Catégorie : Hepatologie

2013

Jaubert L.(1), Issa A.(1), Teil C.(2), Dambron P.(3), Duhamel O.(1)

Hépatologie –  2013-04-09 – CO –

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QUIZZ

Née en 1938, madame B…est hospitalisée à plusieurs reprises en Neurologie à Béziers pour des troubles confusionnels récidivants.
Ces épisodes ont débuté un an plus tôt à l’âge de 70 ans.
Outre l’exérèse d’un nodule thyroïdien en 1990, elle est traitée et bien équilibrée pour HTA, fibrillation atriale et diabète par Flecaine LP150, Cardensiel5, Plavix, Ezetrol 10 et Januvia.
Ces troubles surviennent sans facteur déclenchant apparent, et sont faits de désorientation temporo-spatiale, d’altération du comportement, d’anomalies du langage avec idées délirantes. Ils durent 3 à 4 jours et régressent sans séquelles laissant un souvenir très désagréable sans amnésie.
l’examen est normal, TA 14/07, 65kg, 1,46m, PO 94cm.
Hyperamoniémie sans garrot 1,65mg/l (N inf.à 0,56) thrombopénie 10000, TP 77%, ASAT, ALAT, PA et gamma GT normales. Virus B et C absent, recherche immunologique négative.
EEG évocateur d’un état de mal confusionnel ou d’une encéphalopathie métabolique; IRM cérébrale normale pour l’age, l’échographie abdominale montre une stéatose homogène et la gastroscopie n’éclaire pas de signe nets d’HTP.
Une biopsie hépatique percutanée confirme la stéatose isolée.
Mme. B… est traitée sans succès, d’abord comme épileptique par Keppra puis Lamictal. ensuite sur la suspicion d’une anomalie du cycle de l’urée par Arginine.
Après avis et hospitalisation universitaire, chromatographie des acides aminés, recherche de mutation du gêne OTC, l’arginine est remplacée par le benzoate de sodium là encore sans effet.
Fin 2012 un rendez vous est pris dans une autre université parisienne celle là…

(1) service de gastro entérologie, (2) service de neurologie, (3) service de chirurgie viscérale.
centre hospitalier 2 rue Valentin Hauÿ 34500 Béziers.

2013

J. Denis (1), C. Gaudet (1), R. Reda (2), B. Lambaré (1)
(1) Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, (2) Service de Radiologie, centre Hospitalier Sud Francilien, 116 bd Jean Jaurès 91106 Corbeil Essonnes.

Hépatologie –  2013-05-06 – CO –

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En 2007, La Haute Autorité de Santé (HAS) a édicté des recommandations pour le suivi des patients atteints de cirrhose non compliquée parmi lesquelles la réalisation d’une échographie semestrielle détaillée, couplée à un Doppler,réalisée par « un opérateur expérimenté ».
Un compte-rendu type énonce les items devant normalement être mentionnés et décrits. La pertinence de cette surveillance a été démontrée notamment concernant le dépistage du carcinome hépatocellulaire. L’objet du présent travail est d’apprécier la qualité des comptes-rendus d’échographies faites en ambulatoire, par des centres non spécialisés, chez des patients atteints de cirrhose vus en consultation systématique en dehors de complication.
Patients – Fin avril 2013, les CR des échographies réalisés chez 35 patients atteints de cirrhose vu à la consultation d’un gastro-entérologue à tropisme hépatologique exerçant à l’hôpital général ont été analysés rétrospectivement. Chacun des items du CR type de l’HAS ont été recherchés et analysés, les résultats étaient regroupés en terme d’items à visée diagnostique, pronostique ou de recherche de complication. Il s’agissait de 23 hommes et 12 femmes, d’âge moyen 60,4 ans (44-82) atteint d’une hépatopathie F4 (n=14) ou virale F3 (n=3) d’origine virale C (n=14 dont 1 associée à 1 NASH, 1 à l’alcool), alcool (n=10), virale B (n=7), hémochromatose (n=2, associée à alcool ou VHC)) ou cryptogénétique (n=2). L’hépatopathie était connue en moyenne depuis 88,0mois(1-250), suivie dans le service depuis 73,8 mois (0-250)et par le médecin référent depuis 67,9 mois (0-250). Les échographies ont été réalisées 27 fois en ville, 8 fois en externe à l’hôpital, au total dans 28 centres différents par 32 opérateurs.
Les patients étaient vus en consultation de suivi programmé, non pour une complication ni pour le suivi d’une complication (notamment pas pour le suivi d’un CHC traité) ; 4 patients avait eu un CHC traité efficacement avec un recul moyen sans récidive de 49 mois (36-76).

