Catégorie : Hepatologie

2015

Barrault Camille. Lison Hortensia, Garioud Armand, Roudot-Thoraval Françoise, Béhar Véronique, Belloula Djamel, Medmoun Mourad, Pulwermacher Georges, Christelle Fourny, Céline Beauliet, Hagège Hervé, Cadranel Jean-François

Hépatologie –  2015-05-10 – CO –

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Introduction
Plusieurs études suggèrent une efficacité du baclofène (BAC) chez les patients alcoolo-dépendants. Cette molécule fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation dans cette indication depuis mars 2014 (ANSM – point d’information du 14-03-2014). Le but de notre observatoire est d’évaluer son efficacité et sa tolérance chez des patients avec ou sans cirrhose. Nous présentons les résultats à M12.
Patients et Méthodes
Tous les patients consécutifs ayant commencé un traitement par BAC entre juin 2010 et septembre 2013 (en hospitalisation ou en ambulatoire) dans deux services d’hépato-gastroentérologie de CHG ont été inclus dans cette étude prospective ouverte. Une fiche d’information était remise aux patients avant le début du traitement. La posologie était augmentée progressivement jusqu’à obtenir une indifférence vis à vis de l’alcool. Le suivi était assuré par un hépatologue et/ou un addictologue.
Résultats
Cent patients (75% hommes) d’âge moyen 53 ans dont 65 % avaient une cirrhose et 16% une pancréatite ont commencé le traitement. A 1 an, 86 patients étaient suivis dont 83 traités, 9 étaient perdus de vue, 4 étaient décédés et 1 avait été transplanté. Avec une posologie médiane de BAC de 40 mg/j (30 à 210 mg/j), on observait une diminution significative de la consommation déclarée d’alcool (CDA) moyenne: 106 g/j vs 18 g/j (p<0,001). La réponse au traitement (diminution de la consommation de plus de 50%) a été obtenue chez 77% des patients, mais aucun facteur prédictif de réponse n’a été mis en évidence. Parmi ceux-ci, 44 patients étaient abstinents et 20 avaient une consommation résiduelle ≤ 30g/j. Chez ces 64 patients ayant une consommation à faible risque, on observait une amélioration des marqueurs biologiques : diminution du taux des GGT de 4,8N à 2N (p<0,001), des ASAT de 2,6N à 1,1N (p<0,001), du VGM de 100,6μ3 à 92,8μ3 (p<0,001) et une augmentation du taux de plaquettes de 171 000/mm3 à 193 000/mm3 (p=0,032). Enfin, chez les 39 cirrhotiques de ce groupe, la fonction hépatocellulaire (TP, bilirubinémie, albuminémie) s’améliorait significativement (TP : 77% vs 69% (p<0,001), bilirubinémie : 19,5 µmol/L vs 34,2 µmol/L (p=0,026), albuminémie : 37,2 vs 34,2 g/L (p=0,007)). Vingt patients ont rapporté des effets indésirables non sévères nécessitant un arrêt du BAC dans 2 cas.
Conclusion
Ces résultats suggèrent que l’efficacité du BAC dans le traitement de l’alcoolo-dépendance chez des patients sélectionnés se maintient à 1 an au prix de peu d’effets secondaires. Dans notre cohorte, le BAC associé à une prise en charge médico-psycho-sociale a permis une diminution drastique de la consommation d’alcool confirmée par les marqueurs biologiques ainsi qu’une amélioration de la fonction hépatique chez les cirrhotiques.

2015

J.-F. Cadranel – Angh (1), I. Ollivier-Hourmand (2), C. Bureau (3), S. Zerkly (1), T. Thévenot (4), A. Garioud (5), P. Cacoub (5), G. Macaigne (6), L. Alric (3), V. Jouannaud (7), H. Lison (1), C. Chagneau-Derrode (8), E.-A. Pariente (9),
A. Pélaquier (10), M. Bourlière (11), X. Causse (12), J.-B. Nousbaum (13), J. Dumortier (14), A. Louvet (15), I. Rosa-Hézode (16), N. Ganne-Carrié (17),
J. Gournay (18), T. Antonini (19), L. Spahr (20), T. Dao (2)

(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Paris; (6) Lagny-sur-Marne; (7) Montfermeil; (8) Poitiers; (9) Pau; (10) Montélimar; (11) Marseille; (12) Orléans; (13) Brest; (14) Lyon; (15) Lille; (16) Créteil; (17) Bondy; (18) Nantes; (19) Villejuif; (20) Genève, SUISSE.

