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Hepatologie

Fréquence de l’Antigène HBs au Bénin. Bilan de 4 campagnes de dépistage en milieu rural et urbain. Les enfants sont significativement moins souvent positifs que les adultes .

2022

O.NOUEL(2), R.AGOSSOU(1), B.BOUR(3), R KPOSSOU(1), J.SEHONOU(1),
Cotonou(1), St Brieuc(2), Le Mans(3).

Hépatologie –  2022-04-03 – CO –

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L’Hépatite B est endémique en Afrique de l’Ouest et infecte environ 10% de la population. La positivité de l’Ag HBs au Bénin est de 9,9 % chez les donneurs de sang.
Dans ce pays du Golfe de Guinée, depuis 2002, les nourrissons sont systématiquement vaccinés contre 9 maladies dont l’hépatite B à partir de 6 semaines.
Depuis 2017, l’association bretonne BASE a réalisé 4 missions et dépisté l’Ag HBs par TROD, avec l’aval du ministère Béninois de la santé.

Matériel et Méthodes :

Le réactif utilisé pour le dépistage de l’Ag Hbs était un TROD CHIL (sensibilité 99%, spécificité 99,6% ) d’un coût unitaire de 900 F CFA(1,37 Euros). Il était délivré par la pharmacie centrale des hôpitaux.
Les TROD positifs étaient contrôlés par un deuxième examen.
Lors de la première mission, il a été réalisé un dépistage systématique dans une école rurale. Chaque cas positif donnait lieu à une enquête familiale .
Lors de la deuxième mission, ont été ciblées les femmes enceintes dans 7 dispensaires. Les femmes positives étaient orientées vers un centre pratiquant la sero-vaccination .
La troisième mission a été réalisée dans une clinique de Cotonou et la quatrième dans les dispensaires de brousse et les grandes villes de PARAKOU et de COTONOU. Les malades positifs étaient orientés vers une consultation de gastro-entérologie. Ceux de moins de 60 ans et négatifs pour l’AgHBs recevaient une ordonnance pour vaccination .
Résultats :
Un total de 1427 personnes ont participé au dépistage (910 adultes, 193 femmes enceintes, 314 enfants de moins de 15 ans): 92 étaient positives (6,5%). Le contrôle systématique de l’Ag HBs s’est toujours révélé positif .La répartition était homogène sur le territoire ,aussi au nord qu’au centre et au sud .
Parmi les adultes, 86 étaient positifs (9,4%). En milieu urbain (COTONOU) ,la moitié des patients avaient déjà connaissance de cette positivité.
Parmi les femmes enceintes, le plus souvent jeunes et primipares, 16 étaient positives (8,2%).
Chez les enfants, 8 étaient positifs soit 1,5 %.
Conclusions :
Il existe une différence significative entre le taux de positivité de l’Ag Hbs des adultes (9,4%) et celui des enfants (1,5%). Ceci peut indiquer que la transmission materno-fœtale est finalement moins fréquente que prévue (charge virale faible des femmes enceintes ?)
La politique actuelle de vaccination systématique des nourrissons à la naissance (2/10/2020) devrait aboutir rapidement à une chute de la prévalence de l’Hépatite B au Bénin, à une disparition des cancers du foie et à moyen terme à une éradication de ce fléau.

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Endoscopie

Système D’apposition luminale biliaire HOT AXIOS° : 2020 à 2022 : que sont nos amours devenues ?

2022

BELLON Serge,BENEZECH Alban,RAOTO Andry, ANDRIANTSENO Tina, SIGRAND JulieARPURT Jean Pierre . C.H.AVIGNON

