Catégorie : Hepatologie

2016

Juliette VERLYNDE* **, Guillaume LASSAILLY** et Sébastien DHARANCY**
*Centre Hospitalier de Dunkerque, Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
**CHRU de Lille, Service des Maladies de l’Appareil Digestif, Unité de Transplantation Hépatique

Hépatologie –  2016-03-28 –  –

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Introduction: Les anticalcineurines (ACN) sont pourvoyeurs d’insuffisance rénale chronique. Leur arrêt au profit d’une monothérapie par Mycophenolate mofetil (MMF) est controversé du fait du risque de rejet. Le dosage, au moyen d’une aire sous la courbe (AUC) bayesienne, de l’acide mycophénolique (MPA) permettrait d’en réduire les risques. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité, la tolérance et le bénéfice de la monothérapie MMF au décours de la transplantation hépatique (TH).
Méthodes: Entre 2000 et 2014, les patients ayant des effets indésirables sévères des ACN ont été inclus dans une étude prospective évaluant la monothérapie MMF. Avant l’arrêt des ACN, la posologie du MMF était adaptée pour atteindre une AUC cible de 45µg.h/mL. Les données cliniques et biologiques étaient recueillies à l’arrêt des ACN, à 1 mois puis tous les ans pendant 5 ans. Les critères de jugement étaient : le rejet, le bilan hépatique, la tolérance du MMF et l’évolution de la fonction rénale.
Résultats: 122 patients ont été inclus. La cause de la TH était l’alcool dans 76% des cas. La monothérapie était réalisée en moyenne 6,2±3,8 ans après la TH. La principale cause d’arrêt des ACN était la néphrotoxicité. L’AUC moyenne était de 47,3±17 µg.h/mL. 5 patients ont présenté un rejet aigu (4%). Un an après arrêt des ACN, il n’existait pas de modification des ASAT, ALAT, bilirubine, GGT, et des leucocytes. A 1 an, la fonction rénale s’améliorait significativement dans l’ensemble de la cohorte mais également chez les patients avec clairance ≤60 et ≤30mL/kg/min. Le bénéfice rénal était conservé pendant 5 ans. Les patients avec un syndrome métabolique n’amélioraient pas leur fonction rénale.
Conclusion: La monothérapie MMF au décours de la TH est sûre chez des transplantés stables, à distance de la greffe et lorsqu’une AUC cible de 45 µg.h/mL est atteinte avant l’arrêt des ACN. Le risque de rejet est faible. La fonction rénale s’améliore significativement et durablement.

2016

Bruno Bour, CH Le Mans pour le groupe de dépistage aux Restos du Cœur

Hépatologie –  2016-04-26 – CO –

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La prévalence de l’infection par les virus B (VHB) et C (VHC) est élevée chez les personnes en situation de précarité. Les recommandations récentes suggèrent d’étendre le dépistage à ce type de population. Les RC apportent assistance aux personnes démunies. Les buts de l’étude ont été d’évaluer et comparer (CDAG, CSAPA, donneurs de sang, PASS) la prévalence des infections virales B, C, HIV et de leur conséquence hépatique dans cette population.

Matériels et Méthodes : De décembre 2013 à mars 2016 un dépistage VHB, VHC et le VIH a été proposé aux bénéficiaires de centres de distribution (CD) des RC de 13 villes françaises. Le recrutement s’effectuait par voie d’affiche dans le CD et par contact direct entre bénévoles et bénéficiaires. Afin d’obtenir la meilleure implication possible, les bénévoles du CD étaient formés par les médecins dépisteurs aux facteurs de risque et leurs conséquences. Le dépistage était assuré dans le CD par une consultation médicale détectant les facteurs de risques et par la réalisation (IDE du CDAG) d’une sérologie pour marqueurs des VHB, VHC et HIV. Le jour du dépistage une action d’information sur les risques de transmission était assurée. Le médecin donnait et commentait individuellement les résultats dans le CD 15 jours plus tard. Dans un des CD une vaccination VHB était proposée et réalisée sur place pour ceux n’ayant eu aucun contact avec le VHB. Pour les personnes dépistées positives un complément de bilan était immédiatement prélevé et une consultation hospitalière organisée.

