Catégorie : Gastroenterologie

2012

F. Heluwaert (1), P. Croze (1), L. Lecoq (2), J. Jund (1), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), R. de la Heronniere (3), G. Gavazzi (2), C. Arvieux (2), B. Bonaz (2). (1) Annecy, (2) Grenoble, (3) Rumilly.

Gastroentérologie –  2012-05-05 – CO –

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Introduction : Les recommandations actuelles de la prise en charge (PEC) du traitement de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) et du contrôle de son éradication, permettent d’envisager un protocole standardisé et optimisé sans avoir recours au spécialiste pour les 2 premières lignes de traitement. Nous avons élaboré une fiche protocolisée synthétique, jointe systématiquement aux comptes rendus (CR) de gastroscopie et avons évalué la PEC de l’infection par le médecin généraliste.
Patients et Méthodes : La fiche rappelle les indications d’éradications, explique les modalités des deux premières lignes de traitement et des contrôles d’éradications. Elle recommande au
généraliste de rechercher Hp par une méthode non invasive en cas d’histologie non faite ou négative. Une fois la fiche remise, le spécialiste n’intervient plus dans la PEC du patient sauf sur demande du médecin traitant. Une analyse de la PEC des sujets HP + selon les recommandations énoncées a été réalisée de manière rétrospective les 4 mois précédant l’instauration de la fiche et prospectivement les 5 mois suivant son instauration . Le recueil des données a duré 12 mois.
Résultats : 600 fiches ont été jointes aux CR d’endoscopies entre mars et septembre 2010. 180 patients (âge moyen 58,8 ans ; SR (H/F) : 1,22) suivis par 115 médecins différents ont été inclus. Les populations étaient similaires dans les 2 études avec respectivement 1/3 et 2/3 d’indication d’éradication formelle ou discutée.
Etude rétrospective : 36 patients HP+, 31 (100% de l’effectif) suivis, 25 (81,6%) traités, 22 (71%) bien traités, 10 (32,2%) contrôlés, 4 (12,9%) bien contrôlés. Aucun traitement de 2ème ligne.
Etude prospective : 1ère ligne de traitement : 63 patients HP+, 56 suivis (100% de l’effectif), 47 (83,9%) traités, 47 (83,9%) bien traités, 31 (55,4%) contrôlés, 29 (51,8%) bien contrôlés. Le taux d’éradication à l’issue de la première ligne était de 79,3%. 2ème ligne de traitement : 7 patients, à ce jour 100% traités, 6 (85,7%) bien traités et 3 (42,9%) bien contrôlés, 3 (42,9%) encore en attente du test respiratoire à l’urée C13 (TRU).
Le taux de bon suivi du protocole (1ère ligne -TRU – 2ème ligne – TRU) est de 46,4%. Un seul recours au spécialiste a été nécessaire durant l’étude prospective (allergie aux antibiotiques). Aucun traitement de 3ème ligne n’a du être envisagé.
Le généraliste a recherché Hp par un test non invasif (TRU ou sérologie) en cas d’histologie négative dans 23% (11/57) (1 seule sérologie s’est révélée +) et dans 36,8% (7/19) en cas d’histologie non réalisée initialement (avec 2 sérologies + et 1TRU +).
Discussion : Il apparaît indispensable que le gastro-enterologue assure correctement le diagnostic initial de l’infection à Hp (histologie++ et en l’absence, prescription d’un TRU ou d’une sérologie) avec transmission des résultats au généraliste. Notre étude montre que chaque acteur doit avoir une place bien définie sinon la prise en charge est très mauvaise (12,9% de bonne pratique).
L’adjonction d’une fiche protocolisée jointe au CR d’endoscopie améliore significativement la prise en charge (46,4% vs 12,9% ; p = 0,02) surtout par l’instauration d’un traitement adapté (98% des cas) et d’un contrôle d’éradication adapté (63%vs18% ; p = 0,005).
Conclusion : Cette fiche a reçu un excellent accueil par les médecins généralistes et est un moyen simple et efficace pour rendre disponible les recommandations de la prise en charge de l’infection
à Hp et améliorer sa PEC. Elle mériterait d’être largement diffusée.

