvelle éruption associée à une toux et une odynophagie. Le 01/02, consultation aux urgences pour persistance des lésions cutanées avec apparition de douleurs d’allure inflammatoire des articulations inter-phalangiennes proximales des deuxième et troisième doigts de la main droite. Par ailleurs, apparition de douleurs épigastriques intenses majorées par la prise alimentaire associés à des vomissements. Pas de point d’appel infectieux, pas d’altération de l’état général.
Au bilan biologique : GB 9.9 G/L, Hb 12, 9 g/dL, Plaquettes 534 G/L, CRP 52 mg/L, créatinine 78 µmol/L, bilan hépatique normal, lipase normale.
La TDM abdomino-pelvienne montre un épaississement et une prise de contraste du jéjunum proximal sur 10cm, associés à une infiltration du mésentère et la présence de ganglions mésentériques et d’un épanchement pelvien. Les vaisseaux sont perméables.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Quel traitement proposez-vous ?