RESULTATS :
Paramètres diagnostiques :
Le terme « dystrophie apparaissait 16 fois (45,7%) et cet aspect était noté dans 9/16 = 56,2%. Les bords étaient décrits dans 26 cas (74,3%) et apparaissaient réguliers dans 12 (46,1%) et irréguliers ou festonnés dans 14 (53,8%).

Paramètres pronostiques :
L’écho-structure était rapportée dans 31 cas (88,6%) et qualifiée d’hétérogène 15 fois (48,4%), d’homogène 10 fois (33,3%) de micronodulaire 6 fois (19,4%), jamais de macronodulaire.
Le diamètre du tronc porte était signalé 18 fois (51,4%), qualifié de normal (n=9= 50%) ou de large (n=3=16,7%) et mesuré 6 fois (33,3%), en moyenne à 13,3 mm (11-20).
Le sens du flux portal n’était décrit que dans 21 cas (60%) et était qualifié d’ hépatopète (n=17 = 81%), d’inversé au niveau portal intra-hépatique (n=2 = 9%) ou « modulé » (n=2=9%). Le flux sanguin portal n’a été décrit que dans 8 cas (22,9%), qualifié de normal dans 2 cas et mesuré dans 6 cas en moyenne à 12,2 mm/s (7-19). L’existence d’éventuelles dérivations veineuses n’a été signalée que 7 fois (20%) et était présente 4 fois ; de même une éventuelle reperméabilisation dans la VO n’a été signalée que 8 fois (avec reperméabilisation dans 5 cas). Les VSH étaient signalées dans 25 cas (71,4%), toujours perméables, le plus souvent qualifié de grêles. La rate a toujours été signalée, qualifiée 10 fois de normale et mesurée 15 fois (42,9%), en moyenne à 13,2 mm (7-18,5).

Recherche de complications :
La recherche d’une lésion focale a été spécifiée 29 fois + une fois non strictement mais le foie était qualifié d’homogène, soit au total dans 85,7% des cas. Dans les 5 cas restant la présence d’une éventuelle lésion focale n’était pas mentionnée alors que l’échostructure globale apparaissait hétérogène (n=4) ou micronodulaire (n=1). Finalement aucune lésion focale n’a été diagnostiquée. La perméabilité du tronc porte a été signalée dans 25 cas (71,4%), aucune thrombose n’a été diagnostiquée. La recherche d’ascite a été spécifiée dans 32 cas (91,4%) et était présente chez 8/32 = 25,0%.

Conclusion :
L’impression globale est favorable : dans la très grande majorité des cas les échographistes, bien que très divers (centres et opérateurs), apparaissaient bien formés et attentifs à la recherche des principaux items.
La recherche systématique de complications, intérêt principal du suivi échographique, est majoritairement effectuée : recherche d’ascite (91,4%), de thrombose portale (71,4% ) quoiqu’avec une insuffisance de réalisation de Doppler, et surtout de lésion focale (85,7%). Les items non strictement spécifiés ont été considérés comme absents alors qu’ ils pouvaient être implicitement considérés comme négatifs dans une lecture globale. Cela illustre la nécessité d’ un vocabulaire standardisé, notamment pour la recherche de lésion focale. Ces résultats sont néanmoins obtenus à partir d’une population très particulière de patients anciennement et régulièrement suivis par le même opérateur ayant des rapports réguliers avec ses correspondants (les deux CR notoirement insuffisants émanent d’ ailleurs de radiologues exerçant hors de la circonscription). Pour que ces résultats soient diffusés et améliorés il faut : 1) que les patients soient dûment informés des buts de la surveillance échographique ; 2) que l’indication et l’objet des échographies soient précisés (en joignant la fiche HAS ?) ; 3) que le CR soit rédigé avec un vocabulaire précis et standardisé; 4) qu’il y ait des échanges réguliers entre H.G.E et radiologues.