2011

Mehdi Kaassis, Marie Charles, Lucie Pattarin, Julien Baudon, You-Heng Lam, Philippe Masson, Mustapha El Nasser, Jean-Jaques Auger, Cécile Lebrun.
Hépato Gastro Entérologie, Pneumologie, Chirurgie viscérale, Anatomopathologie, Bactériologie, Centre Hospitalier, Cholet.

Gastroentérologie –  2011-04-29 – CO –

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Une patiente âgée de 66 ans était hospitalisée en décembre 2009 pour douleurs abdominales.
Les antécédents étaient marqués par une obésité morbide (IMC 50), une hypertension artérielle, une cholécystectomie, un syndrome anxieux.
La patiente était hospitalisée douleurs épigatriques et diarrhées fluctuantes, sans autre point d’appel. L’examen clinique était sans particularité, la patiente apyrétique.
Biologiquement, la NFS retrouvait une thrombopénie à 120 000, corrigée ultérieurement, avec une lymphopénie à 600. La CRP était à 30 mg/l. Le bilan hépatique montrait une cholestase anictérique avec cytolyse modérée (ALAT 1.6 N, gamma GT 4N, Ph alcalines 1.5 N). Le TP était à 100%. Les sérologies VIH, virales B et C étaient négatives, tout comme le bilan auto immun hépatique. La TSH, le ionogramme, le bilan lipidique, l’électrophorèse des protides étaient normaux. La coproculture et la parasitologie des selles ne montaient pas de germes entéropathogènes.
La fibroscopie était normale, les biopsies gastriques et duodénales étant sans particularités. L’iléo coloscopie avec biopsies étagées était normale. Le myélogramme était sans particularité. Le scanner montrait un foie stéatosique et une masse rétrogastrique de 9 cm environ, au contact du pancréas en regard du tronc caeliaque avec quelques micro calcifications, et associée à des adénopathies caeliques et du hile hépatique de 14 mm. Le scanner thoracique était normal. La ponction sous échoendoscopie retrouvait un tissu lymphoïde sans signes de lymphome. Les marqueurs ACE, CA 19.9 étaient normaux.
Une laparotomie était décidée, retrouvant une masse de l’arrière cavité des épiploons adhérente à la face antérieure au pancréas et au tronc caeliaque, non réséquable. L’étude anatomopathologique ne montrait pas de cellules malignes. Une biopsie hépatique était réalisée.

Quelles sont vos hypothèses ?

Les biopsies de la masse montraient un tissu remanié par de nombreux granulomes épithélioides giganto cellulaire, sans nécrose caséeuse. La PBH montait des lésions de stéatohépatite sans fibrose avec granulomes épithéliaux giganto cellulaires.

Quelles ont vos hypothèses ?

L’IDR était positive, tout comme le Quantiferon. La fibroscopie bronchique était normale, la recherche de BK par broncho aspiration négative. Les cultures au niveau des biopsies de la masse montraient la présence de mycobactérium tuberculosis, sensible aux antibiotiques. L’interrogatoire retrouvait la notion d’une tuberculose chez sa sœur à l’âge de 17 ans pour laquelle celle-ci avait été en sanatorium. Un traitement par MYAMBUTOL et RIFATER était institué. Le scanner de réévaluation à 3 mois montrait une diminution de la masse à 6 cm, on notait une diminution des douleurs abdominales. Après avis au centre de référence des Mycobactéries, il était proposé de prolonger le traitement à 12 mois par RIFINAH et de surveiller, une chirurgie était préconisée en cas de complication. Après 1 an de traitement, la masse était mesurée en TDM à 6 cm, sans modification. Il persistait des douleurs abdominales mal systématisées. La CRP était normale, les transaminases normalisées. Le traitement anti tuberculeux était arrêté. Une surveillance était préconisée. Une chirurgie était récusée compte tenu des co morbidités.