Endoscopie –  2022-05-01 – CO –

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Le dispositif médical HOT AXIOS° est en cours d’obtention d’AMM pour le drainage des voies biliaires( dossier HAS du 15/02/2022) mais uniquement réservé à la 2ème intention, à savoir l’échec d’ERCP.
Il y a 2 ans, nous présentions à ANNECY notre expérience de ce dispositif dans cette situation. Les résultats étaient suffisamment encourageants pour que nous décidions de l’utiliser en 1ère intention chaque fois que cela serait possible.
RÉSULTATS :
De Mars 2020 à Mai 2022, nous avons utilisé le système HOT AXIOS chez 42 patients porteurs d’une sténose maligne de la voie biliaire distale. 32 prothèses ont été placées en 1ère intention.
97% de succès technique ( 1 échec faisant réaliser un drainage par ERCP).
Durée moyenne du geste : 7 min
1 inefficacité primaire à J7 faisant placer une prothèse dans l’AXIOS
2 complications : 1 hémorragie nécessitant une FOGD pour hémostase à J2 et 1 cholé péritoine nécessitant un geste chirurgical ( refusé par la famille du fait du statut palliatif, aboutissant au décès du patient).
5 prothèses bouchées précocement ( moins de 3 mois après la mise en place), faisant réaliser un 2ème geste de désobstruction ( en moyenne à la 7ème sem).
2 patients ont bénéficié d’une DPC sans gêne pour le chirurgien.
DISCUSSION :
L’utilisation biliaire du dispositif HOT AXIOS° fait l’objet de nombreuses publications (cf JFHOD 2022), mais les analyses de pose en 1ère intention sont plus limitées et « réservées » aux centres experts. Ce qui ne permet donc pas pour l’instant de franchir le pas dans tous les centres qui pratiquent L’écho endoscopie interventionnelle. L’expérience d’un centre ANGH peut elle aider à se positionner ?
Les avantages du dispositif se sont bien sûr vérifiés dans notre expérience. Temps de pose particulièrement rapide, sans changement d’endoscope, la prothèse étant larguée juste après la ponction écho endoscopique. Pas de pancréatite aigue interférant avec la suite de la prise en charge.
2 de nos patient ( 4 si on rajoute 2 patients avec stents de 2ème intention) ont été opéré par DPC dans la suite du parcours de soins. Aucune incidence sur l’intervention n’a été notée par l’équipe chirurgicale…
En revanche, le déroulement du largage du système , relativement simple en termes d’ergonomie, a été responsable chez nous d’un échec technique par mauvais déploiement de la collerette distale et d’une complication grave par cholépéritoine( + 3 autres similaires si on comptabilise les axios biliaires en 2ème intention et les axios pour kysto gastrostomie) par mauvais déploiement de la collerette proximale. Ce problème semble avoir disparu depuis que (février 2021 dans notre équipe) la société Boston nous a demandé de finir le largage non pas sous contrôle visuel du repère noir dans le bulbe mais à l’ « aveugle », dans le canal opérateur.
Par ailleurs sur les 32 stents mis en 1ère intention, 5 (15 % ) se sont bouchés dans les 3 mois qui ont suivi la pose . Si on rajoute Les 2 patients qui ont eu besoin d’une 2ème prothèse immédiatement (< J7) par défaut d’efficacité ; Et 1 patient qui a nécessité une FOGD d’hémostase à J2 ; On arrive à 25 % de patients chez qui un 2ème geste précoce a été obligatoire CONCLUSION : En 2022 l’intérêt des prothèses HOT AXIOS° dans le drainage écho endoscopique des sténoses malignes distales de la VBP n’est plus à démontrer. Il faut désormais se positionner par rapport à l’utilisation en première intention. Les études en centre expert plaident pour. Nos résultats en centre ANGH, après 2 ans de mise en pratique , vont dans le même sens. Il faut néanmoins noter que 25 % des patients ont une réintervention précoce et qu’il existe des complications potentiellement sévères. Le processus de formation pour le dispositif doit donc être solide et continu. Par ailleurs la coopération avec son équipe chirurgicale doit être complète pour la gestion de ces complications et l’organisation de la chirurgie pancréatique après HOT AXIOS qui ne parait pas modifiée.

