Catégorie : Hepatologie

2014

Jean Henrion, Marie De Vos, Stéphane De Maeght, Pierre Deltenre, Centre Hospitalier de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique.

Hépatologie –  2014-04-15 – CO –

________________________________

Introduction : De janvier 1995 à décembre 2013, 835 cirrhoses furent colligées à la consultation de l’un d’entre nous (JH). De ces cirrhoses, 60% étaient d’origine alcoolique, 21 % dues au virus de l’hépatite C (VHC) et 19% d’une autre étiologie. A tous ces malades, il fût conseillé de participer à la surveillance du CHC (US et α-FP/6 mois). Les cas observés de CHC font l’objet de ce travail.
Méthodes : les données épidémiologiques et cliniques, les circonstances de découverte du CHC (sous surveillance, hors surveillance, examen d’alerte), les caractéristiques des lésions suivant l’imagerie clinique et divers scores (critère de Milan, Okuda, BCLC), les traitements réalisés et les durées de survie ont été comparés en fonction de l’étiologie de la cirrhose, de la participation au programme de surveillance et de la période de diagnostic (4 périodes de 5 ans).
Résultats : Parmi les 835 cirrhoses, 135 avaient ou ont développé un CHC (sexe masculin 70%, Age médian au diagnostic de cirrhose 64 ans, âge médian au diagnostic de CHC 68 ans). L’étiologie de la cirrhose compliquée de CHC était alcoolique dans 30% des cas, liée au VHC dans 45% et d’une autre étiologie dans 24%. L’analyse des 4 périodes de diagnostic montre une diminution progressive des cas liés au VHC. Le diagnostic de CHC fut posé au décours d’une surveillance régulière chez 64 des malades (48%). Chez 22 autres malades, une surveillance avait été débutée puis abandonnée. Au total, le renoncement à la surveillance fut de 26% (22/86 malades ayant débuté une surveillance), plus fréquent en cas de CHC-alcool (33%) qu’en cas de CHC-VHC (23%) ou de CHC-autre (20%) (P<0.01). L’alerte au diagnostic de CHC fut l’US seule dans 46 %, l’US + α-FP dans 37% et l’α-FP seule dans 10% des cas. La lésion initiale était un nodule unique ≤ 3 cm dans 36% des cas (66% sous surveillance, 10% hors surveillance) et s’inscrivait dans les critères de Milan dans 62% des cas (90% sous surveillance, 35% hors surveillance). Un traitement potentiellement curatif fut proposé dans 64 % des cas (85% sous surveillance, 45% hors surveillance). La survie à un an fût de 57% (72% sous surveillance, 44% hors surveillance) et la survie à 3 ans de 18% (30 % sous surveillance, 7 % hors surveillance). L’évolution du traitement au cours des 4 périodes de 5 ans montre une nette régression de l’ablation transcutanée et une nette progression de la chirurgie de résection et de la chimio-embolisation. Huit malades, seulement, furent transplantés.
Conclusions : 1/ Le VHC est la première cause de CHC sur cirrhose mais son incidence tend à diminuer. 2/ Dans 10% des cas, l’ α-FP fut le facteur d’alerte au diagnostic de CHC. 3/ Le renoncement à une surveillance régulière a été observée chez ¼ des malades ayant accepté le principe de surveillance, plus souvent en cas de CHC-alcool. 4/ La surveillance régulière permet le diagnostic du CHC à un stade moins avancé, un traitement potentiellement curatif plus fréquent et améliore la survie globale. 5/ Les traitements par ablation transcutanée sont en nette régression. 6/ La survie à trois ans reste médiocre.

2014

Le Bricquir Y (Béziers), Rémy AJ (Perpignan), Cadranel JF (Creil), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Aziz K (Saint-Brieuc), Elriz K (Evry-Corbeil), Pofelski J (Annecy), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Bramli S (Avignon), Lamare L (Lorient), Ah-Soune P (Toulon), Skinazi F (Saint-Denis), Dupuychaffray JP (Angoulême), Pariente A (Pau), Henrion J (Jolimont), Vitte RL (Poissy), Bour B (Le Mans), Seyrig JA (Pontivy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Macaigne G (Lagny), Zerouala F (Meaux), de Montigny S (Aubagne), Payen JL (Montauban), Jouannaud V (Monfermeil), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch P (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pélaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse), pour l’ANGH ; Thabut D, pour le CFHTP

