Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

2022

Clément DUPRE, Agathe BOUNHIOL, Christelle NGUEMO, Julia ROUX, Céline SOMSOUK, Anne-Laure DESGABRIEL, Dany RIZK, Pauline CARAUX-PAZ, Armand GARIOUD.

Hépatologie –  2022-05-06 – CC –

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Madame Ourdia A., une patiente de 80 ans est adressée aux Urgences médicales le 22/12/2021 pour l’exploration d’une douleur basi-thoracique et lombaire droite avec notion de fièvre – non objectivée – depuis 5 jours. A l’examen clinique, le principal signe associé est un œil droit rouge et douloureux avec baisse d’acuité visuelle depuis 3 jours. Elle a pour seul antécédent une cholécystectomie et ne prend aucun traitement habituel. Le bilan biologique initial objective un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 23,9 G/l, des polynucléaires neutrophiles à 20,3 G/l et une CRP à 215 mg/l. Le bilan hépatique est légèrement perturbé avec une cytolyse et une cholestase inférieures à 2 fois la normale. La bilirubinémie est normale. La bandelette urinaire objective une croix de protéines et de nitrites sans leucocytes. La patiente est vue par l’ophtalmologue qui conclut à une uvéite antérieure aiguë ; il préconise un traitement par injections sous conjonctivales de dexaméthasone. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté est réalisé à la recherche d’un foyer infectieux profond. Il met en évidence une formation pseudokystique du foie gauche multi-loculée dont l’aspect est en faveur d’un volumineux abcès hépatique de 10 cm de grand axe (cf photo). Il n’y a pas de foyer pulmonaire ou d’épanchement pleural associé. Une antibiothérapie probabiliste par métronidazole et céfotaxime est débutée après la réalisation d’un ECBU – négatif au direct – et la patiente est transférée en hépato-gastro-entérologie le 23/12 pour la suite de sa prise en charge. Le 24/12, la patiente présente une aggravation des symptômes et de l’aspect oculaire avec un oedème palpébral empêchant l’ouverture de l’œil droit. Une IRM est réalisée. Celle-ci évoque un aspect d’endophtalmie de l’œil droit (cf photo). Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et votre prise en charge devant cette association inhabituelle d’un abcès hépatique à une endophtalmie ?
La suite du cas clinique et l’évolution de la patiente vous seront présentées lors du Congrès à Aix-en-Provence.

2022

JF.D Cadranel (1), H.T. Zougmore (1), JR. Ngele Efole (1), B. Hanslik (2), X. Causse (3), H.Hagege (4), M. Schnee (5), C. Mokhtari (1), D. Ouzan (6), T. Fontanges (7), T. Thevenot (8), T. Delacour (1), M. Medmoun (1), R. Smadhi (1), G. Fantognon (1), AJ. Rémy, G. Macaigne, P. Halfon (9), D. Roulot (10), V. Loustaud-Ratti (11), T. Lemagoarou (12).
Sservice d’Hépatogastroentérologie de : (1) Creil, (2) Cabinet de gastroentérologie Montpellier, (3) Orléans, (4) CHI Créteil, (5) La Roche sur Yon, (6) St Laurent du Var, (7) Bourgoin Jallieu, (8) Besançon, (9), Alphabio Marseille (10), Bobigny, (11) Limoges, (12) DIM Creil.
ANGH, CREGG

Hépatologie –  2022-04-05 – CO –

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Introduction : L’hépatite B-Delta (BD) est peu fréquente ou sous-estimée en France. Elle est probablement peu prise en charge dans les centres hospitaliers généraux comme en atteste la publication récente de l’étude Deltavir (R. Roulot et al, J Hepatol 2020). Ainsi, on ne dispose pas de données émanant des hépatogastroentérologues (HG) exerçant en centre hospitalier non universitaire et/ou exerçant en milieu libéral sur les modalités diagnostiques et la prise en charge thérapeutique de l’hépatite BD en France. Le but de cette étude menée sous l’égide de l’ANGH et du CREGG était d’évaluer les connaissances et les pratiques concernant le diagnostic et le traitement de l’hépatite BD chez les HG exerçant en milieu non universitaire.

