Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

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Endoscopie

LE PRONOSTIC DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS OU SOUS ANTI-VITAMINES K EST SIMILAIRE : RESULTATS DE L’ANALYSE DE SOUS-GROUPE DE SANGHRIA

2019

C. GOURIOU (1); G. BOUGUEN (1); P. LAHMEK (2); A. PELAQUIER (3); G. D’HAUTEFEUILLE (4); D. LOUVEL (5); M. MOUSSAOUI (6); C. BERGER (7); H. VANDAMME (8); A. BERETE (9); R. AROTCARENA (10); A. GARIOUD (11); S. DE MONTIGNY-LENHARDT (12); J-G. BERTOLINO (13); E. CUILLERIER (14); A. PAUWELS (15); D. ZANDITENAS (16); C. CHARPIGNON (17); Q.THIEBAULT (18); R. COMBES (19); Y. ARONDEL (20); S. GRIMBERT (21); B. LE GUILLOU (22); I. BOREL (23) S. NAHON (24); V. QUENTIN (25).
(1) CHU Rennes Pontchaillou, Rennes, France; (2) HU-Henri Mondor, Limeil-Brévannes, France; (3) Groupement Hospitalier Portes de Provence, Montélimar, France; (4) Centre Hospitalier Arles, Arles, France; (5) Centre Hospitalier de Cayenne, Cayenne, Guyane; (6) Centre Hospitalier Sud Essonne, Dourdan-Etampes, France; (7) Centre Hospitalier Mâcon, Mâcon, France; (8) Centre Hospitalier Béthune, Beuvry, France; (9) Centre Hospitalier Nevers, Nevers, France; (10) Centre Hospitalier Pau, Pau, France; (11) Centre Hospitalier GHPSO Creil, Creil, France; (12) Centre Hospitalier Général Edmond Garcin, Aubagne, France; (13) Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud, Gap, France; (14) Centre Hospitalier Dreux, Dreux, France; (15) Centre Hospitalier Gonesse, Gonesse, France; (16) Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne, France; (17) Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France; (18) Centre Hospitalier Angoulême, Angoulême, France; (19) Centre Hospitalier Niort, Niort, France; (20) Centre Hospitalier Haguenau, Haguenau, France; (21) Groupe Hospitalier Diaconesse Croix Saint Simon, Paris, France; (22) Centre Hospitalier Narbonne, Narbonne, France; (23) Centre Hospitalier Voiron, Voiron, France; (24) Centre Hospitalier Montfermeil, Montfermeil, France; (25) Centre Hospitalier de St Brieuc, Saint-Brieuc, France