Résultats: Parmi 21000 bénéficiaires des centres, 1343 (5,6%) personnes (817 femmes (61%)) d’âge moyen de 43.514 ans ont accepté le dépistage ; 47,5% d’entre elles étaient nées hors de France (70% Afrique, 12% Europe centrale, 18 % Asie et Moyen Orient) ; aucune n’avaient de symptôme. Des facteurs de risques étaient retrouvés dans 25% des cas (70% sanguins, 30% sexuels). Dans 79% des cas les résultats ont été donnés lors de la consultation de restitution. Les sérologies VHB, VHC, et VIH étaient positives respectivement dans 2.1%, 1.9% et 0.3% des cas. Une positivité de l’Ac anti-HbS était retrouvée seule ou associée à la présence d’Ac anti-HbC dans 24.5% et 12.5% des cas. Quarante-cinq personnes (3.5%) avaient un Ac anti-HbC isolé, 4 étaient infectés par le VIH et 4 co-infectées VHB-VHC. La vaccination VHB a été acceptée et réalisée sur place pour 73% des personnes concernées.
Seule la moitié des patients dépistés positifs ont eu une prise en charge hospitalière pour : 23% d’entre eux avait une fibrose ≥ F2 exclusivement en cas d’infection par le VHC ; ils ont tous été traités : 90% de RVS 48. Trente pour cent des patients pris en charge ont été perdus de vue.

Le tableau compare la prévalence de la positivité des infections virales testées selon la population

Conclusion: Notre étude confirme la prévalence élevée associée un taux faible fibrose hépatique cliniquement significative chez les personnes précaire infectées par les VHB ou VHC. Les RC sont un lieu privilégié d’incitation au dépistage des infections liées au VHB, VHC et HIV ainsi qu’ à la vaccination VHB pour la population qui les fréquentent.

2016

André-Jean REMY, Hakim BOUCHKIRA, Stéphane MONTABONE, Patrice LAMARRE
EQUIPE MOBILE HEPATITES, CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

Hépatologie –  2016-04-28 – CO –

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Introduction : L’hépatite C est plus fréquente chez les détenus que dans la population générale en France, entre 5 et 7 % (INVS 2004, étude PREVACAR). Ils cumulent les facteurs de risque avant leur incarcération mais la prison en soi représente un facteur de risque : usage partagé de seringues ou de pailles, tatouages artisanaux, etc.. Par contre l’incidence n’est pas connue. Le dépistage des hépatites virales est systématiquement proposé à l’entrée en détention en France mais son renouvellement, recommandé par le Guide Méthodologique de prise en charge sanitaire n’est pas toujours effectif. Dans ce contexte, les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), prochainement autorisée ne France pourraient constituer une alternative intéressante à la sérologie classique et ont été recommandés dans le rapport d’experts « DHUMEAUX » en 2014. L’incidence de l’hépatite C en France est de 2700 à 4400 nouveaux cas par an.
Objectif : Utiliser les TROD hépatite C en prison en complément de la sérologie classique pour étudier l’incidence des nouvelles infections virales C.
Méthodes : La prévalence de l’hépatite C dans notre établissement se situe dans la moyenne nationale autour de 7%. La sérologie hépatite C réalisée par voie veineuse est proposée à tous les entrants au Centre Pénitentiaire de Perpignan. Nous avons pu proposer ces TROD dès 2013 en tant qu’établissement de santé et avec l’accord de la commission de biologie délocalisée. Le TROD est proposé à 3 types de population incarcérée : 1/ refus ou impossibilité de prélèvement veineux 2/ transfert d’un autre établissement pénitentiaire et sérologie antérieure négative 3/ présence dans l’établissement supérieure à 12 mois et sérologie antérieure négative. En cas de positivité un FIBROSCAN et un bilan biologique complémentaire étaient réalisés.
Résultats : 333 TROD hépatite C ont été réalisés en 24 mois : groupe 1 15%, groupe 2 27%, groupe 3 58%. Deux sérologies étaient positives. Les 2 détenus étaient incarcérés depuis plus de 6 mois et la charge virale était positive. Un patient était sorti en permission une semaine et un patient n‘était jamais sorti de détention. L’usage de drogues était le mode de contamination dans les 2 cas. L’incidence calculée était de 3/1000 par an soit potentiellement 470 nouveaux cas d’hépatite C en France par an parmi la population carcérale (78246 détenus au 1er janvier 2016).
Discussion / conclusions : Les TROD hépatite C sont utiles en prison, un lieu de comportements à risque pour l’hépatite C. Ce « lieu de vie » pourrait représenter plus de 10% des nouveaux cas incidents, ce qui justifie de mettre à la disposition de cette population l’ensemble des dispositifs de réduction des risques.