Hépatologie –  2014-05-11 – CO –

________________________________

Introduction : La cirrhose est parfois associée à des pathologies (thrombose portale, ACFA, maladies vasculaires ischémiques) nécessitant un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. Cependant, l’une de ses principales complications est l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale (HTP). L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact des anticoagulants et des anti-agrégants plaquettaires sur la sévérité et l’évolution des hémorragies de l’HTP sur cirrhose.
Méthodes : 57 centres (26 CHU, 31 CHG) ont participé (mars 2012-avril 2013) à une étude observationnelle prospective sur les hémorragies de l’HTP sur cirrhose (observatoire CHOC). 891 patients ont été inclus. 147 (16,6%) recevaient un traitement anticoagulant et/ou anti-agrégant plaquettaire. Les patients ont été répartis en 4 groupes : anticoagulant (gr. 1, n=55), anti-agrégant (gr. 2, n=83), anticoagulant+anti-agrégant (gr. 3, n=9), pas d’anticoagulant/anti-agrégant (gr. 4).
Résultats : Les patients du groupe 1 (anticoagulant) étaient plus âgés (66 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une créatininémie plus élevée (146 vs 90 µmol/l, p<0,0001) que les patients du groupe 4, mais ne différaient pas d’eux pour les paramètres de fonction hépatique, hormis l’INR (2,63 vs 1,96, p<0,004). En termes de sévérité et d’évolution des hémorragies de l’HTP, aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes.
Les patients du groupe 2 (anti-agrégant) étaient plus âgés (68 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une fonction hépatique moins altérée (score de Child : 7,9 vs 9, p<0,001) que ceux du groupe 4. Chez les patients Child A et B, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de sévérité (choc : 16 vs 13%, saignement actif à l’endoscopie : 35 vs 34%, patients transfusés : 73 vs 66%) et d’évolution (non-contrôle de l’hémorragie : 5,3 vs 5%, mortalité J42 : 11,6 vs 8,6%) de l’hémorragie. En revanche, chez les patients Child C, un saignement actif à l’endoscopie (64 vs 42%) et le non-contrôle de l’hémorragie (29 vs 11%) tendaient à être plus fréquents, tandis que la mortalité à J42 (50 vs 37%, p<0,03) était significativement plus élevée, dans le groupe 2.
Conclusion : Dans cette cohorte, 1) les anticoagulants n’étaient pas associés à une sévérité accrue des hémorragies de l’HTP ; 2) les anti-agrégants augmentaient la morbi-mortalité des hémorragies de l’HTP chez les patients Child C ; à l’inverse, ils n’avaient pas d’impact significatif chez les patients Child A et B.

2014

Jean-François Cadranel (Creil), Armand Garioud (Creil), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour le groupe de travail ALBU-LIVE

Hépatologie –  2014-05-12 – CO –

________________________________

Introduction
L’utilisation d’albumine humaine est fréquente chez les patients atteints de cirrhose. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice, l’infection du liquide d’ascite (au moins pour un sous-groupe de patients à haut risque) et le syndrome hépato-rénal de type 1. D’autres indications sont discutées : infections bactériennes en dehors l’infection du liquide d’ascite, hyponatrémie, hypoalbuminémie, œdèmes volumineux, hydrothorax.

L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues hospitaliers français en matière de prescription d’albumine chez les patients atteints de cirrhose (adhésion, mais aussi écarts, par rapport aux recommandations ; utilisation dans des indications non validées). Les objectifs secondaires sont d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques (existence de protocoles écrits) et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.

Méthode
Tous les praticiens (PH, PU-PH, praticiens attachés, assistants, CCA, internes, FFI) de tous les services d’hépato-gastroentérologie français de CHU et de CHG et tous les médecins libéraux français prenant en charge des patients cirrhotiques ont été invités par mail, avec relance si nécessaire, à participer à cette enquête à titre individuel. Le questionnaire demande à chaque praticien de décrire ses pratiques à travers des réponses à une série de questions fermées et ouvertes concernant les trois indications validées, mais aussi d’autres situations cliniques pour lesquels l’utilisation d’albumine n’est pas validée, mais a fait l’objet de publications et/ou pourrait être envisagée. Il doit être retourné de façon anonyme au coordonnateur de l’étude. L’enquête a débuté en avril 2014 et se terminera en juillet prochain. Son analyse statistique sera réalisée en août-septembre.