Notre observation est celle d’une tuberculose abdominale rétrogastrique pseudo tumorale, sans atteinte pulmonaire associée. Cette présentation est l’occasion de refaire le point sur les manifestations digestives extra pulmonaires de la tuberculose, affection restant d’actualité et pouvant peut être trompeuse dans sa présentation.

2011

Anne RENTO, Philippe GUICHENEZ, Audrey WEBER, Therese BABEAU, Olivier DUHAMEL.
unité d’addictologie, service des maladies de l’appareil digestif 34525 BEZIERS

Gastroentérologie –  2011-05-05 – PW –

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Tous les malades admis pour cure de sevrage d’alcool ont une consultation préalable lors de laquelle leur est expliquée « l »obligation » d’un sevrage tabagique associé. Nous décrivons les moyens explicatifs pour obtenir l’acceptation, l’attitude du personnel soignant et des patients, les résultats immédiats et à moyen terme.
Nous concluons en faveur d’une telle attitude sous réserve d’une formation du personnel et de l’aide des tabaccologues.

2011

S. TROUILLAS, C. NJAPOUM, N. SADAT, G. BARJONET
Médecine B Centre Hospitalier rue Gabriel Peri 77120 COULOMMIERS

Gastroentérologie –  2011-05-09 – PW –

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L’éradication d’Helicobacter pylori (Hp) fait l’objet d’une recommandation de l’AFSSAPS datant de 2005, préconisant en première intention une trithérapie de 7 à 14 jours associant Clarythromycine (1g/j), Amoxicilline (2g/j) et un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à double dose. Outre sa durée imprécise (7 à 14 jours), cette recommandation rencontre 30 % d’échecs en France, du fait d’une résistance croissante d’Hp à la Clarythromycine. Ce travail analyse la gestion des infections à Hp dans un CHG selon la pratique des 3 gastroentérologues qui y exercent, comparant l’association « recommandée » pendant 7 jours avec deux autres types de prescriptions usuelles, associant un IPP double dose et soit de l’Amoxicilline à plus forte dose (3g/j) associé à la Clarythromycine, soit Amoxicilline 3g/j et Metronidazole 1,5g/j en première intention. Les dossiers exploitables de 93 patients ayant bénéficié d’une endoscopie oesogastroduodénale entre 1998 et 2009 avec recherche d’Hp positive ont été étudiés rétrospectivement. Les taux d’éradication contrôlés endoscopiquement ou par la pratique d’un test Helikit réalisé au moins 1 mois après le traitement étaient similaires (respectivement 69,7%, 75% et 77,6%). Cette enquête de pratique a permis de constater l’écart « dans la vraie vie » entre une recommandation (dont le taux de succès est effectivement médiocre) et les prescriptions quotidiennes, et de s’assurer que ces dernières n’avaient pas un résultat inférieur au protocole validé. Il a également permis un échange fructueux entre les 3 gastroentérologues et induit une amélioration du circuit de la prise en charge des infections à Hp : traçabilité des prescriptions effectives, de l’archivage du résultat du test d’éradication et transmission de l’information aux médecins généralistes correspondants.
Cette présentation repose sur une thèse soutenue par le Dr Sébastien TROUILLAS à la faculté de Médecine de Créteil le 16 décembre 2010, intitulée « Eradication d’Helicobacter Pylori : évaluation d’un traitement non conventionnel ».