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Gastroenterologie

Un passager clandestin

2022

Zlata CHKOLNAIA , Marion JAGER, Caroline De KERGUENEC
Service de gastroentérologie Hôpital Delafontaine 93200 Saint Denis

Gastroentérologie –  2022-05-06 – CC –

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Une patiente ivoirienne de 39 ans est hospitalisée au CH de Saint Denis pour des nausées, des vomissements et une intense douleur abdominale épigastrique. Le transit est ralenti, la patiente a perdu 15 kg depuis quelques mois, l’asthénie est très marquée. On note pour seul antécédent un VIH traité depuis 6 mois.
A l’examen clinique, l’abdomen est souple, très sensible dans l’épigastre, les bruits hydro aériques sont faibles.
Au plan biologique, la NFS est normale, CRP à 9 mg/L, hyponatrémie à 130 mmol/L, hyperkaliémie à 5,5 mmol/l. Albuminémie à 24 g/L, CD4 à 134/mm3, charge virale VIH à 1,99 log. Le cortisol sérique est effondré.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est compatible avec une tuberculose pulmonaire et une possible occlusion intestinale haute sur bride avec un épaississement régulier de la paroi du côlon ascendant. Une cœlioscopie exploratrice est réalisée et est normale. Les prélèvements per opératoires, l’ECBU et les hémocultures poussent à E. coli.
Nous suspectons une tuberculose péritonéale et surrénalienne et débutons un traitement par hydrocortisone et céphalosporines de troisième génération.
Trois jours plus tard, des macules érythémateuses serpigineuses de l’abdomen apparaissent, suivies d’une détresse respiratoire aiguë avec confusion et hyperthermie à 40°C.
Une ponction lombaire est réalisée en réanimation. Le résultat est en faveur d’une méningite à E. coli avec 4000 éléments dans le LCR.
Toutefois, cette éruption cutanée s’avère typique pour les yeux d’une interne avertie d’une pathologie extraordinaire et gravissime.
Quelle est votre hypothèse diagnostique?

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Gastroenterologie

Vomissements itératifs révélant une forme inhabituelle d’adénocarcinome pancréatique

2022

Céline ROLLAND, Lucie DUVAL, Camille CANDILLER, Julien BAUDON, Mehdi KAASSIS, Solène AUDIAU, Charles TEXIER, You-Heng LAM
Service d’hépatologie-Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier de CHOLET

Gastroentérologie –  2022-05-08 – CC –

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Une femme de 70 ans est admise aux urgences en janvier 2020 pour vomissements itératifs post prandiaux depuis 3 semaines et amaigrissement de 12 kg en 3 mois
Elle présente des antécédents d’hémorragie diverticulaire, d’HTA et d’arythmie.
A l’admission, l’hémodynamique est stable. L’abdomen était souple, sans masse palpé.
Le bilan biologique montrait : Leucocytes 15,63 G/l, à prédominance de polynucléaires neutrophiles, CRP 13,5mg/l, urée 38,3 mmol/l, créatinine 371 µmol/l, ASAT 20U/l, ALAT 26U/l, TP 80%
Un scanner abdominal réalisé sans injection montrait une lésion de 40 mm kystique et tissulaire de la jonction corps queue pancréatique et de multiples lésions d’allure kystique aux bases pulmonaires

Quel est votre conduite diagnostique et thérapeutique ?

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Gastroenterologie

Une néoplasie œsophagienne d’origine infectieuse et génétique

2022

Lina Houtonji, Clothilde Soriano, Caroline Amouroux, Bertrand Tissot, Anna Saez, Marie-Carmen Ortiz, Dora Lippai, Andre Jean Remy, Faiza Khemissa-Akouz