Résultats
Au 12 mai 2014, 153 fiches ont déjà été reçues. Les résultats de cette enquête seront disponibles pour le congrès de Béziers.

2014

J-L Payen 1, C Barthe (1), X Causse (2), O Ink (3), C Renou (4). (1) CH Montauban, (2) CH Orléans, (3) CH Soissons, (4) CH d’Hyères

Hépatologie –  2014-04-16 – CO –

________________________________

La réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) dans différentes circonstances est une réalité clinique, un traitement pré-emptif permet de l’éviter ; toutefois la recherche d’une infection par le VHB et la mise en place d’un traitement si nécessaire ne sont pas systématiquement réalisées par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB.

But de l’étude : Réaliser une enquête de pratique concernant le traitement pré-emptif et évaluer l’efficacité d’une formation sur ce thème auprès des médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB, dans des centres de l’ANGH.

Matériel et méthode : Une enquête de pratique et un modèle de formation sur un support PowerPoint ont été réalisés et validés par le conseil scientifique de l’ANGH sur le traitement pré-emptif et ses indications. Ces outils ont été mis à disposition des équipes souhaitant organiser des réunions de formation par l’intermédiaire du site internet de l’association. Ces réunions s’adressaient principalement aux onco-hématologues, dermatologues, rhumatologues, pneumologues, gastro-entérologues. L’enquête était réalisée avant et après la formation, puis théoriquement 6 mois plus tard. Les réunions étaient organisées avec le soutien de BMS.

Résultats : 4 centres ont organisés des réunions en France. Ont été formés : Onco-hématologues 26 %, dermatologues 3%, rhumatologue et pneumologue 0%, gastro-entérologues 56 % ; de moyenne d’âge 42,8 +/- 13 ans.

Réponses aux questions de l’enquête :

Voir tableau sur le fichier WORD joint

Ces données étaient indépendantes de la spécialité des médecins et des centres.

Conclusions : 1) Cette EPP était pertinente compte tenu de la mauvaise connaissance du problème de la réactivation du VHB et du traitement pré-emptif par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB. 2) La cible n’a pas été parfaitement atteinte, les formations mobilisant trop peu les autres spécialités que les gastro-entérologues. 3) L’enquête n’a pas été complète car impossible à organiser 6 mois après la formation en pratique. 4) La formation est très efficace lors de sa réalisation.

2013

Jean Henrion, Stéphane De Maeght, Marie De Vos, Pierre Deltenre.

Hépatologie –  2013-04-07 – CO –

________________________________

But : Etude comparative de l’épidémiologie générale et des circonstances de décès entre cirrhose alcoolique, cirrhose due au virus de l’hépatite C et cirrhose d’une autre étiologie dans une cohorte prospective colligée de janvier 1995 à décembre 2012.

Méthodes : De janvier 1995 à décembre 2012, toutes les cirrhoses vues par l’un d’entre nous (JH) en consultation ont été incluses dans un registre prospectif. Le diagnostic de cirrhose reposait soit sur la biopsie hépatique, soit sur l’évidence clinique. Les malades ont été classés suivant trois étiologies (alcool, VHC, autre étiologie). Ils sortaient du registre et du suivi régulier (tous les six mois) en cas de décès, de carcinome hépatocellulaire, de transplantation ou de régression de la fibrose. Pour les malades perdus de vue, des recherches intensives ont été faites à partir du DPI (dossier patient informatisé) et par contacts téléphoniques avec les médecins généralistes ou éventuellement, avec le patient et sa famille.
Deux cohortes ont été prises en compte: Pour l’étude de l’épidémiologie générale, la cohorte totale incluant l’ensemble des malades de 1995 à 2012; pour les circonstances de décès, une cohorte 95-07 comportant uniquement les malades inclus de 1995 à 2007, cela afin d’avoir un recul minimum de cinq ans. Pour cette dernière cohorte, la recherche des données manquantes a été faite en fin d’année 2012.