2011

Sofiane DAHMOUNI (1), André Jean REMY(1), Carole MAURIN (2), Faiza KHEMISSA(1),Mahdi KOUAOUCI (1) Florence JAOUEN (1), Ludovic PALMIER (1) Bernard HERAN(1),
1.Service d’Hépato-gastroentérologie .Centre hospitalier de Perpignan
2.Gastroentérologie pédiatrique .CHU de Purpan

Gastroentérologie –  2011-05-13 – PW –

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En mars 2007, un jeune homme de 16 ans présente des blocages alimentaires à répétitions puis une dysphagie aux solides. Ses antécédents sont un terrain atopique avec eczéma cutané, polyallergie alimentaire et asthme modéré. La gastroscopie met en évidence une sténose oesophagienne bénigne. Les biopsies retrouvent une oesophagite a éosinophilse. L’évolution était rapidement favorable après deux séances de dilatation oesophagiennes aux bougies de Savary, un traitement par IPP et une corticothérapie a base de fluticasone.

Trois ans après, il présente des douleurs épigastriques chroniques, une perte de poids avec dénutrition ( IMC diminué à 18) , des oedèmes des membres inférieurs persistants, une tendance à la constipation ,un discret syndrome inflammatoire avec hypoprotidémie et hypoalbuminémie sans autres signes de malabsorption. Un nouveau bilan endoscopique est réalisé et met en évidence au niveau gastrique, une gastrite sévère, nodulaire avec des vastes ulcérations en carte de géographie. L’iléocoloscopie note une discrète iléite nodulaire. L’aspect macroscopique de la muqueuse colique est normale. L’analyse histologique des biopsies duodénales, iléales et coliques étagées sont en faveur d’une maladie de Crohn.

Nous rapportons dans ce cas une association d’une oesophagite à éosinophile à une maladie de Crohn chez un homme jeune. Cette association est rare avec un seul cas décrit dans la littérature. S’agit – il de deux entités différentes ou y a t-il un lien entre les deux ? Une localisation oesophagienne d’une maladie de crohn peut-elle être confondue sur le plan histologique avec une oesophagite a éosinophiles ?

2011

Stéphane Nahon (1), Pierre Lahmek (1, 2), Christelle Durance (3), Alain Olympie (3), Bruno Lesgourgues (1), Jean-Pierre Gendre (3), Jean-Frédéric Colombel (3, 4)
1)Centre Hospitalier Le Raincy-Montfermeil, 2)Centre Hospitalier Emile Roux, AP-HP, 3)Association François Aupetit, 4)CHRU de Lille

Gastroentérologie –  2011-05-13 – CO –

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But : Au cours des maladies chroniques, la dépression et l’anxiété peuvent être la conséquence de la maladie elle-même et de facteurs psycho-sociaux. Le but de ce travail était d’étudier les caractéristiques de la maladie et les facteurs psycho-sociaux associés à l’anxiété et à la dépression dans une large cohorte de malade atteints de MICI. Patients et méthodes : de Novembre 2008 à juin 2009, 1663 malades atteints de MICI ont répondu à un questionnaire concernant les caractéristiques de leur maladie, les facteurs socio-économiques et psychologiques associés à l’observance thérapeutique (observatoire ISSEO). Dans cette présente étude, nous avons étudié les caractéristiques de la MICI (localisation, sévérité, traitements) et les facteurs psycho-sociaux (statuts professionnel et marital, score de précarité EPICES) associés à la dépression et à l’anxiété. L’anxiété et la dépression étaient évaluées par le questionnaire HAD (Hospital Anxiety and Depression scale).
Résultats
Centre quatre-vingt un malades (11%) étaient dépressifs. Ces malades avaient : une maladie plus sévère (p=0.007) et un niveau de précarité plus élevé (p<0.0001) et étaient plus souvent : en poussée (p<0.0001) et en longue maladie ou invalidité (p<0.0001). Il n'existait pas de différence concernant le sexe, l'âge, la consommation de tabac, le type de MICI, la présence d'une atteinte ano-périnéale, un antécédent chirurgical, le type de traitement (corticoïdes, immunosuppresseurs, anti-TNF), l'appartenance à une association de malades et l'observance au traitement. Six cent soixante-dix neuf malades (41%) étaient anxieux. Ces malades étaient plus souvent : jeunes (p=0.01), de sexe féminin (p=0.04), fumeurs (p=0.004), en poussée (p<0.0001), en longue maladie ou invalidité (p<0.0001), moins observants au traitement (p<0.0001), précaires (p<0.0001), traités par corticoïdes (p=0.009). Il n'existait pas de différence concernant le type de MICI, la présence d'une atteinte ano-périnéale, le traitement par immunosuppresseurs ou anti-TNF et l'appartenance à une association de malades.
Conclusion : l'anxiété est fréquente au cours des MICI alors que la dépression est plus rare. Un encadrement psychologique paraît particulièrement utile chez les malades ayant une maladie sévère et en poussée ainsi que chez ceux en condition de précarité socio-économique.

