2023
T. Tatagiba (1), L. Potier (2), G. Barjonet (1), W. Al Rafei (1), I. Oria (1). E. Ariane, N. Mascareno (1), H. Osman (1)
(1) Service d’Hépatogastroentérologie CH Montélimar
(2) Service de Chirurgie Viscérale CH de Montélimar
Endoscopie – 07/05/2023 – Cas clinique
Nous présentons le traitement d’une GIST gastrique par une technique hybride associant laparoscopie et endoscopie (Lap-Endo cooperative surgery, LECS), montrant des avantages en terme de réduction des marges chirurgicales grâce à la visualisation endoscopique, avec une meilleure conservation anatomique et fonctionnelle de l’estomac.
Patient de 83 ans hospitalisé pour un meloena depuis 1 semaine, sous Eliquis 2,5mgx2/j. Hb 10,6 g/dl, tranfusé d’un CGR. Découverte à l’endoscopie d’une tumeur pédiculée (pédicule large de 2 cm) avec une calotte hypervasculaire munie d’un mini suintement hémorragique. Le pédicule est implanté 5 cm sous le cardia au niveau de la petite courbure, versant postérieur. La ponction sous échoendoscopie confirme une GIST gastrique. Pas de métastases au scanner.
Le traitement des GIST gastriques par résection cunéiforme laparoscopique avec une agrafeuse linéaire est largement acceptée dans le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales gastriques (GIST). Bien que peu complexe, cette procédure présente des inconvénients majeurs, à savoir un défaut d’identification de la lésion, une possible rupture de la capsule avec l’agrafeuse linéaire, un prélèvement excessif de tissu normal et des difficultés techniques pour atteindre des zones telles que le cardia, le fundus, la petite courbure ou les zones péri-pyloriques. De plus la résection cunéiforme laparoscopique peut entraîner des marges positives, une ablation excessive de tissus sains ou même nécessiter la conversion en laparotomie pour accéder à la lésion.
Une résection endoscopique assistée par coelioscopie a été proposée. La procédure a associé une coelioscopie avec une simple identification de la zone gastrique à l’endroit où nous avons commencé la dissection sous muqueuse (DSM). Technique réalisée sous insufflation de CO2, utilisant un capuchon transparent et un couteau de DSM (Finemedix. ClearCut Type J, longueur de 2mm et ClearCap/Cousin Endoscopy). Le geste endoscopique consiste, après un marquage périphérique, à inciser la muqueuse en sillon puis à disséquer en profondeur ce sillon. Pendant la DSM, on coagule les vaisseaux de la sous muqueuse. Puis on réalise une perforation artificielle de la périphérie de la lésion. La résection est complétée par laparoscopie. Retour à domicile 4 jours après la gastrectomie atypique. Avantages de la LECS : résection ciblée et limitée de la paroi gastrique et probablement une meilleure récupération post opératoire. Désavantages de la LECS : Perforation artificielle, nécessité d’accessoires endoscopiques de DSM et un temps opératoire prolongé (3 heures dans notre cas).
De nombreux articles ont rapporté la LECS comme une procédure faisable et sûre pour les lésions sous-muqueuses gastriques. L’avantage de la LECS classique est l’exhaustivité de la résection avec une marge minimale, déterminée du côté muqueux. Dans le cas des lésions gastriques, il est possible d’exciser précisément la lésion en déterminant la ligne de résection à partir de la surface de la muqueuse, garantissant ainsi l’obtention d’une résection complète et des marges négatives par cette procédure.
Technique élégante, minutieuse, réalisable en CHG, sous réserve d’une excellente collaboration endoscopiste/ chirurgien et de maîtrise de la DSM.