Hépatologie –  2015-04-28 – CO –

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Introduction
Une étude récente non contrôlée a montré que l’endocardite bactérienne (EB) était une complication grave chez les patients (pts) cirrhotiques (C) [1]. Le but de cette étude multicentrique cas-témoins était de comparer les caractéristiques cliniques et d’analyser les facteurs associés à la mortalité de l’EB chez des pts C par rapport à des témoins (T) appariés.

Patients et Méthodes
Les observations de toutes les EB vues entre 2000 et 2013 chez des pts C par 23 services d’Hépato-Gastroentérologie ont été répertoriées. Chaque patient C a été apparié à un patient T pour l’âge, le sexe et l’existence d’un diabète. Les caractéristiques cliniques, bactériologiques, thérapeutiques et la mortalité de l’EB ont été colligées. Les résultats sont exprimes en m±sd. Les facteurs associés à la mortalité ont été étudies en analyse univariée et multivariée (régression logistique).

Résultats
101 cas d’EB chez des pts C et 101 EB chez des pts T ont été analysés. C : 63,3 [42-87] ans ; T : 65 [46-93] ans ; 145 H (72%). La cirrhose était alcoolique : 78 (67,2%), virale : 17 (14,6%), métabolique : 14 (12%). Lors du diagnostic d’EB, 79,6% des pts C et 87,9% des pts T étaient fébriles. 82,2% des pts C et 66,6% des pts T avaient un souffle cardiaque. Le score de Child-Pugh était : A : 8,8% pts, B : 42,9% pts, C : 48,4% pts. Chez les pts cirrhotiques, la bilirubinémie totale était à 67,8μmol/l±77,7 (>100 μmol/l : 18% pts), le TP à 52,7%±18,1 (TP<40% : 29% pts), l'albuminémie à 25g/l±5,9 et la créatininémie à 123,5μmol/l±103,6 (109,8μmol/l+/-66,3 chez pts T). Les hémocultures étaient positives chez 181 pts (92%). 39 pts C (40,2%) et 52 pts T (53,6%) avaient une cardiopathie préexistant à l'EB. Au moment du diagnostic d'EB, 43 pts C (47,7%) et 31 pts T (34,0%) avaient une insuffisance cardiaque. Un sepsis sévère ou un choc septique était noté chez 33 pts C (33,3%) et 23 pts T (23,0%). La porte d'entrée de l'endocardite était digestive-cutanée-urinaire chez 41 pts C et 21 pts T. Les autres portes d'entrée avaient une fréquence similaire. La valve aortique était atteinte chez 68,4% des pts C et 47,7% des pts T ; une atteinte bivalvulaire était notée respectivement chez 23,4% et 10,3% des pts C et T. Les germes isolés (staphylocoque n=67: C=33, T=34; streptocoque n=92: C=48, T = 44) étaient comparables de même que les antibiotiques utilisés et la durée du traitement : pts C : 40,6j±28 et pts T : 39,2j±22,5. 26 pts C (27,1%) et 44 pts T (44,9%) ont eu une chirurgie cardiaque. 56 (62,2%) des pts C et 25 (27,8%) des pts T sont décédés. En analyse univariée sur l'ensemble de la population, le décès était lié à l'existence d'une cirrhose OR 4,4 [2,1-9,1] (p<0,0001), à la créatininémie (p = 0,003), à un sepsis sévère ou un choc OR 2,3 [1,1-5] (p<0,02) et à un TP<40% OR 6,3 [2,2 -18,8] (p<0,0001). Chez les pts C, la mortalité était liée à un TP<40% OR 6,75 [1,6-32,7] (p = 0,002), à la créatininémie (p<0,03) et à l'existence d'une ascite OR 7,4 [1,7-34,2] (p = 0,001). La mortalité en analyse multivariée était liée dans la population globale à l'existence d'une cirrhose OR 2,35 [1,04- 5,36] (p = 0,04) et d'un TP<40% OR 7,52 [2,41-29,26] (p<0,001) et dans la population C à un TP<40% OR 23,3 [3,1-574] (p = 0,01) et à l'existence d'une ascite OR 7,6 [1,34-59] (p = 0,03).

Conclusion
L'EB est très sévère chez les patients cirrhotiques qui ont moins souvent accès à la chirurgie cardiaque. La cirrhose est un facteur indépendant de mortalité avec un risque de décès 2,35 fois plus élevé chez les patients ayant une EB. En cas de cirrhose, les facteurs prédictifs de décès sont un TP<40% qui multiplie le risque de décès par 23,3 et l'existence d'une ascite qui le multiplie par 7,6.

Références
1) Cadranel JF, et al. Présentation clinique et pronostic des endocardites bactériennes chez les patients atteints de cirrhose : Résultats d'une série multicentrique de 78 observations. CO 131 – JFHOD 2014.