2013

Rémy AJ(1), Nalet B(2), Henrion J(3), Lesgourgues B(4), Arotcarena R(6), Hagège H(5), Pariente A(6), pour un groupe d’investigateurs de l’ ANGH (Etude Aprovvie).
(1) Perpignan, (2) Montélimar, (3) Jollimont, (4) Montfermeil, (5) Créteil, (6) Pau

Hépatologie –  2013-05-06 – CO –

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Introduction : L’addition de télaprevir à la bithérapie pégylée augmente la fréquence et la sévérité de l’anémie. Le rôle d’une dysfonction rénale associée est inconnu.

But de l’étude: évaluer la fréquence d’une dysfonction rénale sous T et sa relation éventuelle à l’anémie dans une cohorte de malades atteints d’hépatite chronique C traités « dans la vraie vie ».

Malades: Parmi les malades inclus dans l’observatoire « Aprovvie » mis en route par l’ ANGH en octobre 2012, traités par télaprevir, interféron pegylé et ribavirine, on a obtenu une mesure de l’ hémoglobinémie et de la créatininémie à S0,S4,S8 et S12 chez 62 d’entre eux. Il s’agissait de 40 hommes et 23 femmes, de 40 ans d’âge médian (27-76), de poids médian 71 kg (42-105), infectés par un virus de génotype 1 (1a:30, 1b: 24,1 non précisé 9). Quatorze étaient naïfs de traitement, 5 non répondeurs nuls, 16 non répondeurs partiels, 8 non répondeurs indéfinis, 19 rechuteurs. Trente-neuf avaient une fibrose sévère dont 20 une cirrhose,
L’ Hb médiane basale était de 14,8 g/dL, la créatininémie basale médiane de 68 µM, la clairance estimée de la créatinine CEC (MDRD) était de 108 mL/mn.
Méthodes: Hb, créatininémie (C), et CEC ont été comparées aux valeurs basales à S4,S8 et S12. Les coefficients de corrélation entre les variations de la créatininémie et celles de l’ Hb ont été calculés. Les caractéristiques des malades développant ou non une insuffisance rénale (CEC≤ 60 mL/min) ont été comparées.
Résultats : On observait une diminution significative de l’ Hb à S4,S8 et S12 par rapport à S0, de S4 ainsi qu’une augmentation significative de la C à S4,S8 et S12 par rapport à S0, la variation maximale de l’ Hb étant de -4,0±1,8 g/dL et celle de la C de +15,9 ± 23 µM. Il existait une corrélation significative entre la variation maximale de Hb et celle de C (R2=0,17,p=0,008).
Cinq malades (8%) eurent une CEC < 60 mL/min. Par rapport à ceux sans insuffisance rénale, il étaient plus âgés, plus souvent des femmes, avec un poids et une dose de ribavirine/kg similaire,une fibrose plus sévère, une tendance à une Hb initiale et une CEC plus basses. L’Hb minimale était beaucoup plus basse, le recours à la transfusion (3/5), à l’ EPO (4/5) et la réduction de la dose de ribavirine plus fréquents.

Conclusions : La trithérapie avec du télaprevir est accompagnée d’une diminution significative de la fonction rénale qui est corrélée à la sévérité de l’anémie. Une surveillance précoce et régulière de la créatininémie est nécessaire.