Institution : ANGH pour le groupe d’étude SANGHRIA

Endoscopie –  2019-05-11 – CO –

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Introduction et objectif de l’étude :
La gestion d’un traitement anticoagulant oral reste problématique dans le cadre des hémorragies digestives hautes. Chez les patients traités par antivitamines K (AVK), le pronostic ne semble pas impacté (1) mais une antagonisation est possible contrairement aux anticoagulants oraux directs (AOD). Depuis les essais princeps, le risque hémorragique associé aux AOD reste controversé avec des données en faveur d’une augmentation des hémorragies digestives (2). Le but de cette étude est de décrire l’épidémiologie, le traitement endoscopique et le pronostic des hémorragies digestives hautes survenant chez des patients traités par un anticoagulant oral.
Méthodes :
De novembre 2017 à octobre 2018, l’étude prospective multicentrique SANGHRIA menée dans des centres hospitaliers généraux a inclus tout patient présentant un tableau d’hémorragie digestive haute. Un questionnaire en ligne (eCRF) a été utilisé pour le recueil des données. Au sein de la cohorte, tous les patients traités par anticoagulant oral ont été extraits et analysés. L’évaluation du pronostic portait sur la mortalité à 6 semaines, la récidive hémorragique dans les 6 premières semaines et la nécessité d’un traitement chirurgical ou radio-interventionnel.
Résultats :
Parmi les 2498 patients inclus, 475 (19 %) avaient un anticoagulant oral : 267 (56,2 %) par AVK (Warfarine 67 (25 %), Fluindione 200 (75 %)) et 208 (43,8 %) par AOD (Dabigatran 21 (10 %), Rivaroxaban 114 (55 %), Apixaban 73 (35%)). La cohorte de patients sous anticoagulants était composée de 65 % d’hommes, avec un âge moyen de 78,2 ans, et un score de comorbidités de Charlson de 3,2. Cent patients (21 %) avaient une comédication par aspirine et 55 (11,6 %) par un antiagrégant plaquettaire. Il n’y avait pas de différences entre les groupes AVK et AOD sauf concernant les antécédents de cirrhose et d’insuffisance rénale (plus élevés dans le groupe AVK). La quasi-totalité des patients (470) a eu une endoscopie oeso-gastro-duodénale (98,9 %), considérée normale chez 73 patients (15,3 %) et révélant un saignement actif chez 117 patients (24,9 %). L’origine de l’hémorragie était attribuée à une lésion peptique pour 289 patients (60,8 %), en lien avec l’hypertension portale pour 43 patients (9 %), d’origine vasculaire et tumorale pour 41 (8,6 %) et 27 (5,7 %) patients respectivement sans différence selon le type d’anticoagulant. Un traitement endoscopique a été réalisé chez 128 patients (26,9 %) permettant l’arrêt du saignement chez 90 patients (20 %).
La mortalité à 6 semaines était de 12,4 % (59 patients), plus élevée dans le groupe de patients sous AVK (16,1 %) que sous AOD (7,8 %) ; p < 0,01. En analyse univariée, les facteurs associés à la mortalité étaient le score de Charlson > 5, l’anticoagulation par AVK, la présence d’un état de choc à l’admission, l’origine peptique de la lésion à l’endoscopie, un score de Rockall > 2 et de Blatchford ≥ 14. Seul le score de Charlson restait significatif en analyse multivariée (OR 4,14, p < 0,0001). Cinquante-six patients (11,8 %) ont présenté une récidive hémorragique (AVK 30 (11,2 %), AOD 26 (12,5 %), p = 0.71). La comédication par un antiagrégant plaquettaire était associée à un risqué plus élevé de récidive en analyse multivariée (OR 2,72, p = 0,009) alors que les bétabloquants semblaient être protecteurs (OR = 0.41, p = 0,0072). Le recours à un traitement chirurgical ou radio-interventionnel a été nécessaire pour 18 patients (3,8 % : AVK 10 (2,1 %), AOD 8 (1,6 %) p = 0.95). L’origine tumorale du saignement était le seul facteur associé en analyse multivariée (OR = 6.66, p = 0.0064). Conclusion : Les AOD ne semblent pas aggraver le pronostic des hémorragies digestives hautes par rapport aux AVK. Les comorbidités et traitements associés s’avèrent être les facteurs les plus impactant sur la mortalité, la récidive ou le recours à un traitement complémentaire. Références 1. Nahon S, Hagège H, Latrive JP, Rosa I, Nalet B, Bour B, et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a French prospective multicenter study. Endoscopy. 2012 Nov;44(11):998–1008. 2. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Lond Engl. 2014 Mar 15;383(9921):955–62. 3. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1014-1022.e1. 4. Miller CS, Dorreen A, Martel M, Huynh T, Barkun AN. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2017 Nov;15(11):1674-1683.e3.

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Endoscopie

Complications des coloscopies du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique : une étude de cohorte en population.

2019

B Denis, I Gendre, S Weber, P Perrin, pour les gastroentérologues de la région Alsace