Patients et méthodes : Un questionnaire Google form, évalué avec l’aide de deux experts internationaux sur l’hépatite BD (D. Roulot et V. Loustaud-Ratti) a été envoyé aux HG (H : hépatologues, G : gastroentérologues) non universitaires ou libéraux séniors (S) ou juniors (J) de début mai à fin septembre 2021 avec multiples relances par voie de mail et/ou de courriers personnalisés. Etaient évalués : l’âge, le genre, l’expérience de l’opérateur, le type d’activité (hospitalière, libéral ou mixte), la spécialité prédominante (Hépatologie ou Gastroentérologie), les modalités du dépistage de l’hépatite BD en fonction du statut antigène HBs, l’utilisation des marqueurs virologiques, l’évaluation de la fibrose hépatique, les indications et les modalités du traitement (Interféron Pégylé, Bulevirtide ou association), les critères d’évaluation du traitement, biochimique, réponse virologique (RV) et RV prolongée (RVP), l’évaluation de la fibrose après traitement et les modalités du dépistage du carcinome hépato-cellulaire étaient également évaluées. Les comparaisons entre groupes ont été testées par test T de Welsh et par le test du Qui2 au seuil de sécurité de 5 %.

Résultats : 130 HG (H 58,1 %) d’âge 45 ans (13,4), 42 % de femmes ayant une activité hospitalière pure (76 %), libérale (13 %) ou mixte (11 %), gastroentérologues (25 %), hépatologues (22 %), ont répondu à cette enquête. La majorité des répondants (R) (94 %) ne participaient ni à l’observatoire national et à des protocoles thérapeutiques. Seuls 8 hépatologues participaient : hépatologues versus gastroentérologues (P = 0,01). Le nombre moyen de patients suivis était de 2 (minimum 0, maximum 30), 7 en moyenne pour les hépatologues, 1 en moyenne pour les gastroentérologues (P = 0,002). La recherche d’une infection delta chez tous les patients antigènes HBs était réalisée par 89 % des répondants (78 % des juniors et 84 % des séniors, P = 0,009). La recherche de l’infection BD chez les patients antigènes HBe positifs était au total de 78 % (72 % versus 91 %, P = 0,016), chez tout patient porteur d’un antigène HBs avec anti HBe (J 67 %, S 92 %, P = 0,002), chez tout patient infecté par le VIH (J 84 %, S 95 %, P = 0,064).
En cas d’hépatite aiguë antigène positif : J 72 % et S 80 % recherchaient une infection BD (NS). La recherche de l’ARN du virus Delta pour affirmer la réplication virale était utilisée par 96 % des répondants. Concernant l’évaluation de la fibrose, le Fibrotest® n’était jamais utilisé par 47 % des R, le Fibromètre® jamais par 55 % des R, le FIB-4 et l’APRI n’étaient jamais utilisés, le delta fibrosis score adapté à l’hépatite Delta était utilisé par 13 % des répondants.
L’évaluation de la fibrose se faisait essentiellement par Fibroscan® dans 77 % des cas et la ponction biopsie du foie dans 81 % des cas.
Un traitement était proposé chez les patients > F2 dans 49 % des cas quel que soit le niveau de transaminases et chez tous les patients par 39 % des répondants. Les répondants proposaient un traitement par Interféron pégylé dans 48 % des cas, Bulevirtide dans 43 % des cas.
La moitié des répondants référaient leurs patients à un autre collègue de CHG ou de CHU, principalement les G (90 %), contre seulement 19 % des H (p< 0,001). Parmi les critères d’efficacité du traitement, une diminution ou normalisation des transaminases était retenue par 84 % des répondants. 60 % des répondants définissaient la RV par une annulation ou une diminution de 2 log de la réplication virale et une RVP par une disparition de l’ARN après 12 mois (45 %) ou 24 mois (17 %) avec activité des transaminases normales. 80 % des répondants évaluaient la diminution de la fibrose après traitement. 98 % des répondants dépistaient le CHC en cas de cirrhose, 96 % en cas de F3 et 58 % en cas de F2, sans différence entre H et G. Discussion : Le nombre de répondants à cette enquête est faible malgré le nombre de relances, témoignant de la rareté de la maladie ou de sa méconnaissance en milieu non universitaire, les G réfèrent souvent leurs pts à un autre collègue, la recherche de l’infection BD n’est pas systématiquement réalisée, l’élastométrie et la biopsie hépatique sont les plus souvent utilisées pour évaluer la fibrose. Conclusion : Les résultats de cette enquête montrent un certain degré de méconnaissance de l’hépatite BD par les HG non universitaires ; les modalités du diagnostic et la nécessité du dépistage systématique d’une infection BD chez tout les patients antigène HBs doivent être rappelées par les sociétés savantes. Dans les suites de ce travail, nous avons initié un travail entre les services d’hépatogastroentérologie du CHU d’Amiens et du GHPSO de Creil – Senlis, et les unités de virologie de ces deux centres avec dépistage systématique de la sérologie delta chez tout patient antigène HBs positif couplé à un bilan hépatique et à l’évaluation du score FIB-4 que nous espérons pouvoir vous présenter l’an prochain aux JFHOD et à l’ANGH. Remerciements : Madame Christelle LEGRAND et tous les participants à cette étude et tous les participants à cette étude qui seront listés sur une diapositive en cas d’acceptation du résumé à l’ANGH