2013

Séverine Hommel (1), Magali Picon (1), Serge Erlinger (1)
(1) Aix en Provence

Hépatologie –  2013-05-14 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une patiente agée de 32 ans consultant pour bilan d’une hyperferritinémie isolée.
Cette patiente présente comme seul antécédent un tabagisme actif à 3 PA. Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception orale. Son père est suivi pour une cirrhose secndaire à un déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine et en cours de bilan prétransplantation hépatique.
La patiente se plaint essentiellement d’une asthénie chronique.
L’examen clinique est normal. On ne note aucun surpoids.
Un bilan biologique demandé par son médecin traitant montre une hyperferritinémie isolée autour de 600 µg/l recontrolée à plusieurs reprises. Le bilan hépatique ainsi que l’hémogramme sont normaux.
Le bilan est alors complété par un dosage du coefficient de saturation de la sidérophiline (CSS) normal < 45%, par le dosage d'alpha 1 antitrypsine abaissé en rapport avec une mutation hétérozygote (pGlu342 Lys)et par un bilan inflammatoire s'avérant normal. Il n'existe aucune insulinorésistance ni anomalie du bilan glucidolipidique. Les sérologies virales (VHB, VHC) reviennent négatives de même que les anticorps antitissus. Seuls sont retrouvés élevés les anticorps antinucléaires, positifs au 1/320°, mouchetés. Le dosage de céruléoplasmine est normal de même que le dosage des porphyrines urinaires.
Malgré la normalité du CSS, une recherche de mutation du gène HFE est effectuée par le médecin traitant, s'avérant négative.
Des examens morphologiques sont réalisés: l'échographie abdominale objective une splénomégalie homogène à 179 mm sans hépatomégalie associée ni stéatose et sans signe d'hypertension portale, splénomégalie confirmée par un scanner abdominal retrouvant également des adénopathies rétropéritonéales et mésentériques.L'IRM hépatique montre une concentration hépatique normale en fer ainsi que la splénomégalie homogène.
Devant cette hyperferritinémie associée à une asthénie et à la splénomégalie, est évoqué le diagnostic de Maladie de Gaucher.
Un dosage de l'activité de la bétaglucurocérébrosidase est demandé, revenant abaissé avec parallèlement une élévation de l'activité plasmatique de la chitotriosidase. L'angiotensine convertase est élevée à 1.5 N. Une recherche de mutation dans le cadre d'une maladie de Gaucher probable est entreprise confirmant l'existence de 2 mutations hétérozygotes faux sens: pN370s et pL444P.
Le diagnostic de Maladie de Gaucher de type I est alors confirmé. Le bilan est complété par une ostéodensitométrie osseuse, une IRM du rachis, fémur, bassin et tibia s'avérant normaux.
Le dossier est discuté en RCP à l'hopital Beaujon (Dr BELMATOUG, CTEG) et devant le caractère paucisympatomtique de la patiente, une simple surveillance semestrielle est mise en place sans supplémentation enzymatique nécessaire pour l'instant.
La Maladie de Gaucher, bien qu'étant une maladie rare doit être évoquée devant toute hyperferritinémie isolée dont le bilan étiologique exhaustif revient négatif, et à fortiori s'il existe une splénomégalie associée.

2013

Rémy AJ (Perpignan), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Cadranel JF (Creil), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Lamare L (Lorient), Le Bricquir Y (Béziers), Pofelski J (Annecy), Bramli S (Avignon), Aziz K (Saint-Brieuc), Pariente A (Pau), Ah-Soune P (Toulon), Vitte RL (Poissy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Bour B (Le Mans), Elriz K (Evry-Corbeil), Macaigne G (Lagny), Dupuychaffray JP (Angoulême), Zerouala F (Meaux), Skinazi F (Saint-Denis), Henrion J (Jolimont), Seyrig JA (Pontivy), Payen JL (Montauban), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch Pascal (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pelaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse)