Endoscopie –  2019-05-16 – CO –

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La balance bénéfice / risque du programme de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par test immunologique (FIT) est inconnue. La fiche d’information élaborée par l’INCa accompagnant la lettre d’invitation au dépistage stipule « la coloscopie peut entrainer des complications dont les formes graves restent rares (3 cas pour 1000) ». Pourtant, les complications du programme français de DO CCR par FIT n’ont jamais été évaluées.
Buts : Evaluer les événements indésirables (EI) des coloscopies du DO CCR par FIT.
Méthodes : Recensement dans une région française des EI des coloscopies effectuées par 114 gastro-entérologues pour gaïac (G) positif entre 2003 et 2014 et pour FIT positif entre 2015 et 2018 par notification par les gastro-entérologues et enquêtes postales rétrospectives auprès des patients.
Résultats : Les principaux résultats sont dans le tableau. Un décès était observé au cours de toute la période, G puis FIT, soit un taux de 3,6/100.000 coloscopies. Avec le FIT, un total de 180 (18,8‰) EI étaient recensés chez 178 patients. Il n’y avait pas de différence entre femmes et hommes, par contre le taux d’EI augmentait significativement avec l’âge, de 13,4‰ chez les 50-59 ans à 23,5‰ chez les 70-75 ans (p=0,02). 114 (11,9‰) EI nécessitaient une hospitalisation, dont la moitié (56 soit 5,8‰) une hospitalisation > 24h. Parmi 114 EI avec hospitalisation (3,3‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 16,6‰ pour les thérapeutiques (p<0.001)), étaient colligés 18 (1,9‰) perforations, 31 (3,2‰) hémorragies, 4 (0,4‰) syndromes post polypectomie, 2 (0,2‰) ruptures de rate et 10 (1,0‰) complications non digestives. Parmi ces hospitalisations, 46 (4,8‰) relevaient d’une simple hospitalisation pour surveillance sans véritable complication à proprement parler. 55 (5,7‰) EI étaient source d’hospitalisation > 24h, 3,0‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 7,3‰ pour les thérapeutiques (p<0.01). 8 (0,8‰) EI nécessitaient une sanction chirurgicale, 1,2‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 0,6‰ pour les thérapeutiques (p=0,4). Le taux global de perforations a augmenté, non significativement, de1,1‰ avec le G à 1,9‰ avec le FIT (p=0,1), alors que leur gravité (70% de perforations chirurgicales vs 39%, respectivement (p=0,05)) et leur durée moyenne de séjour (DMS) ont significativement diminué (de 10 à 6 jours). 11 (61%) perforations étaient de diagnostic immédiat, dont 8 gérées immédiatement par l’endoscopiste (DMS = 2,2 jours). 7 perforations chirurgicales (DMS = 12 jours) conduisaient à 4 colectomies, 1 stomie transitoire, et une réintervention pour éviscération. 13 (72%) perforations étaient dues à une polypectomie, 7 d’entre elles causées par un « expert » auquel le patient était référé. Le taux global d’hémorragies n’a pas changé (3,9‰ avec le G vs 4,5‰ avec le FIT (p=0,4)) malgré l’utilisation accrue de traitements prophylactiques (23 fois sur 43 hémorragies (53,5%) (clip 22, électrocoagulation 4). Elles nécessitaient une hospitalisation dans 31 cas (72% des cas soit 3,2‰)(DMS 3,5 jours), une transfusion dans 9 cas (21%), une nouvelle endoscopie dans 30 cas (70%), un traitement endoscopique dans 23 cas (53%), et aucun traitement chirurgical (vs 3 sur 51 (5,8%) en période G). Les gastro-entérologues signalaient 78% des EI avec hospitalisation, 85% des perforations, 78% des hémorragies et 33% des EI non digestifs. Il survenait 1 EI avec hospitalisation pour 21 adénomes avancés détectés par le G et 28 par le FIT. Conclusions : Le taux d’EI des coloscopies du DO CCR par FIT est plus élevé que ce qui est rapporté habituellement : pour 1000 coloscopies, 12 complications avec hospitalisation, dont 6 avec hospitalisation > 24h, dont 2 perforations et 3 hémorragies, dont 1 complication nécessitant une sanction chirurgicale, 44 incidents ou complications sans hospitalisation et 1 décès pour 27.000 coloscopies. La population invitée doit en être informée loyalement. Les gastro-entérologues ont fait des progrès significatifs en termes de sécurité des coloscopies : taux de complications digestives stable malgré l’augmentation significative des coloscopies thérapeutiques et des facteurs de risque de complications ; augmentation significative de la gestion endoscopique des complications.

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Endoscopie

“La dissection sous muqueuse en Centre Hospitalier Général: première série européenne”.

2019

Frédérick Moryoussef, Serge Bellon, René Louis Vitte

Endoscopie –  2019-05-24 – CO –

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Introduction:
Il n’existe pas à ce jour de séries évaluant la pratique de la dissection sous muqueuse en Europe exclusivement en centre hospitalier général. Cette technique en plein essor trouve, de plus, toute sa place dans la prise en charge de nos malades. Cependant, elle nécessite une bonne formation pratique et théorique en raison des complications. Aucun groupe international n’a pu définir de seuil minimal par centre . Nous avons donc cherché à identifier quels étaient les critères de succès ( En bloc R0) et de complications de nos dissections depuis 2010.
Patients et Méthodes:
Série rétrospective depuis 2010 entre les hôpitaux de Poissy et d’Avignon incluant tout patient ayant bénéficié d’une dissection sous muqueuse du tractus digestif haut ( œsophage/estomac) ou bas ( rectum) ;
Résultats :
17 patients ont été inclus. 9/17 ( 53%) des patients présentaient une lésion haute et 8/17 ( 47%) des patients présentaient une lésion basse. La taille moyenne des lésions était de 25(5-60)mm . Le temps moyen de dissection était de 120( 60-240) minutes. 9/17 patients soit 53% ont bénéficié d’une resection « En Bloc R0 » avec un taux global de complication de 23% ( perforation per-procédure traitée endoscopiquement). Les facteurs de succès pour une résection « en bloc R0 » en analyse univariée étaient la taille ( p<0.05) et la localisation haute ( p<0.05) de la lésion. Aucun facteur à risque de complication ne sortait positif. Conclusion : A partir de cette série, dont le bais principal est le très faible effectif, le taux de résection « en Bloc R0 » est plus faible que ceux retrouvés dans la littérature nécessitant une meilleur sélection de nos malades et une meilleur formation. Cependant, le taux de complication reste similaire ce qui nous encourage à poursuivre notre apprentissage. D’autres centres sont invités à inclure en vue de la présentation à Ajaccio de résultats plus robustes

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Gastroenterologie

Hétérotopie de la muqueuse gastrique (HMG) de l’œsophage proximal : une entité encore méconnue.