2015

Berthaux J, Zanditenas D, Condat B, Bonnet J, Ould-Ahmed B, Ngo Y, Blazquez M, Service d’hépato-gastro-entérologie de l’hôpital Saint-Camille, Bry-Sur-Marne

Hépatologie –  2015-04-28 – CC –

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M B., 80 ans, consultait en février 2012 pour un ictère et un léger prurit apparu 1 mois auparavant, sans autre symptôme. Il n’avait aucun antécédent médical, ne prenait pas de traitement et ne déclarait aucune intoxication alcoolo-tabagique.L’examen clinique était normal. Les tests hépatiques étaient très perturbés avec notamment une cholestase majeure (GGT à 15N, PAL à 20N, Bilirubine totale à 234 μmol/L et conjuguée à 157 μmol/L, ALAT à 11N, ASAT à 7N). Le reste du bilan biologique (ionogramme sanguin, facteur V, fonction rénale, électrophorèse des protides, albuminémie …) s’avérerait normal. Les sérologies virales A, B, C et E étaient négatives ainsi que les anticorps anti tissu (FAN, AC anti mitochondrie, muscle lisse, DNA, LKM1, CL1 et SLA), la cuprémie et céruléoplasmine n’apportaient pas d’argument en faveur d’une maladie de Wilson. L’échographie hépatique, le scanner thoraco-abdomino-pelvien, l’angio-IRM hépatique, la Bili-IRM et l’écho-endoscopie ne montraient qu’une hépatomégalie modérée et homogène.
Au 2ème mois, en raison de l’absence de diagnostic et devant l’aggravation de l’ictère (Bilirubine conjuguée à 400 μmol/L), une biopsie hépatique de bonne taille était réalisée et adressée en centre expert. L’histologie hépatique était normale en dehors d’une cholestase marqué.
Au 3ème mois, après répétition infructueuse des examens, l’ictère continuait à s’aggraver (Bilirubine conjuguée à 500 μmol/L) et apparaissait une anorexie. Une seconde biopsie hépatique était réalisée et à nouveau adressée en centre expert. L’histologie hépatique était à nouveau normale en dehors de la cholestase et d’un foyer minime d’hématopoïèse intra sinusoïdale.
Au 5ème mois, alors que l’ictère persistait, apparaissait, une anémie macrocytaire arégénérative (Hémoglobine à 9.5g/dL, VGM à105fl). L’absence de carences vitaminiques et de syndrome inflammatoire ainsi que l’hématopoïèse extra médullaire observée sur l’histologie hépatique, faisaient poser l’indication d’une Biopsie Ostéo-Médullaire à la recherche d’une cause centrale. Il était mis en évidence une myélofibrose diffuse, avec envahissement par des cellules types adénocarcinome évoquant la métastase médullaire d’un cancer rénal a cellules claires.
Une cause originale pour cet ictère majeur était enfin évoquée : cholestase paranéoplasique accompagnant un adénocarcinome rénal à cellule claire, le syndrome de STAUFFER. Cependant 2 atypies incontournables demeuraient: le bilan morphologique ne montrait aucune tumeur rénale et le syndrome de Stauffer correspond à une cholestase non ictérique.
Pour répondre à la première atypie, une autre tumeur primitive a cellules claires, notamment thyroïde ou pulmonaire était recherchée en vain. Le Pet TDM au18 FDG n’apportait pas la réponse. Malgré une échographie prostatique normale, le PSA étant élevé (138 UI/L), une cartographie prostatique par biopsie endo-rectale était alors réalisée. Elle confirmait l’origine prostatique de cet adénocarcinome métastatique à cellules claires.
Une castration chirurgicale était alors réalisée par pulpectomie. Deux mois plus tard le PSA était normalisé. 4 semaines après la pulpectomie les anomalies des tests hépatiques commençaient à décroître et se normalisaient en 12 semaines.
Afin d’étayer le rôle du syndrome paranéoplasique dans cet ictère, un dosage rétrospectif de l’IL6 sur sérum pré-traitement (M2 de l’ictère) et post-traitement (M3 post traitement) était réalisé. Le taux initial était de 8,9 pg/ml (pour des valeurs usuelle < 5 ng/ml), et le taux post traitement inférieur aux seuil de détection (< 0,2 ng/ml).
Au final, cet ictère inquiétant et prolongé a été guéri par …… une pulpectomie testiculaire.