Hépatologie –  2013-05-14 – CO –

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Les hémorragies de l’hypertension portale sont des complications fréquentes et graves de la cirrhose. Leur prise en charge a fait l’objet de recommandations, qui ont peu évoluées au cours des 10 dernières années. Elle repose sur un ensemble de mesures simples, ne nécessitant pas un plateau technique lourd, applicables dans la quasi-totalité des centres hospitaliers généraux. Toutefois, dans un petit pourcentage de cas, la gravité de l’hémorragie nécessite de pouvoir transférer le patient dans un centre de référence pour la pose d’un TIPS en semi-urgence.
Objectifs : 1) Evaluer la qualité de la prise en charge des hémorragies de l’hypertension portale sur cirrhose dans les centres hospitaliers généraux, et ses résultats en termes de contrôle de l’hémorragie et de survie ; 2) évaluer les besoins en termes d’accès au TIPS pour les hémorragies graves.
Patients et méthodes : Tous les patients atteints de cirrhose et hospitalisés entre mars 2012 et avril 2013 pour une hémorragie digestive liée à une rupture de varice (œsophagienne, gastrique ou ectopique) ou à une gastropathie d’hypertension portale devaient être inclus dans cette étude observationnelle. Les données recueillies concernaient les caractéristiques du patient et de la cirrhose, les constatations cliniques, biologiques et endoscopiques à l’admission, les traitements entrepris, et l’évolution (contrôle de l’hémorragie, récidive, survenue d’une infection, besoins transfusionnels, transfert pour TIPS, survie hospitalière et à J42).
Résultats : Vingt-neuf centres hospitaliers généraux ont participé à l’observatoire. Au 14 mai 2013, 278 cahiers d’observation avaient été récupérés. Les résultats de cette étude observationnelle seront disponibles pour le congrès de Montélimar (survie hospitalière et à J42 ; échec du contrôle de l’hémorragie, récidive hémorragique, infections ; indications et recours au TIPS ; impact des différentes mesures thérapeutiques sur l’évolution ; variations selon le niveau d’activité ; qualité globale et selon les centres de la prise en charge).

2013

B. NALET – C. RIOU (CENTRE HOSPITALIER DE MONTELIMAR) – V. LEROY (CHU DE GRENOBLE)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Observation : Patiente de 23 ans, toxicomane, prise en charge dans un centre de désintoxication au POET LAVAL à partir du 18 octobre 2011. En juin 2010, elle séjournait à Nancy. Un bilan sérologique est réalisé avec une sérologie virale C négative. La patiente a une toxicomanie active intraveineuse. Elle est déscolarisée et vit dans la rue.
Dans les deux mois qui précèdent sa prise en charge dans la Drôme, elle a pratiqué de multiples injections potentiellement contaminantes. La dernière injection a eu lieu dans le train avant son arrivée au centre du GUE.
De façon systématique, le 15 novembre 2011, elle a un bilan biologique qui est réalisé qui montre une très forte augmentation des transaminases (ALAT 740 UI/l (N<40) – ASAT 67 UI/l (N<40). La sérologie virale VHC est positive et à cette date il n’est réalisé qu’une recherche qualitative de l’ARN du VHC qui est positive. Le 16 décembre 2011, elle bénéficie qu’une quantification virale qui est à 4,6 log copies/ml. On pratique un génotypage du virus C qui est de type 3a et un polymorphisme de l’IL 28 B qui revient CC.
Pour cette patiente ayant manifestement une hépatite aiguë C, avec ces éléments virologiques, quelle attitude auriez-vous adoptée : Traitement ? Surveillance simple ?
L’évolution sera dévoilée pendant la discussion.

2013

I Rosa, J Denis et le groupe CHANGH
CHI Créteil, CHSF Corbeil

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire est la 5ème tumeur la plus fréquente en France. L’observatoire CHANGH, mené entre 2008 et 2009 a permis d’inclure 1207 patients atteints de carcinome hépato-cellulaire. La survie globale à un an des patients était de 40%.
Le but de ce travail est de comparer la prise en charge thérapeutique de ces patients en fonction du score BCLC, avec l’arbre décisionnel thérapeutique proposé par Lovett et col.
Les patients été considérés comme ayant eu le traitement adapté si le traitement proposé était conforme aux recommandations..