2011

C. Charpignon (1), B. Lesgourgues (2), G. Barjonnet (3), S. Berber (4), P. Bohon (5), J. Danis (6), S. de Montigny (7), A. Fleury (8), J. Hadjadje (9), F. Heluwaert (10), E. Lapoile (11), C. Lottman (12), J.J. Meurisse (13), F. Skinazi (14), H. Tossou (15), G. Tordjman (16), A Courillon-Mallet (1) et les centres ANGH.

(1) Villeneuve St Georges, (2) Montfermeil, (3) Coulommiers, (4) Soissons, (5) Fourmies, (6) Foix, (7) Aubagne, (8) Neuilly, (9) Cahors, (10) Annecy, (11) Eaubonne, (12) Juvisy sur Orge, (13) Bourg en Bresse, (14) Saint Denis, (15) Beauvais, (16) Aulnay sous Bois.

Gastroentérologie –  2011-05-23 – CO –

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Groupe de travail : ANGH
Introduction :
L’observatoire national sur les ulcères (ONU) a permis d’établir les causes de 960 ulcères gastrique ou duodénal diagnostiqués prospectivement en endoscopie entre janvier 2009 et janvier 2010 dans 31 centres hospitaliers de l’ANGH. Dans cette précédente étude, nous avons montré que l’infection à H pylori était la première cause des ulcères (49%). En France, le traitement éradicateur de première ligne associant Clarithromycine, Amoxicilline et IPP a un taux de succès de 75% ce qui justifie le contrôle systématique de l’éradication à l’issue du traitement. Le but de ce travail était de déterminer les modalités et le résultat d’éradication de H pylori chez ces patients et d’évaluer nos pratiques professionnelles.

Patients et méthodes :
L’étude a porté sur les patients de ONU ayant une infection à H pylori. Les informations suivantes ont été recueillies prospectivement par le gastroentérologue : les comorbidités (cirrhose, ATCD d’AVC, chimiothérapie, dénutrition, hospitalisation en réanimation, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque), le type du traitement antibiotique prescrit et sa durée et le résultat du contrôle d’éradication d’H pylori.

Résultats :
Parmi les 472 patients ayant un ulcère associé à H pylori, 414 (88%) ont reçu un traitement d’éradication. Cinquante huit patients n’ont pas eu de traitement en raison d’un décès précoce dans 5 cas ou d’une comorbidité sévère dans 15 cas, les autres étant perdus de vue. Le traitement éradicateur était une trithérapie classique associant Clarithromycine, Amoxicilline et IPP pendant 7 jours dans la majorité des cas. Un contrôle d’éradication a été effectué chez 249 patients (60%). Il s’agissait d’un test respiratoire dans 61% des cas, d’un contrôle histologique dans 35% des cas et d’une combinaison des deux tests dans 4% des cas. Le taux d’éradication de la bactérie était de 86%.

Conclusion :
Alors qu’un traitement d’éradication a été prescrit chez la quasi totalité des patients aptes à le recevoir moins de deux tiers d’entre eux ont eu un contrôle d’éradication. La prescription du contrôle d’éradication et la récupération du résultat devraient être systématiquement prévues et organisées dès la prescription du traitement antibiotique conformément aux recommandations.

2010

Laurent Beaugerie, hôpital Saint-Antoine, Paris.