Résultats : 1/ Données épidémiologiques générales: 741 cirrhoses (cohorte totale) ont été colligées de 1995 à 2012. La cirrhose était d’origine alcoolique dans 444 cas (60%), due au VHC dans 166 cas (22.5%) et d’une autre étiologie dans 131 cas (17.5%). 78 des 741 malades (10.5%) avaient plusieurs facteurs de risques et le plus évident a été choisi comme étiologie principale. Une biopsie hépatique fut réalisée chez 455 malades (61%), mais fut moins souvent réalisé récemment. Ainsi, pour les malades inclus de 1995 à 2007 (N=591) une biopsie fut faite dans 70% des cas alors que pour les malades inclus de 2008 à 2012 (N=150), elle fut réalisée dans 28% des cas. Dans cette cohorte de 741 cirrhoses, 63% étaient des hommes (alcool 68%, VHC 56%, autre étiologie 55 %). L’âge moyen au moment du diagnostic de cirrhose était de 56.3 ± 12.1 ans (alcool 53.2, VHC 63.2, autre étiologie 57.7). Au moment de l’inclusion dans le registre, 34% des malades étaient en stade B ou C de la classification de Child Pugh (alcool 46.4%, VHC 16%, autre étiologie 17.5%).
2/ Circonstances de décès: De la cohorte 95-07 (591 cirrhoses), 63 malades ont été exclus, 14 car totalement perdus de vue et 49 vu l’existence d’un hépato-carcinome présent dès l’inclusion. Les circonstances de décès ont donc été étudiées chez 528 cirrhoses avec un recul de 5 à 18 ans. De ces 528 cirrhoses, 317 (60%) étaient d’origine alcoolique, 118 (22%) dues au VHC et 93 (18%) dues à une autre étiologie. En fin 2012, 343 de ces 528 malades étaient décédés (65%), dont 222 cirrhoses alcooliques (70%), 72 cirrhoses dues au VHC (61%) et 49 cirrhoses d’une autre étiologie (53%). L’âge moyen au moment du décès était de 60 ± 10.8 ans en cas de cirrhose alcoolique, 74 ± 8.6 ans en cas de cirrhose due au VHC et 72 ± 13.2 ans en cas d’autres étiologies. La durée de survie à partir du diagnostic de cirrhose fut en moyenne de 69.5 mois en cas de cirrhose alcoolique, de 93 mois en cas de cirrhose VHC et de 93 mois en cas de cirrhose d’une autre étiologie. 162 des 222 malades alcooliques sont décédés de causes hépatiques (73%), le plus souvent de cirrhose au stade terminal, alors qu’un décès hépatique fut observé chez seulement 38/72 cirrhoses VHC (53%) et chez 33/49 (67%) cirrhoses d’une autre étiologie (67%).

Conclusions :
1. Cirrhose alcoolique et cirrhose VHC ou d’une autre étiologie sont des maladies différentes (Rapport des genres, âge au diagnostic, sévérité, espérance de survie, circonstances de décès). L’amalgame doit être évité.
2. Le dépistage du CHC chez les malades alcooliques n’est pas la priorité et peut même être remis en cause. Il ne devrait être réalisé que chez les malades abstinents.
3. Les cirrhoses VHC sont des malades âgés qui décèdent une fois sur deux de causes non hépatiques
4. La biopsie hépatique n’est plus très en vogue.

2013

Jaubert L.(1), Issa A.(1), Teil C.(2), Dambron P.(3), Duhamel O.(1)