Gastroentérologie –  2022-03-29 – CC –

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Une patiente de 43 ans est hospitalisée dans notre service pour une dysphagie et toux fébrile évoluant depuis 2 mois, avec une perte de 10 kgs.Elle rapporte comme antécédents personnels une hypothyroïdie supplémentée et une candidose buccale
chronique depuis l’âge de 4 ans, secondaire à une mutation du gène STAT1 avec gain de fonction. Les antécédents familiaux sont similaires puisque sa fille aînée présente une candidose buccale chronique depuis l’âge de 17 ans et une hypothyroïdie. Son père est décédé à l’âge de 57 ans d’une néoplasie oro-pharyngée.
Un scanner thoracique injecté objective un abcès pulmonaire para-médiastinal, avec un épaississement pariétal œsophagien au contact. Un traitement par Ceftriaxone 1 g/j et Métronidazole 1,5 g/j est débuté pour 28 jours. Une nouvelle imagerie est réalisée au décours devant une récidive fébrile à 48 heures de l’arrêt de l’antibiothérapie et objective une stabilité de l’abcès pulmonaire,nécessitant une reprise de l’antibiothérapie. Un Transit Oesogastroduodénal (TOGD) met en évidence une fistule oeso-trachéale à hauteur de T1.
La gastroscopie sous anesthésie générale objective une tumeur circonférentielle de l’œsophage cervical, située à 15 cm des arcades dentaires, non franchissable à 20 cm. L’analyse histologique des multiples biopsies réalisées est en faveur d’un carcinome épidermoïde infiltrant, différencié et moyennement
kératinisant avec un taux CPS < 1 . Le bilan d’extension permet de classer la tumeur T4bN2M0, stade IVA ; la fibroscopie bronchique objective une lésion trachéale bourgeonnante traduisant une atteinte tumorale par contiguïté, le scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté et le FDG TEP ne retrouvent pas de lésion secondaire à distance. Une prise en charge nutritionnelle par nutrition entérale sur sonde de gastrostomie est débutée. Un traitement antifongique intraveineux par Capsofungine et une chimiothérapie par Folfox sont débutés. Le scanner de réévaluation réalisé à 3 mois, après 4 cycles de Folfox objective une réponse complète selon les critères RECIST. Une réflexion est conduite sur la suite de la prise en charge La candidose muqueuse chronique autosomique dominante (CMC-AD) secondaire à une mutation STAT1 avec gain de fonction (1) est une entité rare et sévère d’immunodéficience primaire. Elle est cliniquement caractérisée par une atteinte fongique cutanéomuqueuse, une auto-immunité, des anévrismes cérébraux, et des néoplasies oro-pharyngée et œsophagienne. Le seul traitement actuellement proposé pour le CMC-AD est un traitement antifongique au long cours. Certaines études encourageantes suggèrent une efficacité des inhibiteurs de JAK 1 et 2 (2). La place du dépistage du carcinome épidermoïde oro-pharyngé et oesophagien chez les patients atteints de CMC-AD et chez les apparentés reste à préciser et pourrait être systématiquement proposé (3). 1. N Egri, et al. Primary immunodeficiency and chronic mucocutaneous candidiasis: pathophysiological, diagnostic, and therapeutic approaches. Allergol Immunopathol (Madr). 2021 2. FL Van de Veerdonk, et al. Treatment options for chronic mucocutaneous candidiasis. J Infect. 2016 3. S Koo, et al. Esophageal candidiasis and squamous cell cancer in patients with gain-of-function STAT1 gene mutation. United European Gastroenterology Journal. 2017

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Hepatologie

Un bulky abdominal chez un jeune homme

2022

Mathilde Osty (1), Marc Prieto (1), Houcem Zemni (2), Viviane Bodiguel (3), Christophe Locher(1)
(1) Hépatogastroentérologie, Meaux (2) Imagerie médicale, Meaux (3) Anatomopathologie, Jossigny

Hépatologie –  2022-05-08 – CC –

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En Mars 2022, un jeune homme de 29 ans, sans antécédent particulier consulte pour des douleurs du flanc droit. Pas d’antécédents familiaux digestifs.
Il est en parfait état général, n’a pas d’amaigrissement ni fièvre ni sueurs. L’abdomen est souple et dépressible mais sensible au niveau du flanc droit, il n’y a pas d’hépatosplénomégalie ni adénopathie périphérique. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. IMC= 27,7 kg/m2. Le bilan biologique est normal hormis des ALAT à 62UI/L et des LDH à 187UI/L.
L’échographie abdominale met en évidence des adénopathies coelio-mésentériques de 4cm et une lésion hépatique du segment VII. Un scanner TAP (Figure 1) confirme la lésion du foie droit et les masses ganglionnaires coeliaque, rétroporte, inter aortico cave et lombo aortique gauche à l’origine d’un bulky abdominal…Ces données sont confirmées par un PET scanner (Figure 2). Une ponction biopsie hépatique est réalisée sous échographie
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Une relecture des lames est effectuée en centre expert. La suite de la prise en charge et la revue de la littérature de cette maladie rare seront présentées lors du congrès