2019

A Sarhani, J. Verlynde, T. Paupard. Service d’Hépato-Gastroentérologie. 130. Av. L. Herbeaux-Centre Hospitalier de Dunkerque-59385 Cedex 1 Dunkerque.

Gastroentérologie –  2019-04-04 – CO –

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Introduction :
L’hétérotopie de la muqueuse gastrique (HMG) correspond à un îlot de muqueuse gastrique au sein de la muqueuse œsophagienne. Ces foyers de muqueuse métaplasique peuvent siéger tout au long du tube digestif et rarement au niveau du tiers supérieur de l’œsophage. La physiopathologie de l’HMG au tiers supérieur de l’œsophage reste mal connue. Elle semble différente de celle de l’endobrachyoesophage (EBO). Deux hypothèses existent, mais la 2ème est considérée comme la principale : 1) Une pathologie acquise en association à un reflux gastro-œsophagien comme pour l’EBO du tiers distal de l’œsophage ; 2) Une malformation congénitale constituée très tôt au cours de l’embryogénèse. La prévalence de l’HMG de l’œsophage proximal est mal connue et est estimée à environ 3% des patients examinés par gastroscopie.
L’objectif de ce travail est d’estimer dans notre centre la prévalence de l’HMG, les signes cliniques, endoscopiques, les aspects microscopiques et les différents facteurs épidémiologiques associés à partir d’une courte série rétrospective.
Patients et méthode :
Tous les patients d’un seul centre d’endoscopie avec une HMG du tiers supérieur de l’œsophage ont été inclus sur une période d’évaluation de 5 mois. Toutes les lésions vues en endoscopie ont été confirmées par l’analyse histologique. L’examen endoscopique était réalisé sans coloration spécifique.
Résultats :
736 malades ont bénéficié d’une gastroscopie pendant 5 mois (entre mai 2018 et septembre 2018), Une HMG du tiers supérieur de l’œsophage a été découverte chez 10 malades. Il s’agissait de 8 hommes et de 2 femmes avec un âge moyen de 55 ans (extrêmes : 26-69). Deux patients sur 10 étaient tabagiques. L’endoscopie digestive haute était demandée pour des manifestations cliniques de reflux gastro-œsophagien chez 8 patients. Les deux autres indications concernaient un bilan d’anémie ferriprive et une recherche de signes d’HTP. Les manifestations cliniques étaient dominées par une dyspepsie (66%), des épigastralgies (50%), un pyrosis (33%) et des régurgitations (16%). Les lésions endoscopiques associées à l’HMG étaient les suivantes : gastrite (7/10), hernie hiatale (1/10). Les lésions d’HMG apparaissaient sous la forme d’ilots arrondis, suspendus, de couleur « rouge saumon », bien délimités, mesurant en moyenne 1.75 cm (extrêmes : 1.5 et 2 cm), au nombre de 2 dans 50% des cas, siégeant en moyenne à 17,5 cm (extrêmes : 13 et 20 cm) des arcades dentaires. L’étude histologique confirmait l’aspect de cellules glandulaires typiquement fundiques, avec présence de métaplasie intestinale dans 30% des cas au sein de l’HMG. Un seul patient avait une infection à Hélicobacter pylori. Aucune dysplasie n’était visualisée au sein de l’HMG.
Conclusion :
L’HMG de l’œsophage proximal constitue une anomalie bénigne découverte le plus souvent de façon fortuite en endoscopie. Dans notre courte série rétrospective la prévalence estimée est de 1,3% avec une nette prédominance masculine. Aucune dysplasie n’a été mise en évidence. Ne s’agissant pas d’une étude prospective, dans notre centre la prévalence est surement sous-évaluée. Ainsi, au cours d’une gastroscopie, un examen attentif du tiers supérieur de l’œsophage au retrait de l’appareil est indispensable, pour dépister d’éventuelles plages d’HMG. Les biopsies doivent être systématiques pour confirmation du diagnostic et recherche de dysplasie. L’HMG reste méconnue, sous-estimée et de diagnostic difficile. En raison de données de suivis évolutifs insuffisantes dans la littérature, sa prise en charge reste débattue et pourrait s’apparenter à celle de l’EBO pour la surveillance et la prise en charge thérapeutique, notamment en cas de symptômes ou de dysplasie avérée. Une étude prospective sous la forme d’un observatoire multicentrique pourrait aider à préciser la prévalence de cette affection et son profil évolutif au cours du temps.