Gastroentérologie –  2010-09-02 – CF –

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CESAME a atteint son objectif scientifique principal qui était de confirmer et de préciser l’ampleur du sur-risque de lymphomes chez les patients ayant une MICI et recevant des thiopurines. Après ajustement sur tous les autres facteurs, le risque est ainsi multiplié par 5.1 Mais l’étude est allée très au-delà sur l’identification des populations à risque et sur la caractérisation des lymphomes associés aux MICI ou à l’immunosuppression. Principalement, les jeunes hommes (<35 ans) séronégatifs pour l’EBV ont un risque non négligeable en croisant EBV sous thiopurines de développer une lymphoprolifération fatale dans les suites immédiates de la mononucléose infectieuse comme dans le syndrome de lymphoprolifération liée au chromosome X ou syndrome de Purtilo. Il convient donc de tester la sérologie EBV chez les hommes jeunes avant mise sous thiopurines, et discuter un traitement de fond alternatif (monothérapie par anti-TNF) en cas de négativité. CESAME a aussi confirmé que les lésions inflammatoires chroniques intestinales peuvent faire le lit de lymphomes intestinaux au même titre que des adénocarcinomes, comme cela avait été suggéré dans une série de la Mayo Clinic possiblement entachée de biais de recrutement.2
Il existait en France une grande inconnue sur l’ampleur du risque ce cancer colo-rectal (CCR) au cours des MICI, sachant que des études récentes scandinaves suggéraient que ce sur-risque avait disparu avec le temps et l’évolution des traitements. En fait, CESAME démontre avec une grande puissance statistique que le risque de CCR reste doublé au cours des MICI en France en 2004-2007. Néanmoins, nous montrons aussi que ce sur-risque est cantonné aux MICI coliques anciennes et étendues : il convient donc de combattre ce risque sur ce terrain par la surveillance endoscopique et la chémoprévention. Une étude de pratiquée nichée dans les centres universitaires franciliens participant à CESAME a montré que près de la moitié des malades n’étaient pas du tout dépistés, ce qui doit nous inciter à améliorer l’information et la motivation des patients et des gastro-entérologues sur ce point. En termes de chémoprévention, nous avons pu, a à travers une étude cas-témoins nichée dans CESAME, évaluer comparativement l’effet protecteur des 5-ASA et des thiopurines, après ajustement sur les autres facteurs de risque et sur la propension à recevoir les traitements. Chez les patients à haut risque, et surtout dans la RCH, nous confirmons clairement l’effet protecteur des 5-ASA, qui diminuent, comme dans la méta-analyse de Velayos et al., le risque de CCR de moitié. L’effet protecteur des thiopurines, suggéré dans la partie prospective de CESAME,3 n’atteint pas tout à fait dans l’étude cas-témoins le seuil de significativité statistique. En pratique donc, l’intérêt de la chémoprévention par les 5-ASA est incontestable chez les patients ayant une RCH ancienne et étendue, et l’association à un traitement fond par les thiopurines, si ce dernier est nécessaire par ailleurs, est vraisemblablement encore plus favorable.
En vrac, CESAME confirme par une étude nichée que les grossesses menées sous thiopurines ne sont pas à risque particulier de malformations. Enfin, l’étude des cancers de la peau en cours confirme le sur-risque lié aux thiopurines récemment publié,4 et montre que plusieurs cancers surviennent bien avant l’âge habituel, renforçant d’un point de vue pratique l’intérêt majeur de convaincre les patients sous thiopurines de se protéger convenablement du soleil et de montrer leur peau régulièrement aux médecins.

Références

1. Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet 2009; 374:1617-25.
2. Dayharsh GA, Loftus EV, Jr., Sandborn WJ, et al. Epstein-Barr virus-positive lymphoma in patients with inflammatory bowel disease treated with azathioprine or 6-mercaptopurine. Gastroenterology 2002; 122:72-7.
3. Velayos FS, Terdiman JP, Walsh JM. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2005; 100:1345-53.
4. Long MD, Herfarth HH, Pipkin CA, Porter CQ, Sandler RS, Kappelman MD. Increased risk for non-melanoma skin cancer in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:268-74.