Résultats : Parmi les 1207 patients inclus dans l’observatoire CHANGH, le score BCLC a pu être calculé chez 72 %, soit 874 patients. Selon la classification BCLC, 176 patients étaient classés BCLC A, 57 patients étaient classés BCLC B, 315 patients étaient classés BCLC C et 326 patients étaient classés BCLC D.
Parmi les patients classés BCLC A, 85 % d’entre eux ont reçu le traitement conforme aux recommandations BCLC, à savoir chirurgie, radiofréquence ou transplantation. Les autres patients (15,5 %) avaient une indication théorique à un traitement curatif, mais des co-morbidités contre-indiquant la réalisation de celui-ci (co-morbidités cardiaques ou pulmonaires associées à un âge trop avancé )ou refus du patient.
Parmi les 57 patients classés BCLC B, 40 ont été traités selon les recommandations et ont bénéficié d’une chimio-embolisation. Les 17 patients qui n’ont pas eu de chimio-embolisation ont reçu du Sorafenib.
315 patients étaient classés BCLC C. 89 % ont reçu le traitement proposé recommandé qui consistait en l’administration de Sorafenib. Les 11 % de patients qui n’ont pas reçu le Sorafenib avaient soit refusé le traitement, soit avaient une contre-indication à la prise de Sorafenib.
Enfin, 326 patients étaient classés BCLC D. 87 % des patients ont été traités selon les recommandations, à savoir des soins de confort uniquement.

En conclusion, sur la cohorte des 874 patients classés selon le score BCLC, dans près de 9 fois sur 10, le traitement a été conforme aux recommandations. Le faible pourcentage de traitements curatifs de même que la mortalité importante à un an ne s’expliquent pas par une prise en charge inadéquate, mais par la découverte du carcinome hépato-cellulaire à un stade trop tardif. Seule l’amélioration du dépistage devrait permettre la diminution de la mortalité liée au carcinome hépato-cellulaire.

2013

C Renou (1), C Lochet (2), V Gober (2), AM Roque-Afonso (3). CH Hyères (1) ; CH Meaux (2) ; Hôpital Paul Brousse, Villejuif (3)

Hépatologie –  2013-05-15 – CO –

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Les femmes enceintes de zones endémo-épidémiques au VHE constituent une population à haut risque de contamination avec une évolution clinique potentiellement sévère. Le taux de mortalité est de l’ordre de 20 à 40% au troisième trimestre de grossesse. A l’opposé, aucun cas d’hépatite fulminante n’a été rapporté à ce jour chez les femmes enceintes résidant dans un pays industrialisé. Bien que différentes hypothèses physiopathologiques aient été successivement proposées pour expliquer cette particularité clinico-épidémiologique, aucune n’est communément admise à ce jour.
But : évaluer la séro-prévalence et rechercher les facteurs de risque de contamination potentiels par le VHE dans une population de femmes enceintes.
Patients : un dosage d’anticorps anti-VHE (IgG et IgM) était effectué en début grossesse et en post-partum dans une population de femmes enceintes suivies dans 2 services de gynécologie, un du nord et un du sud de la France. Une recherche d’ARN du VHE était réalisée en cas de positivité des IgG et/ou des IgM anti-VHE. Un questionnaire qui répertoriait les différents facteurs de risque potentiels de contamination et d’éventuelles complications au cours de la grossesse était remis aux parturientes lors des prélèvements biologiques.
Résultats : trois des 200 femmes du nord de la France présentaient un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,35 ; 0,35 ; 0,60). Deux des 61 femmes dépistées du sud de la France avaient également un taux positif mais non significatif d’IgG anti-VHE (0,66 ; 0,67) alors que 2 autres avaient un titre positif et significatif d’anticorps (3,2%). Le gradient de prévalence sud-nord était non significatif. Une parturiente de chaque site présentait un taux faiblement positif d’IgM anti-VHE (1,16 ; 1,35) avec un ARN du VHE négatif, constat en faveur d’un faux-positif sérologique (IgG anti-VHE négatif dans les 2 cas). L’âge des 2 parturientes IgG-positif (32 et 34 ans) était supérieur à celui de l’âge moyen de la population du sud (30,1 ans). L’une des 2 parturientes présentait des facteurs de risque de contamination tels qu’un voyage récent en Afrique, la consommation d’huitres, de figatellu et d’abats de porc ; l’autre était née au Maroc, pays potentiellement endémo-épidémique pour le VHE. Les IgG anti-VHE étaient négatifs chez 70 parturientes dépistées en post-partum mais des IgM anti-VHE positifs étaient retrouvés chez l’une d’elles sans positivité associée des IgG et de l’ARN du VHE (faux-positif).
Conclusion : la séro-prévalence des anticorps anti-VHE des parturientes des 2 services de gynécologie était nulle ou minime en début de grossesse (0 et 3,2%) et nulle en post-partum. Les résultats de cette étude pourraient expliquer, tout au moins en partie, l’absence d’hépatite aiguë ou fulminante dans cette population indemne de contact avec le virus avant et au cours de la grossesse.