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Gastroenterologie

« Une carence martiale pas si banale que cela .. . »

2019

Rahma Ben Jemaa, René Louis Vitte, Frédérick Moryoussef

Gastroentérologie –  2019-05-18 – CC –

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Mme D, sage-femme de 52 ans, sportive, est adressée par son médecin traitant aux urgences pour anémie avec asthénie et dyspnée d’installation récente. Pas d’antécédents notables hormis une carence martiale évoluant depuis 1 ans, traitée de manière intermittente par du fer oral. A l’admission, pas de saignement extériorisé, pas de douleurs abdominales ni de syndrome occlusif. . Le bilan biologique montre une anémie à 6,7 g / dl, avec une carence martiale (ferritine = 5 ng/ml). Le bilan endoscopique haut et bas ne montre pas d’anomalie significative hormis des hémorroïdes internes congestives. Biopsies estomac et duodénum normales. La vidéo- capsule endoscopique retrouve à deux minutes du croisement du pylore une lésion sténosante, à muqueuse ulcérée, rigide et saignant spontanément, non franchie par la capsule jusqu’à la fin de l’enregistrement. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé dans les suites objective une masse obstruant partiellement le jéjunum proximal avec plusieurs ganglions lymphatiques mésentériques et rétropéritonéaux. Une seconde fibroscopie oeso-gastroduodénale au coloscope confirme cette lésion ulcérée et sténosante. Les biopsies sont en faveur d’un mélanome malin du jéjunum. Le TEP scanner ne révèle pas de lésions à distance. Un examen minutieux de la peau, du cuir chevelu, de la muqueuse buccale, des yeux et des parties génitales ne révèle aucune lésion suspecte. Le diagnostic de mélanome primitif du jéjunum est retenu. Une résection chirurgicale de la tumeur est réalisée dans les suites sans traitement adjuvant. A noter que se sont écoulés 3 mois entre la consultation aux urgences et le diagnostic endoscopique en raison du très bon état général de la malade, l’absence de saignement extériorisé, et de délais endoscopiques incompressibles (dont une coloscopie incomplète). A travers cette observation, nous ferons le sur les tumeurs rares de l’intestin grêle dont le mélanome primitif du grêle et discuterons du bénéfice d’une imagerie en coupe précoce en cas de carence martiale et surtout avant vidéo-capsule.

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Hepatologie

Etude observationnelle sur le parcours de soins des nouveaux patients atteints d’hépatite C: Résultats de KIDEPIST

2019

I Rosa, AJ Rémy, X Causse, A Garioud, H Hamon, F Skinazi, R Bader, F Heluwaert, H Salloum, F Ehrard, C Renou, A Baron, V Jouannaud, MP Ripault, L Turner, T Paupard, L Costentin, JP Arpurt, M Trompette, G Billet, JF Cadranel, C Koudougou, D Zanditenas, F Maille, C Foutrein, S Doumet, E Timtchoua, F Bourhis, B Lesgourgues, C Jung

Hépatologie –  2019-05-14 – CO –

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Les nouveaux traitements du VHC permettent d’obtenir une guérison virologique dans plus de 95% des cas. L’accès universel au traitement décidé en France en mai 2016 et l’assouplissement des règles de présentation en RCP permettent actuellement de traiter tous les patients quelque soit le stade de fibrose, l’objectif fixé en France étant l’éradication virale en 2025. Pour arriver à ce but il est nécessaire de renforcer les actions de dépistage et de dépister les patients à risque mais également d’identifier tous les acteurs à mobiliser afin d’améliorer ce dépistage. Actuellement certaines populations à fort risque viral ont été parfaitement identifiées. Il s’agit des personnes incarcérées, des usagers de drogues, des HSH et des migrants. Des actions de dépistage spécifiques ont été ou vont être mises en place dans chacun de ces milieux : UCSA, CSAPA, PASS. En revanche il n’existe actuellement aucune donnée récente sur le nombre de patients dépistés en « population générale » ni sur le rôle des médecins généralistes dans le dépistage.
L’objectif principal de cette étude observationnelle est de décrire le parcours de soins des patients atteints du virus de l’hépatite C et de décrire quels sont les professionnels de santé qui dépistent.
Les objectifs secondaires de cette étude observationnelle sont de décrire la typologie de patient atteints d’hépatite C en 2017 : Facteurs de risques, comorbidités, raisons du dépistage et stade de fibrose.
Patients et méthodes : L’observatoire s’est déroulé dans 35 centres de l’ANGH de septembre 2017 à septembre 2018. Tous les patients agés de plus de 18 ans consultant pour la premiere fois en hépatologie pour une hépatite chronique C ayant une PCR VHC positive étaient inclus. Les patients suivis auparavant mais perdus de vus réadressés en consultation pouvaient être inclus.
Résultats
698 patients ont été inclus dans 25 centres. Il s’agissait dans 62% d’hommes, d’age moyen 51 ans. Cinquante sept pour cent des patients avaint une comorbidité (DNID, syndrome métabolique, ATCD cardiovasculaire). Le dépistage était réalisé en raison d’anomalies biologiques ou cliniques, d’atcd de toxicomanie, de transfusion, d’incacération, ou migrants dans respectivement 24%, 29%, 5%, 3.5% et 5.6% des cas.
Le dépistage était réalisé dans 42.6 % par le médecin généraliste, dans 25% par un médecin spécialiste, dans 15% par les CSAPA/CARRUD, dans le mileu carcéral dans 3.4% et dans les services de psychiatrie dans 0.7% des cas. Il s’agissait d’une reprise de suivi pour 178 patients et 77 avaient déjà été traités auparavant. A noter que 8% des patients ont repris contact d’eux même avec l’hépatologue après un arret de suivi. Le stade de fibrose était F3F4 pour 35% des patients, F2 pour 22% et F0F1 pour 43% d’entre eux. 43% de cette population était considérée précaire : AME, CMU, SDF dans respectivement 7, 31 et 5% des cas. La recherche de facteurs de risque après le dépistage montrait qu’il existait un antécédent de toxicomanie dasn 53% des cas versus 29% déclaré avant le dépistage. Parmi les patients dépistés par le médecin généraliste, 90% d’entre eux avaient plus de 40 ans.
En conclusion, Les patients ont été dépistés et ont été adressés par les médecins généralistes dans la grande majorité des cas et plus d’un tiers des patients avait une fibrose sévère. Il existe une discordance entre la présence d’un FDR et la raison du dépistage, en particulier en cas d’usage de drogue ou de transfusion. Ces résultats confortent les limitations du dépistage basé sur la présence de facteurs de risque et cette étude suggère qu’en médecine générale, un dépistage systématique des patients de plus de 40 ans permettrait de dépister 90% des patients infectés par le VHC, et ainsi d’atteindre l’objectif d’élimination fixé par l’OMS. Cependant, il faut continuer les efforts de dépistage systématique sur les populations vulnérables; précarité, migrants, usagers de drogue et population psychiatrique.