2016

P. Keriel, S.Hommel, M.Picon, MC. Charton Bain, S. Erlinger

Hépatologie –  2016-04-30 –  –

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Nous rapportons le cas d’un jeune homme âgé de 25 ans hospitalisé dans notre service en 07/2015 pour bilan d’un ictère associé à une AEG.
Ce patient sans antécédent particulier, a été admis en gastroentérologie pour un ictère apparu depuis 1 semaine avec urines foncées, selles décolorées sans douleurs abdominales ni fièvre associées mais s’accompagnant d’une asthénie marquée.
On ne notait à l’interrogatoire aucun voyage récent à l’étranger, aucune prise médicamenteuse, aucune consommation de charcuterie ou fruits de mer. Le patient avouait ne consommer que rarement de l’alcool et ce de manière festive.
Le patient ne rapportait aucun antécédent familial particulier.
L’examen clinique était sans particularité.
Le bilan biologique initial retrouvait: BIli T à 593 micromol/l dont 344 de conjuguée, TGO à 1076, TGP 675 et GGT à 156 UI/L. LEs PAL et le TP étaient normaux.
Les sérologies virales A,B,C,D,E effectuées dans un 1° temps revenaient négatives. L’échographie abdominale ne confirmait aucun obstacle et le scanner TAP ne retrouvait comme seule anomalie une hépatomégalie. Les veines sus hépatiques étaient perméables. La cholangio IRM était normale.
Le bilan était complété par les sérologies EBV, CMV, toxoplamose, Leptospirose, Coxiella négatives puis par un bilan autoimmun ( FAN, A anti LKM1, muscle lisse et mitochondrie) également négatif. La recherche d’hémolyse revenait négative elle aussi.
Devant l’aggravation du bilan hépatique, était décidée une PBH retrouvant une hépatite aigue sans stéatose avec nécrose centrolobulaire, sans cirrhose.
Devant l’absence d’étiologie, un dosage de céruléoplasmine puis cuprurie était prescrit confirmant une élévation significative de la cuprurie à 163 microg/l (> 0.20). L’examen à la lampe à fente ne retrouvait pas d’anneau de Kaiser Fleischer.
Etait alors proposé pour avancer dans ce diagnostic une 2° PBH avec quantification de la concentration hépatique en cuivre confirmant une surcharge en cuivre avec dosage à 38.6 > 20.
Le diagnostic de Maladie de Wilson était retenu et un traitement rapide par TROLOVOL décidé. Malheureusement, le patient est sorti contre avis médical. La suite dela prise en charge a été assurée par le CHU de Montpelier.

2016

C.Bazin, S.Hommel, M.Picon, S.Elinger, T.Allegre

Hépatologie –  2016-05-01 – CO –

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Nous rapportons le cas d’une jeune fille de 18 ans hospitalisée dans notre service pour la prise en charge d’un ictère fébrile.
Cette jeune femme sans antécédent particulier en dehors d’un hallux valgus opéré a été admise pour un ictère évoluant depuis 1 semaine avec urines foncées, selles décolorées et associé à une fièvre jusqu’à 38°5 sans frissons et à une éruption cutanée par la suite.
L’examen clinique était sans particularité en dehors d’une éruption maculeuse violacée localisée au niveau du visage, du thorax et des bras et membres inférieurs.
Le bilan initial retrouvait une Bili T à 210 micromol/l dont 12 de conjuguée, des TGO à 53 UI/l, des TGP à 131 UI/ avec GGT et PAL normaux. Il était noté une anémie et lymphopénie avec CRP à 59 mg/l.
Etait évoqué en 1° lieu une hépatite infectieuse: les sérologies VHA, VHB, VHC, VHE revenaient négatives. Dans l’hypothèse d’une cause infectieuse ou d’une obstacle biliaire, une antibiothérapie par G3G et FLAGYL était instaurée permettant la régression de la CRP et de la fièvre..
Le bilan était complété par une échographie abdominale puis un scanner sans particularité avec un tronc porte et des VSH perméables. Les sérologies complémentaires: EBV, CMV Parvo B19, Leptospire, Légionnelle étaient négatives. Une biopsie de peau était réalisée mais non contributive.
Devant le majoration des aggravations des test hépatiques et l’apparition dune pancytopénie était évoquée la possibilité d’une syndrome d’activation macrophagique secondaire à une hépatite infectieuse.
IL était alors décidé d’effecuer un myélogramme. Celui-ci ne retenait pas la diagnostic de SAM mais révélait une hémopathie.
La patient était alors transférée en hématologie pour la suite de la prise en charge.
Les anomalies hépatiques ont par la suite régressé, une fois la mise en place d’un traitement adapté.