Hépatologie –  2013-04-09 – CO –

________________________________

QUIZZ

Née en 1938, madame B…est hospitalisée à plusieurs reprises en Neurologie à Béziers pour des troubles confusionnels récidivants.
Ces épisodes ont débuté un an plus tôt à l’âge de 70 ans.
Outre l’exérèse d’un nodule thyroïdien en 1990, elle est traitée et bien équilibrée pour HTA, fibrillation atriale et diabète par Flecaine LP150, Cardensiel5, Plavix, Ezetrol 10 et Januvia.
Ces troubles surviennent sans facteur déclenchant apparent, et sont faits de désorientation temporo-spatiale, d’altération du comportement, d’anomalies du langage avec idées délirantes. Ils durent 3 à 4 jours et régressent sans séquelles laissant un souvenir très désagréable sans amnésie.
l’examen est normal, TA 14/07, 65kg, 1,46m, PO 94cm.
Hyperamoniémie sans garrot 1,65mg/l (N inf.à 0,56) thrombopénie 10000, TP 77%, ASAT, ALAT, PA et gamma GT normales. Virus B et C absent, recherche immunologique négative.
EEG évocateur d’un état de mal confusionnel ou d’une encéphalopathie métabolique; IRM cérébrale normale pour l’age, l’échographie abdominale montre une stéatose homogène et la gastroscopie n’éclaire pas de signe nets d’HTP.
Une biopsie hépatique percutanée confirme la stéatose isolée.
Mme. B… est traitée sans succès, d’abord comme épileptique par Keppra puis Lamictal. ensuite sur la suspicion d’une anomalie du cycle de l’urée par Arginine.
Après avis et hospitalisation universitaire, chromatographie des acides aminés, recherche de mutation du gêne OTC, l’arginine est remplacée par le benzoate de sodium là encore sans effet.
Fin 2012 un rendez vous est pris dans une autre université parisienne celle là…

(1) service de gastro entérologie, (2) service de neurologie, (3) service de chirurgie viscérale.
centre hospitalier 2 rue Valentin Hauÿ 34500 Béziers.

2013

J. Denis (1), C. Gaudet (1), R. Reda (2), B. Lambaré (1)
(1) Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, (2) Service de Radiologie, centre Hospitalier Sud Francilien, 116 bd Jean Jaurès 91106 Corbeil Essonnes.

Hépatologie –  2013-05-06 – CO –

________________________________

En 2007, La Haute Autorité de Santé (HAS) a édicté des recommandations pour le suivi des patients atteints de cirrhose non compliquée parmi lesquelles la réalisation d’une échographie semestrielle détaillée, couplée à un Doppler,réalisée par « un opérateur expérimenté ».
Un compte-rendu type énonce les items devant normalement être mentionnés et décrits. La pertinence de cette surveillance a été démontrée notamment concernant le dépistage du carcinome hépatocellulaire. L’objet du présent travail est d’apprécier la qualité des comptes-rendus d’échographies faites en ambulatoire, par des centres non spécialisés, chez des patients atteints de cirrhose vus en consultation systématique en dehors de complication.
Patients – Fin avril 2013, les CR des échographies réalisés chez 35 patients atteints de cirrhose vu à la consultation d’un gastro-entérologue à tropisme hépatologique exerçant à l’hôpital général ont été analysés rétrospectivement. Chacun des items du CR type de l’HAS ont été recherchés et analysés, les résultats étaient regroupés en terme d’items à visée diagnostique, pronostique ou de recherche de complication. Il s’agissait de 23 hommes et 12 femmes, d’âge moyen 60,4 ans (44-82) atteint d’une hépatopathie F4 (n=14) ou virale F3 (n=3) d’origine virale C (n=14 dont 1 associée à 1 NASH, 1 à l’alcool), alcool (n=10), virale B (n=7), hémochromatose (n=2, associée à alcool ou VHC)) ou cryptogénétique (n=2). L’hépatopathie était connue en moyenne depuis 88,0mois(1-250), suivie dans le service depuis 73,8 mois (0-250)et par le médecin référent depuis 67,9 mois (0-250). Les échographies ont été réalisées 27 fois en ville, 8 fois en externe à l’hôpital, au total dans 28 centres différents par 32 opérateurs.
Les patients étaient vus en consultation de suivi programmé, non pour une complication ni pour le suivi d’une complication (notamment pas pour le suivi d’un CHC traité) ; 4 patients avait eu un CHC traité efficacement avec un recul moyen sans récidive de 49 mois (36-76).

RESULTATS :
Paramètres diagnostiques :
Le terme « dystrophie apparaissait 16 fois (45,7%) et cet aspect était noté dans 9/16 = 56,2%. Les bords étaient décrits dans 26 cas (74,3%) et apparaissaient réguliers dans 12 (46,1%) et irréguliers ou festonnés dans 14 (53,8%).