2010

Gilles Macaigne (1), Florence Harnois (1), Jean-François Boivin (2), Sadek Cheiab (1), Georges Bonyhai (2), Claude Chayette (1). Services d’hépato-gastro-entérologie (1) et d’anatomo-pathologie (2), Hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée, 77 405 Lagny-sur-Marne Cedex. France.

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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Un homme de 55 ans consultait en juillet 2007 pour une diarrhée faite de 2 à 3 selles quotidiennes non formées évoluant depuis 2 ans avec perte de 15 kilos sans véritable AEG et douleurs abdominales non spécifiques sans signe d’appel extra-digestif. Sur le bilan biologique initial, il était noté une discrète hypo-albuminémie à 33g/l, une hypo-cholestérolémie, une diminution du TP 55% et une cytolyse hépatique avec un taux sérique d’ALAT inférieur à 2 fois la limite supérieure de la normale. Il n’y avait par ailleurs par d’anémie et la glycémie était normale Il présentait comme principal antécédent une notion d’atrophie pancréatique connue depuis des années et jusque-là non explorée. Il était alors hospitalisé dans le service pour la prise en charge de cette diarrhée chronique avec syndrome carentiel biologique. . .

2010

L.Legros,D.Grasset, C.Vernet, A.Fichet, V.Bicheler, D.Rio,A Ulvoas, J.Gavard, JF.Bouret. Centre hospitalier Bretagne Atlantique, 56000 Vannes.

Gastroentérologie –  2010-09-03 – CO –

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Le Bevacizumab est un anticorps monoclonal humanisé anti-VEGF utilisé dans le traitement des cancers du fait de son rôle antiangiogènique. Dans le cancer du colon métastatique, il est indiqué en traitement de première ou deuxième ligne en association à la chimiothérapie.
Il s’agit d’un traitement bien toléré dont la toxicité vasculaire est bien codifiée (protéinurie, HTA). La survenue d’une perforation intestinale est une complication rare (2%) mais grave (mortalité de 20 à 30 %) de ce traitement.
Nous rapportons 3 cas de perforation colique survenus depuis 2006 dans notre unité en cours de chimiothérapie (Folfiri) associée à de l’Avastin (5 mg/kg). Ces 3 observations (sur un total de 55 patients ayant reçu de l’Avastin durant cette période dans notre centre hospitalier) ont en commun : la présence d’une carcinose péritonéale « floride » avec masses abdominales palpables, la survenue précoce au cours des 3 premiers mois d’Avastin, une colectomie pour le traitement de la tumeur primitive 1 à 3 ans auparavant, il s’agissait de patientes âgées de 50 à 70 ans. L’évolution a été fatale dans 2 cas (J5 et J30).
Les facteurs de risque de perforation intestinale sous Avastin sont : cancer colique en place, diverticulite, occlusion, ulcère gastroduodénal, carcinose péritonéale, polypectomie et prothèse colique. Le traitement doit être conservateur compte tenu notamment du risque de trouble de la cicatrisation lié à ce produit (délais minimum de 4 semaines recommandé avant ou après une chirurgie). Parmi nos 3 observations, 2 patientes ont dû être opérées du fait de la gravité du tableau péritonéal et septique.
En conclusion, la survenue d’une perforation colique sous Bevacizumab (Avastin) est une complication de pronostique sombre en cas de carcinose péritonéale avec masses palpables au cours de l’évolution d’un cancer du colon opéré, ce qui doit rendre son utilisation limitée dans cette situation.

Saif MW et al ; Gastrointestinal perforation due to bevacizumab in colorectal cancer Ann. Surg. Oncol. 2007.
Badgwdell MW et al; Management of bevacizumab-associated bowel perforation : a case series and review of the literature Ann. Oncol. 2008; 19 : 577-582.