DISCUSSION
Le syndrome de Stauffer est un syndrome paranéoplasique entraînant une cholestase intrahépatique habituellement anictérique. Il est décrit dans près de 15% des adénocarcinomes rénaux à cellules claires. Dans notre cas, Il s'agit d'un syndrome de Stauffer inhabituel pour 2 raisons : (1) Il n'est pas associé à un cancer du rein mais à une forme rare de cancer de la prostate dont l’histologie à cellules claires s'apparente à celle des cancers du rein. Elle ne représente moins de 1 % des cancers de la prostate ; (2) La forme ictérique a déjà été décrite dans des cas de cancer du rein géant ; l'hypersécrétion paranéoplasique d'IL6 est probablement proportionnelle à la masse tumorale. Pour notre patient, la masse tumorale était principalement représentée par l'envahissement médullaire ce qui représente au final un volume très important. L'effondrement des taux plasmatiques de l'IL6 synchrone avec le contrôle de la maladie et la disparition de l'ictère permettent d'affirmer ce diagnostic et renforce l'hypothèse d'un rôle majeur de cette cytokine dans la physiopathologie du syndrome de Stauffer en plus de son rôle inflammatoire, anémiant et thrombopéniant.
Mais l’enseignement principal de cette observation est que la médecine est parfois surprenante !

2014

. B Bour 1, F Souala 2, H Hagège 3 G d’Abrigeon 4, L Bettan 5 I Flechard 6, M Manceau 7, M Bœuf 8. 1- CH Le Mans, 2- CHU Rennes, 3- CHIC Créteil 4-CH Montélimar, 5- CH Villeneuve Saint Georges, 6- CDAG, CH Le Mans, 7- Resto du Cœur Le Mans, 8- Roche.

Hépatologie –  2014-05-07 – CO –

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Les resto du cœur apportent assistance aux personnes démunies. La prévalence de l’infection par les virus B (HBV) et C (HCV) est particulièrement élevée chez les personnes en situation de précarité. Seul 1 patient sur 2 infecté par le VHB ou le VHC se sait porteur de l’infection. Le but de l’étude a été d’évaluer et comparer (CDAG, CSAPA, donneurs de sang, PASS) la prévalence des infections virales B, C, HIV dans cette population.

Matériels et Méthodes : De décembre 2013 à mars 2014 un dépistage VHB, VHC et le VIH a été proposé aux bénéficiaires de centres de distribution des Restos du Cœur des villes du Mans, Rennes, Montélimar, Villeneuve saint Georges. Le recrutement s’effectuait par voie d’affichage dans le centre et par contact direct entre bénévoles et bénéficiaires. La semaine précédant le dépistage, les bénévoles du centre étaient formés par les médecins dépisteurs aux facteurs de risque et aux conséquences de ces infections permettant leur meilleure implication dans la motivation au dépistage proposé. Le dépistage était assuré dans le centre en une seule après-midi de distribution par une consultation médicale détectant les facteurs de risques et par la réalisation (Infirmière du CDAG) d’une sérologie pour marqueurs des VHB, VHC et HIV. Le jour du dépistage un représentant SOS Hépatites assurait une action d’information sur les risques de transmission. Le médecin donnait et commentait individuellement les résultats dans le centre de distribution 15 jours plus tard. Pour les personnes dépistées positives un complément de bilan était immédiatement prélevé; dans le même temps une consultation hospitalière était organisée.

Résultats: Parmi 6200 bénéficiaires des centres, 834 personnes (236 femmes (61%)) d’age moyen de 42±13.5 ans ont accepté le dépistage et 43% d’entre elles étaient nées hors de France (75% Afrique subsaharienne, 15% Europe centrale, 10% Asie). Aucune des personnes dépistées n’avaient de symptômes. Des facteurs de risques étaient retrouvés dans 25% des cas (70% sanguins, 30% sexuels). Il existait une méconnaissance du statut vaccinal B dans 6%. Dans 89.7% des cas les résultats ont été donnés lors de la consultation de restitution. Les sérologies VHB, VHC, et VIH étaient positives respectivement dans 4.2%, 3.7% et 0.8% des cas. Les patients dépistés positifs ont eu une prise en charge hospitalière pour bilan et traitement dans 79.5% des cas. Une positivité de l’Ac anti-HbS était retrouvée seule ou associée à la présence d’Ac anti-HbC dans 27.3% et 11% des cas. Dix personnes (2.5%) avaient un Ac anti-HbC isolé. Trois patients étaient infectés par le VIH. Trois personnes étaient co-infectées VHB-VHC
Le tableau compare la prévalence de la positivité des infections virales testées selon le la population ciblée

Don du sang CDAG Resto du cœur PASS CSAPA
Testé Positif Testé Positif Testé Positif Testé Positif Testé Positif
VIH 3004863 0.0013% 11466 0.2% 834 0.8% 567 1.5% 84 1.2%
VHC 3004863 0.0039% 2095 0.5% 834 3.7% 567 4% 84 4%
VHB 3004863 0.0004% – – 834 4.2% 567 6.7% – –

Conclusion: Notre étude confirme que la prévalence du VHC est élevée chez les personnes en situation de précarité. Les resto du cœur, au même titre que les PASS ou les centres d’addictologie représentent un lieu privilégié d’incitation au dépistage des infections liées au VHB, VHC et HIV dans cette population.

