2020
Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin, Nicolas Tuzin
ADECA Alsace Colmar, CHU Strasbourg
Endoscopie – 2020-06-19 – CO –
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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie intègre l’évaluation des performances de l’endoscopiste. Outre le taux de coloscopies complètes, le principal indicateur est le taux de détection des adénomes (TDA). Il a pourtant ses limites : binaire, il dépend du résultat anatomopathologique et ne prend pas en compte les adénomes avancés, le nombre d’adénomes réséqués ni la voie festonnée. Le but de ce travail était d’évaluer d’autres indicateurs de performances et de proposer des standards pour le programme français de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique (FIT).
Méthodes : Evaluation des performances des endoscopistes sur toutes les coloscopies FIT+ réalisées en Alsace lors des deux 1ères campagnes FIT (C1 et C2) (juin 2015 – juin 2019). Seuls étaient évalués les endoscopistes ayant fait ≥ 30 coloscopies. Les indicateurs étaient groupés en 3 catégories évaluant les capacités de détection, de diagnostic optique de lésion néoplasique et de polype dégénéré pT1, et de polypectomie.
Résultats : Un total de 14.228 coloscopies FIT+ étaient réalisées par 116 endoscopistes. 773 (5,4%) révélant un cancer étaient exclues, de sorte que 13.455 coloscopies étaient évaluées (moyenne d’âge 62,4 ans, hommes 59,6%). Le nombre de coloscopies par endoscopiste variait de 1 à 623 (moyenne 116, médiane 85). 42 (36,2%) endoscopistes réalisant < 20 coloscopies FIT+ annuelles étaient qualifiés à faible volume. Globalement, le taux d’intubation caecale (TIC) était de 97.1%. 7 endoscopistes (6,0%) avaient un TIC < 90%, et 16 (13,8%) entre 90 et 95%. Le TIC était < 90% chez 12.5% des endocopistes à faible volume, significativement supérieur à 1,5% chez ceux à gros volume (p=0.01). Il n’y avait pas de corrélation entre le volume de coloscopies de l’endoscopiste et la plupart des indicateurs de détection, à l’exception du taux de détection de lésions festonnées proximales (> angle gauche) (TDLFprox), significativement plus élevé chez les endoscopistes à gros volume (7,8%) que chez ceux à faible volume (5,9%) (p=0.01).
Un total de 388 coloscopies par 36 endoscopistes réalisant < 30 coloscopies dans la période étaient exclues des analyses suivantes qui portaient sur 13.067 coloscopies réalisées par 80 endoscopistes. Il n’y avait pas de différence de TDA global entre C1 (58,0%) et C2 (57.0%)(p=0,2). Par contre, le TDLFprox augmentait significativement de 7,0% en C1 à 8,5% en C2 (p<0,01). Les TDA et TDLFprox variaient selon l’endoscopiste, respectivement de 27,8% à 81,0% et de 0% à 24,6%. Leur corrélation était assez bonne (Pearson = 0,7, p<0.01). Alors que 5/72 (6,9%) endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un nombre moyen d’adénomes (NMA) < 0,8, un seul sur 48 (2,1%) avait un TDA ≥ 55% et un NMA < 0,8. De même, alors que 36,1% des endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un TDLFprox < 4%, seuls 4,2% avaient un TDA ≥ 55% et un TDLFprox < 4%. Le TDLFprox était > 1% chez 94% des endoscopistes et > 5% chez 62,5%. Les nombre moyen d’adénomes et nombre moyen d’adénomes par coloscopie avec adénome n’apportaient aucun renseignement supplémentaire par rapport au TDA au seuil de 55%.
En analyse multivariée, les facteurs liés significativement au TDA étaient le sexe, l’âge, les antécédents de dépistage, le taux d’hémoglobine fécale, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Une augmentation de 10 μg/g du taux d’hémoglobine fécale était associée à une élévation de 2% du TDA. Le mode d’exercice, l’année, le délai entre test et coloscopie, et le volume de coloscopies n’étaient pas significativement liés. Les facteurs liés significativement au TDLFprox étaient le sexe, les antécédents de dépistage par coloscopie, le TIC < 90%, et l’endoscopiste.
Au total, et tenant compte pour le calcul du TDA de l’intervalle de confiance à 95% lié au nombre de coloscopies évaluable pour chaque endoscopiste, 2485 patients (18,5%) étaient explorés par 25 endoscopistes (21,6%) dont le TDA était suboptimal, < 55%.
Les capacités de diagnostic optique des endoscopistes étaient évaluées par le taux de détection des lésions non néoplasiques (TDLNN) et les sensibilité et valeur prédictive négative pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1). Le TDLNN variait de 0 à 73,2% (moyenne 24,5%). Sa corrélation avec le TDA était moyenne (Pearson = 0,24, p=0.03). Le TDLNN des endoscopistes dont le TDA était > 70% était de 39,5%, significativement supérieur à celui des endoscopistes dont le TDA était ≤ 70% (21,4%, p<0,001). Des seuils minimal < 30% et cible < 25% sont proposés pour le TDLNN. La sensibilité pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1) était de 44,9% (27,0% pour les pédiculés et 54,3% pour les non pédiculés), la valeur prédictive négative de 94,6%.
Les compétences en polypectomie étaient évaluées par le taux de résection endoscopique des gros polypes bénins ≥ 20 mm (TREPB+20). Il était de 82,7% chez 1057 patients, 67,4% dès la coloscopie initiale, 7,6% lors d’une 2ème coloscopie par le même endoscopiste, et 7,8% par un autre endoscopiste. Il était de 95,2% pour les gros polypes pédiculés, 70,2% pour les non pédiculés (p<0.001). Il augmentait significativement de 78,3% en 2015-16 à 85,9% en 2017-18 (p<0.01). Il variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste (médiane 72,0%), était ≥ 90% chez 24,8% des endoscopistes (91,3% chez 4 experts) et < 80% chez 58,4%. Il n’y avait aucune corrélation entre TREPB+20, indicateurs de détection et volume de coloscopies. Seuls 85 patients (7,3%) étaient adressés pour résection endoscopique à un collègue plus expérimenté. Au total, 60 à 90% des résections chirurgicales pour gros polype bénin étaient considérées comme abusives, soit 110 à 165 patients.
Conclusion : Cette étude montre la persistance d’énormes disparités de performances entre endoscopistes. A condition d’élever le standard souhaitable entre 55% et 70% pour les coloscopies FIT+, le TDA suffit comme seul indicateur de détection. Un endoscopiste dont le TDA est ≥ 55% (environ la moitié des endoscopistes) est un bon détecteur d’adénomes, d’adénomes multiples et d’adénomes/polypes festonnés sessiles. Les performances de diagnostic optique de lésion non néoplasique et de polype dégénéré pT1 sont nettement inférieures dans la vraie vie que dans les séries d’experts. Les compétences en polypectomie sont elles aussi très disparates avec un taux de recours excessif au chirurgien en cas d’échec. Un volume annuel de coloscopies FIT+ < 20 est corrélé à un taux significativement plus faible de coloscopies complètes, de détection de lésions festonnées proximales et un taux plus élevé de résection de lésions ni néoplasiques ni festonnées qui devraient être laissées en place. Près d’un patient sur 5 ne bénéficie pas d’une prise en charge optimale suite à un test FIT+… ce qui pose la question de la pertinence d’une certification, voire d’une accréditation des endoscopistes participant au programme national de dépistage organisé.