2021

Barge Sandrine, Garioud Armand, Zanditenas David, Remy André Jean, Rosa Isabelle et le groupe d’étude de l’ANGH pour le dépistage du CHC

Hépatologie –  2021-05-20 – CO –

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Contexte et objectifs: Les sociétés savantes d’hépatologie, l’EASL et l’AASLD, proposent des recommandations différentes pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients porteurs chroniques du virus de l’hépatite B (VHB) sans cirrhose. Le dépistage du CHC est considéré coût-efficace si le risque annuel de CHC est au moins de 0,2% par an. Différents scores tels que le score PAGE-B ont été validés pour prédire le risque de développer un CHC chez les patients porteurs du VHB. Ces scores aident à sélectionner les patients à haut risque de CHC qui nécessiteraient un dépistage échographique semestriel. Le but de cette étude était d’évaluer les pratiques professionnelles françaises concernant le dépistage du CHC chez les patients porteurs chroniques du VHB.

Méthode: L’Association nationale des Hépato-Gastroentérologues des hôpitaux généraux français (ANGH) a adressé un questionnaire préétabli à tous les praticiens (P) travaillant dans les unités d’hépato-gastroentérologie des hôpitaux généraux français. Cette enquête a été menée pendant deux semaines en décembre 2020.

Résultats: 66 P ont répondu au questionnaire. Le ratio homme / femme était de 1,28 et l’âge médian de 52 ans (30-71). L’hépatologie était l’activité principale pour 30% des P. Pour décider d’un dépistage du CHC, 80% des P prenait en compte le degré de fibrose, les antécédents familiaux de CHC, la consommation d’alcool et la présence d’un syndrome métabolique. Que le patient reçoive ou non un traitement antiviral, un quart des P utilisait le score PAGE-B pour décider du dépistage. Tous les P recommandaient une surveillance semestrielle chez les patients avec fibrose avancée. Pour les patients sans fibrose avancée mais avec antécédents familiaux de CHC, un tiers des P proposait un dépistage seulement annuel. Les autres recommandaient une surveillance semestrielle. Pour les hommes africains / asiatiques de plus de 40 ans et les femmes asiatiques de plus de 50 ans sans fibrose avancée ni antécédents familiaux de CHC, 5% des P ne recommandait aucun dépistage, un tiers un dépistage semestriel et près des deux tiers un dépistage seulement annuel.

Conclusion: Cette étude met en évidence l’hétérogénéité des pratiques professionnelles françaises en matière de dépistage du CHC chez les patients porteurs chroniques du VHB sans fibrose avancée. La population cible pour un dépistage utile reste floue et un grand nombre de praticiens estiment qu’une surveillance seulement annuelle est suffisante pour les patients sans fibrose avancée. Cette étude confirme que le dépistage du CHC chez les patients porteurs chroniques du VHB reste imprécis pour les praticiens français des hôpitaux généraux. L’AFEF vient d’émettre des recommandations sur le sujet. L’adhésion à celles-ci paraît indispensable pour standardiser les pratiques professionnelles.