2014

Jean Henrion, Marie De Vos, Stéphane De Maeght, Pierre Deltenre, Centre Hospitalier de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique.

Hépatologie –  2014-04-15 – CO –

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Introduction : De janvier 1995 à décembre 2013, 835 cirrhoses furent colligées à la consultation de l’un d’entre nous (JH). De ces cirrhoses, 60% étaient d’origine alcoolique, 21 % dues au virus de l’hépatite C (VHC) et 19% d’une autre étiologie. A tous ces malades, il fût conseillé de participer à la surveillance du CHC (US et α-FP/6 mois). Les cas observés de CHC font l’objet de ce travail.
Méthodes : les données épidémiologiques et cliniques, les circonstances de découverte du CHC (sous surveillance, hors surveillance, examen d’alerte), les caractéristiques des lésions suivant l’imagerie clinique et divers scores (critère de Milan, Okuda, BCLC), les traitements réalisés et les durées de survie ont été comparés en fonction de l’étiologie de la cirrhose, de la participation au programme de surveillance et de la période de diagnostic (4 périodes de 5 ans).
Résultats : Parmi les 835 cirrhoses, 135 avaient ou ont développé un CHC (sexe masculin 70%, Age médian au diagnostic de cirrhose 64 ans, âge médian au diagnostic de CHC 68 ans). L’étiologie de la cirrhose compliquée de CHC était alcoolique dans 30% des cas, liée au VHC dans 45% et d’une autre étiologie dans 24%. L’analyse des 4 périodes de diagnostic montre une diminution progressive des cas liés au VHC. Le diagnostic de CHC fut posé au décours d’une surveillance régulière chez 64 des malades (48%). Chez 22 autres malades, une surveillance avait été débutée puis abandonnée. Au total, le renoncement à la surveillance fut de 26% (22/86 malades ayant débuté une surveillance), plus fréquent en cas de CHC-alcool (33%) qu’en cas de CHC-VHC (23%) ou de CHC-autre (20%) (P<0.01). L’alerte au diagnostic de CHC fut l’US seule dans 46 %, l’US + α-FP dans 37% et l’α-FP seule dans 10% des cas. La lésion initiale était un nodule unique ≤ 3 cm dans 36% des cas (66% sous surveillance, 10% hors surveillance) et s’inscrivait dans les critères de Milan dans 62% des cas (90% sous surveillance, 35% hors surveillance). Un traitement potentiellement curatif fut proposé dans 64 % des cas (85% sous surveillance, 45% hors surveillance). La survie à un an fût de 57% (72% sous surveillance, 44% hors surveillance) et la survie à 3 ans de 18% (30 % sous surveillance, 7 % hors surveillance). L’évolution du traitement au cours des 4 périodes de 5 ans montre une nette régression de l’ablation transcutanée et une nette progression de la chirurgie de résection et de la chimio-embolisation. Huit malades, seulement, furent transplantés.
Conclusions : 1/ Le VHC est la première cause de CHC sur cirrhose mais son incidence tend à diminuer. 2/ Dans 10% des cas, l’ α-FP fut le facteur d’alerte au diagnostic de CHC. 3/ Le renoncement à une surveillance régulière a été observée chez ¼ des malades ayant accepté le principe de surveillance, plus souvent en cas de CHC-alcool. 4/ La surveillance régulière permet le diagnostic du CHC à un stade moins avancé, un traitement potentiellement curatif plus fréquent et améliore la survie globale. 5/ Les traitements par ablation transcutanée sont en nette régression. 6/ La survie à trois ans reste médiocre.