Paramètres pronostiques :
L’écho-structure était rapportée dans 31 cas (88,6%) et qualifiée d’hétérogène 15 fois (48,4%), d’homogène 10 fois (33,3%) de micronodulaire 6 fois (19,4%), jamais de macronodulaire.
Le diamètre du tronc porte était signalé 18 fois (51,4%), qualifié de normal (n=9= 50%) ou de large (n=3=16,7%) et mesuré 6 fois (33,3%), en moyenne à 13,3 mm (11-20).
Le sens du flux portal n’était décrit que dans 21 cas (60%) et était qualifié d’ hépatopète (n=17 = 81%), d’inversé au niveau portal intra-hépatique (n=2 = 9%) ou « modulé » (n=2=9%). Le flux sanguin portal n’a été décrit que dans 8 cas (22,9%), qualifié de normal dans 2 cas et mesuré dans 6 cas en moyenne à 12,2 mm/s (7-19). L’existence d’éventuelles dérivations veineuses n’a été signalée que 7 fois (20%) et était présente 4 fois ; de même une éventuelle reperméabilisation dans la VO n’a été signalée que 8 fois (avec reperméabilisation dans 5 cas). Les VSH étaient signalées dans 25 cas (71,4%), toujours perméables, le plus souvent qualifié de grêles. La rate a toujours été signalée, qualifiée 10 fois de normale et mesurée 15 fois (42,9%), en moyenne à 13,2 mm (7-18,5).

Recherche de complications :
La recherche d’une lésion focale a été spécifiée 29 fois + une fois non strictement mais le foie était qualifié d’homogène, soit au total dans 85,7% des cas. Dans les 5 cas restant la présence d’une éventuelle lésion focale n’était pas mentionnée alors que l’échostructure globale apparaissait hétérogène (n=4) ou micronodulaire (n=1). Finalement aucune lésion focale n’a été diagnostiquée. La perméabilité du tronc porte a été signalée dans 25 cas (71,4%), aucune thrombose n’a été diagnostiquée. La recherche d’ascite a été spécifiée dans 32 cas (91,4%) et était présente chez 8/32 = 25,0%.

Conclusion :
L’impression globale est favorable : dans la très grande majorité des cas les échographistes, bien que très divers (centres et opérateurs), apparaissaient bien formés et attentifs à la recherche des principaux items.
La recherche systématique de complications, intérêt principal du suivi échographique, est majoritairement effectuée : recherche d’ascite (91,4%), de thrombose portale (71,4% ) quoiqu’avec une insuffisance de réalisation de Doppler, et surtout de lésion focale (85,7%). Les items non strictement spécifiés ont été considérés comme absents alors qu’ ils pouvaient être implicitement considérés comme négatifs dans une lecture globale. Cela illustre la nécessité d’ un vocabulaire standardisé, notamment pour la recherche de lésion focale. Ces résultats sont néanmoins obtenus à partir d’une population très particulière de patients anciennement et régulièrement suivis par le même opérateur ayant des rapports réguliers avec ses correspondants (les deux CR notoirement insuffisants émanent d’ ailleurs de radiologues exerçant hors de la circonscription). Pour que ces résultats soient diffusés et améliorés il faut : 1) que les patients soient dûment informés des buts de la surveillance échographique ; 2) que l’indication et l’objet des échographies soient précisés (en joignant la fiche HAS ?) ; 3) que le CR soit rédigé avec un vocabulaire précis et standardisé; 4) qu’il y ait des échanges réguliers entre H.G.E et radiologues.

2013

Rémy AJ(1), Nalet B(2), Henrion J(3), Lesgourgues B(4), Arotcarena R(6), Hagège H(5), Pariente A(6), pour un groupe d’investigateurs de l’ ANGH (Etude Aprovvie).
(1) Perpignan, (2) Montélimar, (3) Jollimont, (4) Montfermeil, (5) Créteil, (6) Pau

Hépatologie –  2013-05-06 – CO –

________________________________

Introduction : L’addition de télaprevir à la bithérapie pégylée augmente la fréquence et la sévérité de l’anémie. Le rôle d’une dysfonction rénale associée est inconnu.

But de l’étude: évaluer la fréquence d’une dysfonction rénale sous T et sa relation éventuelle à l’anémie dans une cohorte de malades atteints d’hépatite chronique C traités « dans la vraie vie ».