2016

S.HOMMEL, T.ALLEGRE, M.PICON, ML. DE SEVERAC, N.BRIEU. E. LAGIER, M.SORDAGE, JM. RIOU

Hépatologie –  2016-05-01 – CO –

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Nous présentons une étude rétrospective effectuée au centre hospitalier d’Aix en Provence sur plus de 80 patients atteints d’une hépatite C traités par les AVD. Tous bénéficiaient avant le traitement d’une séquençage du VHC avec recherche au préalable de résistances aux NS3.4A, NS5B et NS5A au sein du laboratoire de virologie du CHPA avec étalonnage initial sur la CHU de Nice.
Etait évalué dans ce travail les résistances initiales, leur impact sur la RVS et les échecs.
Les analyses sont en cours et seront présentées ultérieurement.

2016

Thierry Martin (Saint-Nazaire), Ivan Touze (Lens), Nathalie Talbodec (Tourcoing), Béchir Ould Ahmed (Bry-sur-Marne), Bénédicte Lambaré (Sud-Francilien), Gilles Macaigne (Marne-la-Vallée), Marie-Laure Rabilloud (Vannes), Thomas Brou (Cholet), Carelle Koudougou (La Roche-sur-Yon), Georges Barjonnet (Montélimar), Joanna Pofelski (Annecy), Jean Henrion (Jolimont), Ana Saez (Perpignan), Florence Skinazi (Saint-Denis), Emma Ferrand (Créteil), Faustine Wartel (Valenciennes), Jean-François Cadranel (Creil), Ramuntcho Arotcarena (Pau), Mercédes de Lustrac (Angoulême), Jocelyn Privat (Vichy), Karim Aziz (Saint-Brieuc), Dimitri Konstandinou (Pontivy), Christophe Renou (Hyères), Mohamed Ali Masmoudi (Meaux), Jean-Nicolas Pinho (Cherbourg), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour l’ANGH.

Hépatologie –  2016-05-02 – CO –

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Au cours des 15 dernières années, l’épidémiologie des infections bactériennes des patients cirrhotiques a connu des changements importants. L’antibiothérapie probabiliste habituellement prescrite en première intention – céphalosporines de 3ème génération, association amoxicilline-acide clavulanique, ou fluoroquinolones – apparait de plus en plus souvent inadaptée, notamment en cas d’infection associée aux soins ou nosocomiale. Nous ne disposons cependant que de très peu de données pour la France. Par ailleurs, toutes les études disponibles proviennent de gros centres tertiaires et la situation dans les centres secondaires (CHG) n’a jamais été évaluée.

Les objectifs de cette étude observationnelle, prospective, multicentrique, étaient de préciser dans une cohorte de patients cirrhotiques hospitalisés en CHG ou en CHU pour complication de la cirrhose : 1) la prévalence et le type (communautaire, associée au système de soins, nosocomiale) des infections bactériennes, en particulier selon le type de centre (CHG ou CHU) ; 2) la fréquence et les facteurs de risque des infections résistantes aux antibiotiques usuels et des infections à germes multi-résistants ; 3) l’impact de ces infections à bactéries résistantes sur le pronostic, ainsi que de valider les nouvelles recommandations de l’EASL en matière d’antibiothérapie probabiliste chez ces patients.

La durée prévue pour l’étude était de 6 mois, de janvier à juin 2016. Au 2 mai, 616 patients avaient déjà été inclus par 39 centres (26 CHG, 13 CHU). Une infection était observée chez environ 1/3 des patients (60% avec germe(s) identifié(s)).

Les résultats de cette étude seront disponibles en septembre prochain.

2015

Matthieu Le Besco, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Anne Laure Audrain, Emma Ferrand, Laurent Costes, Thierry Lons, Hervé Hagège