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Hepatologie

Un ictère de retour d’Algérie.

2019

Honoré Zougmoré1, Jean Francois Cadranel1, Ratmony Heng1, Mourad Medmoun1, Dalila Bouraya2, Philippe Pulvermacher1, Allaoua Smail3, Alain Cazier4, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie d’Alcoologie et nutrition – GHPSO – Creil (60)
2. Service de médecine polyvalente
3. Service de chirurgie digestive – GHPSO – Creil (60)
4. Service d’anatomopathologie – GHPSO – Creil (60)

Hépatologie –  2019-05-11 – CC –

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Mme N., 80 ans, sans antécédent notable, a été hospitalisée par les Urgences le 20 février 2019 pour l’exploration d’un ictère cutanéomuqueux. Elle venait juste d’arriver d’Algérie où elle a présenté depuis une semaine un ictère avec pour signes associés un prurit très intense avec des lésions de grattage diffuses, des urines foncées et des selles décolorées et une asthénie importante. A l’interrogatoire, il n’y avait pas de consommation d’alcool ou de prise de médicament hépatotoxique. En revanche, elle avait consulté son médecin traitement quinze jours auparavant en raison d’une toux fébrile avec frissons.
A l’examen clinique, la tension artérielle était à 110/60 mmHg avec un pouls à 72/mn. Elle pesait 51 kg pour une taille de 151 cm (IMC=22,4 kg/m2). L’ictère était flamboyant et la palpation abdominale était souple, dépressible, indolore sans hépato-splénomégalie.
Le bilan biologique montrait un taux de leucocytes à 4660/mm3, une hémoglobine à 14 g/dl et des plaquettes à 344.000/mm3. Le bilan hépatique était le suivant : ASAT=37 UI/L (<35), ALAT=38 UI (N<35) ; PAL=254 UI/L (N<105) ; GGT=97 UI (N<42) ; bilirubinémie totale (BT)=????265 mol/l (N<15) à prédominance conjuguée (BC) à 224 ????mol/l. Le TP était à 133% et il n’y avait pas d’insuffisance rénale (urémie = 6,3 mmol/L ; créatininémie = 66,7????mol/L). Sur le plan morphologique, l’échographie abdominale ne mettait pas en évidence de dilatation des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques avec un foie de morphologie normale et une vésicule biliaire lithiasique sans signe de cholécystite. L’IRM du foie et des voies biliaires était normale. Sur les examens à visée étiologique, les sérologies des hépatites virale A (IgG/IgM), B (Ag HBs, IgM-HBc), C (Ac anti-VHC) ; E (IgM) ; CMV (IgG) ; EBV (IgM) étaient négatives de même que les sérologies VIH 1 et 2. Le taux d’immunoglobulines totales était à 6 g/l avec des anticorps antinucléaires < 1/80è et la recherche des anticorps anti-tissus était négative. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Une ponction-biopsie hépatique par voie transpariétale a été réalisée sans complication. Les résultats de l’examen anatomopathologique et le diagnostic vous seront présentés lors du congrès.