Malades: Parmi les malades inclus dans l’observatoire « Aprovvie » mis en route par l’ ANGH en octobre 2012, traités par télaprevir, interféron pegylé et ribavirine, on a obtenu une mesure de l’ hémoglobinémie et de la créatininémie à S0,S4,S8 et S12 chez 62 d’entre eux. Il s’agissait de 40 hommes et 23 femmes, de 40 ans d’âge médian (27-76), de poids médian 71 kg (42-105), infectés par un virus de génotype 1 (1a:30, 1b: 24,1 non précisé 9). Quatorze étaient naïfs de traitement, 5 non répondeurs nuls, 16 non répondeurs partiels, 8 non répondeurs indéfinis, 19 rechuteurs. Trente-neuf avaient une fibrose sévère dont 20 une cirrhose,
L’ Hb médiane basale était de 14,8 g/dL, la créatininémie basale médiane de 68 µM, la clairance estimée de la créatinine CEC (MDRD) était de 108 mL/mn.
Méthodes: Hb, créatininémie (C), et CEC ont été comparées aux valeurs basales à S4,S8 et S12. Les coefficients de corrélation entre les variations de la créatininémie et celles de l’ Hb ont été calculés. Les caractéristiques des malades développant ou non une insuffisance rénale (CEC≤ 60 mL/min) ont été comparées.
Résultats : On observait une diminution significative de l’ Hb à S4,S8 et S12 par rapport à S0, de S4 ainsi qu’une augmentation significative de la C à S4,S8 et S12 par rapport à S0, la variation maximale de l’ Hb étant de -4,0±1,8 g/dL et celle de la C de +15,9 ± 23 µM. Il existait une corrélation significative entre la variation maximale de Hb et celle de C (R2=0,17,p=0,008).
Cinq malades (8%) eurent une CEC < 60 mL/min. Par rapport à ceux sans insuffisance rénale, il étaient plus âgés, plus souvent des femmes, avec un poids et une dose de ribavirine/kg similaire,une fibrose plus sévère, une tendance à une Hb initiale et une CEC plus basses. L’Hb minimale était beaucoup plus basse, le recours à la transfusion (3/5), à l’ EPO (4/5) et la réduction de la dose de ribavirine plus fréquents.

Conclusions : La trithérapie avec du télaprevir est accompagnée d’une diminution significative de la fonction rénale qui est corrélée à la sévérité de l’anémie. Une surveillance précoce et régulière de la créatininémie est nécessaire.

2013

Séverine Hommel (1), Magali Picon (1), Serge Erlinger (1)
(1) Aix en Provence

Hépatologie –  2013-05-14 – CO –

________________________________

Nous rapportons le cas d’une patiente agée de 32 ans consultant pour bilan d’une hyperferritinémie isolée.
Cette patiente présente comme seul antécédent un tabagisme actif à 3 PA. Elle ne prend aucun traitement en dehors d’une contraception orale. Son père est suivi pour une cirrhose secndaire à un déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine et en cours de bilan prétransplantation hépatique.
La patiente se plaint essentiellement d’une asthénie chronique.
L’examen clinique est normal. On ne note aucun surpoids.
Un bilan biologique demandé par son médecin traitant montre une hyperferritinémie isolée autour de 600 µg/l recontrolée à plusieurs reprises. Le bilan hépatique ainsi que l’hémogramme sont normaux.
Le bilan est alors complété par un dosage du coefficient de saturation de la sidérophiline (CSS) normal < 45%, par le dosage d'alpha 1 antitrypsine abaissé en rapport avec une mutation hétérozygote (pGlu342 Lys)et par un bilan inflammatoire s'avérant normal. Il n'existe aucune insulinorésistance ni anomalie du bilan glucidolipidique. Les sérologies virales (VHB, VHC) reviennent négatives de même que les anticorps antitissus. Seuls sont retrouvés élevés les anticorps antinucléaires, positifs au 1/320°, mouchetés. Le dosage de céruléoplasmine est normal de même que le dosage des porphyrines urinaires.
Malgré la normalité du CSS, une recherche de mutation du gène HFE est effectuée par le médecin traitant, s'avérant négative.
Des examens morphologiques sont réalisés: l'échographie abdominale objective une splénomégalie homogène à 179 mm sans hépatomégalie associée ni stéatose et sans signe d'hypertension portale, splénomégalie confirmée par un scanner abdominal retrouvant également des adénopathies rétropéritonéales et mésentériques.L'IRM hépatique montre une concentration hépatique normale en fer ainsi que la splénomégalie homogène.
Devant cette hyperferritinémie associée à une asthénie et à la splénomégalie, est évoqué le diagnostic de Maladie de Gaucher.
Un dosage de l'activité de la bétaglucurocérébrosidase est demandé, revenant abaissé avec parallèlement une élévation de l'activité plasmatique de la chitotriosidase. L'angiotensine convertase est élevée à 1.5 N. Une recherche de mutation dans le cadre d'une maladie de Gaucher probable est entreprise confirmant l'existence de 2 mutations hétérozygotes faux sens: pN370s et pL444P.
Le diagnostic de Maladie de Gaucher de type I est alors confirmé. Le bilan est complété par une ostéodensitométrie osseuse, une IRM du rachis, fémur, bassin et tibia s'avérant normaux.
Le dossier est discuté en RCP à l'hopital Beaujon (Dr BELMATOUG, CTEG) et devant le caractère paucisympatomtique de la patiente, une simple surveillance semestrielle est mise en place sans supplémentation enzymatique nécessaire pour l'instant.
La Maladie de Gaucher, bien qu'étant une maladie rare doit être évoquée devant toute hyperferritinémie isolée dont le bilan étiologique exhaustif revient négatif, et à fortiori s'il existe une splénomégalie associée.

