2019
F. Zuberbuhler, E. Pateu, A. Paisant, M. Kaassis, YH. Lam
CH Cholet
Gastroentérologie – 2019-05-12 – CC –
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La hernie du foramen de Winslow est une pathologie rare, qui représente 8% des hernies internes, elles-mêmes étant à l’origine d’une très faible proportion des occlusions grêliques. Le diagnostic est souvent fait avec retard en péri-opératoire lors de complications. Nous rapportons le cas d’une présentation atypique puisque le diagnostic a été posé 8 mois plus tard, à l’occasion d’une relecture du scanner initial. Cette observation est l’occasion de revoir l’anatomie de la hernie de Winslow et d’évoquer les pathologies associées.
Cas clinique
Une patiente de 68 ans, ayant pour principal antécédent un syndrome dépressif traité par EFFEXOR, consulte aux urgences le 16 août pour épigastralgies brutales irradiant dans l’hypochondre droit associées à des vomissements. Les douleurs évoluent depuis moins de 24h.
A l’examen clinique, elle a une défense en épigastre et hypochondre droit. Le reste de l’examen est normal. Au bilan biologique on ne retrouve qu’une hyperleucocytose modérée à 13,7 G/L, sans élévation de la CRP. Le bilan hépatique est normal, ainsi que la lipasémie.
Le scanner abdominal révèle une thrombose porte avec œdème péri-portal et infiltration de la paroi digestive d’amont. Une anticoagulation curative en IVSE est débutée.
L’évolution est rapidement favorable. Au scanner du 23 août, le tronc porte est perméable. L’héparinothérapie est relayée par un AVK. Le bilan de thrombophilie réalisé ne permet pas de mettre en évidence un facteur pro-thrombotique. A 6 mois de l’anticoagulation, le dossier de Mme W. est discuté pour établir la durée nécessaire du traitement. Cependant, à la relecture du scanner du 16 août, le radiologue est interpellé par différents éléments : un système porte laminé, éloignement de la veine porte par rapport à la veine cave, absence du caecum en fosse iliaque droite. Le diagnostic d’hernie de Winslow est posé.
Discussion
Le hiatus de Winslow est un orifice faisant communiquer le vestibule de l’arrière cavité des épiploons, avec la grande cavité péritonéale.
La hernie de Winslow contient le plus souvent de l’intestin grêle, mais peut contenir aussi le caecum et colon ascendant et plus exceptionnellement la vésicule biliaire et le colon transverse. Elle peut comprimer les éléments contenus dans le ligament hépato-duodénal, ce qui explique les différents tableaux cliniques observés.
Parmi les cas cliniques retrouvés dans la littérature, les anomalies de la veine porte sont fréquemment décrites, à type de rétrécissement du tronc porte associé à un œdème péri-portal. Il est rapporté deux cas cliniques où un diagnostic de thrombose veineuse avait initialement été posé : l’un avec une image de thrombose porte et l’autre ayant des signes radiologiques évocateurs d’un syndrome de Budd Chiari.
Le traitement est habituellement chirurgical, et consiste en des manœuvres de réduction. Le pronostic est conditionné par la nécrose grêlique, parfois importante lorsque le diagnostic a été tardif. Dans notre cas, une prise en charge chirurgicale n’a pas été nécessaire, car la réduction a été spontanée. A notre connaissance, tous les cas de figure présentés dans la littérature, ont dû être pris en charge en urgence.
Une éventuelle chirurgie pourrait être discutée pour limiter le risque de récidive : obturations du hiatus par suture directe, suture de l’angle colique droit, colectomies droites… Aucune recommandation sur un éventuel traitement prophylactique n’a été faite jusqu’à présent.
Conclusion
La hernie de Winslow est une hernie interne rare, révélée le plus souvent par un tableau occlusif dont le traitement est chirurgical. Peu connue des médecins, le diagnostic est souvent fait avec retard, ce qui conditionne le pronostic. Elle peut, comme dans notre cas, être confondue avec une thrombose veineuse mais la connaissance des quelques signes indirects au scanner pourrait probablement permettre un diagnostic plus précoce.