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Hepatologie

Une hépatite A qui rechute ?

2019

Ratmony Heng1, Armand Garioud1, Camelia Mokhtari2, Honoré Zougmoré1, Mourad Medmoun1, Philippe Pulvermacher1, Allaoua Smaïl3, Alain Cazier4, Jean-Francois Cadranel1.

1. Service d’hépato-gastroentérologie d’Alcoologie et nutrition – GHPSO – Creil (60)
2. Service de biologie médicale – GHPSO – Creil (60)
3. Service de chirurgie digestive – GHPSO – Creil (60)
4. Service d’anatomopathologie – GHPSO – Creil (60)

Hépatologie –  2019-05-11 – CC –

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Mme B., une femme de 57 ans a été transférée fin avril 2018 du service de cardiologie dans le service d’hépato-gastroentérologie pour l’exploration d’un ictère cutanéo-muqueux de survenue récente. Elle avait initialement été admise pour une coronographie de contrôle du fait d’un antécédent d’infarctus du myocarde, associé à une dyslipidémie et un tabagisme. Son traitement à l’admission comprenait pantoprazole, ticagrélor, acide acétylsalicylique, bisoprolol, atorvastatine et énoxaparine, aucun autre médicament notamment hépatotoxique n’ayant été introduit au cours des douze derniers mois.
À son admission, les signes associés étaient des douleurs abdominales notamment au niveau de l’hypochondre droit, une asthénie, des vomissements et des douleurs musculaires. Sur la biologie, les leucocytes étaient à 6.360/mm3 avec 34% de polynucléaires neutrophiles et 51% de lymphocytes, le taux d’hémoglobine était de 13,9 g/dl et le nombre de plaquettes de 273.000/mm3. La biochimie hépatique était la suivante: ASAT à 3795 UI/L (n<35), ALAT à 3351 UI/L (n<35), PAL à 260 UI/L (n<105), GGT à 102 UI/L (n<42) avec une bilirubinémie totale à 49 µmol/l (n<15) dont 41,2 µmol/l de bilirubine conjuguée (n<5). Le TP était à 78%. L'échographie hépatique était normale ne mettant pas en évidence de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques avec une vésicule biliaire alithiasique et un foie de morphologie normale. Cliniquement, la patiente mesurait 167 cm pour un poids de 60 kg (IMC à 22kg/m2). Elle n'avait aucun antécédent de consommation d'alcool ou de toxicomanie. Concernant le bilan étiologique, les sérologies des hépatites B (AgHBs, IgM-HBc), C (Ac), E (IgM), CMV (IgG) et EBV (IgM) et VIH 1-2 (Ac) étaient négatives. En revanche, la sérologie pour l’hépatite A était positive avec un taux d’Ig totales à 59,5 UI/ml et des IgM positifs à 11,11 UI/ml établissant le diagnostic d'hépatite aiguë A avec une charge virale VHA à 1.193.980 UI/ml (6,08 log). Les IgG étaient subnormales à 13,6 g/l (n<12,6) et la recherche des anticorps antinucléaires et anti-SMA, LKM1, LC1, SLA et M2/nPDC était négative. Après une diminution spontanée de la cytolyse hépatique et de la bilirubinémie, la patiente est réhospitalisée mi-juin 2018 en raison d’une asthénie associée à la réapparition d’un ictère flamboyant. Sur la biologie, les ASAT étaient à 2234 UI/ml, les ALAT à 1884 UI/l et la bilirubinémie totale à 299,1 µmol/L à nette prédominance conjuguée. Elle n’a pas pris de nouveau médicament, n’a pas voyagé dans l’intervalle. Une échographie hépatique a été refaite. Elle était normale. Les IgM VHA étaient toujours positifs à 1,8 UI/ml avec une charge virale A à 840 UI/ml (2.92 log). A quoi pensez-vous ? S’agirait-il d’une rechute de l’hépatite A ? Quels examens faites-vous pour avancer dans le diagnostic ? Les réponses et la suite de l’évolution vous seront données lors du congrès.