2013

Rémy AJ (Perpignan), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Cadranel JF (Creil), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Lamare L (Lorient), Le Bricquir Y (Béziers), Pofelski J (Annecy), Bramli S (Avignon), Aziz K (Saint-Brieuc), Pariente A (Pau), Ah-Soune P (Toulon), Vitte RL (Poissy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Bour B (Le Mans), Elriz K (Evry-Corbeil), Macaigne G (Lagny), Dupuychaffray JP (Angoulême), Zerouala F (Meaux), Skinazi F (Saint-Denis), Henrion J (Jolimont), Seyrig JA (Pontivy), Payen JL (Montauban), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch Pascal (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pelaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse)

Hépatologie –  2013-05-14 – CO –

________________________________

Les hémorragies de l’hypertension portale sont des complications fréquentes et graves de la cirrhose. Leur prise en charge a fait l’objet de recommandations, qui ont peu évoluées au cours des 10 dernières années. Elle repose sur un ensemble de mesures simples, ne nécessitant pas un plateau technique lourd, applicables dans la quasi-totalité des centres hospitaliers généraux. Toutefois, dans un petit pourcentage de cas, la gravité de l’hémorragie nécessite de pouvoir transférer le patient dans un centre de référence pour la pose d’un TIPS en semi-urgence.
Objectifs : 1) Evaluer la qualité de la prise en charge des hémorragies de l’hypertension portale sur cirrhose dans les centres hospitaliers généraux, et ses résultats en termes de contrôle de l’hémorragie et de survie ; 2) évaluer les besoins en termes d’accès au TIPS pour les hémorragies graves.
Patients et méthodes : Tous les patients atteints de cirrhose et hospitalisés entre mars 2012 et avril 2013 pour une hémorragie digestive liée à une rupture de varice (œsophagienne, gastrique ou ectopique) ou à une gastropathie d’hypertension portale devaient être inclus dans cette étude observationnelle. Les données recueillies concernaient les caractéristiques du patient et de la cirrhose, les constatations cliniques, biologiques et endoscopiques à l’admission, les traitements entrepris, et l’évolution (contrôle de l’hémorragie, récidive, survenue d’une infection, besoins transfusionnels, transfert pour TIPS, survie hospitalière et à J42).
Résultats : Vingt-neuf centres hospitaliers généraux ont participé à l’observatoire. Au 14 mai 2013, 278 cahiers d’observation avaient été récupérés. Les résultats de cette étude observationnelle seront disponibles pour le congrès de Montélimar (survie hospitalière et à J42 ; échec du contrôle de l’hémorragie, récidive hémorragique, infections ; indications et recours au TIPS ; impact des différentes mesures thérapeutiques sur l’évolution ; variations selon le niveau d’activité ; qualité globale et selon les centres de la prise en charge).