2014

Le Bricquir Y (Béziers), Rémy AJ (Perpignan), Cadranel JF (Creil), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Aziz K (Saint-Brieuc), Elriz K (Evry-Corbeil), Pofelski J (Annecy), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Bramli S (Avignon), Lamare L (Lorient), Ah-Soune P (Toulon), Skinazi F (Saint-Denis), Dupuychaffray JP (Angoulême), Pariente A (Pau), Henrion J (Jolimont), Vitte RL (Poissy), Bour B (Le Mans), Seyrig JA (Pontivy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Macaigne G (Lagny), Zerouala F (Meaux), de Montigny S (Aubagne), Payen JL (Montauban), Jouannaud V (Monfermeil), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch P (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pélaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse), pour l’ANGH ; Thabut D, pour le CFHTP

Hépatologie –  2014-05-11 – CO –

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Introduction : La cirrhose est parfois associée à des pathologies (thrombose portale, ACFA, maladies vasculaires ischémiques) nécessitant un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. Cependant, l’une de ses principales complications est l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale (HTP). L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact des anticoagulants et des anti-agrégants plaquettaires sur la sévérité et l’évolution des hémorragies de l’HTP sur cirrhose.
Méthodes : 57 centres (26 CHU, 31 CHG) ont participé (mars 2012-avril 2013) à une étude observationnelle prospective sur les hémorragies de l’HTP sur cirrhose (observatoire CHOC). 891 patients ont été inclus. 147 (16,6%) recevaient un traitement anticoagulant et/ou anti-agrégant plaquettaire. Les patients ont été répartis en 4 groupes : anticoagulant (gr. 1, n=55), anti-agrégant (gr. 2, n=83), anticoagulant+anti-agrégant (gr. 3, n=9), pas d’anticoagulant/anti-agrégant (gr. 4).
Résultats : Les patients du groupe 1 (anticoagulant) étaient plus âgés (66 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une créatininémie plus élevée (146 vs 90 µmol/l, p<0,0001) que les patients du groupe 4, mais ne différaient pas d’eux pour les paramètres de fonction hépatique, hormis l’INR (2,63 vs 1,96, p<0,004). En termes de sévérité et d’évolution des hémorragies de l’HTP, aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes.
Les patients du groupe 2 (anti-agrégant) étaient plus âgés (68 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une fonction hépatique moins altérée (score de Child : 7,9 vs 9, p<0,001) que ceux du groupe 4. Chez les patients Child A et B, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de sévérité (choc : 16 vs 13%, saignement actif à l’endoscopie : 35 vs 34%, patients transfusés : 73 vs 66%) et d’évolution (non-contrôle de l’hémorragie : 5,3 vs 5%, mortalité J42 : 11,6 vs 8,6%) de l’hémorragie. En revanche, chez les patients Child C, un saignement actif à l’endoscopie (64 vs 42%) et le non-contrôle de l’hémorragie (29 vs 11%) tendaient à être plus fréquents, tandis que la mortalité à J42 (50 vs 37%, p<0,03) était significativement plus élevée, dans le groupe 2.
Conclusion : Dans cette cohorte, 1) les anticoagulants n’étaient pas associés à une sévérité accrue des hémorragies de l’HTP ; 2) les anti-agrégants augmentaient la morbi-mortalité des hémorragies de l’HTP chez les patients Child C ; à l’inverse, ils n’avaient pas d’impact significatif chez les patients Child A et B.

2014

Jean-François Cadranel (Creil), Armand Garioud (Creil), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour le groupe de travail ALBU-LIVE

Hépatologie –  2014-05-12 – CO –

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Introduction
L’utilisation d’albumine humaine est fréquente chez les patients atteints de cirrhose. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice, l’infection du liquide d’ascite (au moins pour un sous-groupe de patients à haut risque) et le syndrome hépato-rénal de type 1. D’autres indications sont discutées : infections bactériennes en dehors l’infection du liquide d’ascite, hyponatrémie, hypoalbuminémie, œdèmes volumineux, hydrothorax.

L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues hospitaliers français en matière de prescription d’albumine chez les patients atteints de cirrhose (adhésion, mais aussi écarts, par rapport aux recommandations ; utilisation dans des indications non validées). Les objectifs secondaires sont d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques (existence de protocoles écrits) et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.

Méthode
Tous les praticiens (PH, PU-PH, praticiens attachés, assistants, CCA, internes, FFI) de tous les services d’hépato-gastroentérologie français de CHU et de CHG et tous les médecins libéraux français prenant en charge des patients cirrhotiques ont été invités par mail, avec relance si nécessaire, à participer à cette enquête à titre individuel. Le questionnaire demande à chaque praticien de décrire ses pratiques à travers des réponses à une série de questions fermées et ouvertes concernant les trois indications validées, mais aussi d’autres situations cliniques pour lesquels l’utilisation d’albumine n’est pas validée, mais a fait l’objet de publications et/ou pourrait être envisagée. Il doit être retourné de façon anonyme au coordonnateur de l’étude. L’enquête a débuté en avril 2014 et se terminera en juillet prochain. Son analyse statistique sera réalisée en août-septembre.

Résultats
Au 12 mai 2014, 153 fiches ont déjà été reçues. Les résultats de cette enquête seront disponibles pour le congrès de Béziers.