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Hepatologie

Faisabilité d’un dépistage conjoint hépatite C et tuberculose dans une population de personnes migrantes : expérience pilote à Créteil

2019

Isabelle Rosa, Marie Pierre Bertrand, Laurent Richier, Claire Fuhrman, Hervé Hagège, Stephane Chevaliez

Hépatologie –  2019-05-14 – CO –

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Introduction :
La prévalence de l’hépatite C (VHC ) chez les personnes migrantes est estimée aux alentours de 3 à 6%, soit 10 fois plus importante qu’en population générale. Par ailleurs, la prévalence de la tuberculose dans cette même population est également élevée, majorée par les conditions d’hébergement et la promiscuité. Une des missions du centre de lutte contre la Tuberculose (CLAT) est d’organiser des journées de dépistage de la tuberculose (BK) hors les murs dans les foyers de migrants. L’idée de ce travail pilote est de coupler un dépistage du VHC et du BK dans un foyer de migrants (CHUM ou HUDA)
Buts de l’étude :
Organiser conjointement le dépistage du BK et du VHC en utilisant le CEPHEID qui permet un dépistage à la fois du BK dans les expectorations et de réaliser une PCR VHC en temps réel sur place
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une action hors les murs sur une journée (le 28 juin 19) dans un CHUM menée par le CLAT de Créteil et le service d’hépatogastroentérologie du CHIC. Le foyer accueille environ 200 personnes de sexe masculin, en majorité originaires d’Afghanistan, Pakistan et du Soudan. Le dépistage du VHC sera proposé à toutes les personnes présentes et sera dans un premier réalisé par des TRODS Oraquick. En cas de positivité, une PCR VHC sera réalisée sur place grâce au système GeneXpert. Le temps de rendu de résultat du VHC estimé est de 58 minutes. Les résultats seront validés par le Pr Stéphane Chevaliez, virologue (Hôpital Henri Mondor). Le patient sera ensuite revu en consultation au CHI de Créteil.
Pour le dépistage du BK, une radio pulmonaire sera proposée à toutes les personnes présentes. En cas d’anomalie radiologique ou de signes cliniques évocateurs, un test GenExpert sera réalisé. Un résultat négatif est obtenu en 65 minutes et un résultat positif en 77 minutes.
Résultats:
Les résultats seront communiqués lors du congrès de l’ANGH
Conclusion :
Les personnes migrantes sont à haut risque d’infection par le BK et le VHC. Il s’agit du premier travail collaboratif de dépistage entre le CLAT et les hépatologues utilisant le GeneExpert, qui permet de dépister à la fois en temps réel le VHC et le BK.
Ce travail a été réalisé avec l’aide de Gilead

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Hepatologie

Suivi post transplantation hépatique (TH) : 23 ans d’expérience au centre hospitalier d’ Avignon (CHA) à propos de 54 patients

2019

JP Arpurt, S Bellon, S Bramli, A Benezech, C Bosshardt, T Andrian, A Raoto

Hépatologie –  2019-05-19 – CO –

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Depuis 1998 , 26 114 TH ont été réalisées en France et au 31 décembre 2016, 13 194 greffons hépatiques sont fonctionnels . 17 CHU assurent cette prise en charge thérapeutique , mais ces centres arrivent à saturation pour le suivi à moyen et long terme de ces patients. En conséquence, il semble nécessaire que les centres hospitaliers généraux ou les structures hospitalières privées assurent cette fonction en restant en liaison avec le centre transplanteur . Au CHA, depuis 1995 , nous avons suivi 54 patients .
Méthodes .
De janvier 1995 à décembre 2018 , 54 patients ont été suivis post TH . 30 hommes 24 femmes , âge moyen 56 ans (18 à 62 ans) . Les causes étaient : cirrhose OH (20 patients), cirrhose VHB (4 patients), cirrhose VHC (6 patients), cirrhose VHB–VIH (1 patient), cirrhose VHC–VIH (1 patient) , cancer hepatocellulaire (15 patients), CBP (1 patient), polykystose hépatique terminale (2 patients), Wilson aigue (1 patient), insuffisance hépatique aigue post chirurgie biliaire (1 patient), hépatite alcoolique aigue (2 patients). Les centres de TH étaient : Montpellier (36 patients), Marseille (15 patients), Lyon (1 patient, TH donneur vivant), Paris (2 patients)
Le suivi reposait sur 2 PH et une IDE clinicienne (que depuis 5 ans) et s’organisait selon un calendrier de consultations spécifiques et d’examens complémentaires en fonction de l’ancienneté de la TH et en alternance avec le centre transplanteur.
Résultats. Au 31 décembre 2018, 15 patients (6 cirrhose OH, 2 cirrhose VHB, 1 cirrhose VHC, 6 CHC) sont décédés (15,1%). Les causes de décès ont été : 1 AVC, 1 Infarctus du myocarde, 5 récidives de CHC, 3 Cancer de Novo, 2 récidives virales, 2 Insuffisance rénale terminale.
Conclusion
Le suivi des patients ayant bénéficié d une TH peut se faire dans un CHG . Il est conditionné par une étroite collaboration et une confiance du centre transplanteur, une motivation et une formation complémentaire des praticiens . une participation active d une IDE dans le cadre d un programme d’ éducation thérapeutique. La formation des praticiens peut s acquérir en participant au groupe transplantation de AFEF, à la FMC HGE et pour les plus jeunes par le cursus de l ‘internat HGE sur 5 ans .