2012

Hortensia Lison (1), Camille Barrault (2), Marie Cordonnier (1), Isabelle Rosa (2), Emmanuelle Sarlon (1), Djamel Belloula (1), Georges Pulwermacher (1), Hervé Hagege (2), Jean-François Cadranel (1)
1- Service d’Hépatogastroentérologie et de Nutrition, Equipe alcoologie et DIM GHPSO Site de Creil
2- Service d’Hépatogastroentérologie et Equipe de Liaison et de Soins en Addictologie – Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Hépatologie –  2012-08-11 – CO –

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I – Rationnel et But de l’étude
Rationnel
Le Baclofene (BAC) est un agoniste récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique B (GABA), molécule utilisée depuis plusieurs décennies dans les contractures spastiques de la sclérose en plaque et d’élimination essentiellement rénale.
En 2007, une étude randomisée contrôlée en double aveugle utilisant le baclofene à la posologie de10mg trois fois / j (dose modérée) a été conduite chez 84 patients cirrhotiques alcoolodépendants montrant une amélioration significative en terme de craving, de rechute et d’abstinence [1].
Depuis juin 2010, nous avons utilisé au cas par cas au GHPSO et au CHIC le baclofene dans le cadre de l’alcoolo-dépendance chez des patients avec ou sans cirrhose.
En Avril (AFSSAPS) [2] puis à l’EASL 2012 [3], les possibilités d’utiliser du BAC sous condition ont été rapportés chez des malades alcoolodépendants sévère (SAD) avec ou sans cirrhose.

But de l’étude
Evaluer l’efficacité et la tolérance du baclofène chez des patients alcoolo-dépendants avec ou sans cirrhose pris en charge dans 2 services d’Hépatogastroentérologie de Centre Hospitalier Général. Rapporter lors du Congrès de l’ANGH, les résultats préliminaires de l’utilisation du BAC chez ces patients, les résultats, à la date “censurée “du 31 juillet 2012 seront rapportés à Bastia.
II – Patients et méthodes
Tous les patients, consécutifs traités par baclofène de juin 2010 à 31 mai 2012 dans les services d’hépato-gastroentérologie des CHG de Creil et de Créteil, en hospitalisation ou en consultation ont été inclus.
Une fiche d’information était remise aux patients avant le début du traitement. Le traitement était initié à la posologie progressive de 15 mg/j en 3 prises avec des paliers de 3 à 7 jours entre chaque augmentation de posologie (15 mg/j).

III- Résultats (préliminaires): Caractéristiques des malades
GHPSO Creil (site1) : 24 malades dont 2 femmes et 22 hommes d’âge médian 45 ans (35 – 63) ont été inclus, 15 d’entre eux étaient cirrhotiques (62,5%), dont six patients étaient Child-Pugh A (40%), 4 étaient B (26,6%) et 5 étaient C (33,3%).
Tous les malades avaient eu un ou plus d’épisode de delirium tremens.
Vingt et un malades sont traités actuellement. Deux patients ont dû arrêter le traitement pour des effets secondaires (sensation vertigineuse dont l’une apparue après 4heures de traitement) et un troisième patient a reçu le BAC jusqu’à son transfert en réanimation hépatologique (deux mois) en vue d’une transplantation hépatique.
CHIC (site 2) : sept hommes et 1 femme d’âge médian 55 ans (30-67) ont été traités par baclofène. Trois patients étaient cirrhotiques avec un score de Child Pugh A5 (100%).
Sept patients sont traités actuellement. Un patient non cirrhotique a arrêté très précocement le traitement pour somnolence (non objectivée).
Les résultats en termes de diminution du craving, d’abstinence, de rechute, d’arrêt du traitement et d’amélioration secondaire des fonctions hépatiques chez les malades alcoolodépendants cirrhotiques seront présentés à Bastia.