Hépatologie –  2015-04-29 – CC –

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Mr L., 32ans, se présente pour ictère évoluant depuis 10 jours, non prurigineux. Il présente comme principal antécédent un éthylisme chronique, avec une consommation de 100g d’alcool par jour, qui s’est majorée depuis 3 semaines. Il n’a pas réalisé récemment de voyage.
A l’entrée son état hémodynamique est conservé . Il ne présente pas de syndrome fébrile. L’examen clinique n’objective pas de signe d’insuffisance hépatocellaire, pas de signe d’hypertension portale, pas de saignement externalisé.
Le bilan biologique réalisé objective une acidose métabolique (pH 7,32, HCO3- 10,5mmol/l), une anémie normocytaire régénérative (Hb 10g/dl, VGM 98fl, réticulocytes 158 G/l), un bilan hépatique perturbé (ASAT 761 UI/l, ALAT 134 UI/l, PAL 412 UI/l, GGT 5043 UI/l, Bilirubine totale 300 µmol/l, Bilirubine conjuguée 173 µmol/l, TP 21%, facteur II 42%, facteur V 117%), une hypokaliémie (K+ : 2,6 mmol/l) sans insuffisance rénale (créatininémie 77 µmol/l, urée 1,8 mmol/l), une hypoalbuminémie (Alb 23 g/l) et des lactates à 0,79 mmol/l.
Le bilan d’anémie objective une anémie hémolytique avec présence de schizocytes sur le frottis sanguin, une diminution de l’haptoglobine à 0,4g/l, et une augmentation de la bilirubine libre et des LDH à 449 UI/l.
Aucune prise médicamenteuse n’a été rapportée par le patient ou son entourage. La paracétamolémie était négative, Ainsi que la recherche de toxiques et de stupéfiants dans le sang et les urines. L’alcoolémie à l’entrée était de 0,55 g/l. Les sérologies virales A, B, C, E, VIH, CMV , EBV étaient négatives. Il n’a pas été mis en évidence d’infection bactérienne sur les hémocultures, et l’examen cyto-bactériologique des urines. Le dosage pondéral des immunoglobulines n’objectivait pas d’anomalie (IgA 2,10 g/l, IgM 0,48 g/l, IgG 4,74 g/l), Les Ac anti-nucléaires, anti-LKM, anti-cytosol, anti-mitochondrie, et anti-muscle lisse étaient négatifs. Le bilan du cuivre (céruloplasmine 2,39 µmol/l, cuprémie 1,18 mg/l) était normal, contrairement au bilan du fer (fer sérique 31 µmol/l, ferritine 1964 µg/l, coefficient de saturation de la transferrine 44%). Le bilan lipidique objectivait une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie (cholestérol 7,6 mmol/l, LDL 7,3 mmol/l, triglycéride à 4,14 mmol/l)
L’échographie-doppler hépatique montrait une hépatomégalie homogène, hétérogène, avec perméabilité des axes vasculaires, et sans lésion focale, sans dilation des voies biliaires.
La ponction biopsie hépatique objectivait un parenchyme hépatique remanié, avec une fibrose reliant quelques septa. Cette fibrose étant le siège d’un infiltrat mononuclée mélé à de rares polynucléaires. Importante stéatose micro et macrovacuolaire (95%). Présence de rares foyers inflammatoires constitués d’éléments lymphoplasmocytaires. Présence également de pigments brunâtre correspondant à la cholestase. Il n’existait pas d’élément en faveur d’une hépatite alcoolique aigue.
Un traitement par Fluimicuil a été instauré dès le début de la prise en charge. Le sevrage a été réalisé sous couvert d’une hydratation associé à une supplémentation vitaminique et des benzodiazépines de longue durée d’action.
Quel est votre diagnostic ?
L’association d’un ictère, avec une anémie hémolytique et d’une hyperlipidémie chez un patient présentant une alcoolisation aigue sur un terrain d’alcoolisation chronique nous a fait poser le diagnostic de syndrome de Zieve.

2015

Rémy AJ, Arpurt JP, Hommel S, Rosa I, Renou C, Causse X, Heluwaert F, Lison H, Macaigne G, Pilette C, Salloum JH, Arotcarena R, Barjonet G, Bourhis F, Pauwels A, Ripault A, Schnee M, Gagea E, Le Bricquir Y, de Montigny-Lenhardt S, Tissot B, Si Ahmed SN, Jouannaud V, Labadie H, Condat B, Bru X, Zanditenas D, Cadranel JF, Hagège H, Lesgourgues B, Pariente A.

Hépatologie –  2015-05-10 – CO –

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voir poster joint par Alex (email précédent)

2015

Picon Coste Magali, Hommel Séverine, Erlinger Serge
seront ensuite cités les centres inclueurs en fonction du nombre d’inclusion

Hépatologie –  2015-05-10 – CO –

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Chers membres du conseil scientifique,
je présenterai les données:
– cliniques
– biologiques
– échographiques (et autres imageries)
– généalogique
– évolutives sous traitement

Il y aura 2 catégories de patients inclus:
– ceux pour qui on a demandé la recherche génétique,
– et ceux (ce sont cela que j’attends) pour lesquels on a évoqué le diagnostic sur des arguments clinico-biologiques et/ou radiologiques, sans demande génétique.

Je souhaite continuer à collecter les fiches jusqu’au dernier moment….donc je n’ai pas de chiffre définitif à ce jour.

Je ne sais pas si cette communications sera retenue (ou pas…) dans le cadre de la matinée « protocole » ou comme une communication orale, sachant que je désirerais poursuivre les inclusions même après le congrés d’Orléans.

Amitiés à tous et bon courage
Magali Picon Coste