2025
Laurie BONNET, Aida REBIHA, Juliette ADENIS, Maha GARDAM, Anne-Laure DESGABRIEL, Charlotte GAGNIERE, Céline SOMSOUK, Armand GARIOUD.
Service d’Hépato-gastroentérologie – CHI de Villeneuve St-Georges.
Gastroentérologie – 10/05/2025 – Cas clinique
Il s’agit du cas de Monsieur S. âgé de 87 ans hospitalisé par les Urgences pour dyspnée à l’effort et altération de l’état général avec des troubles du transit (alternance diarrhée/constipation et récemment des selles noires).
Dans ses antécédents, il a une FA anticoagulée par AVK, un diabète de type 2, un BAV3 appareillé et une exérèse de 2 mélanomes SSM en 2020 (bras droit et scapulaire gauche) avec résections complètes et bilan d’extension négatif.
Cliniquement, il présente un épanchement pleural droit confirmé par la radio de thorax. Il n’a pas de douleurs abdominales. A la biologie, on trouve une anémie microcytaire ferriprive à 8g/dl et un syndrome inflammatoire avec CRP 25mg/l et leucocytes 11G/L. Le reste de la biologie est sans particularité hormis une insuffisance rénale modérée et un surdosage en AVK (INR 5.3). Le bilan hépatique est normal.
Il est pris en charge par la transfusion d’1 culot globulaire avec bon rendement et est supplémenté par FERINJECT. Le bilan infectieux montre un ECBU positif à E.Coli résistant qui est traité par une antibiothérapie adaptée.
Dans le bilan endoscopique digestif d’anémie, l’EOGD objective une pangastrite Hp- et la coloscopie un volumineux polype atypique d’environ 2cm au niveau du caecum. Il est pédiculé multi ulcéré et d’aspect non adénomateux en lumière blanche et NBI. Il n’est pas biopsié et laissé en place (cf photos 1 et 2).
Il est fait une TDM TAP pour le bilan d’épanchement pleural droit et de la lésion caecale. L’épanchement est de grande abondance et associé à une volumineuse masse tissulaire pulmonaire du lobe moyen droit de 86mm de hauteur (photo 3) ainsi qu’à de multiples nodules et micro nodules pulmonaires. Le polype caecal est vu (photo 4). Il se développe au niveau de la paroi antérieure du cæcum, mesure 42x35mm sur 28mm et est associé à quelques ganglions paracaecaux infracentimétriques. Il existe également un nodule hépatique suspect du segment V et 2 lésions ostéocondensantes infracentimétriques au niveau de deux côtes.
Devant la suspicion de cancer pulmonaire, le bilan est complété par un scanner cérébral injecté normal et par un TEP scanner qui montre le caractère intensément hypermétabolique de la masse pulmonaire, de 2 masses coliques (dont la caecale) mais aussi de multiples localisations au niveau hépatique, péritonéal, ganglionnaire, osseux et musculaire.
L’examen anatomopathologique de la cytologie pleurale est non contributif de même que celui de la biopsie bronchique et de l’aspiration bronchique. Il est réalisé une seconde coloscopie qui retrouve le polype cæcal précédemment décrit (cf photos 5 et 6). Celui-ci a une base d’implantation plus large, est plus ulcéré, plus suspect et semble avoir augmenté de taille. Il est biopsié.
Le patient qui a été transféré en pneumologie est également biopsié sous scanner de cette volumineuse masse pulmonaire droite.
L’examen anatomopathologique des biopsies de ces 2 localisations pulmonaire et caecale est en faveur du même diagnostic tumoral. A votre avis, quel est-il ?
Réponse :
L’histologie du polype caecal est en faveur d’une prolifération carcinomateuse en massifs cellulaires CK 7 nég CK 20 nég mais présentant un fort marquage SOX10 et MART1 (MELAN1) en faveur d’ un diagnostic de mélanome avec un phénotype stable des gènes du système MMR.
L’histologie de la masse pulmonaire évoque également une prolifération tumorale maligne en faveur d’un mélanome.
Au final, il s’agit d’une récidive multi-métastatique (colon, poumon, foie, ganglionnaire, péritoine, os et muscle). Le patient est alors transféré dans un service de dermatologie en CHU pour la suite de sa prise en charge.