IV- Conclusion
Le baclofène semble bien toléré y compris chez les patients cirrhotiques. Ces données préliminaires encourageantes nous conduisent à proposer une étude longitudinale au sein de l’ANGH dans le traitement des patients atteints de SAD avec ou sans cirhhose.
Références
[1]. Addolorato G et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol- dependent patients with liver cirrhosis randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007; 370: 1915-1922.
[2] Utilisation du baclofene dans le traitement de l’alcoolo-dépendance actualisation et point d’information. AFSSAPS 25/04/2O12
[3] Addolorato G. Management of alcohol dependence in patients with alcoholic liver disease. EASL Avril 2012, 81-86.

2012

Professeur Eric NGUYEN-KHAC
CHU Amiens Picardie, Hépato-Gastroentérologie
Bastia 21 septembre 2012

Hépatologie –  2012-08-11 – CF –

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L’Hépatite alcoolique aigüe sévère est une des formes les plus graves de maladie alcoolique du foie avec spontanément, plus de 40% de décès à 1 mois.
Récemment de nouveaux scores ont été publiés, soit pronostiques, soit permettant de modéliser la réponse au traitement. La fonction discriminante de Maddrey reste la référence pour la reconnaissance de la forme sévère, suivi d’une confirmation histologique. Les nouveaux scores pronostiques comme GAHS, le MELD appliqué à l’HAA, et ABIC sont prometteurs, mais nécessitent encore des validations. L’évaluation de la réponse thérapeutique est aujourd’hui facilitée par le suivi de la baisse de la bilirubine totale à J7, ou par l’utilisation du modèle de Lille incluant également la baisse de la bilirubine à J7. Ces deux tests permettent de prédire une survie significativement supérieure chez les patients ayant une réponse thérapeutique par rapport aux non-répondeurs.
Sur le plan thérapeutique, les corticostéroïdes et la pentoxifylline sont les 2 seuls médicaments recommandés par l’AASLD 2010, pour le traitement de l’hépatite alcoolique aigüe sévère. En France, selon une enquête de pratique, l’utilisation des corticoïdes est très large en première intention, la pentoxifylline étant plutôt prescrite en cas de contre-indication aux corticostéroïdes. Les corticostéroïdes améliorent significativement la survie par rapport au placebo selon les méta-analyses à données individuelles, à court et moyen termes. Cependant, 30 à 35% des patients restent non-répondeurs aux corticostéroïdes, décédant au sixième mois.
Durant les 10 dernières années, les essais thérapeutiques de première ligne ont testé l’hypothèse du stress oxydatif avec les antioxydants, ou l’hypothèse anti inflammatoire avec les anti-TNFα. Cependant, les antioxydants, donnés sous la forme de cocktails, se sont avérés inefficaces, et les anti-TNFα sont très délétères dans cette pathologie, avec un surcroît d’infections bactériennes sévères voire fungiques, associées à une surmortalité par rapport au placebo. Récemment, les résultats d’une bi-thérapie associant les corticostéroïdes avec une stratégie antioxydante (N-acétylcystéïne) ont démontré une amélioration de la survie à 2 mois par rapport aux corticostéroïdes seuls, en relation avec moins de décès par syndrome hépatorénal dans le groupe de patients traités par la combinaison thérapeutique. Les résultats d’une autre stratégie de bi-thérapie, associant Pentoxifylline plus corticostéroïdes, sont décevants sans aucune influence sur la survie.
Chez les patients non-répondeurs au traitement, le switch en 2ème ligne avec la pentoxifylline est inefficace, ainsi que l’utilisation du système Mars©. Dans cette situation la Transplantation hépatique amélioreme très significativement la survie à 6 mois par rapport à un groupe historique témoins chez qui les corticostéroïdes étaient poursuivis.

O’Shea et al. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-28.