2012
Professeur Eric NGUYEN-KHAC
CHU Amiens Picardie, Hépato-Gastroentérologie
Bastia 21 septembre 2012
Hépatologie – 2012-08-11 – CF –
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L’Hépatite alcoolique aigüe sévère est une des formes les plus graves de maladie alcoolique du foie avec spontanément, plus de 40% de décès à 1 mois.
Récemment de nouveaux scores ont été publiés, soit pronostiques, soit permettant de modéliser la réponse au traitement. La fonction discriminante de Maddrey reste la référence pour la reconnaissance de la forme sévère, suivi d’une confirmation histologique. Les nouveaux scores pronostiques comme GAHS, le MELD appliqué à l’HAA, et ABIC sont prometteurs, mais nécessitent encore des validations. L’évaluation de la réponse thérapeutique est aujourd’hui facilitée par le suivi de la baisse de la bilirubine totale à J7, ou par l’utilisation du modèle de Lille incluant également la baisse de la bilirubine à J7. Ces deux tests permettent de prédire une survie significativement supérieure chez les patients ayant une réponse thérapeutique par rapport aux non-répondeurs.
Sur le plan thérapeutique, les corticostéroïdes et la pentoxifylline sont les 2 seuls médicaments recommandés par l’AASLD 2010, pour le traitement de l’hépatite alcoolique aigüe sévère. En France, selon une enquête de pratique, l’utilisation des corticoïdes est très large en première intention, la pentoxifylline étant plutôt prescrite en cas de contre-indication aux corticostéroïdes. Les corticostéroïdes améliorent significativement la survie par rapport au placebo selon les méta-analyses à données individuelles, à court et moyen termes. Cependant, 30 à 35% des patients restent non-répondeurs aux corticostéroïdes, décédant au sixième mois.
Durant les 10 dernières années, les essais thérapeutiques de première ligne ont testé l’hypothèse du stress oxydatif avec les antioxydants, ou l’hypothèse anti inflammatoire avec les anti-TNFα. Cependant, les antioxydants, donnés sous la forme de cocktails, se sont avérés inefficaces, et les anti-TNFα sont très délétères dans cette pathologie, avec un surcroît d’infections bactériennes sévères voire fungiques, associées à une surmortalité par rapport au placebo. Récemment, les résultats d’une bi-thérapie associant les corticostéroïdes avec une stratégie antioxydante (N-acétylcystéïne) ont démontré une amélioration de la survie à 2 mois par rapport aux corticostéroïdes seuls, en relation avec moins de décès par syndrome hépatorénal dans le groupe de patients traités par la combinaison thérapeutique. Les résultats d’une autre stratégie de bi-thérapie, associant Pentoxifylline plus corticostéroïdes, sont décevants sans aucune influence sur la survie.
Chez les patients non-répondeurs au traitement, le switch en 2ème ligne avec la pentoxifylline est inefficace, ainsi que l’utilisation du système Mars©. Dans cette situation la Transplantation hépatique amélioreme très significativement la survie à 6 mois par rapport à un groupe historique témoins chez qui les corticostéroïdes étaient poursuivis.
O’Shea et al. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-28.