2021

Edeline Kaze, Jean Henrion

Hépatologie –  2021-05-21 – CO –

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But
Récemment, nous avons montré que l’épidémiologie de la cirrhose avait changé au cours de ces deux dernières décennies dans notre institution. Le but de cette étude a été de déterminer si l’incidence, l’épidémiologie et la présentation du carcinome hépatocellulaire (CHC) avait aussi changé durant cette période de 25 ans .

Méthode
De janvier 1995 à décembre 2016, 1070 patients cirrhotiques ont été consécutivement inclus dans un registre de cirrhoses. Ceux-ci ont été répartis en 2 cohortes en fonction de leur période d’inclusion dans le registre : la cohorte 1 (patients inclus de 1995 à 2005) et la cohorte 2 (patients inclus de 2006 à 2016). L’épidémiologie des CHC survenus dans ces 2 cohortes a été étudiée avec un suivi limité de 4 à 15 ans pour chaque cohorte (fin 2009 pour la cohorte 1 et fin 2020 pour la cohorte 2) afin d’avoir 2 cohortes comparables. Le rôle de l’origine ethnique de nos malades fut pris en compte vu que, pour des raisons historiques, 30% de la population de notre région est d’origine italienne et que l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est reconnue plus fréquente dans cette population .

Résultats :
504 patients cirrhotiques ont été inclus dans la cohorte 1 (1995-2005) et 566 dans la cohorte 2 (2006-2016). Parmi les 504 patients de la cohorte 1, 89 ont développé un CHC (18%) (groupe 1) alors que parmi les 566 patients de la cohorte 2, 73 patients ont développé avec un CHC (13 %) (p= 0.03) (groupe 2).
Concernant l’épidémiologie du CHC, le genre, l’âge au moment du diagnostic du CHC et le score de Child Pugh étaient similaires entre les deux groupes de CHC. L’étiologie de la cirrhose sous-jacente était statistiquement différente entre les deux groupes : Groupe 1 (89 cas) : alcool 27%, VHC 53%, stéatopathie métabolique (MAFLD) 10%, autre 10% versus Groupe 2 (73 cas) : alcool 60%, VHC 18%, MAFLD 11%, autre 11% (p alcool = 0.000 ; p vhc = 0.000 ; p mafld =0.9 ). L’origine ethnique des patients différait significativement entre les 2 groupes de CHC. Ainsi, 41% des malades, dans le groupe 1, étaient d’origine italienne versus 17% dans le groupe 2 (p=0.004). L’origine ethnique était aussi différente en fonction de l’étiologie alcoolique ou virale C de la cirrhose. Ainsi, de façon globale, pour les 128 CHC d’étiologie alcoolique et virale C dans les 2 groupes, l’origine italienne comptait pour 19% des CHC d’étiologie alcoolique, mais pour 43 % des CHC d’étiologie virale C. La comparaison entre les 2 groupes montrait une diminution de l’origine italienne des CHC d’étiologie virale C (47% groupe 1 versus 31 % groupe 2), mais la différence n’était pas significative (p = 0.3)
Concernant la présentation du CHC, le diagnostic dans le cadre d’un programme de surveillance était similaire entre les 2 groupes (50,5% groupe 1 versus 52% groupe 2). L’observance au programme de surveillance fut aussi similaire entre les CHC d’étiologie alcoolique et virale C. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant l’examen ayant alerté de la présence d’un CHC (l’alpha-FP fut l’unique signe d’alerte dans 12% des cas), pas de différence non plus concernant l’extension du CHC au moment de sa découverte.

Conclusions et points à discuter
1/ L’épidémiologie du CHC a changé au cours de ses 25 dernières années : la prévalence du CHC lié à la cirrhose alcoolique augmente alors que celle du CHC d’étiologie virale C diminue. La MAFLD ne semble pas (encore) jouer un rôle important.

2/ Le rôle de l’origine ethnique est majeur dans notre population et s’explique par l’épidémie de l’hépatite C plus ancienne et plus fréquente en Italie

3/ Il n’y a pas de différences quant à la présentation du CHC au cours du temps

4/ La compliance au programme de surveillance est similaire entre malades alcooliques et malades porteurs de l’hépatite C. Les malades alcooliques ne devraient donc pas être ou exclus du programme de surveillance, comme cela a été suggéré

5/ L’alpha-FP garde toute sa place comme moyen de dépistage du CHC.