2014

J-L Payen 1, C Barthe (1), X Causse (2), O Ink (3), C Renou (4). (1) CH Montauban, (2) CH Orléans, (3) CH Soissons, (4) CH d’Hyères

Hépatologie –  2014-04-16 – CO –

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La réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) dans différentes circonstances est une réalité clinique, un traitement pré-emptif permet de l’éviter ; toutefois la recherche d’une infection par le VHB et la mise en place d’un traitement si nécessaire ne sont pas systématiquement réalisées par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB.

But de l’étude : Réaliser une enquête de pratique concernant le traitement pré-emptif et évaluer l’efficacité d’une formation sur ce thème auprès des médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB, dans des centres de l’ANGH.

Matériel et méthode : Une enquête de pratique et un modèle de formation sur un support PowerPoint ont été réalisés et validés par le conseil scientifique de l’ANGH sur le traitement pré-emptif et ses indications. Ces outils ont été mis à disposition des équipes souhaitant organiser des réunions de formation par l’intermédiaire du site internet de l’association. Ces réunions s’adressaient principalement aux onco-hématologues, dermatologues, rhumatologues, pneumologues, gastro-entérologues. L’enquête était réalisée avant et après la formation, puis théoriquement 6 mois plus tard. Les réunions étaient organisées avec le soutien de BMS.

Résultats : 4 centres ont organisés des réunions en France. Ont été formés : Onco-hématologues 26 %, dermatologues 3%, rhumatologue et pneumologue 0%, gastro-entérologues 56 % ; de moyenne d’âge 42,8 +/- 13 ans.

Réponses aux questions de l’enquête :

Voir tableau sur le fichier WORD joint

Ces données étaient indépendantes de la spécialité des médecins et des centres.

Conclusions : 1) Cette EPP était pertinente compte tenu de la mauvaise connaissance du problème de la réactivation du VHB et du traitement pré-emptif par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB. 2) La cible n’a pas été parfaitement atteinte, les formations mobilisant trop peu les autres spécialités que les gastro-entérologues. 3) L’enquête n’a pas été complète car impossible à organiser 6 mois après la formation en pratique. 4) La formation est très efficace lors de sa réalisation.

2014

J-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) groupe ENDOCC (16 ) ANGH.
.-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) groupe ENDOCC (16 ) ANGH.

J.-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) ENDOCC group (16 ) ANGH.

Hépatologie –  2014-04-18 – CO –

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Introduction
L’endocardite bactérienne (EB) est une complication rare mais grave chez les patients cirrhotiques (CIR). Le but de cette étude multicentrique est de présenter les caractéristiques cliniques et le pronostic de l’EB chez les patients CIR.
Patients et Méthodes
Les observations de toutes les EB vues entre 2000 et 2013 chez des patients (pts) CIR par 14 services d’Hépato-Gastroentérologie en France ont été répertoriées. Les caractéristiques cliniques, hépatologiques, cardiologiques, bactériologiques, thérapeutiques ainsi que l’évolution ont été colligées. Les résultats sont exprimés en m±sd. Les facteurs associés à la mortalité ont été étudiés en analyse univariée et multivariée (régression logistique).
Résultats
78 observations d’EB chez 77 pts CIR (âge médian : 64 ans [43-89 ans] ; 60 H et 17 F) ont été analysées. La cirrhose était alcoolique : 59 (76,6%), virale : 11 (14%), métabolique : 3pts (4%), mixte : 3 pts (4%). 34 pts (43,5%) étaient diabétiques, 13 pts avaient eu unecomplication antérieure de la cirrhose. Lors du diagnostic d’EB, 80% et 78% des pts étaient fébriles et avaient un souffle cardiaque respectivement. Le score de Child Pugh était : A :7% pts, B : 45% pts, C : 48% pts. La bilirubinémie totale était à 71,6 ± 83,9μmol/l (> 100 :20% pts), le TP à 53% ± 17,2 (TP130 : 30% pts). Les hémocultures étaientpositives chez 70 pts (92%). 33 pts avaient une cardiopathie préexistant à l’EB. Au momentdu diagnostic d’EB, 33 pts (49,2%) avaient une insuffisance cardiaque. La porte d’entrée del’endocardite était digestive dans 13 cas, dentaire dans 15 cas, cutanée dans 15 cas,iatrogène dans 6 cas. Les valves touchées étaient : mitrale chez 41 pts et aortique chez 50pts, avec insuffisance mitrale et aortique chez respectivement 32 et 30 pts. 19 pts avaient
une atteinte bi-valvulaire mitrale et aortique. 10 pts avaient un rétrécissement valvulaire. Lafraction d’éjection ventriculaire était de 57% (± 16). Un germe a été isolé chez 68 pts
(87%) : Staphylocoque pour 28 pts (41%) ; Streptocoque pour 27 pts (40%, dont 7 pts (10%) avec S Bovis), entérocoque ou E Coli chez 9 pts (13%) ; Les pts ontreçu37 (±20) jours d’antibiothérapie. Les antibiotiques les plus souvent utilisés étaient la gentamycine chez43 pts (55,1%), l’amoxicilline chez 41 pts (52,6%), la vancomycine chez 21 pts (26,9%), etla ceftriaxone chez 19 pts (23,4%). 21 pts ont eu une chirurgie cardiaque. 40 pts (51%) sur77 sont décédés. Le décès était lié dans 11 cas àuneinsuffisancehépatocellulaireterminale avec syndrome hépato-rénal, dans 16 cas à une défaillance multi viscérale, dans 4 cas à un choc cardiogénique, dans 4 cas en rapport avec des abcès cérébraux multiples, dans 2 cas lié à une hémorragie digestive. En analyse univariée, le décès n’était pas lié à l’âge, au stade de Child Pugh, à la créatininémie, à la bilirubine totale ni à l’utilisation de gentamycine mais lié à un TP<40% (p =0.03). Ce résultat persistait en analyse multivariée avec un risque de décès multiplié par 8 pour un TP<40% (OR = 8,3 IC95% [6,6-10] ), après ajustement sur l'âge, le sexe, le fait de présenter une insuffisance cardiaque ou un diabète.
Conclusion :
Le pronostic de l'EB chez les CIR, dont la porte d'entrée est souvent digestive, est très sévère, entraînant le décès dans la moitié des cas ; le risque de décès est multiplié par 8 chez les patients ayant un TP<40%.

2014

Faiza Khemissa-Akouz (1), Philippe Akessoul(1), Guibal Aymeric(2), Sofiane Dahmouni(1), Caroline Amouroux(1), Mahadi Kouaouci(1) , Andre-Jean Remy(1)
(1) Service d’hepatogastroentérologie (2) Service de radiologie , centre hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2014-04-24 – CO –

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Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la 5ème tumeur la plus fréquente en France et la 3ème cause de mortalité par cancer. L’étude CHANGH avait permis la description de la prise en charge du CHC en hôpital général. Le but du travail est de comparer la prise en charge thérapeutique des patients porteurs d’un carcinome hépatocellulaire en fonction du score de Barcelone (BCLC) et de comparer les résultas à ceux de la cohorte CHANGH . Résultats : 133 patients ont été analysés rétrospectivement entre janvier 2010 et avril 2014. ils se répartissaient en 116 hommes et 17 femmes d’age moyen 66 (+/-11) ans . L’origine de la cirrhose était alcoolique chez 69 patients, virale C chez 37 patients (dont 13 avaient une origine mixte alcool et VHC ), hémochromatose chez 4 patients et autoimmune pour 1 patient ; 11 patients n’avaient pas d’étiologie définie à leur cirrhose. Le score BCLC a pu être calculé pour 124 patients, soit 92 % (72% pour CHANGH) : 26 patients étaient classées BCLC A, 31 classées B, 29 BCLC C, et 37 classées BCLC D. Parmi les patients classés BCLC A, 84 % (85% pour CHANGH) ont eu un traitement adapté : chirurgie 15%, radiofréquence (ou microwave) 69% ou transplantation 11% (dont 2 patients traités en attente par radiofréquence), la chirurgie était le plus souvent récusée en faveur de la radiofréquence du fait de l’hypertension portale. 2 patients ont eu une chimio-embolisation. Pour les patients stade B, 74% avaient eu un traitement adapté par chimio-embolisation ; 2 patients ont du sorafenib et 4 patients ont bénéficié de la chirurgie. Pour les patients stade C, 72% ont eu un traitement par sorafenib (89% pour CHANGH) 7% ont eu une chemoembolisation possible du fait d’une thrombose porte segmentaire ; 4% n’ont eu accès à aucun traitement actif du fait d’une contre indication au sorafenib (soins de support). Pour les patients classés D, 100% ont eu accès aux de confort selon les recommandations BCLC. La survie globale des patients à 1 an était de 42% (40% pour CHANGH). Conclusion : nos résultats ne sont pas significativement différents de ceux de CHANGH avec une bonne corrélation entre la prise en charge réelle et les recommandations de Barcelone BCLC mais une absence d’évolution entre les deux périodes. Seule existe une différence dans le traitement des stades C qui résulte de la possibilité de réaliser dans notre centre des gestes de chimio-embolisation malgré la thrombose porte segmentaire. La faible survie à un an montre malheureusement que le diagnostic reste toujours tardif.